Патология жирового обмена
advertisement
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Казанский государственный медицинский университет Кафедра патофизиологии ПАТОЛОГИЯ ЖИРОВОГО ОБМЕНА (учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов) http://www.kgmu.by.ru/ http://www.kgmu.by.ru/ Рекомендовано к публикации Центральным координационным методическим Советом Казанского государственного медицинского университета Жир составляет от 7 до 10% веса тела. В организме жиры (липиды) выполняютважнейшие биологические функции. Основная роль нейтральных жиров заключается в обеспечении энергетических потребностей организма. Депонирование их ПАТОЛОГИЯ ЖИРОВОГО ОБМЕНА (учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов). Казань 2006. гораздо более емко, чем углеводов При окислении жиров образуется много молекул воды и эта эндогенная вода участвует в обмене воды в организме. Во-вторых, жир является естественным растворителем водонерастворимых витаминов. В-третьих, Составители: проф. М.М.Миннебаев, Ф.И.Мухутдинова, проф. Бойчук СВ., доц. Л.Д.Зубаирова, доц. А.Ю.Теплов. различные комплексы нейтральных жиров являются компонентами жизненно важных структур - мембран и оболочек клеток. Этим самым жиры участвуют в процессах проницаемости клеточных мембран, в реализации эффекта гормонов, биологически активных веществ. Жир также имеется и в Рецензенты: проф. А.П.Цибулькин проф. Л.Н.Иванов протоплазме клеток (структурированный жир). Кроме того, жировые отложения играют роль механической опоры (так, уменьшение жира в околопочечном пространстве сопровождается опущением почек - «блуждающая почка»), участвуют в терморегуляции (способствуют удержанию в организме тепла). Липиды являются предшественниками ряда гормонов и витаминов. Так, из холестерина синтезируются половые гормоны, кортикостероиды и витамин Д, а ненасыщенные жирные кислоты Предлагаемое патофизиологии методпособие (раздел подготовлено «Типические согласно курса (арахидоновая) является источником высокоактивных биологических соединений - процессы»). простагландинов. Поверхностно активное вещество - сурфактант, выстилающий программе патологические Целесообразность его составления продиктовано особой сложностью обмена полость альвеол и предупреждающий их опадение, имеет также липидную природу. липидов с деятельностью многих функциональных систем и органов (в первую Основные звенья в обмене жира и их нарушения очередь нервной, эндокринной и пищеварительной). К тому же различные 1. Усвоение пищевого жира - всасывание в кишечнике. проявления нарушения обмена липидов составляют достаточно большой удельный вес в патологии человека (атеросклероз, ожирение, жировая дистрофия печени и др.). С учетом конечной цели подготовки специалистов в работе также приведены общие принципы профилактики и терапии нарушений липидного обмена. 2. Транспорт поступающего в кровь жира и переход его в ткани. Транспорт жира требует особых условий, т.к. жир водонерастворим. обмена Нарушение этого этапа жира 3. Обмен в собственно жировой ткани, где совершается липогенез из жиров и углеводов, а также липолиз. Соответствие липогенеза и липолиза является самостоятельным звеном в жировом обмене. Патология этого этапа обмена может происходить в форме преобладания липолиза (исхудание)или избыточного отложения жира - липогенеза (общее ожирение). http://www.kgmu.by.ru/ http://www.kgmu.by.ru/ 4. Избыточное накопление жира в паренхиматозных органах – жировая инфильтрация и дистрофия печени. распадаются на желчные и жирные кислоты. Значительная часть желчных кислот обратно поступают в полость кишечника, а часть через воротную вену - в печень и 5. Нарушение межуточного жирового обмена - обмена жирных кислот в энергетических процессах. снова в составе желчи поступает в кишечник и принимает участие в образовании новых порций холеинатов. Таким образом, желчные кислоты играют роль своеобразного «шлеппера» или проводника. Нарушение усвоения пищевого жира. Следует отметить, что в стенке кишечника снова образуются триглицериды, но уже Различают простые и сложные э ф и р ы жирных кислот. Триглицериды по видовоспецифические. Причём, триглицериды, а также и всосавшаяся свободная структуре это сложные эфиры глицерина с жирными кислотами. Жирные кислоты эмульсия в основном (70%) резорбируются и транспортируются лимфатической различают насыщенные и ненасыщенные. Чем больше ненасыщенных связей в системой кишечника и в меньшем количестве - в воротную вену и печень. структуре жирных кислот, тем они быстрее расщепляются (линолевая, Патология усвоения жира встречается при: 1)Нарушении эмульгирования - линолиновая, арахидоновая и др.). Эти ненасыщенные жирные кислоты являются недостаточное эссенциальными, т.е. незаменимыми. Введение их в организм вместе с ферментов - уменьшении выделения панкреатического сока (панкреатит, закупорка пиридоксином протока поджелудочной железы и др.). Некоторые антибиотики (неомицин и др.) (витамином Вб) усиливает в; организме образование высоконенасыщенных жирных кислот - тетраеновых и гексаеновых. поступление желчных кислот; 2)Уменыиении липолитических обладают выраженным ингибирующим действием по отношению к кишечной липазе. В пищеварительном тракте гидролиз жира происходит под влиянием эстераз Более того, в ряде случаев, может наступить атрофия ворсинок. В норме с кишечным (липаз поджелудочной железы и кишечника) с образованием свободных жирных секретом удаляется 5% принятого жира (в основном это нейтральный жир). При кислот, глицерина, моноглицеридов, диглицеридов. Однако для проявления нарушении выделения желчи и липолитических ферментов развивается стеаторрея, действия липаз необходимо предварительное эмульгирование жира (образование которая также наблюдается и при ускорении перистальтики кишечника. Особой эмульсии с величиной частиц не более 0,5 микрон). В момент нейтрализации формой нарушения жирового обмена является усиление выделения жира сальными соляной кислоты в двенадцатиперстной кишке бикарбонатами образуется железа.м.