Стандарт по ведению индукции родов

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
СТАНДАРТ ПО ВЕДЕНИЮ ИНДУКЦИИ РОДОВ
Индукция родов - представляет собой активацию сократительной способности матки с целью начала родовой деятельности, направленную на
рождение ребенка при наличии показаний, при этом успешная индукция – это естественное родоразрешение в течение 24-48часов.
Диагноз
Индукция родов
Диагностика
Обследование
Показания к индукции родов:
 Беременность сроком 41 неделя
 Общий анализ крови.
и более
 Группа крови и Rh-фактор
 Переношенная беременность
 Коагулограмма
 Гестационная гипертензия
 Анализ выделений-мазок
 Преэклампсия, эклампсия
 УЗИ матки (положение и
 Преждевременный дородовый
вес плода, БПР, зрелость,
разрыв плодных оболочек
количество околоплодных
вод)
 Хорионамнионит
 Подозрение на макросомию
 Допплер-исследование
маточно-плацентарноплода (ПВП ≥4000 гр.)
плодового кровотока
 Внутриутробное страдание
 КТГ по возможности во
плода (НМПК II-III ст.)
время индукции, от начала
 Внутриутробная гибель плода
схваток постоянно
 Хронические заболевания у

Дополнительные
матери в стадии
исследования в зависимости
субкомпенсации/декомпенсации
от вида соматической
 Просьба матери после 41
патологии
недели.
Противопоказания:
 Предлежание плаценты
 Поперечное и косое положение
плода
Тактика ведения
Проконсультируйте пациентку и членов семьи: о
показаниях, препаратах и способах индукции;
получите и документально оформите
информированное согласие женщины.
Общие принципы:
Проведите оценку показаний и условий для
индукции:





Точное определение гестационного срока, по
правильному сроку последней менструации (по
МКЖ), по УЗИ в I триместре беременности
(более точно УЗИ до 12 недель)
оценка состояния шейки матки
оценка ЧСС плода
оценка состояния плода - биофизический
профиль
индукция должна проводиться в стационарах,
где, при необходимости, могут произвести
экстренно операцию кесарево сечение, и есть
возможность для мониторинга состояния плода
(КТГ)
Если приступили к индукции родов:
Никогда не оставлять женщину без присмотра!
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ









Синдром ограничения роста
плода
Выпадение петель пуповины
Рубец на матке после КС в
анамнезе
Рубец на матке после
миомэктомии
Активный генитальный герпес
Тазовое предлежание плода
Структурные деформации таза
Инвазивная карцинома шейки
матки
Отказ женщины
Мониторинг:
 за состоянием матери
(оценка общего состояния,
АД, Ps, температура тела)
 ЧСС плода
 За характером родовой
деятельности
.
 Противопоказания к продолжению индукции,
прекратить индукцию! Если:

патологическое ЧСС плода

появление кровянистых выделений из половых
путей

признаки диспропорции таза

отказ от индукции
 Контролируйте ЧСС плода до индукции родов нормальный ритм и частота сердцебиений плода
должны быть подтверждены аускультацией, и по
возможности, постоянный электронный
мониторинг.
При «незрелой» шейке матки требуется:
Переношенная
беременность Индукция
рекомендована у
женщин со сроком
беременности –
41неделя + 7дней
Беременность, длящаяся более 41- 42
недель.
 если имеются данные УЗИ,
проведенных в первом и втором
триместрах беременности,
гестационный срок должен быть
установлен по данным наиболее
раннего УЗИ (до 12 недель)
 Для установки точного диагноза
необходимо определить
правильный срок последней
использование методик для «дозревания» шейки






Общий анализ крови
Группа крови и Rh-фактор
Коагулограмма
Анализ выделений
УЗИ матки
Допплер-исследование
плода
 КТГ по возможности
матки.
 Ускорьте созревание шейки матки одним из
предлагаемых методов:

