Статья ИЦН - PriorClinic
advertisement
Современные методики коррекции ИЦН. С.В. Ушакова, Н.В. Зарочинцева, А.А. Попов, А.А. Федоров, М.В. Капустина, В.С. Вроцкая, А.Н. Малова Московский Областной НИИ акушерства и гинекологии Невынашивание беременности является одной из актуальных проблем современного акушерства. Необходимость решения этой задачи объясняется тем, что недоношенность является основной причиной смертности среди новорожденных, а в перинатальном периоде является причиной смерти детей в двух случаев из трех. [8]. По данным В.М. Сидельниковой, несмотря на улучшение качества акушерско-гинекологической помощи, частота невынашивания беременности остается стабильной, составляя в различных регионах от 10 до 25 % [12]. Увеличивающиеся количество женщин, страдающих хроническими гинекологическими и соматическими заболеваниями, пожилых первородящих, возрастающее негативное влияние социально-экономических факторов на течение и исход беременности привело к увеличению группы беременных высокого риска невынашивания, а полиэтиологичный характер данной патологии объясняет сложность решения данной проблемы. Согласно исследованиям Т.Ю. Пестриковой, Е.А. Юрасова, в настоящее время к данной категории могут быть отнесены от 30 до 80 % беременных, а перинатальная заболеваемость и смертность именно в этой группе достигает 75-80 % [11]. Среди факторов, приводящих к невынашиванию беременности значительное место занимает истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). На долю данной патологии по мнению В.М. Сидельникова приходится от 30 до 40 % потерь 1 беременности во 2 триместре, а в 3 триместре беременности ИЦН встречается в каждом третьем случае преждевременных родов, а риск преждевременных родов при развитии ИЦН увеличивается в 16 раз [12]. ИЦН является основной причиной прерывания беременности в сроке гестации 22 – 27 недель, при этом масса плода составляет 500-1000г, а исход беременности для ребенка крайне неблагоприятен по причине глубокой недоношенности. В связи с принятием международных медицинских критериев рождения в Российской Федерации, проблема ИЦН приобретает большое значение. Её успешное лечение способствовало бы улучшению отдаленных исходов преждевременных родов за счет возможности максимального пролонгирования беременности. Это в свою очередь позволило бы снизить расходы здравоохранения на лечение и реабилитацию недоношенных детей. Частота ИЦН в популяции колеблется в широком диапазоне: от 1.5-8.7% по данным Nicolaides K.Н. до 7.2-13.5 %, полученными Н.Г. Кошелевой и соавт. [1, 26]. Журавлев А.Ю. и соавт. считают, что учитывая достаточно высокую частоту ИЦН, ранняя диагностика, профилактика и эффективное лечение данной патологии позволит существенно снизить показатели перинатальной смертности в первую очередь за счет снижения числа глубоко недоношенных детей [4]. Шейка матки в силу своих структурно-функциональных особенностей занимает особое место в системе репродуктивных органов женского организма, во многом определяя перспективы полноценного оплодотворения, вынашивния и своевременных родов. гинекологического, обследований Относительная ультразвукового, открывает доступность гистологического универсальные возможности шейки и для матки для цитологического своевременной диагностики, профилактики и полноценного лечения цервикальной патологии. Подобным образом могут быть в значительной мере решены проблемы невынашивания беременности, перинатальной заболеваемости и смертности [3]. Истмико-цервикальная недостаточность (лат. insufficientia isthmicocervicalis; анат. isthmus [uteri] «перешеек матки» + cervix [uteri] «шейка матки») — это 2 патологическое состояние перешейка и шейки матки во время беременности, при этом они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающийся плод в полости матки до своевременных родов. Впервые ИЦН как осложнение беременности, приводящее к спонтанному аборту, описал Cream в 1865г. В настоящее время достаточно хорошо изучены механизм, причины и условия возникновения данной патологии, среди которых выделяют травмы шейки матки, а также анатомические и функциональные врожденные дефекты шейки матки. Таким образом, на основании причины развития ИЦН выделяют органическую и функциональную цервикальную недостаточность. Органическая ИЦН формируется в результате предшествующих травм шейки матки при родах (разрывы), выскабливаниях (при аборте, выкидыше или при диагностике некоторых заболеваний), при лечении патологии шейки матки методом конизации или диатермокоагуляции. В результате травмы нормальная мышечная ткань в составе шейки заменяется на рубцовую, которая является менее эластичной и более ригидной, в следствии этого шейка теряет способность как сокращаться, так и растягиваться и, соответственно, не может полностью