Cоколова Елена Анатольевна

На правах рукописи
УДК 616.12 – 005.4 – 073.7
Cоколова
Елена Анатольевна
СТРЕСС – ЭХОКАРДИОГРАФИЯ С ДОБУТАМИНОМ И
ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ В
ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
14.01.13 – «Лучевая диагностика, лучевая терапия».
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2010
2
ГОУ ВПО «Московский государственный медико–стоматологический университет
Росздрава»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Михеев Николай Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Цаллагова Земфира Сергеевна.
Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологии
доктор медицинских наук, профессор
Зубарев Андрей Русланович
Российский государственный медицинский университет
Ведущая организация:
Российская государственная медицинская академия последипломного образования
Защита состоится «…21…» …апреля… 2010 года в …….. час.
на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу:
125006, г. Москва, ул. Долгоруковская д.4 стр.7.
Почтовый адрес:127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного
медико-стоматологического университета Росздрава по адресу: г. Москва, ул.
Вучетича д.10а.
Автореферат разослан «……»…………………….2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Хохлова Т.Ю.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. На сегодняшний день от сердечно–сосудистых
заболеваний страдает 22 млн. россиян, в мире же только в 2005 г. по этой причине
умерли 17,5 млн. человек. В России летальность от этих заболеваний, несмотря на
некоторое улучшение демографических показателей, продолжает расти. В 2006 г.
она составила 56,9% (Рыбакова М.К., 2008). Аналогичная ситуация сложилась и в
странах Европы.
Один из путей снижения смертности от ИБС – ранняя диагностика
ишемической болезни сердца (ИБС) и своевременно начатое лечение. В настоящее
время выявлено более 40 факторов риска развития ИБС, из которых целесообразно
акцентировать внимание на основных: артериальной гипертонии, курении, сахарном
диабете, гиперлипидемии, ожирении.Именно в этой группе частота развития ИБС у
мужчин старше 40 лет наиболее высока.
Предложенные различные алгоритмы диагностики ИБС как у нас в стране
(Седов В.П., Алехин М.Н., Корнеев Н.В., 2000), так и в США (AHA/ACC 2007)
включают обязательное проведение стресс–эхокардиографии (стресс–эхоКГ) перед
выполнением
селективной
коронароангиографии.
коронароангиография, признанная
Следует
учитывать,
что
«золотым стандартом» в диагностике ИБС,
далеко не безопасна и имеет около 1,0% летальных осложнений.
Ежегодно в США из 1,5 млн. пациентов, которым была выполнена
коронароангиография, по меньшей мере, 100 тысяч обследуемых без клинических
проявлений ИБС не нуждались в ее проведении (И.Е. Рабкин, С. Паулин, 2002).
Таким образом, стресс–эхоКГ должна обладать высокой чувствительностью и
специфичностью для исключения ложноположительных и ложноотрицательных
результатов диагностики ИБС.
Различные варианты стресс–эхоКГ с физической нагрузкой (тредмил–тест,
велоэргометрия сидя и лежа) с чреспищеводной электростимуляцией предсердий
(ЧПЭСП), с фармакологическим агентами (дипиридамол, добутамин) имеют разную
диагностическую ценность. Так, чувствительность стресс–эхоКГ с физической
нагрузкой составляет 91,0% (Алехин М.Н. 2003, Hecht H.S. 1993, Gani F. 2007,
4
Leischik R. 2007, Picano E. 2007). Это достоверно выше, чем при фармакологических
пробах.
Однако существует группа больных, которые не способны выполнить именно
этот вид исследования. Данному контингенту показано проведение нагрузочной
эхоКГ с фармакологическими пробами (дипиридамол, добутамин).
Чувствительность стандартных проб (добутамин с атропином, дипиридамол с
атропином) относительно низка и составляет около 80,0% (Седов В.П., Алехин
М.Н., Корнеев Н.В., 2000). Более того, дипиридамол противопоказан больным с
обструктивными заболеваниями легких.
В свою очередь, стандартный добутаминовый тест не может быть доведен до
диагностических критериев приблизительно у 40,0% больных из–за повышения АД
до предельно допустимого, брадикардии и других побочных эффектов на высокой
дозе препарата. У ряда больных имеются противопоказания к введению атропина
(глаукома и др.), что снижает ценность добутамин–атропинового теста. Примерно в
20,0% случаев, особенно у больных с СССУ (синдром слабости синусового узла),
введение атропина на фоне высоких доз добутамина (40мкг/кг/мин) не приводит к
существенному повышению ЧСС (больше 130 уд/мин). В этой группе снижена
чувствительность добутамин–атропинового теста.
Чреспищеводная электростимуляция предсердий обладает приблизительно
одинаковой чувствительностью и специфичностью (около 80,0%) и, как и
фармакологические пробы, с успехом может применяться в группе больных, не
способных выполнить физическую нагрузку. Однако у ряда больных развивается
функциональная
атриовентрикулярная блокада 2–й степени, рефрактерная к
введению атропина, в связи с чем тест не может быть доведен до диагностических
критериев.
Учитывая механизм действия добутамина (стимуляция β–адренорецепторов,
приводящая к увеличению потребности миокарда в кислороде) и чреспищеводной
стимуляции предсердий, где за счет увеличения ЧСС также происходит увеличение
потребности в кислороде, целесообразна их комбинация в качестве стресс–агента
при проведении нагрузочной эхоКГ.