и, хлористый натрий и СО2 с выделением пузырьков СО2, что является одним витамина Н - биотина. моментов эмульгирования жиров. Но желчные кислотиы, которые образуют это из условие не распространяется на наблюдаемые при себореи, избытке стероидных гормонов, недостатке Недостаточное всасывание жира наблюдается: 1) при нарушении активную эмульгирующую систему. усвоения;. 2) при избыточном поступлении солей магния и кальция, т.к. жирные Желчные кислоты понижают поверхностное натяжение жирных кислот, что кислоты с ними дают нерастворимые соли, которые не всасываются; 3) при усилении препятствует образованию крупных капелек жира и способствует действию липаз. перистальтики кишечника (поносы). В свою очередь, при первичном нарушении Кроме того, процесс эмульгирования обеспечивает проникновение жирных кислот всасывания жира вторично развивается остеопороз (кишечный рахит), т.к. жирные и их эфиров в лимфатическую систему кишечных ворсинок. Желчные кислоты кислоты связываются с кальцием и магнием образуя труднорастворимые комплексы; 4) активируют кишечную липазу, а также способствуют всасыванию свободных при торможении синтеза триглицеридов в самой кишечной стенке. В норме в толще жирных кислот через образование холеинатов. И стенке кишечника холеинаты кишечной стенки концентрация жирных кислот меньше, чем в полости кишечника, т.е. http://www.kgmu.by.ru/ http://www.kgmu.by.ru/ создается концентрационный градиент в пользу полостных (кишечных) жирных компоненты хил омикрона ферментами типа липаза. Этот процесс сопровождается кислот. В синтезе триглицеридов используются энергетические ресурсы (через разукрупнением фосфорилирование). Этот процесс зависит от концентрации хрористога натрия Липопексическая функция легких может увеличиваться при явлениях пролиферации в (положительно заряженный жирных кислот. легких, пневмокиниозе, но, вместе стем, при этом окисление образующихся жирных натрия подавляет кислот ослабляется. Липопексическая функция легких уменьшается при недостаточном фосфорилирование). При инфекционных и токсических энтеритах, недостатке развитии мезенхимальной ткани и увеличении дыхательной поверхности легких, кортикостероидов нарушаются окислительные процессы в стенке кишечника; 5) ускорении легочного кровотока (так, у певцов снижена липопексическая функция при легких). В норме после нагрузки жиром - через 5-6 часов после приёма пищи - дифеците витаминов снижение А, В.2, участвует образовавшихся процессах поэтому натрия окислением в фосфорилирования, катион хиломикронов, хлорида В6, С. Витамин В2 обеспечивает фосфорилирование, а витамин С способствует синтезу кортикостероидов. При развивается алиментарная липемия. Из общего кровотока хиломикроиы попадают в ресинтез триглицеридов в стенке жировую ткань, частично расщепляются с освобождением неэстерифицированных кишечника; 6) при недостатке метионина (донатор метальной группы) развивается (свободных) жирных кислот (НЭЖК). Расщепление триглицеридов в составе дефицит холина - уменьшается образование фосфолипидов, которые являются хиломикронов происходит под влиянием липопротеидной липазы (она локализована в компонентом, способствующим эндотелии сосудов, выходит в кровь и активируется гепарином). Само поступление в недостатке витамина А нарушается выведению (всасыванию) триглицеридов из эпителия кишечной стенки. При нарушении кровь хиломикронов стимулирует выброс гепарина. Распад триглицеридов в составе организме постепенно хиломикронов сопровождается увеличением растворимости этих хиломикронов и полиэновых ненасыщенных жирных бывшая мутная сыворотка в дальнейшем просветляется под влиянием липазы и кислот. Это и составляет патогенетическую_сущность_нарушения всасывания гепарфина. Этот феномен липолиза внутри сосудов. В результате происходит экзогенного жира. Потребность в сутки в незаменимых жирных кислотах образование НЭЖК, которые акцептируются альбуминами и альфа-глобулинами, а в составляет 6-8 грамм. Источниками полиэновых кислот являются растительные дальнейшем в этом комплексе НЭЖК легко достигают тканей и быстро окисляются (в масла. течение 2 минут). Они доставляют около 60% общего калоража основного обмена. развивается синдром Синдром всасывании недостаточности дефицита полиэновых жиров кислот в складывается из явлений воспалительно дистрофических процессов в эпителиальных клетках (кожи и др.), задержке роста и развития, угнетения половой функции, развития экземы кожи. По отношению эндогенного жира основной транспортной формой является НЭЖК, т.е. они образуются Патология транспорта жира Показателем усиления липолиза служит увеличение в крови уровня НЭЖКов. В Переход жира в кровь и лимфу из полости кишечника осуществляется в виде норме НЭЖК присутствуют в плазме крови в очень низкой концентрации - 300-700 хиломикронов. Хиломикроиы, поступившие из кишечника в лимфу, через грудной мкмоль/л, их количество составляет около 1-3 % общего содержания липидов в плазме лимфатический проток поступают в кровь, а далее в легкие. Легкие обладают крови. Больше всего НЭЖК потребляется сердечной мышцей - 60% всей энергии способностью задерживать жир - липопексическая функция легких, что является миокард берет за счёт важным буфером в пути проникновения жира в кровь. Эта функция легких мин, триглицеридов 22 мин, эфиров холестерина 905 мин, фосфолипидов 327 мин. осуществляется за счет мезенхимальных клеток, расщепляющих отдельные Циркулируя в крови НЭЖК достигает печени, где из жирных кислот и окисления в жировой НЭЖК. ткани Период в результате липолиза.. полураспада НЭЖК 2-4 глицерина http://www.kgmu.by.ru/ образуются http://www.kgmu.by.ru/ триглицериды, которые комплексируются с фосфолипидами и холестерином на основе альфа- или бета-глобулинов. В конечном синтезируются экзогенного альфажира или бета-липопротеиды. больше является итоге Формой [транспорта хиломикроиы, а эндогенного - липопротеиды, в основном бета-липопротеиды. в печени; 6)при дефиците липокаина, который активирует действие фактора просветления (липопротеидная липаза) -это встречается при тяжелом диабете. Это всё ретенционные (ретенция -удерживание, задерживание) гиперлипемии. Транспортные гиперлипемии встречаются при усилении липолиза так, под действием адреналина, жиромобилизирующего фактора ипофиза, С'ГГ, гормонов