Методические рекомендации для врачей по кардиореабилитации

Методические рекомендации для врачей медицинских организаций
Ханты-Мансийского автономного округа-Югры
ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПАЦИЕНТАМ С БОЛЕЗНЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
И.А. Урванцева, С.И. Мамедова, А.В. Нохрин, Е.В. Милованова, В.Г. Крашанова
бюджетное учреждение Ханты – Мансийского автономного округа - Югры
«Окружной кардиологический диспансер
«Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»
г.Сургут
2016 год
I. Общие положения
•
•
•
•
Стратегическая цель реабилитации больных с болезнями системы
кровообращения:
Предупреждение преждевременной смерти (снижение общей и
кардиоваскулярной смертности), увеличение средней продолжительности
жизни, существенное улучшение течения болезни.
Основные задачи:
Предупреждение прогрессирования и обострения основного заболевания
Восстановление трудоспособности больного и сохранение её на достигнутом
уровне
Улучшение функциональных возможностей организма
Восстановление психологического состояния пациента.
Медицинская реабилитация больных с болезнями системы кровообращения
(далее – кардиореабилитация) состоит из трех этапов и является
индивидуализированныой и дифференцированной в зависимости от тяжести
состояния, функциональных резервов системы кровообращения больного,
стадии и осложнений основного заболевания, наличия сопутствующей
патологии и вариантов течения послеоперационного периода.
Продолжительность курса кардиореабилитации составляет на I этапе –
индивидуально, на II этапе - 12-14 дней и на III этапе - 10-20 дней
Позитивные эффекты комплексной кардиореабилитации:
 снижение риска смерти от сердечных заболеваний;
 снижение риска повторных сердечных приступов и других сердечно сосудистых заболеваний;
 снижение вероятности повторных госпитализаций в связи с
кардиологическими проблемами;
 увеличение физической активности, достижение более высокой
переносимости физических нагрузок;
 оптимизация медикаментозной лекарственной терапии;
 модификация факторов риска ИБС;
 прекращение курения;
 снижение уровня артериального давления;
 уменьшение массы тела;
 улучшение липидного профиля; метаболизма углеводов, улучшение
функции эндотелия;
 замедление развития атеросклероза и его клинических последствий;
 улучшение сердечно-легочной деятельности;
 улучшение функции опорно-двигательного аппарата;
 улучшение психофизического состояния;
2
 мобилизация пациентов к сотрудничеству в процессе комплексной
кардиологической реабилитации.
Основной и главный метод реабилитации пациентов
реабилитация: кардиотренировки, лечебная физкультура.
–
физическая
Позитивные эффекты физической реабилитации:
 антиишемические: снижение потребности миокарда в кислороде,
увеличение коронарного кровотока, уменьшение эндотелиальной дисфункции,
развитие коллатералей;
 антиатеросклеротические: снижение уровня триглицеридов, холестерина,
липопротеидов низкой плотности, повышение липопротеидов высокой плотности,
уменьшение уровня АД, степени ожирения, выраженности септического
воспаления, повышение чувствительности к инсулину и снижение риска развития
сахарного диабета;
 антитромботические: снижение адгезии и агрегации тромбоцитов,
концентрации фибриногена и вязкости крови, усиление фибринолиза;
 антиаритмические: повышение тонуса парасимпатической нервной
системы, вариабельности сердечного ритма;
 психические: снижение уровня тревоги и депрессии, повышение
устойчивости к стрессу, социальной интеграции.
Противопоказания к проведению физической реабилитаци
(кардиотренировок):
 Острая и подострая аневризма ЛЖ, подтвержденная инструментальными
методами диагностики;
 Нарушения сердечного ритма: желудочковые экстрасистолы и тахикардия
опасных градаций, пароксизмальные тахиаритмии, возникающие при
физической нагрузке, не корригируемые оптимальной терапией;
 Нарушения проводимости: сино-атриальная и атрио-вентрикулярная блокады
2-3 степени, кроме пациентов с имплантированными кардиостимуляторами;
 Гипертоническая реакция на функциональную нагрузку (далее по тексту – ФН)
с повышением систолического АД более 180 мм рт. ст., диастолического выше
100 мм рт. ст., не корригируемые оптимальной антигипертензивной терапией;
 Снижение систолического АД ≥20 мм рт. ст.при ФН;
 Выраженный аортальный стеноз;
 Синкопальные состояния;
 Острый перикардит;
 Острый миокардит;
 Неконтролируемый сахарный диабет;
 Тромбоэмболия или тромбофлебит (в сроки до 3 месяцев);
 Острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая
атака (в сроки до 3мес.);
 Острое инфекционное заболевание (в том числе и вирусные инфекции);
 Гнойные осложнения послеоперационного периода со стороны грудины и/или
мест забора материала для шунтов;
3
 Выраженный посткардиотомный синдром (плеврит и перикардит, требующие
пункции);
 Острая аневризма бедренной артерии в месте пункции;
 Анемия (уровень гемоглобина менее 95 г/л);
 Выраженные неврологические нарушения, затрудняющие проведение
физических тренировок;
 Выраженная патология опорно-двигательного аппарата;
 Психические расстройства и заболевания;
 Гипертермия (повышение температуры тела выше 380С).
Перечень обследований, необходимых при направлении на программу
физической реабилитации (кардиотренировок):
 ЭКГ.
 Эхокардиография.
 Холтеровское мониторирование ЭКГ (при нарушениях ритма сердца, по
показаниям).
 Лабораторные исследования.
