Обеспечение безопасности пациентов в стоматологической практике
advertisement
На правах рукописи УДК: 614.2:614.23:616.314 Айрапетян Симон Михайлович Обеспечение безопасности пациентов в стоматологической практике 14.01.14 – «Стоматология» 14.02.03 – «Общественное здоровье и здравоохранение» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава» и в ФГУ «Центральный научноисследовательский институт организации и информатизации здравоохранения». Научные руководители заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Сохов Сергей Талустанович доктор медицинских наук, Сабгайда Тамара Павловна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, Дробышев Алексей Юрьевич доктор медицинских наук, профессор, Калининская Алефтина Александровна Ведущее учреждение ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медикобиологического агентства России» Защита состоится « » 2011 г. в часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: Москва, ул. Делегатская, 20, стр.1. Почтовый адрес: 127497, г. Москва, ул. Делегатская, 20, стр.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета – МГМСУ (127206, Москва, ул.Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан « » 2011 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент О.П.Дашкова 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В Российской Федерации стоматологический статус населения устойчиво ухудшается (В.И. Стародубов, А. А. Калининская, К.Г. Дзугаев, 2006; Д.Г.Мещеряков, 2006; В.Г.Бутова, 2008), высок уровень госпитализации больных и регулярно отмечаются смертные случаи, обусловленные стоматологической патологией (С.Т.Сохов и др., 2008). При этом большая доля госпитализаций является следствием ненадлежащего оказания стоматологической помощи и допущенных ошибок на уровне поликлинического звена (Р.С. Ибрагимова, 2005). Стоматологи занимают первое место по профессиональным ошибкам среди врачей, которым были предъявлены иски (И.В. Трунов, 2009). Такая ситуация свидетельствует, что проблема врачебных ошибок в стоматологии актуальна и требует пристального анализа. Врачи всех стран допускают ошибки (Н.В.Эльштейн, 2005), ежегодно происходит 1,3 миллиона ошибок, которые приводят к смерти до 98000 больных (Barger et al., 2006). По подсчетам общественных организаций, в России из-за медицинских ошибок ежегодно умирает 50 тысяч человек, каждый третий диагноз не верен (В.Т. Пальчун, 2009). В 2004 году Всемирная организация здравоохранения утвердила создание Всемирного альянса за безопасность пациентов, в результате деятельности которого частота медицинских ошибок в развитых странах снизилась (WHO. Patient safety workshop…, 2010). В 2007 году Российская Федерация присоединилась к этому движению, однако лишь формально, поскольку в нашей стране не существует никакой системы, позволяющей выявлять и анализировать медицинские ошибки (В.В.Власов, 2005). Низкая правовая защищенность российских медицинских работников является препятствием на пути открытого обсуждения профессиональных ошибок (О.А.Каплунов, 2010). Для развития этого направления требуется, как минимум, осознание масштаба проблемы не выявляемых медицинских ошибок. Целью исследования явилось научное обоснование безопасности пациентов при выполнении амбулаторных стоматологических вмешательств, оценка частоты врачебных ошибок и действенности, возможных мер их предупреждения. Задачи исследования: 1. Проанализировать смертность населения от заболеваний стоматологического профиля в Российской Федерации. 2. Проанализировать причины госпитализации населения со стоматологическими заболеваниями в Ханты-Мансийском автономном округе-Югре ХМАО-Югра (ХМАО-Югре). 4 Изучить обращаемость населения ХМАО-Югры по поводу стоматологических заболеваний, являющихся наиболее частыми причинами летальных исходов и госпитализации. 4. Оценить мнение экспертов о врачебных ошибках в стоматологии и путях их предупреждения. 5. Оценить мнение врачей и пациентов о частоте возникновения неотложных состояний во время стоматологических манипуляций. 6. Предложить комплекс мероприятий по устранению врачебных ошибок в государственных стоматологических учреждениях. Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: оценены масштабы летальных последствий и выявлены возрастные и гендерные особенности смертности населения от заболеваний стоматологического профиля; дан сравнительный анализ причин смерти от стоматологических болезней, причин госпитализации в стационары круглосуточного пребывания и дневные стационары и причин обращения населения к стоматологам; оценена частота обращения населения за медицинской помощью к стоматологам с заболеваниями, являющимися потенциальными причинами госпитализации и смертности населения; получены экспертные оценки частоты врачебных ошибок и действенности возможных мер их предупреждения; на основе социологического исследования оценена частота возникновения неотложных состояний во время стоматологических манипуляций и проведено сравнение с оценками этой частоты экспертами; определены актуальные пути выявления и предупреждения врачебных ошибок стоматологов. Практическая значимость работы. Составлен перечень основных причин госпитализации и смерти населения от заболеваний стоматологического профиля. Получены экспертные оценки частоты врачебных ошибок и оценки действенности возможных мер их предупреждения, разработан комплекс мероприятий по выявлению и предупреждению врачебных ошибок стоматологов в государственных учреждениях. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Территориальные, возрастные и гендерные особенности смертности населения от заболеваний стоматологического профиля. 2. Результаты анализа госпитальной заболеваемости населения ХМАО-Югры. 3. 5 Основные причины смертности и госпитализации населения со стоматологическими заболеваниями. 4. Частота распространения неотложных состояний и врачебных ошибок в стоматологии. 