Терапия» к практическим и семинарским занятиям по модулю

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра госпитальной терапии
Методические указания для ординаторов
специальности «Терапия»
к практическим и семинарским занятиям по модулю
«Болезни эндокринной системы» (3 ЗЕ, 108 часов)
Темы модуля:
1. Сахарный диабет (28 часов, в том числе 8 часов семинарских
занятий, 8 часов практических занятий).
2. Болезни щитовидной железы (26 часов, в том числе 8 часов
семинарских занятий, 8 часов практических занятий).
3. Ожирение, метаболический синдром (22 часа, в том числе 8 часов
семинарских занятий, 8 часов практических занятий).
4. Болезни системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники (14 часов, в
том числе 4 часа семинарских занятий, 6 часов практических занятий).
5. Климактерий и связанные с ним болезни (12 часов, в том числе 4 часа
семинарских занятий, 4 часа практических занятий).
Темы семинарских занятий
- Сахарный диабет 1-го типа в практике терапевта (2 часа)
- Сахарный диабет 2-го типа в практике терапевта (2 часа)
- Осложнения сахарного диабета (4 часа)
- Методы обследования пациентов с заболеваниями щитовидной
железы. Синдром гипотиреоза (4 часа).
- Синдром тиреотоксикоза. Тиреоидиты (4 часа).
- Ожирение в практике терапевта (4 часа).
- Метаболический синдром в практике терапевта (4 часа).
- Болезни системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники (4 часа).
- Климактерий и связанные с ним болезни (4 часа).
Темы практических занятий
- Сахарный диабет 1-го типа в практике терапевта (2 часа)
- Сахарный диабет 2-го типа в практике терапевта (2 часа)
- Осложнения сахарного диабета (4 часа)
- Методы обследования пациентов с заболеваниями щитовидной
железы. Синдром гипотиреоза (4 часа).
- Синдром тиреотоксикоза. Тиреоидиты (4 часа).
- Ожирение в практике терапевта (4 часа).
- Метаболический синдром в практике терапевта (4 часа).
- Болезни системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники (6 часов).
- Климактерий и связанные с ним болезни (4 часа).
Цель:
Способствовать совершествованию знаний и формированию умений по
своевременной диагностике и адекватной терапии сахарного диабета (СД) 1го и 2-го типов на основании современных алгоритмов и рекомендаций,
профилактике, своеврменной диагностике и лечению осложнений СД.
Способствовать совершествованию знаний и формированию умений по
адекватной диагностике основных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ),
их дифференциальной диагностике и современной терапии в зависимости от
нозологической формы и степени тяжести.
Способствовать совершествованию знаний о патогенезе, адекватной
терапии ожирения и метаболического синдрома; по формированию умений
по диагностике, профилактике и лечению ожирения и метаболического
синдрома.
Способствовать совершествованию знаний и формированию умений по
адекватной
диагностике
заболеваний
системы
гипоталамус-гипофиз-
надпочечники, этапам диагностического поиска, интерпертации данных
лабораторных и инструментальных обследований, а также адекватной
современной терапии.
Способствовать совершествованию знаний и формированию умений по
диагностике климактерического синдрома, дифференциальному диагнозу
климактерия и болезней климактерического периода, определения тактики
ведения пациентки с климактерическим синдромом.
Задачи:
Рассмотреть этиологию, патогенез, медико-социальную значимость СД
1-го и 2-го типов.
Освоить современный диагностический алгоритм, группы риска
развития СД 2-го типа.
Рассмотреть доказательную базу современной диабетологии, ее вклад в
формирование современных клинических рекомендаций по диагностике и
лечению.
Обучить ординаторов современной терапии СД 1-го и 2-го типов с
учетом современных алгоритмов и клинических рекомендаций.
Рассмотреть понятие «многофакторной терапии» СД 2-го типа,
входящих в нее компонентов, целей многофакторной терапии.
Обучить ординаторов современному алгоритму диагностики и лечения
острых осложнений СД в зависимости от их клинической формы; разобрать
типичные ошибки диагностики и лечения пациентов.