Таким образом, в плазме крови имеются несколько классов нипопротеидов; щитовидной железы, глюкокортикоидов, люкагона происходит с одной стороны классификация этих липопротеидов основана на различиях в их плотности и торможение синтеза риглицеридов, а с другой - активируется липолиз в жировой электрофоретической ткани). При обеднении гликогеном печени рефлекторно через симпатическую ервную подвижности. Выделены четыре основные группы липопротеидов: хиломикроиы – самые крупные липопротеидные частицы; липопротеиды очень низкой Плотности (ЛПОНП) или пре-бета-липопротеиды; липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) или бега-липопротеиды; систему усиливается липолиз в жировой ткани. При сахарном диабете наблюдается повышение содержания НЭЖК крови, результат подавления синтеза триглицеридов липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) или альфа-липопротеиды. Состав этих недостаточности лииопрогеидов представлен в таблице. может быть обусловлена появлением в крови Состав лииопрогеидов плазмы крови человека ( в % ) Хиломикрон ЛПОНЦ Белок ы 2 поступления в неё в жировой ткани как вследствие глюкозы. Эндогенная гиперлипемия также ингибиторов липопротеидной липазы идиопатическая гиперлипемия (нефроз, застойная желтуха). Это ретенционные ЛПНП ЛПВП 8 21 50 г|иперлипемии, т.к. увеличение содержание триглицеридов в крови обусловлено недостаточным их гидролизом в молекуле бета-липопротеидов. Транспортные гиперлипемии редуцируются при нагрузках углеводами: глюкоза- Фосфолипиды 7 19 22 23 Свободный холестерин 2 7 8 4 гипергликемия - стимулирование в жировой ткани процесса синтеза триглицеридов из Эфиры холестерина 5 13 37 18 свободных жирных кислот, а также уменьшение выхода их из жировой ткани. При Триглицериды 84 51 11 4 НЭЖК 2 1 1 Патология транспорта жира проявляется в виде гиперлипемии. Это имеет место: 1)при блокаде РЭС; 2)при удалении селезенки; 3)при ослаблении системы внутрисосудистого липолиза (недостаток гепарина, его ингибиция под влиянием желчных кислот при желтухах, избыток хлористого натрия ингибирует активность липопротеидной липазы), ослабление активности этой липазы имеет место и при атеросклерозе, диабете; 4) при снижении липолитической активности почечной ткани (нефроз); 5) при недостатке альбуминов снижается связывание НЭЖК и уменьшается включение их в состав триглицеридов и бета-липопротеидов усилении липолиза вначале в крови увеличивается НЭЖК, затем как результат ресинтеза их в триглицериды и бета-липопротеиды. При сильных эмоциях через активацию симпатической нервной системы и усиление липолиза в жировой ткани наблюдается гиперлипемия. Патогенетическое значение гиперлипемий: 1. гиперхолестеринемия; 2. нарушение естественного обмена этих комплексов в сосудистой стенке снижение липолитической активности, что ведёт к липоидозу стенок сосудов (атеросклероз), а также липой дозу внутренних органов; 3. ослабление активности фактора просветления имеет прямое отношение к http://www.kgmu.by.ru/ http://www.kgmu.by.ru/ системе свертывания крови; 4. как межуточного обмена жиров проявляется в кетозе. результат гиперхолестеринемии наступает гипербеталипопротеинемия и атеросклероз; Причины кетоза: 1) дефицит углеводов в организме, что приводит к о6еднению гликогеном печени и мобилизация жира из жировой ткани. К тому же, при дефиците 5. хиломикроны благодаря содержанию в них фосфолипидов обладают тромбопластической активностью; углеводов имеет место торможение окисления кетоновых тел и замедление ресинтеза их в высшие кислоты; 2) длительное возбуждение симпатической нервной системы 6. нарушение межуточного обмена жиров (гиперкетонемия). центрального происхождения приводит к дефициту углеводов и истощению их Нарушение межуточного обмена жиров резервов. Кроме того, при стрессе наблюдается избыток глюкокортикоидов, что Липолиз (в жировой ткани) жирные кислоты (они распадаются бета- усиливает распад белков и образование кетоновых тел из кетогенных аминокислот окислением) + Ко А | + АТФ (тирозин, лейцин, фенилаланин); 3) превалирование образования кетоновых тел в Ацетил-КоА и жирная кислота с цепочкой на 2 углерода меньше. Этот цикл печени над их окислением при нарушении синтеза гликогена. При резко выраженной повторяется до полного превращения жирной кислоты в ацетил-КоА, который патологии печени наступает гипокетонемия в результате нарушения окисления высших дальше вступает в цикл Кребса, где образуется вода, углекислый газ и энергия. жирных кислот; 4) подавление окисления кетоновых тел в цикле Кребса наблюдается В печени часть ацетил-КоА под действием фермента тиолазы конденсируется (2 при гистотоксической гипоксии, нарушении окисления углеводов (диабет), при молекулы) и распадается - образуется ацетоуксусная кислота и ацетил-КоА (он печеночной и уремической коме - аммонийные соли (аммиак) прерывают цикл Кребса, опять регенерируется) - процесс деацелирования. Из ацетоуксусной кислоты устраняя кетоглютаровую кислоту путем аминирования в глютаминовую, что образуется сопровождается некоторым торможением окисления пировиноградной кислоты и бета-оксимасляная кислота, которая при декарбоксилировании превращается в ацетон (это кетоновые тела). Кетоновые тела в самой печени в энергетических целях не утилизируются, т.к. нет фермента тиолазы. Из печени они поступают Недостаточное окисление кетоновых тел приводит к выраженному кетозу кровь, где окисляются в тканях в цикле если параллельно повышается образование и нарушается ресинтез их в высшие жирные Кребса (мышцы, легкие, почки при участии фермента тиолазы), т.