5
Цель исследования
Изучить роль и возможности комбинированной стресс–эхокардиографии с
добутамином
и
чреспищеводной
стимуляцией
предсердий
в
диагностике
стенозирующего поражения коронарных артерий.
Задачи исследования:
1.
Проанализировать новые методические подходы и изучить
основные этапы клинико-лучевого исследования при ИБС.
2.
Оптимизировать протокол стресс-эхокардиографии с добутамином
в дозе 40 мкг/кг/мин и ЧПЭСП в различных группах пациентов при
диагностике ИБС.
3.
Сравнить данные комбинированной стресс-эхоКГ в протоколе
добутамин/ЧПЭСП
в
разных
клинических
группах
пациентов
при
диагностике ИБС.
4.
Выполнить анализ осложнений при проведении стресс-эхоКГ в
протоколе добутамин/ЧПЭСП.
5.
Уточнить
и
дополнить
алгоритм
комплексного
лучевого
обследования больных ИБС.
6.
Показать
значение
комбинированной
стресс-эхоКГ
с
добутамином и ЧПЭСП для кардиологии, функциональной диагностики,
лучевой диагностики и медико-социальной реабилитации.
Научная новизна исследования.
Работа является обобщающим трудом, посвященным
целенаправленному
изучению стресс-эхокардиографии в диагностике ишемической болезни сердца.
Впервые использована комбинация добутамина и ЧПЭСП при проведении
стресс-эхоКГ.
Впервые проведен сравнительный анализ комбинированной стресс-эхоКГ с
аналогичным исследованием с добутамином и ЧПЭСП в качестве моноагентов.
Усовершенствована методика проведения стресс-эхоКГ при ИБС в различных
клинических группах пациентов.
Уточнен алгоритм лучевого обследования при подозрении на ИБС в различных
6
клинических группах пациентов.
Практическая значимость работы.
Практическая значимость заключается в разработке новой высокоточной,
чувствительной
и
специфичной
методики
стресс-эхокардиографии
при
комбинированном применении высокой дозы добутамина и ЧПЭСП.
Показана
необходимость
проведения
метода
комбинированной
стресс-
эхокардиографии перед выполнением коронароангиографии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Необходимость более широкого использования стресс-эхоКГ с комбинацией
добутамина в высокой дозе и ЧПЭСП в качестве стресс-агентов у пациентов при
диагностике ИБС.
2. Целесообразность применения методики комбинированной стресс-эхоКГ с
добутамином
и
ЧПЭСП
на ранних стадиях ИБС с целью профилактики ее
осложнений, своевременного проведения ангиохирургического лечения и оценки
его эффективности.
3. Усовершенствование алгоритма лучевого исследования при ИБС.
Личное участие соискателя в разработке проблемы
Автором лично были обследованы все 120 пациентов с подозрением на
ишемическую болезнь сердца. В процессе сбора материала для диссертационного
исследования использовались современные высокотехнологичные диагностические
методы: коронарная ангиография, ультразвуковое исследование.
Проводилось описание и анализ результатов лучевых исследований. На основе
принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические
возможности
комбинированных
методов
стресс–эхоКГ
в
ранней
лучевой
диагностике ишемической болезни сердца.
Авторский вклад в написании диссертационной работы составляет 70%.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в Главном клиническом госпитале
МВД России, Центральных поликлиниках № 1 и 2 МВД России, в ГКБ № 70 г.
Москвы, а также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики, кафедры
7
госпитальной
терапии
№
2
Московского
государственного
медико–
стоматологического университета.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на научно–практических конференциях
«Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно–сосудистой системы» –
(Москва, 2006, 2007, 2009), «Радиология» - (Москва, 2006), «Человек и лекарство»
(Москва, 2006, 2008),. Международная российско-армянская научно-практическая
конференция «Инновационные подходы в лучевой диагностике» - (Ереван, 2008), 2
Международная
научно-практическая
конференция
«Практические
вопросы
лучевой диагностики» (Ереван, 2009).
Работа апробирована 14 января 2010
на совместном заседании кафедры
лучевой диагностики и функциональной диагностики
московского медико–
стоматологического университета (протокол № 71).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликованы 18 печатных работ, в том числе 2 в
журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из
введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы (228 источника, в том числе 184 – иностранных).
Работа иллюстрирована 38 таблицами и 35 рисунками.
II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано
120
больных,
которым
было
проведено
лабораторное
обследование, рентгенография органов грудной клетки в 2–х проекциях, ЭКГ и Эхо–
КГ диагностика, ВЭМ проба. В зависимости от полученных клинических данных,
результатов ВЭМ и других методов исследования больные были разделены на 5
групп.
1.
Первую группу больных составили 20 условно здоровых мужчин с
наличием двух факторов риска развития ИБС (сахарный диабет 2 типа и
8
артериальная гипертония) с неинформативной ВЭМ пробой. Критерием изменений
конечной части желудочкового комплекса QRST на ЭКГ являлась горизонтальная
депрессия сегмента ST на 1 мм и более или косовосходящей депрессии сегмента ST
более 2 мм (QX 50,0% QT).
2.
Во вторую группу вошли 20 мужчин с типичными приступами
стенокардии напряжения и отрицательным ВЭМ тестом в виде горизонтальной
депрессии сегмента ST менее 1 мм или косовосходящей депрессии сегмента ST
менее 2 мм и наличием двух основных факторов риска развития ИБС.
3.
