Заявление на страхование Настоящим Я, , изъявляю желание

Заявление на страхование
Настоящим Я, ________________________________________________________________________________________________________________________,
изъявляю желание заключить со страховой компанией ОАО «АльфаСтрахование» (далее - Страховщик) договор комплексного страхования «Защита бюджета»
(далее – Договор страхования).
Страховыми рисками по которому являются:
1. По страхованию от несчастных случаев: 1.1. Смерть Застрахованного в течение срока страхования, наступившая в результате несчастного случая,
произошедшего в течение срока страхования (риск «Смерть Застрахованного»). 1.2. Установление Застрахованному в течение срока страхования инвалидности 1-й
или 2-й или 3-й группы в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования (риск «Инвалидность Застрахованного»). 1.3. Травма
(телесное повреждение), полученная (-ое) Застрахованным в течение срока страхования в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока
страхования (риск «Травматическое повреждение»).
2. По страхованию финансовых рисков: 2.1. Увольнение (сокращение) Страхователя (Застрахованного), с постоянного (основного) места работы в соответствии с
п. 1,2 ст. 81 Трудового кодекса РФ (риск «Потеря работы»), при условии что: стаж работы в организации, откуда Страхователь (Застрахованный) был уволен
(сокращен), составляет не менее 6 (Шести) месяцев на дату увольнения (сокращения) Страхователя (Застрахованного); общий трудовой стаж Застрахованного
составляет не менее 12 (Двенадцати) месяцев на дату заключения договора страхования; увольнение (сокращение) Застрахованного произошло не ранее, чем
через 3 (Три) месяца с даты заключения договора страхования; на дату начала выплаты страхового возмещения Застрахованный официально признан
безработным, не имеет работы и заработка и зарегистрирован в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы. По данному риску предусмотрен
Выжидательный период сроком 2 (Два) месяца с даты увольнения (сокращения) Страхователя (Застрахованного) с постоянного (основного) места работы.
3. По страхованию Банковских карт: 3.1. Утрата Банковской карты, вследствие: 3.1.1. Хищения путем: 3.1.1.1. Кражи - тайного хищения чужого имущества; 3.1.1.2.
Грабежа - открытого хищения чужого имущества; 3.1.1.3. Разбоя - нападения в целях хищения чужого имущества, совершенного с применением насилия, опасного
для жизни или здоровья, либо с угрозой применения такого насилия; 3.1.1.4. Утраты в результате случайных механических, термических повреждений,
размагничивания и т.п.; 3.1.1.5. Утраты вследствие неисправной работы банкомата. 3.2. Несанкционированное снятие денежных средств со счета Страхователя по
Банковской карте путем: 3.2.1. Получения третьими лицами наличных денег из банкомата со счета Страхователя, когда в результате насилия или под угрозой
насилия в отношении Страхователя (Держателя Банковской карты) или его близких Страхователь был вынужден передать свою карту и сообщить третьим лицам
PIN-код этой Банковской карты; 3.2.2. Получения третьими лицами наличных денежных средств со счета Страхователя в отделении Банка с использованием
Банковской карты с копированием подписи Страхователя (Держателя Банковской карты) на платежных документах (слипе, чеке); 3.2.3. Снятия денежных средств со
счета Страхователя (Держателя Банковской карты) третьими лицами: используя поддельную карту с нанесенными на нее данными действительной Банковской
карты в качестве расчетного средства (за покупки, работы, услуги); используя информацию о Банковской карте полученную мошенническим путем (используя в т.ч.
фишинг, скимминг) для осуществления расчетов за покупки, работы, услуги; посредством списания денежных средств со счета Страхователя в заведомо большем
размере, чем стоимость приобретенного товара (услуг), при оплате указанных товаров (услуг) с использованием Банковской карты (за исключением случаев
повторного списания денежных средств за покупку одного и того же товара (услуги)); посредством получения денежных средств из банкомата по поддельной
Банковской карте, на которую нанесены данные действительной Банковской карты; 3.2.4. Несанкционированного использования Банковской карты Страхователя
третьими лицами в результате ее утраты (потери, кражи, грабежа, разбоя) Страхователем (Держателем Банковской карты). Продолжительность покрытия рисков
несанкционированного доступа к счету Страхователя не может превышать 48 часов до момента блокировки карты. 3.3. Хищение у Страхователя (Держателя
Банковской карты) наличных денежных средств, полученных им в банкомате по Банковской карте, если такое хищение совершено путем разбойного нападения или
грабежа и имело место не позднее 12 часов с момента снятия денежных средств*.
