Введение: За последние годы в неотложной хирургии острого

Введение: За последние годы в неотложной хирургии острого аппендицита, по
данным многочисленных российских и зарубежных публикаций, отмечается
повсеместный переход от лапаротомного доступа к эндовидеохирургическому. При
остром аппендиците в нашей клинике, течение последних шести лет наблюдается та же
картина.
Материалы и методы: Оказание экстренной хирургической помощи населению г.
Великого Новгорода производится в клинике №1 и № 2 ГОБУЗ «Центральная городская
клиническая больница». С 2008 по 2013 годы в хирургических отделениях больницы
находилось на лечении 2014 больных с острым аппендицитом, из них у 998 человек
аппендэктомия выполнена с использованием эндовидеохирургии. При этом в клинике № 1
в 2013 году количество операций по поводу острого аппендицита с применением
лапароскопии составило 72 %. В клинике № 2 лапароскопический доступ практически
полностью вытеснил лапаротомный доступ, количество операций с использованием
лапароскопии достигло 95%. Для сравнения в 2008 году при остром аппендиците с
использование лапароскопии в клинике № 1 выполнено 26% операций, а в клинике № 2 34%.
Таким образом, в нашем стационаре, при остром аппендиците, можно
констатировать постепенный, необратимый переход от так называемого «традиционного»
доступа по Волковичу, к лапароскопическому доступу. Факторами, позволившими столь
широко использовать лапароскопию стали:
 Организационные возможности, наличие необходимого оборудования и возможность
использования лапароскопической стойки круглосуточно.
 Квалифицированный медицинский персонал, способный работать на современном
эндоскопическом оборудовании. В клинику приходят молодые специалисты, которые
первую свою аппендэктомию выполняют лапароскопическим доступом.
 Положительный опыт использования эндовидеохирургической технологии при остром
аппендиците, особенно на этапе освоения метода. Стандартизация выполнения
лапароскопической операции.
 Возможность устранения возникающих послеоперационных осложнений с
использованием малоинвазивных методик (программируемая релапароскопия,
интервенционные вмешательства под УЗ-контролем).
 Неоспоримые преимущества для пациента: косметичность вмешательства,
минимальный процент осложнений, снижение стационарного периода пребывания и
периода временной нетрудоспособности.
В нашем стационаре хирургическая тактика у больных с острым аппендиците
стандартизована. При подозрении на острый аппендицит, после проведения экстренного
УЗИ, позволяющего исключить плотный инфильтрат или многосуточный абсцесс, любое
вмешательство начинается с диагностической лапароскопии. При подтверждении острого
аппендицита диагностическая лапароскопия трансформируется в полноценную операцию.
В ходе ревизии брюшной полости и проведения пробной диссекции червеобразного
отростка, хирургом определяется возможность выполнения лапароскопической
аппендэктомии. Местный и распространенный перитонит, периаппендикулярный абсцесс
и рыхлый инфильтрат не считаем поводом для конверсии. Брыжеечку отростка в
большинстве случаев пересекаем монополярной коагуляцией, каких либо серьезных
осложнений при использовании монополярной коагуляции не отмечали. Основание
аппендикса в 100% случаев обрабатывается по лигатурной методике (эндолигатура, петля
Редера, клипса). После пересечения отростка, проводится обязательная обработка культи
йодом. Червеобразный отросток удаляем из брюшной полости через 10 мм троакарную
гильзу или с помощью 20 мм эвакуатора. Очень пристальное внимание уделяем санации
брюшной полости, на этот этап уходит до 30% всего времени операции. Дренирование
брюшной полости производим только при наличии периаппендикулярного инфильтрата,
абсцесса и распространенных форм аппендикулярного перитонита.
В послеоперационном периоде осложнения возникли у 3,9%, больных, из них
перитонит - у 0,4 %, абсцесс брюшной полости - у 2,3 %, нагноение троакарных ран - у 0,9
% пациентов, спаечная кишечная непроходимость и кровотечение в брюшную полость
встретились в единичных случаях. Стандартом для лечения интраабдоминальных
осложнений после лапароскопической операции, считаем малоинвазивные технологии.
Большая часть осложений была устранена с применением методики программируемой
релапароскопии, в 1 случае потребовалась пункция интраабдоминального абсцесса под
УЗ-контролем. Показанием к проведению программируемой релапароскопии, считаем
неблагоприятное течение раннего послеоперационного периода, наличие лихорадки
свыше 380С, и перитонеальной симптоматики в зоне вмешательства. На сегодняшний день
методика программируемой релапароскопии при аппендикулярном перитоните
использована у 27 человек. Благодаря применению программируемой релапароскопии за
последние годы, нам практически полностью удалось избежать образования
послеоперационных абсцессов.
Выводы: При наличии организационных возможностей и определенного опыта
работы лапароскопическую операцию следует рассматривать как стандартное
хирургическое вмешательство при лечении больных с острым аппендицитом.