Доктор, я буду жить?

2006.07.28 «Труд»
Доктор, я буду жить?
Четыре мушкетера отечественной медицины обсуждают
тему №1: как идет реализация проекта «Здоровье»
На «круглый стол» в «Труд» пришли люди исключительно занятые и компетентные -за что
им большое спасибо. Но тема разговора - национальный проект «Здоровье» - безусловно,
стоила затраченного времени. Ведь она касается практически каждого россиянина.
ХОЧЕТСЯ МНОГО И СРАЗУ
«Труд»: - С тех пор, как началась реализация национальных проектов, в том числе и проекта
«Здоровье», много слов сказано, еще больше бумаг написано. Немало «булыжников» брошено в
адрес разработчиков проекта. Что удалось сделать? И главное: меняет ли что-то проект
«Здоровье» в жизни каждого гражданина? Наверное, Минздравсоцразвития владеет фактами и
цифрами. Поэтому первое слово вам, Владимир Иванович.
Стародубов: — В России есть две особенности. Одна — мы всегда торопимся с результатами,
хотим все получить немедленно. А это затруднительно, тем более что наша сфера весьма
консервативна. Вторая: за годы реформ почти в каждом регионе сложилась своя система
здравоохранения — у нас же все стремились к самостоятельности! В результате основные
принципы вроде бы одинаковы, но везде есть свои важнейшие нюансы, которые невозможно
«вместить» в единый закон.
Основные усилия направлены на то, чтобы укрепить первичное звено. Повышение зарплат врачам
и среднему персоналу — не самоцель, важно повысить доступность и качество услуг. Мы хотим
создать ситуацию, когда за место этого врача будет конкуренция. В начале прошлого года у нас
работали 56 тысяч участковых врачей, на 1 мая этого года их стало 68 тысяч. Это радует. Еще
больше радует другое. В прошлом году из 18 тысяч выпускников медицинских вузов только 40 (!)
человек хотели пойти на эту работу. Сегодня такое желание высказали 1900 человек. Значит, и
очередей в поликлиниках станет меньше.
«Труд»: -Выпускники идут в участковые добровольно или «по разнарядке»?
Стародубов: — Пока распределения нет и, видимо, не будет. Хотя мы считаем, что те, кто учился
за бюджетные деньги, вполне могли бы и поработать немного на государство...
Далее — материальное обеспечение. Контракты заключены, начались поставки оборудования.
Прежде всего туда, где за последние 15 лет новой техники вообще не видели. Пациенты в это не
вникают, но ведь у нас вся медицинская помощь по закону «поделена»: за одни услуги отвечает
федеральный центр, за другие — власть на местах. И передача каждого рубля с одного уровня на
другой должна быть оформлена, тут много хлопот. Кстати, если бы не проект «Здоровье», то
Минздрав вообще не имел бы права вложить в первичное звено ни копейки.
«Труд»: — Так, с «лервичкой» вроде разобрались. Второй «блок», куда планируется направить
деньги, — «высоте технологии». Давид Георгиевич, в вашей клинике давно применяют
новейшие технические < достижения в области кардиологии. Как вы думаете, проект поможет
сделать доступными самые эффективные, но и самые дорогие современные методики
лечения?
Иоселиани: — Сначала, если позволите, несколько общих слов. Проект «Здоровье» — это часть
реформы системы здравоохранения, которая крайне необходима. Самое главное: мы пропустили
момент, когда в развитых странах случилась технологическая революция в этой сфере. У нас
только начинают внедряться многие методы, которые там давно вошли в повседневную практику
лечения. И второе: в стране произошли резкие экономические преобразования, весь уклад жизни
стал другим. Значит, и здравоохранение не может жить по-прежнему. Но это обязательно должна
быть долгосрочная программа. Чем быстрее появятся рапорты об успехах, тем больше шансов,
что все это — очередная фикция. Не дай Бог, все медики сейчас хлынут в поликлиники. Ведь они
придут из стационаров — и там будет беда. Надо специально готовить кадры.
