(ВТЭО) во время беременности, родов и послеродовом периоде

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) во время беременности, родов и послеродовом
периоде
Использованные сокращения: ВТЭО- венозные тромбоэмболические осложнения; ФР-фактор риска; НМГ – низкомолекулярный гепарин; НФГ
– нефракционированный (стандартный ) гепарин; АЧТВ- активированное частичное тромбопластиновое время.
1.Профилактика ВТЭО у беременных (действия до этапа родоразрешения)
Каждой беременной женщине, следует как можно раньше (желательно - при первом посещении с акушер-гинекологом)
проводить документированную оценку риска ВТЭО с последующим назначением мер тромбопрофилактики в соответствии
со степенью риска ВТЭО. Переоценка степени риска и тактики тромбопрофилактики должна проводиться при каждой новой
госпитализации, вновь возникших, транзиторных, потенциально обратимых состояниях.
1.1.
Обобщенная таблица оценки риска ВТЭО и тактика тромбопрофилактики во время беременности
Заключение о
степени риска
Очень высокий
риск ВТЭО
Факторы риска и критерии



Как минимум один из перечисленных ниже факторов 
риска
Перенесенные ранее ВТЭО на фоне применения варфарина
Перенесенные
менее
12
месяцев
назад
любые
документированные ВТЭО

Дефицит антитромбина (АТ) III
Тактика
Обязательная консультация специалиста по гемостазу и
сосудистого хирурга для уточнения режима тромбопрофилактики и рассмотрения возможности лечения в
специализированной клинике
Эластическая компрессия нижних конечностей после
исключения противопоказаний

Документированный
ВТЭО в анамнезе.
антифосфолипидный синдром с 
Тромбопрофилактика низкомолекулярными гепаринами
(НМГ) в лечебных дозах в течение всей беременности
(после согласования со специалистом по гемостазу и
сосудистым хирургом и исключения противопоказаний
см. Приложение № 2)
Рекомендации по применению НМГ
До назначения любого вида фармакологической
тромбопрофилактики, включая применение НМГ, исключить противопоказания (см. Приложение № 2)
При наличии противопоказаний необходимо ограничиться
немедикаментозными методами профилактики
(эластическая компрессия).
Рекомендованные режимы дозирования НМГ
 Высокие профилактические дозы НМГ:
 Эноксапарин 40мг каждые 12 часов
Очень высокий риск ВТЭО у лиц с недавно (1 менее 1
месяца назад) перенесенным ВТЭО, с врожденным или
приобретенным дефицитом антитромбина III – рассмотреть
возможность применения 75-100% лечебной дозы НМГ взяв
за основу


Лечебные дозы НМГ
Эноксапарин 1мг/кг каждые 12 часов
Наряду с применением НМГ в течение всей беременности
необходимо
перед
родоразрешением
использовать
концентрат антитромбина III для поддержания его уровня
выше 80%.
Пациентки с протезированными клапанами сердца
Антагонист витамина К варфарин, может быть назначен во
время беременности только на сроках от 13 до 34 нед. в дозе
не более 5 мг/сут.
Этой категории пациенток во время беременности может
быть назначена ацетилсалициловая кислота для вторичной
профилактики в дозе не более 75–100 мг/сут. При
назначении этих препаратов по жизненным показаниям
необходимо получить письменное информированное
согласие пациентки.
Высокий
ВТЭО
риск



Как минимум один из перечисленных ниже факторов
риска

Единственный предыдущий эпизод ВТЭО + тромбофилия*
Семейная история ВТЭО, не связанная с приемом
эстрогенов

Предыдущее или текущее ВТЭО (>1)
*Тромбофилии высокого риска развития ВТЭО
Наследственные тромбофилии:
- гомозиготная мутация V фактора (мутация Лейден);
- гомозиготная мутация протромбина G20210A;
- сочетание гетерозиготных мутаций факторов V и
протромбина;
- дефицит АТ-III;
- дефицит протеина С;
- дефицит протеина S.
Приобретенные тромбофилии (антифосфолипидный синдром):
- Персистирующий волчаночный антикоагулянт
- Стойкий умеренный/высокий титр антител к кардиолипину
или антител к β2 гликопротеину 1