сократиться и удержать содержимое матки внутри. У пациенток с генитальным инфантилизмом и пороками развития матки часто наблюдается врожденная форма ИЦН [2]. Функциональная ИЦН развивается по двум причинам: вследствие нарушения нормального соотношения соединительной и мышечной тканей в составе шейки матки или при нарушении ее восприимчивости к гормональной регуляции. В результате таких изменений шейка матки становится слишком мягкой и податливой во время беременности и раскрывается по мере увеличения давления со стороны растущего плода. Функциональная ИЦН может встречаться у женщин с нарушением функции яичников или может быть врожденной. К сожалению, механизм развития этого вида ИЦН еще недостаточно изучен. Считается, что в каждом отдельном случае он индивидуален и имеет место сочетание нескольких факторов. 3 И в том и в другом случае шейка матки не способна сопротивляться давлению растущего плода изнутри матки, что приводит к ее раскрытию. Плод опускается в нижний отдел матки, плодный пузырь выпячивается в канал шейки матки (пролабирует), что часто сопровождается инфицированием плодных оболочек и самого плода. Иногда в результате инфицирования происходит излитие околоплодных вод. На рисунке №1 представлен механизм формирования ИЦН. А Б Рисунок 1 Состояние шейки матки в норме (А) и при истмико-цервикальной недостаточности (Б). 1 - внутренний зев; 2 - наружный зев; 3 - длина цервикального канала; 4 ширина V-образного расширения внутреннего зева; 5 - глубина V-образного расширения внутреннего зева; 6 - длина сохранившегося цервикального канала. Плод опускается все ниже и еще сильнее давит на шейку матки, которая открывается все больше и больше, что, в конечном счете, приводит к позднему выкидышу (с 13 до 22 недели беременности) или к преждевременным родам (с 22 до 36 недель беременности). Механизм прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с несостоятельностью шейки матки по мере прогрессирования беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный канал шейки матки, инфицируются и вскрываются. Шейка матки является своеобразной «пограничной заставой», которая предшествует восходящему распространению вагинальной микрофлоры за счет различных механизмов иммунных реакций и тем самым предохраняет вышерасположенные отделы репродуктивной системы от инфекционной агрессии [3,18, 22, 27]. Таким образом, после выполнения радикальных операций на шейке 4 матки в связи предраковыми и онкологическими заболеваниями защитная функция шейки матки не обеспечивается за счет отсутствия особой анатомо- гистологической конструкции слизистой оболочки и может являться причиной инфицирования плодных оболочек, приводящих к их разрыву и последующему прерыванию беременности. История хирургической коррекции ИЦН насчитывает десятилетия. В настоящее время накоплен опыт применения различных способов хирургической и нехирургической коррекции, оценены эффективности методик. Впервые вагинальный циркляж был предложен в 1950 г. А.F. Lash для пациенток с глубокими разрывами шейки матки, деформирующими внутренний зев. Наиболее часто выполняемыми пособиями в настоящее время являются методики S. Shirodkar, предложенная в 1955 году, а также модифицированный и упрощенный ее вариант, предложенный I.A. Mcdonald в 1957 году. Обе процедуры выполняются вагинальным доступом для коррекции ИЦН во время беременности. Исследования, сравнивающие данные пособия отмечают практически равнозначную эффективность данных методик, выделяя относительно менее технически сложную процедуру по Mcdonald, однако, отмечая при этом большую среднюю массу новорожденных при выполнении технологии Shirodkar, что свидетельствует о частоте большего календарного пролонгирования гестации у данной группы больных [19,24]. Помимо предложенных методик существует большое число модификаций хирургического способа коррекции цервикальной недостаточности во время беременности, которые можно разделить на три группы: 1. механическое сужение функционально неполноценного внутреннего зева шейки матки, 2. зашивание наружного зева шейки матки 3. сужение шейки матки путем создания мышечной дубликатуры по боковым стенкам шейки матки. 