Необходимый минимум при переводе больного с предшествующего этапа
реабилитации на последующий:
 общий анализ крови, включая лейкоцитарную формулу и количество
тромбоцитов,
 МНО – у лиц, принимающих оральные антикоагулянты,
 глюкоза плазмы крови,
 ионы плазмы крови,
 липидограмма,
 показатели функции печени (АСТ, АЛТ – при лечении статинами),
 показатели функции почек (креатинин, мочевина в плазме крови),
 гликированный гемоглобин у больных с сахарным диабетом,
 BNP (brain natrium-ureticum peptidus) – мозговой натрий-уретический пептид
– у больных хронической сердечной недостаточностью.
4
II. Программа I этапа кардиореабилитации
Первый этап кардиореабилитации осуществляется во время лечения в
медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную,
специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь
пациентам с болезнями системы кровообращения на терапевтических,
кардиологических и кардиохирургических койках, в отделениях реанимации и
интенсивной терапии при наличии подтвержденной результатами обследования
перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и
отсутствии противопоказаний к методам реабилитации.
1. Показания для проведения
1) Острый (повторный) инфаркт миокарда;
2) Нестабильная стенокардия;
3) Хронические формы ИБС;
4) Операция / интервенционное вмешательство на коронарных артериях,
клапанах сердца, имплантация искусственного водителя ритма,
кардиовертера-дефибриллятора, ресинхронизирующего устройства
5) Хроническая сердечная недостаточность (ХСН III-IV ФК)
2. Принципы организации
1) I этап кардиореабилитации проводится до выписки или перевода
пациента на II или III этап реабилитации.
2) Срок начала проведения I этапа зависит от диагноза и составляет:
 1-2 день от момента госпитализации при инфаркте миокарда,
нестабильной стенокардии;
 на следующий день после экстубации при операциях на открытом
сердце;
 1-3 день после интервенционных вмешательств;
 1-2 день от момента госпитализации при хронических формах ИБС,
ХСН.
3) Структура проведения
1) Физическая реабилитация;
2) Образовательная программа, включая модификацию факторов риска и
консультацию по питанию;
3) Психологическая реабилитация;
4) Физиотерапевтическое лечение.
5
III. Программа II этапа кардиореабилитации
Второй
этап
кардиореабилитации
осуществляется
пациентам
со
значительными нарушениями функций при наличии реабилитационного
потенциала, нуждающимся в посторонней помощи для осуществления
самообслуживания, перемещения и общения, требующим круглосуточного
медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и
реабилитации.
Пациенты могут быть направлены на второй этап кардиореабилитации:
 после завершения первого этапа,
 с амбулаторного этапа по решению врачебной комиссии медицинской
организации
1. Показания для проведения
1) Осложнения острого инфаркта миокарда или клиническая нестабильность
или тяжелые сопутствующие заболевания;
2) Операция/интервенционное вмешательство на коронарных артериях,
клапанах сердца;
3) Ранняя выписка из стационара после острого инфаркта миокарда с
повышенным риском нестабильности (например, пожилые, имеющие
сопутствующие заболевания);
4) Неспособность посещать амбулаторные программы кардиореабилитации по
причине транспортных проблем.
2. Принципы организации
1) Продолжение медикаментозного лечения в соответствии с действующими
рекомендациями.
2) Дальнейшее расширение двигательной активности и назначение
возрастающего по интенсивности комплекса ЛФК.
3) Оценка состояния перед выпиской:
 ЭКГ,
 ЭХОКГ,
 тест с ФН через 9-10 дней от начала активизации,
 УЗИ плевральных полостей (после оперативного лечения).
3. Структура проведения
1) Физическая реабилитация;
2) Образовательная программа;
3) Модификация факторов риска, консультация по питанию;
4) Психологическая реабилитация;
5) Физиотерапевтическое лечение.
6
IV. Программа III этапа кардиореабилитации
Третий этап кардиореабилитации в условиях поликлиники, проводится в
медицинских организациях по месту жительства пациента по территориальноучастковому принципу: в амбулаторных отделениях (кабинетах) реабилитации, в
условиях дневного стационара, кабинетах физиотерапии, лечебной физкультуры,
рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии и
др. 1 раз в год.
1. Показания для проведения
1) Перенесенный инфаркт миокарда, в том числе после проведения чрескожного
коронарного вмешательства (стентирование, баллонная ангиопластика
коронарных артерий) - 10-14 день после инфаркта (оперативного
вмешательства);
2) Хроническая ИБС (стабильная стенокардия напряжения, в том числе в
сочетании с ХСН, безболевая ишемия миокарда);
3) Перенесенная операция/интервенционное вмешательство на коронарных
артериях
(коронарное
шунтирование,
стентирование,
баллонная
ангиопластика коронарных артерий);
4) Перенесенная операция/интервенционное вмешательство на клапанах сердца;
5) Перенесенная операция/интервенционное вмешательство на магистральных
сосудах (аорта, брахиоцефальные артерии) - через 3 недели после
оперативного вмешательства;
6) .ХСН (у пациентов III-IV ФК);
7) Состояние
после
имплантации
искусственного
водителя
ритма,
кардиовертера-дефибриллятора, ресинхронизирующего устройства.
8) Непароксизмальные аритмии, медикаментозно коррегированные.
2. Принципы организации
1) после завершения I или II этапов стационарной кардиореабилитации;
2) с этапа диспансерного наблюдения поликлиники по месту жительства;
3) в дневной стационар направляются пациенты, имеющие послеоперационные
осложнения или по тяжести состояния нуждающиеся в регулярном
наблюдении кардиолога (терапевта).