Обучить ординаторов современному алгоритму диагностики и лечения
хронических осложнений СД с учетом их клинической формы и стадии;
разобрать типичные ошибки при диагностике и лечении пациентов.
Изучить современный алгоритм диагностики основных заболеваний
ЩЖ в практике терапевта.
Рассмотреть функциональную и морфологическую диагностику в
тиреоидологии,
основные методы лабораторной и инструментальной
диагностики, дифференциальную диагностику в тиреоидологии.
Обучить ординаторов современной терапии при заболеваниях ЩЖ в
зависимости
от
нозологической
формы,
функционального
состояния
щитовидной железы, степени тяжести, возраста пациентов; методам
профилактики и лечения йододефицитных заболеваний.
Изучить с ординаторами патогенез ожирения и метаболического
синдрома.
Разобрать с ординаторами диагностику и классификацию ожирения.
Рассмотреть этапность диагностического поиска у пациентов с
метаболическим
синдромом
на
основании
данных
клинического,
лабораторного и инструментального исследований.
Обучить ординаторов диагностике лиц групп высокого риска по
развитию СД 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний.
Обучить
ординаторов
современной
терапии
ожирения,
метаболического синдрома; разобрать вопросы профилактики в популяции.
Рассмотреть особенности клинических проявлений при заболеваниях
системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники, этапность диагностики у
пациентов с заболеваниями системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники в
зависимости от вида гормональных нарушений и уровня поражения, этапы
диагностического поиска.
Обучить
ординаторов
интерпертации
лабораторных
и
инструментальных обследований у пациентов с заболеваниями системы
гипоталамус-гипофиз-надпочечники в зависимости от вида гормональных
нарушений и уровня поражения.
Изучить современную терапию заболеваний системы гипоталамусгипофиз-надпочечники в зависимости от вида гормональных нарушений и
уровня поражения.
Изучить в ординаторами определение климактерического периода,
патогенез, диагностику климактерического синдрома и болезей, связанных с
климактерическим периодом.
Рассмотреть вопросы дифференциального диагноза климактерия и
болезней климактерического периода.
Рассмотреть
тактику
ведения
пациенток
с
климактерическим
синдромом, основные направления терапии.
Ординатор должен знать:
1.
До изучения темы (базисные знания):
- анатомию и физиологию эндокринной системы;
-
патофизиологические
процессы
при
основных
заболеваниях
эндокринной системы в зависимости от вида гормональных нарушений и
уровня поражения эндокринной системы;
-
фармакологию
и
клиническую
фармакологию
лекарственных
препаратов, применяемых при заболеваниях эндокринной системы;
- особенности жалоб, анамнеза, клинических проявлений заболеваний у
пациентов с эндокринопатиями;
- критерии диагностики изучаемых эндокринологических заболеваний,
особенности лабораторной и инструментальной диагностики;
- основные аспекты терапии заболеваний эндокринной системы.
2. После изучения темы:
- взаимосвязь этиопатогенеза с клиническими проявлениями и
осложнениями при заболеваниях эндокринной системы;
- типичные и вариативные особенности клинических проявлений при
изучаемых заболеваниях эндокринной системы;
- современную диагностику заболеваний эндокринной системы, этапы
диагностического поиска при заболеваниях эндокринной системы в
зависимости от вида гормональных нарушений и уровня поражения;
- современную классификацию заболеваний эндокринной системы;
-
особенности
индивидуализированной
терапии
при
изучаемых
заболеваниях эндокринной системы.
Ординатор должен уметь:
- проводить обследование пациентов с заболеваниями эндокринной
системы;
- своевременно диагностировать заболевания эндокринной системы и
их осложнения;
-
интерпретировать
данные
лабораторных
и
инструментальных
исследований при заболеваниях эндокринной системы в зависимости от вида
гормональных нарушений и уровня поражения;
- формулировать и обосновывать клинический диагноз заболеваний
эндокринной системы на основании современных классификации;
-
назначать
индивидуализированную
терапию
пациентам
с
заболеваниями эндокринной системы (с учетом нозологической формы,
степени тяжести, осложнений, сопутствующей патологии, демографических
особенностей пациента).