5. Комплекс мероприятий по повышению безопасности пациентов на стоматологическом приеме в государственных учреждениях. Личный вклад автора: Составление программы исследования, аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработка инструментария опроса населения и экспертов (анкеты, инструкции), работа с экспертами, сбор и обработка статистического материала, анализ и обработка информации баз данных ОМС за 2007, участие в разработке компьютерной программы «Регистр стоматологический». Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационного исследования использованы при разработке методических рекомендаций по предотвратимости запущенных случаев стоматологических заболеваний, а также при разработке компьютерной программы «Регистр стоматологический». Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии факультета после дипломного образования МГМСУ и внедрены в работу департамента здравоохранения города Нижневартовска ХМАО-Югры. Подготовлены статьи, три главы в монографии, выступления на врачебных и научно-практических конференциях. Апробация. Результаты диссертационного исследования доложены на XVI международной конференции "Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии, IT+M&Ec'2008, Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 31 мая -9 июня 2008 года"; Научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения А.И. Дойникова «Вопросы современной стоматологии», Москва 2008 г.; VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объявленной тематике «Обезболивание в стоматологии». 1013 февраля 2009 г.Москва; научной конференции, посвященной 105-летию со дня рождения А.А.Минха «Медико-организационные аспекты медицинской помощи в новых экономических условиях. 28 августа 2009; Всероссийской научно-практической конференции «Обезболивание и оказание неотложной помощи в стоматологии», ноябрь 2009 г., г. Сургут; VI Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию организации Рязанского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова на Рязанской земле памяти д.м.н. 3. 6 профессора Н.В.Курякиной. Рязань 26-27 ноября 2009 г.; межинститутской научной конференции МГМСУ, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. 8 апреля 2010г., а также на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКС, кафедре терапевтической стоматологии ФПДО МГМСУ и отделении анализа статистики здоровья населения ЦНИИОИЗ. Публикации. Результаты диссертационного исследования опубликованы в 15 печатных работах, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК, а также 3 главы в монографии. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа изложена на 173 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и предложений, двух приложений, а также списка литературы, включающего 178 источников (108 отечественных и 70 зарубежных авторов), иллюстрирована 40 таблицами и 13 рисунками. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту. В первой главе «Неблагоприятные исходы медицинских вмешательств и пути их предотвращения» представлен обзор данных литературы по исследуемой проблеме. Проанализированы проблема безопасности пациентов и проблема возникновения медицинских ошибок, рассмотрены подходы к определению врачебных ошибок, причины их возникновения, возможности их анализа и пути их предотвращения. По результатам анализа делается заключение об отсутствии практики обсуждения врачебных ошибок в российской действительности и возможности ее внедрения. Сложившаяся практика управления учреждениями здравоохранения и их организационная изолированность не позволяют в настоящий период использовать разработанный ВОЗ метод выявления ошибок и организовать постоянный мониторинг совершения врачами промахов или неточностей в работе. Вторая глава «Методика и организация исследования» содержит программу и методы исследования (схема 1). Цель исследования Задачи исследования Научное обоснование безопасности пациентов в стоматологии 1. Проанализиро вать смертность населения от 2. Проанализировать причины госпитализации населения со стоматологическими 3. Изучить обращаемость населения ХМАО по поводу стоматологических 4. Оценить мнение экспертов о врачебных ошибках в стоматологии и путях их 7 Источники информации Методы обработки статистическо го материала Методы исследования заболеваний заболеваниями в стоматологич ХМАО еского профиля в Российской Федерации База данных база данных ОМС Росстата об (за 2007 год) о 704 умерших от случаях болезней госпитализации в полости рта, стационары слюнных круглосуточного желез и пребывания и 49636 челюстей за случаях 2000-2008 госпитализации в годы – всего дневные стационары 1510 человек ХМАО Методы параметрической статистики, построение сводных таблиц заболеваний, предупреждения являющихся наиболее частыми причинами летальных исходов и госпитализации база данных ОМС 674 анкет врачей (за 2007 год) об стоматологов обращениях 782828 пациентов к стоматологам государственных лечебнопрофилактических учреждений ХМАО Статистический Схема 1. Методика и организация исследования Опрос экспертов, формирование баз данных, анализ результатов опросов корреляционный анализ Экспертных оценок, статистический 8 Исследование включало пять этапов. На I этапе проведен анализ смертности населения Российской Федерации от заболеваний стоматологического профиля в период 2000-2008 годы на основе данных Росстата об умерших от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей – всего 1510 человек. Анализировались территориальные, возрастные и гендерные особенности смертности населения, динамика смертности, место смерти и способ установления причины смерти. Составлен перечень основных причин смерти мужчин и женщин. II этап исследования включал анализ стоматологической заболеваемости по обращаемости и госпитализированной заболеваемости населения ХМАО. Исследование строилось на анализе баз данных ОМС (за 2007 год): 704 госпитализации в стационары круглосуточного пребывания, 49636 госпитализаций в дневные стационары, 782828 обращений в амбулаторнополиклинические учреждения ХМАО. Проведено сравнение основных причин смерти от стоматологических болезней, причин госпитализации в стационары обоих типов и причин обращения к стоматологам в амбулаторнополиклинические учреждения. III этап включал проведение экспертизы и анализ мнения экспертов (врачей-стоматологов) о распространенности врачебных ошибок и возможных путях их предупреждения. Анализу подверглось 674 анкеты опроса экспертов. IV этап включал опрос пациентов стоматологов государственных лечебнопрофилактических учреждений о возможных осложнениях здоровья во время стоматологических манипуляций. Проанализировано 1058 анкет опроса пациентов, обратившихся за стоматологической помощью. Предварительно рассчитывались минимальные объемы выборок для изучения поведения населения и анализа мнений экспертов (Л.