3.Структура проведения
1. Физическая реабилитация;
2. Образовательная программа;
3. Модификация факторов риска;
4. Психологическая реабилитация;
5. Консультация по питанию;
6. Физиотерапевтическое лечение.
7
V. Технологические аспекты кардиореабилитации
1. Основные методы кардиореабилитации
Физическая реабилитация - дифференцирована на каждом этапе
кардиореабилитации
2) Образовательная программа в «Школе здоровья» - на каждом этапе
кардиореабилитации
Начало проведения – индивидуально.
Длительность проведения - 3-4 занятия.
Выполняется – медицинским персоналом, имеющим соответствующую
подготовку
3) Психологическое
консультирование
на
каждом
этапе
кардиореабилитации (при наличии психолога в медицинской организации)
Начало проведения – по показаниям.
Выполняется – медицинским психологом.
4) Физиотерапевтические методы (кардиотропная физиотерапия)
Начало проведения - индивидуально.
Назначаются и контролируются - врачом физиотерапевтом.
Выполняются – персоналом физиотерапевтического отделения.
Включают в себя следующие мероприятия:
Методы общего воздействия:
 Комплексная галотерапия
 Сухие углекислые ванны
 Инфракрасная кабина
 Электросон
 Трансцеребральная электроанальгезия
 Водолечение
Методы местного воздействия:
 Вакуумный массаж
 Низкочастотное магнитное поле
 Низкоинтенсивное лазерное излучение
 Электротерапия
 Ультразвуковая терапия
 Ингаляция
Выбор
физиотерапевтического
воздействия
должен
определяться
клиническими проявлениями основного заболевания и сопутствующей патологией.
1)
8
2. Технология реабилитации больных после АКШ/МКШ
Первый этап кардиореабилитации (стационарный)
Место проведения - стационарное отделение анестезиологии и реанимации/
кардиохирургическое отделение.
Ведение пациента –кардиолог или анестезиолог-реаниматолог совместно с
кардиологом.
1)
Физические методы реабилитации
Начало проведения - сразу после экстубации больного, как только позволяет
клиническое состояние.
Назначаются и контролируются - лечащим врачом совместно с врачом по
лечебной физкультуре.
Выполняются - инструктором-методистом/инструктором по ЛФК.
Включают в себя следующие мероприятия:
дыхательная гимнастика,
лечебная гимнастика,
физические тренировки малых мышечных групп,
массаж.
-
Факторы,
препятствующие
наращиванию
темпа
реабилитации:
незаживающие раны по медиальной поверхности голени;
замедленная консолидация рассеченной грудины;
гипотония;
нарушения мозгового кровообращения;
левожелудочковая недостаточность;
тяжелые нарушения ритма и проводимости;
периоперационный инфаркт миокарда;
посткардиотомный синдром (перикардит, плеврит);
выраженная анемия.
физической
2) Второй этап кардиореабилитации
Место проведения – стационарное отделение кардиореабилитации.
Ведение пациента – лечащий врач кардиолог.
Физические методы реабилитации
Начало проведения - после окончания первого этапа кардиореабилитации, при
имеющихся показаниях.
Назначаются и контролируются - лечащим врачом совместно с врачом по
лечебной физкультуре.
Выполняются - инструктором-методистом/инструктором по ЛФК.
Включают в себя следующие мероприятия:
- дыхательная гимнастика,
- лечебная гимнастика,
9
- прогулки по коридору,
- тренировки на велотренажерах (велоэргометрах или тредмилах).
Методика проведения физических тренировок на велоэргометре:
Количество тренировок - индивидуально.
Мощность нагрузки составляет 50% от порогового уровня. При хорошей
переносимости тренировки ее продолжительность увеличивается каждый день
на 3 мин.
При адекватной реакции на тренировку интенсивность увеличивается на 10 Вт
через 1 занятие.
Максимальная мощность не должна превышать пороговый уровень (по ВЭМ).
3) Третий этап кардиореабилитации
Место проведения – отделение дневного стационара/отделение медицинской
реабилитации поликлиники/специализированный кабинет в поликлинике по
месту жительства.
Ведение пациента – лечащий врач кардиолог/ врач терапевт.
Физические методы реабилитации
Начало проведения – после завершения I, II этапов кардиореабилитации.
Назначаются и контролируются - лечащим врачом совместно с врачом по
лечебной физкультуре.
Выполняются - врачом по лечебной физкультуре или инструкторомметодистом/инструктором по ЛФК.
Включают в себя следующие мероприятия:
дыхательная гимнастика,
лечебная гимнастика,
пешие прогулки,
тренировки на велотренажерах (велоэргометрах или тредмилах).
Принципы организации контролируемых групповых физических тренировок:
- Максимальная мощность тренирующего воздействия не должна
превышать 50% от пороговой.
- Тренировочные занятия проводят под контролем врача по
функциональной диагностике или опытного методиста с частотой 3-5 раз в
неделю.
- Продолжительность занятия – 10-20 мин.
- Количество дней тренировок – не менее 15.
- При хорошей переносимости физической нагрузки интенсивность
тренирующего воздействия увеличивается через одно занятие на 10 Вт.
В ходе домашних тренировок не следует использовать физические
нагрузки, превышающие 50% от индивидуальной пороговой мощности,
которые, безопасны и обладают хорошим тренирующим эффектом. В ходе
тренировки ЧСС должна составлять 55-70% от индивидуальной пороговой.
10
Физиотерапевтические методы реабилитации
Начало проведения - индивидуально.