Третья группа состояла из 20 мужчин без клинических проявлений ИБС
и отсутствием ее основных факторов риска с положительной ВЭМ пробой. При этом
стресс–эхоКГ тест с ЧПЭСП по эхоКГ критериям (появление зон нарушений
локальной сократимости в 2–х и более сегментах 16 – ти сегментарной модели
сердца) и электрокардиографическим признакам был отрицательным.
4.
Четвертая группа представлена 40 больными (24 мужчины и 16 женщин)
с артериальной гипертонией и жалобами на дискомфорт в области сердца, вне
зависимости от физических нагрузок, неинформативным ВЭМ тестом.
5.
В пятой контрольной группе было 20 мужчин страдающих ИБС:
стенокардией напряжения, ФК II–III после проведения ангиохирургического
лечения (баллонной ангиопластики и стентирования).
2.2. Клинико-лабораторные обследования.
В работе использовались общепринятые методы клинико–лабораторного
обследования,
включающие
изучение
жалоб,
анамнеза,
осмотр
пациента,
общеклиническое, биохимическое исследование крови.
Общеклинический анализ крови проводили по стандартной методике. Из
биохимических анализов крови определяли активность аланиновой и аспарагиновой
трансаминаз
(АСТ
и
АЛТ
соответственно),
креатинфосфокиназы
(КФК),
холестерина, триглицеридов, мочевой кислоты с применением наборов «Advia» на
биохимическом анализаторе «Advia–1200» Siemens, США. Сахар крови оценивали
на биохимическом фотометре с проточной кюветой «Advia–1200», Siemens. Для
9
лабораторных исследований кровь забирали утром натощак из локтевой вены.
Исследовали сыворотку после центрифугирования 1500 об/мин. в течение 10 минут.
С учетом полученных данных анамнеза, осмотра и лабораторных данных
формировались группа риска пациентов по ишемической болезни сердца
2.3. Лучевые методы диагностики.
2.3.1. Рентгенография органов грудной клетки.
Всем больным проводилось рентгенологическое исследование грудной клетки
на рентгенодиагностическом аппарате Siregraph D3 с использованием специальной
радиографической кассеты 3535 см в прямой и левой боковой проекциях на
среднем вдохе по стандартной методике.
2.3.2. Трансторакальная эхокардиография.
Комплексное трансторакальное эхокардиографическое (эхоКГ) исследование
проводилось на аппаратах Sequoia 512 (Acuson) векторным мультичастотным
датчиком 3V2-c и iE 33 (Philips), секторным мультичастотным датчиком S 5-1 в М и
В режимах визуализации из парастернальной и апикальной позиций по длинной и
короткой осям в режиме второй гармоники с использованием постоянноволнового и
импульсного допплера, цветного картирования потоков.
Оценка показателей центральной гемодинамики осуществлялась из 4- и
2-
камерных позиций по методике Simpson с определением конечного диастолического
объема (КДО) и конечного систолического объема (КСО), фракции выброса (ФВ),
ударного и сердечного индексов.
Диастолическая функция левого желудочка анализировалась в режиме
импульсного допплера по трансмитральному кровотоку с определением пиковых
скоростей раннего диастолического наполнения (Е) и предсердной систолы (А),
времени ускорения потока спектра Е-волны (АТ).
2.3.3.Методика стресс–эхокардиографии (стресс–эхоКГ) с добутамином
и чреспищеводной стимуляцией предсердий
В качестве стресс–агентов использовались добутамин и ЧПЭСП. Добутамин
вводился внутривенно капельно через Infusomat по стандартному протоколу
введения 5→10→20→30→40 мкг/кг/мин. При отсутствии достоверных критериев
10
ишемии по данным ЭКГ и двухмерной эхоКГ проводился последующий ЧПЭСП–
тест.
ЧПЭСП проводилась с помощью стимулятора «Биоток» 150КС (Россия) 2
электродным
зондом.
одиночными импульсами
Использовалась
методика
непрерывной
стимуляции
в режиме ступенчатой нагрузки, начиная с частоты
стимуляции, превосходящей на 20% частоту собственного ритма. Прирост каждой
ступени составлял 20 импульсов в минуту с интервалом 2 минуты до частоты
стимуляции 160 импульсов в минуту. Осуществлялся непрерывный визуальный
мониторинг на мониторе «Биоток» 150КС, по окончании каждой ступени
регистрировалась ЭКГ в 12 стандартных отведениях. АД измерялось по окончании
каждой ступени нагрузки. Проба доводилась до диагностических критериев
(горизонтальная депрессия сегмента ST  1,5 мм в отведении V4 или
косовосходящая депрессия сегмента ST  2 мм в отведениях V4–6, сохраняющаяся в
третьем комплексе после окончания стимуляции). Тест ЧПЭСП прекращался при
отказе пациента от дальнейшего его проведения, появлении нарушений ритма и
проводимости, препятствующих его дальнейшему проведению вне зависимости от
его диагностической значимости. Выполнение двухмерной эхоКГ проводилось при
частоте стимуляции 120, 140, 160 импульсов в минуту и на первой минуте после
прекращения нагрузки.
На протяжении исследования с добутамином регистрировалось артериальное
давление каждые 2 минуты и ЭКГ перед проведением теста и после каждого его
этапа. Двухмерное эхоКГ–исследование проводилось на протяжении всего теста с
добутамином. АД и ЭКГ при проведении ЧПЭСП регистрировались в конце каждой
ступени стимуляции.
2.3.4. Методика выполнения, анализ данных селективной коронарографии.
Исследования проводились на ангиокардиографической установке Integris
V5000 фирмы Philips. Во всех случаях коронарография (КГ)
выполнялась
трансфеморальным доступом по методике М. Judkins раздельно для ЛКА и ПКА.