Обязательная консультация специалиста по гемостазу и
сосудистого хирурга для уточнения режима тромбопрофилактики и рассмотрения возможности лечения в
специализированной клинике
Эластическая компрессия нижних конечностей после
исключения противопоказаний
Тромбопрофилактика с помощью НМГ в течение всей
беременности (после согласования со специалистом по
гемостазу и сосудистым хирургом и исключения
противопоказаний см. Приложение № 2)
Рекомендации по применению НМГ
До назначения любого вида фармакологической
тромбопрофилактики, включая применение НМГ, исключить противопоказания (см. Приложение № 2)
Режимы дозирования гепаринов
НМГ (стандартные профилактические дозы, адаптированные
к весу пациентки) см. Приложение № 3
Примечание: наличие тромбофилии документируется на
основании результатов специальных лабораторных тестов в
совокупности с клиническим заключением специалиста по
гемостазу. Уточнение наличия и вида тромбофилии является
обязательным для пациенток с повторными ВТЭО в анамнезе
Умеренный риск
ВТЭО




Как минимум один из перечисленных ниже факторов 
риска
Единственный предыдущий эпизод ВТЭО без семейного
анамнеза или тромбофилии
Тромбофилия без ВТЭО

Экстрагенитальная патология: болезни сердца,
заболевания легких, системная красная волчанка,
воспалительные заболевания, нефротический синдром,
серповидно-клеточная анемия, рак
Хирургические операции во время беременности
или







Нефракционированный (обычный) гепарин:
 5000 ЕД п.к. каждые 12 часов
Три и более из перечисленных ниже факторов риска
(или два фактора риска, выявленных в момент
госпитализации).
Возраст старше 35 лет
Тучность (ИМТ>30 кг/м2)
Роды или доношенная до 20 недель беременность в
анамнезе≥3
Варикозная болезнь вен
Курение
Длительная иммобилизация (например: параплегия, SPD,
дальний авиаперелет)
Преэклампсия
Рассмотреть необходимость тромбопрофилактики с
помощью
НМГ во время беременности после
согласования со специалистом по гемостазу и
сосудистым хирургом.
Эластическая компрессия нижних конечностей после
исключения противопоказаний
Рекомендации по применению НМГ
До назначения любого вида фармакологической
тромбопрофилактики, включая применение НМГ, исключить противопоказания см. Приложение № 2
НМГ (стандартные профилактические дозы, адаптированные к весу пациентки) см. Приложение № 3

Дегидратация, чрезмерная рвота, синдром гиперстимуляции яичников
 Многоплодная беременность или вспомогательные
репродуктивных технологии
Низкий
ВТЭО
риск









Меньее трех из перечисленных ниже факторов риска

Возраст старше 35 лет

Тучность (ИМТ>30 кг/м2)
Число беременностей достигших 20 недедь≥3
Варикозная болезнь вен
Курение
Длительная
иммобилизация (например:
параплегия,
SPD,дальний авиаперелет)
Преэклампсия
Дегидратация, чрезмерная рвота, синдром гиперстимуляции яичников
Многоплодная
беременность
или
вспомогательные
репродуктивные технологии
Мобилизация и предупреждение обезвоживания
Эластическая компрессия нижних конечностей после
исключения противопоказаний
2.Профилактика ВТЭО после родов
Каждой беременной женщине, поступающей для родоразрешения следует в момент поступления в родильное отделение
проводить документированную оценку риска ВТЭО с последующим назначением мер тромбопрофилактики в соответствии
со степенью риска ВТЭО. Повторная оценка степени риска и тактики тромбопрофилактики должна проводиться при каждой
новой госпитализации, вновь возникших, транзиторных, потенциально обратимых состояниях.
2.1.Обобщенная таблица оценки риска ВТЭО и тактика тромбопрофилактики после родов
Диагноз
(заключение о
степени риска)
Высокий
ВТЭО
Факторы риска и критерии
риск


Тактика
«Большие» факторы риска.
Как минимум один из перечисленных ниже больших 
факторов риска
Любой эпизод ВТЭО в прошлом

