Методические указания для интернов –врачей общей практики

Южно-Казахстанская Государственная фармацевтическая академия
Отдел интернатуры и трудоустройства выпускников
Кафедра детской хирургии с педиатрическими дисциплинами
«Утверждаю»
Проректор по УМиВР, доцент
_______________М.У. Анартаева
«____»__________200
9г
РАБОЧАЯ ПРОГРАММА
По
___________Детской хирургии в условиях СВА
(наименование дисциплины)
Для специальности
_
051101 Лечебного дело
(наименование специальности)
Курс
7
Семестр
Лекции
ХIII-XIV
-
Практические (семинарские) занятия 36 часа
Самостоятельная работа
Всего часов
18 часов
54 часов
Диф.зачет____ XIII- XIV
(семестр)
2009 г.
_
Рабочая программа составлена на основании типовой программы
интернатуры по подготовке врача общей практики по специальности
«Лечебное дело», Астана, 2007г.
Рабочая программа обсуждена цикловой методической комиссией
клинических дисциплин.
«___»______________2009_г.
Председатель: ___________ д.м.н., доцент Саркулова С.М.
Одобрено Методическим Советом ЮКГФА
«___»_______2009 г.
Председатель ______________ к.м.н.., доцент Анартаева М.У.
2
III.
Содержание рабочей программы.
1. Цель и задачи дисциплины.
1.1. Цель преподавания дисциплины.
Цель интернатуры: подготовка квалифицированного врача общей практики к
самостоятельной деятельности в лечебно-профилактических учреждениях. Для
осуществления поставленной цели интерны за период обучения должны овладеть
современными методами диагностики и лечения хирургических заболеваний у детей.
1.2. Задачи изучения дисциплины.
1. Ставить предварительный диагноз хирургических заболеваний у новорожденных в
типичных ситуациях.
2. Решать вопросы о сроках направления к детскому хирургу.
3. Оказывать неотложную помощь детям с хирургической патологии.
4. Определять и обеспечивать необходимые условия транспортировки детей с
хирургическими заболеваниями и пороками развития.
-
-
-
Врач-интерн должен знать:
анатомо-физиологические особенности органов и систем новорожденных, их
регуляцию
основные симптомы и синдромы, осложнения часто встречающихся хирургических
болезней детского возраста, возможности профилактики и реабилитации, показания
и противопоказания
особенности периода новорожденности, факторов риска, антенатальную
диагностику патологии плода, лечение и профилактику
основы клинической фармакологии новорожденных: клиническое значение,
фармакокинетику
и
диагностику,
побочные
эффекты,
показания
и
противопоказания,
основные этапы и методику проведения экстренных операции у детей с
хирургической патологий.
клиническую картину пороков развития опорно-двигательного аппарата
Врач-интерн должен уметь:
- собирать анамнез здорового и больного ребенка,
- проводить клиническое обследование ребенка,
- формулировать диагноз согласно международной статистической классификации
болезней,
- интерпретировать результаты лабораторных исследований,
- выполнять общеврачебные манипуляции: установление группы крови и Rh фактора,
переливание крови и кровезаменителей, промывание желудка и кишечника,
плевральная и люмбальная пункция, ПХО раны, остановка наружного кровотечения,
местная анестезия, транспортная и лечебная иммобилизация при переломах костей.
- диагностировать черепно-мозговую травму, переломы костей, острую патологию
брюшной полости, приобретенную кишечную непроходимость, пороки развития
мочеполовой системы
- лечить ожоги и отморожения I степени
1.3.
Перечень дисциплин, с указанием разделов (тем), усвоение которых
интернами необходимо для изучения детской хирургии
Детские болезни (темы «Синдром болей в животе», «Синдром рвоты и
срыгивания», «Запоры у детей младшего возраста», «Гельминтозы у детей»).
3
Хирургия в условиях СВА (темы «Синдром острого живота», «Диагностика и
тактика ведения больных с ранами, ожогами и отморожениями»)
Травматология в условиях СВА (темы «Травматизм, механизмы травмы»
«Принципы введения больных с травмами опорно-двигательного аппарата»)
Онкология, маммология в условиях СВА (темы «Доброкачественные и
злокачественные опухоли», «Принципы лечения опухолей»)
Урология в условиях СВА (темы «Тактика при почечной колике», «Диагностика
неспецифических заболеваний мочеполовой системы»)
Инфекционные болезни у детей в условиях СВА (темы «Синдром желтух у
детей», «Синдром ангины у детей»)
1.4.Тематический план лекций, практических занятий и тем для
самостоятельного изучения по всей дисциплине и их объем в часах (форма №3).