КГ ЛКА производилась в 4 – 8 проекциях, наиболее часто нами выполнялись:
1. правая косая проекция (RAO 15о);
11
2. правая косая проекция с каудальной ангуляцией (RAO 30-35o, caud 20o);
3. правая косая проекция с краниальной ангуляцией (RAO 45o, cran 20-25o);
4. переднезадняя проекция с краниальной ангуляцией (АР, cran 30-35o);
5. переднезадняя проекция с каудальной ангуляцией (АР, caud 30o);
6. левая косая проекция с краниальной ангуляцией (LAO 25-55o, cran 20-30o);
7. левая косая проекция с каудальной ангуляцией (LAO 50-60o, caud 30o);
8. левая боковая проекция (LAO 90o).
После выполнения КГ ЛКА производилась КГ ПКА в 4 – 6 проекциях.
Ангиометрия
проводилась
с
помощью
интегрированной
компьютерной
системы количественного автоматического анализа коронарных артерий (QСА)
(Philips Medical Systems), при необходимости выполнялась ее ручная корректировка.
2.4. Функциональные исследования.
2.4.1. Электрокардиография.
ЭКГ проводилась на аппарате MAC 1200 ST, GE (США) по стандартной схеме
двенадцати
отведений.
ЭКГ
снималась
в
положении
лежа,
амплитуда
калибровочного сигнала составляла 10 мм, скорость движения ленты – 25 мм/с.
2.4.2. Велоэргометрия.
ВЭМ выполнялась в утренние часы в полусидящем положении пациента на
ЭКГ-стресс-системе
Cardio
Soft,
GE
(США)
по
методике
непрерывной
ступенеобразной нагрузки, начиная с 25 Вт. Прирост каждой ступени составлял 25
Вт с интервалом 3 минуты. Осуществлялся непрерывный визуальный мониторинг на
экране аппарата, по окончании ступени регистрировалась ЭКГ в 12 отведениях по
Wilson. АД измерялось ежеминутно. Проба доводилась до диагностических
критериев по AHA/ACC или прекращалась из-за отказа пациента от дальнейшего ее
проведения, повышения систолического АД > 240 мм рт. ст. и диастолического АД
> 130 мм рт. ст., появления нарушений ритма и проводимости, препятствующих ее
дальнейшему проведению. Период восстановления составлял 10 минут.
2.4.3. Чреспищеводная электростимуляция предсердий.
ЧПЭСП проводилась с помощью стимулятора SP-3 (Польша), 5 электродным
зондом или «Биоток» 150КС (Россия) 2 электродным зондом. Использовалась
12
методика
непрерывной
стимуляции
одиночными
импульсами
в
режиме
ступенчатой нагрузки, начиная с частоты стимуляции, превосходящей на 20%
частоту собственного ритма. Прирост каждой ступени составлял 20 импульсов в
минуту
с интервалом 2 минуты до частоты стимуляции 160 в минуту. Проба
доводилась до диагностических критериев: горизонтальная депрессия сегмента ST 
1,5 мм в отведении V4 или косовосходящая депрессия сегмента ST  2,0 мм в
отведениях V4-6, сохраняющаяся в третьем комплексе после окончания стимуляции.
2.5. Методы статистической обработки полученной информации.
Статистическую обработку результатов выполняли на РС с помощью
программы SPSS 13,0 for Windows, Statistica 7,0.
Статистическая
достоверность
сравниваемых
величин
определялась
с
применением критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при уровне
значимости
p
<
0,05.
Корреляционный
анализ
проводился
с
помощью
параметрических методов по Спирману, непараметрических методов по Пирсману и
метода «переходов», множественной линейной регрессии методом наименьших
квадратов.
III. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
3.1. Результаты исследования у пациентов с гипертонической болезнью и
сахарным диабетом (n=20).
У больных гипертонической болезнью II стадии и сахарным диабетом 2 типа (2
фактора
риска
ИБС)
неинформативной
ВЭМ
при
отсутствии
пробой
клинических
отмечали
проявлений
атеросклеротическое
ИБС
и
поражение
коронарных артерий у 40,0% пациентов по данным комбинированной стресс–эхоКГ
с добутамином и ЧПЭСП.
Результаты
комбинированной
стресс–эхоКГ
полностью
соответствовали
таковым при коронарографии как по локализации пораженной артерии, так и по
распространенности патологического процесса (р<0,01).
Регистрировали
высокую
корреляционную
связь
между
поражением
коронарных артерий и суммарной длительностью анамнеза гипертонической
13
болезни и сахарного диабета (r = 0,86). Полученные результаты согласуются с
данными R. Sharma, D. Pellerin (2009).
Не выявлена зависимость между длительностью анамнеза гипертонической
болезни и сахарного диабета в отдельности (р=0,82 и р=0,64 соответственно), что
также отмечали / R. Scognamiglio, C. Negut, A. Ramondo et al. (2006).
Не получена статистически достоверная связь между уровнем глюкозы крови
натощак и стенозирующим поражением коронарных артерий (р>0,05).
Отсутствовала взаимосвязь между уровнем артериального давления при
поступлении на фоне амбулаторной гипотензивной терапии, числом сердечных
сокращений и поражением коронарных артерий (р>0,05).
Во всех случаях стенозирующего атеросклероза коронарных артерий в данной
группе пациентов имело место их многососудистое поражение. Полученные
результаты полностью согласуются с данными Valensi P., Sachs R.N., Lormeau 1B. et
al. (1997).