И. Закс, 1976). На V этапе определены актуальные пути снижения нежелательных последствий стоматологических манипуляций и разработан комплекс мероприятий по повышению безопасности пациентов на стоматологическом приеме в государственных учреждениях. Статистическая обработка полученных результатов исследования проведена с использованием стандартного пакета программ Statistica 6.0. Вычисляли M- среднее арифметическое и m – ошибку среднего арифметического и их отклонений. Используя t- критерий Стьюдента, устанавливали p - вероятность отличия средних значений, достоверным считали р=0,05. Применялся точный метод Фишера для сравнения таблиц 2х2 в программе EPI INFO, Version 3 (EPO CDC, 1988). В качестве текстового редактора использовали пакет Microsoft Word 6.0, на персональном компьютере Intel Pentium – IV. 9 В третьей главе «Смертность населения Российской Федерации и ХМАО от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей (за период 2000-2008 годы)» проанализирована смертность российского населения от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей (БПРСЖЧ), которые по международной классификации болезней X пересмотра обозначены кодами от К00 до К14.9. В период с 2000 по 2008 годы в Российской Федерации от БПРСЖЧ умерло полторы тысячи человек, преимущественно трудоспособного возраста. Среди умерших лишь 44,9% были в возрасте 60 лет и старше: 28,8% мужчин и 67,8% женщин. Пик смертности мужчин от БПРСЖЧ приходится на возрастной интервал 40-49 лет (21,4%), пик смертности женщин – на интервал 70-79 лет (28,9%). В течение анализируемого периода наблюдалось снижение числа умерших с 207 человек в 2000 году до 120 человек в 2008 году, наиболее выраженное снижение смертности наблюдалось среди мужчин (рис. 1). Число случаев смерти 140 120 Муж чины Женщины 100 80 60 40 20 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Рисунок 1. Число мужчин и женщин Российской Федерации, умерших от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей в период с 2000 по 2008 годы. Доля лиц, умерших от БПРСЖЧ в домашних условиях, уменьшилась за эти годы с 23,6% до 3,1%, а доля умерших в стационаре увеличилась с 70,8% до 93,8%, что отразилось на росте доли случаев установления причины смерти по результатам вскрытия: среди лиц в возрасте до 60 лет с 65,3% в 2000 году до 82,1% в 2008 году, среди пожилых лиц – с 51,7 до 71,9%. Всего случаи смерти от БПРСЖЧ зарегистрированы в 78 субъектах РФ, их распределение по территории Российской Федерации неравномерно (Рис. 2). Наибольшее число смертных случаев зарегистрировано в Москве, в четыре раза меньше – в Санкт-Петербурге. Распределение смертных случаев не всегда пропорционально численности населения. Так, в Кемеровской области зарегистрировано 37 смертных случаев, в Пермской области – 24, при этом численность населения этих областей примерно одинакова (около 1,3 млн. человек). 10 >= 30 < 30 < 20 < 10 <5 =0 Рисунок 2. Распределение смертных случаев от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей в период 2000-2008 годы по территории Российской Федерации (число случаев) Причины, вызвавшие смерть мужчин, более многообразны, чем причины женской смертности: 47 болезней для мужчин и 32 болезни - для женщин. Среди всех причин смерти от БПРСЖЧ флегмона и абсцесс полости рта послужили причиной смертельных исходов 60,1% мужчин и 53,1% женщин. Воспалительные заболевания челюстей были причиной смерти мужчин в 9,1% случаев, женщин – в 6,6%, абсцесс слюнной железы – в 4,2 и 6,8% соответственно, сиалоаденит – в 3,6 и 11,4%, глоссит – в 1,8 и 0,8%, рецидивирующие афты полости рта – в 1,1 и 1,8% случаев. Ведущие причины смерти от БПРСЖЧ связаны с инфекционными процессами, при которых смерть обусловлена недостаточной иммунной защитой организма. В отличие от женщин, мужчины наиболее часто умирают от БПРСЖЧ в среднем возрасте, что позволяет предположить ослабление иммунного статуса, вызванного злоупотреблением алкоголем и курением. Рост смертности женщин от БПРСЖЧ в возрасте после 60 лет позволяет связать недостаточность иммунной защитой организма женщин с гормональной перестройкой. Большинство смертельных случаев, по-видимому, связано также с наличием сопутствующих недугов, приводящих к потере сопротивляемости организма больного. В любом случае БПРСЖЧ не являются летальными заболеваниями, и стабильная смертность населения от них дает 11 ×èñëî ãî ñï èòàëèçàöèé все основания полагать обусловленность доли смертей медицинскими ошибками (низкая квалификация и невнимательность врачей, неэффективная организация медицинской помощи, отсутствие необходимых медикаментозных средств и пр.). Проведенный анализ свидетельств о смерти не дал дополнительной информации не только о возможных врачебных ошибках, но и о наличии у умерших сопутствующих заболеваний. Для возможности анализа распространенности врачебных ошибок в стоматологии необходимо изменить существующую сегодня практику ведения учетноотчетных документов. В четвертой главе «Анализ стоматологической заболеваемости (по обращаемости) и госпитализированной заболеваемости населения ХМАО» проанализирована частота заболеваний, явившихся причиной госпитализации населения с БПРСЖЧ и причиной обращения к стоматологам. В стационары круглосуточного пребывания ХМАО в 2007 году было госпитализировано 204 мужчины и 500 женщин с БПРСЖЧ. Мужчины госпитализируются реже, чем женщины, за исключением юношей в возрасте 10-19 лет (Рис. 3). 