Методическое пособие для врачей (открыть/скачать файл в
advertisement
ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Ф.Т.Агеев, Я.А.Орлова, А.Е.Кузьмина, Е.Б.Яровая Динамическая оценка артериальной жесткости как метод определения эффективности терапии у мужчин с ишемической болезнью сердца. Методическое пособие для врачей. Москва 2013 г. Аннотация Пособие для врачей посвящено созданию нового метода оценки эффективности проводимой терапии у мужчин с ишемической болезнью сердца. В длительном проспективном исследовании участвовало более 160 пациентов с ишемической болезнью сердца. В результате исследования предложен новый алгоритм неинвазивной оценки 3-хлетнего прогноза и эффективности лечения данной категории больных. В работе использована новая современная автоматизированная методика - объемная сфигмография. В качестве основного предиктора развития сердечно-сосудистых осложнений и критерия эффективности терапии использован показатель жесткости артерий. Он оценивался с помощью измерения скорости распространения пульсовой волны на плечелодыжечном сегменте. Полученные результаты показали высокую эффективность предложенного метода, что позволяет рекомендовать его для использования в амбулаторной практике. Методическое пособие для врачей подготовлено сотрудниками НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК д.м.н., проф. Ф.Т.Агеевым, д.м.н. Я.А.Орловой, к.м.н. Кузьминой А.Е., к.ф-м.н. Е.Б. Яровой. Методическое пособие для врачей «Динамическая оценка артериальной жесткости как метод определения эффективности терапии у мужчин с ишемической болезнью сердца» утверждено на заседании Ученого совета ФГБУ РКНПК Минздрава РФ от 24.01.2011 (Исх.№03-1/1Б от 02.02.2011) и рекомендовано к публикации. Пособие предназначено для кардиологов, терапевтов и врачей других специальностей, занимающихся лечением сопутствующей патологии у больных ИБС, а также для студентов медицинских факультетов. Область использования здравоохранения. метода – поликлиническое звено учреждений Перечень сокращений и условных обозначений АГ Артериальная гипертония АРА Антагонисты рецепторов к ангиотензину II БКК Блокаторы кальциевых каналов ГЛЖ Гипертрофия левого желудочка ДАД Диастолическое артериальное давление ДИ Доверительный интервал ИМТ Индекс массы тела ЛПИ Лодыжечно-плечевой индекс ЛЖ Левый желудочек ОКС Острый коронарный синдром ОТ Окружность талии ОХС Общий холестерин сыворотки ОШ Отношение шансов (Odds ratio) ОР Отношение рисков (Hazard ratio) ПАД Пульсовое артериальное давление САД Систолическое артериальное давление СД Сахарный диабет СПВпл Скорость распространения пульсовой волны по плече-лодыжечному сегменту срАД Среднее артериальное давление ССЗ Сердечно-сосудистые заболевания ССО Сердечно-сосудистые осложнения ТГ Триглицериды Введение Современные рекомендации по лечению пациентов со стабильной ИБС предполагают обязательное (при отсутствии противопоказаний) назначение β-блокаторов, статинов, ингибиторов АПФ, дезагрегантов. Безусловно, подобная терапия не может не оказать влияния на уровень таких модифицируемых факторов как ОХС, АД, ЧСС. Известно, что эти показатели могут достаточно быстро уменьшаться на фоне терапии и маскировать истинные риски, в связи с этим в 2006 году в Согласительном документе европейских экспертов по артериальной жесткости высказано предположение о том, что уменьшение признаков поражения артериальной стенки на фоне длительного лечения может в большей степени отражать улучшение прогноза, чем нормализация АД, гликемии или гиперлипидемии после нескольких недель гипотензивной, гипогликемической и холестеринснижающей терапии. Повышение артериальной сердечно-сосудистой ригидности заболеваемости и ассоциировано смертности при с ростом различных заболеваниях. Есть данные, что нарушение механических свойств сосудов может быть предиктором развития повторных сердечно-сосудистых осложнений и у больных ИБС. Полученные доказательства того факта, что снижение жесткости магистральных артерий приводит к улучшению прогноза мужчин с ИБС позволяют предложить динамическую оценку скорости пульсовой волны (СПВпл) в качестве маркера эффективности лечения у этой категории больных. Существуют различные подходы к измерению жесткости артерий. С помощью неинвазивных методов можно оценить локальную, системную и региональную жесткость артериального русла. В амбулаторной практике наиболее привлекательными являются доступные и воспроизводимые методики оценки региональной жесткости. Основным предметом их исследования являются аорта и