Ординатор должен владеть:
- навыками обследования пациентов с заболеваниями эндокринной
системы для их своевременной диагностики (с учетом возможных
осложнений);
-
навыками
исследований;
интерпретации
лабораторных
и
инструментальных
- навыками формулирования и обоснования клинического диагноза с
учетом современной классификации заболеваний эндокринной системы;
- навыками назначения индивидуализированной терапии пациентам с
заболеваниями эндокринной системы.
Содержание занятий.
1.
Вводный контроль.
2.
Беседа по теме занятий.
Перечень вопросов для собеседования.
1.
Клинические проявления, диагностика СД 1-го типа.
2.
Современная терапия СД 1-го типа, основные компоненты,
этиопатогенетическое обоснование. Обучение пациентов, самоконтроль
гликемии, заместительная инсулинотерапия.
3.
Медико-социальная
значимость
СД
2-го
типа.
Основные
синдромы в диабетологии. Группы риска СД 2-го типа, критерии
диагностики СД.
4.
Многофакторная
терапия
СД
2-го
типа.
Алгоритм
сахароснижающей терапии, основные группы препаратов, показания к
инсулинотерапии, синэргичные комбинации лекарственных препаратов;
другие компоненты многофакторной терапии.
5.
Этиопатогенез,
классификация,
клинические
проявления,
диагностика, лечение и профилактика диабетических микроангиопатий.
6.
Этиопатогенез,
классификация,
клинические
проявления,
диагностика, лечение и профилактика диабетических макроангиопатий.
7.
Этиопатогенез,
классификация,
клинические
проявления,
диагностика, лечение и профилактика диабетической нейропатии.
8.
Этиопатогенез,
классификация,
клинические
проявления,
диагностика, лечение и профилактика острых осложнений СД.
9.
Клинические
проявления
заболеваний
ЩЖ,
алгоритмы
диагностики в тиреоидологии, принципы дифференциальной диагностики.
10.
Методы
лабораторные,
обследования
в
тироидологии
инструментальные):
показания,
(клинические,
диагностические
возможности.
11.
Диагностика, дифференциальная диагностика, классификация,
терапия гипотиреоза; особенности клинических проявлений и терапии у лиц
пожилого и старческого возраста; «маски» гипотиреоза.
12.
Синдром
этиопатогенез,
гиперфункции
клинические
ЩЖ:
проявления
в
нозологические
зависимости
от
формы,
возраста,
диагностика, дифференциальная диагностика. Выбор тактики ведения,
показания к радикальным методам лечения.
13.
Тиреоидиты
(подострый,
аутоиммунный,
послеродовый,
безболевой): варианты, клиника, диагностика, лечение. Йоддефицитные
заболевания: этиопатогенез, диагностика, лечение, профилактика.
14.
Определение,
этиопатогенез,
классификация,
диагностика
ожирения. Современные методы лечения ожирения. Риски для здоровья,
связанные с ожирением; шкалы для их оценки.
15.
Определение,
диагностические
классификация,
критерии
клинические
метаболического
проявления,
синдрома.
Лечение
метаболического синдрома, немедикаментозная и медикаментозная терапия.
16.
Патологический гиперкортицизм: определение, классификация,
клинические проявления. Алгоритм диагностики и дифференциальной
диагностики в зависимости от уровня поражения. Лечение патологического
эндогенного
гиперкортицизма в зависимости
Диагностика,
дифференциальная
диагностика,
от уровня поражения.
лечение
артериальной
гипертензии при хромаффиноме и альдостероме.
17.
проявления
Гипокортицизм:
в
зависимости
определение,
от
уровня
классификация,
поражения.
клинические
Диагностика
и
заместительная терапия хронической надпочечниковой недостаточности в
зависимости от уровня поражения и степени тяжести. Неотложные
мероприятия при острой надпочечниковой недостаточности.
Патогенез,
18.
клинические
проявления,
диагностика
климактерического синдрома. Болезни, связанные с климактерическим
периодом; дифференциальный диагноз.