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 <10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 >=60 Âî çðàñò ì óæ÷èí û æåí ù èí û Рисунок 3. Частота госпитализации населения ХМАО с болезнями полости рта, слюнных желез и челюстей в стационары круглосуточного пребывания в зависимости от возраста (на 10000 жителей), 2007 год. Шесть из 25 причин госпитализации мужчин и 7 из 24 причин госпитализации женщин относятся к причинам смертности от БПРСЖЧ. Общими в списках причин смерти и госпитализации мужчин являются воспалительные заболевания челюстей, не уточненный кариес зубов, острый пародонтит, флегмона и абсцесс полости рта, сиалоаденит и абсцесс слюнной железы. Общими в списках причин смерти и госпитализации женщин являются эти же заболевания, а также дополнительно к ним хронический пародонтит. Доля госпитализаций населения ХМАО с болезнями, от которых за девятилетний период в стране умерло 5 и более человек (исключая диагноз K02.0 – «кариес эмали»), составляет 28,4% для мужчин и 8,4% для женщин. 12 Возрастная структура госпитализированной заболеваемости 19,9 тыс. мужчин и 29,7 тыс. женщин, пролеченных в дневных стационарах с БПРСЖЧ, отлична от возрастной структуры госпитализированной заболеваемости в стационарах круглосуточного пребывания, но близка к возрастной структуре заболеваемости по обращаемости населения ХМАО за стоматологической помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения (рис. 4). Наиболее частой причиной госпитализации мужчин и женщин в стационары круглосуточного пребывания с БПРСЖЧ является кариес дентина (39,2% и 55,4% соответственно). По-видимому, причина K02.1 используется как вспомогательный диагноз для увеличения сроков госпитализации при осложненных заболеваниях, поскольку ограничения на сроки госпитализации накладываются условиями оплаты по ОМС. Об этом свидетельствуют два факта. Во-первых, различие возрастной структуры госпитализации населения с кариесом дентина в стационары круглосуточного пребывания и в дневные стационары, тогда как последняя совпадает с возрастной структурой обращаемости населения в поликлинику по поводу кариеса дентина. 30,0 % 25,0 20,0 15,0 А. Мужчины 10,0 5,0 0,0 <10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >=70 Возраст Стационар Дневной стационар 35,0 Поликлиника % 30,0 25,0 20,0 15,0 В. Женщины 10,0 5,0 0,0 <10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >=70 Возраст Стационар Дневной стационар Поликлиника Рисунок 4. Возрастная структура заболеваемости по обращаемости в поликлиники и госпитализированной заболеваемости мужчин (А) и женщин (В) ХМАО по поводу кариеса дентина в стационары круглосуточного пребывания и в дневные стационары, 2007 год. 13 Во-вторых, лидирующее место кариеса дентина в структуре причин госпитализации первого и второго полугодия, тогда как ранги других заболеваний, не требующих больших инвазивных вмешательств, стали значительно меньше во втором полугодии, после интенсификации работы дневных стационаров (рис. 5-В). Подавляющее число госпитализаций произошла в первом полугодии: 79,4% мужчин и 89,2% женщин (рис. 5-А). 25,0 % 20,0 15,0 10,0 5,0 мужчины ль ав г се ус нт т яб ок рь тя бр но ь яб де рь ка бр ь нь ию женщины ма р ап т ре ль ма й ию нь ию ль ав се гус нт т яб р ок ь тя бр но ь яб де рь ка бр ь % ян ва р ф ев ь ра ль В. Дневные стационары 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 ию ма й 0,0 ян в ф арь ев ра ль ма ап рт ре ль А. Стационары круглосуточного пребывания мужчины женщины Рисунок 5. Сезонная структура госпитализации населения ХМАО по поводу болезней полости рта, слюнных желез и челюстей в стационары круглосуточного пребывания (А) и в дневные стационары (В), 2007 год. Наиболее частой причиной госпитализации мужчин в дневные стационары является хронический апикальный периодонтит, женщин - кариес дентина. В перечень причин госпитализации в дневные стационары (с частотой более 1%) кроме причин госпитализации в стационары круглосуточного пребывания добавились кариес эмали и аномалии размеров челюстей, не вошли в него хронический пародонтит, рецидивирующие афты полости рта, флегмона и абсцесс полости рта. Всего в список причин госпитализации мужчин в дневные стационары входит 62 заболевания, в список причин госпитализации женщин – 73. Доля госпитализаций населения ХМАО с болезнями, от которых за девятилетний период в стране умерло 5 и более человек соответствующего пола (исключая кариес эмали), в дневных стационарах составляет 20,4% для мужчин и 10,3% для женщин. 14 В список причин обращений к стоматологам поликлиник входит 103 заболевания мужчин и 112 заболеваний женщин. Ранги основных причин обращений мужчин и женщин за медицинской помощью близки. Среди всех обращений мужчин в поликлиники 24,3% обусловлены заболеваниями, являющимися потенциально летальными для мужчин в современных условиях российского здравоохранения, 78,2% - заболеваниями, которые послужили причиной госпитализации 3 и более мужчин в круглосуточные стационары. Для женщин эти показатели составляют 14,5 и 66,0% соответственно. При этом доля заболеваний, которые послужили причиной летальных исходов населения ХМАО-Югры, составили лишь 1,7% обращений в поликлиники. Высокая распространенность среди населения стоматологических заболеваний, которые могут стать причиной госпитализации или смерти больных, с одной стороны, является отражением плохого состояния здоровья российского населения в целом. С другой стороны, частые осложнения и неблагоприятные исходы заболеваний, являющихся стандартными для оказания амбулаторной помощи, позволяют сделать заключение о высокой вероятности допускаемых врачебных ошибок, неточностей и недоработок. В пятой главе «Оценка существующей ситуации с обеспечением безопасности пациентов» проанализировано мнение экспертов о распространенности врачебных ошибок и осложнений здоровья пациентов, спровоцированных стоматологическими манипуляциями, а также о возможности снижения вероятности врачебных ошибок. Экспертами являлись высококвалифицированные врачи стоматологи и организаторы