Стандарт по ведению беременных с гипертензивными

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
СТАНДАРТ ПО ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННЫХ С ГИПЕРТЕНЗИВНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ В СТАЦИОНАРЕ ВО
ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Диагноз
Клинические признаки
 ДАД ≥90 мм рт.ст. при
2-х кратном измерении с
интервалом 4 часа
Определение:
или
Хроническая
 САД ≥140 мм рт.ст. при
гипертензия
это
2-х кратном измерении с
артериальная
интервалом 4 часа
гипертензия у женщины,
существовавшая
до
беременности
или
определенная
до
20
недель беременности.
Хроническая
гипертензия (ХГ)
Обследование











Общий осмотр
Акушерский осмотр
Измерение АД (по стандарту)
Общий
анализ
мочи
на
протеинурию
Общий анализ крови
(с подсчётом количества
тромбоцитов)
Коагулограмма
АЛТ, АСТ, билирубин и его
фракции
Мочевина, креатинин
ЭКГ
Осмотр терапевта
Осмотр специалистов в
зависимости от характера
соматической патологии и
дополнительное
специализированное
обследование
Тактика
Госпитализация;
В приёмном покое: общие правила приёма,
госпитализация в зависимости от состояния
пациентки в ОПБ или в палату интенсивной
терапии
 Обеспечить консультации специалистов в
зависимости от характера выявленной
соматической патологии.
 Антигипертензивные
препараты
показаны при:
АД 160/110мм рт. ст. и выше.
Необходимо поддерживать САД не ниже
140 мм рт.ст. и ДАД между 90-100 мм рт. ст.
Препаратами выбора являются: Метилдопа
(Допегит), нифедипин, лабеталол,
гидралазин, клонидин.
- если АД ≥ 160/110 мм рт.ст. и не поддается
лечению:
Предложить родоразрешение
если срок беременности <34 недель,
назначить курс кортикостероидов
Если АД <160/110 мм рт.ст. и срок
В случае ухудшения состоянии беременности <37 недель:
плода:
УЗИ для определения роста
плода, определение объема
околоплодных вод или индекса
амниотической
жидкости
(ИАЖ)
 КТГ
 Доплерометрия
артерии
пуповины
Нет
показаний
для
индукции
родов
(необходимо наблюдение)
Если АД <160/110 мм рт.ст. и срок
беременности >37 недель:
Обсудить индивидуальные характеристики
женщины и факторы риска и обсудить сроки
родоразрешения
Продолжить
лечение
после
родов
(если лечение было назначено)
Поддерживать АД на уровне не ниже 140/90
мм рт.ст.
Оценить результаты анти гипертензивного
лечения через две недели после родов
Рассмотреть целесообразность снижения, если
АД <140/90 мм рт.ст.
Следить, сохраняется ли гипертензия;
Рекомендовать дальнейшее наблюдение у
ВОП по месту жительства в течение 6-8 недель
после родов.
Гестационная
гипертензия
 Легкая гестационная
гипертензия:
Определение:
 ДАД от 90 до 110 мм
Гестационная
рт.ст. при 2-х кратном
гипертензия
–
это
измерении с интервалом
гипертензия, возникшая
4 часа
после
20
недели
или
беременности
без
протеинурии и каких- - САД 140 до 160 мм рт.
либо признаков
ст. при 2-х кратном
Полиорганных
измерении
с
нарушений и которая
интервалом 4 часа
проходит в течение 3-х - Отсутствие
месяцев после родов.
протеинурии или белок
в суточной моче ниже
0,3 г/л
 Общий осмотр
 Акушерский осмотр
 Общий анализ крови с
тромбоцитами
 Биохимический
анализ
крови:
АЛТ,
АСТ,
билирубин и его фракции,
мочевина, креатинин.
 Общий анализ мочи
 Коагулограмма
 Осмотр терапевта
 ЭКГ
 После
20
недель
беременности
наблюдайте за ростом и
состоянием плода:
 выслушивание
сердцебиения плода
Беременная подлежит
амбулаторному
наблюдению.
Проконсультировать женщину и ее семью
относительно
опасных
признаков,
указывающих на тяжелую преэклампсию и
эклампсию.
 Рекомендовать:
соблюдать
психоэмоциональный покой, ведение ДКБ
(домашней карты беременных).