Дифференциальная
19.
диагностика
вегетативно-сосудистых
и
метаболических расстройств при климактерическом синдроме.
20.
Оценка гормонального статуса при климактерическом синдроме.
21.
Терапия
седативными,
гормональными,
вегетотропными
препаратами у пациенток с климактерическим синдромом.
Практическая работа.
3.
- Клинический разбор пациентов с СД 1-го и 2-го типов, гипотиреозом,
тиреотоксикозом, подострым тиреоидитом, ожирением.
- Интрепретация исследований гликемического профиля, параметров
гормональных исследований (тиреоидный статус, чувствительность к
инсулину,
исследование
секреции
гормонов
надпочечников),
инструментальных обследований (Р-граммы, данные УЗИ, КТГ, МРТ,
сцинтиграфии).
-
Решение
ситуационных
задач,
представляющих
типичные
клинические ситуации при с СД 1-го и 2-го типов, гипотиреозе,
тиреотоксикозе, подостром тиреоидите, заболеваний оси «гипоталамусгипофиз-надпочечники»,
ожирении
и
метаболическом
синдроме,
климактерическом синдроме.
- Отработка практических навыков: обследование нижних конечностей
у пациентов с СД с осмотром, пальпацией, определением всех видов
чувствительности,
исследованием сосудов; проведение биотензиомтерии;
пальпация щитовидной железы, интерпретация данных лабораторных и
инструментальных (УЗИ, допплер, КТГ, МРТ, сцинтиграфия) методов
исследований; обучение пациентов приницпам диетотерапии, физической
аткивности, методике введения инсулина.
4.
Ситуационные задачи для разбора на занятии.
Алгоритм разбора задач.
- Выделение основных синдромов.
-
Формулирование
диагноза
в
соответствии
с
современной
классификацией.
- Составление плана дополнительных обследований.
- Проведение дифференциального диагноза.
- Назначение индивидуализированной терапии.
Пример задачи с разбором по алгоритму.
Пациентка Р., 56 лет.
Жалобы на боли за грудиной давящего характера при обычной
физической нагрузке 2-3 раза в неделю, купируются прекращением нагрузки
за 2-3 минуты или приемом нитроглицерина, одышку при ходьбе на
расстояние более 1 км, подъеме на 3-4 этаж, общую слабость, «ползание
мурашек» в стопах в вечерние и ночные часы; сухость во рту после приема
пищи,
жажду,
увеличение
количества
выделяемой
мочи,
ночное
мочеиспускание.
Анамнеза: избыточный вес в течение 18 лет. В течение 10 лет состоит
на диспансерном учете по поводу ГБ, постоянной терапии не получает, по
амбулаторной карте АД 150-170/95-105 мм рт ст. Диагноз ИБС, стенокардии
напряжения установлен 1 год назад, выраженность болей не прогрессирует.
Боли в икроножных мышцах около 1 года. СД 2 типа в течение 2 лет,
получает манинил 5 мг по 1 таблетке 2 раза в день, самоконтроль гликемии
не проводит. Амбулаторно гликемия «натощак» от 8 до 11 ммоль/л, в течение
дня от 3,5 до 8 ммоль/л.
Status praesens objectivus. Состояние удовлетворительное. Рост 1,78 м,
вес 105 кг. ОТ 110 см. Кожные покровы суховаты, тургор снижен. Язык
суховат.
Щитовидная
железа
нормальных
размеров,
эластической
консистенции, однородная, симптомов нарушения функции не выявлено.
При аускультации в легких дыхание везикулярное, побочных дыхательных
шумов нет. При топографической перкуссии границы относительной
сердечной тупости расширены влево, левая граница по левой СКЛ в 5
межреберье, совпадает с верхушечным толчком. При аускультации тоны
сердца несколько приглушены, ЧСС = 80 ударов в минуту, ритм правильный,
I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона над аортой. АД 165/100 мм рт ст.,
d=s.
Пульс
80
характеристик.
ударов
Живот
в
минуту,
при
ритмичный,
поверхностной
удовлетворительных
пальпации
мягкий;
при
поверхностной и глубокой пальпации болезненности не определяется.
