Физиологическая потребность в витаминах и
advertisement
Научные и практические аспекты патогенетически обоснованного применения витаминов в профилактических и лечебных целях Сообщение 1. Недостаток витаминов в рационе современного человека: причины, последствия и пути коррекции В.Б.Спиричев, лаборатория витаминов и минеральных веществ НИИ питания РАМН, Москва Не вызывает сомнений, что профилактическое и лечебное применение витаминов должно основываться на четких представлениях об их физиологических функциях и механизме действия. Мощное развитие биохимии и ее интенсивное вторжение в область витаминологических исследований, носивших первоначально по преимуществу патофизиологический характер, привело в 60-90-е годы прошлого века к расшифровке метаболической роли и молекулярных механизмов действия практически всех известных водо- и жирорастворимых витаминов, что позволило отойти от их разделения по этому чисто физико-химическому признаку и предложить систему функциональной классификации по характеру их специфических функций в процессах жизнедеятельности [34, 35] В соответствии с этой классификацией витамины делятся на три основные группы (рис.1). В первую, самую многочисленную, входят витамины, из которых в организме образуются коферменты и простетические группы различных ферментов. К ним относятся витамины В1 (тиамин), В2 (рибофлавин), В6 (пиридоксин), В12 (кобаламин), РР (ниацин), фолиевая кислота, пантотеновая кислота, биотин (витамин Н) и витамин К. Входя в состав каталитических центров тех или иных ферментов, витамины принимают участие в осуществлении многих важнейших процессов обмена веществ: энергетическом обмене (тиамин и рибофлавин), биосинтезе и превращениях аминокислот (витамины В6 и В12), жирных кислот (пантотеновая кислота), пуриновых и пиримидиновых оснований (фолиевая кислота), образовании целого ряда физиологически активных соединений (ацетилхолина, стероидов) и др. Другую группу образуют витамины-прогормоны, активные формы которых обладают гормональной активностью. К ним относится витамин D, активный метаболит которого, 1,25-диоксивитамин D функционирует как гормон в процессах обмена кальция. К этой же группе следует отнести и витамин А, гормональной формой которого является ретиноевая кислота, играющая важную роль в процессах роста и дифференцировки эпителиальных тканей [42]. 2 К третьей группе можно отнести витамины-антиоксиданты: аскорбиновую кислоту (витамин С) и витамин Е (токоферолы), входящие в систему антиоксидантной защиты организма от повреждающего действия активных, свободнорадикальных форм кислорода. В эту же группу можно включить также многочисленные каротиноиды, в частности бета-каротин, ликопин, лютеин и другие, которые, независимо от наличия или отсутствия у них способности превращаться в организме в витамин А, обладают собственной, не связанной с этим превращением, антиоксидантной активностью, важной для организма. Антиоксидантной активностью обладают и многие биофлавоноиды. Физиологическая потребность в витаминах и рекомендуемые нормы их потребления Недостаточное потребление витаминов неизбежно ведет к нарушениям зависящих от них процессов и физиологических функций и, как следствие, к ухудшению здоровья, снижению защитных сил организма, развитию болезней витаминной недостаточности: гипо- и авитаминозов [4, 5]. В связи с этим, каждый человек должен получать витамины регулярно, в полном наборе и количествах, обеспечивающих его физиологическую потребность в этих незаменимых пищевых веществах. В этих целях при оценке и планировании питания населения, или отдельных его групп, используют научно обоснованные и, как правило, официально утвержденные нормы потребления витаминов. Соответствующие нормы для мужчин и женщин трудоспособного возраста, разработанные Институтом питания РАМН и утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 18.12.2008 г. [14], представлены в табл.1. Для того, чтобы правильно пользоваться этими нормами, необходимо более детально разобраться в смысле и соотношении таких понятий, как физиологическая потребность в том или ином витамине и рекомендуемые нормы (уровни) его потребления [27]. Дело в том, что при всей тесной связи этих двух понятий, они отнюдь не идентичны. Именно поэтому во всей зарубежной литературе, как научной, так и официальной, в том числе в документах ФАО/ВОЗ, переведенных на русский язык, прослеживается четкое разграничение терминов «requirement (needs)», т.е. потребность, и «recommended allowances (intakes)», т.е. рекомендуемое потребление. Физиологическая потребность - это объективная реальность, предопределенная природой и условиями жизни человека. Она не зависит от наших знаний и установлений. Ее можно пытаться узнать, но ее нельзя «нормировать» или «рекомендовать». В отличие от этого рекомендуемая норма потребления есть величина, устанавливаемая нами на основе наших знаний (или представлений) о физиологических потребностях человека. Физиологическая потребность индивидуальна и может относительно широко варьировать среди представителей одной и той же половозрастной 3 группы людей в зависимости от особенностей организма, условий внешней среды и труда отдельных индивидуумов. Рекомендуемая норма потребления устанавливается с учетом индивидуальных потребностей людей, входящих в данную половозрастную группу, таким образом, чтобы гарантированно перекрыть разброс индивидуальных потребностей подавляющего большинства (обычно 97,5%) ее состава. В соответствии с этим, рекомендуемые нормы потребления незаменимых пищевых веществ, как правило, превышают среднедушевую физиологическую потребность на величину 2, что обеспечивает покрытие индивидуальных потребностей 97,5 % популяции [27, 35, 51]. По мере накопления новых данных о биохимических функциях и физиологической роли отдельных витаминов, влиянии различных уровней их потребления на эффективность функционирования физиологических систем организма, состояние здоровья, работоспособность, продолжительность и качество жизни, рекомендуемые нормы потребления этих незаменимых пищевых веществ подвергаются периодическому уточнению и пересмотру. В связи с этим в табл.1 представлены рекомендуемые уровни потребления витаминов, утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации [19], а также справочные величины пищевого потребления (Dietary Reference Intakes, DRI) витаминов и минеральных веществ в США и Канаде, изданные в 1997-2001 гг [51-55]. Эти последние издания включают три вида величин: - рекомендуемые нормы потребления (Recommended Dietary Allowances, RDA), - адекватные уровни потребления (Adequate Intakes, AI), - верхние приемлемые уровни потребления (Tolerable Upper Intake Level, UL). Адекватные уровни потребления устанавливаются, когда имеющихся данных недостаточно для установления более точных Рекомендуемых норм потребления. Верхние