Центральный штаб военизированных горноспасательных частей России Кемеровский областной Центр медицины катастроф
advertisement
Центральный штаб военизированных горноспасательных частей России Кемеровский областной Центр медицины катастроф Кемеровская государственная медицинская академия Научно-исследовательский институт Горноспасательного дела Российской Федерации «СОГЛАСОВАНО» «УТВЕРЖДАЮ» Начальник департамента охраны здоровья населения Кемеровской области _______________ Т.И.Швец «______» __________ 2004г. Начальник Центрального штаба военизированных горноспасательных частей России _____________ В.А.Горбатов «______» ___________ 2004г. Оптимизация догоспитальной и ранней госпитальной помощи при взрывах метана и угольной пыли в угольных шахтах Кузбасса Методические рекомендации для врачей РПГ ВГСЧ, бригад специализированной медицинской помощи службы медицины катастроф, специализированных бригад скорой медицинской помощи Кемерово-2005 Аннотация В рекомендациях излагается методика организации спасения и оказания медицинской помощи тяжелопораженной группе шахтеров, пострадавших при взрыве метана и угольной пыли в шахтах Кузбасса. Эта методика, включающая сокращение периода изоляции до 6 часов и дополнение базового объема помощи инфузией перфторана в остром периоде данного комбинированного поражения позволяет снизить летальность тяжелопораженных в 3 раза по сравнению с данными литературы. Рецензенты: К.А.Волощенко д.м.н., проф., руководитель центра термических поражений здравоохранения Алтайского края; А.М.Путинцев к.м.н., главный хирург Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области. Методические рекомендации составлены под научным руководством: проф. А.Л.Крического, директора Кемеровского областного Центра медицины катастроф д.м.н. И.К.Галеева, д.м.н., заведующего кафедрой анестезиологии и реаниматологии Кемеровской государственной медицинской академии Е.В. Григорьева, к.т.н., директора Российского научно-исследовательского института горноспасательного дела А.П. Федоровича. Составители: Цитко А.А. - к.м.н., Муллов А.Б. - к.м.н., Князева Г.И., Погорелов Е.А.. Голик А.С. - д.т.н., Сальский А.В., Колосов Г.Л., Пустовит С.В., Карпович В.В., Проничев Е.Ю., Волженин В.В., Альтшулер Е.М., Запольнов Г.П., Коновалова М.В., Шрайнер С.В. Рекомендованы: Учеными советами Кемеровской государственной медицинской академии (Решение №__2___ от «__28__» октября 2004г.): и Российского научно-исследовательского института горноспасательного дела (Решение №_____ от «__29__» октября 2004г.). 3 Катастрофы в угольных шахтах, причинами которых является взрыв метана и угольной пыли, относятся к наиболее опасным и систематически встречающимся на большой глубине (свыше 150м) среди угольных пластов, загазованных метаном. Такие шахты в современной России главным образом сосредоточены в Кузбассе. На данный момент в Кузбассе идет освоение методов разделению метана и угля. Эти технологии хотя и снижают вероятность этих катастроф, но не позволяют гарантировать полное отсутствие подобных взрывов. Предсказать взрыв не всегда возможно, поэтому опасность этих катастроф сохраняется. В связи с описанным проблема спасения пораженных при взрывах в угольных шахтах сохраняется. На сегодня речь может идти только о сокращении количества жертв при взрывах в угольных шахтах. С точки зрения возможности спасения тяжелопораженных, катастрофы со взрывами в шахтах можно разделить на 2 группы. 1. Катастрофы, при которых подход к пораженным спасателей может быть обеспечен в течение 6 часов и менее. При этом периоде изоляции, согласно нашим расчетам, вероятность обнаружения живых тяжелопораженных в состоянии клинической смерти существует. Их количество будет тем большим, чем короче период изоляции. Это подтверждается конкретными примерами: При взрывах на ш. «Распадская» (2001), «Зиминка», «Алардинская», ш. №12 г. «Киселевска», ш. «Анжерская» (2003), где период изоляции не превысил 6 часов, удалось извлечь живыми 11 тяжелопораженным, 10 из которых были спасены. 2. Катастрофы, при которых период изоляции для всех находящихся под землей превышает 6 часов. В этих случаях и согласно нашим расчетам и данным конкретных катастроф вероятность обнаружения спасателями живых тяжелопораженных приближается к нулевой. По нашим сведениям такая возможность нулевая. Это объясняется дополнительным набором тяжелопораженными балла шокогенности периода изоляции до 35 и выше. Примерами таких катастроф являются взрывы на «Байдаевской» в 1944: на «Зыряновской» в 1997, на «Тайжине» в 2004 в Кузбассе и на ш. «Краснолиманская в 2004 на Украине. Эти данные являются своеобразным предупреждением всем службам, обеспечивающим безопасность работ в шахтах с загазованным метаном углем, о необходимости такой конструкции шахт и организации спасательных работ, когда период изоляции не превышал бы выше названного критического срока – 6 часов. Поражение при взрыве метана и угольной пыли в шахте относится к комбинированным Его компонентами, как правило, являются: политравма механическая (множественная и сочетанная), термотравма – ожоги кожи, дыхательных путей, баротравма и отравление (главным образом угарным газом). Пораженный, находясь под землей в ожидании