стоматологической службы, а также молодые стоматологи интерны. Средний возраст экспертов составил 38,6 лет, средний стаж работы - 15,7 лет. Из общего числа экспертов более двух третей составили врачи стоматологи (42,0%) и терапевты (33,1%). Стаж работы респондентов и пропорциональная представленность среди них специалистов разного профиля позволили считать их мнение квалифицированным мнением экспертов. Не смотря на анонимность анкеты, от 7,4% до 16,0% респондентов не стали оценивать частоту встречаемости в их практике ситуаций, связанных с риском для здоровья пациентов. Наличие в своей практике случаев аллергической реакции пациентов на препараты, применяемые при стоматологических вмешательствах, отметили 73,2% экспертов, случаев обильного кровотечения – 55,8% экспертов, случаев гипертонического криза – 44,6% экспертов. Ни с одним вариантом возникновения риска для здоровья пациентов не встречались в своей практике лишь 7,8%. По мере накопления опыта все большее число экспертов считают, что многие нарушения здоровья 15 оказывают влияние на вероятность появления осложнений в ходе стоматологических манипуляций. Эксперты оценили частоту возможных медицинских ошибок, связанных с применением местного обезболивания во время стоматологического лечения. Сумма средневзвешенных значений частот для 22 ошибок равна 34,3%. Из них частота технических медицинских ошибок (внутрисосудистое введение местного анестетика, передозировка местных анестетиков, ошибочное инъекционное введение агрессивных растворов вместо лекарственного средства или поломка инъекционной иглы) составляет 6,0%. Частота ошибок, связанных с неправильной техникой проведения обезболивания (гематома, ишемия тканей, кратковременная потеря зрения, постинъекционный тризм, неврит лицевого нерва, парез лицевого нерва, эмфизема мягких тканей лица, парез мимической мускулатуры, птоз и диплопия) составляет 11,6%. Частота ошибок, связанных с антисептикой (постинъекционный абсцесс, флегмона, некроз костной и мягких тканей) составляет 2,8%. Сумма всех значений средневзвешенных частот ошибок по оценке более опытных экспертов меньше, чем по оценке экспертов со стажем работы менее 15 лет: 31,1% против 37,8%. Это относится к суммарной вероятности совершения технических врачебных ошибок (5,3% против 6,7%) и ошибок, связанных с неправильной техникой проведения обезболивания (10,1% против 13,0%). Однако, оценка ими вероятности совершения ошибки, связанной с антисептикой, практически не отличается от оценки, сделанной респондентами со стажем работы менее 15 лет (2,82% и 2,80% соответственно). Полученные результаты означают, что даже после приобретения большого практического опыта и высокой квалификации в каждом третьем случае применения местного обезболивания во время стоматологического лечения возможны медицинские ошибки или какое-либо осложнение для здоровья пациентов. Вероятность инъекционной ошибки, оцененная как сумма средневзвешенных значений, втрое превышают мнение большинства экспертов, что вероятность каждой из указанных ошибок составляет менее 1% (если посчитать суммарную вероятность, приняв вероятность каждой ошибки равной 0,5%, получим 11%). Такая ситуация косвенно отражает сложившуюся практику сокрытия совершенных случайных ошибочных действий. Не противоречит этому заключению факт, что доля лиц, не давших никаких оценок вероятности врачебных ошибок, значительно больше среди опытных экспертов (табл. 1). Возможно, что большая осторожность опытных экспертов связана с приобретенным в ходе практической работы психологическим опасением проблемы врачебных ошибок, оставшись один на 16 один с которой, врач юридически и административно на практике никак не защищен. Таблица 1 Распределение мнения экспертов со стажем работы более и менее 15 лет о частоте врачебных ошибок при выполнении ими вмешательств. Ошибки при выполнении вмешательств: Хирургических Терапевтических Ортопедических В среднем Не ответили, % стаж стаж < 15 лет > = 15 лет 7,6 23,8 6,7 19,7 10,5 29,5 8,3 24,3 Средневзвешенная частота ошибок стаж стаж < 15 лет > = 15 лет 4,60 3,92 3,71 3,02 3,00 2,08 3,78 3,03 Эксперты оценили действенность мер предупреждения врачебных ошибок. Рассчитана средневзвешенная оценка действенности этих мер как обобщенное мнение экспертов (табл. 2). Наиболее эффективными мерами повышения безопасности пациентов эксперты считают регулярное повышение квалификации специалистов, повышение эффективности доврачебного этапа оказания помощи (полнота сбора анамнеза, психологический настрой пациента, адекватная оценка рисков, связанных со здоровьем пациента), а также обязательность дополнительного обучения при введении новых технологий оказания помощи. Таблица 2 Доля экспертов, не оценивших действенность мер предупреждения врачебных ошибок, и средневзвешенная оценка уменьшения риска врачебных ошибок. Меры предупреждения врачебных ошибок Регулярное повышение квалификации Регулярный разбор сложных случаев на конференциях Снижение рабочей нагрузки Повышение квалификации среднего медицинского персонала Обязательность дополнительного обучения при введении новых технологий Повышение информированности пациентов о защите их прав в случае врачебных ошибок Страхование ответственности врача при оказании высокотехнологичных услуг Разработка и внедрение стандартов оказания стоматологической помощи Повышение эффективности доврачебного этапа оказания помощи Не ответили 3,9 3,5 6,5 Риск снизится на (%) 25,4 22,6 18,3 5,6 18,4 3,5 25,1 9,5 12,7 6,9 17,6 7,8 19,4 6,9 25,4 17 В среднем 6,0 20,6 Наименее действенными эксперты считают повышение информированности пациентов о защите их прав в случае врачебных ошибок, что согласуется с результатами В.М.