крупные артерии – каротидные, подвздошные, бедренные. В большинстве эпидемиологических исследований для оценки состояния центральных артерий использовался показатель - скорость распространения пульсовой волны, который структурные и характеризует эластические свойства артерий. Именно «каротидно- феморальная» СПВ считается в настоящее время стандартом в измерении жесткости артерий. В Рекомендациях Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского общества кардиологов (2008 г.) впервые для определения общего сердечно-сосудистого риска, наряду с другими субклиническими маркерами поражения органов-мишеней, предлагается использовать СПВ. Этот параметр у больных артериальной гипертонией сопоставим по прогностической ценности с гипертрофией левого желудочка (по данным эхокардиографии) и толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий. В последние годы наряду с применением классического способа определения СПВ методом сфигмографии, все чаще используется объемная сфигмография- оценка СПВ на плече-лодыжечном сегменте. Высокая информативность в сочетании с простотой в применении (может выполняться средним медицинским персоналом), хорошей воспроизводимостью и экономичностью смогут обеспечить этому методу широкое применение в амбулаторной практике. Показания и противопоказания к применению метода. Показания: методика оценки эффективности терапии основана на определении риска развития повторных сердечно-сосудистых осложнений в последующие 3 года, исходя из динамики СПВпл за 6 месяцев лечения. Она предназначена для пациентов-мужчин в возрасте от 35 до 75 лет со стабильным течением ИБС, получающих медикаментозную терапию. Противопоказания. Применение указанного метода не рекомендуется у пациентов со следующими состояниями: - ОИМ (ОКС) или ОНМК в предшествующие 3 месяца; -ХСН II второй функциональный класс и более; -ХПН (креатинин крови≥120ммоль/л) - Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) < 0,9, -постоянная форма мерцательной аритмии; - диагностируемая аневризма аорты, -тяжелые сопутствующие заболевания, отрицательно влияющие на прогноз (онкологические заболевания, тяжелая печеночная и дыхательная недостаточность и т.п.). Мерцательная аритмия, аневризма аорты, атеросклероз сосудов нижних конечностей (ЛПИ<0,9), а также выраженные отеки нижних конечностей являются обстоятельствами, затрудняющими проведение объемной сфигмографии и анализ результатов. Наличие сердечной и почечной недостаточности, возраст более 75 лет, ранние сроки после ОИМ и ОНМК связаны с ухудшением прогноза больных ИБС, поэтому показатель вероятности развития ССО, полученный при использовании данного метода может быть заниженным. Материально-техническое обеспечение метода. Для реализации указанного метода используется система для скринингового обследования сосудов - сфигмоманометр Vasera VS - 1000 (Fukuda Denshi, Япония), который обладает записывающими функциями (сфигмограф) (рис.1). Рисунок 1. Сфигмоманометр Vasera VS – 1000. Описание метода Артериальная система, обладает кроме других функций двумя взаимосвязанными функциями - проводящей и демпфирующей. Выполнение первой задачи определяется, в основном, шириной просвета артерий и сопротивлением потоку крови. При сужении или окклюзии сосудов возникает стойкое нарушение проводящей функции. Наиболее частым окклюзирующим сосудистым заболеванием, является атеросклероз. Второй важной функцией артерий является демпфирование колебаний давления, обусловленных циклическим выбросом крови из ЛЖ, и превращение пульсирующего артериального потока в стабильный, необходимый для кровоснабжения тканей и органов. Способность артерий мгновенно поглощать ударный объем зависит от эластических свойств артериальной стенки, которые могут быть описаны в таких терминах как растяжимость, податливость, жесткость. При нарушении этих свойств, кровь из ЛЖ выбрасывается в «жесткую» артериальную систему. При этом, возникает повышение систолического АД и уменьшение диастолической отдачи, что приводит к снижению ДАД. Кроме того, ускоренное отражение пульсовой волны, способствует систолического давления в повышению пикового и конечного восходящей аорте, что сопровождается увеличением постнагрузки на ЛЖ и потребления миокардом кислорода. Смещение «возвращения» отраженной волны из диастолы в позднюю систолу способствует дальнейшему снижению диастолического АД, которое определяет распределение Экспериментальные кровотока исследования и показали, коронарную что перфузию. ригидность аорты непосредственно уменьшает