помощи, «набирает» дополнительно баллы шокогенности (БШПИ – балл шокогенности периода изоляции) и может погибнуть в периоде между взрывом и доступом к нему спасательных служб. Степень тяжести подобного комбинированного поражения может быть разной и зависит от близости пораженного от метана взрыва, а также от длительности периода изоляции. Можно выделить по тяжести 4 группы пораженных: 4 Пораженные легкой степени тяжести. Они, как правило, находятся далеко от места взрыва. Показаний к госпитализации в стационар у них либо не находят, либо они сами отказываются от госпитализации, либо если их даже госпитализируют, то пребывание в стационаре у них не превышает 1 недели. Эта группа чаще наблюдается амбулаторно с дальнейшей реабилитацией в условиях профилактория, санатория или на дому. Сумма баллов шокогенности поражения не превышает у них 12 (по шкале Брюсова Можаева и др., таблица 1). Длительность шока не превышает у них 3-5 часов, а исход всегда благоприятен. Пораженные средней степени тяжести. Преобладающим признаком тяжести поражения у них является шок 2, не превышающий по баллам 13-20. Пораженный находится в торпидной фазе шока. Его длительность по прогнозу колеблется в переделах 6-20 часов. Проведение у них многокомпонентной интенсивной терапии в условиях специализированного многопрофильного ЛПУ, включающей респираторную терапию, инфузионную противошоковую терапию, обезболивание и защиту мозга, как правило, позволяют получить достаточный терапевтический эффект. Как правило, этот контингент пораженных удается спасти. Если же часть пораженных из шока вывести не удается в течение 21 часа и более, то прогноз у них становится сомнительным. Тяжелопораженные. У этой группы состояние в момент первого осмотра специалистом реанимационно-противошоковой группы ВГСО еще под землей расценивается как тяжелое или крайне тяжелое. Таких пораженных обнаруживают под землей еще живыми, если период изоляции не превышает 6 часов, значительно реже – более 6 часов. Балл шокогенности поражения у них колеблется от 21 до 35. Но даже, если им проведут вышеперечисленную многокомпонентную интенсивную терапию, шок носит характер декомпенсированного и закончится летальным исходом (по прогнозу). Некоторых пораженных из этого контингента при своевременном применении полного комплекса многокомпонентной интенсивной терапии удается спасти. Но это единичные случаи (Можаев Г.А. др. 1995). В комплекс догоспитальной и ранней госпитальной помощи в этом случае входят: инфузионно-трансфузионная терапия, антигипоксанты (оксибутират натрия, транквилизаторы или нейролептики, цитохром С), глюкокортикоидные гормоны, краниоцеребральная гипотермия, инсуфляция 100% кислорода под землей, ГБО в передвижной барокамере с дальнейшей интенсивной терапией в специализированном ЛПУ. Несовместимые с жизнью поражения. К этой группе относятся поражения в виде расчленений тела и ожоги с обугливанием пораженных до неузнаваемости, когда нужна только идентификация личности. Этой группой пораженных занимаются только судебные медики. При каких обстоятельствах вероятнее всего наступает смерть в группе тяжелопораженных и каковы главные причины наступления смерти у них? Без ответа на эти вопросы невозможно наметить направление исследований, целью которых являлось бы сокращение количества жертв, среди тяжелопораженных. Важным обстоятельством наступления смерти у тяжелопораженных является период времени, в течение которого после взрыва наступает смерь. Для определе- 5 ния этого периода мы использовали 2 методики. Первая методика основана на сумме баллов морфологических повреждений на основании судебномедицинского исследования. Вероятность точности такой методики невелика-65% (по Э.А.Нечаеву и др., 1989). Для увеличения точности мы к полученной сумме добавляли еще 10 баллов за счет предположительного ухудшения до критических показателей пульса, артериального давления у тяжелопораженных. Если сумма баллов была ниже 35, то считалось, что смерть при баллах от 23 до 35 наступает не сразу. Длительность шока вслед за которым наступит смерть (по таблице Брюсова-Назаренко-Можаева) известна. Эта длительность и составляла количество часов, в течение которых часть пораженных могла не погибнуть сразу после взрыва. Таких тяжелопораженных по этой методике, по нашим данным, основанным на анализе 177 протоколов судмедэкспертизы было 72%. Вторая методика основывалась на данных судмедэкспертов о данности наступления смерти у погибших. Длительность предполагаемой жизни у погибших после взрыва определяли по формуле. Т=А-Б, где Т-длительность предпологаемой жизни после взрыва, А-время от момента взрыва до начала аутопсии, Б-давность наступления смерти по заключению экспертов. Погибших не сразу после взрыва по этой методике получилось 27%. Первую цифру (72%) мы условно назвали «оптимистической». С учетом вероятностного характера предполагаемого % не сразу погибших после взрыва сам факт наличия этой группы, свидетельствует о возможности обнаружения еще не погибших, находящихся под землей после взрыва. Поскольку их обнаруживают уже погибшими, то есть основания предположить, что помощь этой группе тяжелопораженных опоздала, доступ к ним идеально должен быть