Введение суппозитория: гландина PGЕ - 2-3 мг
интравагинально, в задний свод каждые 6 ч., до 23доз;
 Суппозиторий удаляется после начала родов, в
случае спонтанного разрыва плодных оболочек.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
 Гель с простагландином PGE-2 (Dinoprostone),
менструации и сопоставить с
данными УЗИ 1 триместра
интрацервикальный Prepidil – гель: каждые 6 ч.,
до 3-х доз, через 6ч. повторная оценка родовых
путей по шкале Бишоп.
 Предпочтение отдаётся интравагинально PGE2,
поскольку при равной эффективности отмечается
его меньшая инвазивность.
 Применение окситоцина не ранее, чем через
6ч. после последней дозы простагландина.
• Начальная доза окситоцина: 1-2 мЕд/мин.
(5Ед окситоцина + 0,9% физ. р-р 200 мл)
• Время между увеличением дозы должно
составлять не более 30 мин.
• Увеличивать дозу, пока не добьетесь 3-4схваток
за 10 мин., при этом максимальная доза не более
32 мЕд/мин. (1 мЕД=2капли, 2 мЕд=4капли)
• Дозы окситоцина для индукции: в большинстве
случаев родовая деятельность устанавливается на
дозе 12 мЕд/мин. (см.приложение)
Мониторинг:
 за состоянием матери
(оценка общего состояния,
АД, Ps, температура тела);
 ЧСС плода
 За характером родовой
деятельности
 Оцените состояние шейки
матки
 Оцените положение и
При наличии шейки матки 6 баллов и более по
шкале Бишоп:
 Произвести родовозбуждение с предварительной
амниотомией, затем:
 после амниотомии выжидательная тактика 2 часа;
 если за 2 часа развилась родовая деятельность,
даже слабой силы и интенсивности,
выжидательная тактика ещё 2 часа;
 по истечении 4х часов после амниотомии и
родовой деятельности слабой силы и
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
размеры плода
 Оцените состояния плодных
оболочек












интенсивности, начать родостимуляцию
окситоцином;
если установилась регулярная родовая
деятельность - введение утеротоников
прекратить, роды вести по создавшейся
акушерской ситуации;
если отсутствует эффект от «дозревания» шейки
матки при имеющихся показаниях к
индуцированным родам: собрать
предварительный консилиум; провести беседу с
пациенткой и членами семьи, при получении
согласия, произвести родоразрешение
оперативным путем - кесарево сечение!
если женщина отказывается от индукции:
проведите с ней и членами семьи беседу о
возможных осложнениях, при этом необходимо –
усиленное наблюдение за состоянием плода,
включающее оценку биофизического профиля
плода (модифицированного – ИАЖ + не
стрессовый тест) + допплерометрия, КТГ по
показаниям
при удовлетворительном состоянии матери и
плода повторно предложить родоразрешение
оперативным путём – кесарево сечение в
плановом порядке, в противном случае:
при ухудшении состояния матери или плода –
кесарево сечение в экстренном порядке.
Неудачная индукция:
повторная общая оценка состояния женщины
оцените внутриутробное состояние плода
обеспечьте поддержку, принимайте решения в
соответствии с предпочтениями женщины и
клинической ситуацией
проконсультируйте о возможных последствиях
повторная попытка индукции
при неэффективности - кесарево сечение
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Преждевременный
дородовый разрыв
плодных оболочек
ПДРПО – с 22-37
недель
 до 34 недель гестации
 Общий анализ крови
 Группа крови и Rh-фактор
 Коагулограмма
 Анализ выделений на
наличие околоплодных вод.
 УЗИ матки (количество
около плодных вод,
положение и вес плода)
 Доплер-исследование
плода
 КТГ по возможности. Если
нет возможности, следует
перевести женщину в
стационар более высокого
уровня.
 Мониторинг: за состоянием
матери: АД, Ps, температура
тела, характер выделений
каждые 4 часа.
 ЧСС плода
 Консультирование женщины и членов её семьи,
информированное согласие;
 Мониторинг: (см. стандарт по преждевременному
дородовому разрыву плодных оболочек)
Индукция родов проводится при:
 При септических осложнениях
(хориоамнионит)
Классические признаки хориоамнионита включают:
 Лихорадка матери> 38 0 С
 Тахикардия матери, плода
 Лейкоцитоз (>15х109 /л)
 Неприятный запах околоплодных вод
 Внутриутробное страдание плода (НМПК IIIII ст.)
 Антенатальная гибель плода
 Аномалии развития плода
 Рекомендована индукция родов
- методом вагинального введения PGE2 или
препидил-геля
- При антенатальной гибели плода –
мизопростол
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Преждевременный дородовый
разрыв плодных оболочек от
34 до 37 недель гестации