Результаты пробы считали положительными только при появлении нарушений
локальной сократимости, что согласуется с данными E. Picano, R. Sicari, A. Varga
(2007), Nesto R.W., Kowalchuck G.J. et al. (1987) об основном патофизиологическом
аспекте использования ЭхоКГ для выявления ИБС.
Положительный результат комбинированной стресс–эхоКГ не зависел от
изменений конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, появившихся в ходе
исследования (р0,05), что согласуется с данными G.P. Rodgers, J.Z. Ayanian, G.
Balady et al. (2007).
3.2. Результаты исследования у пациентов с типичными приступами
стенокардии напряжения и отрицательным ВЭМ тестом (n=20).
В группе больных с впервые возникшей стенокардией, наличием 2–х и более
факторов риска ИБС и отрицательной ВЭМ пробой отмечали атеросклеротическое
поражение коронарных артерий у 70,0% пациентов по данным комбинированной
стресс–эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП.
Результаты
комбинированной
стресс–эхоКГ
полностью
соответствовали
таковым при коронарографии как по локализации пораженной артерии, так и по
14
распространенности патологического процесса (р<0,001).
Регистрировали отсутствие тесной корреляционной связи между поражением
коронарных артерий и синдромом впервые возникшей стенокардии (r = 0,17) в
отличие от данных M. Zuber, P. Erne (2006).
Не установили корреляционной связи между поражением коронарных артерий
и
изолированным приступом типа стенокардии, возникшем при проведении
комбинированной стресс–эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП (r = 0,15).
По данным Аронова Д.М. (1996) изолированный приступ типа стенокардии,
возникший при проведении пробы, не являлся критерием положительной ее оценки,
что согласуется с данными нашего исследования (р0,05).
Исследовали точность, чувствительность и специфичность комбинированной
стресс–эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП, составившей 100% в группе больных с
впервые возникшей стенокардией, наличием 2–х и более факторов риска ИБС и
отрицательной ВЭМ пробой.
Отметили
четкую
корреляционную
зависимость
между
комбинацией
гипертонической болезни, курения, нарушения липидного обмена как факторов
риска ИБС и стенозирующим атеросклеротическим поражением коронарных
артерий в данной группе пациентов (r=0,87).
Не регистрировали однонаправленных изменений между уровнем холестерина
и поражением коронарных артерий по данным комбинированной стресс–эхоКГ с
добутамином и ЧПЭСП и коронароангиографии (р0,05). Отсутствовала четкая
взаимосвязь между уровнем триглицеридов и поражением коронарных артерий по
данным комбинированной стресс–эхоКГ и коронароангиографии (р0,05).
3.3. Анализ результатов у пациентов без клинических проявлений ИБС с
отсутствием основных факторов риска с положительной ВЭМ-пробой (n=20).
У пациентов с отсутствием клинических признаков ИБС и факторов ее риска
регистрировали высокую специфичность стресс–эхоКГ с ЧПЭСП – 95,0% (р0,01).
Это позволяет рекомендовать его использование в качестве скрининг – теста ИБС
при проведении ежегодной диспансеризации данной группы больных и отсутствии
возможности проведения комбинированной стресс–эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП.
15
Точность, чувствительность и специфичность комбинированной стресс–эхоКГ в
этой группе пациентов составили 100% (р0,001).
Стенозирующий атеросклероз в этой группе выявлен у 5,0 % больных, что
соответствует показателям рандомизированного исследования мужчин данной
возрастной группы и согласуется с данными Оганова Р.Г., Масленниковой Г.Я.
(2000), F. Gani, D. Jain, A. Lahiri (2007).
Установлено, что у
95,0 % пациентов данной группы с патологическими
изменениями сегмента ST отсутствовало поражение коронарного русла (р0,05).
A.H. Gershlick, M. de Belder, J. Chambers et al. (2007) связывают эти изменения
ЭКГ с отсутствием специфичности нарушения желудочковой реполяризации во
время проведения стресс–теста.
В отличие от Седова В.П., Алехина М.Н., Корнеева Н.В. (2000), мы не считаем
изменения конечной части желудочкового комплекса критерием положительной
пробы при оценке результатов стресс–эхоКГ в постнагрузочном варианте,
основываясь на данных коронарографии.
Полученные результаты обследования пациентов данной группы позволяют
усомниться в целесообразности проведения нагрузочных ЭКГ тестов у больных с
отсутствием факторов риска ИБС.
3.4. Характеристика четвертой группы пациентов с гипертонической
болезнью(n=20) и неинформативным ВЭМ-тестом.
В группе пациентов, страдающих гипертонической болезнью 2 стадии с
жалобами на дискомфорт в области сердца, вне зависимости от физических
нагрузок, и
неинформативным ВЭМ тестом
по
критерию АД
выявлено
атеросклеротическое поражение коронарных артерий у 52,5% больных по данным
комбинированной стресс–эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП.
Проанализировали
точность,
чувствительность
и
специфичность
комбинированной стресс–эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП в данной группе
пациентов, составившей 95,1 %, 91,3 % и 100 % соответственно (р0,01).
16
Полученные
зависимость
результаты
между
обследования
длительностью
пациентов
анамнеза
выявили
гипертонической
линейную
болезни
и
стенотическим поражением коронарных артерий (р=0,034).
Отсутствовала корреляционная связь между степенью гипертрофии левого
желудочка по данным двухмерного эхокардиографического исследования в покое и
поражением коронарных артерий (р0,05).