* Возмещение выплачивается при условии подтверждения Страхователем факта снятия и суммы полученных денежных средств по Банковской карте, в банкомате
не ранее, чем за 12 часа до события хищения.
Я уведомлен, что по Договору страхования исключения из страхового покрытия устанавливается в следующем порядке:
1. По страхованию от несчастных случаев не признаются страховыми случаями события:
1.1. Происшедшие вследствие причинения Страхователем/Застрахованным себе телесных повреждений, совершения Страхователем/Застрахованным
противоправных действий, за которые предусмотрена ответственность действующим Уголовным Кодексом РФ;
1.2. Происшедшие вследствие алкогольного отравления Застрахованного, отравления в результате употребления Застрахованным наркотических, токсических,
сильнодействующих, психотропных и лекарственных веществ (препаратов) без предписания врача, заболеваний, вызванных употреблением алкоголя,
наркотических или токсических веществ;
1.3. Происшедшие вследствие заболевания СПИДом, заболевания в присутствии ВИЧ-инфекции;
1.4. Происшедшие вследствие следующих заболеваний Застрахованного: стойкие нервные или психические расстройства (включая эпилепсию), а также вследствие
несчастных случаев, произошедших с Застрахованными которые страдают (или страдали) стойкими нервными или психическими расстройствами (включая
эпилепсию), алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией и состоящие (состоявшие) на диспансерном учете по этому поводу;
1.5. Происшедшие вследствие исполнения судебного решения, вступившего в законную силу;
1.6. Происшедшие вследствие случаев, произошедших во время пребывания Страхователя/Застрахованного в местах лишения свободы, тюремного заключения;
1.7. Происшедшие вследствие событий, наступивших во время прохождения Страхователем/Застрахованным военной службы;
1.8. Происшедшие вследствие химического или биологического заражения местности;
1.9. Происшедшие вследствие любых событий, связанных с применением Страхователем/Застрахованным, испытанием им или хранением оружия, боеприпасов,
взрывчатых или отравляющих веществ;
1.10. Происшедшие вследствие травмоопасных занятий и хобби, участия Застрахованного в спортивных занятиях, тренировках, соревнованиях, гонках, занятиях
опасными видами спорта и активного отдыха (авиаспорт (включая дельта – и парапланеризм), автоспорт, альпинизм и скалолазание, американский футбол, регби,
бейсджампинг, бокс, буерный спорт, экстремальный велоспорт (в том числе маунтинбайк, дертджампинг и др.) гандбол, горнолыжный спорт, дайвинг, дзюдо, каратэдо, каякинг, традиционное каратэ, кикбоксинг, конный спорт, мотобол, прыжки с парашютом, паркур рукопашный бой, самбо, силовое троеборье, скайсерфинг,
спелеотуризм (спелеология), спортивная борьба, таэквондо (тхеквондо), у-шу, фридайвинг, фристайл, хоккей с шайбой, все ранее не упомянутые виды силовых
единоборств, катание на моторных лодках, катамаранах, плотах и маломерных судах; езда на мопедах, мотороллерах, скутерах, мотоциклах, квадроциклах или
ином двухколесном (трехколесном) моторизированном транспортном средстве;
1.11. Происшедшие вследствие любых полетов, кроме перемещения на регулярных и чартерных рейсах в качестве пассажира на самолете, который принадлежит
авиационному предприятию и зарегистрирован должным образом;
1.12. Происшедшие вследствие несчастного случая, происшедшего до заключения Договора страхования;
1.13. Происшедшие вследствие использования Страхователем/Застрахованным транспортного средства, устройства, механизма или оборудования при отсутствии у
него соответствующих обязательных прав к управлению, пользованию им, а также в результате передачи Застрахованным лицом управления указанными
средствами (устройствами, механизмами или оборудованием) лицу, не имевшему соответствующих обязательных прав допуска или находившемуся в состоянии
алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
1.14. Происшедшие вследствие пищевых токсикоинфекций, патологических переломов, привычных и/или повторных вывихов, подвывихов, врожденных
заболеваний;
1.15. Если в момент наступления несчастного случая или при освидетельствовании Застрахованного лица уполномоченными органами по факту данного события
Застрахованное лицо находилось под воздействием психотропных веществ, в состоянии наркотического опьянения или в состоянии алкогольного опьянения (при
концентрации алкоголя в крови Застрахованного лица в количестве 2 (двух) и более промилле).