приемлемые уровни потребления, там, где они установлены, представляют собой максимальные уровни ежесуточного потребления, не вызывающие каких-либо нежелательных эффектов. Теоретические аспекты профилактического и лечебного применения витаминов Высокая эффективность витаминов в коррекции разнообразных нарушений, возникающих при болезнях витаминной недостаточности (цинге, пеллагре, бери-бери, злокачественной анемии Аддисона-Бирмера), не могла не повлечь за собой многочисленные попытки лечебного применения витаминов при самых различных заболеваниях, не связанных непосредственно с дефицитом этих незаменимых пищевых веществ. Столь широкому подходу к “витаминотерапии” немало способствовало отсутствие четких представлений об истинной роли и механизме действия ви- 4 таминов, отношение к ним как к неспецифическим “стимуляторам”, “активаторам” и “регуляторам” обмена веществ. К сожалению, приходится признать, что до настоящего времени, по крайней мере в отечественной медицине, отсутствует четкая научная система рационального, патогенетически оправданного применения витаминов. Их использование носит необязательный, а зачастую и произвольный характер. Случаен набор назначаемых витаминов. Не всегда обоснованы дозы и способы их введения. Отсутствуют ясные представления о целях, способах и реальных возможностях витаминопрофилактики и витаминотерапии. Существующая практика профилактического и лечебного применения витаминов в значительной степени деформирована: вместо их широкого использования в физиологических дозах для специфической профилактики и коррекции первичных и вторичных гиповитаминозов, акцент оказался смещенным в сторону использования их неспецифических, фармако-динамических свойств, в ряде случаев не имеющих непосредственного отношения к истинным физиологическим функциям того или иного витамина и проявляющихся при их введении в дозах, многократно превышающих реальную потребность организма [13]. Нередко витамины используются для лечения заболеваний, не связанных с их недостатком (вспомним предложения лечить рак огромными дозами аскорбиновой кислоты или удалять атеросклеротические бляшки в сосудах с помощью той же аскорбиновой кислоты и лизина). Такой подход к витаминам, как к лекарствам, неизбежно сужает базу их профилактического и лечебного применения, а побочные эффекты, возникающие при подобной “мегавитаминной” терапии, настраивают врача и широкую публику против применения витаминов даже в тех ситуациях и дозах, в каких они, действительно, полезны и необходимы. Между тем, прогресс фундаментальных, преимущественно биохимических, исследований, завершившийся выявлением первичных метаболических функций и расшифровкой молекулярных механизмов действия практически всех известных витаминов, создает реальную, научную основу для рационализации их профилактического и клинического применения. В этой связи необходимо подчеркнуть, что витамины - это не лекарства, а незаменимые пищевые вещества, т.е. такие компоненты пищи, которые абсолютно необходимы организму для поддержания жизненных функций, но которые организм не синтезирует или синтезирует в недостаточных количествах и потому должен получать в готовом виде: с пищей, или, если в обычной пище их не хватает, - в виде специальных добавок, в том числе препаратов. Как уже отмечалось выше, специфическая функция большинства витаминов состоит в том, что они в виде образующихся из них в организме коферментов или простетических групп входят в состав активных центров белковферментов и таким образом принимают участие в механизмах ферментативного катализа многообразных реакций обмена веществ, лежащих в основе всех процессов жизнедеятельности и функций организма (рис.2). 5 При этом важно помнить, что ни сами витамины, ни образующиеся из них в организме коферменты каталитическим действием не обладают. Каталитическая функция присуща лишь ферменту как целому, т.е. комплексу кофермента с апоферментным белком. Это обстоятельство имеет решающее значение для поддержания гомеостаза и регуляции обмена веществ, поскольку биосинтез белковой части фермента и его функционирование как целого являются основными точками приложения многообразных регулирующих механизмов, обеспечивающих интеграцию обмена веществ и его адаптацию к изменяющимся внутренним потребностям и внешним условиям. Поддержание гомеостаза, да и само существование организма было бы невозможно, если бы витамины и их коферментные формы обладали собственной каталитической активностью и функционирование витаминзависимых ферментов контролировалось бы не регулирующими системами организма, а поступлением витаминов извне. С этой точки зрения представление о витаминах как стимуляторах, катализаторах и регуляторах обмена веществ не может быть признано корректным. Назначение витамина может стимулировать связанную с ним биохимическую реакцию только в том случае, если ее активность снижена изза недостатка этого витамина, и не может интенсифицировать ее свыше предела, определяемого концентрацией соответствующего белка-апофермента, синтез которого регулируется контрольными, в том числе генетическими, механизмами самого организма. Как сказал в свое время академик В.А.Энгельгардт: «Витамины проявляют себя не своим присутствием, а своим отсутствием». Что касается витаминов-прогормонов, А и D, то их превращение в гормональные формы: ретиноевую кислоту и 1,25-диоксивитамин D также находится под жестким контролем регулирующих систем организма, а сродство этих форм к соответствующим рецепторам на несколько порядков превышает сродство к ним исходных витаминов. Только в дозах, в тысячи и более раз превышающих физиологическую потребность, эти витамины могут проявить гормоноподобные эффекты, с чем, по-видимому, и связана, по крайней мере частично, их токсичность в этих высоких дозах. Аналогичным образом витамины – антиоксиданты осуществляют свои функции не изолированно, не по принципу «чем больше, тем лучше», а в качестве взаимосвязанных и взаимозависимых участников сложной системы антиоксидантной защиты организма. В этой системе каждый из антиоксидантов: токоферолы, аскорбиновая кислота, отдельные каротиноиды и биофлавоноиды занимают свое место и выполняют свою функцию, наряду с ферментами, инактивирующими активные формы кислорода (супероксиддисмутаза, каталаза) и репарирующими нанесенные повреждения (глутатионпероксидаза и др.) [22, 35]. Недостаток любого компонента, слабость любого звена в этой сложной системе, работающей как единый сочетанный механизм, неизбежно будет нарушать ее работу. Но вряд ли есть основания ожидать, что избирательное увеличение мощности одного или нескольких изолированных звеньев этой си- 6 стемы путем дополнительного введения повышенных доз того или иного антиоксиданта или их сочетаний может существенным образом повлиять на эффективность ее работы в целом, поскольку эта