субэндокардиальный кровоток, кардиальную трансмуральную перфузию и усиливает субэндокардиальную ишемию. Повышение систолического АД вызывает гипертрофию миокарда, ухудшает диастолическую функцию ЛЖ и снижает выброс из ЛЖ. Кроме того, повышенное систолическое и пульсовое давление ускоряют повреждение артерий, формируя порочный круг. Нарушение демпфирующей функции является результатом развития артериосклероза. Этот процесс иногда рассматривается как физиологический феномен старения, который приводит к диффузному фиброэластическому утолщению интимы, повышению содержания коллагена в медии, фрагментации эластической мембраны с вторичным фиброзом и кальцификацией средней оболочки артерий. Представляя собой первичную дегенерацию медии в грудной аорте и центральных артериях, артериосклероз вызывает их дилатацию, диффузную гипертрофию и повышение ригидности. Таким образом, сердечно-сосудистые осложнения могут являться результатом двух различных, но взаимосвязанных процессов, именуемых атеросклерозом и артериосклерозом. Первый из них воздействует на проводящую функцию артерий, а второй нарушает демпфирующие свойства крупных артерий. Эти указанные процессы в сосудистой стенке часто сосуществуют, они прогрессируют с возрастом и в их развитии участвуют общие патогенетические механизмы. Однако сама по себе связь повышения артериальной ригидности с развитием сердечно-сосудистых осложнений еще не означает, что повышение эластичности сосудов будет способствовать улучшению прогноза данной категории больных. Подобные данные к настоящему времени получены только для больных с ХПН (Guerin AP.2001) и для мужчин с ИБС (Орлова Я.А. 2009). Эти исследования позволяют рассматривать снижение СПВ на фоне терапии как маркер эффективности терапии, более надежный чем динамика модифицируемых факторов риска. Для оценки структурно-функционального состояния крупных артериальных сосудов используются инвазивные и неинвазивные методы. К первым можно отнести ангиографию и катетеризацию артерий с помощью катетера с ультразвуковым датчиком и микроманометром. Ко вторым – трансторакальную эхокардиографию и магниторезонансную томографию (МРТ). На сегодняшний день использование инвазивных методов ограничено в связи с высоким риском возможных осложнений. Применение МРТ и эхокардиографии не находит широкого распространения в связи со значительной стоимостью исследования и высокими требованиям к персоналу. Важное значение в амбулаторной практике имеют неинвазивные, доступные и хорошо воспроизводимые методики. Одной из таких методик является исследование скорости распространения пульсовой волны (СПВ), с помощью сфигмоманометра. Для определения СПВ по артериальному сосуду одновременно регистрируют пульсовую кривую в проксимальном (А) и дистальном участке сосуда (В), рассчитывают время, затраченное пульсовой волной на прохождение расстояния между указанными участками (ΔТ), и находят СПВ как отношение пройденного расстояния к затраченному времени (рис. 2) Рисунок 2. Принцип измерения СПВ. Расстояние между двумя точками измерения ΔТ У молодых лиц СПВ в дуге аорты составляет примерно 3.8 м/с, на участке от дуги аорты до мечевидного отростка – 4.3 м/с, от мечевидного отростка до пупартовой связки – 5.9 м/с, в плечевой артерии – 6.5 м/с, лучевой – 11.5 м/с, бедренной – 8.5 м/с, большеберцовой – 13м/с. Индивидуальные отклонения значений скорости у здоровых лиц одной и той же возрастной группы могут достигать 50%. Показано, что скорость распространения пульсовой волны увеличивается с возрастом, и в большей степени по артериям эластического типа по сравнению с мышечными. В настоящее время разработан новый метод - оценка СПВ на плече-лодыжечном сегменте – объемная сфигмография. Ее преимуществом является неинвазивность, относительная простота в применении и высокая воспроизводимость. В основе объемной сфигмографии лежит регистрация сфигмограмм на 4-х конечностях (с помощью манжет). Основным измеряемым параметром является «плече-лодыжечная» скорость распространения пульсовой волны (СПВпл = baPWV). Для более жестких стенок артерий характерна большая СПВпл. Она рассчитывается по формуле: СПВпл=(АЛ – АП)/ΔТ АЛ – длина сосуда от начала аорты до места наложения манжеты на лодыжку АП – длина сосуда от начала аорты до места наложения манжеты на плечо ΔТ- время между началом пульсовой волны, регистрируемом на плече, и началом пульсовой волны, регистрируемой на лодыжке. Вычитанием расстояния от корня аорты до плеча из расстояния от корня аорты до лодыжки из конечного результата минимизируется