2. По страхованию финансовых рисков страховым случаем не является возникновение убытков Застрахованного в результате наступления следующих
событий:
2.1. действий государственных органов, в том числе незаконных действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления либо
должностных лиц этих органов, в том числе в результате издания указанными органами и должностными лицами документов, не соответствующих законам или
другим правовым актам;
2.2. террористического акта и/или терроризма, несмотря на любые другие обстоятельства или события, действующие одновременно; действий по контролированию,
предупреждению, подавлению или любыми другими действиями, относящимися к террористическому акту и/или терроризму; актов насилия или актов, опасных для
человеческой жизни, материальной и нематериальной собственности с целью или желанием повлиять на любое правительство или с целью запугивания населения
или какой-либо прослойки населения;
2.3. объявление правительством РФ дефолта государства;
2.4. Не покрываются также:
2.4.1. штрафы; пени; взыскания; убытки Застрахованного вызванные курсовой разницей, неустойками, процентами за просрочку и прочими косвенными расходами;
2.4.2. компенсация морального ущерба, ущерба деловой репутации;
2.4.3. реальный ущерб Застрахованного, существующий на момент заключения договора страхования (просрочка Работодателя по выплате заработной платы);
2.4.4. убытки Застрахованного, не выраженные в денежном выражении (лишение служебного автомобиля, добровольного медицинского страхования и т.д.);
2.4.5. снижение дохода Застрахованного, финансовый риск которого застрахован, по причинам, не связанным с простоем (временной приостановкой работы по
причинам экономического, технологического, технического или организационного характера) Работодателя.
3. По страхованию Банковских карт не подлежат возмещению:
3.1. Убытки в результате операций с использованием Банковской карты проведенных до уведомления Банка Застрахованным (Держателем Банковской карты) об ее
утрате, если с момента обнаружения факта утраты Банковской карты или сообщения информации о Банковской карте третьим лицам прошло более 12 часов;
3.2. Убытки, наступившие в результате хищения у Застрахованного (Держателя Банковской) карты наличных денежных средств, полученных им в банкомате по
Банковской Карте, если такое хищение имело место по истечении 12 часов с момента снятия денежных средств;
3.3. Убытки от несанкционированного использования Банковской карты в результате ее утраты Застрахованным, кроме случаев, указанных в п. 3.3 настоящего
Сертификата;
3.4. Убытки, вызванные повреждением Банковской карты в результате попытки Застрахованным (Держателем Банковской карты) получить наличные деньги по
Банковской карте в банкомате, не приспособленном для авторизации Банковских Карт той платежной системы, с которой Банк имеет договор об эмитировании
Банковских Карт;
3.5. Убытки, вызванные отказом работника кредитного учреждения выдать наличные деньги, если он не может авторизовать Банковскую карту из-за сомнений в
идентификации подписи на Банковской карте и подписи на выдаваемом в подтверждение снятия средств слипе;
3.6. Убытки, вызванные невозможностью получения наличных денежных средств по Банковской карте в результате внесения Банковской карты в Стоп - лист. Под
Стоп-листом понимается реестр Банка с номерами блокированных пластиковых карточек;
3.7. Убытки от несанкционированного использование корпоративной Банковской карты лицом, утратившим полномочия по использованию Банковской карты
вследствие увольнения, разграничения должностных обязанностей и т.п.;
3.8. Косвенные убытки, возникшие у Застрахованного в результате утраты Банковской карты (дополнительная плата за обналичивание средств со счета
Застрахованного (Держателя Банковской карты), которую Застрахованный в рамках оговоренного при открытии счета и получении Банковской карты ежедневного
лимита не платил при подобных операциях, невозможность пользования услугами тех организаций, которые принимали оплату по утраченной Банковской Карте, и
т.п.);
3.9. Убытки от блокирования счета в результате отказа от покупки и не произведенной отмены авторизации;
3.10. Убытки в результате использования пластиковой Банковской карты, выданной Застрахованному (Держателю Банковской карты Банком) без заключения
договора между Банком и Застрахованным (Держателем Банковской карты), за исключением случаев замены Банковской карты, ранее выданной Банком;
3.11. Убытки, вследствие совершения мошеннических или иных незаконных действий со стороны Застрахованного (Держателя Банковской карты);
3.12. Суммы овердрафтов, которые возникают у Застрахованного (Держателя Банковской карты), за исключением случаев, когда овердрафт возник в результате
действий третьих лиц, перечисленных в п. 3.3.2 настоящего Сертификата;
3.13. Убытки, возникшие в результате изъятия, конфискации, реквизиции, уничтожения Банковской карты или ареста счета по распоряжению государственных
органов;
3.14. Убытки, по которым Застрахованный (Выгодоприобретатель) получил возмещение в полном объеме от:
- Банка - эмитента (если Выгодоприобретателем по Договору страхования является Держатель Банковской Карты);
- физических и/или юридических лиц, ответственных за причинение вреда.