е. используются кислоты - при недостатке водорода, требуемого для гидрирования: бета-оксимасляной как источник энергии. Часть кетоновых тел превращается ресинтезируется) в и других кетокислот, а также ненасыщенных жирных кислот. Источником водорода высшие жирные является НАДФН, образующийся в пентозном цикле углеводного обмена и в цикле кислоты при в ацетил-КоА в ацетоуксусную кислоту. участии НАДФ' Н + кротонил-КоА дегидрогеназа + ацетил-КоА + АТФ. Количество кетоновых Кребса. Поэтому нарушения углеводного обмена приводят: 1)торможению окисления тел в организме определяется: интенсивностью образования их в печени; 2) активностыо диацилазы в печени; 3)величиной ресинтеза в высшие жирные кислоты; 4)интенсивностью окисления ацетоацетил-КоА в цикле Кребса. и щавелевоуксусной Наиболее, выраженные нарушения жирового обмена в виде кетоза наблюдается при диабете - интенсивная мобилизация жира из депо и повышение окисления их в печени, связанное с увеличением концентрации свободного коэнзима А вследствие подавления Нормальное течение этого цикла зависит от состояния углеводного обмена пировиноградной кетоновых тел; 2)задержке их устранения путем ресинтеза в высшие жирные кислоты. кислот. Выраженные нарушения перехода пировиноградной кислоты в ацетил-КоА. Глюкоза - основное антикетогенное вещество, которое тормозит мобилизацию жира в печень и способствует окислению http://www.kgmu.by.ru/ http://www.kgmu.by.ru/ кетоновых тел. Антикетогенное действует также имеют и липотропные вещества. непосредственной близости от III желудочка имеют тормозной характер на Патофизиология ожирения деятельность вентролатеральных ядер пищевого центра. При их разрушении наступает Ожирение значительно сокращает продолжительность жизни. Избыточный вес ожирение в результате гиперфагии, т.е. усиления аппетита. При этом понижается и от 15 до 24% увеличивает смертность на 42%, а избыточный вес на 30-32% специфически динамическое действие аминокислот. Вентромедиальные центры увеличивает смертность на 70%. Снижение веса на 5-14% не влияет на смертность. «сытости» очень чувствительны к недостатку глюкозы. Поэтому при снижении уровня На фоне ожирения легко развивается атеросклероз (на 42% выше, чем у лиц с глюкозы в крови снижается активность этих центров и усиливается аппетит. У человека нормальным весом), диабет, цирроз печени. Количество людей с избыточным этому соответствует диэпцефалыюе ожирение (обычно развивается после инфекций, весом постоянно растет. Этиологию ожирения удается установить очень редко, по- которые дают осложнения в область гипоталамуса). При введении ауротиоглюкозы в видимому, лишь в 5% случае и реже. У подавляющего числа больных причина, эксперименте на мышах (она в первую очередь поглощается этими веитромедиальны лежащая в основе ожирения, остается неизвестной, и их состояние приходится ми ядрами) развивается дегенеративный обозначать как ожирение неясной этиологии. 65% ожирения имеет алиментарную гиперфагии природу, 20% - гормональную и 15%-церебрального происхождения. жира, усиливается В патогенезе ожирения играют роль: 1)поступление в организм пищи в большом количестве, чем потребность и трата, т.е. поступление пищи не соответствует энергетическому расходованию. Причем, отложение жира в жировой и ожирению. его При этом образование процесс в этих наблюдается из ядрах, что приводит - к недостаточная утилизация углеводов, жир недостаточно мобилизуется из жировых депо на нужды организма. Центры «сытости» также возбуждается при гиперинсулинизме, что сопровождается гипогликемией и развивается алиментарное ожирение. ткани происходит не столько при избытке жира в пище, сколько за счёт Импульсы с рецепторов желудка также участвуют в регуляции активности новообразования жира из углеводов; 2)нарушение обмена, выражающееся в пищевого центра. При расширении желудка пищей происходит торможение пищевого избыточном переходе углеводов (метаболическое ожирение) в жиры (в норме 30% центра. Поэтому функциональное состояние рецепторов слизистого желудка имеют углеводов превращается в жир); 3)уменьшение мобилизации жира из его депо - большое значение в алиментарном ожирении. У людей, у которых даже небольшое дисрегуляторное ожирение. количество пищи вызывает достаточную тормозную импульсацию на пищевой центр, Когда эти условия могут реализоваться? В особенности, когда может наступить никогда не развивается ожирение и, наоборот, когда снижена реактивность нервных алиментарное ожирение? Как известно, поступление пищи в организм зависит от образований желудка, чувство насыщения наступает поздно, происходит переедание и, действия пищевого центра, проявлением деятельности которой является чувство в конце концов - общее ожирение. аппетита и голода. Пищевой центр расположен в гипоталамусе в Если ежедневно принимать хотя бы 200 кал сверх потребности организма (что, вентролатеральном положении от III желудочка. При поражении этих центров у значит, съесть один бутерброд или выпить один стакан молока), то через год вес животных наступает отсутствие аппетита - анорексия. Животное может даже увеличится дополнительно на 8-10 кг. - погибнуть от голода. На действие пищевого центра оказывают действие: С возрастом увеличивается тенденция к ожирению. Это связано с тем, что начиная с 1)импульсы с коры головного мозга - положительные эмоции усиливают 25 лет в каждых следующих десяти годах основной обмен снижается на 7,5%. Но, к деятельность пищевого центра; 2) импульсы с вентромедиальных ядер в сожалению, уровень возбудимости пищевого центра, т.е. аппетит не понижается http://www.kgmu.by.ru/ http://www.kgmu.by.ru/ пропорционально этому (несколько отстает). К тому же, с возрастом мышечная печени пентозный цикл выражен плохо, иначе наблюдалось бы её ожирение. Липогенез активность Наблюдается в печени наблюдается при концентрации глюкозы в крови более 4000 мг/л, а в жировой несоответствие между возбудимостью пищевого центра и энергетическими ткани при 500 мг/л. Что же усиливает обмен глюкозы по гликолитическому и затратами. Ожирение также наблюдается при переходе с физической работы на пентозному циклу окисления? 1) Инсулин повышает пентозный и гликолитический умственную. Как известно, при физической активности возбудимость пищевого циклы, что дает предпосылки перехода углеводов в жиры. Инсулин также усиливает центра увеличивается, однако при переходе на умственную работу деятельность деятельность пищевого центра через гипогликемию. Стало быть, гиперинсулинемия, пищевого центра соответственно не снижается, отсюда - переедание по сравнению даже не значительно с энергетическими затратами. Большое значение в алиментарном ожирении имеет активирует липосинтетический эффект липопротеидной липазы жировой ткани. 