 Рекомендовать посещать врача СП(СВП)
1 раз в неделю
В приёмном покое: общие правила приёма,
Тяжелая гестационная В сроке до 34 недель:
гипертензия
 УЗИ
для определения госпитализация в ОПБ или в палату
роста плода, определение интенсивной терапии:
 ДАД 110 мм рт.ст. и
выше;
объема околоплодных вод  Антигипертензивная показана при:
АД 160/110мм рт. ст. и выше.
- САД 160 мм рт.ст. и
и доплерометрия артерий
выше;
пуповины.
 Необходимо поддерживать САД не
- Отсутствие
Если
результаты
этих
ниже 140 мм рт.ст. и ДАД не ниже 90протеинурии или
исследований нормальные100 мм рт. ст.
белок в суточной моче
не повторять после 34
ниже 0,3 г/л
недель.
В
случае
ухудшения Препаратами выбора являются: нифедипин,
состояния
плода
или лабеталол, гидралазин, клонидин,допегит
матери – повторить и после
34 недель.
ЕслиАД ≥ 160/110 мм рт. ст.:
- при сроке беременности до 34 недель,
женщина должна госпитализироваться в
 КТГ
родильное учреждение 2-3 уровня.
Перед транспортировкой дать 1 таблетку
Нифедипина 10 мг. Per os.
-Вопрос
о
досрочном
прерывании
беременности
или
родоразрешении
ставится:
 если имеются признаки угрожающего
состояния матери или плода
- При сроке до 34 недель: родоразрешение
предлагать
после
окончания
курса
кортикостероидов для профилактики РДС у
плода. При невозможности стабилизировать
состояние беременной при высоком АД
решить вопрос о родоразрешении независимо
от окончания профилактики РДС у плода
Если присоединилась протеинурия, ведите
женщину, как в случае преэклампсии
После родов:
 Уменьшить дозу антигипертензивных
препаратов, если уровень АД 140/90 мм
рт.ст. и ниже.
 Если женщина принимала метилдопа во
время беременности, спустя 2 суток после
родов
переходите
на
другой
антигипертензивный препарат.
 Общий осмотр
 Акушерский осмотр
Артериальная гипертензия  Измерение АД 4 раза в день
Определениегипертензия, связанная с
САД от 140 до 160 мм рт.  Общий анализ мочи с оценкой
протеинурией (≥0,3 г за 24 ст.
протеинурии
часа), может быть
или
 Коагулограмма
поражена любая система
ДАД от 90 до 110 мм рт.  ЭКГ
органов.
ст. при 2-х кратном
 Осмотр терапевта
измерение с интервалом 4
 Биохимическое исследование
часа после 20 недели
крови: АЛТ, АСТ, мочевина,
беременности
креатинин, билирубин и его
в
сочетании
с
фракции
протеинурией (белок ≥0,3
После 20 недель беременности
г/л в суточной моче).
наблюдайте
за
ростом
и
состоянием плода:
 Мониторинг за шевелением и
сердцебиения плода
При подозрении на синдром
ограничения роста плода по
гравидограмме:
 УЗИ плода
 Доплерометрия
 КТГ
Преэклампсия
Лёгкая преэклампсия
В приёмном покое: общие правила приёма,
госпитализация в
ОПБ; при сроке гестации
менее 37 недель - обследование и
наблюдение.
Если срок беременности 37 недель и более
рассмотреть вопрос о родоразрешении.
Предпочтительным методом родоразрешения
являются роды через естественные родовые
пути с обезболиванием.
После родов:
 Измерять АД не реже чем 4 раза в день в
течение 5 суток.
 После родов через 2 суток повторить
анализы крови на мочевину, креатинин,
билирубин, АЛТ, АСТ и подсчет
тромбоцитов.
 Если женщина принимала метилдопа во
время беременности, спустя 2 суток после
родов при необходимости переходите на
другой антигипертензивный препарат.
 Выписка домой под наблюдение врача при
стабильном состоянии с приемом или без
приема антигипертензивных препаратов
Рекомендуйте дальнейшее наблюдение.
Тяжёлая преэклампсия
Определение: тяжелая
преэклампсия – это
тяжелая гипертензия
+протеинурия,
ИЛИ
любая гипертензия +
протеинурия + один из
угрожающих признаков
эклампсии
ИЛИ
Тяжелая гипертензия +
один из угрожающих
признаков.
- САД ≥ 160 мм рт.ст.
или
- ДАД ≥ 110 мм рт. ст.