эффективность будет ограничена мощностью других лимитирующих звеньев. Этой особенностью действия витаминов: их высокой эффективностью в коррекции нарушений, обусловленных их дефицитом, и неспособностью коррегировать аналогичные или сходные нарушения, вызванные иными причинами, в значительной степени объясняется противоречивость результатов, получаемых при применении витаминов, в том числе и в повышенных дозах, в профилактике и лечении сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, в этиологии и патогенезе которых недостаток витаминов может играть роль отягощающего, но не первопричинного фактора [16, 33, 35]. Из этого обстоятельства следует, что основным, а в большинстве случаев и единственным, патогенетически оправданным показанием для профилактического или лечебного применения того или иного витамина является реальное, доказанное наличие его первичного или вторичного дефицита [34]. На первый взгляд, этот вывод существенно ограничивает клиническое использование витаминов. В действительности же, ставя применение витаминов на объективную, научную основу, такой подход существенным образом расширяет область и эффективность их использования. Ибо реальная распространенность, глубина и опасность первичных и вторичных гиповитаминозов, о чем будет сказано в последующих разделах, намного превосходят те представления, которые имеются по этому вопросу у большей части населения и практических врачей. Недостаточное потребление витаминов – важнейшее отклонение питания населения России от рекомендуемых рациональных норм Учитывая исключительную роль витаминов в обмене веществ, нормальном осуществлении жизненных функций организма и поддержании его здоровья, лаборатория витаминов и минеральных веществ Института питания РАМН, продолжая традиции выдающегося отечественного витаминолога, заслуженного деятеля науки, профессора Виктора Васильевича Ефремова [5], начиная с 1983 г, проводит массовые обследования витаминного статуса репрезентативных групп детского и взрослого населения в различных регионах Российской Федерации, используя в этих целях наиболее надежные современные методы и критерии, основанные на прямом аналитическом определении концентрации витаминов и активности соответствующих витаминзависимых ферментов в биологических жидкостях организма (кровь, моча) [40]. Результаты этих обследований и многочисленные данные других авторов однозначно свидетельствуют о недостаточном потреблении витаминов и ряда минеральных веществ (йод, железо, кальций и др.), дефицит которых является наиболее распространенным и одновременно наиболее опасным отклонением питания от рациональных, физиологически обоснованных норм. 7 Особенно неблагополучна ситуация с витаминами С, В1, В2, В6, фолиевой кислотой, бета-каротином и другими каротиноидами, в частности, ликопином, недостаток которых выявляется у 40-80% детского и взрослого населения Российской Федерации (рис.3). Так при обследовании в 1983-93 гг взрослого трудоспособного населения Москвы. Екатеринбурга, Кузбасса, Норильска, Башкирии, Марий-Эл, других городов и регионов Западной и Восточной Сибири, работников сельского хозяйства Кубани недостаток витамина С был выявлен у 88% (в т.ч. глубокий дефицит у 70%), витаминов группы В (В1, В2, В6) – у 60-80% (глубокий дефицит у 30-47%), фолиевой кислоты у 80-85% (глубокий дефицит у 25-30%) всех обследованных [2, 6, 17, 36, 37, 39, 44]. У обследованных в те же годы детей дошкольного и школьного возрастов Москвы, Екатеринбурга, Оренбурга и других городов недостаток витамина С выявлялся соответственно в 27 и 63%, фолиевой кислоты – в 23 и 30%, В1 – в 40 и 58%, В6 – в 24 и 70% случаев. У 23-32% обследованных школьников имел место глубокий дефицит витаминов В1, В2, В6 и аскорбиновой кислоты [12, 28, 29, 44]. Эта тревожная ситуация сохраняется и в настоящее время. Так обследование взрослого трудоспособного населения г.Первоуральска Свердловской области в 2005 г. выявило недостаточную обеспеченность витамином С – у 55%, каротиноидами – у 83%, витаминами А, Е и В2 – у 20-24% обследуемых. При этом только 17% обследуемых были полностью обеспечены всеми исследуемыми витаминами. Дефицит одного какого-то витамина встречался в 28% случаев, 55% обследованных имели сочетанный недостаток двух или трех витаминов [48]. При обследовании в марте-апреле 2001г. школьников г.Москвы недостаток витамина С (по его уровню в крови) был обнаружен у 38%, В 2 - у 79%, В6 у 64%, Е - у 22%, бета-каротина - у 84% детей. При аналогичном обследовании учащихся первых четырех классов в г.Санкт-Петербурге в феврале 2006 г. недостаток витаминов С и B1 имел место у 50%, В2 - у 30% обследуемых. Только 10% детей были достаточно хорошо обеспечены всеми тремя исследованными витаминами. У половины обследованных имел место сочетанный недостаток двух или, чаще, трех витаминов одновременно [38]. Серьезные экономические и политические преобразования последних десятилетий не могли, при всех их издержках, не сказаться положительным образом на обеспеченности витаминами и минеральными элементами по крайней мере некоторых групп населения нашей страны. Хотя собственное производство витаминов как субстанций в нашей стране полностью рухнуло, однако аптечные прилавки демонстрируют изобилие самых разных и широко рекламируемых поливитаминных и витаминно-минеральных комплексов как иностранного так и отечественного производства (в последнем случае – из импортируемого витаминного сырья), предназначенных как для лечебного, курсового применения, так и для повседневного профилактического приема в целях восполнения их недостатка в обычном рационе. 8 Тем не менее, реальная ситуация остается далеко не идеальной, особенно, если речь идет о питании и пищевом статусе работников. занятых в различных отраслях промышленного производства. В октябре 2007 г специалисты лаборатории витаминов и минеральных веществ Института питания РАМН совместно с сотрудниками ОГК-2 провели объективное исследование обеспеченности витаминами С, А, Е, В2, В6 и бетакаротином персонала различных подразделений филиала ОГК-2 Покровская ГРЭС – всего 174 человека, мужчин и женщин. Об обеспеченности обследуемых вышеперечисленными витаминами судили по их концентрации в плазме крови обследуемых, используя в этих целях аналитические методы и критерии, рекомендуемые Институтом питания РАМН и соответствующие общепринятым мировым стандартам. Результаты этих исследований в очередной раз подтвердили наличие серьезных дефектов в обеспеченности витаминами различных профессиональных групп населения нашей страны, занятого в секторе промышленного производства. Несмотря на богатое овощами и фруктами осеннее время года. недостаток витамина С был выявлен у 34,8% общего числа обследованных работников, 6 человек имели глубокий дефицит, в т.