Теперь о высоких технологиях. По-моему, эта часть программы не очень хорошо прописана. Я,
например, плохо представляю себе суть перемен, хотя день и ночь занимаюсь именно этими
технологиями. Знаю, что планируется строительство новых крупных центров. Но, по-моему, надо
прежде всего грамотно использовать те клиники, которые уже существуют. Там есть специалисты,
есть опыт работы. Конечно, в тех регионах, где нет крупных центров, их надо создавать — но
постепенно! Ну, построили, сдали, а где взять специалистов? Даже в кардиологии есть дефицит
профессионалов, которые владеют современными методиками. И я пока не вижу усилий по
подготовке таких кадров. Может, где-то в других местах это и происходит, но я не помню, чтобы к
нам в клинику прислали кого-то и сказали: «Подготовьте специалиста, к примеру, для
Челябинска».
ЛЕЧИТЕСЬ ТАМ, ГДЕ ЖИВЕТЕ
«Труд»: - Уже есть адреса, где будут эти центры?
Стародубов: — Всего их будет 1 5. Семь мест определено: Астрахань, Краснодар, Пенза,
Чебоксары, Тюмень, Красноярск, Хабаровск. Почему именно там? Выбирали регионы, где центры
особенно нужны и где есть медицинские вузы. Подчеркиваю, это будут не институты, а крупные
больницы, которые должны «тиражировать» самые эффективные методы лечения. Давид Георгиевич прав, когда говорит, что мы «пропустили» момент технологической революции в медицине.
Будем догонять.
«Труд»: - И сколько же лет уйдет на это? Изменится ли ситуация в глубинке? Считается, что
показатель материнской смертности отражает уровень развития здравоохранения в целом. У
нас на селе средняя цифра по стране — 25,7, а, например, в Псковской области — 101,
смертность выше примерно в четыре раза! Почему так? Это же не Север, не тайга...
Баранов: — Да просто в Псковской области честно фиксируют эти цифры, а в других местах
обманывают...
Стародубов: — Нет, это парадокс малых цифр. В этой области число родов небольшое, каждая
смерть резко ухудшает все показатели. А всего в России при родах годно гибнет примерно 350
женщин. Увы, эти показатели много хуже, чем в западных странах. Причин много, в том числе и
низкое качество медицинской помощи.
«Труд»: - Согласитесь, что ситуация в сельской медицине — удручающая и позорная. Читаю
стенограмму одного из обсуждений в Думе. Вот представитель Самары говорит: всего в
области 657 фельдшерских пунктов, из них40 телефонизированы, еще где-то есть изношенная
рация... Я понимаю, что Минздрав за телефоны не отвечает, но о каких высоких технологиях
можно говорить в таких условиях?..
Стародубов: — Мы уходим от медицины к более широкому разговору, но, видимо, это неизбежно.
Да, у нас в стране большие расстояния. На Дальнем Востоке, например, добраться не только до
больницы, но и до почты — уже проблема. Что тут сказать? Для того и будем строить новые
центры, чтобы вся страна не ездила лечиться в Москву.
«Труд»: - У нас в стране существует стойкое (и весьма неслучайное) убеждение: каждая
большая стройка — это большое воровство. Еще говорят, что контракты подписываются
«по знакомству», что оборудование закупается без конкурса...
Стародубов: —Аргументы про воровство известны. Но тогда вообще ничего нельзя строить, так,
что ли? На семь центров сейчас проводится конкурс — кто будет строить. Результаты одного
конкурса уже отменили — предложения не устроили нас ни по ценам, ни по срокам. Стоимость
каждого центра — примерно 2,1 миллиарда рублей. Нас контролируют все силовые структуры и
все контрольные органы. Кроме того, стоимость всей аппаратуры, например, заранее известна. Не
думаю, что кто-то рискнет позариться на эти деньги.
«Труд»: —Допустим, построили центры, оснастили. Что это даст гражданам страны? Мы
станем реже болеть? Не будем умирать так рано?
КТО НЕ КУРИТ И НЕ ПЬЕТ...
Герасименко: — Давайте все же скажем о самом главном: о смысле и конечных результатах
проекта. Его нельзя оторвать от демографии и общей ситуации со здоровьем. Представьте себе,
до 90-х годов Россия входила в тридцатку стран мира с самой низкой смертностью. С 1990 по 1995
годы я руководил здравоохранением Алтайского края. У нас была общая смертность — 9,
младенческая — 17. Сейчас все изменилось с точностью до наоборот: общая смертность — 17,
младенческая — примерно 10. Только смертность от сердечных недугов выросла за 10 лет на 85
процентов, каждый год умирают примерно 1 миллион 200 тысяч. У нас 13 миллионов инвалидов,
каждый год добавляется еще миллион. При этом износ оборудования в здравоохранении — до 70
процентов, нечем лечить. Так что проект появился в критической ситуации — отступать некуда.