Применение НМГ во время беременности
Обязательная тромбопрофилактика низкомолекулярными
гепаринами (НМГ) в течение не менее 6 недель
Эластическая компрессия нижних конечностей после
исключения противопоказаний
Рекомендации по применению гепаринов
До назначения любого вида фармакологической тромбопрофилактики, включая НМГ, исключить противопоказания:
1. Врожденная или приобретенная коагулопатия с
повышенной кровоточивостью.
2. Активное кровотечение во время беременности
или после родов.
3. Высокий риск кровотечения (предлежание, врастание
плаценты).
4. Тромбоцитопения (менее 75х10^9).
5. Ишемический или геморрагический инсульт в пределах 4
нед.
6. Тяжелая почечная недостаточность (КФ менее 30
мл/мин./1,73 м2).
7. Тяжелые заболевания печени (увеличение МНО,
варикозно расширенные вены пищевода).
8. Неконтролируемая артериальная гипертензия
(систолическое артериальное давление > 200 рт.ст. и
диастолическое артериальное давление >120 мм рт.ст.).
При наличии противопоказаний (высоком риске
кровотечения) необходимо ограничиться немедикаментозными методами профилактики (эластическая компрессия).
Режимы дозирования НМГ
При проведении антикоагулянтной терапии во время
беременности возобновить ее не ранее чем через 4–6 часов
после самопроизвольных родов и через 8–12 часов после
операции
кесарева
сечения
для
минимизации
геморрагических осложнений.
НМГ (стандартные профилактические дозы, адаптированные
к весу пациентки) см. Приложение № 3.
Предосторожности при применении гепаринов у
больных, получающих регионарную анестезию
У пациенток, получавших при родах регионарную анестезию
(эпидуральная, спинальная, комбинированная спинальноэпидуральная), на фоне введения гепаринов возрастает риск
эпидуральной гематомы. Для предупреждения этого
серьезного осложнения, необходимо тщательно соблюдать
временные интервалы между введением гепаринов и
выполнением регионарной анестезии и удалением катетера
из эпидурального пространства.
При использовании профилактических доз НМГ
регионарную анестезию можно выполнять через 12 ч после
последней инъекции, после операции продолжать через 6–8
ч, а удалять катетер из эпидурального пространства только
через 12 ч после последней инъекции НМГ. При применении
лечебных доз НМГ все временные интервалы для
применения регионарной анестезии составляют 24 ч.
При применении нефракционированного (обычного)
гепарина регионарную анестезию можно выполнять через 4
ч после последней инъекции продолжать после операции
также через 4 ч и удалять катетер из эпидурального
пространства тоже через 4 ч после последней инъекции
гепарина.
В случае невозможности прекращения введения НМГ или
НФГ в родах (например, у женщин с самопроизвольными
родами в течение 12 часов после введения последней дозы
НМГ), не назначать методики регионарной анальгезии, а
использовать альтернативные методы анальгезии, например,
управляемую внутривенную анальгезию на основе опиатов.
При выявленном врожденном или приобретенном дефиците
антитромбина III наряду с применением НМГ в течение всей
беременности необходимо перед родоразрешением
использовать концентрат антитромбина III для поддержания
его уровня выше 80%.
Умеренный
ВТЭО
риск





«Большие» факторы риска:
Как минимум один из перечисленных ниже больших
факторов риска
Экстренное кесарево сечение (в родах)
Ожирение BMI>40 кг/м2
Длительная госпитализация
Асимптоматическапяч тромбофилия (без ВТЭО)
Экстрагенитальная патология: болезни сердца или
легких, системная красная волчанка, воспалительные
заболевания, нефротический синдром, серповидноклеточная анемия, получала лекарства внутривенно
терапию
или
«Малые» факторы риска:
Два и более из перечисленных ниже малых факторов
риска



Рассмотреть по согласованию со специалистами
(сосудистым хирургом, специалистом по гемостазу)
возможность тромбопрофилактики с применением НМГ.
Продолжительность тромбопрофилактики с
применением НМГ: при наличии трех и более больших
факторов риска - минимум 6 недель; для остальных
случаев - минимум 7 дней.
Эластическая компрессия нижних конечностей после
исключения противопоказаний
Рекомендации по применению гепаринов, режимы
дозирования и меры предосторожности – см.
Приложение №2 и 3















Низкий риск ВТЭО
Возраст>35 лет
Тучность (ИМТ>30 кг/м2)
Число доношенных (>20 нед) беременностей ≥3
Курение
Плановое кесарево сечение
Любое хирургическое вмешательство во время родов
Большие варикозные вены (варикозная болезнь вен)
Системная инфекция в момент осмотра
Длительная иммобилизация, например параплегия,
дисфункция лонного сочленения, ограничивающая
двигательную активность, длительные переезд (более 4
часов)
Преэклампсия
Оперативное родоразрешение
Длительные роды (более 24 ч)
Щипцы, вакуумэкстракция
Любые хирургические операции после родов
Послеродовое кровотечение > 1000 мл и гемотрансфузия
«Малые» факторы риска:

Меньше двух из перечисленных ниже малых 
факторов риска
 Возраст>35 лет
 Тучность (ИМТ>30 кг/м2)
 Число доношенных (>20 нед) беременностей ≥3
 Курение
 Элективное кесарево сечение
 Любое хирургическое вмешательство во время родов
 Большие варикозные вены (варикозная болезнь вен)
 Системная инфекция в момент осмотра
 Длительная иммобилизация, например параплегия,
дисфункция лонного сочленения, ограничивающая
Мобилизация и предупреждение обезвоживания
Эластическая компрессия нижних конечностей
исключения противопоказаний
после