осуществлен сразу после взрыва, но в силу несовершенства технологии доступа пораженный в ожидании помощи оставаясь еще живым, «набирает» баллы шокогенности. К моменту доступа к нему РПГ он успевает набрать критическую сумму (35 и более) и поэтому погибает. Набранную сумму баллов шокогенности в периоде изоляции мы обозначили термином БШПИ (балл шокогенности периода изоляции). БШПИ следует обязательно учитывать при определении тяжести поражения в баллах. БШПИ определяется следующим образом. БШПИ=ПИ: (35-БТ), где БШПИколичество баллов шокогенности за 1 час периода изоляции; ПИ-период изоляции в часах; БТ-балл травмы; 35-максимальный балл травмы у еще живого пораженного. Например, если балл травмы 22, а длительность периода изоляции 22 часа, то количество баллов, которое пораженный набирает за 1 час периода изоляции соответствует: 22:(35-22)=1,7, а если доступ осуществлен через 3 часа, то количество баллов в час составит 22:(35-3)=0,7. Дополнительная шокогенность, обусловленная БШПИ диктует необходимость дополнительного объема помощи, по сравнению с тем, объемом, который был необходим, если бы период изоляции был равен О. Понятно, что чем короче период изоляции, тем меньше БШПИ и тем больше вероятность обнаружить еще не погибших тяжелопораженных. Но расчеты, основанные на заключениях судебных медиков, показывают, что наибольшее количество еще не погибших тяжелопораженных можно обнаружить, если все находящиеся под землей после взрыва будут обнаружены до 3 часов от момента взрыва, 6 через 6 часов живым могут быть обнаружены в 10 раз меньшее количество, чем через 3 часа. Как казуистика встречаются случаи, когда по расчетам судмедэксперта смерть тяжелопораженного шахтера под землей наступила через 42 часа. Основной причиной наступающей в остром периоде травматической болезни у тяжелопораженных шахтеров является гипоксия. Гипоксия носит смешанный характер. Поражение легких в 100% случаев обусловлено баротравмой от взрывной волны, что подтверждено гистологически (гипоксическая гипоксия). Поражение крови в 80% обусловлено отравлением окисью углерода – вариант гемической гипоксии. Такие данные с точки зрения реаниматолога являются показаниями для «временной замены органа» (Можаев Г.А. и др. 1995). Подобным органом в данной ситуации является система транспорта кислорода (вентиляция – перфузия легких – диффузия через альвеолокапиллярную мембрану – транспорт кислорода к микроциркуляции – утилизация кислорода. В этой ситуации наше внимание привлек кровезаменитель с газотранспортной функцией, протезирующий газотранспортную функцию – перфторан. Перфторан-кровезаменитель с газотранспортной функцией Учитывая химическую инертность перфторана, можно предположить, что он будет сохранять газотранспортную функцию даже, находясь в крови, отравленной кровяными ядами. К подобным ядам относится и угарный газ, блокирующий перенос кислорода за счет конкурентного соединения с гемоглобином и формированием карбоксигемоглобина. Проверка этого предположения проведена нами на экспериментальной модели комбинированного поражения. Животные (крыса, морская свинка, n = 10) получили ингаляционное отравление угарным газом, после чего выключалась у них дыхательная функция двусторонним пневмотораксом. Концентрация карбоксигемоглобина в момент наступления у них клинической смерти составляла 45-91%. На ЭКГ и визуально фиксировались асистолия и остановка дыхания. В периоде клинической смерти пунктировали полость сердца, удаляли отравленную кровь шприцом и в полость сердца вводили смесь перфторана и донорской крови 1:1 в количестве равном удаленной из полости сердца отравленной крови. Через 2-3 мин после инфузии перфторана в полость сердца постепенно возобновлялись сердечные сокращения. Они были не полноценными, а редкими, начинались с сокращений только предсердии. После этого начинали сокращаться и желудочки. На ЭКГ отмечались признаки острой ишемии и атриовентрикулярной блокады. Но дальнейшая интракардиальная инфузия адреналина позволяла возобновить сердечную деятельность, близкую по данным ЭКГ к исходной. Данные эксперименты носят характер предварительный, но имеющий возможность перспективы исследования перфторана по комплексной сердечнолегочно-церебральной реанимации. Таким образом, дополнительное включение в объем догоспитальной и ранней госпитальной реанимационной помощи перфторана позволяет надеятся на перспективу уменьшения смертности тяжелопораженных, если балл шокогенности поражения у них превышает 23 (по шкале Брюсова-Назарова-Можаева). 7 Таблица 1 Список тяжелопораженных шахтеров при взрывах метана и угольной пыли в шахтах Кузбасса, которым в комплексе противошоковых мероприятий был включен перфторан № Ф.И.О. Период изоляции в часах 1 Белоногов Д.И. <3 2 Миронов А.А. <6 3 Гадельшин Р.М. <5 4 Сорокин А.Ю. <5 5 Социгашев В.П. <3 6 Воробьев Е.А. <3 7 Коломиец А.Б. <4 8 Исаков Д.М. <4 9 Леонов Н.И. <4 ЛПУ в котором проведено лечение 11.02.03 ГБ№1 Новокузнецка ш. «Аллардинская» 2001 ш. ЦОЗШ Ленинск-Кузнецк «Распадская» 16.06.200 Прокопьевск ОБХВЛ «Зиминка» Прокопьевск ОБХВЛ 16.06.2003 Перфторан введен врачом «Зиминка» РПГ 11.02.03 ГБ №11 Новокузнецк ш. «Аллардинская» ГБ№1 Новокузнецк Пер- 11.02.03 фторан введен врачом ш. «АллардинРПГ ская» 10.05.2003. ГБ№2 г.