Назначаются и контролируются - врачом физиотерапевтом.
Выполняются – персоналом физиотерапевтического отделения.
Включают в себя следующие мероприятия:
Методы общего воздействия:
 Комплексная галотерапия
 Сухие углекислые ванны
 Инфракрасная кабина
 Электросон
 Трансцеребральная электроанальгезия
 Водолечение
 Массаж
Методы местного воздействия:
 Вакуумный массаж
 Низкочастотное магнитное поле
 Низкоинтенсивное лазерное излучение
 Электротерапия
 Ультразвуковая терапия
 Ингаляция
Выбор
физиотерапевтического
воздействия
должен
определяться
клиническими проявлениями основного заболевания и сопутствующей патологией.
Образовательная программа в «Школе здоровья»
Начало проведения – индивидуально.
Длительность проведения - 3-4 занятия.
Выполняется – медицинским персоналом, имеющим соответствующую
подготовку.
Психологическое консультирование
Начало проведения – по показаниям.
Выполняется – медицинским психологом.
11
3.
Технология реабилитации больных после хирургической коррекции
клапанных пороков сердца
1) Первый этап кардиореабилитации
Место проведения - стационарное отделение анестезиологии и
реанимации/кардиохирургическое отделение.
Ведение пациента – лечащий врач (кардиолог или анестезиолог-реаниматолог
совместно с кардиологом).
Физические методы реабилитации
Начало проведения - сразу после экстубации больного, как только позволяет
клиническое состояние.
Назначаются и контролируются - лечащим врачом совместно с врачом по
лечебной физкультуре.
Выполняются - врачом по лечебной физкультуре или инструкторомметодистом/инструктором по ЛФК.
Включают в себя следующие мероприятия:
дыхательная гимнастика,
лечебная гимнастика,
физические тренировки малых мышечных групп.
Принципы организации физической реабилитации:
- Определение сроков назначения и объема мероприятий по физической
реабилитации проводится дифференцированно, в зависимости от класса
тяжести в раннем послеоперационном периоде (7-10 сут.)
- Класс тяжести больных после хирургического лечения пороков сердца
определяется степенью риска проведенной операции (по EuroSCORE),
наличием и характером осложнений в раннем послеоперационном периоде,
степенью выраженности сердечной недостаточности (ФК) и переносимостью
физической нагрузки (по данным теста с 6-ти минутной ходьбой) после
операции, степенью выраженности дисфункции миокарда, легочной
гипертензии и наличием коронарной недостаточности в послеоперационном
периоде.
- Занятия дыхательной и лечебной гимнастикой, тренировки малых
мышечных групп осуществляются под контролем методиста ЛФК.
- Сроки их назначения и режим дозирования определяются лечащим врачом
совместно с врачом по ЛФК.
Образовательная программа в «Школе здоровья»
Начало проведения – индивидуально.
Длительность проведения - 3-4 занятия.
Выполняется – медицинским персоналом, имеющим соответствующую
подготовку.
Психологическое консультирование
Начало проведения – по показаниям.
Выполняется – медицинским психологом.
12
2) Второй этап кардиореабилитации
Место проведения – стационарное отделение кардиореабилитации.
Ведение пациента – лечащий врач кардиолог.
Принципы организации физической реабилитации
Определение сроков назначения и объема мероприятий по физической
реабилитации
проводится
дифференцированно,
в
зависимости
от
толерантности к физической нагрузке в позднем послеоперационном периоде
(18-20 сут.).
Класс тяжести больных после хирургического лечения пороков сердца
определяется степенью риска проведенной операции (по EuroSCORE),
наличием и характером осложнений в раннем послеоперационном периоде,
степенью выраженности сердечной недостаточности (ФК) и переносимостью
физической нагрузки (по данным теста с 6-ти минутной ходьбой) после
операции, степенью выраженности дисфункции миокарда, легочной
гипертензии и наличием коронарной недостаточности в послеоперационном
периоде.
Физические методы реабилитации
Начало проведения - после окончания первого этапа кардиореабилитации, при
имеющихся показаниях.
Назначаются и контролируются - лечащим врачом совместно с врачом по
лечебной физкультуре.
Выполняются - инструктором-методистом/инструктором по ЛФК.
Включают в себя следующие мероприятия:
лечебная гимнастика,
дозированная ходьба,
тренировки на велотренажерах (велоэргометрах или тредмилах),
массаж.
Методика проведения физических тренировок на велоэргометре:
- Подготовительный
и
заключительный
периоды
физической
тренировки на велотренажере, длительностью 3 мин каждый, проводятся при
мощности нагрузки, составляющей 25% от максимально достигнутой в ходе
выполнения диагностической ВЭМ. Основной период в начале курса
тренировок – 20 мин, тренирующая мощность составляет 50% от максимально
достигнутой в процессе велоэргометрической пробы.
- Тренирующий эффект курса физических тренировок достигается у
этой категории больных, в основном, не за счет увеличения мощности
тренирующей нагрузки, а путем удлинения времени ее экспозиции.
- При адекватной реакции на тренировку (отсутствии выраженной
слабости, одышки, ухудшения показателей ЭКГ и других) продолжительность
каждой последующей тренировки увеличивается на 3 мин, максимальная
продолжительность основного периода может составлять 30 мин.
- При хорошей переносимости физических нагрузок тренирующая
мощность нагрузки увеличивается в процессе тренировок на 10 Вт, однако
максимальная мощность тренирующего воздействия не превышает 60% от
13
максимально достигнутой мощности в процессе диагностической ВЭМ (перед
курсом тренировок).