2) при не только гиперфагия, алиментарный фактор, но также нарушение соотношений избытке пролактина, усиливающего образование молока. Если секреция пролактина между энергетическими затратами и аппетитом. В старости превышает определенную меру, наступает ожирение. С этим связано ожирение у исхудание наступает в результате понижения возбудимости пищевого центра женщин, наблюдаемое в период кормления и после кормления грудью. 3) При и ослабления синтетических усилении в организме процессов восстановительного синтеза, где участвует водород, снижается, что также способствует ожирению. глубокой процессов в организме,в частности, переход углеводов в жиры резко замедляется. Метаболическое ожирение выраженная, способствует ожирению. Инсулин также который используется при синтезе жирных кислот. В климактерический период Переход углеводов в жир начинается с уксусной происходит сдвиг биосинтетических процессов в сторону менее активных гормонов кислоты и ацетил-КоА + АТФ + НАДФН. Тут нужен избыток водорода для (эстрон не переходит в эстрадная - мало образуется активного гормона эстрадиола - восстановительного избыток водорода используется для синтеза жирных кислот). синтеза. Водород НАДФН и используется в восстановительном синтезе жирных кислот, т.е. стимуляция пентозного цикла Дисфункция половых желёз у женщин и дисфункция коры надпочечников также обмена углеводов является важным моментом в этом процессе. Для образования является причиной ожирения. В первом случае возникает избыток водорода для триглицеридов восстановительного синтеза, а во втором - недостаток инсулина. Известно, что нужен также альфа-глицерофосфат, который образуется в углеводном обмене. образование уксусной кислоты происходит декарбоксилированием пировиноградной Обмен глюкозы в мышцах отличается от обмена её в жировой ткани: в жировой кислоты кокарбоксилазой (ацетил-КоА). Если в организме создадутся предпосылки для ткани пентозный и гликолитический циклы развиты в одинаковой степени, а в образования водорода, который с ацетил-КоА и даст образование высших жирных мышцах - в основном преобладает гликолитический цикл, тогда как пентозный кислот. Комбинация избытка витамина В1 с малыми количествами алкоголя тоже цикл почти не выражен. может привести к метаболическому ожирение (пиво, кумыс). В разных участках жировой ткани пентозный цикл выражен по-разному Есть определенная линия мышей с наследственным ожирением, которое (больше всего в подкожной клетчатке живота - в передней брюшной стенке). Как сопровождается у них гипергликемией. Оказалось, что у этих мышей инсулин больше известно, органы, расположенные в грудной клетке хорошо защищены от травм, а расщепляется в жировой ткани, что вызывает компенсаторную секрецию инсулина в органы брюшной полости хуже. Поэтому, вероятно, усиление пентозного цикла в бета-клетках поджелудочной железы. подкожной клетчатке живота в эволюционном плане имеет защитное значение. В Комбинация всего этого и приводит к ожирению, а в дальнейшем через http://www.kgmu.by.ru/ http://www.kgmu.by.ru/ перенапряжение инсулярного аппарата поджелудочной железы у них развивается отрицательных эмоций. Поскольку тонус симпатической диабет. И у человека при наследственно конституциональном ожирении, видимо, время имеет место избыточное образование ацетил-КоА и усиление распада инсулина в при гипофункции щитовидной железы; 3) при понижении функции гипофиза в жировой ткани, т.е. продукции СТГ, тиреотропного гормона, АКТГ развивается «гипофизарное ожирение»; генотипическая обусловленность (сдвиг в сторону пентозного цикла в результате активирования дегидрогеназы глюкозо-6-фосфата). Ожирение бывает и при уменьшении мобилизации жира из его депо дисрегуляторное ожирение. Для этого должны знать, что же сна снижается, нервной системы во то злоупотребление сном, также приводит к ожирению; 2) 4) при болезни Иценко-Кушинга и «жировой форме» кортикоидного ожирения. При гиперфункции глюкокортикоидов имеет место: с одной стороны, они потенцируют вызывает действие норадреналина, с другой стороны, способствуют отложению в печени мобилизацию жира. Во-первых, активация липолиза и далее выход свободных гликогена и тормозят действие СТГ, усиливают глюконеогенез, что приводит к НЭЖК в кровь. Липолиз же осуществляется через активацию аденилциклазы с усиленному синтезу жира. По- видимому, стероиды усршивают образование НАДФН, образованием циклической 3,5 АМФ. Это наблюдается при: 1) возбуждении что способствует синтезу высших жирных кислот и триглицеридов, а во-вторых, симпатической нервной системы (норадреналин активирует аденилциклазу); 2) дигидрокортизон стимулирует пентозный цикл в углеводном обмене и приводит к обеднении печени гликогеном, что рефлекторно усиливает липолиз; 3) повышении ожирению. . биосинтеза некоторых гормонов (СТГ). Поэтому у подростков при усилении Патогенетическая терапия ожирения секреции СТГ наблюдается исхудание. Стало быть, при уменьшении секреции 1. Снижать калорийность пищи. Пища должна состоять из белка, содержать мало соматотропного гормона наблюдается ожирение, т.к. СТГ активирует липолиз в легко усвояемых углеводов, нормальное количество жира (!) - преимущественно жировой ткани и способствует окислению жирных кислот. растительных, т.к. избыток жира подавляет переход углеводов в жир. В условиях эксперимента установлено, что под действием АКТГ, тиреотропного гормона, полипептидов гипофиза наблюдается исхудание животных. Оказалось, что в полипептидной цепи этих гормонов содержатся цепочки, стимулирующие липолиз в жировой ткани. Из СТГ удалось выделить часть полипептидной цепочки, обладающей жиромобилизующей способностью. Тестостерон (андрогены) также 2. Объём пищи должен быть велик, что достигается употреблением большого количества овощей и фруктов. 3. Приём пищи должен распределяться в 6 этапов, т.к. каждый приём пищи сопровождается специфически динамическим действием, т.е. затратой энергии. 4. Максимальное количество энергии следует принимать не к концу рабочего дня, а обладает жиромобилизующей способностью. Глюкокортикоиды в определенной в середине. Сладкое принимать не в конце обеда, а в начале мере реализуют свою жиромобилизующую способность, потенцируя действие выплёвывать (!), т.