ОАК
ОАМ
Коагулограмма
Группа крови и Rh-фактор
Анализ выделений
УЗИ
Доплер-исследование
КТГ
при хронических
заболеваниях
дополнительные
исследования в
зависимости от патологии
Индукция родов не проводится, за исключением
ситуаций, указанных выше.
До проведения индукции родов методом
вагинального введения PGE2 медработникам
следует обсудить с женщиной следующие моменты:
- женщине должен быть предложен выбор между
индукцией родов и выжидательной тактикой (см.
стандарт ПДРПО).
- риски для женщины (вероятность развития
осложнений, возможная необходимость проведения
кесарева сечения)
- риски для новорожденного (например: сепсис или
проблемы с недоношенностью)
- необходимость наличия условий оказания
интенсивной помощи новорожденному.
Начать индукцию по истечении 24–48 часов после
разрыва оболочек, если нет признаков инфекции
Рекомендована индукция родов методом
вагинального введения PGE2 или препидил-геля.
При антенатальной гибели плода – препарат выбора
является мизопростол 25 мкг каждые 6 ч. (в случае
непереносимости рекомендована индукция
окситоцином)
Индукция окситоцином должна быть начата не
ранее 6 часов после последней дозы мизопростола.
Окситоцин должен быть препаратом выбора при
зрелой шейке матки (см. Приложение)
- Мизопростол не рекомендован у женщин с
рубцом на матке; также, как и другие
простагландины
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Дородовый
разрыв плодных
оболочек ДРПО
После 37 недель - Индукция рекомендована!
После 37 недель



Провести консилиум о необходимости индукции
или выжидательной тактике
Окситоцин должен быть препаратом выбора при
зрелой шейке матки.
Начать индукцию по истечении примерно 2448 часов после разрыва плодных оболочек.
Рекомендована: индукция родов методом
вагинального введения PGE2 или препидил-геля.
При антенатальной гибели плода – препарат
выбора является мизопростол 25 мкг каждые 6 ч. (в
случае непереносимости рекомендована индукция
окситоцином)
Индукция окситоцином должна быть начата не
ранее 6 часов после последней дозы мизопростола
(см. приложение)
- Мизопростол не рекомендован у женщин с
рубцом на матке, также, как и другие
простагландины
Тазовое
предлежание плода
Это предлежание плода, с
расположением тазового конца над


ОАК
ОАМ
 Не рекомендуется рутинно проводить индукцию
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
входом в малый таз.








