Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Красноярский государственный
медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава
России
Кафедра туберкулеза с курсом ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ №7
к внеаудиторной (самостоятельной) работе
для всех специальностей
клиническая ординатура
ТЕМА: «Туберкулез, беременность и материнство»
Индекс темы/элемента/подэлемента ОД.О.02.1.7
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 8 от «25» декабря 2012 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор _____________________________ Корецкая Н.М.
Составитель (-ли):
д.м.н., профессор ______________________________ Корецкая Н.М.
к.м.н., доцент ________________________________ Большакова И.А.
ассистент _____________________________________ Наркевич А.А.
ассистент _____________________________________ Тычкова И.Б.
Красноярск
2012
1. Тема № 7
Название темы: «Туберкулез, беременность и материнство».
2. Форма работы:
- Подготовка к семинарским занятиям
3. Перечень вопросов для самоподготовки по теме семинарского
занятия (обучающийся должен обладать ОК-1, ОК-2, ОК-3, ОК-4 и
ПК-1,ПК-2, ПК-3, ПК-4, ПК-5, должен знать особенности сбора
анамнеза, физикального обследования больных туберкулезом
беременных женщин, современные методы диагностики туберкулеза
у данной категории, клинико-рентгенологические и лабораторные
проявления при различных локализациях специфического процесса, а
также клинические проявления основных состояний, угрожающих
жизни больного туберкулезом, показания к госпитализации больных
туберкулезом; уметь интерпретировать данные клинических,
рентгенологических,
лабораторных
исследований
больных
туберкулезом и диагностировать различные локализации; владеть
методами диагностики туберкулеза у беременных и в послеродовом
периоде.
1.
Особенности клинико-лабораторных и рентгенологических
проявлений туберкулеза органов дыхания у беременных.
2.
Особенности обследования беременных при подозрении на
туберкулез.
3.
Показания к прерыванию беременности у больных туберкулезом.
4.
Особенности лечения в дородовом и послеродовом периоде.
5.
Тактика в отношении ребенка, рожденного от матери больной
туберкулезом.
1.
2.
4. Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы.
БЕРЕМЕННОСТЬ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
1) как правило, приводит к прогрессированию процесса
2) как правило, не приводит к прогрессированию процесса
3) приводит к прогрессированию процесса при определенных
условиях
4) способствует инвалюции туберкулезного процесса
ВСПЫШКА И ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ЧАЩЕ НАБЛЮДАЮТСЯ
1) при туберкулезе, выявленном до беременности
подвергшемся химиотерапии
2) при туберкулезе, выявленном во время беременности
3) при лишенных активности туберкулезных изменениях
4) при хроническом деструктивном туберкулезе легких
5) правильные ответы 2 и 4
6) правильные ответы 1 и 3
и
3.
ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ПОСЛЕ РОДОВ ЧАЩЕ
1) благоприятное
2) не отличается от имевшего место во время беременности
3) характеризуется
значительной
опасностью
прогрессирования процесса
4.
У ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
СЛЕДУЕТ ИЗБЕГАТЬ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ПРИМЕНЕНИЯ
1) изониазида
2) стрептомицина
3) рифампицина
4) этамбутола
5.
В
НАИБОЛЬШЕЙ
СТЕПЕНИ
ВЫЯВЛЯЕТСЯ
ЭМБРИОТОКСИЧНОСТЬ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ
ХИМИОПРЕПАРАТОВ
1) в первом триместре беременности
2) во втором триместре беременности
3) в третьем триместре беременности
6.
ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА РАЗВИТИЕ БРОНХО-ЛЕГОЧНОГО
АППАРАТА ПРОДОЛЖАЕТСЯ
1) до 1 года
2) до 3 лет
3) до 5 лет
4) до 8 лет
7.
В КАКОЙ ПЕРИОД ПРОИСХОДИТ НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЕ
ЗАРАЖЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗОМ РЕБЕНКА ОТ БОЛЬНОЙ МАТЕРИ
1) первая половина внутриутробного развития
2) вторая половина внутриутробного развития
3) послеродовой период
4) в любой период
5) в первом триместре
8.
КАКОЙ ПРЕПАРАТ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ У
БЕРЕМЕННЫХ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
1) стрептомицин
2) рифампицин
3) изониазид
4) этамбутол
9.
ПОКАЗАНИЕ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ НЕЗАВИСИМО
ОТ ЕЕ СРОКА У БОЛЬНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
1)
2)
3)
4)
5)
10.
распространенный деструктивный туберкулез
ограниченный инфильтративный туберкулез с распадом
очаговый туберкулез
туберкулезный плеврит
повторная беременность и роды
ПРИ КАКОЙ ФОРМЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЦЕЛЕСООБРАЗНО
СОХРАНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
1) хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез
2) распространенный фиброзно-кавернозный туберкулез
3) миллиарный туберкулез и туберкулезный менингит
4) цирротический туберкулез, осложненный тяжелой легочносердечной недостаточностью
5) ограниченный туберкулез без деструкции и
бактериовыделения
5. Самоконтроль по ситуационным задачам.
