Программы, рассчитанные на сложных пациенток.
advertisement
Уважаемые коллеги и друзья! Всё меняется, меняется и центр репродукции «Генезис». С 2015 года мы начинаем новую программу, рассчитанную на сложных пациенток. Наиболее сложными пациентками в ЭКО считаются пациентки старше 40 лет. У этих пациенток с возрастом увеличивается вероятность наличия анеуплоидии в яйцеклетках - ненормального числа хромосом. Это приводит к тому, что с возрастом пациенток резко увеличивается число эмбрионов с ненормальным числом хромосом. Стоит отметить, что вклад возраста пациентки в вероятность анеуплоидии эмбриона столь значителен, что два других фактора - перенос анеуплоидии через сперматозоид или ее возникновение после оплодотворения и начала митотического деления клеток эмбриона - незначителен. В настоящее время появились более точные методы оценки вероятности возникновения анеуплоидии. Рисунок 1. Процент анеуплоидии в эмбрионах человека в зависимости от возраста пациенток. (Franasiak J., Forman E., Hong K. и др. «Природа анеуплоидии при повышении возраста женского партнера: обзор 15169 последовательных биопсий трофоктодермы с помощью сравнительного гибридизационного скрининга», Fertility and Sterility, т. 101, стр.656-663, 2014). В работе, опубликованной в марте 2014 года, была изучена частота возникновения анеуплоидии в эмбрионах человека в зависимости от возраста пациенток. Были проанализированы результаты биопсии 15169 эмбрионов человека, находящихся на стадии бластоцисты. В качестве метода диагностики была использована биопсия трофэктодермы бластоцисты (безопасный для развития эмбриона метод) с последующим анализом числа всех 24 хромосом (Рисунок 1). Из рисунка видно, что вероятность анеуплоидии резко начинает возрастать после 38 лет. Также был проанализирован вопрос о возможности выявления эуплоидных (с нормальным хромосомным набором) эмбрионов. Рисунок 2. Пропорция эмбрионов с различным хромосомным набором в зависимости от возраста пациенток. Синим цветом – эуплоидные эмбрионы, красным цветом- эмбрионы анеуплоидией по одной хромосоме, зеленым по двум хромосомам, фиолетовым – эмбрионы с анеуплоидией по хромосомам больше двух ( Franasiak J., Forman E., Hong K. и др. «Природа анеуплоидии при повышении возраста женского партнера: обзор 15169 последовательных биопсий трофоктодермы с помощью сравнительного гибридизационного скрининга», Fertility and Sterility, т. 101, стр.656663, 2014). На рисунке 2 показано, что количество нормальных эмбрионов неуклонно падает с возрастом, и уже в 43 года таких эмбрионов около 15 %. В 47 лет нормальных эмбрионов вообще не было выявлено. Однако с возрастом уменьшаются показатели овариального резерва, наиболее показательным из которых является АМГ, и получение качественных, пригодных для биопсии бластоцист становится все меньше. Это приводит к тому, что с возрастом пациентки увеличивается процент циклов, в которых нет эуплоидных, пригодных для переноса эмбрионов. Рисунок 3. Процент циклов без эмбрионов пригодных для переноса в полость матки после скрининга на 24 хромосомы в зависимости от возраста (Franasiak J., Forman E., Hong K. и др. «Природа анеуплоидии при повышении возраста женского партнера: обзор 15169 последовательных биопсий трофоктодермы с помощью сравнительного гибридизационного скрининга», Fertility and Sterility, т. 101, стр.656-663, 2014). Другой важной проблемой у пациенток старшей возрастной группы является получение достаточного количества яйцеклеток хорошего качества. С возрастом общее число фолликулов и, соответственно, число антральных (полостных) фолликулов способных ответить на стимуляцию уменьшается. Показатели так называемого овариального (яичникового) резерва уменьшаются. В настоящее время клиническое значение имеют уровни базального ФСГ (его следует измерять на 2-3 дни менструального цикла), АМГ (антимюллеров гормон), его можно измерять на любой день менструального цикла и подсчет числа антральных фолликулов (обычно производится на 2-3 дни менструального цикла). У пациенток старше 40 лет показатели овариального резерва обычно