Киселевск ш. №12 Киселевск 10.05.2003. ГБ№2 г.Киселевск ш. №12 Киселевск 10.05.2003. ш. ГБ№2 г.Киселевск №12 Киселевск ГБ№2 Кемерово ш. Анжерская Васильев А.А. <5 Захаров (погиб после выведения из 11* <6 ГБ №2 Кемерово шока во 2 фазе ожоговой болезни) *) Перфторан пораженному №11 не вводился! 10 Дата и место катастрофы ш. Анжерская Прогноз тяжести Резуль отрицат (-) тат сомнительный (±) ± + - + ± + - + ± + ± + - + - + - + - + - - Рекомендуемый объем догоспитальной и ранней госпитальной реанимационной помощи тяжелопораженным травмой при взрывах, вспышках метана и пожарах в угольных шахтах 1.Базовый объем комплексной помощи по Можаеву Г.А. и др. (1995). Его составные компоненты в убывающем порядке по степени значимости: 1) при термотоксическом варианте поражения: респираторная терапия, инфузионно-трансфузионная терапия, защита мозга; 8 обезболивание. 2) при термомеханическом варианте комбинированного поражения: остановка кровотечения (параллельно с проведением терапии); инфузионно-трансфузионная терапия; респираторная терапия; обезболивание, защита мозга. У пострадавших с термотоксической травмой тяжелой степени чрезвычайно быстро развивался респираторный дистрессиндром. В связи с этим оксигенотерапия проводится в режиме ПДКВ до 3-5 см вод.ст.. При интубации трахеи санацию дыхательных путей осуществляют с обязательной инстилляцией нейтральных растворов (физиологический раствор натрия хлорида 0,9 %) с добавлением глюкортикоидных гормонов. Целью активной инфузионно-трансфузионной терапии, начиная с места происшествия, является не только быстрейшее восстановление ОЦК, но и нормализация реологии крови и микроциркуляции. Препаратами выбора при проведении противошоковой терапии являются: 7,5 % раствор натрия хлорида из расчета 5-7 мл/кг массы тела, препараты гидроксиэтилкрахмала (рефортан) из расчета 5-8 мл/кг массы тела, полиглюкин и реополиглюкин (по 5 мл/кг массы тела). Выбором ноцицептивной защиты в данной ситуации является: наркотические анальгетики, синтетические опиоидные аналгетики, кетамин. Наркотические аналгетики (промедол, морфин) явлются «золотым стандартом» обезболивания при травматическом шоке, однако ряд побочных эффектов (депрессия дыхательного центра, дозозависимое угнетение гемодинамики) вынуждает заняться поиском альтернативы опиодам. В частности, введение нубаина, стадола или трамала позволяет достичь эффекта анальгезии, сравнимого с морфином, без достижения депрессии дыхательного центра. Кетамин как препарат выбора у больных с травматическим шоком позволяет провести адекватную анальгезию и анестезию при сохранении спонтанного дыхания и отсутствии депрессии гемодинамики (из расчета 1-2 мг/кг массы тела каждые 30-50 минут). Особенности программы интенсивной терапии пострадавших с одновременным воздействием механических факторов, экзогенной гипертермии, рудничных газов и гипоксической среды связаны с тем, что больные с данной травмой длительное время находились в замкнутом пространстве вследствие завалов после внезапного выброса газов и угольной пыли. Время изоляции пострадавших определяла степень гипоксии, экзогенной интоксикации, волемических нарушений и, в конечном итоге, тяжесть состояния и прогноз. Так же, как и при термотоксической травме, оказывается помощь сразу после освобождения из-под завала. У пострадавших без сознания, с нарушением дыхания проводят туалет верхних дыхательных путей, по показаниям - сердечно-легочную реанимацию. Графически наиболее важные элементы неотложной помощи при различных вариантах комбинированных поражений в порядке очередности их применения выглядят следующим образом (по Можаеву Г.А. и др., 1995): 9 25 20 Обезболивание 15 остановка кровотечения инфузионная терапия 10 обеспечение газообмена защита мозга 5 0 Элеме нты неотлож ной ме дицинской помощи Рис.1. Наиболее важные элементы неотложной медицинской помощи при термомеханической травме в порядке очередности их применения 25 20 Защита мозга 15 респираторная терапия инфузионная терапия 10 детоксикация обезболивание 5 0 Элеме нты неотлож ной ме дицинской помощи Рис.2. Наиболее важные элементы неотложной медицинской помощи при термотоксической травме в порядке очередности их применения 25 20 Обезболивание 15 респираторная терапия противошоковая терапия 10 инфузионная терапия защита мозга 5 0 Элеме нты неотлож ной ме дицинской помощи Рис.3. Наиболее важные элементы неотложной медицинской помощи при одновременном воздействии механических, термических факторов, рудничных газов и гипоксической среды в порядке очередности их применения 10 Таблица 2 МНОГОМЕРНАЯ ШКАЛА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ХАРАКТЕРА И ИСХОДА ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА Показатели гемодинамики Артериальное давление Ушиб головного мозга, перелом свода и основания черепа 91 - 111- 120 Множественные двусторонние переломы 110 120 ребер Множественные односторонние переломы ребер Пульс в 1 минуту 60 61 – 71 70 90 мм баллы рт. ст. П о в р е ж д е н и е Б а л л ы Травма груди с повреждением органов грудной клетки, гемопневмоторакс 1 2 3 120 110120 90 1 1 –3 1 2 3 3 3 4 3 4 5 2 4 6 4 4 6 109 5 7 10 71-89 7 5170 50 и 9 10 