ч. у 2 – на уровне цинготного больного. Еще хуже обстояло дело с обеспеченностью витаминами группы В, основными источниками которых являются не овощи, а высококачественные мясные продукты. Так. недостаточная обеспеченность витамином В2 была выявлена у 47,4% обследованных (82 человека из 174), а витамином В6 – у 72,6% (126 человек). У 108 человек (62%) в крови был существенно снижен уровень бета-каротина. Из 152 женщин и мужчин. обследованных по всем 6 витаминам, полностью обеспечены ими были только 5 женщин (!). Мужчин, обеспеченных всеми витаминами, не оказалось. 64% женщин и 84% обследованных мужчин имели сочетанный дефицит двух, трех или четырех витаминов одновременно. Обобщение многочисленных данных, базирующихся на результатах клинико-биохимических исследований представительных групп детей и взрослых в различных регионах страны позволяет следующим образом охарактеризовать ситуацию с обеспеченностью детского и взрослого населения витаминами и минеральными веществами: 1. Выявляемый дефицит затрагивает не один какой-то витамин, а имеет характер сочетанной недостаточности витаминов С, группы В и каротина, т.е. является полигиповитаминозом. 2. Дефицит витаминов обнаруживается не только весной, но и в летнеосенний, наиболее, казалось бы, благоприятный период года и т.о. является постоянно действующим неблагоприятным фактором. 3. У значительной части детей, беременных и кормящих женщин поливитаминный дефицит сочетается с недостатком железа, что является причиной 9 широкого распространения скрытых и явных форм витаминожелезодефицитной анемии. 4. В целом ряде регионов поливитаминный дефицит сочетается с недостаточным поступлением йода, кальция, селена и ряда других макро- и микроэлементов. 5. Дефицит микронутриентов выявляется не у какой-то ограниченной категории детей и взрослых, а является уделом практически всех групп населения во всех регионах страны. Таким образом, недостаточное потребление микронутриентов является массовым и постоянно действующим фактором, оказывающим отрицательное влияние на здоровье, рост, развитие и жизнеспособность всей нации [34, 44]. Последствия недостаточного потребления витаминов в современных условиях Недостаточное потребление витаминов наносит существенный ущерб здоровью: снижает физическую и умственную работоспособность, сопротивляемость различным заболеваниям, усиливает отрицательное воздействие на организм неблагоприятных экологических условий, вредных факторов производства, нервно-эмоционального напряжения и стресса, повышает профессиональный травматизм, чувствительность организма к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды и производств, сокращает продолжительность активной трудоспособной жизни [5, 9, 21, 50]. Недостаточное поступление витаминов в детском и юношеском возрасте отрицательно сказывается на показателях физического развития, заболеваемости, успеваемости, способствует постепенному развитию обменных нарушений, хронических заболеваний и, в конечном итоге, препятствует формированию здорового поколения [8, 18, 20, 28]. Дефицит витаминов у беременных и кормящих женщин, потребность которых в этих пищевых веществах особенно велика, наносит большой ущерб здоровью матери и ребенка, увеличивает детскую смертность, является одной из причин недоношенности, нарушений физического и умственного развития детей. Особенно опасен в этом отношении дефицит фолиевой кислоты [56], наблюдаемый в настоящее время в России у 70-100% беременных женщин [36, 44]. По данным американских исследователей, 98% недоношенных детей, а также детей с врожденными уродствами и нарушениями умственного развития появляются на свет от матерей, недостаточно обеспеченных именно этим витамином. Недостаточная обеспеченность женского организма фолиевой кислотой в периконсептуальном периоде, т.е. до, во время и после зачатия, резко повышает риск дефектов развития невральной трубки эмбриона, что ведет к появлению на свет детей с такими врожденными уродствами как Spina bifida (расщепление позвоночника) и анэнцефалия [57, 58, 61-64]. 10 В связи с этим уже на протяжении двух последних десятилетий популярная литература по здоровью в США пропагандирует регулярный преконсептуальный, т.е. предшествующий зачатию прием поливитаминных препаратов, содержащих фолиевую кислоту. С 1998 г. в США введено обязательное включение фолиевой кислоты в набор витаминов для обогащения таких зерновых продуктов как мука, рис, хлеб и макароны, а рекомендуемое потребление фолиевой кислоты увеличено вдвое: с 200 до 400 микрограммов в сутки. Одновременно всем женщинам, планирующим беременность, рекомендуется дополнительно к рациону ежедневно принимать 600 мкг фолиевой кислоты – отдельно или в составе мультивитаминного комплекса [53, 57]. В Российской Федерации, как упоминалось выше, недостаток фолиевой кислоты обнаруживается у 60-80% обследуемых женщин. Количество женщин детородного возраста, принимающих поливитаминные препараты, содержащие фолиевую кислоту, не превышает 5-10% [2]. Недостаток витаминов опасен не только для молодого, растущего организма, но и для взрослого, закончившего рост человека. В исследованиях, проведенных еще в 60-е годы учеными Института питания под руководством заслуженного деятеля науки Виктора Васильевича Ефремова, на Московском металлургическом заводе «Серп и молот», было установлено, что физическая выносливость рабочих, находившихся на обычном, бедном витаминами питании, была в два раза ниже, чем у рабочих, чья витаминная обеспеченность была гарантирована путем ежедневного приема одного драже поливитаминного препарата «Ундевит», создателем которого, кстати, и является В.В.Ефремов [5]. Недостаточное потребление витаминов, снижая активность иммунной системы, повышает частоту и усиливает тяжесть респираторных и желудочнокишечных заболеваний. На том же заводе «Серп и молот» заболеваемость рабочих, находившихся на обычном рационе, как по числу случаев болезни, так и по общему количеству пропущенных по болезни дней, была на 20-25% выше, чем у тех, кто был обеспечен витаминами в количествах, соответствующих рекомендуемой норме потребления [5]. Сходные результаты были получены на Московском метрополитене и в десятках аналогичных исследований в различных регионах нашей страны [50]. Недостаток витаминов, характерный для тружеников самых разных профессий, ухудшает работу защитных, детоксицирующих систем организма и, тем самым, - усиливает повреждающее воздействие на него вредных факторов производства. К этому присоединяется разрушающее действие вредных химических веществ на витамины-антиоксиданты, в результате чего представители вредных профессий, наиболее нуждающиеся в этих важных веществах защитного действия, именно ими и оказываются хуже всего обеспечены. Эта биохимическая незащищенность – одна из важнейших причин повышенной склонности работников тяжелых и вредных профессий к развитию 11 хронических заболеваний, их быстрого