к. адреналина и норадреналина. Отсюда дисрегуляторное ожирение возникает: 1) при глюкозы понижении возбудимости симпатической нервной системы. Известно, что липолиз. возбуждение симпатической нервной системы сопровождается как мобилизацией жира из депо, так и усилением окисления жирных кислот (повышенная в 5. Диета крови должна при этом и то потом происходит рефлекторное повышение уровня - уменьшается количество гликогена в печени и усиливается содержать большое количество аскорбиновой кислоты, витаминов В6>, В15 для усиления окисления жирных кислот. двигательная активность). Отсюда, развивается ожирение типа «Фальстафа» при 6. Не должно быть избытка витамина В, т.к. он усиливавет образование ацетата. уменьшении реакции на отрицательные эмоции, т.е. у людей «проходящих мимо» 7. Не должно быть избытка никотиновой кислоты, которая угнетает липолиз. http://www.kgmu.by.ru/ http://www.kgmu.by.ru/ 8. Диета должна быть бедной жидкостью, т.к. 100 грамм жира при окислении - лишний вес составляет 100 и более процентов от нормального веса тела. дает 107 мл воды, а 100 грамм углеводов - 50 мл, 100 грамм белка - 41 мл. Сгорание Быстрое «сбрасывание» веса может вызвать ожирение печени, изменение в жиров - это источник эндогенной воды, чго имеет большое биологическое расположении внутренних органов брюшной полости (опущение желудка, ночек). К значение. Морские свинки -млекопитающие - не пьют и обходятся жировой тому же, при этом в организме образуется большое количество кетоновых тел. тканью. Ограничивая приём тучными воды мы их ставим в положение «верблюд в Голодание это не метод лечения ожирения, речь должна идти лишь об ограничении пустыне», чтобы они свою жажду утоляли за счет распада жира. Пить количества пищи и введение разгрузочных дней («огуречные», «фруктовые», минеральную воду со слабительными свойствами («Ижевская» минеральная вода). «творожные» и др.) Было доказано, что в огурцах содержится много тартроновой 9. Возбуждение симпатической нервной-системы путем действия холода - кислоты, которая блокирует переход углеводов в жир. Частичное голодание дает такой холодный душ, душ Шарко; массаж специальный - щипковый, сопровождающийся же результат, как и полное голодание (при полном голодании следует пить не менее 2 л возбуждением болевых рецепторов. Рекомендовать тучным поездки в курорты и воды в сутки). санатории «диким» путем и по «курсовкам», чтобы тонизировать симпатическую нервную систему. 10. Повышенная Существуют также особые формы «местного» дисрегуляторного ожирения. Так поражение сегментарной и периферической вегетативной иннервации лежит в основе мышечная активность на ряда клинических форм нарушения регионарного отложения жира - липоматоза и промежуточных продуктах, а полностью происходит окисление, отсюда мало липоатрофий. Так, «адипозис долороса» (болезнь Деркума) - скопление жира на субстрата для синтеза жира. «Пешеходные прогулки», но после них, т.е. приятных животе, бедрах, верхних конечностях встречается при интерстициальном неврите пешеходных прогулок, увеличивается аппетит, что способствует усилению нервных окончаний этих областей. При одностороннем поражении подкорковых ожирения. Поэтому балеринами была предложена стойка «по стойке смирно» после центров может наблюдаться ожирение половины тела. После контузии спинного мозга приёма пищи столько, сколько может человек выдержать. Кроме того, тут нет - жировое отложение по ходу нервов. В эксперименте регионарное ожирение можно положительных эмоций, одновременно также совершается и мышечная работа. получить десимпатизацией соответствующих областей - удаление спинальных ганглий, - обмен не задерживается 11. Усиление мобилизации жира введением тиреоидина, если ожирение сопровождается гипотиреозом. 12. Анорексические вещества перерезка симпатических корешков, пограничных стволов на различных уровнях, денервация - они подавляют аппетит и усиливают и др. Обратное явление трофоневрозах, развивается, наоборот, липоматозу - липоатрофия при при раздражении симпатической нервной мобилизацию жира из жировой ткани. Они близки к катехоламинам по структуре, системы. Например, атрофия жировой клетчатки в глазнице после травмы, болезнь по повышению кровяного давления, поэтому тучным гипертонией Баркера-Симонса (исчезновение жира на голове и грудной клетке - «голова мертвеца»), того, эти препараты вызывают бессонницу, что а в нижней части жир сохраняется. Это трофоневроз, связанный с поражением центров их нельзя назначать. Кроме лицам с также отрицательно. Поэтому эти препараты применяют редко. Классификация ожирения: 1) первая стадия, когда вес не превышает 20 -30% межуточного мозга, спинного мозга и симпатических ганглиев. Патофизиология жировой инфильтрации и жировой дистрофии печени. нормального веса; 2) вторая стадия - вес не превышает 30-50% нормального веса Это общепатологический процесс, который может развиваться при самых тела; 3) третья стадия - вес превышает нормальный на 50-100%; 4) четвертая стадия разнообразных патологических состояниях - инфекциях, интоксикациях, гипоксиях, http://www.kgmu.by.ru/ http://www.kgmu.by.ru/ анемиях, при дисбалансе пищевых факторов, при ряде эндокринных расстройств. липопротеидов и не окрашивается, а при жировой декомпозиции этот жир выявляется. До введения пункционной биопсии печени полагали, что жировая дистрофия Жировая инфильтрация наблюдается при следующих причинах: 1) избыточном встречается редко, т.