при
2- х
кратном
измерении с интервалом 2
часа
- Суточная протеинурия ≥
0,3 г/сутки;
Угрожающие признаки:
сильная головная боль,
нарушения зрения,
эпигастральные боли,
и/или тошнота,
судорожная готовность,
болезненность печени при
пальпации, внезапно
появившиеся
генерализованные отеки,
снижение количество
тромбоцитов меньше
100 х 109/л, повышение
уровня печеночных
ферментов (АЛТ или АСТ
выше 70 МЕ/л), HELPсиндром, олигурия
Быстрая первичная оценка:
 Общий осмотр
 Сознание
 Пульс
 АД
 ЧД
 Диурез
 Температура тела
 Акушерский осмотр
 Коагулограмма
 ЭКГ
 Осмотр терапевта, окулиста.
Наблюдать за ростом и
состоянием плода:
 выслушивание
сердцебиения
плода
При подозрении на синдром
ограничения роста плода
 УЗИ плода для определения
объема околоплодных вод;
 Доплерометрия
маточно
плацентарно
плодового
кровотока;
 КТГ
 Если
результаты
этих
исследований
нормальные,
КТГ,
повторение
УЗИ
фетометрия,
допплерометрия
маточно-плацентарноплодового кровотока с 28
недель.
Госпитализация в стационар 2-3 уровня в
ОАРИТ или палату интенсивной терапии
В приёмном покое:
Нагрузочная доза магния сульфат:
4-5 г внутривенно в течение 20 минут (16-20
мл 25% раствора магния сульфат + 20мл 0,9%
физиологического раствора)
Поддерживающая доза:
Магния сульфат 25%-100 мл + Натрия хлорида
0,9%-400 в/в по 7 капель в минуту в течение 24
часов.
Или
Нагрузочная доза магния сульфат:
4-5 г внутривенно в течение 20 минут (16-20
мл 25% раствора магния сульфат + 20 мл 0,9%
физиологического раствора)
Затем в/м в верхний наружный квадрант
каждой ягодицы по 5 г 25% магния сульфата
(по 20 мл) на новокаине (всего 10 г – 40,0 мл).
Поддерживающая доза:
Магния сульфат 25% - 20 мл + Новокаин 0,5%
- 5,0 каждый 4 часа в течение 24 часов.
Анти гипертензивные препараты показаны
при:
- АД 160/110мм рт. ст. и выше.
Необходимо поддерживать САД не ниже
140 мм рт.ст. и ДАД не ниже 90-100 мм рт.
ст.
Препаратами выбора для быстрого
снижения АД рекомендуется нифедипин,
парентеральный гидралазин или лабетолол.
Метилдопа - препарат второго ряда для
экстренной терапии, действующий более
медленно.
- Магнезиальная терапия проводится
внутривенным введением до родов, во
время родов и в течение 24-48 часов после
родов или после последнего приступа
эклампсии.
Решение
о
способе
родоразрешения
принимается исходя из индивидуальных
показателей, обращая внимание на такие
факторы как срок беременности, состояние
плода и шейки матки, срочность.
Срок беременности менее 34 недель:
- Если состояние матери и плода стабильные,
нет угрожающих признаков эклампсии,
родоразрешение в родильном учреждении 3
уровня
при
условии
тщательного
мониторинга за состоянием матери и плода.
Проводить
профилактику
РДС
плода
кортикостероидами
-Если имеется тяжелая артериальная
гипертензия (САД ≥ 160 мм рт.ст. или ДАД ≥
110мм рт.ст.), не поддающееся управлению
или имеются признаки отёка легких, ПОНРП,
угрожающее состояние плода,
прогрессирующее нарушение функции почек,
печени, признаки отека мозга, HELLP
синдром – показано досрочное
родоразрешение сразу после стабилизации
состояния беременной.
- Если имеется дородовый разрыв плодных
оболочек или нулевой-реверсный кровоток в
артерии пуповины плода, или синдром
ограничение роста плода (менее 5-й
перцентили), или выраженное маловодие –
родоразрешение
после
окончания
профилактики РДС и при постоянном
мониторинге плода.
- При неубедительном состоянии плода
досрочное родоразрешение, не дожидаясь
окончания профилактики РДС плода.
Срок беременности 34 -36 недель:
Если
состояние
матери
или
плода
нестабильное – родоразрешение сразу после
стабилизации состояния матери.
Срок беременности
более 37 недель –
родоразрешение в течение 24 часов.