изнашивания и преждевременной инвалидизации. Недостаточное потребление витаминов, тем более, имеющее массовый и постоянный характер, безусловно, является крайне неблагоприятным фактором, наносящим серьезный ущерб здоровью, самочувствию и благополучию всех групп населения. Оно повышает детскую смертность, отрицательно сказывается на росте и развитии детей, ухудшает выносливость, физическую и умственную работоспособность, повышает профессиональный травматизм, усиливает отрицательное воздействие на организм ионизирующей радиации, других экологически неблагоприятных факторов внешней среды и производства, усиливает токсическое воздействие на организм алкоголя и курения. Витаминный дефицит снижает активность иммунной системы, устойчивость организма к простудным и иным заболеваниям, утяжеляет течение любых недугов, затрудняет их лечение, ускоряет старение и изнашивание организма, сокращает продолжительность активной трудоспособной жизни [4, 5, 11, 49]. Опасность гиповитаминозного фона как неблагоприятного социальногигиенического фактора усугубляется его массовостью и постоянством практически во все периоды жизни человека, отсутствием яркой симптоматики, недостаточной информированностью населения и медицинских работников о реальной распространенности гиповитаминозов и их последствиях для здоровья, отсутствием надлежащей настороженности в этом вопросе. Причины недостаточного потребления витаминов в современных условиях Недостаточное поступление микронутриентов с пищей - общая проблема всех цивилизованных стран. Она возникла как неизбежное следствие снижения энерготрат и соответствующего уменьшения общего количества пищи, потребляемой современным человеком [23-26]. Физиологические потребности человеческого организма в витаминах и минеральных веществах сформированы всей предшествующей эволюцией человека как вида, в ходе которой обмен веществ человека приспособился к тому количеству этих микронутриентов, которые он получал с большими объемами простой натуральной пищи, соответствующими столь же большим энерготратам наших предков [3, 23, 26, 35, 44, 45]. В течение последних десятилетий в результате технической революции и крупных социальных изменений средние энерготраты человека снизились в 22,5 раза. Во столько же уменьшилось или, по крайней мере, должно было уменьшиться потребление пищи - иначе переедание, избыточный вес, а это прямой путь к диабету, гипертонической болезни, атеросклерозу и другим болезням цивилизации [15]. По данным американских страховых компаний, двадцатипроцентный избыток массы тела повышает риск гибели от инфарктов и инсультов на 24 и 13%; от диабета и его осложнений - в 2,0-2,5 раза; возрастание массы тела про- 12 тив нормы на 40% увеличивает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 60-90%, от диабета - в 3-5 раз [60]. Но пища не только источник энергии, она одновременно источник витаминов, макро- и микроэлементов. И, уменьшая общее количество потребляемой пищи, мы неизбежно обрекаем себя на витаминный голод, на дефицит важнейших минеральных веществ. Расчеты показывают, что даже самый идеально построенный рацион, рассчитанный на 2500 ккал в день (а это средние энерготраты современного россиянина) [15], дефицитен по большинству витаминов, по крайней мере на 20% [59]. Наряду со снижением энерготрат, делающим необходимым уменьшение общего количества потребляемой пищи, существенная роль среди причин недостаточного потребления микронутриентов современным человеком принадлежит также таким факторам как монотонизация рациона, утрата им разнообразия, сведение к узкому стандартному набору нескольких основных групп продуктов и готовых блюд; увеличение потребления рафинированных, высококалорийных, но бедных витаминами и минеральными веществами продуктов питания (белый хлеб, макаронные, кондитерские изделия, сахар, спиртные напитки и т.п.); возрастание в нашем рационе доли продуктов, подвергнутых консервированию, длительному хранению, интенсивной технологической обработке, что неизбежно ведет к существенной потере витаминов. Увеличение народонаселения требует соответствующего увеличения количества производимой пищи. Это достигается путем интенсификации традиционных и освоения новых ее источников. При этом далеко не всегда в получаемой таким способом продукции обеспечивается нужное содержание витаминов и других важных пищевых веществ. По данным Японского национального института питания, содержание витамина С и каротина в высокопродуктивных сортах овощей и фруктов, в т.ч. в цитрусовых, выращенных с применением интенсивных агротехнических приемов, с использованием удобрений, гербицидов, фунгицидов, хорошего полива и т.п. в 10-20 раз (!) ниже, чем в дикорастущих плодах [1]. Вследствие всех этих причин рацион современного человека, вполне достаточный для покрытия энерготрат и даже избыточный в этом отношении, оказывается не в состоянии обеспечить его потребности в целом ряде витаминов и минеральных веществ [23-26]. Проявлением именно этих объективных закономерностей, а не следствием каких-то случайных причин являются те массовые полигиповитаминозы, к тому же часто сочетающиеся с недостаточным потреблением важнейших макро- и микроэлементов, о которых сообщалось в предыдущих разделах этой статьи. Научно-техническая революция и социальный прогресс поставили человечество перед дилеммой: во избежании переедания современный человек должен уменьшить количество потребляемой пищи, и в то же время он не может этого сделать, не обрекая себя на дефицит целого ряда незаменимых пищевых веществ. 13 Впервые за всю историю человечества как вида возникли «ножницы» между двумя функциями пищи: как источника энергии ее нужно существенно меньше, чем всем предшествовавшим поколениям, а как источника витаминов и других биологически активных веществ защитного действия – столько же или даже существенно больше – ведь никогда еще человек не подвергался такому экологическому стрессу, не испытывал таких нервных и эмоциональных напряжений, которые выпадают не его долю в настоящее время. В современной России действие этих факторов, общих для всех экономически развитых стран, усугубляется уменьшением потребления мясных и молочных продуктов вследствие обеднения значительной части населения, отсутствием национальной привычки к регулярному употреблению большого количества овощей, фруктов и ряда других навыков рационального питания и здорового образа жизни. В то же время в условиях научно-технической революции, повышения нервно-эмоционального напряжения, воздействия неблагоприятных факторов производства и внешней среды, потребность человека в микронутриентах как важнейшем защитном факторе не только не снижается, но, наоборот, существенно возрастает. В результате этих объективных и субъективных причин проблема рационализации питания и оздоровления населения, приведения рациона в