двигательную активность, длительные переезд (> 4ч.)
Преэклампсия
Оперативное родоразрешение
Длительные роды (> 24 ч)
Щипцы, вакуумэкстракция
Любые хирургические операции после родов
Послеродовое кровотечение> 1000 мл и гемотрансфузия
ПРИЛОЖЕНИЯ
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Факторы риска (ФР) ВТЭО во время беременности, родов и в послеродовом периоде
Предшествующие факторы риска
ВТЭО в анамнезе
Наследственная тромбофилия высокого риска:
гомозиготная мутация V фактора (мутация Лейден);
гомозиготная мутация протромбина G20210A;
сочетание гетерозиготных мутаций факторов V и протромбина;
дефицит АТ-III;
дефицит протеина С;
дефицит протеина S.
Приобретенная тромбофилия высокого риска (антифосфолипидный синдром):
Персистирующий волчаночный антикоагулянт
Стойкий умеренный/высокий титр антител к кардиолипину или антител к β2 гликопротеину 1
Сопутствующие терапевтические заболевания ( заболевания легких и сердца, СКВ, рак, воспалительные заболевания,
нефротический синдром с протеинурией>3г/сутки, серповидно-клеточная анемия и др.)
Возраст >35 лет
Ожирение (ИМТ >30 кг/м2) как до беременности, так и на ранних сроках беременности
Роды в анамнезе ≥3
Курение
Варикозное расшир. крупных вен (симптоматическое или выше колена или связанное с флебитом/ отеком/ изменениями кожи)
Параплегия
Акушерские
состояния
Вид ФР
Многоплодная беременность, вспомогательные репродуктивные технологии
Преэклампсия
Кесарево сечение
Затянувшиеся роды, оперативное родоразрешение с помощью наложения полостных щипцов
Послеродовое кровотечение >1 литра и/или требующее трансфузии препаратов крови
Вновь
возникшие /
потенциально
обратимые
Хирургическое вмешательство в период беременности или в послеродовый период (например, аппендэктомия, послеродовая
стерилизация)
Чрезмерная рвота, дегидратация
Синдром гиперстимуляции яичников
Госпитализация или иммобилизация (≥ 3 дней постельного режима) напр., дисфункция лонного сочленения, ограничивающая
двигательную активность
Системные инфекции (требующие назначения антибиотиков или госпитализации), напр., пневмония, пиелонефрит,
послеродовая раневая инфекция
Поездки на дальние расстояния (> 4 часов)
ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Противопоказания к применению антикоагулянтов
До назначения любого вида фармакологической тромбопрофилактики, включая применение НМГ, исключить противопоказания:
1. Врожденная или приобретенная коагулопатия с повышенной кровоточивостью (б-нь Виллебрандта, гемофилия и т.п.)
2. Активное кровотечение во время беременности или после родов.
3. Высокий риск массивного кровотечения (например: предлежание или врастание плаценты).
4. Тромбоцитопения (менее 75х10^9).
5. Острые ишемический или геморрагический инсульт в предшествующие 4 недели
6. Тяжелая почечная недостаточность (Скорость Клубочковой Фильтрации менее 30 мл/мин./1,73 м^2).
7. Тяжелые заболевания печени (увеличение МНО или протромбинового времени выше границ нормы, варикозно расширенные вены
пищевода).
8. Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое АД выше 200 и/или диастолическое АД выше 120 мм рт.ст.)
При наличии противопоказаний к применению антикоагулянтов необходимо ограничиться немедикаментозными методами
профилактики (эластическая компрессия)
ПРИЛОЖЕНИЕ 3. Особенности дозирования гепаринов при акушерской тромбопрофилактике
Варианты режимов дозирования НМГ
Суточные дозы эноксапарина
Особенности
-Вес <50 кг:
20мг п.к. ежедневно
-Вес 50-90кг: 40мг п.к. ежедневно
-Вес 90-130 кг: 60мг п.к. ежедневно *
-Вес 130-170 кг: 80мг п.к. ежедневно *
**Если клиренс креатинина менее 30 мл/мин, -Вес >170 кг:
0.6 мг/кг п.к. ежедневно
следует применять более низкие дозы
Продолжительность введения: на протяжении
Эноксапарина
всей беременности и в послеродовый период (от 1
до менее 6 недель) после перерыва на период
родов (См- Приложение 4)
*Суточная доза может быть разделена на две
- Эноксапарин 40мг каждые 12 часов при массе
Высокая профилактическая
(промежуточная) доза НМГ(эноксапарина) тела 50-90 кг
Решение о назначении принимается
Продолжительность: на протяжении всей