Методика проведения тренировок дозированной ходьбой:
Рекомендуемая длительность расстояния при дозированной ходьбе
определяется толерантностью к физической нагрузке. При максимальной
мощности нагрузки 50 Вт больным предлагается проходить 3 км в день за 3-4
приема, при мощности выше 50 Вт 5 км за 3-6 приемов.
Индивидуальный темп ходьбы (Р) определяется для каждого конкретного
лица по формуле: P=0,029x+0,12у+72,212, где x – пороговая мощность
нагрузки (км/мин); y – частота сердечных сокращений на высоте нагрузки.
Пройденное расстояние может контролироваться посредством шагомера.
При пороговой мощности 50 Вт больные проходят 3-5 км за 3-4 приема в
день, при пороговой мощности выше 50 Вт – 5-10 км за 3-6 приемов.
3) Третий этап кардиореабилитации амбулаторно-поликлинический
Место проведения – отделение дневного стационара/отделение медицинской
реабилитации поликлиники/специализированный кабинет в поликлинике по
месту жительства.
Ведение пациента – лечащий врач кардиолог/ врач терапевт
Физические методы реабилитации
Начало проведения – после завершения первого, второго этапов
кардиореабилитации.
Назначаются и контролируются - лечащим врачом совместно с врачом по
лечебной физкультуре.
Выполняются - врачом по лечебной физкультуре или инструкторомметодистом/инструктором по ЛФК.
Включают в себя следующие мероприятия:
- дыхательная гимнастика,
- лечебная гимнастика,
- пешие прогулки,
- тренировки на велотренажерах (велоэргометрах или тредмилах),
Особенностью физической реабилитации больных после клапанных
пороков сердца является построение программы велотренировок с учетом не
пороговой, а максимально достигнутой при ВЭМ мощности нагрузки.
Осложнения раннего послеоперационного периода делают невозможным
достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений и/или
изменений ЭКГ ишемического характера, на этом этапе больные прекращают
выполнение ВЭП по субъективным причинам.
Принципы организации контролируемых групповых физических тренировок:
- Максимальная мощность тренирующего воздействия не должна
превышать 60% от пороговой.
- Тренировочные занятия проводят под контролем врача по
функциональной диагностике или опытного методиста с частотой 3-5 раз в
14
неделю.
- Продолжительность занятия – 10-20 мин.
- Количество дней тренировок – не менее 15.
- При хорошей переносимости физической нагрузки интенсивность
тренирующего воздействия увеличивается через одно занятие на 10 Вт.
- Структура физических тренировок на велоэргометре традиционная,
включает 4 части.
В ходе домашних тренировок не следует использовать физические
нагрузки, превышающие 50% от индивидуальной пороговой мощности,
которые, безопасны и обладают хорошим тренирующим эффектом. В ходе
тренировки ЧСС должна составлять 55-70% от индивидуальной пороговой.
Физиотерапевтические методы реабилитации
Начало проведения - индивидуально.
Назначаются и контролируются - врачом физиотерапевтом.
Выполняются – персоналом физиотерапевтического отделения.
Включают в себя следующие мероприятия:
Методы общего воздействия:
 Комплексная галотерапия
 Сухие углекислые ванны
 Инфракрасная кабина
 Электросон
 Трансцеребральная электроанальгезия
 Водолечение
 Массаж
Методы местного воздействия:
 Вакуумный массаж
 Низкочастотное магнитное поле
 Низкоинтенсивное лазерное излучение
 Электротерапия
 Ультразвуковая терапия
 Ингаляция
Выбор
физиотерапевтического
воздействия
должен
определяться
клиническими проявлениями основного заболевания и сопутствующей патологией.
Образовательная программа в «Школе здоровья»
Начало проведения – индивидуально.
Длительность проведения - 3-4 занятия.
Выполняется – медицинским персоналом, имеющим соответствующую
подготовку.
Психологическое консультирование
Начало проведения – по показаниям.
Выполняется – медицинским психологом.
15
Характеристика классов тяжести состояния больных после
хирургического лечения приобретенных пороков сердца
(С.Г.Суджаева и соавт. 2005)
Определение класса тяжести состояния больных после хирургического
лечения приобретенных пороков сердца проводится не ранее 7-10 дня после
операции.
Степень риска операции на сердце (по европейской системе
(EuroSCORE))
низкий риск (0-2 баллов)
средний риск (3-5 баллов)
высокий риск (свыше 6 баллов)
Осложнения послеоперационного периода
Первой группы
Второй группы
Третьей группы
ФК ХСН в послеоперационном периоде
I-II степень
III степень
IV степень
Дистанция 6-ти минутной ходьбы в послеоперационном периоде
301-425 м
151-300 м
менее 150 м
Дисфункция левого желудочка в послеоперационном периоде (ФВ в
%)
Легкая степень (35-45)
Средняя степень (25-35)
Тяжелая степень (< 25)
Легочная гипертензия в послеоперационном периоде
Систолическое ДЛА > 30 <50 mm Hg 1
Систолическое ДЛА > 50 <80 mm Hg 2
Систолическое ДЛА > 80 mm Hg
Толерантность к физической нагрузке (по данным ВЭМ)
максимальная мощность нагрузки > 75 <100 Вт
максимальная мощность нагрузки > 50 <75 Вт
максимальная мощность нагрузки < 50 Вт
I класс тяжести - 0-5 баллов
II класс тяжести - 6-10 баллов
Баллы
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
III класс тяжести - 11-15 баллов
IV класс тяжести - 16-21 балл
16
Классификация тяжести осложнений больных после хирургического лечения
приобретенных пороков сердца в раннем послеоперационном периоде
(С.Г.Суджаева и соавт. 2005)
Осложнения I группы
1. ПКС с выпотом в
плевральную полость ≤300
мл и/или в полость
перикарда ≤100 мл;
2. желудочковая экстрасистолия (ЖЭС)
(≤5/мин), или частая
ЭС, прошедшая, как
эпизод;
3. синусовая бради-, или
тахиаритмия;
4. атриовентрикулярная
(AV) блокада I степени;
5. блокада ножек пучка
Гиса, не имевшаяся до
операции;
6. послеоперационная
анемия;
7. преходящая ишемическая атака головного
мозга.