к. нет специфических клинических симптомов и если жировая поступлении в печень жира; 2) недостаточном выведении жира из печени; 3) дистрофия ещё незначительная, то она длительное время протекает без нарушении метаболизма жира в печени. симптоматики. Оказалось, что ожирение печени встречается при многих Избыточное поступление жира в печень может быть экзогенного,так и эндогенного заболеваниях печени, в особенности, при гепатитах. Последствия жировой происхождения. В случае избыточного дистрофии печени весьма тяжелые. При быстром ожирении её может наступить алиментарная гиперлипемия или правильнее гиперхиломикронемия. В острая жёлтая дистрофия печени (при отравлении гепатотропными ядами - эволюции развились механизмы, устраняющие гиперхиломикронемию – легкие четыреххлористым углеродом, ди- и четырехлорэтаном, фосфором и др.). обладают липопексической функцией за счёт гистиоцитов, а те хиломикроны, которые Отравление алкоголем, грибами также могут дать развитие острой жёлтой «проскочили» лёгочной барьер фагоцитируются клетками РЭС (клетки дистрофии печени. Хроническое ожирение в последующем может приводить к положительный заряд, фиброзу и в ряде случаев циррозу печени. Установлена генетическая связь между хил омикронов в крови является адекватным раздражителем тучных клеток жировой дистрофией и развитием рака печени. При алипотропной диете наступает периадвентиция сосудов. При этом освобождается гепарин, который способствует ожирение печени и рак печени. Вместе с тем следует помнить, что жировую высвобождению дистрофию расщепление григлицеридов, которые находятся в структуре следует рассматривать как процесс обратимый, если случай незапущенный. Жировая инфильтрация печени - накопление жира в здоровых, неповрежденных поступления экзогенного жира развивается а хиломикроны РЭС имеют - отрицательный). Высокая концентрация из эндотелия сосудов липопротеидной липазы, липопротеидов. Происходит разукрепление хиломикронов и, 2/3 образующихся НЭЖК процессе адсорбируются что вызывает хиломикронов и бетаи бета-липопротеидов на альбуминах, на 1/3 печеночных клетках при приеме большого количества жира с пищей, при общем альфа-липопротеидах и разносятся в ткани, где утилизируются как энергетический ожирении. Если избыток жира накапливается в первично поврежденных материал. Но основная масса НЭЖК поступает в печень, где ресинтезируются в гепатоцитах - это жировая дистрофия печени. Морфологически отличить их триглицериды. трудно. Для жировой инфильтрации характерно накопление крупных капелек жира Существенную роль в элиминации жира из крови принимает печень. Если но периферии гепатоцитов, а для жировой дистрофии - накопление мелких капелек животным жира в центре гепатоцитов. Но это только в случае не ярко-выраженной форме, а уже при уже далеко зашедших случаях жировые капли располагаются повсюду в печёночных синусоидов. Она не имеет медии, адвентиции, основной базальной цитоплазме клетке. мембраны и представлена одним слоем эндотелиальных клеток - это купферовские или Жировая декомпозиция (липофанероз) - встречается при тяжелых поражениях через ввести 5-10 меченые минут в хиломикроны, то печени. объясняется особенностями строения береговые клетки. В этом эндотелии Это имеются около большие 50% их обнаруживается поры, через которые печени, протекает с деструкцией гепатоцитов. Наблюдается нарушение физико- могут проникать хиломикроны даже без расщепления. В настоящее время показано, химических что стенки связей между структурно-клеточным жиром и структурно- протоплазменным белком. В норме клеточный жир находится в составе синусоидов, гепатоцитов т.е. нет непосредственно как таковых прилегают свободных к стенке пространств печёночных Диссе, что http://www.kgmu.by.ru/ http://www.kgmu.by.ru/ обусловливает высокую проницаемость и высокую степень обмена в печени. кровь В и эндотелием же, как и судьба экзогенио поступивших жирных кислот. Поступающие в печень сосудов считается как взаимоотношения между листами в книге, т.е. нет в норме свободные жирные кислоты ресинтезируются в триглицериды. Когда же активируется свободных пространств. Вот этими особенностями объясняется липолиз: 1) при обеднении печени гликогеном при инфекциях, голодании и др.; 2) при настоящее ожирение время взаимоотношения печени. между гепатоцитами алиментарное Хиломикроны захватываются гепатоцитами путём пиноцитоза. развивается стрессе; 3) при анемии, транспортная гиперлипидемия. Судьба дальше у них такая гипоксии; 4) при гиперсекреции жиромобилизующих гормонов: АКТГ, СТГ, тироксина. Эти все факторы оказывают Введение животным жира уже через 8 часов приводит к ожирению печени, но оно быстро устраняется благодаря усиленному выведению жира из печени и быстрому сгоранию его, и уже через 18-20 часов алиментарное ожирение её и проходит. В случае блокады механизмов элиминации жира из печени происходит протрагированная алиментарная жировая параллельном нарушении выхода жира из печени, нарушении окисления свободных жирных кислот и процессов липолиза в результате понижения активности дыхания печени - гипоксия, снижение активности митохондриальных ферментов печени. Нарушение же выхода жира из печени, т.е. метаболизма жира в печени, как причина это жировой инфильтрации встречается, когда сами по себе жирные кислоты, как просветления гидрофобные вещества, «выйти» из печени не могут. Для этого им нужно длительном употреблении жира создаются условия для жировой комплектоваться с белками (бета-липопротеиды - «тяжелый грузовик» транспорта инфильтрации. При заболевании печени поэтому ограничивают употребление жиров) или же в составе гидрофильных фосфолипидов. Отсюда, при нарушении животных жиров. образования бета-липопротеидных комплексов или же образования фосфолипидов имеет место крови. При при инфильтрация, действие при наследственной недостаточности Разновидностью системы алиментарного ожирения печени в является холестериновое ожирение печени, но это в клинике не встречается – оно печени как следствие недостаточности поступления с нищей холина и метионина имеет (липотропные вещества). Лецитин (основной фосфолипид) состоит из глицерина, двух место при постоянном употребления больших количеств печени, мозгов, икры. остатков высших жирных кислот, остатка фосфорной кислоты и азотистого основания Жировая ткань - это эмульсия «вода в жире», а в других тканях, «жир в воде». холина. В условиях организма дефицитным являются метильные группы холина, а Гидрофильные коллоиды (лецитин) диспергируют жир в воде, т.е. разукрупняют основным поставщиком метильной группы является метионин - незаменимая молекулы поверхностного аминокислота. В условиях организма трансметилирование осуществлялось бы очень соприкосновения с липолитическими ферментами. Холестерин же - диспергирует медленно, но обнаружены два активатора этого процесса: кобаламин, т.