Коагулограмма
Группа крови и Rhфактор
Анализ выделений
УЗИ матки –
предполагаемый вес
плода,
положение головки –
согнута, разогнута,
возможно, расположение
пуповины - обвитие
Доплер-исследование
КТГ
при хронических
заболеваниях
дополнительные
исследования в
зависимости от патологии
 Мониторинг: за состоянием
матери (оценка общего
состояния, АД, Ps,
температура тела) и ЧСС
плода
родов у женщин с плодом в тазовом предложении
 Показана индукция родов:
 При отказе женщины от кесарева сечения
 Антенатальная гибель плода
 Аномалия развития плода
При этом необходимо обсудить с пациенткой все
возможные варианты развития осложнений.
Рекомендовано: индукция родов методом
вагинального введения PGE2 или препидил-геля.
При антенатальной гибели плода – мизопростол (в
случае непереносимости препидил-геля
рекомендована индукция окситоцином).
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Синдром
ограничения роста
плода
Характеризуется задержкой роста и
массы плода.
Недостаточный рост
плода, требующий
предоставления
медицинской помощи
матери
Внутриутробная
гибель плода
(антенатальная)
Исчезновение сердцебиения и
движений плода.








 Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Коагулограмма
Группа крови и Rh-фактор
Анализ выделений
УЗИ
Доплер-исследование
КТГ
при хронических
заболеваниях
дополнительные
исследования в зависимости
от патологии.
 Общий анализ крови
 Группа крови и Rh-фактор
 Коагулограмма
 Анализ выделений
 УЗИ матки

При наличии внутриутробного ограничения
роста плода и подтвержденного
внутриутробного страдания плода, индукция
родов не должна быть рекомендована.

Показано родоразрешить путём операции
кесарево сечение
Если целостность плодного пузыря не нарушена,
отсутствуют признаки развития инфекции и
кровотечения – возможна выжидательная тактика до
получения согласия беременной на индукцию.
Индукция проводится:
Если обнаружены признаки инфекции, разрыва
оболочек:

Немедленная индукция родовой деятельности
должна считаться предпочтительным
методом ведения в учреждении 3-го уровня.

Необходимо предложить выбор между
немедленной индукцией родовой
деятельности и выжидательной тактикой.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
 Консультирование:
 Обеспечить психологическую поддержку
женщине и членам ее семьи.
 Получить информированное согласие
 Мониторинг состояния матери, контроль
показателей свёртывающей системы крови (ССК).
 Активная тактика:
 Рекомендована индукция родов методом
вагинального введения мизопростола или PgE2
по схемам и в дозировках, соответствующих
сроку беременности.

Выбор и дозы простагландинов будут зависеть от
клинических обстоятельств, наличия препарата,
существующих местных протоколов и опыта
использования.