гемостазиологом
беременности и послеродовый период после
перерыва на период родов (См- Приложение 4)
**Стандартные профилактические дозы
НМГ (эноксапарина), адаптированные к
весу пациентки
Лечебные дозы НМГ
Решение о назначении принимается
гемостазиологом
Режим дозирования НФГ
-Эноксапарин 1мг/кг каждые 12 часов
При дефиците АТ-III могут оказаться
необходимыми более высокие дозы НМГ
(скорректированные по массе тела: 75% или 100%
от терапевтической дозы) исходя из уровней антиХа активности).
5000 ЕД п.к. каждые 12 часов
Продолжительность: на протяжении всей
беременности и послеродовый период после
перерыва на период родов (См- Приложение 4)
Показания: пациенткам высокого и
умеренного
риска
ВТЭО
при
отсутствии риска геморрагий и других
противопоказаний
Показания: пациенткам очень
высокого риска ВТЭО, с рецидивирующими ВТЭО и тромбофилией,
получающими обычно оральные
антикоагулянты при отсутствии риска
геморрагий и других
противопоказаний.
Показания: пациенткам очень
высокого риска ВТЭО, с рецидивирующими, недавно перенесенными
ВТЭО при отсутствии риска
геморрагии и других
противопоказаний
Применяются при невозможности
использования НМГ
Показания: пациенткам очень высокого риска ВТЭО, с рецидивирующими,
недавно перенесенными ВТЭО
ПРИЛОЖЕНИЕ 4. Особенности применения гепаринов при использовании регионарной анестезии во время родов
4.1. НМГ
В случае получения НМГ в дородовом периоде при появлении вагинального кровотечения или при начале родовой деятельности остановить
введение НМГ.
В случае получения пациенткой НМГ в терапевтических или профилактических дозах продолжить введение НМГ или заменить его на НФГ,
как препарат, обладающий более коротким периодом полувыведения, в 35-36 недель беременности или на более ранних сроках при
появлении признаков угрожающих преждевременных родов.
При наличии массивной кровопотери и гемотрансфузии начинать и возобновлять профилактику ВТЭО сразу после снижения риска
кровотечения.
При наличии высокого риска кровотечения (Приложение 3) использовать для профилактики ВТЭО НФГ или ношение градуированного
компрессионного трикотажа и/или применение пневмокомпрессии.
В случае получения пациенткой НМГ стимуляцию родов, кесарево сечение, регионарные методики анестезии и анальгезии отложить на как
минимум 24 часа после введения последней терапевтической дозы НМГ или 12 часов после введения последней профилактической дозы
НМГ.
Удаление эпидурального катетера проводить не раньше чем через 12 часов после введения профилактических доз НМГ
Введение НМГ возобновлять не раньше, чем через 4-6 часов после применения спинномозговой анестезии или после удаления
эпидурального катетера. В случае невозможности прекращения введения НМГ в родах (например, у женщин с самопроизвольными родами
в течение 12 часов после введения последней дозы НМГ), не назначать методики регионарной анальгезии, а использовать альтернативные
методы анальгезии, например, управляемую внутривенную анальгезию на основе опиатов.
4.2. НФГ
Использовать НФГ, как препарат, обладающий более коротким периодом полувыведения, в 35-36 недель беременности или на более ранних
сроках в случаях невозможности применения НМГ из-за высокого риска кровотечения.
В случае невозможности прекращения введения НФГ в родах (например, у женщин с самопроизвольными родами в течение 12 часов после
введения последней дозы НМГ), не назначать методики регионарной анальгезии, а использовать альтернативные методы анальгезии,
например, управляемую внутривенную анальгезию на основе опиатов
………………………………………………
ПРИЛОЖЕНИЕ 5. Карта оценки риска Венозных Тромбоэмболических Осложнений (ВТЭО) и рекомендации по тромбопрофилактике во
время беременности
ПРИЛОЖЕНИЕ 6. Карта оценки риска Венозных Тромбоэмболических Осложнений (ВТЭО) и рекомендации по тромбопрофилактике
после родов
БИБЛИОГРАФИЯ:
1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium Greentop. Guideline № 37a, 2009.
2. Shannon M. Bates, Ian A. Greer, Saskia Middeldorp et al. Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. 2012. Vol. 141
(Suppl. 2). e691S–e736S; doi:10.1378/chest.11–2300.