4. Страховщик освобождается от страховой выплаты при наступлении события, имеющего признаки страхового случая, происшедшего вследствие:
4.1. Умысла Страхователя/Застрахованного или Выгодоприобретателя;
4.2. Самоубийства (покушения Страхователя/Застрахованного на самоубийство) в течение первых двух лет действия Договора страхования, за исключением
доведения Страхователя/Застрахованного до самоубийства противоправными действиями третьих лиц;
4.3. Воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
4.4. Военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий;
4.5. Гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.
Я уведомлен о том, что Договор страхования заключается путем уплаты страховой премии и последующего вручения Страховщиком страхового сертификата (далее
– Сертификат) и Условий добровольного комплексного страхования «защита бюджета» (далее - Условия) и вступает в силу при условии оплаты страховой премии в
размере и на условиях, указанных в настоящем заявлении и в Сертификате. Я даю своё согласие производить оплату СП по договору страхования с зарплатной
карты, выпущенной ОАО «Альфа – Банк»*.
Я уведомлен, что Общий размер страховой премии по Договору страхования составляет 99 рублей 00 коп. за каждый месяц страхования. Срок страхования
устанавливается равным одному календарному месяцу. Договор страхования вступает в силу, и ответственность Страховщика наступает с 00 ч. 00 минут 01 числа
календарного месяца, следующего за месяцем уплаты Страхователем страховой премии, и действует в течение одного календарного месяца.
Я уведомлен о том, что при уплате страховой премии в размере, указанном в настоящем заявлении и в Сертификате, до истечения месяца, за который премия была
уплачена, Договор страхования автоматически пролонгируется с полностью аналогичными условиями на следующий календарный месяц. При этом датой начала
нового периода страхования является 01 число следующего календарного месяца.
В случае отсутствия уплаты страховой премии за последующий календарный месяц или в случае окончания срока действия банковской карты, Сертификат не
пролонгируется.
Я подтверждаю, что условия Договора страхования, изложенные в настоящем заявлении и в Условиях не лишают меня прав, обычно предоставляемых по
договорам такого вида, не исключает и не ограничивают ответственность Страховщика за нарушение обязательств, и не содержит другие явно обременительные
для меня условия, которые я, исходя из своих разумно понимаемых интересов, не принял бы.
Я подтверждаю, что ознакомлен с условиями Договора страхования и Условий и мое намерение заключить Договор страхования на предложенных условиях
является добровольным.
Я разрешаю любому врачу, больнице, поликлинике или иной организации, предоставляющей медицинскую помощь, а также моему работодателю, страховой
компании или любой другой организации, или любому лицу, владеющему любой информацией обо мне, предоставить эту информацию Страховщику, включая
копии либо подлинники документов с указанием заболеваний или несчастных случаев, лечения, произведенных обследований и их результатов, консультаций или
госпитализаций для решения вопроса о наступлении страхового случая.