снижены, однако и у пациенток с нормальными показателями часто наблюдается ответ ниже ожидаемого. В научной литературе существует термин плохой ответ (poor response), который применяется при малом числе полученных при стимуляции яичников фолликулов и яйцеклеток. К сожалению, общепринятого определения плохого ответа нет, и в научных статьях, посвященных этой теме, рассматривается число полученных яйцеклеток от 0 до 4. Также стоит отметить, что показатели овариального резерва могут отражать возможное число полученных яйцеклеток, тогда как их качество отражает паспортный возраст пациентки. Иными словами, если у пациентки в 25 лет получено 3-4 яйцеклетки, то это позволит получить высококачественные эмбрионы, которые приведут к возможности получить высокую частоту беременности и родов. В то же время у пациентки старше 40 лет получение того же числа яйцеклеток является серьезной проблемой, так как качество их снижено и возможная частота беременности и родов в этой ситуации низкая. Поэтому разработка протоколов эффективной овариальной стимуляции у пациенток с плохим ответом остается актуальной проблемой при применении ВРТ. Был предложен ряд подходов. Одним из них является применение высоких доз препаратов содержащих ФСГ. Этот подход широко применяют американские и израильские специалисты в области ВРТ. Однако европейские исследователи не поддерживают идею высокодозных протоколов. Проведенные ими исследования показали, что этот подход работает не всегда и в некоторых случаях приводит к чрезмерно быстрому росту небольшого числа фолликулов. Также нерешенным вопросом является выбор аналога ЛГ-РГ - агониста или антагониста для предотвращения преждевременной овуляции. Существуют рекомендации по применению у пациенток с плохим ответом протоколов с антагонистами. Однако у пациенток с плохим ответом, сниженным овариальным резервом, особенно в возрасте после 40 лет существует проблема наличия лидирующего фолликула большого размера (более 9 мм) на первые дни менструального цикла. При попытке овариальной стимуляции этот фолликул начинает быстро расти, что не позволяет добиться адекватного роста общей группы фолликулов. Было предложено для подавления роста лидирующего фолликула применять препараты антагониста ЛГ-РГ. Этот подход достаточно эффективен, однако препараты антагониста могут значительно подавлять функцию оси гипофиз-яичники и увеличить необходимую дозу ФСГ при стимуляции яичников. Другой проблемой при применении антагонистов у пациенток старшего возраста является повышенная частота преждевременной овуляции, что связано с неадекватной функцией клеток гранулезы. В ряде руководств существуют рекомендации по использованию у пациенток с плохим ответом коротких протоколов с использованием агонистов ЛГ-РГ. Данный протокол заключается в одновременном применении препаратов агониста и препаратов ФСГ с первых дней менструального цикла. Недостатком данного протокола является так называемый эффект вспышки (flare-up), который вызывается кратковременным выбросом гипофизарных гонадотропинов после начала назначения агонистов. Это может привести к неадекватному росту фолликулов. Также предлагалось использовать длинный протокол у пациенток с плохим ответом. Недостатком этого метода является глубокая десенситизация гипофиза и подавление оси гипофиз-яичники, что требует высоких доз ФСГ. Рисунок 4. Японский протокол. Teramoto S. и Kato O. «Минимальная стимуляция с применением кломифенцитрата: ретроспективное исследование с большой выборкой», RBMonline, т. 15,стр. 134-48, 2007 Неадекватность обычных схем овариальной стимуляции у пациенток с плохим ответом заставила искать новые подходы. Одним из таких подходов является так называемый «японский протокол». Он состоит в назначении низких доз кломифен-цитрата в дозе 50 мг ежедневно начиная со второго дня менструального цикла в течение 9-12 дней. На восьмой, десятый и двенадцатый дни цикла назначаются препараты человеческого менопаузального гонадотропина в дозе 150 мЕд. При достижении фолликулов размера 18-20 мм назначается препарат агониста ЛГ-РГ и через 