У женщин с внутриутробной гибелью
плода и кесаревым сечением в анамнезе риск
разрыва матки повышается.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
ЛИТЕРАТУРА:
1. Caughey AB et al. Maternal and neonatal outcomes of elective induction of labor. Evidence Report/Technology Assessment No. 176.(Prepared by the
Stanford University-UCSF Evidenced-based Practice Center.)Rockville, MD, Agency for Healthcare Research and Quality, 2009 (AHRQ Publication No. 09E005).
2. Declercq ER et al. Listening to mothers II.Report of the Second National US Survey of Women’s Childbearing
Childbirth Connection, 2006.
Experiences.New York, NY,
3. Martin JA et al. Births: final data for 2005. National Vital Statistics Report, 2007, 56:1–104.
4. WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health. Induction of labour data. Geneva, World health Organization,
http://www.who.int/reproductivehealth/topics/best_practices/global_survey)
5. Mozurkewich E et al. Indications for induction of labour: a best-evidence review.BJOG,An International Journal of
116:626–636.
2010 (available at:
Obstetrics & Gynaecology,2009,
6. Induction of labour.London, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2008 (available at: http://www.nice.org.uk/guidance/ CG70).
7. Guerra GV et al. and World Health Organization 2005 Global Survey on Maternal and Perinatal Health Research Group. Factors and outcomes associated with
the induction of labour in Latin America. BJOG, An International Journal of Obstetrics & Gynaecology,2009, 116:1762–1772.
8.WHO Handbook for Guideline Development. Geneva, World Health Organization, 2008.
9.Cochrane Database of Systematic Reviews,2006, Issue 4. Art. No.: CD004945; DOI: 10.1002/14651858.CD004945.pub2. (This
review was updated for the present guidelines.)
10. Dare MR et al. Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane
Database of Systematic Reviews,2006, Issue 1. Art. No.: CD005302; DOI: 10.1002/14651858.CD005302.pub2. (This review was updated for the present
guidelines.)
11. Alfirevic Z, Kelly AJ, Dowswell T. Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database
of Systematic Reviews,2009, Issue 4. Art. No.: CD003246; DOI: 10.1002/14651858.CD003246.pub2.
12. Alfirevic Z, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews,2006, Issue 2. Art.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
No.: CD001338; DOI: 10.1002/14651858.CD001338.pub2.REFERENCES
13. Amorim MMR, Muzonzini G, Hofmeyr GJ. Buccal or sublingual misoprostol for cervical ripening and induction of labour.
Cochrane Database of Systematic Reviews,2004, Issue 4. Art. No.: CD004221; DOI:10.1002/14651858.CD004221.pub2. (This
review was updated for the present guidelines.)
14. Kelly AJ et al. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2α) for induction of labour at term. Cochrane Database of Systematic Reviews,2009, Issue 4. Art. No.:
CD003101; DOI: 10.1002/14651858.CD003101.pub2. (This review was updated for the present guidelines.)
15. French L. Oral prostaglandin E2 for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews,2004, Issue 2. Art. No.: CD003098; DOI:
10.1002/14651858.CD003098. (This review was updated for the present guidelines.)
16. Boulvain M, Kelly AJ, Irion O. Intracervical prostaglandins for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews,
2008, Issue 1. Art. No.: CD006971. DOI: 10.1002/14651858.CD006971. (This review was updated for the present guidelines.)
17. Dodd JM, Crowther CA. Misoprostol for induction of labour to terminate pregnancy in the second or third trimester for women with a fetal anomaly or after
intrauterine fetal death. Cochrane Database of Systematic Reviews,2010, Issue 4. Art. No.: CD004901. DOI: 10.1002/14651858.CD004901.pub2.
18. Boulvain M, Stan CM, Irion O. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews,2005,
Issue 1. Art. No.: CD000451. DOI: 10.1002/14651858.CD000451.pub2. (This review was updated for the present guidelines.)
19. Kelly AJ, Alfirevic Z, Dowswell T. Outpatient versus inpatient induction of labour for improving birth outcomes. Cochrane Database of Systematic
Reviews,2009, Issue 2. Art. No.: CD007372. DOI: 10.1002/14651858.CD007372.pub2.
20. The WHO Reproductive Health Library.Geneva, World Health Organization (www.who.int/rhl).
21. Introducing WHO’s sexual and reproductive health guidelines and tools into national programmes: principles and process of adaptation and
implementation.Geneva, World Health Organization, 2007 (available at: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/general/RHR_07_09/en/index.html)
22. Dodd JM, Crowther CA. Misoprostol for induction of labour to terminate pregnancy in the second or third trimester for women with a fetal anomaly or after
intrauterine fetal death. Cochrane Database of Systematic Reviews,2010, Issue 4. Art. No.: CD004901. DOI: 10.1002/14651858.CD004901.pub2.
23. Boulvain M, Stan CM, Irion O. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005,
Issue 1. Art. No.: CD000451. DOI: 10.1002/14651858.CD000451.pub2. (Thisreviewwasupdatedforthepresentguidelines.).24. Клиническое руководство по
индукции родов// ТашИУВ, Центр Доказательной Медицины. Ташкент-2010г.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Пример информированного согласия и памятки для пациентов - http://ifhealth.ru/InFo-data/item_033/file_0001891.pdf
Последние по времени руководства
ВОЗ 2011 - http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501156_eng.pdf?ua=1
США 2009 - http://amoripat.com/_assets/acog--practice_bulletin_107_2009.pdf