Печень: по Курлову 9/9/8 см, край по краю правой реберной дуги по СКЛ,
пальпация
безболезненна.
Периферических
отеков
нет.
На
нижних
конечностях трофических нарушений нет, пульсация ослаблена на артериях
тыла стопы, снижены тактильная, температурная и болевая чувствительность
на стопах.
ОАК – без патологии.
ОАМ: глюкоза 3%, белок 0,1 г/л, L=1-2 п/зр, Er – не обн.
БАК: Охс=6,8 ммоль/л, ТГ=2,5 ммоль/л, СКФ (MDRD) 66 мл/мин/1,73
м2, креатинин=96 мкмоль/л, АСТ=30 ед/л, АЛТ=24 ед/л, билирубин= 20
мкмоль/л.
ЭКГ: нарушения процессов реполяризации передне-перегородочной
области (без динамики от ЭКГ 3-месячной давности).
Вопросы:
1)
Выделите основные синдромы.
2) Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
3) Укажите план обследования.
4) Назначьте индивидуальную терапию. Укажите ошибки в ведении
пациента.
Решение ситуационной задачи.
1)
Синдромы:
- относительной инсулиновой недостаточности;
- диабетической макроангиопатии с поражением сосудов сердца
(хроническая коронарная недостиаточность);
- диабетической нейропатии (полинейропатии нижних конечностей);
- артериальной гипертензии.
Дс: Сахарный диабет 2 типа, индивидуальный целевой уровень HbA1c
< 7,0%.
Диабетическая полинейропатия нижних конечностей (клинически).
Диабетическая макроангиопатия. ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК.
Гипертоническая болезнь III стадия, 2 степень. ХСН 2а. 1 ФК. Риск-4.
Ожирение I степени, абдоминальный тип. Дислипидемия.
План обследования:
1)
Гликемический профиль.
2) Гликозилированный гемолобин (HbA1c).
3) Альбуминурия в утренней моче.
4) Электролиты плазмы (К+, Na+).
5) Консультация окулиста, прямая офтальмоскопия.
6) Консультация невропатолога, электронейромиография.
7) Допплерография сосудов нижних конечностей, брахиоцефальных
артерий.
8) Эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ.
Лечение.
1) Режим свободный. Диета – НКД-1.
2) Добавление метформина в лечебной дозе – 2,0 в сутки (учитывая
алгоритм терапии СД 2-го типа, более высокий уровень тощаковой
гликемии),
замена
манинила
5
мг
(наиболее
сильный
ситмулятор
инсулиновой секреции) на гликлазид МВ 0,06.
При
выявлении
значительно
повышенного
гемоглобина – решение вопроса об инсулинотерапии.
гликозилированного
3)
Антигипертензивная
терапия
–
показан
комбинированный
антигипертензивный препарат, желательна фиксированная комбинация
(например, периндоприл А 0,005 + индапамид 0,00125).
4) Гиполипидемическая терапия, учитывая ИБС, нецелевые параметры
липидного обмена (например, аторвастатин 20 мг 1 раз в день).
5) Учитывая ИБС, препарат ацетилсалициловой кислоты (кардиомагнил
0,15 в ужин или тромбо-Асс 0,1 в ужин).
Ошибки
в
сахароснижающей
ведении
пациента:
терапии;
неназначение
отсутствие
комбинированной
антигипертензивной,
гиполипидемической, дезагрегантной терапии.
Задачи для самостоятельного разбора на занятии.
1)
Пациент Т.., 35 лет.
Жалобы на головные боли в затылочной области, связанные с
подъемом АД до 170/100 мм рт ст (привычные уровень АД 140-150/90 мм рт
ст), постепенную прибавку веса (за последний год на 5 кг).
Из анамнеза: прибавка в весе около 8 лет назад, после уменьшения
физической активности. Впервые повышение АД зарегистрировано 3 года
назад, в течение последних 6 месяцев АД 150-160/100-110 мм рт ст,
постоянно принимает атенолол, гидрохлортиазид. СД 2 типа у матери.