Данные изменений конечной части (ST–Т) желудочкового комплекса на ЭКГ
покоя
и
атеросклеротического
стеноза
коронарных
артерий
не
коррелировали между собой (р0,05).
Уплотнение дуги аорты по данным рентгенографии органов грудной клетки в
2–х проекциях, уплотнение корня аорты по данным ЭхоКГ, как правило,
сопутствовали поражению коронарных артерий, однако тесной корреляции их
выявлено не было (р0,05).
ЭКГ признаки положительной пробы регистрировались у 55,0% пациентов с
положительной пробой по эхоКГ критериям. (р0,05).
3.5.
Характеристика
пятой
группы
пациентов,
страдающих
ИБС,
стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, после проведения им
ангиохирургического лечения: БАП и стентирования.
В группе пациентов, с доказанной ишемической болезнью на основе
нагрузочных ЭКГ тестов, стресс–эхокардиографии с ЧПЭСП, селективной
коронароангиографии
проводилась
оценка
диагностических
возможностей
комбинированной стресс–эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП.
Точность и чувствительность комбинированной стресс–эхоКГ с добутамином и
ЧПЭСП в данной группе больных составила соответственно 100 % и 100 %.
Выявили отсутствие корреляционной связи между функциональным классом
ишемической болезни сердца и диагностической ценностью комбинированной
стресс–эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП (р0,05).
Рассчитанные данные диагностической ценности комбинированной стресс–
эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП (чувствительность, точность, специфичность)
достоверно отличаются от таковых с монострессорным воздействием (р 0,01).
17
Сопоставляя
результаты
комбинированной
стресс–эхоКГ
и
коронароангиографии, были установлены следующие расхождения результатов: в 1
случае не диагностирована ИБС при локализации стенозирующего атеросклероза в
огибающей артерии. Проблема объясняется параллельностью переднебоковой
стенки плоскости ультразвукового сканирования, в чем мы согласны с другими
авторами Алехин М.Н. (2007), E. Picano, R. Sicari, A. Varga (2007).
Учитывая высокую информативность стресс–эхоКГ с добутамином в высоких
дозах и ЧПЭСП как метода оценки результатов ангиохирургического лечения,
следует рекомендовать его для проведения на 3–6 сутки от момента выполнения
БАП+СТ с целью выявления погрешности стояния стента и нарушения его
проходимости у больных с сохраняющимися кардиальными жалобами.
При рассмотрении различных групп пациентов с подозрением на наличие
ишемической болезни сердца отмечена высокая точность, чувствительность и
специфичность комбинированной стресс–эхоКГ с добутамином в высокой дозе и
ЧПЭСП, тесно коррелирующая с данными коронароангиографии (Табл.1).
Таблица 1
Диагностическая значимость стресс–эхоКГ с добутамином в высокой дозе (скорость
введения 40 мкг/кг/мин) и ЧПЭСП в выявлении стенозирующего поражения
коронарных артерий
Стресс–эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП
% КАГ
Точность к коронароангиографии
98,3
Чувствительность к коронароангиографии
96,8
Специфичность к коронароангиографии
100
Прогностичность положительного результата
98,4
Прогностичность отрицательного результата
100
Предлагаем алгоритм диагностики сложных случаев ИБС у больных, не способных
выполнить физическую нагрузку (рис 1).
18
Больные с подозрением на ишемическую болезнь сердца при
несоответствии клинико – анамнестических данных и результатов
предыдущего обследования, не способные выполнить физическую нагрузку.
Наличие противопоказаний
к добутамину
Наличие противопоказаний
к дипиридамолу
Стресс – ЭхоКГ с
дипиридамолом и ЧПЭСП
Стресс – ЭхоКГ с
добутамином и ЧПЭСП
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ
ПРЕДПОЛАГАЕМОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Селективная коронароангиография
Рис.1. Алгоритм диагностики сложных случаев при подозрении на ИБС
В заключение, нельзя не остановиться на вопросе безопасности при
выполнении стресс–теста.
Хотя
многочисленные
мультицентровые
исследования
показывают
безопасность применения тех или иных стресс–агентов, побочные эффекты,
«большие» и «малые» осложнения возможны даже в наиболее высококлассных
клиниках у врачей с большим опытом проведения стресс–эхоКГ. Побочные
эффекты обычно сопровождаются неприятными ощущениями у пациентов, не
опасны для здоровья и не требуют прекращения пробы. К побочным эффектам
относили редкую желудочковую и наджелудочковую экстрасистолию, головную
боль, тошноту, мышечную дрожь. «Малые» осложнения, как правило, не являются
жизнеопасными, однако требуют прекращения пробы. К «малым» осложнениям
относятся короткие пароксизмы (менее 2 минут) гемодинамически незначимой
19
наджелудочковой и желудочковой тахикардии, мерцания предсердий. «Большие»
осложнения опасны для жизни пациента и требуют проведения неотложной
интенсивной терапии, реанимационных мероприятий, электроимпульсной терапии
или срочного ангиохирургического лечения. К «большим» осложнениям относилось
развитие острого коронарного синдрома,
стойкой гемодинамически значимой
желудочковой
желудочков.
тахикардии,
фибрилляции
Побочные
эффекты,
«малые» и «большие» осложнения при проведении стресс–эхоКГ представлены в
табл. 2.
Таблица2
Побочные эффекты, «малые» и «большие» осложнения при проведении
стресс–ЭхоКГ с добутамином и ЧПЭСП
Осложнения
Побочные эффекты
Вариант
«Малые» осложнения
Наджелуд.