Что даст проект людям? Денег все равно не хватит на все. Значит, надо четко понять: чего мы
хотим добиться? Рождаемость в стране низкая, но цифры сопоставимы с европейскими. А вот
смертность — дикая. Смертность молодых трудоспособных людей в 4 — 5 раз выше, чем в
Европе. Почему? Чудовищно много курим и пьем. По подростковому курению Россия на первом
месте в мире, это же позорище!
Баранов: — Правильно. Я вот двадцать лет курил — и бросил, уже год не курю.
Герасименко: — А я целых тридцать лет курил — и уже 9 лет не курю.
Стародубов: — Перед приходом на работу в министерство я тоже бросил курить — а сейчас
опять начал...
«Труд»: - Ну а про Давида Георгиевича я точно знаю: сам не курит, и большинство врачей в его
клинике не курят. Кардиологи вообще чаще всего с табаком не дружат.
Герасименко: — Зато у нас телевидение с ним дружит. В каждом сериале герои эффектно дымят.
Стоимость плохих сигарет — три рубля, а за проезд платим 15. Знаете, есть такой анекдот. На
педсовете учитель говорит: «Дети курят много — нужна «курилка». А директор отвечает: «Ну зачем нам специальная комната? Пусть курят в школьной рюмочной». Вот это и есть реалии
российской жизни. Да еще плохое питание. К тому же выявляем больных поздно.
Но, допустим, все же выявили болезнь. У человека закупорка сосудов. Операция стоит примерно 8
— 10 тысяч долларов. Кто их может заплатить? Потребность в таких операциях — около 300
тысяч, делаем около 20 тысяч. Вывод очевиден: хотим снизить смертность — нужна доступность
этих технологий для всех. И в проекте должна быть указана четкая цель: снизить заболеваемость
и смертность.
«Труд»: - Выходит, сейчас ни цели, ни сроки не прописаны и не просчитаны?
Герасименко: — Прописаны, но не очень четко. У нас никто не спрашивает за смертность. А
именно этот показатель должен быть одним из главных при оценке деятельности, например,
губернатора. В Ивановской области смертность в 2 раза выше, чем в Тюменской. Почему? Надо
все это анализировать. Институт имени Семашко провел анализ. Поделили все население на три
группы: богатые, «средние» и малообеспеченные. Приняли за сто процентов все возможности
медицины — и диагностики, и лечения. И получилось, что счастливцам из первой группы доступны 77
процентов этих «сокровищ», вторая группа может использовать 26 процентов. Ну а тем, кто в третьей
группе, достаются крохи — 1,7 процента. То есть медицинские достижения — сами по себе. А люди —
далеко-далеко от них. Главная задача сегодня: добиваться максимальной доступности того, что давно
существует для избранных.
«Труд»: - Мы все время говорим о дорогих технологиях. А ведь есть и менее дорогие, но даже
они не используются. Александр Александрович, несколько лет назад мы с вами подготовили
материал о здоровье детей и назвали его «Глаза голода». Речь шла о том, что организм
ребенка из-за плохого питания не получает нужных веществ, а это оборачивается многими
недугами.
БОЛЕЗНЬ РОДОМ ИЗ ДЕТСТВА
Баранов: — Я вообще считаю, что мы забыли про детей. Когда-то министр Евгений Чазов был первым, кто
не побоялся сказать, что для здравоохранения нужны деньги — раньше нас в основном призывали использовать внутренние резервы. Министр Михаил Зурабов тоже внятно сказал: чтобы поднять
здравоохранение, нужны деньги. Только у него была своя главная идея: заработать на высоких технологиях.
Привлечь иностранных граждан — и получится вторая нефтяная труба.
Сейчас высшая власть и министерство четко обозначили, что все проекты нужны для нас самих, что они
должны быть подчинены демографии, интересам детей. Успехи кардиологии не помогут повысить
рождаемость. А у нас скоро некому будет работать. Детская смертность — это не только страшное горе в
каждой семье, потерявшей ребенка. Это невосполнимые потери для государства. А что такое обороноспособность страны? Это здоровье юношей. А у нас 30 процентов молодых людей не могут идти в армию
по состоянию здоровья. 40 процентов детей после окончания школы имеют ограничения в выборе профессии.