Об-но: состояние удовлетворительное. Рост 1,68 м, вес 98 кг. ОТ = 112
см. Кожные покровы чистые, физиологической окраски и влажности.
Щитовидная железа нормальных размеров, мягко-эластическая, однородная,
симптомов нарушения функции не выявлено. При аускультации в легких
дыхание
везикулярное,
побочных
дыхательных
шумов
нет.
При
топографической перкуссии границы относительной сердечной тупости в
пределах нормы, левая совпадает с верхушечным толчком. При аускультации
тоны сердца ясные, ЧСС = 74 удара в минуту, ритм правильный,
соотношение тонов не изменено. АД 160/100 мм рт ст., d=s. Частота пульса
74 удара в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительных характеристик.
Живот при поверхностной пальпации мягкий; при поверхностной и глубокой
пальпации болезненности не определяется. Печень: по Курлову 9/8/7 см, край
по краю правой реберной дуги по СКЛ, пальпация безболезненная,
консистенция плотно-эластическая. Периферических отеков нет. Пульсация
на артериях нижних конечностях отчетливо определяется на всех уровнях.
ОАК: Hb=130 г/л, Er=4,5∙1012/ л, L=6,7∙109/ л, СОЭ 12 мм/час.
ОАМ: глюкоза, белок – не обнаружены, L=1-2 п/зр, Er – не обн.
Гликемия “натощак” по капиллярной крови 5,8 ммоль/л.
БАК: ОХС=6,7 ммоль/л, ТГ=3,5 ммоль/л, креатинин=69мкмоль/л,
АСТ=38 ед/л, АЛТ=34 ед/л, билирубин=20 мкмоль/л.
Вопросы:
1) Выделите основные синдромы.
2) Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
3) Укажите план обследования.
4) Назначьте индивидуальную терапию.
5) Диспансерное наблюдение, прогноз.
2)
Пациент Р., 58 лет.
Жалобы на повышенную утомляемость, периодическую сухость во рту,
ухудшение памяти, снижение умственной работоспособности, одышку при
значительной физической нагрузке, боли в икроножных мышцах при ходьбе
на расстояние 400-500м, купирующиеся при прекращении нагрузки и
заставляющие пациента временно прекращать нагрузку.
Из анамнеза: постепенная прибавка в весе с 25 лет, повышение
артериального давления впервые зарегистрировано 10 лет назад, уровень АД
до 170/100 мм рт ст (привычное АД 145-150/90 мм рт ст), постоянно
принимает
тиазидовые
диуретики
(гидрохлортиазид
до
50
мг/сут).
Отягощена наследственность по ГБ.
Status praesens objectivus. Состояние удовлетворительное. Рост 174 см,
вес 100 кг, ОТ/ОБ 112/106 см. Кожные покровы чистые, суховаты, тургор
снижен. Щитовидная железа нормальных размеров, мягко-эластическая,
однородная, симптомов нарушения функции не выявлено. При аускультации
в легких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. При
топографической перкуссии границы относительной сердечной тупости
расширены влево, левая граница по левой СКЛ в 5 межреберье, совпадает с
верхушечным
толчком.
При
аускультации
тоны
сердца
несколько
приглушены, ЧСС = 64 удара в минуту, ритм правильный, акцент II тона над
аортой. АД 150/95 мм рт ст., d=s. Частота пульса 64 удара в минуту. Пульс
ритмичный, удовлетворительных характеристик. Живот при поверхностной
пальпации мягкий; при поверхностной и глубокой пальпации болезненности
не определяется. Печень: по Курлову 9/8/7 см, край по краю правой реберной
дуги по СКЛ, пальпация безболезненная, консистенция плотно-эластическая.
На нижних конечностях отеков, язв нет, не определена пульсация на aa dorsales pedes dextra et sinistra, ослаблена на a tibiales posterior dextra. Кожа на
стопах сухая, шелушащаяся, бледная, температура ее снижена.
ОАК, ОАМ – без патологии.