6 9 10 7 9 10 8 8 10 8 9 10 9 10 10 4 3 4 7 5 6 3 4 Травма живота с повреждением одного паренхиматозного органа 7 Травма живота с повреждением одного и более паренхиматозных органов или крупных кровеносных сосудов 8 Травма живота с повреждением полых органов, диафрагмы 3 Множественные переломы костей таза 4 Одиночные переломы костей таза 1 Переломы позвонков 2 Перелом, отрыв плечевой кости 3-3 Открытый перелом костей предплечья, отрыв предплечья Закрытый перелом костей предплечья, костей кисти; размозжение кисти Открытый оскольчатый перелом бедренной кости, отрыв бедра Закрытый перелом бедренной кости, отрыв голени Открытый и закрытый переломы обеих костей голени Перелом одной кости голени, перелом костей стопы, отрыв и размозжение стопы Переломы ключицы, лопатки, грудины, надколенника Обширная скальпированная рана с размозжением мягких тканей Гематома больших размеров Ожог кожных покровов - до 10-15% до 30-40% до 50% 60% Отравление угарным газом - легкая степень - средней тяжести - тяжелой степени Дыхательная недостаточность - I степени II степени III степени Прогноз. сумма баллов Балл 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Степень Длите-льность (ч) тяжести шока шока (+), жиз-ни (-) I П О Л О Ж И Т Е Л Ь Н Ы Й + (3 - 5) +6 + (7 - 8) +(9 - 12) +(13-17) +(17-21) II 2-2 1-1 5-5 21 22 + 21 и 3-3 3-3 1-1 1-1 3-3 3-3 2 4 7 9 2 4 9 2 4 7 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 О Т Р И Ц А Т Е Л Ь Н Ы Й - 13 и - (10-12) III - (7 - 9) - (4 - 6) - (0,1-3) Примечание. Балл травмы у пораженного определяется путем суммирования балла АД (левый столбик), балл интегральной оценки системной гемодинамики (на пересечении АД и пульса) и балла локализации и характера повреждения (в средней части таблицы). Повреждения, являющиеся составной частью других, более тяжелых повреждений в той же анатомической области, не учитывают. При двусторонних повреждениях конечностей суммируются обе цифры, проставленные в графе. У пораженных старше 55 лет полученную сумму увеличивают на 1 балл, а у лиц моложе 17 лет - уменьшают на 2 балла. 11 Следует отметить, что эффективность экстренной медицинской помощи выше в тех наблюдениях, где врачи РПГ располагали информацией о времени «изоляции» пострадавших, газовом составе воздуха и температуры среды, в которой находились пострадавшие. Следует иметь в виду, что комбинированная травма, протекающая с полиорганной недостаточностью, требует четкой организации экстренной медицинской помощи, преемственности и строго дифференцированного подхода к построению программы интенсивной терапии. В частности, она должна учитывать специфику повреждающих факторов, их комбинацию, время воздействия и сроки изоляции пострадавших, учитывать фактор работы в нагревающем микроклимате, базироваться на принципах регулирования реакций срочной адаптации. Тяжелопораженных эвакуируют в реанимационные центры (отделения) специально оснащенным транспортом и даже в передвижных барокамерах, как это делают в Донбассе на Украине. Транспорт следует сопровождать проведением противошоковых мероприятий в пути следования, а именно: 1) внутривенная инфузия сбалансированных солевых растворов (раствор Рингера, физиологический раствор натрия хлорида 0,9 % из расчета 10 мл/кг массы тела, гипертонического раствора натрия хлорида 7,5 % из расчета 5-7 мл/кг массы тела) и плазмоэкспандеров (препараты ГЭК из расчета 5-8 мл/кг массы тела или производные декстранов - полиглюкин из расчета 5 мл/кг массы тела), 2) глюкокортикоидные гормоны (преднизолон 60 мг), 3) восстановление проходимости верхних дыхательных путей («тройной прием», установка воздуховода или интубация трахеи, проведение ИВЛ мешком типа «Амбу»), 4) седативная терапия (бензодиазепины) при обязательном контроле и проведении дыхательной реанимации, 5) антиноцицептивная защита по указанным выше методикам. К вышеуказанному базовому объему реанимационной помощи тяжелопораженным при вышеперечисленных вариантах комбинированных поражений с учетом БШПИ рекомендуется добавить: 1. Внутривенную инфузию перфторана из расчета 5 мл/кг массы тела. 2. Эндотрахеальную инстилляцию и возможный лаваж перфтораном с использование бронхоскопической техники (Власенко А.В., 2002). Использование описанной технологии является перспективной разработкой для коррекции и вероятной профилактики острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой комбинированной и сочетанной травме. Механизмы эффективности лаважа легких перфторуглеродными соединениями (ПФУС) у больных с острым повреждением легких (ОПЛ) и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) по А.В. Власенко (2002). 12 Лаваж легких ПФУС Эффективная санация Трахеобронхиального дерева Снижение сопротивлен ие на вдохе при МВЛ Улучшение распределен ия газа в легких Сурфактаноподобный эффект Увеличение эластичности легких Снижение риска развития баротравмы Локальный противовоспалительный и антиоксидантный эффект Уменьшение повреждения легких Уменьшение развития нозокомиально й пневмонии Улучшение газообмена в легких Уменьшение агрессивности МВЛ Рис.4. Механизм эффективности лаважа легких для респираторной поддержки по А.В.