соответствие с реальными физиологическими потребностями человека оказывается неразрешимой за счет только увеличения потребления натуральных продуктоввитаминоносителей и простого наращивания объемов производства пищевых продуктов, а требует качественно новых подходов и решений [10, 23, 24, 30, 31, 43, 44]. Обогащенные витаминами продукты питания и поливитаминные (витаминно-минеральные) препараты (добавки) профилактического назначения – надежный путь восполнения дефицита витаминов в питании человека В сознании большей части населения, в том числе и медицинских работников, витамины со школьной скамьи ассоциируются с овощами и фруктами, и решение проблемы улучшения витаминного статуса традиционно видится в увеличении их потребления. Ни в коей мере не отрицая всю важность этой меры, необходимо, однако, подчеркнуть, что, в действительности, овощи и фрукты могут служить сколько-нибудь надежным источником только двух витаминов: аскорбиновой (витамин С) и фолиевой кислот, а также каротина - и то лишь в том случае, если набор потребляемых овощей и фруктов будет достаточно разнообразен и велик. Так, например, содержание витамина С в яблочном соке составляет всего 2 мг на 100 г и, таким образом, чтобы получить с этим соком суточную физиологическую норму этого витамина, составляющую 90 мг, нужно выпивать не менее 4,5 (!) литров или 22 (!) стаканов указанного сока в день [32, 44, 46, 47]. 14 Что касается витаминов группы В, а также жирорастворимых витаминов А, Е и D, то их основными источниками являются отнюдь не овощи, а такие высококалорийные продукты, как мясо, печень, почки, яйца, молоко, сливочное и растительное масло, хлеб из муки грубого помола, крупы, сохраняющие внешнюю богатую витаминами и минеральными веществами оболочку (гречневая, овсяная, пшено и т.п.), и опять-таки - в количествах, существенно превышающих наши современные привычки и нормы. Чтобы получить необходимую суточную норму витамина В1, составляющую для лиц, занятых легким трудом или трудом средней тяжести, в среднем 1,5 мг, нужно съедать 700-800 г хлеба из муки грубого помола, или килограмм нежирного мяса, лучше телятины [32, 44, 46, 47]. Суточный рацион солдата царской армии, энерготраты которого достигали 5000-6000 ккал, включал 1 кг 300 г черного хлеба и фунт мяса. 60 лет назад, во время Великой Отечественной войны основной работник получал по карточкам 800 г хлеба ежедневно. В те времена эта норма никому не казалась чрезмерной. Но кто сейчас может себе позволить такие объемы пищи при наших энерготратах 2000-2500 ккал? По данным, опубликованным журналом «Хлебопекарная и кондитерская промышленность» [7], в 1940 г хлебозаводы Москвы выпускали в среднем на одного москвича 730 г хлеба в сутки, преимущественно из муки грубого помола, богатой витаминами. В 1984 г производство хлеба в Москве составляло уже всего только 260 г на душу населения в сутки, причем преимущественно бедных витаминами белых сортов и сдобы. В результате поступление витаминов группы В с хлебом за это время снизилось в 3-4 раза (!). В этих условиях, как убедительно свидетельствует мировой и отечественный опыт, наиболее эффективным и целесообразным с экономической, социальной, гигиенической и технологической точек зрения способом кардинального улучшения обеспеченности населения недостающими микронутриентами является разработка, производство и регулярное включение в рацион специализированных продуктов питания, обогащенных этими ценными биологически активными веществами, или соответствующих поливитаминных (витаминно-минеральных) препаратов и биологически активных добавок профилактического назначения, содержащих соответствующие витамины и минеральные элементы в количествах, соответствующих рекомендуемым физиологическим нормам их потребления [3, 31, 32, 43, 44]. Оба эти пути не исключают, а, скорее, дополняют друг друга, поскольку обогащенные витаминами и минеральными элементами продукты питания, такие как мука, хлеб, молоко, напитки, адресуются всему населению или крупным его категориям, что накладывает достаточно жесткие ограничения на выбор и дозировку обогащающих добавок [31, 44], тогда как использование поливитаминных комплексов и добавок носит индивидуальный характер, что позволяет более широко варьировать набор и дозы входящих в их состав активных ингредиентов, учитывая специфические особенности пищевого статуса, потребностей и состояния здоровья конкретного индивидуума. 15 Таблица 1 Рекомендуемые нормы потребления витаминов в РФ [14, 19] и США [51-56] Витамин А (ретинол), мкг Е (токоферол), мг D, (кальциферол), мкг К, мкг С (аскорбиновая кислота), мг В1 (тиамин), мг В2 (рибофлавин), мг В6 (пиридоксин), мг РР (ниацин), мг В12 (кобаламин), мкг Фолат, мкг Пантотеновая кислота, мг Н (биотин), мкг Пол м ж м ж м ж м ж м ж м ж м ж м ж м ж м ж м ж м ж м ж РФ, 2008 [19] АдекВерхний ватный допустиуровень мый уропотребвень поления требления 900 3000 900 3000 15 100 15 100 10 15 10 15 120 360 120 360 90 700 90 700 1,5 5,1 1,5 5,1 1,8 6,0 1,8 6,0 2,0 6,0 2,0 6,0 20 60 20 60 3 9 3 9 400 600 400 600 5 15 5 15 50 150 50 150 США и Канада, 1998-2002 г РекомендуеВерхний мая норма допустиили адекватмый уроный уровень вень потребления 900 3000 700 3000 15 1000 15 1000 5** 50 5** 50 120** н.у 90** н.у 90 2000 75 2000 1,2 н.у 1,1 н.у 1,3 н.у 1,1 н.у 1,3 100 1,3 100 16 35 14 35 2,4 н.у 2,4 н.у 400 1000 400 1000 5** н.у 5** н.у 30** н.у 30** н.у *) разброс величин в соответствии с энерготратами **) уровни адекватного потребления (рекомендуемые нормы не установлены) н.у. - величина не установлена 16 Резюме Научные и практические аспекты патогенетически обоснованного применения витаминов в профилактических и лечебных целях Сообщение 1. Недостаток витаминов в рационе современного человека: причины, последствия и пути коррекции В.Б.Спиричев, руководитель лаборатории витаминов и минеральных веществ ГУ НИИ питания РАМН, Москва Профилактическое и лечебное применение витаминов должно основываться на четких представлениях об их физиологических функциях и механизме действия. Специфическая функция большинства витаминов состоит в том, что они в виде образующихся из них в организме коферментов или простетических групп входят в состав активных центров белков-ферментов и таким образом принимают участие в механизмах ферментативного катализа многообразных реакций обмена веществ, лежащих в основе всех процессов жизнедеятельности и функций организма. При этом важно, что ни сам витамин, ни синтезируемые из них в организме коферменты каталитическим действием не обладают. Каталитическая функция присуща лишь ферменту как целому, т.