Если имеется отек легких, выраженное
нарушение
функции
почек,
печени,
нестабильная гемодинамика, нарушения со
стороны плода – родоразрешение сразу после
стабилизации состояния матери.
Метод
родоразрешения
зависит
от
гестационного срока, состояния матери,
состояния плода, готовности родовых
путей.Предпочтительным
методом
родоразрешения является роды через
естественные родовые
пути.
- Контроль АД – постоянно;
- роды вести с постоянным КТГ (если нет КТГ,
то с аускультацией плода каждые 30 минут)
- продолжать введение поддерживающей дозы
магнезиальной терапии;
- если АД 160/110 мм рт. ст.и выше –
продолжать анти гипертензивную терапию;
- рассмотреть обезболивание родов методом
регионарной анестезии;
-роды
не
ограничивать,
если
АД
контролируется и поддается управлению;
-Коррекция водного баланса: введение
жидкости должно быть ограничено до 80
мл/час;
-При показаниях к кесарево сечению –
стабилизировать состояние женщины до
операции.
- Продолжите магнезиальную терапию до
родов, во время КС и после операции КС в
течение 24-48 часов.
После родов:
- Измерять АД не реже чем 4 раза в день в
течение 5 суток.
- После родов через 2 суток повторить
анализы крови на мочевину, креатинин,
билирубин, АЛТ, АСТ и подсчет
- тромбоцитов.
- Продолжать прием антигипертензивных
препаратов, если АД 160/110 мм рт.ст. и выше.
Если уровень АД 140/90 ммрт.ст. уменьшите
дозу антигипертензивных препаратов
- Если женщина принимала метилдопа во
время беременности, спустя 2 суток после
родов
переходите
на
другой
анти
гипертензивный препарат.
- Выписка домой при стабильном состоянии и
АД 140/90 мм рт.ст. и ниже с приемом или без
приема антигипертензивных препаратов.
- Рекомендовать дальнейшее наблюдение ВОП
в течение 6 недель после родов
- При сохранении гипертензии дольше 2-х
недель после родов – консультация терапевта.
- При сохранении протеинурии после 6недель
- Консультация нефролога.
Эклампсия –
это однократный эпизод
судорог или повторные
судороги на фоне
преэклампсии
Примечание:
у небольшой группы
женщин эклампсия может
быть без артериальной
гипертензии.
Если
причина
судорог
не
выяснена,
ведите
женщину
как
с
эклампсией
и
продолжайте выяснение
причины судорог
Быстрая первичная оценка:
В приёмном покое:
 Кожные покровы
 При возникновении судорожного
синдрома:
 Пульс

НЕ ОСТАВЛЯЙТЕ ЖЕНЩИНУ ОДНУ
 АД
 Вызовите
ответственного
врача ЧДД
акушера-гинеколога и анестезиолога;
 Диурез

Защитите пациентку от повреждений,
 Температура тела
но не удерживайте её насильно;
 Сухожильные рефлексы
Тоническая длится 20-30

Подготовьте
необходимое
 Общий
анализ
крови
с
секунд:
мышцы
оборудование:
воздуховод,
отсос,
подсчетом тромбоцитов
становятся твердыми и
маску,
мешок
Амбу
и
кислород;
неподатливыми, спазмы  Коагулограмма
 Уложите женщину на бок (лучше
и
резусдиафрагмы, прекращается  Группа
левый)
для
уменьшения
риска
принадлежность крови
дыхание,
слизистые
аспирации желудочного содержимого,
оболочки
губы
и  Общий анализ мочи – оценка
рвотных масс или крови;
протеинурии
конечности синеют, спина
 После судорог очистите ротовую
может изогнуться, зубы  Биохимическое исследование
полость и гортань;
крови: мочевина, креатинин,
стиснуты,
глаза
 Обеспечьте проходимость дыхательных
билирубин, его фракции, АЛТ,
выпучены.
путей;
АСТ.

После приступа немедленно начните
Клоническая длиться 20-  Кровь на сахар
противосудорожную
магнезиальную
30
секунд:
сильное  ЦВД
терапию;
сокращение
мышц,  ЭКГ
усиленное
выделение  Консультация
терапевта,
окулиста,
невропатолога.
слюны, пена изо рта,
Фазы эклампсического
приступа:
Продромальная длится
10-20 секунд:
наблюдаются сокращения
мышц лица и рук,
теряется сознание.
дыхание затрудненное,
может вдыхать слюну,
лицо
налито
кровью,
может прикусить язык.