Осложнения II группы
1. появление
стенокардии
при ее отсутствии до
операции;
2. ЖЭС>5/мин и/или
полиморфная, и/или парная,
и/или «типа R на T»;
3. пароксизмальные
нарушения ритма (за
исключением пароксизмальной желудочковой
тахикардии – ПЖТ);
4. AV блокада II степени;
5. мерцательная аритмия
(МА), не имевшаяся до
операции;
6. миграция водителя
ритма;
7. острая ревматическая
лихорадка;
8. ПКС с выпотом в
плевральную полость >300
мл и/или в полость перикарда >100 мл, и/или
повторное накопление
экссудата;
9. периоперационные
диффузные повреждения головного мозга с
дезориентацией или
обратимым снижением
интеллекта;
10. послеоперационная
почечная дисфункция
(креатинин >0,18
ммоль/л или возрастание его концентрации
>, чем на 0,06 ммоль/л в
сравнении с дооперационным).
Осложнения III группы
1. клиническая смерть;
2. периоперационный
ИМ;
3. остро возникшая
дисфункция сердца с
необходимостью подключения внутриаортальной баллонной
контрпульсации и/
или «обхода» левого
и/или правого желудочков;
4. AV блокада III
степени;
5. ПЖТ;
6. послеоперационный
эндокардит;
7. тромбоэмболия в
различные органы;
8. послеоперационный
отек легких;
9. периоперационный
инсульт;
10. выраженный диастаз
грудины;
11. два и более осложнений II группы.
17
4.
Технология реабилитации больных ОКС после прямой реваскуляризации
миокарда (ЧКВ).
1) Первый этап кардиореабилитации
Место проведения - стационарное отделение анестезиологии и реанимации/
кардиологическое отделение.
Ведение пациента –лечащий врач (анестезиолог-реаниматолог или кардиолог).
Физические методы реабилитации
Начало проведения - сразу, как только позволяет клиническое состояние.
Назначаются и контролируются - лечащим врачом совместно с врачом по
лечебной физкультуре.
Выполняются - врачом по лечебной физкультуре или инструкторомметодистом/инструктором по ЛФК.
Включают в себя следующие мероприятия:
дыхательная гимнастика,
лечебная гимнастика,
прогулки по коридору.
Мероприятия по физической реабилитации проводятся при отсутствии
следующих противопоказаний:
- симптомы кардиогенного шока;
- симптомы острой сердечной недостаточности (отек легких, сердечная
астма);
- тяжелые формы аритмий (над-, и желудочковая тахикардия, полная
атриовентрикулярная блокада, групповая экстрасистолия);
- наличие болей стенокардитического характера;
- повышение температуры тела выше 38 ºС.
В среднем на 7-14 сутки физическая реабилитация больных строится с
учетом показателей объективной характеристики переносимости физической
нагрузки (по результатам ВЭМ).
Вне зависимости от сроков лечения в стационаре перед выпиской всем
больным должна проводиться проба с физической нагрузкой.
Образовательная программа в «Школе здоровья»
Начало проведения – индивидуально.
Длительность проведения - 3-4 занятия.
Выполняется – медицинским персоналом, имеющим соответствующую
подготовку.
Психологическое консультирование
Начало проведения – по показаниям.
Выполняется – медицинским психологом.
18
2) Второй этап кардиореабилитации
Место проведения – стационарное отделение кардиореабилитации.
Ведение пациента – лечащий врач кардиолог.
Физические методы реабилитации
Начало проведения – при поступлении в отделение кардиореабилитации.
Назначаются и контролируются - лечащим врачом совместно с врачом по
лечебной физкультуре.
Выполняются - врачом по лечебной физкультуре или инструкторомметодистом/инструктором по ЛФК.
Включают в себя следующие мероприятия:
- лечебная гимнастика,
- дозированная ходьба,
- физические тренировки малых мышечных групп,
- тренировки на велотренажерах (велоэргометрах или тредмилах).
Принципы организации контролируемых групповых физических тренировок:
- При составлении программы физической реабилитации исходить из оценки
функционального состояния больных (ФК по результатам пробы ВЭМ), а
также учитывать степень имеющейся физической и психологической
подготовленности к конкретному виду медицинской реабилитации.
- Начало физических тренировок на велотренажере – на 10-14 сутки после ЧКВ.
- Тренировки на велоэргометре проводятся через день или ежедневно, в первой
половине дня, не ранее, чем через 1,5 часа после еды; дозированная ходьба –
во второй половине дня.
Контролируемые физические тренировки на велоэргометре состоят из 4
частей:
 I – разминка, 3 мин;
 II – выполнение работы на велоэргометре с целью врабатывания мускулатуры
и адаптации сердечно-сосудистой системы к нагрузке (мощность нагрузки при
этом составляет 50% уровня тренирующей или 25% пороговой мощности,
продолжительность 3 мин);
 III – выполнение работы на велоэргометре с целью тренировки.