Задача №1
Женщина 25 лет обратилась в женскую консультацию. Осмотрена
гинекологом: беременность 6 недель. Из анамнеза известно, что больная в
течение 6 месяцев лечилась в противотуберкулезном диспансере по поводу
инфильтративного туберкулеза S6 правого легкого в фазе распада и
обсеменения. В процессе лечения у больной сформировалась туберкулема
диаметром 3 см, по поводу которой больной предстоит оперативное лечение.
Определите тактику в отношении данной больной.
Ответ.
В виду того, что больной показано оперативное лечение по поводу
туберкулемы, беременность следует прервать в срок до 12 недель. После
этого больной необходимо провести резекцию S6 правого легкого с
последующим продолжением химиотерапии.
Задача №2
У женщины 28 лет, страдающей сахарным диабетом, на сроке
беременности 8 недель выявлен инфильтративный туберкулез S1+2 левого
легкого в фазе распада, МБТ (+).
Определите тактику в отношении данной больной.
Ответ
Беременность необходимо прервать в срок до 12 недель ввиду наличия
сопутствующей патологии (сахарный диабет). Больная подлежит лечению в
противотуберкулезном диспансере: режим химиотерапии I, интенсивная
фаза.
Задача №3
В послеродовом периоде (через 1 неделю после родов) у женщины 21
года выявлен диссеминированный туберкулез верхних долей легких в фазе
инфильтрации и распада, МБТ(+). Ребенок вакцинирован БЦЖ.
1. Какова лечебная тактика относительно матери?
2. Показано ли больной поведение коллапсотерапии?
3. Тактика ведения ребенка?
Ответ
1. Женщину необходимо госпитализировать в противотуберкулезный
диспансер. Назначить лечение по режиму химиотерапии I, интенсивная фаза.
2. Наложение пневмоперитонеума обязательно.
3. Ребенка разобщить с матерью, назначить профилактическое лечение,
тщательно наблюдать как за наиболее угрожаемой группой риска по
заболеванию туберкулезом.
Задача №4
Больная С., 19 лет, три месяца назад лечилась в терапевтическом
отделении с диагнозом: «правосторонний экссудативный плеврит». Лечение
проводилось противовоспалительными препаратами. Была выписана в
удовлетворительном состоянии. При рентгеноскопическом контроле (из-за
отсутствия рентгеновской пленки), кроме незначительных плевральных
наложений, патологии не определялось.
Через 3 месяца больной был сделан медицинский аборт. В это время
появились жалобы на повышение температуры по вечерам до 39о,
незначительный кашель, одышку. Сделанная рентгенограмма органов
грудной клетки показала мелкоочаговую диссеминацию в обоих легочных
полях, причем очаги расположены в апикокаудальном направлении и носят
мономорфный характер.
1.Предполагаемый Вами диагноз?
2. Какие причины способствовали развитию данного заболевания?
3. Укажите ошибки диагностики, допущенные на догоспитальном
этапе.
4. Ваш план дообследования и лечения больной.
5. Прогноз.
Ответ
1.Милиарный туберкулез легких.
2.Его развитию способствовали гормональные сдвиги, связанные с
беременностью и абортом.
3. а) не была верифицирована этиология плеврита
б) при направлении на прерывание беременности не было проведено
ФЛГО
4. а) ОАК
б) Б/Х АК
в) ОАМ
г) анализ мокроты на МБТ 3-х кратно
д) проба Гринчара-Карпиловского
е) лечение больной в ПТД, режим химиотерапии IIб, интенсивная
фаза. Дезинтоксикационная,
патогенетическая терапия (в том числе
глюкокортикостероиды)
5. Прогноз при своевременно начатом полноценном лечении
благоприятный (рассасывание очаговых изменений), при несвоевременном и
неполноценном лечении прогноз крайне неблагоприятный.
Задача №5
Больная Л., 28 лет, обратилась к терапевту с жалобами на слабость,
повышенную потливость, раздражительность, повышение температуры по
вечерам до 37,2о - 37,5о, сухой кашель.
Считает себя больной в течение месяца, когда через неделю после
аборта появились вышеперечисленные симптомы.
Объективно: больная пониженного питания, кожные покровы влажные,
бледные. В легких при перкуссии легочный звук, аускультативно
везикулярное дыхание, слегка ослабленное в верхних отделах слева.
В анализе крови: Нв-110 г/л, L-10,8х109/л, э-0%, п-7%, с-61%, л-24%, м8%, СОЭ-17 мм/час.
В анализе мокроты микобактерии туберкулеза методом прямой
бактериоскопии не обнаружены.
Рентгенологически: в проекции S1+2 левого легкого на фоне усиленного
легочного рисунка единичные очаговые тени высокой и средней
интенсивности, 2-6 мм в диаметре, некоторые из них с нечеткими размытыми
контурами. В нижележащих отделах левого легкого и в правом легком
прозрачность не изменена.
1. Поставьте диагноз
2. Дайте его обоснование.