Я, в соответствии с Федеральным законом РФ «О персональных данных», выражаю Страховщику и уполномоченным им третьим лицам согласие на обработку своих
персональных данных, содержащихся в документах, передаваемых Страховщику, в целях продвижения товаров, работ, услуг на рынке путем осуществления
Страховщиком прямых контактов со мной с помощью средств связи в целях обеспечения исполнения заключенного Договора страхования, а также выражаю
Страховщику согласие на предоставление (в т.ч. Выгодоприобретателю (-ям)) информации об исполнении Страховщиком и/или мной обязательств по Договору
страхования, в том числе информацию об уплате и размере страховой премии (страховых взносов), размере страховой суммы, о возникновении и урегулировании
претензий, наступлении/вероятности наступления страховых случаев, страховой выплате и другую имеющую отношение к заключенному Договору страхования
информацию, а также об информировании о страховых продуктах Страховщика. Обработка персональных данных осуществляется посредством сбора,
систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания,
блокирования, уничтожения персональных данных как на бумажных, так и на электронных носителях. Указанное согласие действительно в течение срока действия
Договора страхования и в течение 5 (пяти) лет после окончания срока действия Договора страхования. Настоящее согласие может быть отозвано
Страхователем/Застрахованным посредством направления Страховщику соответствующего письменного заявления.
Я уведомлен, что заключение договора страхования не может являться обязательным условием для получения банковских услуг, уведомлен, что вправе не
заключать договор страхования и вправе не страховать предлагаемые риски (или часть из них) или застраховать их в любой страховой компании по своему
усмотрению.
Я заявляю о том, что на момент заполнения заявления не являюсь инвалидом, не направлялся в бюро медико-социальной экспертизы с целью установления группы
инвалидности, не являюсь ВИЧ-инфицированным, не имею открытого больничного листа, не болен онкологическими заболеваниями, сердечнососудистыми
заболеваниями (ИБС, гипертоническая болезнь III – IV степени, атеросклероз,), заболеваниями опорно-двигательного аппарата, гемофилией, сахарным диабетом,
СПИДом, не имею стойких нервных или психических расстройств, не состою на учете в наркологическом диспансере, не страдаю алкоголизмом, не употребляю
токсичные вещества с целью токсического опьянения, не употребляю наркотики, не состою на службе в действующей армии, не принимаю участие в военных
действиях и подавлении беспорядков, на дату окончания срока страхования мой возраст не будет превышать 55 лет для женщин и 60 лет – для мужчин, я не
являюсь лицом, проработавшим менее 6 (Шести) месяцев на предпоследнем месте постоянной работы; не являюсь лицом, общий трудовой стаж которого
составляет менее 12 (Двенадцати) месяцев; не являюсь пенсионером, не являюсь лицом, зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя,
адвоката, частного нотариуса или имеющего иной аналогичный статус, а также работающим на основании гражданско-правового договора; лицом, временно
нетрудоспособным, а также находящимся в отпуске по беременности и родам; лицом, находящимся в отпуске без сохранения заработной платы; лицом, занятым на
временных и сезонных работах.
Я также не являюсь лицом, профессионально или на регулярной любительской основе занимающимся опасными видами спорта (авто- и мотоспорт, прыжки с
парашютом, контактные единоборства, альпинизм, горный и водный туризм, подводное плавание и т.п.);
Моя профессия не связана с повышенным риском (например, пребыванием на высоте, под водой, под землей, на нефтяных и газовых платформах, с облучением,
работой с химическими и взрывчатыми веществами, испытаниями, инкассацией, работой в правоохранительных органах и т.п.).
Я не подавал заявлений на страхование жизни, утраты трудоспособности (инвалидность) и от несчастных случаев, в которых мне было отказано, которые были
отклонены или приняты на особых условиях действия, а также не имею/не имел заключенных договоров страхования, которые были расторгнуты или существенные
условия которых были изменены по результатам оценки степени риска.
Я уведомлен, что Договор страхования вступает в силу при условии оплаты страховой премии в течение срока, установленного в Сертификате. До оплаты
страховой премии договор страхования не имеет юридической силы и не порождает обязательств сторон.
* НОМЕР БАНКОВСКОЙ КАРТЫ: _________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
(подпись Страхователя и Ф.И.О. полностью)
«_____»_____________________20__г.