Интенсивность тренирующего воздействия на первом занятии должна
составлять 50% нагрузки пороговой мощности (максимальной для данного
больного в настоящий период заболевания);
 IV- выполнение работы на велоэргометре с целью постепенной реадаптации
сердечно-сосудистой системы к нагрузке и снятия физического воздействия
(мощность нагрузки 50% уровня тренирующей или 25% пороговой
мощности), продолжительность 3 минуты.
- Общая продолжительность выполнения III части физических тренировок
на велоэргометре составляет 10-20 минут.
- При хорошей переносимости физических нагрузок интенсивность
тренирующего воздействия увеличивается через 1 занятие на 10 Вт.
- Максимальная тренирующая мощность физических нагрузок не
превышает пороговый уровень.
19
Принципы организации дозированной ходьбы:
- Рекомендуемый индивидуальный темп ходьбы и длительность
расстояния определяются формулой (Л.Ф.Николаева и Д.М.Аронов, 1984):
P=0,029x+0,12у+72,212, где x – пороговая мощность нагрузки (км/мин); y –
частота сердечных сокращений на высоте нагрузки.
- Пройденное расстояние может контролироваться посредством
шагомера.
- При пороговой мощности 50 Вт больные проходят 3-5 км за 3-4 приема
в день, при пороговой мощности выше 50 Вт – 5-10 км за 3-6 приемов.
3) Третий этап кардиореабилитации
Место проведения – отделение дневного стационара/отделение медицинской
реабилитации поликлиники/специализированный кабинет в поликлинике по
месту жительства.
Ведение пациента – лечащий врач кардиолог/ врач терапевт.
Физические методы реабилитации
Начало проведения – после завершения первого, второго этапов
кардиореабилитации.
Назначаются и контролируются - лечащим врачом совместно с врачом по
лечебной физкультуре.
Выполняются - врачом по лечебной физкультуре или инструкторомметодистом/инструктором по ЛФК.
Включают в себя следующие мероприятия:
- дыхательная гимнастика,
- лечебная гимнастика,
- пешие прогулки,
- тренировки на велотренажерах (велоэргометрах или тредмилах).
Принципы организации контролируемых групповых физических тренировок:
При составлении программы физической реабилитации необходимо
исходить из оценки функционального состояния больного (оцениваемой
функциональными классами по результатам ВЭМ; Д.М.Аронов и соавт., 1980г),
а
также
учитывать
преемственность
с
предыдущими
этапами
кардиореабилитации.
Физические тренировки проводятся только на фоне приема
антиангинальной терапии.
Тренировочные занятия проводят под контролем врача по
функциональной диагностике или опытного методиста с частотой 3-5 раз в
неделю.
Продолжительность занятия – 10-20 мин.
Количество дней тренировок – не менее 10.
Тренировочная ЧСС у больных III функционального класса по отношению
к пороговой ЧСС (выявляемой при проведении ВЭМ), должна составлять в
среднем 55-60%; у больных I-IIФК – 65-70%.
АД во время нагрузки не должно повышаться более чем на 50 мм рт.ст.,
или снижаться более чем на 10 мм рт.ст.
20
При физической нагрузке отсутствие подъема систолического АД так же,
как и повышение диастолического АД более, чем на 10 мм рт.ст., следует
рассматривать, как неадекватную реакцию на физические нагрузки. Контроль
АД во время тренировочного занятия осуществляется в ходе выполнения
нагрузки.
Больным I и II функционального класса могут быть рекомендованы
тренировки в домашних условиях с использованием велотренажеров при
условии достаточной обученности больных методам самоконтроля.
В ходе домашних тренировок не следует использовать физические
нагрузки, превышающие 50% от индивидуальной пороговой мощности,
которые, безопасны и обладают хорошим тренирующим эффектом.
В ходе тренировки ЧСС должна составлять 55-70% от индивидуальной
пороговой.
Больным III ФК в домашних условиях следует рекомендовать применение
дозированной ходьбы и лечебной гимнастики (рекомендации выдаются в виде
памятки).
Физиотерапевтические методы реабилитации
Кардиотропная
физиотерапия
назначается
с
целью
повышения
эффективности физической реабилитации, а также ускорения и облегчения
адаптации системы кровообращения к физической нагрузке.
Начало проведения - индивидуально.
Назначаются и контролируются - врачом физиотерапевтом.
Выполняются – персоналом физиотерапевтического отделения.
Включают в себя следующие мероприятия:
Методы общего воздействия:
 Комплексная галотерапия
 Сухие углекислые ванны
 Инфракрасная кабина
 Электросон
 Трансцеребральная электроанальгезия
 Водолечение
 Массаж
Методы местного воздействия:
 Вакуумный массаж
 Низкочастотное магнитное поле
 Низкоинтенсивное лазерное излучение
 Электротерапия
 Ультразвуковая терапия
 Ингаляция
Выбор
физиотерапевтического
воздействия
должен
определяться
клиническими проявлениями основного заболевания и сопутствующей патологией.
Образовательная программа в «Школе здоровья»
Начало проведения – индивидуально.
Длительность проведения - 3-4 занятия.
21
Выполняется – медицинским персоналом,
подготовку.
Психологическое консультирование
Начало проведения – по показаниям.
Выполняется – медицинским психологом.