36 часов проводится пункция фолликулов. Этот подход позволяет получить небольшое число яйцеклеток, в том числе и у пациенток с плохим ответом. Недостатком этого протокола является неадекватный рост эндометрия. Выходом из данной ситуации является так называемая сегментация цикла ЭКО, то есть получение яйцеклеток в цикле стимуляции с дальнейшим замораживанием яйцеклеток или эмбрионов и перенос эмбрионов в полость матки пациентки в следующем цикле. Этот подход позволяет избежать возможного отрицательного влияния стимуляции яичников на рецептивность эндометрия. Рисунок 5. Шанхайский протокол. МРА - медроксипрогестерона ацетат, ЧМГ - человеческий менопаузальный гонадотропин, ЛГ-РГа – агонист ЛГ-РГ, Kuang Y.,Chen Q., Hong Q. и др. «Двойная стимуляция в течение фолликулярной и лютеиновой фазы у пациенток с плохим ответом в программах ЭКО/ИКСИ (шанхайский протокол)», т.29, стр. 684-91, 2014. Недавно была опубликовано работа, в которой был описан так называемый «шанхайский протокол». Он заключается в назначениях с третьего дня цикла клостильбегита в дозе 25 мг в течение 11 дней, летрозола в дозе 2,5 мг в течение 4 дней и доз ЧМГ, как в японском протоколе. Конечное созревание фолликулов также достигается с помощью препаратов агонистов ЛГ-РГ. С целью предотвращения преждевременного пика ЛГ назначаются препараты ибупрофена в дозе 0,6 грамма непосредственно перед пункцией фолликулов. При проведении пункции в шанхайском протоколе рекомендуется не аспирировать фолликулы менее 14 мм. В день пункции назначается второй курс овариальной стимуляции, который заключается в назначении препаратов ЧМГ в дозе 225 мЕд ежедневно в течение 9-11 дней и летразола 2,5 мг в течение 9 дней. Эта стимуляция приходится на лютеиновую фазу цикла. Два цикла стимуляции в течении одного менструального цикла позволяют получить большее число яйцеклеток. Понятно, что применение шанхайского протокола требует сегментации цикла ЭКО. Стоит отметить, что овариальная стимуляция требует по крайнем мере некоего минимального уровня сохранности овариального резерва, но часто у пациенток с плохим ответом при стимуляции удается получить одну или две яйцеклетки даже при применении высоких доз ФСГ. Это состояние часто встречается при низких показателях АМГ и высоком уровне базального ФСГ. В этом случае логично применять ЭКО в естественном цикле. Этот подход состоит в тщательном отслеживании роста фолликула с помощью УЗИ и/или гормонального мониторинга. Иногда для большей зрелости полученной яйцеклетки и лучшего программирования цикла целесообразно применять инъекции антагониста ЛГ-РГ и одну - две инъекции ФСГ в дозе 50-150 мЕд. К сожалению, при сниженном овариальном резерве у пациенток старше 40 лет качество полученной яйцеклетки в естественном цикле может быть низким. Специалисты центра репродукции «Генезис» обладают навыками эффективной работы с пациентками старше 40 лет и со сниженным овариальным резервом. Необходимое обследование, которое обязательно включает в себя оценку овариального резерва, сбор анамнеза и тщательный анализ предыдущих попыток ЭКО, может помочь в индивидуальном подборе схемы стимуляции и получить максимальное число яйцеклеток и эмбрионов. В настоящее время центр репродукции «Генезис» начинает программу анализа эмбрионов на все 24 хромосомы, что позволяет выявить эмбрионы с нормальным (эуплоидным) набором хромосом. Обобщая вышесказанное, хочется обсудить критерии перехода от ЭКО с собственными яйцеклетками к программе с донорскими яйцеклетками. Абсолютным показанием к донорской программе есть стойкое выключение функции яичников. Это выключение может быть врожденным, например, при агенезе (врожденном отсутствии) яичников, что наблюдается при синдроме Шершевского-Тернера (кариотип 45Х0), при синдроме Свайера (женский фенотип при кариотипе 46 XY), а также часто при нормальном кариотипе. Также выключение может быть искусственным (ятрогенным) после операций на яичниках и после их удаления. Также физиологическая менопауза приводит к такому же стойкому выключению функции яичников. Стоит напомнить, что менопауза