время прохождения пульсовой волны по артериям мышечного типа. Полученный показатель отражает скорость распространения пульсовой волны преимущественно по артериям эластического и, частично, смешанного типа. Тем ни менее СПВ, измеренная «плече-лодыжечным» способом, несколько выше (в среднем на 20%), чем «каротидно-феморальная» СПВ при измерении стандартным методом. Такая разница в значениях объясняется тем, что при расчете СПВ «плече-лодыжечным» способом фиксируется распространение пульсовой волны не только по аорте, но и по подвздошным и части бедренных артерий. Дополнительно объемная сфигмография позволяет автоматически определять лодыжечно-плечевой индекс, отражающий степень стеноза или окклюзии артерий при атеросклеротическом поражении. ЛПИ вычисляется по формуле: ЛПИ=САД на лодыжке/САД на плече. Процедура выполнения исследования. Для подготовки пациента к исследованию необходимо соблюсти следующие условия: - пациенту не следует есть за 2 часа до исследования -не курить за 3 часа до исследования -не употреблять кофеинсодержащие и другие тонизирующие напитки за 3 часа до исследования -не употреблять алкогольные напитки за 10 часов до исследования Исследование проводится после 10 минутного отдыха больного в горизонтальном положении. Больной не должен спать, двигаться и разговаривать во время 10-ти минутного отдыха и периода выполнения исследования. Желательно, чтобы температура воздуха в помещении была 22±1ºС. Для этого исследования используется «скрининговый» режим работы прибора. В наборе имеются манжеты для правого плеча (красная), левого плеча (желтая, правой голени (черная) и левой голени (зеленая) (рис.3). Они накладываются на плечо так, чтобы место соединения с воздуховодом было над центром внутренней поверхности плеча, а нижний край непосредственно над локтевым сгибом. При наложении манжеты на лодыжку, ее нижний край должен быть на 1 см выше голеностопного сустава, а место соединения с воздуховодом над внутренней лодыжкой. ЭКГ-электроды накладываются на предплечья, как при записи обычной ЭКГ. При этом на экране монитора должна появиться кривая ЭКГ. Нет необходимости использования ФКГ- микрофона при скрининговых обследованиях. Перед проведением идентификационный номер исследования пациента. Он в прибор может вводится понадобиться для извлечения информации из памяти при повторных обследованиях. Кроме того, для автоматического расчета СПВпл необходимо вести в программу дату рождения, пол, рост и вес пациента. Необходимо проверить параметры исследования с помощью кнопки ITEMS . Для данной задачи достаточно измерения правой (R) и левой(L) СПВпл (R/L-PWV) и ЛПИ (ABI). После выполнения подготовительных действий, можно начинать измерения нажатием кнопки «Старт». Артериальное давление будет измерено на всех 4-х конечностях (измерение ЛПИ). После этого все манжеты сдуваются и через 10 секунд вновь накачиваются для измерения СПВпл. После завершения измерений на экране появятся результаты исследования. Можно переписать искомую величину СПВпл (R-PWV) с экрана или распечатать отчет на бумаге (рис.4). Vasera VS-1000 автоматически рассчитывает СПВпл справа и слева. Большинство исследователей для анализа используют показатель, полученный справа (R-PWV). ЛПИ (ABI) необходим для исключения пациентов со снижением этого параметра более 0,9 и выявления атеросклероза сосудов нижних конечностей. Традиционно ориентируются на худший (более низкий) показатель. Данные, полученные в результате серии исследований, могут быть сохранены на соответсвующий полупроводниковой слот Vasera карте VS-1000. памяти, Поиск вставленной сохраненных в данных производится автоматически, а данные могут быть распечатаны вместе с текущими результатами исследования. Аппарат Vasera VS-1000 с помощью системы связи LAN может быть подсоединен к цветному принтеру, позволяющему производить персонального компьютера. распечатку результатов без включения Рисунок 3. Порядок наложения манжет (А) и форма отчета на цветном принтере (Б). А Б Не нужны для скринингового режима Пр-ЛПИ Пр-СПВпл Л-ЛПИ Л-СПВпл Рисунок 4. Пример стандартного отчета. Вместе с временными графиками цветной принтер распечатывает данные 10-ти последних измерений в различных цветах одновременно. Различные цвета (белый, желтый, красный) принтер распечатывает в качестве фона графиков различные уровни показателей: норма, предупреждение (пограничный уровень), опасный уровень (рис.3). Аппарат Vasera VS-1000 с помощью системы связи LAN может быть подсоединен к цветному принтеру, позволяющему