Желуд.
Головная
Пароксизмальные
экстрасист.
экстрасист.
боль/
Желуд.
Наджелуд.
тошнота
тахикардия
тахикардия
–
1
стресс–эхоКГ
Добутамин/ М
9
12
1
ЧПЭСП
n = 104
8,6%
11,5%
0.9%
(n = 120)
Ж
1
2
–
n = 16
6,2%
12,5%
0,9%
–
–
Как следует из таблицы, частота развития побочных эффектов не зависит от пола
пациента
(р
<
0,01)
В
группе
пациентов
с
протоколом
стресс–эхоКГ
добутамин/ЧПЭСП желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия встречалась в
2,7
и
2,4
раза
реже
соответственно,
чем
при
стандартном
протоколе
добутамин/атропин. Это, по–видимому, обусловлено отсутствием самостоятельного
аритмогенного эффекта атропина и его потенцирующего аритмогенного эффекта с
добутамином.
Короткий
гемодинамически
незначимый
пароксизм
наджелудочковой
тахикардии регистрировался у 1 пациента в восстановительном периоде сразу после
отключения стимулятора и не повлиял на оценку исследования. Купирование
20
пароксизма проведено последовательной парной стимуляцией и не потребовало
дополнительной медикаментозной терапии.
Ни в одном случае «больших» осложнений при комбинированных стресс–
ЭхоКГ отмечено не было. Это обусловлено, по видимому, отсутствием в протоколах
исследования атропина, вызывающего частичную блокаду парасимпатической
нервной системы, что в ряде случаев приводит к значительному снижению ее
защитного влияния и увеличению риска возникновения фатальных нарушений
ритма на фоне активации симпатической нервной системы добутамином, даже у
больных с непораженными коронарными артериями.
ВЫВОДЫ
1.
Усовершенствован
диагностики
ишемической
и
дополнен
болезни
сердца
метод
–
неинвазивной
лучевой
стресс–эхокардиография
с
добутамином в высокой дозе и ЧПЭСП, обладающий высокой чувствительностью и
специфичностью, не зависящий от возраста и пола пациентов.
2.
Стресс–эхокардиография с добутамином в высокой дозе и ЧПЭСП
повышает эффективность клинико-лучевого обследования на 56,0 %, позволяя
определить характер и распространенность поражения коронарных артерий,
уточнить объем предстоящей операции, а также изучить динамику процесса на
этапах медико-социальной реабилитации.
3.
В группе больных гипертонической болезнью и сахарным диабетом при
отсутствии клинических проявлений ИБС данные комбинированной стресс–эхоКГ с
добутамином и ЧПЭСП выявляют у 40,0% пациентов стенозирующий атеросклероз
коронарных артерий, что соответствовало результатам коронароангиографии.
4.
У больных с впервые возникшей стенокардией при наличии 2–х и более
факторов риска ИБС, комбинированная стресс–эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП
позволяет
выявить стенозирующий атеросклероз коронарных артерий у 70,0 %
пациентов ее результат не зависит от данных предыдущих стресс–тестов и
полностью коррелирует с данными коронароангиографии.
5.
У пациентов с отсутствием клинических проявлений ИБС и основных
21
факторов ее риска стресс–эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП выявила стенозирующее
поражение коронарных артерий у 5,0 % пациентов, что не отличается от
аналогичных показателей для данной возрастной группы при популяционных
исследованиях.
6.
Стресс–эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП предлагается в качестве первого
этапа в алгоритме выявления ИБС в группе больных с кардиалгиями, не способных
выполнить физическую нагрузку; точность, чувствительность и специфичность
пробы соответственно составили 98,3 %, 96,8% и 100 %.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Комбинированная стресс–эхоКГ с добутамином при скорости введения 40
мкг/кг/мин и ЧПЭСП 160 имп./мин показана при обследовании всех групп
пациентов с подозрением на наличие ишемической болезни сердца, не
способных выполнить физическую нагрузку, особенно у лиц, страдающих
гипертонической болезнью.
2.
Исследователи могут использовать различные УЗ–признаки оценки и их
сочетание при проведении стресс–эхоКГ с добутамином при скорости
введения 40 мкг/кг/мин и ЧПЭСП, однако определяющим критерием
является нарушение локальной сократимости.
3.
Результаты стресс–эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП зависят от появления
нарушения локальной сократимости и не зависят от изменения конечной
части желудочкового комплекса ЭКГ или появления изолированного
приступа стенокардии во время проведения пробы.
4.
Безопасность стресс–эхоКГ с добутамином при скорости введения 40
мкг/кг/мин и ЧПЭСП существенно выше, чем стандартных протоколов
исследования.
5.
Комбинированная стресс–эхоКГ добутамином при скорости введения 40
мкг/кг/мин и ЧПЭСП может успешно применяться как для формирования
22
групп
пациентов, подлежащих
коронарографии,
так
и
для
оценки
эффективности ангиохирургического лечения ИБС и последующих этапов
медико–социальной реабилитации.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Н.Н. Михеев, Соколова Е.А. Стресс-эхокардиография с добутамином и
чреспищеводной стимуляцией предсердий в диагностике стенозирующего
атеросклероза коронарных артерий. М. – 2005. Программа и база данных.
Регистрация в ОФАП. Инвентарный № 50200501100 ВНТИЦ, инвентарный №
4985 ФАП от 04.07 05. код ВНТИЦ 03 0302 4050320. 4 С. № госрегистрации
50200501100 от 07.07.2005.