3. Что способствовало развитию заболевания?
4. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную
диагностику?
5. Ошибки организации противотуберкулезных мероприятий до
развития данного заболевания?
Ответ
1.Очаговый туберкулез S1+2 левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ 2.Диагноз установлен на основании жалоб больной (умеренно
выраженные симптомы интоксикации, сухой кашель); данных анамнеза
(провоцирующие моменты беременность и аборт); объективных данных
(больная пониженного питания, повышенная влажность кожных покровов,
ослабленное дыхание в верхнем отделе левого легкого); лабораторных
данных (незначительный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренное ускорение
СОЭ).
3.Развитию заболевания способствовала беременность и аборт.
4. Очаговая пневмония.
5. Отсутствие анамнестических данных о перенесенном ранее
туберкулезе в сочетании с рентгенологическим его подтверждением (наличие






очагов высокой интенсивности), свидетельствуют о том, что больная
длительное время не проходила флюорографическое обследование.
6. Перечень практических умений по изучаемой теме.
уметь диагностировать туберкулез у беременной женщины,
уметь правильно определить вид лучевой диагностики туберкулеза у
беременной женщины,
уметь определить тактику в отношении сохранения или прерывания
беременности у больной туберкулезом женщины,
уметь определить тактику в отношении возможности грудного
вскармливания ребенка, рожденного от женщины больной туберкулезом,
уметь назначить лечение беременной женщине больной туберкулезом в
дородовом и послеродовом периодах,
уметь определить тактику в отношении ребенка, рожденного от больной
туберкулезом матери.
7. Рекомендации по выполнению НИР – не предусмотрена
8. Рекомендованная литература по теме занятия (включая
щаконодательные и нормативныо-правовые документы)
№
п/
п
Автор (-ы),
Наименование, составитель
вид издания
(-и), редактор
(-ы)
Кол-во
Место
экземпляров
издания,
в
на
издательст
библио кафедр
во, год
теке
е
4
5
6
М.:
5
1
ГЭОТАРМедиа,
2012
1
1.
2
Фтизиатрия:
учебник / М.И.
Перельман,
И.В.Богадельни
кова +CD
3
М.И.Перельма
н
И.В.
Богадельнико
ва
2.
Остропрогресси
рующий
туберкулез
легких:
клиника,
диагностика,
лечение: метод.
рекомендации
для врачей
Содержание и
организация
работы общей
лечебной сети
Красноярск:
Н.М.
Корецкая, Е.В. КрасГМУ,
2010
Волошенко,
И.Я. Сидоров
6
10
Красноярск:
КрасГМУ,
2011
15
10
3.
Н.М.
Корецкая,
И.А.
Большакова,
4.
5.
6.
7.
8.
по раннему и
своевременному
выявлению
туберкулеза
среди
населения:
метод.
рекомендации
для врачей
Организация
акушерской
помощи
беременным
женщинам
с
туберкулезом
легких: метод.
рекомендации
для врачей
Туберкулез.
Особенности
течения,
возможности
фармакотерапии
: учеб. пособие
для врачей
Санитарная
профилактика
туберкулеза:
метод
рекомендации
для врачей
Стационарная
помощь
больным
туберкулезом:
мониторинг,
организация,
современные
подходы
Туберкулез:
эпидемиологиче
ская ситуация,
организация
медицинской
помощи
А.В.
Нестеренко
Красноярск:
ККМИАЦ,
2011
12
СПб.:
ТактикСтудио,
2009
1
Н.М.
Корецкая,
И.А.
Большакова
Красноярск:
ККМИАЦ,
2009
6
10
Г.М.
Гайдаров,
А.С. Толстых,
Н.С. Хантаева
Иркутск:
НЦ РВХ СО
РАМН,
2011
1
1
Г.М.
Гайдаров,
Н.С. Хантаева
Иркутск:
НЦ РВХ СО
РАМН,
2011
1
1
Д.А.
Маисеенко,
А.Т. Егорова,
М.И. Базина
[и др.]
ред. А.К.
Иванов
1
Законодательные и нормативно-правовые документы
№
Вид
Приняв
п/ документ
ший
п
а
орган
1
1.
2
Приказ
2.
3
МЗ РФ
Дата
Номе
Название документа
р
4
21.03.2003
5
№109
6
Постанов Правите
ление
льство
РФ
25.12.2001
№892
О реализации
федерального закона
«О предупреждении
распространения
туберкулеза в
Российской
Федерации»
3.
Приказ
МЗ РФ
27.06.2001
№229
О Национальном
календаре
профилактических
прививок и
календаре
профилактических
прививок по
эпидемическим
показаниям
4.
Приказ
МЗ и
30.10.2007
соцразви
тия
России
№673
О внесении
изменений и
дополнений в приказ
Минздрава России от
27 июня 2001 г. №
229 «О
Национальном
календаре
профилактических
прививок и
календаре
профилактических
прививок по
О
совершенствовании
противотуберкулезн
ых мероприятий в
Российской
Федерации
эпидемическим
показаниям»