Бланк формы ИД-КTВ

Форма ИД-КТВ
Регистрационный номер и дата регистрации
(заполняется при получении)
Исходные данные
для подготовки заключения о возможности использования частотных каналов
распределения в системе (системах) кабельного телевидения и об
электромагнитной совместимости системы (систем) с действующими и
планируемыми для использования радиоэлектронными средствами
_____________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица )
1.
Юридический адрес _______________________________________________________
2.
Почтовый адрес ___________________________________________________________
3.
Контактная информация ___________________________________________________
(для юридических лиц в соответствии со свидетельством о регистрации)
(номер телефона, факс, E-mail заявителя)
4.
Место размещения
головного оборудования____________________________________________________
5.
Планируемая территория
обслуживания____________________________________________________________
6.
План частотного распределения (приводится в виде таблицы соответствия источников
(фактический адрес, населенный пункт, район, область, край, республика)
(административный район (микрорайон) населенного пункта, населенный пункт)
распределяемых программ (студия, номер эфирного канала, искусственный спутник земли - ИСЗ, пр.)
номерам частотных каналов распределения согласно примеру, указанному в примечании):
№
п/п
1.
Источник программы
Канал распределения в СКТ
…
…
…
N
Банковские реквизиты:
Расчетный счет _______________________________________________________________
Наименование и адрес банка_____________________________________________________
Кор. счет_____________________________________________________________________
БИК_____________ ИНН/КПП ___________________ ОКВЭД__________ ОКПО________
Тип казначейства, название, область, ИНН_________________________________________
(заполняется при оплате работ казначейством)
ОФК______________________ УФК___________________ л/с________________________
Должность
Личная подпись
(руководитель юридического лица или физическое лицо )
М.П.
И.О. Фамилия
Примечание:
1. Исходные данные представляются в одном экземпляре.
2. При необходимости оформления дополнительных радиочастотных
каналов распределения в СКТ к исходным данным прилагается копия
заключения, оформленного ранее.
3. Пример плана частотного распределения:
№
п/п
1.
Источник программы
Канал распределения в СКТ
обратный канал
5-30 МГц
2.
ОВЧ ЧМ вещание
100-108 МГц
3.
1 ТВК, Явленск *
6 ТВК
4.
ИСЗ
8 ТВК
5.
10 ТВК, Явленск *
10 ТВК
6.
студия **
12 ТВК
7.
передача цифровой информации
СК 14
8.
(в том числе цифрового ТВ)
СК 16
9.
СК 18
10.
СК 20
11.
MMDS
СК 22
СК 24
12.
…
…
…
N
резерв
21 ТВК
____________
* в случае, если источником распределяемой программы служит канал эфирного
вещания, указывается пункт расположения эфирного передатчика
** указывается в случае формирования заявителем собственной программы