Казаряна (2008) о низкой правовой информированности врачей-хирургов на фоне гораздо более высокой правовой информированности пациентов. Относительно низкую эффективность эксперты определили также для страхования ответственности врача при оказании высокотехнологичных услуг, справедливо разделяя понятия вероятности совершения ошибки и вероятность ее огласки. При этом регулярный разбор сложных случаев на внутриполиклинических конференциях около 40% экспертов считают весьма действенной и лишь 3% - не действенной. По мнению большинства специалистов, подготовка пациента к стоматологическому вмешательству на доврачебном этапе и предварительное заполнение медицинской документации окажут гораздо более выраженное действие, чем внедрение стандартов оказания медицинской помощи, что обозначает проблему организации врачебной работы при оказании стоматологической помощи боле злободневной, чем повышение ее качества. По оценкам экспертов, около пятой части врачебных ошибок при проведении стоматологических процедур можно избежать (табл. 3). Наиболее пессимистический взгляд на возможность предотвращения врачебных ошибок высказывают зубные врачи, наиболее оптимистичный - стоматологитерапевты. Хотя при оценке действенности мер предупреждения врачебных ошибок взгляд зубных врачей по сравнению с мнением стоматологовтерапевтов, наоборот, был более оптимистичен. Мнение стоматологовхирургов на возможность снижения частоты врачебных ошибок занимает среднее значение, тогда как при оценке действенности профилактических мер их взгляд был самым пессимистическим. Таблица 3 Доля экспертов разной специализации, оценивших предотвратимость врачебных ошибок при стоматологических вмешательствах, %. Специализация экспертов Врачи-стоматологи Стоматологи-терапевты Стоматологи-ортопеды Стоматологи-хирурги Зубные врачи В среднем Не ответил и 44,7 35,9 21,7 25,0 61,1 40,9 Частота ошибок уменьшится на Средне< 1025взвешен0% 10% 25% 50% ное 2,1 14,9 38,3 44,7 24,2 6,3 15,6 18,8 59,4 26,3 8,7 34,8 26,1 30,4 17,7 0,0 25,0 50,0 25,0 19,4 11,1 44,4 33,3 11,1 12,2 5,5 22,0 29,3 43,3 22,5 18 Число отказов оценить возможность снижения частоты врачебных ошибок почти в семь раз больше, чем число отказов оценивать действенность мер профилактики врачебных ошибок. В первую очередь этот факт свидетельствует о том, что данная проблема находится вне зоны внимания большинства специалистов стоматологического профиля. Отсутствие реальной системы контроля качества медицинской работы в стоматологии не ставит перед практическими специалистами вопрос о путях его повышения. Сложившаяся практика сокрытия врачебных ошибок на всех уровнях психологически сделала этот вопрос избегаемым. Поэтому специалисты часто не готовы даже анонимно обсуждать проблему предотвратимости неблагоприятных последствий стоматологических вмешательств. Пациенты оценили риски для здоровья при посещении стоматолога достаточно высоко: на возможность инфицирования во время стоматологических манипуляций указали 37,2% мужчин и 50,1% женщин; на вероятность болевого шока - 36,0% мужчин и 29,4% женщин; на аллергические реакции - 11,3% мужчин и 22,6% женщин. С ростом уровня образования респондентов оценка ими возможности инфицирования увеличивается, а обильного кровотечения - снижается. Более трети мужчин (36,1%) и более четверти женщин (26,9%) отметили, что они подвергались угрозам для здоровья в ходе стоматологических вмешательств. На перенесенный болевой шок указали 11,9% мужчин и 7,6% женщин, на психологический стресс - 8,3% мужчин и 7,4% женщин, на аллергические реакции - по 4,3% мужчин и женщин. Среди мужчин распределение мнений об осложнениях здоровья их знакомых при посещении стоматолога примерно соответствует распределению мнений о возможных угрозах для их здоровья, среди женщин оценка частоты осложнений здоровья их знакомых выше, особенно относительно вероятного инфицирования. Оценки пациентами частоты аллергических реакций вдвое, кровотечений – втрое, инфицирования – вчетверо, болевого шока – в десять раз больше, чем оценки, данные стоматологами. Если же проводить сравнение с расчетными оценками, полученными на основе экспертных оценок частоты врачебных ошибок, то наблюдается большая близость мнений врачей и их пациентов. Средневзвешенная оценка частоты аллергических реакций во время местного обезболивания составляет 3,2%, что больше прямой оценки экспертами частоты этого осложнения (1,9%). Если просуммировать частоту анафилактического шока и неадекватной реакции пациента на "укол", то получим еще большую величину – 4,1%, что практически совпадает с оценками пациентов. 19 При более внимательном отношении к своему здоровью (у пациентов, обратившихся на ранних стадиях заболевания) выше оценки рисков инфицирования ВИЧ и гепатитами, гипертонического криза и психологического стресса (рис. 6). Оценки рисков тех состояний, которые проявляются с большей очевидностью (обильное кровотечение, аллергические реакции), как и оценки отсутствия всяких рисков, примерно одинаковы у пациентов, обращающихся к врачу на ранних и поздних стадиях заболевания. 10,0 Острая боль Первые признаки стоматологического заболевания % 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 – нет рисков, 2 - ВИЧ-инфекция, 3 – гипертонический криз, 4 - гепатиты, 5 - другие инфекции, 6 - обильное кровотечение, 7 - психологический стресс, 8 - болевой шок, 9 –- аллергические реакции Рисунок 6. Оценки рисков угрозы здоровью при посещении стоматологов пациентами, обратившимися в лечебно-профилактические учреждения ХМАО на ранних и поздних стадиях заболевания (%, 2008 год). Психологический стресс, болевой шок и аллергические реакции после стоматологических манипуляций практически всегда обусловлены погрешностями в стоматологической работе. Для предотвращения этих состояний необходимо знание состояния здоровья пациентов с предварительными оценками рисков их возникновения. На основе результатов проведенных исследований предложен комплекс мероприятий по контролю и профилактике врачебных ошибок, реализующий первый этап развития системы безопасности пациентов. Эти меры основаны на организации системы внутреннего контроля качества с ведением соответствующего электронного журнала, разборе и открытом обсуждении в коллективе всех случаев погрешности и неудач в работе, повышении мотивированности сотрудников на повышение безопасности пациентов, периодических опросах пациентов об их удовлетворенности оказанной помощью, ведении «паспорта здоровья пациента» с заблаговременной оценкой рисков медицинских вмешательств. 