Период
разрешения:
судороги прекращаются,
происходит
глубокий
прерывистый вдох, изо
рта появляется пена, часто
с
примесью
крови,
дыхание
становится
регулярным,
исчезает
цианоз,
развивается
состояние
пост
эклампсической комы той
или
иной
продолжительности,
разрешающееся,
при
благоприятном исходе с
восстановлением
сознания. После приступа
развивается
амнезия,
поэтому, если припадок
произошел в отсутствии
окружающих, то о нем
могут свидетельствовать
только
физические
травмы
(ушибы,
прикушенный язык) и
иногда
имеющаяся
к
моменту осмотра кома.
Оценка состояния плода:
-УЗИ фетометрия, оценка объема
околоплодных вод,
- Доплерометрия.
- Постоянный контроль за
гемодинамикой матери и плода
Нагрузочная доза магния сульфат:
4-5 гр. внутривенно в течении5-15 минут (1620 мл 25% раствора магния сульфат + 20 мл
0,9% физиологический раствор).
Поддерживающая доза:
Магния сульфат 25% - 100 мл + Натрий
хлор 0,9% - 400 мл в/в 7 капель в минуту в
течение 24 часов.
Или
Нагрузочная доза магния сульфат:
4-5 г внутривенно в течение 5-15 минут (16-20
мл 25% раствора магния сульфат + 20 мл 0,9%
физиологического раствора)
Затем в/м в верхний наружный квадрант
каждой ягодицы по 5 г 25% магния сульфата
(по 20 мл) на новокаине (всего 10 г – 40,0 мл).
Поддерживающая доза:
Магния сульфат 25% - 20 мл + Новокаин 0,5%
- 5,0 каждый 4 часа в течение 24 часов.
- Если судороги повторились, введите
повторно 2 г (8мл) 25% магния сульфат в/в
или увеличить дозу вводимого магния
сульфата до 1,5 – 2,0 г/час (11-14 капель в
минуту).
- Измерьте АД, пульс, дыхание, ЧСС плода.
В случае продолжения судорог (кроме магния
сульфата) введите диазепам 10 мг в/в
однократно или тиопентал натрия 50 мг в/в
однократно.
Коматозная
продолжается минуты или
часы в зависимости от
индивидуальных
особенностей: шумное и
быстрое дыхание, лицо
распухшее,
но
не
посиневшее.
Возможны
дальнейшие
приступы,
поэтому
нужен
заботливый
уход
и
седация.
Показания к ИВЛ: отсутствие адекватного
самостоятельного дыхания (эклампсический
статус, эклампсическая кома, отек легких,
снижение сатурации ниже 80%). Экстубация
отсроченная.
Акушерская тактика:
- Родоразрешение в течение 12 часов. До
родоразрешения необходимо стабилизировать
состояние пациентки.
- Если женщина в родах, состояние матери
стабилизировалось и нет показаний к
оперативному родоразрешению – роды через
естественные родовые пути. Предпочтительно
обезболивание родов – регионарная анестезия.
- Магнезиальную терапию продолжить до
родов, во время родов и 24-48 часов после
родов или последнего приступа эклампсии.
- При неподготовленных родовых путях,
нестабильном состоянии матери и плода –
кесарево сечение.
Обезболивание
–
предпочтительно
регионарное
обезболивание
в
случае
отсутствий противопоказаний.
После родов:
- Измерять АД не реже чем 4 раза в день в
течение 5 суток.
- После родов через 2 суток повторить анализы
крови на мочевину, креатинин, билирубин,
АЛТ, АСТ и подсчет тромбоцитов.
- Продолжать прием антигипертензивных
препаратов, если АД 160/110 мм рт.ст. и выше
-Уменьшите дозу анти гипертензивных
препаратов, если уровень АД 140/90 мм рт. ст.
- Если женщина принимала метилдопа во
время беременности, спустя 2 суток после
родов
переходите
на
другой
антигипертензивный препарат.
- Выписка домой
после консультации
невропатолога и при стабильном состоянии и
АД 140/90 мм рт. ст. и ниже с приемом или без
приема антигипертензивных препаратов.
-Рекомендуйте дальнейшее наблюдение у
ВОП, невропатолога, терапевта, нефролога в
течение 6 недель после родов.
Примечание: В районах с низким потреблением кальция, назначать кальций всем женщинам, особенно с риском преэклампсии
Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты рекомендованы для предупреждения преэклампсии у женщин с высоким риском