БАК: Охс=7,8 ммоль/л, ТГ=3,5 ммоль/л, креатинин=65 мкмоль/л,
АСТ=38 ед/л, АЛТ=34 ед/л билирубин=20 мкмоль/л..
Гликемия через 2 часа после еды 10,2 ммоль/л, “натощак” – 6,8 ммоль/л
(по капиллярной крови), при повторном исследовании гликемия “натощак”
6,7 ммоль/л.
ОАМ: глюкоза 2%, кетоны отр, белок 0,033 г/л, L=1-2 п/зр, Er – не обн.
ЭКГ: ритм синусовый 68 в минуту, ЭОС расположена горизонтально,
вольтаж достаточный, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ (RV5 = 22 мм, Sv1
= 18 мм).
Вопросы:
1) Выделите основные синдромы.
2) Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
3) Укажите план обследования.
4) Назначьте индивидуальную терапию.
5) Ошибки в терапии.
6) Диспансерное наблюдение, прогноз.
3)
Пациентка Д., 32 года.
Жалобы на сухость во рту, чувство жжения в стопах в вечерние и
ночные часы, снижение и нечеткость зрения, больше на правом глазу,
повышение АД до 160/90 мм рт ст., снижение памяти.
Из анамнеза заболевания: сахарный диабет типа 1 в течение 18 лет, в
дебюте гипергликемия 30 ммоль/л, диабетический кетоацидоз. Получает
базис-болюсную схему инсулинотерапии, суточная доза инсулина 42 ед.
Гликемия от 3,1 до 16 ммоль/л. В течение последних 2 лет в ОАМ белок 0,41,2 г/л; суточная протеинурия 1-1,5 г/л. Снижение и нечеткость зрения в
течение 3 лет, год назад проведена лазерная коагуляция сетчатки.
Status praesens objectivus: Состояние удовлетворительное. Рост 162 см,
вес 56 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые,
бледноваты. Отеки периорбитальных областей. Щитовидная железа не
увеличена. При аускультации в легких дыхание везикулярное, побочных
дыхательных шумов нет. Границы относительной сердечной тупости в
пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный,
ЧСС = 78 в минуту, соотношение тонов не изменено. АД 160/90 мм рт ст.,
d=s. Пульс = 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных
характеристик. Живот мягкий, безболезненный. На нижних конечностях
пульсация на артерий отчетливая, кожа на стопах сухая, снижены тактильная,
температурная и болевая чувствительность. Отеки нижних третей голеней.
Данные дополнительных обследований.
ОАК: Hb = 115 г/л, Er = 3,8∙1012/л, L = 5,4∙109/ л, СОЭ = 18 мм/час,
лейкоцитарная формула не изменена.
ОАМ – глюкоза 3%, белок 1,5 г/л, L= 0-1 в поле зрения, Er – 2-3 в поле
зрения.
HbA1c 10,5% (N 3-6%).
Гликемический профиль, ммоль/л (700-1300-1700-2000): 9,7-11-4,5-12,913,5 ммоль/л.
Вопросы
1) Выделите основные синдромы.
2) Сформулируйте диагноз.
3) Укажите план обследования.
4) Составьте план лечения.
5) Прогноз, диспансерное наблюдение.
4)
Пациентка З., 67 лет.
Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке,
ощущение частой неритмичной работы сердца, перебои в работе сердца,
подавленное настроение, общую слабость, повышенную утомляемость,
периодически чувство «жара» в теле, нарушенный сон, чувство «кома» в
горле, снижение веса на 7 кг за 4 месяца.
Из анамнеза: зоб выявлен около 35 лет назад, не обследовалась и не
лечилась. АГ в течение 20 лет. Один год назад выявлен многоузловой зоб
(максимальный диаметр узлов в обеих долях 2,0 см). 6 месяцев назад
появились ощущения перебоев в работе сердца, неримичных сердечных
сокращений, слабость, одышка; при регистрации ЭКГ – фибрилляция
предсердий.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 1,60 м. Вес 64 кг.