Власенко К преимуществам лаважа легких перфторуглеродными соединениями относятся: достаточная эффективность в отношении улучшения газообмена в легких; простота применения; минимум осложнений по сравнению с другими методами внутрилегочного использования ПФУС. К недостаткам инфузии перфторана в транхеобронхиальное дерево относят транзиторную гипоксемию и гиперкапнию при введении ПФУС в легкие, которые субъективно пораженный может не ощущать. Впервые предлагаемый компонент – инфузия перфторана внутривенно и эндотрахеально в комплексе интенсивной терапии догоспитального и раннего госпитального периодов – был использован в 2001-2003 г.г. в Кузбассе при оказании специализированной реанимационной помощи 11 тяжелопораженным шахтерам при взрывах метана и угольной пыли, извлеченным из шахт в период до 6 часов после взрывов. Эти сведения приведены в таблице 2. Среди 11 тяжелопораженных у 7 по баллу шокогенности, включая и БШПИ прогноз был отрицательным, а у 4 – сомнительным. Из 11 человек погиб только 1 после выведения из шока в стадии токсемии ожоговой болезни. Но ему перфторан не вводили. Если сопоставить эти данные с данными о терапевтической эффективности лечения комбинированных термотоксических поражений аналогично степени тяжести в Донбассе на 1995г (Можаев Г.А. и др., 1995) то летальность у тяжелопораженных, которым применяли только базовый объем помощи без перфторана составила 21,6 %. 13 Таким образом, представленный комплекс интенсивной помощи на догоспитальном и раннем госпитальном этапах позволяет надеяться на снижение смертности и госпитальной летальности пораженных при взрывах на угольных шахтах. Список сокращений БШПИ балл шокогенности периода изоляции ВГСО военизированный горноспасательный отряд ГЭК гидроксиэтилкрахмал ЖВЛ жидкостная вентиляция легких ИВЛ искусственная вентиляция легких ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение МВЛ механическая вентиляция легких МОС минутный объем сердца ОЦК объем циркулирующей крови ПДКВ повышенное давление конца вдоха ПФУС перфторуглеродные соединения РБСВ респираторный дистрессиндром взрослых РПГ реанимационно-противошоковая группа ТБД трахеобронхиальное дерево УОС ударный объем сердца ЧЖВЛ частичная жидкостная вентиляция легких ЧС чрезвычайные ситуации 14 Литература 1. Можаев Г.А., Заболотный В.Н., Дьяконов В.П. и др. Неотложная помощь пострадавшим при авариях и катастрофах. – Киев: Здоровье, 1995. - с. 245-259 2. Галеев И.К., Кричевский А.Л., Гончаров С.Ф. и др. Организация медицинской помощи тяжелопораженным шахтерам при взрывах и завалах в угольных шахтах Кузбасса. – Кемерово, 2002. - с. 213 3. Галеев И.К. Совершенствование системы медицинского обеспечения спасения людей при взрывах и завалах в угольных шахтах Кузбасса. Дисс….д-ра мед. наук – Кемерово, 2001. - с. 252 4. Власенко А.В. Респираторная поддержка при острой паренхиматозной дыхательной недостаточности. Обзор. //Реаниматология, интенсивная терапия, анестезиология, 2002. - №3. - с.1.-16. 5. Нечаев Э.А., Фаршатов М.Н. Военная медицина и катастроф мирного времени. М.: Квартет, 1994. – С.68. 15 Инструкция по применению перфторана Перфторан создан на основе перфторуглеродных соединений. Утвержден к клиническому применению фармкомитетом РФ 24.6.1999г. Производитель перфторана – ОАО НПФ «Перфторан». Перфторан – кровезаменитель с газотранспортной функцией (субмикронная 10 об.% эмульсия белого цвета с голубоватым оттенком). Состав: перфтордекалин – 13 г, перфторметилциклогексил пиперидин – 6,5г, проксанол – 4 г, натрия хлорид – 0,6 г, магния хлорид – 0,019 г, калия хлорид – 0,039 г, натрия гидрокарбонат – 0,065 г, глюкоза – 0,2 г, натрия гидрофосфат – 0,02 г, вода для инъекций до 100 мл. Растворимость О2 6-7 об.% при рО2 =760 мм рт ст., вязкость – 2,5сП, осмолярность – 280-310 мОсм/л, рН – 7,22-7,8. Фармакологические свойства: перфторан – кровезаменитель с газотранспортной функцией, применяется в качестве противошокового и противоишемического средства. Препарат обладает реологическими, гемодинамическими, диуретическими, мембраностабилизирующими, кардиопротекторными и сорбционными свойствами. Показания: перфторан применяется в качестве кровезаменителя с газотранспортной функцией при шоковых состояниях, больших кровопотерях, множественных травмах, ожогах больших поверхностей тела, состояниях клинической смерти, а также в трансплантологии при пересадке органов. Фармакокинетика: период полувыведения перфторана из кровяного русла составляет 24 часа. Поверхностно-активное вещество полностью покидает организм через почки в течение первых суток. Перфторуглероды химически инертны и в организме не метаболизируются. Перфторуглероды полностью выводятся из организма в течение 1824 месяцев. Противопоказания: перфторан противопоказан при гемофилиях, во время беременности можно применять только по жизненным показаниям. Побочные явления: при применении перфторана возможны аллергические реакции (крапивница, кожный зуд, покраснение кожных покровов), учащение пульса, снижение артериального давления, повышение температуры, головная боль, боли за грудиной и в поясничной области, затруднение дыхания, анафилактоидные реакции. В случае возникновения этих реакций или осложнений следует немедленно прекратить инфузию и, не вынимая иглы их вены, ввести