Стандарт помощи при дистоции плечиков

Диагноз
Дистоция плечиков это - ситуация при
которой
переднее
плечико
(чаще)
упирается в лонное
сочленение или заднее
(намного реже) - в
мыс
крестца
(соединение
пятого
поясничного позвонка
и основания крестцовой кости), 1
когда
обычные тракции не
приводят к рождению
плечиков
плода
и
требуются
дополнительные
манипуляции
Клинические признаки
•
•
•
•
Головка
после
рождения
втягивается назад в
сторону
промежности
(“признак черепахи”)
Головка
плотно
прижата
к
промежности
легкие низводящие
тракции -не приводят
к
рождению
плечиков
Переднее
плечико,
плечи или плечевой
пояс не рождаются
несмотря на потуги
матери
Факторы риска
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Тактика
Антенатальные
Использовать алгоритм при дистоции плечиков факторы риска:
HELPERR
Вклинивание
– 1. H = Help - Позвать на помощь:
дистоция плечиков в
• Позвать на помощь:
анамнезе в прошлом
Дополнительный медицинский персонал (акушерок,
Сахарный диабет
акушер-гинекологов,
анестезиолога,
неонатолога,
Переношенная
неонатолога-реаниматолога)
беременность
• Подготовка места и персонала для реанимации
Предполагаемый
новорожденного
крупный плод (4кг и
более).
2. E=Evaluate
for
Episiotomy
–оценить
Также крупный плод в
целесообразность
эпизиотомии
анамнезе.
Решение об эпизиотомии основывается на клинической
Индекс массы тела у
2
оценке и реакции на начальные процедуры.
матери >30 кг/м
Эпизиотомия проводится для осуществления внутренних
Индукция родов –
манипуляций или приемов.
– многорожавшие
Обеспечьте дополнительную площадь и произведите
эпизиотомию.
Интранатальные
3. L = Legs - Приём МакРоберта (McRobert) :
факторы риска:
Согнуть тазобедренные суставы матери так, чтобы бедра
Слабость
родовой
лежали на животе
деятельности
Эффекты:
Удлинение
2-го
 Выпрямляет пояснично-крестцовый лордоз
периода родов так же,
 Увеличивает переднее-задний диаметр таза
как
и
слишком
 Сгибает позвоночный столб плода
быстрые
роды
(потужной период)2
 Уменьшает на>40% вклинивание плечика
Родостимуляция
окситоцином
1
http://www.ifhealth.ru/InFo-data/item_033/file_0002025.pdf
2
Poggi SH, Stallings SP, Ghidini A, Spong CY, Deering SH, Allen RH.Intrapartum risk factors for permanent brachial plexus injury. Am J Obstet Gynecol. Sep 2003;189(3):725-9
•
•
Инструментальное
влагалищное
родоразрешение
Форсирование потуг
4. P = Pressure – давление
Ассистент давит на надлобковую область:
 Давление одной рукой в зависимости от позиции плода,
как при сердечно-легочной реанимации


Применяемая сила должна вызвать аддукцию
(сгибание, приведение) переднего плечика
Продолжительность каждой попытки – 30-60 сек
Запрещено давить на дно матки!
5. E = Enter –входить - внутренние приемы.
Цель внутренних приемов – перевести плечики из прямого
размера в косой или поперечный. При повороте плечиков
они опускаются благодаря архитектуре таза.
Приём Рубина (Rubin):
• Подойти к переднему плечику плода сзади
• Оказывать давление на лопатку для аддукции наиболее
доступного плечика и ротация до косого положения
• Продолжать приём МакРобертса
Приём винта Вудса (Woods)
• Подойти к заднему плечику плода спереди
• Ротация плечика в сторону лонного сочленения
• Комбинировать с приёмом Рубина
Обратный приём винта Вудса:
 Приблизиться к заднему плечику сзади
 Повернуть плод в противоположном направлении, по
сравнению с приёмом Рубина или приёмом винта
Вудса
 Может быть успешным, если предшествующие приёмы
были неэффективными

6. R = Roll the Patient – вращать пациентку
 Переворот пациентки в колено-локтевое положение
 Увеличивает тазовые диаметры
 Движения и сила тяжести также могут способствовать
смещению заклинивания
 Вызвать рождение заднего плечика путём лёгкой
тракции вниз
7. R = Remove the Arm -– извлечение или рождение
задней ручки
 Следовать по задней ручкеот плеча вниз до локтя
Обычно спереди от груди плода
 Согнуть ручку в локтевом суставе
 Вытянуть ручку «умывающим» движением
Грубое захватывание ручки и вытаскивание наружу могут
привести к переломам
После оказания помощи важно документировать:
1. Вызванный персонал и время прибытия каждого
2. Совершенные пособия и маневры: какие пособия и
маневры, последовательность время, продолжительность
3. Проведенные тракции
4. Рождение головки (спонтанное, вакуум, акушерские
щипцы)
5. Время рождения головки ребенка
6.
7.
8.
9.
10.
Время рождения туловища ребенка
Интервал между рождением головки и туловища плода
Вес ребенка
Оценка по Апгар (на 1 мин., на 5 мин., на 10 мин.)
Осложнения у ребенка
Возможный вариант карты оказания помощи для истории родов
Несколько последних руководств:
Великобритания - https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg42_25112013.pdf
США - http://www.acog.org/-/media/Districts/District-II/PDFs/Optimizing-Protocols-In-OB-HTN-Series-3.pdf
Австралия
http://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/461bc4004eeddfb7b51ab76a7ac0d6e4/shoulder%2Bdystocia.pdf?MO
D=AJPERES&CACHEID=461bc4004eeddfb7b51ab76a7ac0d6e4
https://www.cdhb.health.nz/Hospitals-Services/Health-Professionals/maternity-careguidelines/Documents/GLM0011%20Shoulder%20Dystocia%20new.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3279180/