е. комплексу кофермента с апоферментным белком. С этой точки зрения представление о витаминах как стимуляторах, катализаторах и регуляторах обмена веществ не может быть признано корректным. Назначение витамина может стимулировать связанную с ним биохимическую реакцию только в том случае, если ее активность снижена из-за недостатка этого витамина, и не может интенсифицировать ее свыше предела, определяемого концентрацией соответствующего белка-апофермента, синтез которого не зависит от поступления витамина, а регулируется контрольными, в том числе генетическими, механизмами самого организма. Из этого следует, что основным, а в большинстве случаев и единственным, патогенетически оправданным показанием для профилактического или лечебного применения того или иного витамина является реальное, доказанное наличие его первичного или вторичного дефицита. Широкие обследования питания и обеспеченности витаминам детского и взрослого населения свидетельствуют о массовом распространении полигиповитаминозных состояний, сочетающихся с недостаточным потреблением ряда макро- и микроэлементов, прежде всего кальция, железа, йода, в ряде регионов – селена. Недостаточное потребление микронутриентов (витаминов и минеральных веществ) является крайне неблагоприятным фактором, наносящим серьезный ущерб здоровью, самочувствию и благополучию всех групп населения 17 нашей страны. Оно повышает детскую смертность, отрицательно сказывается на росте и развитии детей, ухудшает выносливость, физическую и умственную работоспособность, снижает активность иммунной системы, устойчивость организма к простудным и иным заболеваниям, утяжеляет течение любых недугов, затрудняет их лечение, ускоряет старение и изнашивание организма, сокращает продолжительность активной трудоспособной жизни. Недостаточное потребление микронутриентов - общая проблема всех экономически развитых стран. Она является обратной стороной научнотехнического и социального прогресса, приведшего к существенному снижению энерготрат и, как следствие, к соответствующему уменьшению общего количества пищи, потребляемой современным человеком. В этих условиях наиболее эффективным и физиологически обоснованным способом кардинального улучшения обеспеченности населения недостающими микронутриентами является регулярное включение в рацион продуктов питания, дополнительно обогащенных этими ценными биологически активными веществами или соответствующих поливитаминных (витаминноминеральных) комплексов (биологически активных добавок), содержащих соответствующие витамины и минеральные элементы в количествах, соответствующих рекомендуемым физиологическим нормам их потребления. 18 БИБЛИОГРАФИЯ 1. Агротехника выращивания овощей. // Бюллетень. иностр. научно-технич. информации (БИНТИ).-№ 23 (2113).-15.06.83.-С.3-4 2. Алейник С.И., Слепцова С.И., Логинова Н.Ф. и др.// Обеспеченность беременных женщин Москвы витаминами С, В12 и фолатом. // Вопр. питания.1992.- № 5-6. -С.25-31. 3. Богатырев А.Н., Спиричев В.Б. Витаминизация пищевых продуктов – важнейший путь повышения их качества. // Пищевая промышленность.-1987.-№ 10. - С. 46-51. 4. Витамины. Под общей ред. М.И. Смирнова. // М.: Медицина.-1974.-495 с. 5. Витамины в питании и профилактике витаминной недостаточности. Под ред. В.В.Ефремова. // М.: Медицина.-1969.-207 с. 6. Исаева В.А., Сокольников Э.А.. Алексеева И.А. и др.//Обеспеченность витаминами различных групп населения Свердловска.//Вопр. питания. -1992. №3-С.65-70 7. Комаров В.И., Ильинская Т.Н., Леднев А.Н.// Совершенствование структуры ассортимента хлебобулочных изделий. // Хлебопекарная и кондитерская промышленность.-1984.-№ 5.-С.21-23 8. Кондратьева Н.Н., Абрамова Е.Н., Шумилова С.Л. и др.// Оценка эффективности профилактической витаминизации школьников Москвы. // Вопр.питания.-1992.-№ 3.-С.32-36 9. Кондрусев А.И., Спиричев В.Б., Чертков К.С., Рымаренко Т.В.// Витамины и ионизирующая радиация (обзор). // Хим.-фарм. журнал. -1990. -№2.-С.4-12; № 3.-С.4-11 10.Концепция государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года. // Собрание законодательств РФ.-№ 34.-21.08.98. Издание официальное.- С.7882-7888 11.Краснопевцев В.М., Истомин А.В., Козлова Т.И. и др.// Динамика показателей умственной и физической работоспособности учащихся средних школ Москвы на фоне витаминизации. // Вопр.питания.-1992.-№ 3.-С.42-44 12.Масленникова Г.Я., Александров А.А., Спиричев В.Б. и др. Липидные показатели спектра липопротеидов и содержание витаминов в плазме крови мальчиков москвичей 11-12 лет. // Вестник АМН.-1985.-№ 12.-С.42-48 13.Машковский М.Д. Лекарственные средства. Пособие по фармакологии для врачей. //М: Медицина, 1984, часть 1, 624 с; часть 2, 575 с. 14.Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР. // М: Министерство здравоохранения СССР.- 1991.-24 с. 15.Питание и его связь с холестерином липопротеидов высокой и низкой плотности в отобранных субпопуляциях СССР и США. // Вопр.питания.-1984.№3.-С.12-17 16.Плецитый К.Д., Мартинчик А.Н.// Витамины антиоксидантного действия и рак толстой и прямой кишки. // Вопросы питания.- 2003. - №1.-С.44-47. 19 17.Позняковский В.М., Исаева В.А., Блажеевич Н.В. и др.// Обеспеченность рабочих и служащих промышленных предприятий Кузбасса витаминами С, Е, А и бета-каротином. //Вопр. питания.-1989.-№6.-С.20-22. 18.Прахин Е.И., Эверт Л.С., Якушина Л.М.// Влияние профилактической витаминизации на физическую работоспособность школьников Заполярья. // Вопр. питания.-1992.-№3.-С.53-58 19.Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации МР 2.3.1.2432.08. //М.-2008. 20.Рымаренко Т.В., Спиричев В.Б., Ладодо К.С.// Влияние дополнительной витаминизации школьников на их здоровье и работоспособность. // Вопр. питания.-1988.-№3.-С.4-10. 21.Смолянский Б.Л., Ванханен В.В., Денисенко Н.М. и др. Влияние профилактической витаминизации на витаминный статус и работоспособность работниц конвейерных производств легкой промышленности. // Вопр.питания.1989.-№4.-С.40-43 22.Спиричев В.Б. Процессы перекисного окисления и роль алиментарных факторов в его регуляции.// Вопр.питания.-1974.-№3.-С.9-19 23.Спиричев В.Б.// Продовольственная программа и витаминизация пищевых продуктов. // Вопр.питания.-1984.-№1.-С.3-7. 24.Спиричев В.Б.// Исследования в витаминологии: теоретические и практические аспекты. // Вестник АМН СССР.-1986.-№ 11.-С.84-90 25.Спиричев В.Б.// Обеспеченность витаминами. // Клиническая медицина.1987.- №8.- С.140-145. 26.Спиричев В.Б.// Современные представления о роли витаминов в питании. // В сб. Теоретические и клинические аспекты науки о питании. //М.-1987.-Том VIII.-С.3-28 27.Спиричев В.Б.// К вопросу об основных терминах и понятиях, используемых при установлении рекомендуемых размеров потребления незаменимых пищевых веществ. // Вопр.питания.-1989.-№5.-С.18-22 28.Спиричев В.Б. // Витаминная обеспеченность учащихся школьного возраста и пути ее оптимизации. // Вопр.питания.-1992.-№3.-С.6-14 29.Спиричев В.Б. Обеспеченность витаминами детей в России. // Вопр.питания, 1996, №5. С.45-53 30.Спиричев В.Б.// Обогащение продуктов детского питания витаминами. // Пищевая промышленность.