производить распечатку результатов без включения персонального компьютера. Вместе с временными графиками цветной принтер распечатывает данные 10ти последних измерений в различных цветах одновременно. Различные цвета (белый, желтый, красный) принтер распечатывает в качестве фона графиков различные уровни показателей: норма, предупреждение (пограничный уровень), опасный уровень (рис.3). Новый алгоритм оценки эффективности медикаментозной терапии у мужчин с ИБС. Основные цели лечения больных с ИБС приведены в рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов 2008 года и являются руководством к действию для любого практикующего врача. Во-первых, врачи должны стремиться к улучшению прогноза, предупреждению развития инфаркта миокарда и внезапной смерти, также важным является и повышение качества жизни пациентов. Если при реализации второй задачи врач может ориентироваться на данные, полученные от пациента о снижении частоты и интенсивности приступов стенокардии и т.п., то для оценки влияния терапии на продолжительность жизни требуются объективные критерии. Чаще всего в качестве таких ориентиров используется выраженность модифицируемых факторов риска – ОХС, АД и др. Однако индивидуальный профиль сердечно-сосудистых рисков может зависеть от целого ряда генетических и внешних факторов. В связи с эти более перспективным выглядит динамическая оценка поражения органов-мишеней, в частности состояния сосудистой стенки. Оценка эффективности проводимой терапии предполагает проведение сфигмографии дважды – исходно и через 6 месяцев лечения. Предлагаемый метод позволяет оценить эффективность проводимой терапии на основе расчета вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений в предстоящие 3 года у мужчин с ИБС, исходя из динамики СПВпл за 6 месяцев. В качестве сердечно-сосудистых рассматривались острый инфаркт миокарда, осложнений (ССО) появление или усугубление стенокардии, маркером которых считается проведение реваскуляризации миокарда (ангиопластика со стентированием и операция аорто-коронарного шунтирования), а также смерть от сердечно-сосудистых причин и госпитализация по поводу нестабильной стенокардии. Расчет вероятности ССО может проводиться по формуле: Вероятность ССО = e(– 1.483 + 0.281×∆СПВпл)/1 + e(– 1.483 + 0.281×∆СПВпл) , при этом ∆СПВпл = СПВпл исходно – СПВпл через 6 мес. Для удобства оценки индивидуального прогноза мужчин с ИБС в реальной практике мы предложили использовать графическое отображение этой функции (рис. 5). Отложив по оси абсцисс полученное значение ∆СПВпл, необходимо построить перпендикуляр до пересечения с кривой зависимости. Из точки пересечения опускается перпендикуляр к оси ординат. Полученная координата будет отражать вероятность развития ССО у обследуемого пациента в следующие три года. Рисунок 5. Вероятность развития ССО у мужчин с ИБС в зависимости от динамики СПВ за 6 месяцев лечения. 100% 90% Вероятность развития ССО 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ∆СПВпл м/с Например, если при исходном измерении СПВпл составила 14,5м/с, а через 6 месяцев лечения она снизилась до 12,0 м/с, то ∆СПВпл будет равна -2,5 м/с. При таков значении ∆СПВпл вероятность развития сердечно- сосудистых событий в следующие 3 года составит 10%. При повышении СПВпл за 6 месяцев на 2 м/с риск развития осложнений возрастает до 28%. Критическим считается уровень ∆СПВпл=0м/с. Пациенты, у которых за 6 месяцев лечения СПВпл не изменилась или возросла, имеют риск развития осложнений в 3,8 раза выше, чем те, у которых было достигнуто снижение СПВпл. Таким образом, уменьшение СПВпл через 6 месяцев (∆СПВпл<0м/с) позволяет констатировать снижение риска развития повторных сердечно-сосудистых осложнений в предстоящие 3 года у мужчин с ИБС и дает основания считать проводимое лечение эффективным в отношении его влияния на прогноз. Собственное клиническое исследование, на основании которого был разработан предложенный алгоритм. Материалы и методы. Исследование было проспективным, в него вошел 161 пациент мужского пола в возрасте от 36 до 78 лет с диагнозом ИБС. Набор проводился в течение 2004-2005гг. в амбулаторных условиях. Повторное обследование было выполнено всем пациентам через 6 месяцев от момента включения. Наблюдение продолжалось до 3-х лет и в среднем составило 586 дней. Диагноз ИБС выставлялся при наличии одного из трех критериев: коронароангиография, которая выявила наличие атеросклероза венечных артерий (≥50%); перенесенный инфаркт миокарда, данными и/или ЭКГ динамикой подтвержденный