5 Наиболее широкое распространение помимо Shirodkar и Mcdonald получили методы Любимовой, П-образные швы по Любимовой и Мамедалиевой, методы Сценди и Терьяна. На рисунке №2 представлена схема расположения циркляжа. . Рисунок 2. Схема расположения шва на шейке метки при хирургической коррекции ИЦН. Цель всех хирургических методов коррекции ИЦН – предотвратить преждевременное расширение шейки матки и снизить риск преждевременных родов. Показания, противопоказания, условия выполнения шеечного циркляжа хорошо известны. Однако при хирургической коррекции ИЦН после 20 недель беременности, а также при пролабировании плодного пузыря в любом сроке беременности резко возрастает риск развития инфекционно-токсических осложнений [6,13]. Поэтому актуальной является задача ранней диагностики ИЦН [5, 9]. Диагностика ИЦН основывается на данных осмотра и пальпации шейки матки, а так же результатах УЗ исследования. При УЗ исследовании предпочтительней использовать трансвагинальную методику. В настоящее время ведущим методом мониторинга во время беременности становится ультразвуковое исследование. При ультросонографии (трансвагинальная методика) достоверными признаками ИЦН у повторно и первобеременных женщин являются: 6 укорочение шейки матки до 2,9 см в сроке гестации до 20 недель, пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал, соотношение длины к диаметру шейки матки на уровне внутреннего зева менее 1,2, расширение цервикального канала до 1 см. и более и ряд других признаков [9] При УЗ исследовании E.R. Guzman et al рекомендует проводить цервикальный стрессовый тест [21]. Цель данного теста раннее выявление пациенток с высоким риском развития ИЦН при проведении ультрасонографии. Методика проведения – рукой оказывается умеренное давление на переднюю брюшную стенку по оси матки в направлении влагалища в течение 15 – 30 секунд. Положительный тест: • Уменьшение длины шейки матки на 2 и более мм. • Расширение внутреннего зева до 5 и более мм. Применение ультразвукового динамического наблюдения за состоянием шейки матки до 20 недель гестации позволяет своевременно диагностировать и выполнить хирургическую коррекцию ИЦН в наиболее благоприятные сроки. Однако ставить диагноз ИЦН только по данным УЗИ недостаточно, так как шейка матки может быть короткая, но плотная. Более точный диагноз может быть поставлен при осмотре шейки матки с помощью зеркал, влагалищном исследовании – выявление короткой и мягкой шейки матки. Хирургическое лечение ИЦН проводят в условиях стационара. Подготовка перед коррекцией должна включать микроскопию мазка отделяемого влагалища с санацией при необходимости, бактериологический посев с чувствительностью к антибиотикам, исследование на УГИ, ИППП, при необходимости лечение выявленной патологии, исследование на другие факторы невынашивания беременности и их коррекция. 7 После выписки из стационара за беременными осуществляется амбулаторное наблюдение. Каждые две недели - осмотр шейки матки с помощью зеркал. Швы снимают в 37-39 недель беременности. Вместе с тем осложнения хирургического метода лечения такие, как разрыв шейки матки, травма плодного пузыря, стимуляция родовой активности вследствие неизбежного выброса простагландинов при манипуляции, сепсис, эндотоксический шок, затруднения при родоразрешении, стеноз шейки матки, прорезывание швов, осложнения анестезии и смерть матери определяют неоднозначное отношение акушеров-гинекологов к целесообразности хирургической коррекции ИЦН при беременности. Достаточно распространенным и доступным является метод нехирургической коррекции и профилактики прогрессирования ИЦН во время беременности. Нехирургический циркляж с использованием поддерживающих акушерских пессариев различных конструкций используется более 30 лет. Преимущества данного метода профилактики и лечения недостаточности шейки матки во время беременности в его атравматичности, достаточно высокой эффективности, безопасности, возможности применять как амбулаторно, так и в условиях стационара при любом сроке беременности, однако эффективность несколько ниже, чем хирургического. Хотя введение пессария в начале второго триместра (15-16 недель) у женщин групп высокого риска по невынашиванию беременности для предотвращения прогрессирования ИЦН повысила эффективность метода до 97 % [14]. Механизм действия пессариев заключается в уменьшении давления плодного яйца на несостоятельную шейку матки. Благодаря перераспределению внутриматочного давления, происходит замыкание шейки матки центральным отверстием пессария, формирование укороченной и частично открытой шейки матки, разгрузка шейки матки. Все это в совокупности обеспечивает защиту нижнего полюса плодного яйца. Сохраненная слизистая пробка уменьшает риск инфицирования. 8 Показанием к использованию акушерского пессария является истмикоцервикальная недостаточность легкой и умеренной степени как травматического, так и функционального генеза, высокий риск развития ИЦН в любом сроке беременности. На рисунке №3 представлена схема расположения акушерского пессария. Рис.3 Схема расположения акушерского пессария. При оценке клинико-диагностических эффективности различных методов ее особенностей коррекции ИЦН выяснено, и оценка что после хирургической коррекции чаще сопровождается угрозой прерывания, а после консервативной – развитием кольпита. Способ коррекции ИЦН не влияет на исход беременности. По мнению Л.