20 ВЫВОДЫ 1. В период 2000-2008 годы в Российской Федерации число смертей от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей снизилось на 50,8% среди мужчин и на 26,7% среди женщин, всего умерло 1510 человек. Флегмона и абсцесс полости рта были причиной смертельных исходов у 60,1% мужчин и 53,1% женщин, воспалительные заболевания челюстей – у 9,1% мужчин и 6,6% женщин, абсцесс слюнной железы – у 4,2% мужчин и 6,8% женщин, сиалоаденит – у 3,6% мужчин и 11,4% женщин. Пик смертности мужчин приходится на возрастной интервал 40-49 лет (21,4%), пик смертности женщин - на возрастной интервал 70-79 лет (28,9%). Доля лиц, умерших от стоматологических заболеваний в домашних условиях, уменьшилась с 17,9% в 2000 году до 3,3% в 2008 году, доля случаев установления причины смерти по результатам вскрытия увеличилась с 59,4 до 76,7%. 2. Наиболее частыми причинами госпитализации мужчин и женщин в стационары круглосуточного пребывания являются кариес дентина (39,2 и 55,4% соответственно), хронический апикальный периодонтит (15,7 и 9,8%), пульпит (10,8 и 11,4%), воспалительные заболевания челюстей (10,8 и 4,2%). Наиболее частыми причинами госпитализации мужчин и женщин в дневные стационары являются хронический апикальный периодонтит (27,1 в 23,9% соответственно), кариес дентина (21,9 и 25,3%), пульпит (17,6 и 16,4%), хронический пародонтит (7,5 и 8,6%) и кариес эмали (5,1 и 4,5%). 3. Доля обращений в поликлиники Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (ХМАО-Югры) с заболеваниями, которые послужили причиной летальных исходов российского населения, составляют 24,3% среди мужчин и 14,5% среди женщин. Доля обращений в поликлиники с заболеваниями, которые послужили причиной смерти населения ХМАОЮгры, составляет 1,7% для обоих полов. Заболевания, которые послужили причиной госпитализации трех и более человек, составляют 78,2% всех причин обращений мужчин и 66,0% обращений женщин. 4. По оценке экспертов суммарная вероятность ошибок применения местного обезболивания во время стоматологического лечения равна 34,3%. Вероятность совершения технической врачебной ошибки (внутрисосудистое введение местного анестетика, передозировка местных анестетиков, ошибочное инъекционное введение агрессивных растворов вместо лекарственного средства или поломка инъекционной иглы) составляет 6,0%. Вероятность ошибок, связанных с неправильной техникой проведения обезболивания (гематома, ишемия тканей, кратковременная потеря зрения, постинъекционный тризм, неврит лицевого нерва, парез лицевого нерва, эмфизема мягких тканей лица, парез мимической 21 мускулатуры, птоз и диплопия) составляет 11,6%. Вероятность совершения ошибки, связанной с антисептикой (постинъекционный абсцесс, флегмона, некроз костной и мягких тканей) составляет 2,8%. 5. По оценке экспертов регулярное повышение квалификации специалистов сокращает риск врачебных ошибок на 25,4%, повышение эффективности доврачебного этапа оказания помощи (полнота сбора анамнеза, психологический настрой пациента, адекватная оценка рисков манипуляций) - на 25,4%, обязательность дополнительного обучения при введении новых технологий - на 25,1%, регулярный разбор сложных случаев на конференциях - на 22,6%. Проблема организации врачебной работы при оказании стоматологической помощи по мнению экспертов имеет высший приоритет по сравнению с повышением ее качества. 6. Среди пациентов стоматологов на перенесенную боль во время стоматологических манипуляций указали 11,9% мужчин и 7,6% женщин, на психологический стресс - 8,3 и 7,4% соответственно, на вероятное инфицирование – 7,9 и 4,3%, на аллергические реакции - по 4,3% мужчин и женщин. По оценкам стоматологов частота аллергических реакций среди их пациентов встречается в 1,9% случаев, обильного кровотечения – в 1,4%, гипертонического криза у пациентов – в 1,0%, инфицирования – в 0,8%, болевого шока – в 0,8%, сердечного приступа – в 0,6%. Оценки распространенности осложнений здоровья, сделанные пациентами, многократно превышают оценки, сделанные стоматологами, но близки к значениям, рассчитанным на основе экспертных оценок частоты врачебных ошибок. Это доказывает стремление стоматологов утаивать информацию об осложнениях здоровья пациентов, что подтверждается выявленной корреляционной связью продолжительности стажа работы экспертов с числом отказом отвечать на вопросы о наличии в их практике случаев осложнения здоровья пациентов (коэффициенты корреляции от 0,18 до 0,57 для разных осложнений). 7. Комплекс мероприятий по контролю и профилактике врачебных ошибок на уровне отдельного учреждения должен быть основан на создании возможности открытого обсуждения совершенных медицинских ошибок, повышении заинтересованности всех сотрудников в улучшении качества работы, организации комплексной системы контроля качества оказываемой медицинской помощи, разработки условий для непрерывного повышения квалификации сотрудников. При этом обязательным условием являются изменение принципов управления учреждением, организация межведомственного сотрудничества, разработка иных принципов 22 отчетности о деятельности учреждения, а также повышение личной и общественной ценности здоровья среди российского населения. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для предотвращения нежелательных последствий стоматологических манипуляций в государственных стоматологических учреждениях, предлагается следующие меры: 1. Создать структуру (выделенную должность) для ведения работы по повышению безопасности пациентов. 2. Каждый случай госпитализации или смертности от стоматологических заболеваний должен быть разобран на врачебной конференции учреждения, к которому этот больной был прикреплен. 3. Ведение регистра больных с указанием сопутствующих хронических заболеваний. Организация взаимодействия с другими лечебными учреждениями для внесения достоверной информации о состоянии здоровья пациентов в амбулаторные карты. 