кардиоспецифических ферментов; положительный нагрузочный тест. В исследование не включались пациенты, перенесшие острый инфаркт миокарда (ОИМ) в предшествующие 3 месяца; страдающие хронической сердечной недостаточностью ФК II (креатинин≥120ммоль/л); ЛПИ<0,9; по NYHA и более; ХПН с мерцательной аритмией, в связи с невозможностью проведения сфигмографии и пациенты с сопутствующими заболеваниями, отрицательно влияющими на прогноз. исключены пациенты, которым Также были на момент включения в исследование планировалось проведение реваскуляризации миокарда. пациентов представлена в таблице 1. Характеристика Всем проводилось общеклиническое обследование, измерялись вес и рост для расчета индекса массы тела (ИМТ), лабораторное обследование включало измерение глюкозы крови, общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) по стандартным методикам. Для оценки жесткости артерий выполнялась объемная сфигмография с помощью прибора Vasera VS -1000. СПВпл оценивалась описанным выше методом. Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов. Возраст (лет) M±SD 56,8±10,9 ИМ в анамнезе (n/%) 101/62,7% Cтенокардия (n/%) 113/70,2% ФВ(%) M±SD 56,3±8,0% Количество пациентов, имевших факторы риска -АГ (n/%) 113/70,2% -гиперлипидемия (n/%) 130/80,7% -курение в настоящее время (n/%) 48/29,8% -СД 2 типа (n/%) 20/12,4% -отягощенная наследственность (n/%) 58/36,0% Количество пациентов, принимавших терапию -дезагрегантами (n/%) 141/87,6% -нитратами (n/%) 27/16,8% -бета-блокаторами (n/%) 132/82,0% -блокаторами кальциевых каналов (n/%) 30/18,6% -ИАПФ+АРА (n/%) 93/57,8% -статинами (n/%) 133/82,6% Как конечные точки в представленном исследовании рассматривались серьезные сердечно-сосудистые осложнения: ОИМ, реваскуляризация миокарда, включившая аорто-коронарное шунтирование и ангиопластику со стентированием, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии, а также смерть от сердечно-сосудистых причин. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета статистических программ SPSS 14.0 и STATISTICA 6.0. Результаты исследования. Динамика основных изучаемых показателей за 6 месяцев приведена в таблице 2. Таблица 2. Динамика основных изучаемых показателей за 6 месяцев. Исходно 6 месяцев р СПВпл, м/с M±SD 13,60±2,44 13,75±2,27 0,315 САД, мм рт.ст. M±SD 135,2±19,2 135,9±14,9 0,431 ДАД, мм рт.ст. M±SD 87,4±11,5 86,6±10,2 0,060 ПАД, мм рт.ст. M±SD 48,9±12,0 49,6±11,8 0,152 срАД, мм рт.ст. M±SD 103,0±13,4 102,7±12,1 0,088 Глюкоза крови, ммоль/л M±SD 5,98±1,36 5,75±1,00 0,203 ОХС, ммоль/л M±SD 5,07±1,29 5,10±1,14 0,428 Оценка связи изменений показателей жесткости магистральных сосудов с динамикой других изучаемых параметров проводилась с помощью корреляционного анализа Спирмена (табл.3). Дельта СПВпл значимо коррелировала только с изменениями АД, в большей степени с дельтой срАД. Таблица 3. Взаимосвязь ΔСПВпл с изменениями других факторов сердечно-сосудистого риска. r р Возраст при включении -0,06 0,432 ΔСАД 0,32 <0,001 ΔДАД 0,32 <0,001 ΔПАД 0,18 0,021 ΔСрАД 0,36 <0,001 ΔГлюкоза -0,07 0,443 ΔОХС 0,07 0,445 Важно отметить, что изменения параметров артериальной ригидности не зависели ни от возраста пациентов при включении в исследование, ни от динамики ОХС и глюкозы крови. Через 6 месяцев СПВпл снизилась у 76 пациентов имевших у 85 повысилась или не изменилась. При этом, у пациентов, улучшение структурно-функциональных характеристик магистральных сосудов за первые 6 месяцев наблюдения произошло 6 ССО, а у остальных 24 ССО. Характеристики пациентов в зависимости от динамики СПВпл представлены в таблице 4. Пациенты не различались между группами по наличию основных факторов риска и принимаемой терапии. Однако в группе с позитивной динамикой СПВпл имел место исходно более высокий уровень АД и ОХС (p<0,05). Важным моментом является и то, что в группе со снижением СПВпл, этот показатель исходно был выше - 14,19±2,40м/с против 13,15±2,16 м/с (р=0,004). Таблица 4. Исходные характеристики пациентов в группах с позитивной и негативной динамикой СПВпл за первые 6 месяцев наблюдения. ΔСПВпл≥0 (n=85) ΔСПВпл<0 (n=76) р Количество ССО за 3 года (n/%) 24 (28,2%) 6 (7,9%) 0,001 Возраст (лет) М±SD 56,8±11,0 56,9±10,8 0,649 ОИМ в анамнезе (n/%) 55(64,7%) 46 (60,5%) 0,626 Стенокардия в наст.время (n/%) 61(71,7%) 52(68,4%) 0,731 Курение в наст. время (n/%) 25(29,4%) 23(30,3%) 1,000 8 (9,4%) 12 (15,8%) 0,242 САД (мм рт.ст.) М±SD 133,0±18,8 139,1±19,4 0,046 ДАД (мм рт.ст.) М±SD 85,8±11,8 90,0±11,5 0,023 СрАД (мм рт.