в норме наступает от 45 до 55 лет, в среднем в 51 год. С другой стороны в центрах лечения бесплодия часто приходится иметь дело с пациентками с уменьшенным овариальным резервом и с пациентками старше 40 лет. Показатели овариального резерва определяют вероятность получения яйцеклеток во время стимуляции тогда, как возраст пациенток определяет качество яйцеклетки и, в первую очередь, вероятность эуплоидного хромосомного набора эмбриона. Другими словами, у пациентки до 30 лет со сниженными показателями овариального резерва возможно получить несколько яйцеклеток хорошего качества и, соответственно, эмбрионов. Это приведет к удовлетворительной частоте наступления и родов. В то же самое время у пациентки после 40 лет с сохраненными показателями овариального резерва возможно получить хороший ответ на стимуляцию и большое число эмбрионов. При этом частота наступления беременности будет низкой, что объясняется высокой вероятностью того, что эмбрионы будут носителями анеуплоидии. Именно у таких пациенток целесообразно использовать анализ на 24 хромосомы. У пациенток с плохим ответом возможно накапливать эмбрионы для последующего анализа и выбора эуплоидного эмбриона. Но вернемся к вопросу, когда следует остановиться и перейти к программе донорских яйцеклеток. Теоретически тогда, когда яичник женщины перестает вырабатывать яйцеклетку удовлетворительного качества. Имеем ли мы необходимые критерии для прогноза? При работе с пациентками старше 40 лет и со сниженным овариальным резервом следует четко оценить вероятность отсутствия роста фолликула. Наиболее грозными симптомами являются предвестники менопаузы такие, как высокий уровень ФСГ и ЛГ - более 20 мЕд/Л, низкий АМГ - менее 0,3 нг/мл, нерегулярный менструальный цикл, переход к циклам без овуляции (ановуляторные циклы), приливы. Вспомогательный хетчинг (assisted hatching) - процедура в рамках программы ЭКО/ИКСИ, которая включает в себя разрезание небольшой части блестящей оболочки (зона пеллюцида) эмбриона с целью облегчения освобождения (хетчинга) бластоцисты из блестящей оболочки. Освобождение от блестящей оболочки является важным физиологическим процессом, и его механизмы до конца не изучены. Этот процесс обеспечивается протеолитическими ферментами, который выделяет бластоциста (эмбрион пятого дня развития с внутренней полостью бластоцелью), сокращением и последующим восстановлением объема бластоцисты, а также протеолитической активностью ферментов, содержащихся в просвете маточной трубы и полости матки. После освобождения бластоцисты из полости матки может произойти процесс имплантации в толщу эндометрия. Проведенные исследования показали, что у ряда пациенток, проходящих программу ЭКО, вспомогательный хетчинг может повышать вероятность беременности. Было доказано, что пациентки с утолщенной блестящей оболочкой после разморозки эмбрионов, пациентки старшей возрастной группы, пациентки после предыдущих неудачных попыток ЭКО имеют статистически достоверное повышение вероятности беременности после применения вспомогательного хетчинга. Ряд исследований показал, что имеется небольшое повышение вероятности беременности и в общей группе пациенток, проходящих процедуру ЭКО. Вспомогательный хетчинг применяется уже около 25 лет. Существует несколько типов хетчинга. Первоначально его применяли, используя кислый раствор Тирода, который с помощью тонкого капилляра подводится к эмбриону и «растворяет» блестящую оболочку. Позже были предложены методы механического хетчинга, смысл которых заключается в надрезе блестящей оболочки с помощью острой иглы. Другим методом является применение специального пьезоэлемента, который разрушает блестящую оболочку. Самым современным и безопасным является хетчинг с помощью лазера, который может аккуратно, без повреждения самого эмбриона произвести надрез блестящей оболочки. Данный передовой метод уже сейчас применяется в центре репродукции «Генезис». Также стоит отметить, что вспомогательный хетчинг является неотъемлемой частью процедуры биопсии эмбриона при предимплантационной генетической диагностикой.