десенсибилизирующие, кардиотропические, глюкокортикоидные, вазопрессорные и другие лекарства, применяемые в терапии анафилактического шока. Меры предосторожности: перед переливанием перфторана врач должен провести визуальный осмотр препарата. Препарат считается пригодным для использования при условии отсутствия трещин на бутылке, сохранения герметичности укупорки, сохранности этикетки. Результаты визуального осмотра бутылок и данные этикетки (наименование препарата, предприятие-изготовитель, номер серии) регистрируются в истории болезни. Если после легкого встряхивания на дне флакона остается осадок, препарат не пригоден к употреблению. Перфторан нельзя вводить в одной системе или в одном шприце, или в одном АИК с декстранами: полиглюкином, реополиглюкином и оксиэтилкрахмалом с молекулярной массой свыше 100000. Указанные растворы при необходимости следует вводить в другую вену или в ту же, но после окончания инфузии перфторана. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: перфторан совместим с альбумином, донорской кровью, изотоническим солевым раствором, глюкозой, анти- 16 биотиками, При взаимодействии с известными кровезаменителями (мафусол, полиоксидин) выявлено, что препараты, имеющие в основе электролитный состав и не поддерживающие коллоидно-осмотическое давление, не изменяют биологических и физикохимических свойств перфторана. Кровезаменители, способные хотя бы в незначительной степени поддерживать коллоидно-осмотическое давление (полиглюкин, реополиглюкин, оксиэтилкрахмал), способствуют резкому укрупнению среднего размера частиц перфторана и изменяют ее биологические и физико-химические свойства. Способ применения и доза: при применении перфторана обязательно проведение биологической пробы: после медленного введения первых 5 капель препарата прекращают переливание на 3 минуты, затем вводят еще 30 капель и снова прекращают переливание на 3 минуты. При отсутствии реакции продолжается введение препарата. Результаты биопробы обязательно регистрируются в истории болезни. Перфторан вводят внутривенно струйно или капельно в дозе от 5 до 30 мл/кг (взрослым). Разовая и суммарная дозы препарата зависят от тяжести исходного состояния и возраста больного. Эффект перфторана максимален, если во время и после его инфузии в течение суток больной дышит смесью, обогащенной кислородом (40-60%). Для противоишемической защиты донорских органов перфторан используют в аппарате искусственного кровообращения в качестве инфузата из расчета 10-40 мл/кг массы тела. Срок годности и условия хранения: перфторан следует хранить замороженном состоянии при температуре от – 4оС до – 18оС. В размороженном виде препарат можно хранить в холодильнике при температуре +4оС не более 2-х недель. Размораживать препарат рекомендуется при комнатной температуре. После размораживания препарат необходимо осторожно взболтать до однородности состава, а перед инфузией – согреть до +21о-+23оС. допускается 5-кратное размораживание/замораживание. Препарат не пригоден к использованию в случае: 1. Расслоения эмульсии (наличие прозрачных маслянистых капель, оседающих на дно даже после взбалтывания). 2. Появления белого осадка на дне флакона. Срок годности препарата при температуре от – 4оС до – 18оС – 3 год, при температуре +4оС – 2 недели. Перфторан следует хранить в местах, не доступных для детей. ПО истечению срока годности препарат не применяется. Запрещается: размораживать перфторан при температуре выше +30оС, хранить при температуре ниже – 18оС. Форма выпуска: перфторан выпускается во флаконах из стекла по 50, 100, 200, 400 мл. Отпуск препарата: перфторан отпускается по рецепту врача. Список Б. Производитель: ОАО «Перфторан» 142299, г.Пущино, Московской области ИТЭБ РАН, корпус «искусственной крови», тел. (0967) 73-3982, (095) 953-5468. 17 РЕШЕНИЕ Российской научной конференции «ПЕРФТОРУГЛЕРОДНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ В ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ» 8-10 сентября 2004 г. в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, г. СанктПетербург, состоялась Российская научная конференция «Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине». Конференция была организована Главным военно-медицинским управлением МО РФ, Северо-Западным отделением РАМН, Военно-медицинской академией им С.М.Кирова МО РФ, Российским НИИ гематологии и трансфузиологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Институтом теоретической и экспериментальной биофизики РАН, Научнопроизводственной фирмой «Перфторан». В работе конференции приняли участие 232 специалиста из различных городов России (Москвы, Санкт-Петербурга, Астрахани, Владивостока, Волгограда, Нижнего Новгорода, Новосибирска, Новокузнецка, Иркутска, Кемерово, Махачкалы, Смоленска, Якутска и др.), а также Украины и Казахстана. Среди участников конференции – 2 академика РАМН, 7 членов-корреспондентов РАН и РАМН, 38 профессоров, 89 докторов и кандидатов наук. Было заслушано 48 пленарных докладов и 16 постерных сообщений по теоретическим, экспериментальным и клиническим проблемам применения перфторуглеродных соединений в биологии и медицине. Участники конференции констатируют высокую актуальность для медицинской