-1997.-№6.-С.8-9 31.Спиричев В.Б. Научные принципы обогащения пищевых продуктов микронутриентами.// Ваше питание.-2000.-№4.-С.13-19 32.Спиричев В.Б. Что могут и чего не могут витамины.// М: Миклош.-2003.-300 с. 33.Спиричев В.Б. Витамины-антиоксиданты в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний.// Вопр.питания.-2003.-№6.-С.45-51 34.Спиричев В.Б. Витамины, витаминоподобные и минеральные вещества. Справочник для провизоров и фармацевтов.// М: МЦФЭР.-2004.-240 с. 20 35.Спиричев В.Б. Теоретические и практические аспекты современной витаминологии.// Вопр.питания.-2005.-№5.-С.32-48 36.Спиричев В.Б., Блажеевич Н.В., Исаева В.А. и др. Обеспеченность витаминами взрослого населения Российской Федерации и ее изменение в период 1983-93 гг. // Вопр. питания.- 1995.- №4. -С.5-12; .-№ 6.-С.3-8 37.Спиричев В.Б., Блажевич Н.В., Исаева В.А.// Обеспеченность витамином А и каротиноидами взрослого и детского населения различных регионов СНГ //. Вопросы питания.- 1995.- №5.-С.3-8 38.Спиричев В.Б., Завьялова А.Н, Колесникова С.А., Булатова Е.М. Недостаток микронутриентов в питании детского населения и пути его коррекции.// Клиническое питание.-2006.-№3.-С.18-20 39.Спиричев В.Б., Коденцова В.М., Вржесинская О.А. и др.// Обеспеченность витаминами различных групп населения республики Башкортостан (июнь 1992 г). // Вопр.питания.-1993.-№5.-С.36-40 40.Спиричев В.Б., Коденцова В.М., Вржесинская О.А. и др. Методы оценки витаминной обеспеченности населения. Учебно-методическое пособие. // М.2001.- 70 с 41.Спиричев В.Б., Комиссаренко С.В, Донченко Г.В. и др. / Опыт изучения обеспеченности витаминами, кальцием, железом и селеном детского и взрослого населения г.Славутича и коррекция выявленных дефицитов (к 20летию Чернобыльской аварии).// Вопр.питания.-2006.-№1.-С.19-29 42.Спиричев В.Б., Конь И.Я. Биологическая роль жирорастворимых витаминов. Итоги науки и техники. Физиология человека и животных, т.37, М. 1989 43.Спиричев В.Б., Шатнюк Л.Н.// Обогащение пищевых продуктов микронутриентами: современные медико-биологические аспекты. // Пищевая промышленность.-2000.-№7.-С.98-101 44.Спиричев В.Б., Шатнюк Л.Н., Позняковский В.М. Обогащение пищевых продуктов витаминами и минеральными веществами. Наука и технология.// Новосибирск, 2005, 547 с. 45.Тутельян В.А., Спиричев В.Б., Шатнюк Л.Н. // Коррекция микронутриентного дефицита – важнейший аспект концепции здорового питания населения России. // Вопр.питания.-1999.-№1.-С.3-11 46.Химический состав пищевых продуктов. Книга 2: Справочные таблицы. (Под ред. Скурихина И.М., Волгарева М.Н.). 2-е изд. // М.: ВО «Агропромиздат».-1987.-360 с. 47.Химический состав Российских пищевых продуктов. Под ред. Скурихина И.М., Тутельяна В.А. // М.: ДеЛи Принт.- 2002.- 235 с. 48.Ходырев В.Н., Бекетова Н.А., Коденцова В.М. и др. Влияние витаминноминерального комплекса на уровень витаминов, кальция и фосфора в крови больных остеопорозом.// Вопр.питания.-2006-№2-С.44-47 49.Шепко Е.Л. //Влияние витаминизации на показатели умственной работоспособности детей младшего школьного возраста. // Вопр. питания.-1992.-№3.С.27-29 50.Шепталов Н.Н., Дубровская Т.А., Блажеевич Н.В. и др. // Влияние витаминопрофилактики на заболеваемость с временной утратой трудоспособности 21 работников локомотивных бригад московского метрополитена. // Гигиена труда и профзаболевания.-1989.-№6.-С.40-42 51.Dietary Reference Intakes. Applications in Dietary Assesment. // Institute of Medicine. National Academy Press, Washington, DC.-2000.-285 p. 52.Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D and Fluoride. // Institute of Medicine. // National Academy Press, Washington, D.C.1997.-P. 432. 53.Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Folate, Vitamin B12, Pantothenic acid, Biotin, and Choline. // Institute of Medicine. // National Academy Press, Washington D.C.-1998- P.564 54.Dietary Reference Intakes for vitamin A, vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zink. // Institute of Medicine. // National Academy Press, Washington D.C.-2002.P. 773 55.Dietary Reference Intakes for vitamin C, vitamin E, Selenium, and Carotenoids. // Institute of Medicine.// National Academy Press.- Washington. D.C.-2000.-P. 506 56.Folic acid and the Prevention of Disease. // Report of the Committee on Medical Aspects of Food and Nutrition Policy.-Department of Health. // London.-The Stationery Office.-2000.-101 p. 57.Honein M.A., Paulozzi L.J., Mathews T.J. et al.// Impact of Folic acid Fortification of the US Food Supply on the Occurrence of Neural Tube Defects. // J.Am.Med.Ass.-2001.-285.-№23.-P.2981-2986 58.Laurence K.M., James N., Miller M.H. et al. //Increased risk of recurrence of pregnancies compeicated by fetal neural tube defects in mothers receiving poor diets and possible benefit of dietary counselling. // Br.Med.Journal.-1980.-281.P.1592-1594 59.Mareschi J.P., Cousin F., de la Villeon B. et al. // Valeur caloroque de l’alimentation et couverture des apports nutritionnels conseilles en vitamines de l’homme adult. // Ann.Nutr.Metab.-1984.-28.-№l.-P.11-23. 60.McLaren D.C. Adverse effects of foods.// Washington, DC, National Academy Press, 1982.-367 p. 61.Smithells R.W., Sheppard S., Schorah C.J. //Vitamin deficiencies and neural tube defects. // Arch.Dis.Child.-1976.-51.-P.944-950 62.Smithells R.W., Sheppard S., Schorah C.J. et al. // Possible prevention of neuraltube defects by periconceptional vitamin supplementation. // Lancet.-1980.-i.P.339-340 63.Smithells R.W., Sheppard S., Wild J. et al. //Prevention of neural-tube defects recurrences in Yorkshire. Final report. // Lancet.-1989.-2.-P.498-499 64.Wald N.// Folic acid and the prevention of neural-tube defects. Maternal nutrition and pregnancy outcome. // Ann.NY Acad.Sci.-1993.-678.-P.112-129 22 Подписи к рисункам (сообщение 1) Рис.1 (стр.1). Функциональная классификация витаминов. Рис.2 (стр.4). Витамины простетических групп ферментов. как предшественники коферментов и Рис.3 (стр.7). Микронутриентный статус населения России (обобщенные данные 1990-2006 гг.) Рис.2. Витамины как предшественники коферментов и простетических групп ферментов Рис.3. Микронутриентный статус населения России (обобщенные данные 1990-2009 гг) По результатам обследований детского и взрослого населения Москвы, СанктПетербурга, Екатеринбурга, Западной и Восточной Сибири, Кузбасса, Норильска, Башкирии, Марийской республики и других регионов - у 40-80% недостаток витаминов С, В1, В2, В6 и фолиевой кислоты - у 40-60% - недостаток каротина - у 10-30% - недостаток железа - повсеместный недостаток йода - недостаточное потребления кальция - в ряде регионов – недостаток фтора и селена За последние 5 лет улучшилась обеспеченность витамином С (недостаток у 30-50% населения), недостаток витаминов группы В сохраняется у 60-80% людей