И. Коха донашивание беременности до срока родов при обоих методах коррекции ИЦН составляет 93.3 %. [7]. По данным А. Gimovsky, при изучении эффективности пессария по сравнению с наложением шва на шейку матки или выжидательной тактикой в ходе многоцентрового ретроспективного когортного исследования пациенток с одноплодной бессимптомной беременностью сроком 15-24 недель, с раскрытой шейкой маткой более 2 см сделали вывод, что наложение шва на шейку матки – лучшее лечение для пролонгирования беременности у пациенток с одноплодной 9 беременностью с вскрытыми плодными оболочками во втором триместре. Пессарий не превосходил эффект выжидательной тактики у данной группы пациенток [20]. Однако в ретроспективном исследовании K.S Childress при сравнении течения беременности и перинатальных исходов при наложении шва на шейку матки с вагинальным пессарием у пациенток с короткой шейкой матки (менее 25мм) и одноплодной беременностью вагинальные пессарии показали одинаковую эффективность со швом на шейке матки в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором на поздних гестационных сроках и ассоциированы с меньшими осложнениями, такими как хориоамнионит и вагинальные кровотечения. [17]. Как хирургические так и нехирургические пособия в обоих случаях выполняются во время беременности для коррекции ИЦН. Эффективность методик по данным J.Harger [22] превосходит 70-90%, создавая условия для календарного пролонгирования беременности после коррекции ИЦН. При этом автор отмечает, что наложенный более дистально вагинальным доступом циркляж по Shirodkar более эффективен в сравнении с операцией по Mcdonald. Таким образом, расположение протеза ближе к внутреннему зеву более предпочтительно с точки зрения акушерского прогноза. Однако существует категория пациенток, перенесших оперативные вмешательства на шейке матки, у которых выявляется значительное укорочение ее длины, отсутствие ее вагинальной порции. В подобной ситуации выполнение вагинального циркляжа во время беременности технически затруднено. Учитывая эффективность методики, достигающей 70-90%, повторное выполнение вагинального циркляжа, при возникновении репродуктивных потерь у подобных пациенток нецелесообразно. Для решения этой проблемы в 1965 году R.C.Benson [15] предложил методику выполнения циркляжа абдоминальным доступом (TAC). В настоящее время циркляж матки все чаще выполняется лапароскопическим доступом или с использованием робототехники. Обращает на себя внимание высокая эффективность лапароскопической методики. 10 На рисунке №4 представлена схема расположения абдоминального циркляжа. Помимо типичного вагинального циркляжа, выполняемого во время беременности трансабдоминального циркляжа матки разработана методика трасвагинального цервико-истмического циркляжа (TV CIC). Данный метод хирургической коррекции подразумевает проведение процедуры вагинальном доступом, как для коррекции ИЦН во время беременности, так и на этапе планирования беременности. При этом синтетический протез раполагается на уровне кардинальных и крестцово-маточных связок после предварительное дессекции тканей. В систематическом обзоре V. Zaveri [30] проведено сравнение эффективности выполненного TV CIC и TAC у пациенток, перенесших ранее неудачный вагинальный циркляж, осложнившийся перинатальными потерями. Автор показывает, что частота прерывания беременности в абдоминальной группе составляет 6% против 12,5% в вагинальной группе, что свидетельствует о более высокой эффективности вышерасположенного протеза. Однако частота интраоперационных осложнений в группе абдоминального циркляжа составляет 3,4%, при полном их отсутствии в вагинальной группе. В связи с этим при наличии технических возможностей операцией выбора у пациенток с сохраненной влагалищной порцией шейки матки и неэффективностью выполненного ранее вагинального циркляжа методом выбора является трансвагинальный цервикоистмический циркляж. Значительной проблемой является перспектива вынашивания беременности у пациенток, которым выполнение циркляжа матки вагинальным доступом невозможно ввиду выраженного укорочения длины ее шейки. В литературе содержатся данные об эффективности трансабдоминального циркляжа у таких пациенток. Так частота перинатальных потерь не превосходит 4-9%, при частоте 11 осложнений 3,7-7%. Однако наибольшую эффективность продемонстрировал лапаросскопический метод наложения циркляжа матки, выполняемый на этапе планирования беременности. В кагортном исследовании N.B. Burger, J.I. Einarsson 2012 показано, что частота преждевременных родов у данной категории больных составляет 5,7%, а частота осложнений не превышает 4,5% [16]. Особое внимание следует уделить проблеме вынашивания беременности у пациенток, перенесших радикальное органосохраняющее лечение по поводу рака шейки