науки и практики, в частности для военной медицины и медицины катастроф, обсужденных на конференции проблем, а также дальнейший прогресс экспериментальных и клинических исследований физиологической активности перфторуглеродных соединений. Серьезное развитие получило направление работ, связанное с созданием новых технологий лечения с применением перфторана тяжелой травмы и политравмы с кровопотерей, термических поражений, массивных гастродуоденальных кровотечений, интраоперационной кровопотери, а также в практике военно-полевой хирургии, медицины катастроф и неотложной медицины. Впервые на конференции представлен цикл работ, выполненных специалистами Кемеровского центра медицины катастроф и Кемеровской медицинской академии, свидетельствующий о высокой эффективности перфторана при оказании медицинской помощи пораженным с тяжелой компрессионной травмой мягких тканей и с комбинированными поражениями, полученными при взрывах в шахтах. Использование перфторана при лечении синдрома длительного сдавления позволило практически предотвратить гибель пострадавших, являющуюся следствием развития реперфузионных нарушений. В клинических исследованиях, выполненных в Якутском научном центре РАМН, показана высокая эффективность применения перфторана при лечении холодовой травмы. Представлены новые материалы о местном высокоэффективном применении перфторана при различных патологических состояниях. Большую научную и практическую ценность представляют сообщения о новых разработках в области создания высокочистых ПФОС для микрохирургии глаза, а также консервации роговицы с целью последующей ее трансплантации. При обсуждении докладов и в процессе дискуссий отмечено, что области клинического применения перфторана продолжают расширяться, в связи с этим возникает необходимость углубления научных исследований, посвященных теоретическому анализу и научной интерпретации отдельных клинических аспектов использования перфторана, в частности, местного его применения. Медленно продвигаются некоторые разра- 18 ботки через систему контроля Фармакологического комитета Министерства здравоохранения и социального развития РФ. По-прежнему недостаточна информированность врачей о перфторане и технологиях его применения в клинике. Отсутствует база данных о побочных эффектах перфторана и их анализе. Отсутствуют доклинические исследования относительно показаний и методики применения перфторана у детей и в акушерской практике. Участники конференции рекомендуют: 1. Учреждениям-организаторам конференции (Военно-медицинской академии и Российскому НИИ гематологии и трансфузиологии) представить в Министерство здравоохранения и социального развития РФ обоснование и ходатайство о включении перфторана в Перечень жизненно важных лекарственных средств, имея в виду исключительную эффективность его использования в медицине катастроф, а также в реаниматологии, неотложной травматологии, нейрохирургии и хирургии. 2. Этим же учреждениям ходатайствовать перед Фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения и социального развития РФ об ускорении выдачи разрешения на клиническое изучение эффективности паравульварного применения перфторана при лечении ран. 3. Рекомендовать исследовательским коллективам Высших медицинских учебных заведений включить в учебную литературу материалы о плазмозаменителе с газотранспортной функцией – перфторане и о методах его использования при различных патологических состояниях. 4. Центру крови Министерства здравоохранения и социального развития РФ совместно с Научно-производственной фирмой «Перфторан» организовать базу данных о побочных эффектах применения перфторана в клинической практике. 5. Рекомендовать специалистам, занимающимся экспериментальным и клиническим изучением перфторана, обеспечить в большем объеме научное сопровождение клинических разработок, в частности, изучить механизмы лечебной эффективности местного применения перфторана. Провести работы по обоснованию применения перфторана в детской хирургической и акушерской практике. 6. Военно-медицинской академии, НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, Якутскому научному центру РАМН провести комплексную НИР и разработать методические рекомендации о применении перфторана при холодовой травме. 7. Рекомендовать Военно-медицинской академии в возможно короткие сроки представить материалы доклинического изучения перфтороктилбромида в Фармакологический комитет Министерства здравоохранения и социального развития РФ для получения разрешения на клинические испытания. 8. Рекомендовать Кемеровскому областному центру медицины катастроф, Кемеровской государственной медицинской академии и учреждениям-соисполнителям продолжить работы с применением перфторана для совершенствования схем интенсивной терапии тяжелых комбинированных поражений. Участники конференции выражают искреннюю признательность Организационному комитету и, особенно, Командованию Военно-медицинской академии за хорошую организацию и четкое проведение конференции. Созвать очередную конференцию в Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова, г. Санкт-Петербург, в 2007 году. Принято единогласно на Заключительном пленарном заседании 10 сентября 2004 г. 19 20