ст.) М±SD 101,5±13,4 106,4±13,4 0,024 ИМТ (кг/м2) М±SD 27,3±4,0 27,6±3,6 0,538 Глюкоза крови (ммоль/л) М±SD 5,76±0,92 5,95±1,36 0,320 ОХС (ммоль/л) М±SD 4,88±1,26 5,32±1,39 0,042 СД 2 тип (n/%) ТГ (ммоль/л) (Мед., ВКв,НКв) 1,37 (0,90;1,35) 1,26 (1,03;1,77) 0,836 Лечение дезагрегантами 74(97,4%) 67(94,7%) 0,430 нитратами 16(21,1%) 11(15,5%) 0,404 β-блокаторами 67(88,2%) 65(91,6%) 0,591 БКК 19(25,0%) 11(15,5%) 0,218 ИАПФ+АРА 48(63,2%) 45(63,2%) 1,000 статинами 73(96,1%) 60(84,5%) 0,023 У 70 пациентов из 76, со снижением СПВпл в первые 6 месяцев, не развилось ССО в последующие 3 года, а у 85 больных с нарастанием СПВпл произошло 24 ССО. Таким образом, повышение эластичности магистральных сосудов в 92,1% случаев сопровождалось стабильным течением ИБС (негативная предсказующая ценность=92,1%), а рост артериальной ригидности за этот период приводил к развитию ССО в 28,2% случаев (позитивная предсказующая ценность=28,2%). Чувствительность в этом случае составляла 0,80, а специфичность – 0,54. При однофакторном анализе отсутствие снижения СПВпл через 6 месяцев повышало риск развития ССО у мужчин с ИБС в 3,8 раза (ОР=3,77, 95%ДИ=1,83-7,77; р=0,003). Далее для оценки влияния динамики СПВпл на развитие ССО с учетом вклада других факторов были созданы модели пропорциональных рисков Кокса с разным набором зависимых переменных. Результаты для пациентов обоих полов оказались близки (табл.5). Таблица 5. Отношение рисков развития ССО у мужчин с ИБС в зависимости от динамики СПВпл (≥0/<0м/с) за 6 месяцев. Результаты многофакторного анализа. Модель 1 (р=0,004) – поправка на ΔсрАД, возраст Модель 2 (р=0,007) - поправка на ΔСАД, ΔОХС, курение при включении, возраст Модель 3 (р=0,010) - поправка на балл по шкале SMART ОР ДИ95% t p 4,40 2,03-9,52 3,17 0,002 4,57 2,08-10,06 3,18 0,002 3,48 1,64-7,43 2,72 0,007 12,69 4,87-33,07 4,38 <0,001 Модель 4 (р<0,001) - поправка на возраст; СПВпл и срАД при включении; ΔсрАД Дельта СПВпл демонстрировала независимое влияние на прогноз при введении в модель возраста (при включении в исследование) и дельты срАД за 6 месяцев (модель 1), при этом ОР составило 4,40 (р=0,002). В модель 2 были включены, помимо ΔСПВпл, динамика уровня ОХС и САД за 6 месяцев, а также возраст и пристрастие к курению на момент включения; в модель 3 вошли ΔСПВпл и количество баллов по шкале SMART (табл.5). То обстоятельство, что пациенты в группах со снижением СПВпл имели исходно более низкие значения этого показателя, продиктовало создание 4ой модели. В нее помимо ΔСПВпл и ΔсрАД были включены СПВпл, срАД и возраст при включении. У мужчин с ИБС значимо влиял на прогноз исходный уровень СПВпл (ОР=4,59, ДИ95%=2,43-8,67, р<0,001). Однако введение в модель этого параметра не снизило прогностического значения ΔСПВпл за 6 месяцев (ОР=12,69, ДИ95%=4,87-33,07; р<0,001). Во всех созданных моделях ΔСПВпл за 6 месяцев сохраняла свое независимое влияние на прогноз пациентов с ИБС в последующие 3 года (табл.5). Для оценки влияния динамики СПВпл за первые 6 месяцев наблюдения на выживаемость без ССО за последующие три года были построены кривые Каплана-Мейера. Сравнение кривых дожития с использованием логрангового критерия дало статистически значимые различия – р=0,002 (рис.6). Т.о. у пациентов, которые демонстрировали снижение СПВпл за первые 6 месяцев наблюдения, выживаемость без ССО была достоверно выше. Рисунок 6. Кривые Каплана-Мейера кумулятивных вероятностей Кумулятивная вероятность отсутствия ССО отсутствия событий в зависимости от динамики СПВпл (р=0,002). ΔСПВпл р=0,002 ΔСПВпл Дни наблюдения Выводы и практические рекомендации. Комплексную оценку эффективности проводимой терапии у больных ИБС должна проводиться не только на основе изучения клинических проявлений заболевания (частота и интенсивность приступов стенокардии и т.п) и динамики традиционных факторов риска, но и включать измерения показателей жесткости артериальных сосудов. СПВпл, как основной маркер состояния сосудистой стенки, отражает индивидуальный профиль риска больного с ИБС и может служить надежным ориентиром для оценки прогноза и эффективности лечения. Нами получены результаты, основанные на обследовании большой выборки пациентов с ИБС (161 человек). Они показывают, что в когорте мужчин с ИБС, получающих регулярную терапию рекомендованными препаратами, за период наблюдения в 3 года связь с прогнозом изменений классических модифицируемых факторов риска не достигает уровня статистической значимости. При этом снижение жесткость магистральных артерий, являясь отражением кумулятивного риска, было независимым предиктором благоприятного прогноза у этой категории больных и тем самым свидетельствовало об эффективности проводимой терапии. Нами предложен новый алгоритм оценки эффективности лечения на основе расчета риска развития осложнений у больных ИБС в ближайшие 3 года. Проведенный статистический анализ данных позволяет рекомендовать в качестве порогового значение ∆СПВпл менее 0 м/с. Т.