2. Н.Н. Михеев, Е.А. Соколова. Роль комбинированных методов стрессэхокардиографии
в
неинвазивной
оценке
результатов
ангиохирургического лечения // Казанский медицинский журнал. – 2006.
– №3. – С. 191–194.
3. А.Ю. Васильев, Н.Н. Михеев, Е.А. Соколова. Применение метода стрессЭхоКГ с добутамином и ЧПЭСП в
диагностике стенозирующего
поражения коронарных артерий // Медицинский вестник МВД. – 2006. –
№2. – С. 35–38. (Бюллетень №4, 2005 г.)
4. Н.Н.
Михеев,
Е.А.
Соколова.
Добутамин-атропиновый
или
атропин-
добутаминовый тест при проведении стресс-эхоКГ в диагностике ИБС //
Человек и лекарство: Сб. научн. трудов XIII Российск. национ. конгресс. – М.,
2006. – С. 218.
5. Михеев Н.Н., Жарикова М.В., Соколова Е.А. Комбинированные пробы с
добутамином при стресс-эхоКГ в диагностике ИБС // Человек и лекарство: Сб.
научн. трудов XIII Российск. национ. конгресс. – М., 2006. – С. 132.
6. Е.А. Соколова. Стресс-эхокардиография с добутамином и чреспищеводной
электростимуляцией предсердий в диагностике ишемической болезни сердца.
// Человек и лекарство: Сб. научн. трудов XIII Российск. национ. конгресс. –
М., 2006. – С. 288
23
7. Михеев Н.Н., Жарикова М.В., Соколова Е.А. Клиническое значение
гипотонической реакции при стресс-эхоКГ с добутамином // Ведущий
многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и
направления
развития:
Сб.
научн.
трудов
международной
научно-
практической конференции. – М., 2006. – С. 101.
8. Михеев Н.Н., Жарикова М.В., Соколова Е.А. Комбинация стресс-агентов при
проведении
нагрузочной
эхокардиографии
добутамином
//
Ведущий
многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и
направления
развития:
Сб.
научн.
трудов
международной
научно-
практической конференции. – М., 2006. – С.207.
9. Михеев Н.Н., Жарикова М.В., Соколова Е.А. Парадоксальное снижение
автоматизма синусового узла при стресс-эхоКГ с добутамином // Ведущий
многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и
направления
развития:
Сб.
научн.
трудов
международной
научно-
практической конференции. – М., 2006. – С.210.
10.Н.Н. Михеев, Соколова Е.А.. Комбинация ультразвуковых критериев оценки
пробы при стресс-эхоКГ в диагностике ИБС // Диагностика и лечение
нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: Сб. научн. трудов
восьмой научно-практической конференции. – М., 2006. С. 54–57.
11.Михеев Н.Н., Жарикова М.В., Соколова Е.А.. Роль различных критериев
пробы
при
стресс-эхокардиографии
в
выявлении
стенозирующего
атеросклероза коронарных артерий // Радиология 2006: Сб. научн. трудов VII
Всероссийского форума – М., 2006. – С. 168.
12.Михеев Н.Н., Тайбер Г.С., Жарикова М.В., Е.А. Соколова. Большие и малые
осложнения стресс-эхокардиографии // Диагностика и лечение нарушений
регуляции сердечно-сосудистой системы: Сб. научн. трудов девятой научнопрактической конференции. – М., 2007. С. 129–135.
13.Н.Н.
Михеев,
Соколова
Е.А.,
Соболева
Л.Н.
Комбинированная
чреспищеводная стресс-эхокардиография с дипиридамолом и добутамином в
диагностике ишемической болезни сердца // Диагностика и лечение
24
нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: Сб. научн. трудов
девятой научно-практической конференции. – М., 2007. С. 117–122
14.Соколова Е.А. Стресс-эхокардиография с добутамином и чреспищеводной
электростимуляцией предсердий
в диагностике малых гемодинамически
значимых стенозов магистральных коронарных артерий. // Инновационные
подходы в лучевой диагностике: Сб. научн. трудов российско-армянской
научно-практической конференции. – Ереван, 2008. С. 84
15.Михеев Н.Н., Соколова Е.А., Соболева Л.Н. Стресс-эхокардиография:
перспективы развития.// Диагностика и лечение нарушений регуляции
сердечно-сосудистой системы: Сб. научн. трудов одиннадцатой научнопрактической конференции. – М., 2009. С. 149–153
16.Соколова Е.А. Современная неинвазивная диагностика ишемической болезни
сердца у больных пожилого возраста. // Практические вопросы лучевой
диагностики: Сб. научн. трудов 2 Международной научно-практической
конференции. – Ереван,2009. С. 102
17.Соколова Е.А. Стресс-эхокардиография с добутамином и чреспищеводной
электростимуляцией предсердий
в диагностике малых гемодинамически
значимых стенозов магистральных коронарных артерий. // Инновационные
подходы в лучевой диагностике: Сб. научн. трудов российско-армянской
научно-практической конференции. – Ереван, 2009. С. 103
18.Михеев Н.Н., Тайбер Г.С., Соколова Е.А. Стресс-эхокардиография с
добутамином
и
чреспищеводной
электростимуляцией
предсердий
в
неинвазивной диагностике стенозирующего поражения коронарных артерий.//
Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы:
Сб. научн. трудов одиннадцатой научно-практической конференции. – М.,
2009. С. 140–147.