И, кстати, школьное питание — серьезнейшая проблема. У детей на первом месте стоят болезни органов
пищеварения. Причина — именно плохая еда. И государство обязано этим заниматься! А рождаемость? В
стране около 10 миллионов людей страдает бесплодием. Откуда все эти трагедии? Они родом из детства.
Недавно мы обследовали большую группу 18-летних девушек. И что обнаружили? Ужас! У 70 (!) процентов
есть гинекологические заболевания. Почти у половины подростков-мальчиков — какая-то патология мужской
половой сферы. Если срочно не оказать помощь, у многих есть реальная угроза в будущем остаться
бесплодными. Так кому надо посвящать национальные проекты?! Мы же забыли про детей, Владимир
Иванович!
Стародубов: — Не забыли. Когда закончите мысль — я вам отвечу.
«Труд»: - Александр Александрович, приведите пример, чего, по вашему мнению, не хватает в
проекте «Здоровье»?
Баранов: — Отвечаю. Сегодня по частоте врожденных пороков у детей на первом месте пороки
органов пищеварения и мочеполовой системы. И при этом в стране нет ни одного центра высокой
технологии, который специально занимался бы этими врожденными нарушениями. И таких примеров много.
«Труд»: - Мы опять вернулись к разговору о доступности дорогостоящего лечения. Вот у меня
письмо из Пензы. У Сашеньки Никитина, которому нет еще и года, врожденный порок сердца.
Одну операцию в Центре им. Бакулева ему сделали, теперь нужна вторая. И даже злополучную
«квоту» на бесплатную операцию родителям выделили. А они говорят: «Нам это не поможет.
Потому что ехать в Москву все равно не на что. Все сбережения потрачены, корову уже
продали»...
Стародубов: — Могу снова сказать: для того и строим центры, чтобы люди в Москву не ездили. А вообще
проезд к месту лечения ребенка должны оплачивать местные власти.
Хочу ответить на упрек по поводу привлечения к нам зарубежных денег. Сейчас, по оценкам экспертов,
примерно миллиард долларов «уезжает» из страны за границу — наши граждане едут туда лечиться. И это
тоже трудная проблема, так не должно быть. Да, разница в уровне доходов огромная — один до Москвы не
может добраться, а другой в Германию ездит на процедуры. Но развитие высоких технологий нужно всем.
Нам пока не удается «тиражировать» лучший опыт. Вот есть профессор Иоселиани в Москве, а таких
профессионалов должно быть много, повсюду.
«Труд»: — Кто о чем, а я опять о профилактике. Почему мы не тиражируем относительно дешевые
технологии? Почему, например, нельзя дать всем беременным фолиевую кислоту или другие витамины,
чтобы «упредить» многие пороки развития?
Стародубов: — Помните начало нашего разговора? Не спешите, не может быть быстрых результатов по
всем направлениям сразу. По поводу школьного питания отвечу одно: нельзя все вешать на бюджет. У нас
по-прежнему советское мышление: государство должно за все отвечать. А сам человек? У нас что, все
нищие, не могут накормить ребенка? Вот академик Баранов говорит: забыли о детях. А мы отвечаем: ребенок
«начинается» с женщины. И мы «придумали» родовой сертификат, чтобы женщина была спокойна, придя в
роддом. А с будущего года денег будет больше. И часть пойдет в женскую консультацию, в том числе и на то,
о чем вы говорите. Чтобы внимательно наблюдать за беременной, дать ей витамины и другие важные препараты. А еще две тысячи за каждого ребенка в течение года получит детская поликлиника, чтобы там вели
тщательное наблюдение за малышом. Потому что ежегодно примерно 15 тысяч детей погибают на первом
году жизни — это самый опасный период для ребенка.
Иоселиани: — Еще немного о высоких технологиях. По официальной статистике, в России
смертность от инфаркта — 15 — 16 процентов, в Москве — еще выше, около 18. В клинике,
которой я руковожу, уже 4 года смертность от инфаркта — 3 — 4 процента от всех случаев.
Разница — минимум в 4 раза. Почему? Да, мы хорошо оснащены. Но так должно быть везде. Я
прошу, пусть придет небольшая комиссия от Минздрава и разберется, почему у нас смертность
ниже.
«Труд»: - Минздрав, будем надеяться, разберется. Но пока вы нам объясните, в чем секрет.