4. Обязательное измерение артериального давления перед приемом у стоматолога и психологическая подготовка пациентов. Заблаговременная оценка рисков назначения лекарственных средств и рисков осложнений от предполагаемых медицинских вмешательств. 5. Ведение электронного журнала внутреннего контроля качества учреждения с возможностью анонимных записей всеми сотрудниками. Периодические внеплановые проверки работы врачей и медицинских сестер заведующим (или другими экспертами) с занесением результатов в журнал внутреннего контроля качества. Занесение стоматологами в этот журнал предполагаемых ими причин низкой эффективности лечения пациентов и причин допущенных ими погрешностей в работе. 6. Периодически осуществлять опросы пациентов об их удовлетворенности оказанной медицинской помощью. 7. Регулярное проведение собраний коллектива с обсуждением текущих организационных трудностей, анализом записей в журнале внутреннего контроля и отзывов пациентов, знакомством с последними разработками в области медицины и здравоохранения, разбором алгоритма действий персонала при неотложных состояниях пациентов. 8. При введении новых технологий оказания медицинской помощи организовывать серию ситуационных игр для закрепления у персонала навыков правильной работы и подготовке к внештатным ситуациям. 23 9. Страхование ответственности врача при оказании высокотехнологичных услуг учреждением. 10. Регулярная проверка наличия и оснащенности в кабинетах стоматологов аптечки для неотложной помощи; периодический разбор алгоритма действий при неотложных состояниях пациентов на заседаниях коллектива. 11. Активизация работы гигиениста стоматологического по повышению приверженности населения мерам профилактики стоматологических заболеваний. 12. Повышение личной и общественной ценности здоровья среди российского населения 13. Организация системы непрерывного образования и повышения квалификации специалистов и среднего медицинского персонала, а также регулярного контроля их профессионализма. 14. Разработка и внедрение стандартов оказания гарантированной стоматологической помощи. СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Сохов С.Т., Айрапетян С.М. Проблема безопасности пациентов при стоматологическом лечении. / Вопросы современной стоматологии. Сб.научных трудов. К 90-летию со дня рождения А.И. Дойникова. Москва 2008 г. - С.296299. 2. Сохов С.Т., .Ходненко О.В., Айрапетян С.М., И.А.Сохова, Н.Б.Павлов, А.В.Кабанова, Т.П. Сабгайда / Регистр стоматологический. Программа для ЭВМ. Свидетельство о государственной регистрации программы №2008614859 от 9.10.2008 г. 3. Сабгайда Т.П., Меркулов С.Е., Айрапетян С.М., Лопаков К.В. /Социальногигиенические характеристики московских жителей трудоспособного возраста, погибших от травм. Социальные аспекты здоровья населения. Информационноаналитический вестник. – 2008. № 1 (5) – //http://vestnik.mednet.ru/content/view/59/66/ 4. Caбгайда Т.,П., Айрапетян С.М., Лопаков К.В. /Информационное обеспечение статистики смертности российского населения от травматизма (на примере Москвы). Материалы XVI международной конференции "Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии, IT+M&Ec' 2008, Украина, Ялта-Гурзуф, 31 мая -9 июня 2008 года". – 2008. - С. 139-140. 5. Айрапетян С.М., Соболева Ю.В., Ходненко О.В., Кабанова А.В. /Использование методологии предотвратимой смертности в России. Сборник научных трудов Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия на объектах транспорта Российской Федерации. М.: ФГУП ВНИИЖГ. 2008. – С. 344-347. 24 6. Айрапетян С.М. Стоматологические заболевания как причина госпитализации. /Медико-организационные аспекты медицинской помощи в новых экономических условиях. Материалы научной конференции, посвященной 105летию со дня рождения А.А.Минха. – Часть 2. 28 августа 2009 года. – М., 2009. С. 55-56. 7. Сохов C.T., Сабгайда Т.П., Айрапетян С.М., /Анализ летальности от осложнений, связанных со стоматологическими вмешательствами. Сборник трудов VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объявленной тематике «Обезболивание в стоматологии». 10-13 февраля 2009 г. Москва. С. 91-93. 8. Сохов С.Т., Айрапетян С.М. /Распространение стоматологических заболеваний среди населения // Глава 4 в монографии «Подходы к оценке предотвратимых потерь здоровья в стоматологии.» /Под ред. С.Т. Сохова, 2009 - С. 107-147. 9. Сохов C.Т., Айрапетян С.М., Сабгайда Т.П. /Причины смертности и причины госпитализации в стоматологии./// Глава 5 в монографии «Подходы к оценке предотвратимых потерь здоровья в стоматологии.» /Под ред. С.Т. Сохова, 2009 С. 148-170 10. Сохов С.Т., Павлов Н.Б., Айрапетян С.М. /Распространение соматических заболеваний среди лиц со стоматологическими проблемами./// Глава 6 в монографии «Подходы к оценке предотвратимых потерь здоровья в стоматологии.» /Под ред. С.Т. Сохова, 2009 - С. 170-211. 11. Сабгайда Т.П., Айрапетян С.М. /Распространение стоматологических заболеваний, послуживших причинами госпитализации и смертности населения. //Здравоохранение Российской Федерации, 2010. -№1- С. 42-45. 12. Сабгайда Т.П., Ходненко О.В., Айрапетян С.М., Кабанова А.В., Алексеев А.В. /Влияние различной обеспеченности населения врачами стоматологического профиля на здоровье населения//Социальные аспекты здоровья населения. Информационно-аналитический вестник. – 2010. - № 1 (13)–URL: /http://vestnik.mednet.ru/content/view/183/27/ 13. Сохов C.Т., Айрапетян С.М., /Проблема врачебных ошибок в стоматологической практике. // Российская стоматология. – 2010, № 3 (3).–С.43-49. 14. Айрапетян С.М., Кабанова А.В. /Экономическая оценка стационарного лечения запущенных случаев стоматологических заболеваний. //Модернизация и повышение качества стоматологической помощи населению. Материалы меж.институтской научной конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. 8 апреля 2010 г. – 2010. – С.51-53. 15. Сохов C.Т, Айрапетян С.М., Сабгайда Т.П., Алексеев А.В., /Сравнительный анализ охвата медицинской стоматологической помощью населения Центрального и Уральского федеральных округов. //Российская стоматология, 2010. -№ 5. – С. 29-32