Кожные
покровы
чистые,
повышенной
температуры
и
влажности,
гипергидроз ладоней. Щитовидная железа визуализируется, размеры долей
превышают при пальпации размеры дистальной фаланги I пальца пациентки,
в обеих долях пальпируются
симптомы
Грефе,
узлы до 2 см в диаметре. Положительные
Штельвага,
экзофтальма
нет,
тремор
век.
Мелкоразмашистый тремор пальцев рук в позе Ромберга, тремор тела. При
аускультации в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы,
ЧДД 18 в минуту. Границы относительной сердечной тупости: правая – по
правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая на 1 см кнаружи от
левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены,
аритмичные, различной силы и частоты, ЧСС 102 в минуту. Пульс 88 в
минуту,
неритмичный,
пульсовые
волны
различной
силы,
следуют
неритмично. Дефицит пульса 14. АД 170/60 мм рт ст, d=s. Язык чистый,
влажный.
Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при
пальпации мягкий, безболезненный. Печень + 1 см от края правой реберной
дуги по правой среднеключичной линии, чувствительна при пальпации,
консистенция плотно-эластическая. Размеры по Курлову 10/9/9 см. Отеки
нижних третей голеней. Физиологические отправления, со слов, без
особенностей.
ОАК – Hb=130 г/л, Er=4,5∙1012/ л, L=6,7∙109/ л, СОЭ 12 мм/час.
ОАМ: уд вес 1018, глюкоза, белок – не обнаружены, L=1-2 п/зр, Er - не
обн.
БАК: ОХС=3,2 ммоль/л, ТГ=1,3 ммоль/л, креатинин=0,086 ммоль/л,
АСТ=28 ед/л, АЛТ=24 ед/л, билирубин общий = 12 мкмоль/л.
ЭКГ: фибрилляция предсердий с частотой сокращения желудочков 95150 в минуту. Электрическая ось сердца расположена горизонтально.
ТТГ = 0,005 мМЕ/л (N=0,17-3,7 мМЕ/л), св. Т4 = 48 пмоль/л (N=11-23
пмоль/л).
Вопросы:
1. Выделите и обоснуйте основные синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз. Обоснуйте диагноз
основного заболевания
3. Укажите план дополнительного обследования.
4. Укажите тактику ведения. Сформулируйте план лечения.
5. Укажите ошибки в ведении пациентки.
Рекомендуемая литература:
Основная:
1.
Под ред. Дедова И. И., Мельниченко Г. А. Клинические
рекомендации по эндокринологии. Издание 2-е, исправленное и дополненное
[Эл. ресурс]: М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012 – 368 с.
2. Под ред. Дедова И. И., Мельниченко Г. А. Эндокринология. Краткое
издание: руководство [Эл. ресурс]: М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013 – 752 с.
3. Под ред. Дедова И. И., Мельниченко Г. А. Эндокринология [Эл.
ресурс]: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013 – 1072 с.
Дополнительная:
1. Аметов А. С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения [Эл.
ресурс]: учебное пособие, 2-е издание, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа,
2014 – 1032 с.
2. Древаль А. В., Мисникова И. В., Ковалева Ю. А. Профилактика поздних
макрососудистых осложнений сахарного диабета [Эл. ресурс]: руководство. –
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013 – 80 с.
3. Под общей ред. Древаля А.В., Медведева О. С., Мухина С. И., СеидГусейнова А. А. . Высокие технологии в инсулинотерапии сахарного диабета
[Эл. ресурс]. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
4. Под ред. Дедова И. И., Кузнецова Н. С., Мельниченко Г. А.
Эндокринная хирургия. [Эл. ресурс]: серия «Практические руководства. – М.:
Литтерра, 2014 – 344 с.
5. Мкрутмян А. М., Нелаева А. А. Неотложная эндокринология [Эл.
ресурс]: учебное пособие (серия «Библиотека врача-специалиста). – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2010 – 128 с.
Методические
рекомендации
подготовлены
госпитальной терапии И.Е. Сапожниковой.
доцентом
кафедры
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры
терапии ИПО № 10 от «03» марта 2015г.
Зав. кафедрой
К.м.н., доцент _____________________
О. А. Зонов