Иоселиани: — Секрет простой: мы применяем те самые высокие технологии. Каждый пациент с
острым инфарктом, который поступает в течение первых шести часов, проходит коронарографию
— исследование сосудов. Если надо, восстанавливаем кровоснабжение. Если нужно, делается
операция. Так и удается спасать людей. Уверен, что и в Москве, и по всей России есть много
центров, где можно так работать. А смертность все равно высокая.
«Труд»: — Почему? Не хватает специалистов?
Иоселиани: — Не только. Я дважды обращался с письмами в Минздрав. Не знаю, может быть,
они затерялись, но ответа не получил. Так вот, я там писал именно о том, как должна оказываться
помощь при инфаркте. И просил об одном: давайте соберем специалистов и примем общую стратегию, единые стандарты. И тогда все центры будут обязаны оказывать такую же помощь, как в
нашей клинике. И я уверен: смертность снизится!
А теперь скажу о страховой медицине. Задумка хорошая: вводится стандарт лечения на каждую
болезнь и расценки на все услуги. Например, в стандартах лечения инфаркта прописаны все
действия медиков — простите, вплоть до клизмы. Только вот про коронарографию там нет ни
слова. Получается, эти услуги страховая медицина не оплачивает. Я считаю, что новые
эффективные методы должны войти в обязательный стандарт лечения. Тогда, может быть, и
деньги для этого легче будет найти.
Стародубов: — Скажу еще раз: нельзя строить верхние этажи здания без фундамента. А
фундамент — это первичное звено. Три года назад из федерального бюджета расходовалось на
здравоохранение примерно 35 миллиардов рублей. А теперь мы в этом году направляем на эти
цели 101 миллиард, а в будущем — 139 миллиардов. Постепенно будем делать все, о чем тут говорили: тиражировать высокие технологии в кардиологии, при черепно-мозговых травмах, при
лечении детей первого года жизни. Конечно, всегда есть что критиковать, но такая
последовательность действий оптимальна.
СТАКАН КЕФИРА ПОСЛЕ УРОКА
«Труд»: — Каждый из вас всю жизнь занимается проблемами здоровья. Пожалуйста, попробуйте
сформулировать: мое или ваше здоровье больше зависит от каждого из нас (курим или нет, что едим или
пьем) или все-таки от социальных условий и усилий государства? Можно хотя бы условно обозначить,
какова «доля» ответственности?
Баранов: — Если говорить о детях, то ответственность за их здоровье примерно в равной мере лежит на
семье и государстве. В последние годы мы видим печальную картину. На базе нашего центра больного
ребенка обследуют, лечат, дают рекомендации. Через год мама опять приходит, и мы видим: все
рекомендации остались на бумаге, родители ничего не сделали. К сожалению, это массовое явление. Но, конечно, государство тоже несет ответственность за здоровье детей. И полноценное питание в школе нужно
обеспечить, тут я не согласен с Владимиром Ивановичем. Я на днях встречался с министром сельского
хозяйства. И мы обсуждали простой вопрос: дать каждому ребенку в школе стакан молока или кефира
ежедневно — вместо сладкой газировки. Уверяю вас, польза будет огромная!
Стародубов: — Как распределяется ответственность за здоровье? Вы задали не такой простой вопрос,
обозначить это в процентах я не готов. Конечно, все начинается с семьи, там закладывается будущий образ
жизни человека. Но если человек готов нести свою долю ответственности, то он имеет полное право
потребовать от государства, чтобы ему оказали качественную медицинскую помощь.
Герасименко: — Пожалуй, я бы определил меру ответственности за здоровье самого человека и государства
как 50 на 50. У нас слишком многие рассуждают так: не мешайте мне пить, курить и есть что попало — это
мое личное дело. А когда случится болезнь, то две таблетки должны меня вылечить — иначе медицина
виновата. Но даже если человек думает о здоровье, он, конечно, не застрахован от болезни. И уж тогда
государство должно отвечать за доступную помощь.
Иоселиани: — Допустим, водитель на дороге соблюдает все правила движения. Разве он застрахован от
аварии? Не более чем на 50 процентов. Потому что есть другой водитель, который может нарушить все
возможные правила. Так и со здоровьем. Самый разумный человек все равно может заболеть —
туберкулезник рядом работает или просто по голове стукнули. Мы можем себя защитить только на 50
процентов — и это очень много! Но остальное — дело государства.
«Круглый стол»
вела обозреватель
Светлана СУХАЯ