о., терапия может быть расценена как эффективная при снижении СПВпл через 6 месяцев. При этом, чувствительность прогностического критерия составляет 80%, а специфичность - 54%. Для индивидуальной оценки прогноза могут использоваться полученная формула или графическое изображение зависимости вероятности развития ССО от динамики СПВпл за 6 месяцев (рис.5). Наиболее простым в использовании и информативным методом оценки структурно-функционального состояния стенок магистральных артерий больных ИБС является объемная сфигмография. Эта методика является новой и только начинает использоваться в России. Время на ее выполнение не превышает 16-18 минут (включая 10-ти минутный отдых больного в горизонтальном положении). Она не требует дорогостоящего оборудования и освоения сложных навыков. Процесс полностью автоматизирован и может выполняться средним медицинским персоналом. Также важным является то обстоятельство, что проведение сфигмографии не связано с риском для пациента, в отличие от традиционных нагрузочных тестов. Все перечисленное делает объемную сфигмографию методом, привлекательным для использования в широкой амбулаторной практике. Данный метод освоен и внедрен в практику работы научно-диспансерного отдела ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ. Применение предлагаемой методики оценки эффективности лечения мужчин с ИБС будет способствовать оптимизации тактики ведения этих больных и выбору адекватной терапии. Эффективность использования метода. В настоящее время оценка эффективности терапии больных с ИБС основана на анализе клинических данных и изменении модифицируемых факторов риска. Современные представления о ведении этой категории больных предполагают обязательное назначение им статинов, ингибиторов АПФ, β-блокаторов. Эти препараты в короткие сроки снижают уровень АД и липидов крови, уменьшая информативность этих показателей для оценки прогноза. Жесткость магистральных артерий, объективно отражая имеющееся поражение сосудов, является надежным ориентиром для стратификации риска и оценки эффективности терапии больных ИБС. В нашей работе впервые показано, что снижение СПВпл на фоне длительного лечения является независимым предиктором благоприятного прогноза у мужчин с ИБС. Полученные результаты дают основания полагать, что терапевтическая стратегия, имеющая целью уменьшить артериальную ригидность, может привести к более значительному улучшению прогноза, чем коррекция отдельных факторов риска. Нами разработан и апробирован на 161 пациенте с ИБС алгоритм оценки эффективности терапии, основанный на изучении влияния на прогноз измерения артериальной жесткости за 6 месяцев. Показаны возможности использования динамики СПВпл для определения прогноза у данной категории пациентов, а также преимущества этого показателя в сравнении с оценкой изменений классических факторов риска. Динамика показателей артериального давления и липидов крови за полгода не была ассоциирована с развитием ССО, тогда как снижение СПВпл уменьшало риск ССО в 4 раза за последующие 3 года. При этом чувствительность метода составляла 0,80, а специфичность – 0,54. В работе использован новый автоматизированный метод – объемная сфигмография. Он является неинвазивным, информативным и экономичным (по стоимости и технологичности сопоставимым с ЭКГ). Перспективным представляется его применение в первичном звене здравоохранения, где возможности использования высокотехнологичных тестов ограничены. Список рекомендованной литературы. 1. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. Изд. «Реафарм». Москва. 2003. 2. Национальные клинические рекомендации. Изд. «Селицея-Полиграф». Москва. 2008. 3. Лечение стабильной стенокардии. Рекомендации специальной комиссии Европейского Общества Кардиологов. РМЖ 1998; 1: 3-28. 4. Лукьянов М.М., Бойцов С.А. Артериальная ригидность у больных артериальной гипертонией. Современное состояние вопроса и перспективы продвижения от научных исследований к практике. Сердце. 2008, Т.7. 6(44):34-36. 5. Laurent S., Beaussier H., Collin C., Boutouyrie P. Повреждение крупных артерий при гипертензии. Артериальная гипертензия.16 том.2010. №2:115-125.