е. витамин В 12 и «воду в жире» и жир в недостаточной степени может расщепиться в результате липокаин, который образуется в эпителии мелких протоков поджелудочной железы. жира, что сопровождается увеличением уменьшения поверхностного соприкосновения с липолитическими ферментами. Усиление мобилизации эндогенного жира, как причина Таким образом, ожирение печени встречается: 1) при недостаточном поступлении жировой холина с пищей; 2) при недостаточном синтезе эндогенного холина (основная масса инфильтрации наблюдается: 1) при активации липолиза, что наблюдается при холина образуется в организме) при недостаточном поступлении метионина; 3) при истощении углеводных запасов в организме, при обеднении печени гликогеном - недостаточном синтезе эндогенного липотропного вещества - липокаина; 4) при рефлекторно через симпатический отдел нервной системы усиливается липолиз в недостаточном поступлении с пищей других липотропных веществ: никотиновой жировом депо - триглицериды - свободные жирные кислоты, кислоты поступают в аминокислоты треонина, инозита; 5) при нарушении процессов http://www.kgmu.by.ru/ http://www.kgmu.by.ru/ трансметилирования, что сопровождается нарушением синтеза эндогенного холина синтеза липидов в печени - алкогольная жировая дистрофия; 2) при недостаточном - тотальный панкреатит, дефицит витамина В12, липокаина; 6) при введении окислении жирных кислот при нарушении деятельности митохондриального аппарата: больших количеств никотиновой кислоты, т.к. при этом из организма выводятся при введении четыреххлористого углерода животным обнаруживается дезорганизация метильные группы в виде никотинамида с мочой; также тут может развиться Цикла Кребса, уменьшение АТФ и др.; 3) при снижении липолитической активности в алиментарное ожирение. печени при её токсическом поражении. Липотропные вещества усиливают синтез фосфолипидов и липопротеидов в печени и таким образом способствуют выходу жира из печени. Патогенетическая терапия жировой дистрофии печени: 1. Ограничивать введение животных жиров. Ожирение печени встречается и при гипоксиях, т.к. в печени легко может развиваться гипоксия. Печень питается преимущественно портальной кровью (2/3) 2. Введение в пищевой рацион достаточное количество липотропных веществ метионина (творог, треска, баранина, соя, овсянка). и лишь 1/3 за счёт печеночной артерии. Печеночные синусоиды - конечные 3. Витамин В12, липокаин, чтобы стимулировать трансметилирование. разветвления портальной вены и в них открывается тоненькая веточка от 4. Введение с пищей много углеводов (оправдано введение глюкозы с малыми печеночной артерии - происходит смешение крови. Поэтому в печеночных синусоидах парциальное давление кислорода составляет 50-60 мм рт. столба, а в артериальной крови - 100 мм рт. столба. При гипоксии легко блокируется синтез фосфолипидов. При образовании фосфолипидов требуется много энергетических ресурсов, чем на синтез триглицеридов (!). Вот почему, при гипоксиях путь синтеза фосфолипидов легко блокируется и, все поступающие жирные кислоты идут на синтез триглицеридов, отсюда жировая инфильтрация печени развивается при гипоксии различной этиологии. Синтез бета-липопротеидов редко нарушается и это нарушение идет, как правило, в сторону их образования. Лейтес СМ. полагает, что гипербеталипопротеидемию следует рассматривать как компенсационную реакцию со стороны печени, направленной на освобождение печени от жира. Поэтому, при болезни Боткина жировая дистрофия печени встречается редко, если же у больного на фоне увеличения бета-липопротеидов вдруг начинается снижение их уровня это плохой диагностический признак, указывающий на возможное наступление острой жёлтой дистрофии печени. Ожирение печени, как следствие нарушения метаболизма имеет меньшее значение в жировой дистрофии печени, и оно встречается: 1) при повышении дозами инсулина). 5. Снять гипоксию в печени, активировать окислительные процессы в ней витамин С, В6, Вj5. Кислородные коктейли, пангамовую кислоту. http://www.kgmu.by.ru/ http://www.kgmu.by.ru/ ЛИТЕРАТУРА 1. Адо А.Д., Новицкий В.В. Патологическая физиология. Томск, 1994, с.208- 213. 2. Адо А.Д. Патологическая физиология. Москва. Триада-Х. 2000, с 219-227. 3. Воложин А.П., Порядин Г.В. Патологическая физиология. Учебник. Т.1. М. Медицина», 1998, с.313-327. 4. Држевецкая И.А. Основные физиологии обмена веществ и эндокринной системы. Изд. «Высшая школа», М, 1983, 272 с. 5.Литвицкий П.Ф. Патофизиология. Курс лекций, М.Медицина, 1995, с. 187-201. 6. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. Учебник. ГЕОТАР, 2002, с.316-339. 7. Геппермен Дж., Теппермен X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. м1, Мир. 1989, с. 155-207. 8. Гопарская В.Н. Физиология и патология углеводного, липидного и белкового обмена. М, Медицина, 1970. 9. Фролов В.А. и др. Учебник патологическая физиология. Москва., Экономика 1999, с. 155-162. 10. Шанин В.Ю. Клиническая патофизиология. Учебник. Санкт-Петербург, 1998, с. 155-170. http://www.kgmu.by.ru/ http://www.kgmu.by.ru/ ТЕСТЫ-ВОПРОСЫ НА УСПЕШНОСТЬ ОБУЧЕНИЯ 1. Характеристика различных видов липидов. 2. Биологическое значение липидов. 3. Взаимосвязь жирового и углеводного обменов. 4. Основные этапы обмена липидов. 5. Патогенез нарушений усвоения жира. 6. Патогенез нарушений транспортного звена обмена липидов. 7. Роль печени в обмене липидов. 8. Роль лёгких в обмене липидов. 9. Нарушение межуточного обмена липидов. 10. Что такое кетоз и его последствия? 11.Роль симпатической нервной системы, липопротеидной липазы в обмене липидов. 12.Роль катехоламинов, трийодтиронина в обмене инсулина, липидов. глюкокортикоидов, Нарушение тироксина, и гормональной регуляции обмена липидов. 13.Патофизиология ожирения, его виды. 14.Виды гиперлипемии и их патогенез. 15.Что такое дисрегуляторное ожирение? 16.Основные принципы профилактики и фармакотерапии ожирения. 17.Патогенез жировой инфильтрации и жировой дистрофии печени. 18. Основные принципы профилактики и фармакотерапии дистрофии печени. 19.Основные принципы фармакотерапии нарушений жирового обмена. жировой