матки. В настоящее время в практике как зарубежных, так и Российских онкогинекологов отмечается тенденция к выполнению органосохраняющих операций при некоторых формах предраковых заболеваний и раке шейки матки в объеме, оставляющем пациентке возможность реализовать репродуктивную функцию (высокая ножевая ампутация шейки матки, радикальная абдоминальная трахелэктомия (РАТ), выполняемой лапаротомным, вагинальным и лапароскопическим доступом). Изучая исходы как абдоминальных, так и вагинальных трахелэктомий, обнаружена высокая эффективность данного метода органосохраняющего лечения, оставляющего условия для деторождения. Несмотря на возрастающие успехи хирургической техники, краеугольным камнем в лечении данной категории больных остается проблема наступления и календарного пролонгирования последующей беременности. Безусловно, при полном отсутствии шейки матки прогрессирование беременности создает возрастающую нагрузку на маточно-влагалищный анастомоз, что зачастую приводит к потере беременности во 2 и 3 триместрах гестации. Исследователи считают, что беременность после вагинальной трахелэктомии является беременностью высокого риска, поскольку у 50 % пациенток дети рождаются преждевременно, в основном из-за разрыва плодного пузыря и преждевременного излития околоплодных вод. С.Köhler [25]. В настоящее время имеются методики выполнения трахелэктомии с дополнением операции одномоментной фиксации анастомоза синтетическим протезом или циркулярными лигатурами, однако, многие онкологии не выполняют 12 данный технический элемент. В исследованиях J.Persson [27] изучены особенности выполнения циркляжа матки. Автором перенесших трахелэктомию с выявлено, что в группе пациенток, использованием робот-ассистированной лапароскопии уровень расположения циркляжа был на 2 мм выше, чем в группе больных с использованием вагинального доступа. В Российской Федерации также накоплен определенный опыт выполнения трахелэктомий у пациенток с инвазивным раком шейки матки. Данная операция впервые была выполнена профессором Е.Г. Новиковой в 2005 году [10]. В МОНИИАГ циркляж матки выполняется с 2011 года, при этом большинство операций производится лапароскопическим доступом, также операции производятся вагинальным доступом с наложением вагинального цервикоистмического циркляжа матки у пациенток с сохраненной длиной шейки матки и репродуктивными потерями в анамнезе. Для проведения циркляж матки примененяется полипропиленовый протез Gyneesh Softtm или мерселеновая лента. Предпочтительными являются операции на этапе планирования беременности. Следует отметить, что выполнение циркляжа матки представляет собой технически трудновыполнимую процедуру ввиду выраженного спаечного процесса в брюшной полости и полости малого таза, ассоциированного с выполненной ранее подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией и выраженными анатомическими изменениями в зоне маточно-влагалищного рекомендуется через 2-3 месяца после операции. анастомоза. Беременность В настоящее время опыт института насчитывает 45 оперативных пособий. После циркляжа матки рождено 10 детей. Таким образом, выполнение РАТ оставляет пациенткам условия для реализации репродуктивной функции, однако, данная категория больных, создавая группу высокого риска тщательного наблюдения невынашивания беременности, и необходимости требует дальнейшего хирургической подготовки к последующей беременности. Одним из способов улучшения репродуктивного прогноза является одномоментное с РАТ выполнения циркляжа матки [10]. 13 Анализ литературных данных, посвященных проблеме невынашивания беременности у пациенток, страдающих ИЦН, позволяет сделать следующие выводы: 1. Необходимость предгравидарной тщательного подготовки, обследования особенно среди шейки матки пациенток с на этапе привычным невынашиванием беременности для определения группы риска по развитию ИЦН. 2. Необходимо 2-3 кратное ультразвуковое мониторирование шейки матки в сроки гестации до 20 недель у пациенток групп высокого и умеренного риска преждевременных родов для своевременной диагностики ИЦН и выбора тактики лечения. 3. Профилактически применять метод нехирургического циркляжа с первой половины беременности у пациенток с явлениями адреногенитального синдрома, генитальным инфантилизмом, травматической деформацией шейки матки с обязательным ультразвуковым и бактериологическим контролем. 4. При прогрессировании ИЦН на фоне нехирургического циркляжа целесообразно провести хирургическую коррекцию цервикальной недостаточности с последующим введением пессария для профилактики несостоятельности шва. 5. Пациенткам с выраженной степенью травматической ИЦН коррекцию целесообразно проводить до наступления беременности с использованием как трансвагинальных, так и трансабдоминальных методик. 14