имеющим
соответствующую
Характеристика функциональных классов больных ИБС
по результатам пробы с физической нагрузкой
(Д.М.Аронов и соавт.,1980)
Метод
исследования
Тредмилтест
ВЭП
Клинические
данные
Функциональный класс
Показатель
I
II
III
IY
Число метаболических единиц
(МЕТ)
«Двойное
произведение»
(ЧСС х АД
сист х10-2)
≥7
4-6, 9
2-3,9
<2
>278
218-277
151-217
<150
Мощность
последней ступени
нагрузки, кГм/мин
≥750
450-600
300
Нагрузка,
вызывающая
стенокардию
Чрезмерные
нагрузки
Высокие
нагрузки
Обычные
нагрузки
150 или
проба
противопоказана
Минимальные
нагрузки
Сердечная
недостаточность
нет
нет или I
стадии
нет или I
–II стадия
нет или
III стадия
22
Направление на госпитализацию для медицинской реабилитации
В реабилитационное отделение 2 этапа ______________________________________
Пациент
Ф.И.О. ________________________________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________________________
Адрес _________________________________________________________________________
Полис _________________________________________________________________________
Направлен (название направившей МО) ____________________________________________
Диагноз: _______________________________________________________________________
Уровень функциональных нарушений и степень приспособления к факторам
окружающей среды______________________________________________________________
Перспективы восстановления функций _____________________________________________
Результаты инструментальных исследований________________________________________
Результаты лабораторных исследований________________________________________
Цель проведения реабилитационных мероприятий:
- увеличение коронарного кровотока за счет поддержания адекватного функционирования
наложенного анастомоза, за счет расширения коронарных артерий, предотвращения их спазма, а
также улучшение кровотока в системе микроциркуляции путем воздействия на реологические
свойства крови,
- улучшение внутрисердечной гемодинамики: уменьшение потребности миокарда в кислороде за
счет снижения пред- и постнагрузки, уменьшение адренергических влияний на сердце,
- воздействие на корригируемые факторы риска посредством адекватного лечения
сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.),
- реадаптация к бытовым и производственным нагрузкам,
- улучшение качества жизни
- иные _____________________________________________________________________
Противопоказания:______________________________________________________________
Дата выдачи направления (чч.мм.гггг)
Ф.И.О. направившего врача __________________________________________________
Подпись заведующего отделением ____________________________________________
Подпись зам. гл. врача по профилю ___________________________________________
Печать медицинской организации.
23
Карта мониторинга медицинской реабилитации
Ф.И.О. больного _________________________________________________________
Возраст _____________________ Диагноз ____________________________________
___________________________________________________________________________
Медицинская организация _________________________________________________
Итог лечения (подчеркнуть): выписан, амбулаторное наблюдение, переведен в
медицинскую организацию паллиативной помощи, направлен на МСЭ, прочее
___________________________________________________________________________
МАРШРУТИЗАЦИЯ НА ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ
№
этапа
Наименование медицинской организации
Дата
госпитализации
Дата выписки
1
2
3
ЛЕЧЕНИЕ
Раздел лечения
Реабилитация, в т.ч.:
Суммарное количество занятий и процедур
1 этап
2 этап
3 этап
Физические методы реабилитации (число тренировок)
Кардиотренировки (количество услуг)
Лечебная физкультура (количество услуг)
Образовательная программа в Школе здоровья (число
занятий)
Психологическое консультирование (количество услуг)
ИТОГО
Медикаментозная терапия, в т.ч.:
Антиагреганты (+/-)
Антикоагулянты (+/-)
Гипотензивные препараты (+/-)
Гиполипидемические препараты (+/-)
ИТОГО
Дата заполнения (чч.мм.гггг)
Ф.И.О. лечащего врача __________________________________________________
Подпись заведующего отделением ________________________________
24
ПЕРЕЧЕНЬ ПЛАНОВЫХ ЦЕЛЕВЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПРОГРАММ
КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ
№п/
п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Целевые показатели оценки эффективности мероприятия
Доля больных с ишемической болезнью сердца, охваченных
реабилитационной помощью, на первом этапе медицинской
кардиореабилитации, из числа всех больных с ишемической болезнью
сердца
Доля больных с ишемической болезнью сердца, направленных на
второй этап медицинской кардиореабилитации, из числа всех больных
с ишемической болезнью сердца
Доля больных с ишемической болезнью сердца, направленных на
третий этап медицинской кардиореабилитации, из числа всех больных
с ишемической болезнью сердца
Доля больных с ишемической болезнью сердца, получивших
реабилитационную помощь на втором этапе медицинской
кардиореабилитации, из числа всех больных с ишемической болезнью
сердца
Доля больных с ишемической болезнью сердца, получивших
реабилитационную помощь на третьем этапе медицинской
кардиореабилитации, из числа всех больных с ишемической болезнью
сердца
Доля больных с острым коронарным синдромом, охваченных
реабилитационной помощью на первом этапе медицинской
кардиореабилитации, из числа всех больных с острым коронарным
синдромом
Доля больных с острым коронарным синдромом, направленных на
второй этап медицинской кардиореабилитации, из числа всех больных
с острым коронарным синдромом
Доля больных с острым коронарным синдромом, направленных на
третий этап медицинской кардиореабилитации, из числа всех больных
с острым коронарным синдромом
Доля больных с острым коронарным синдромом, получивших
реабилитационную помощь на втором этапе медицинской
кардиореабилитации, из числа всех больных с ишемической болезнью
сердца
Доля больных с острым коронарным синдромом, получивших
реабилитационную помощь на третьем этапе медицинской
кардиореабилитации, из числа всех больных с ишемической болезнью
сердца
План
(%)
60
30
50
50
50
100
30
60
5
5
25