Всего
часов
54
Лекции
Практич.
занятия
-
36
Внеаудиторная
самостоятельная
работа
18
Семестр
ХIII, ХIV
Форма
контроля,
семестр
Дифференциро
ванный зачет
ХIII, ХIV
2. Содержание дисциплины.
2.1. Наименование тем лекций, их краткое содержание и объем в часах (лекций
нет)
2.2.Практические, семинарские занятия и СРС, их наименования,
форма проведения
содержание,
№
Наименование
темы
Содержание
Объем в
часах
1
Врожденные пороки
желудочнокишечного
тракта:
атрезия
пищевода,
пилороспазм, 12-ти
перстной
кишки,
толстой
кишки.
Болезнь Гиршпрунга.
Причины врожденных пороков развития
пищеварительной
системы.
Классификация
врожденной непроходимости по локализации
(высокая, низкая) по клиническому течению
(острая, хроническая). Клиника. Диагностика.
Рентгенодиагностика. Обзорный и контрастный
методы
исследования.
Врожденный
пилоростеноз. Этиология. Патогенез. Клиника.
Диагностика. Диф. диагностика - пилороспазм,
высокая
врожденная
непроходимость.
Рентгенодиагностика.
Операция
пилоромиотомии.
Особенности
предоперационной
подготовки
и
послеоперационного
ведения.
Нарушения
развития кишечной трубки - атрезия, внутренний
7,2
4
2
Особенности
черепно-мозговой
травмы у детей.
Особенности
переломов у детей.
Ожоги, раны.
3
Особенности течения
острого аппендицита
у детей.
Приобретенная
кишечная
непроходимость.
Тактика ВОП
4
Пороки развития
мочеполовой
системы у детей.
стеноз, аномалии кишечного
вращения синдром Ледда, внутренние грыжи, наружный
стеноз – кольцевидная поджелудочная железа,
абберантные сосуды. Мекониевый илеус..
Удвоение пищеварительного тракта. Формы
удвоения. Локализация. Клинические проявления.
Диагностика. Лечение. Виды операции.
Виды аномалии - атрезия анального
отверстия и прямой кишки агенезия прямой
кишки. Свищевые и несвищевые формы.
Клинические проявления, рентгенодиагностика,
диагностика.
Болезнь
Гиршпрунга. Этиопатогенез,
клиника, диагностика, рентгенодиагностика,
осложнения - каловые завалы, интоксикация.
Хирургическая
тактика.
Показания
к
колостомии. Подготовка больного к операции,
способы радикальных операций.
Изучают особенности костной структуры детей.
Курируют больных с переломом костей
Повреждения
мягких
тканей
головы.
Кефалогематома. Клиника, диагностика, лечение.
Переломы костей свода и основания черепа.
Сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга..
Субдуральное
кровоизлияние.
Значение
люмбальной
пункции.
Предоперационная
подготовка и послеоперационный уход.. Изучают
классификацию, клиническую картину. У постели
больного разбирают принципы лечение. Изучают
родовые повреждения.
Этиология.
Патогенез.
Клиника.
Диагностика.
Особенности
клинических
проявлении у детей раннего возраста. Трудности
и
особенности
диагностики.
Ректальное
исследование. Дифф. диагностика с пневмонией,
инфекционными заболеваниями ЛОР-органов,
инвагинацией, копростазом, гастроэнтеритами.
Лечение. Показания к погружному методу.
Аппендикулярный
инфильтрат.
Клиника
неосложненного и осложненного инфильтрата.
Тактика при различных видах инфильтрата.
Особенности
оперативного
вмешательства.
Перитонит. Причины развития перитонита у
детей.
У постели больного разбирают профилактику
спаечной болезни.
Частота
аномалии
развития
мочеполовой
системы. Аномалии почек. Одно и двухсторонняя
аплазия, удвоение почки, перекрестная дистопия,
сращение почки, кистозные заболевания почек.
Аномалии лоханок и мочеточников. Врожденный
гидронефроз. Причины возникновения, клиника,
7,2
7,2
7,2
5
5
диагностика.. Аномалии мочевого пузыря.
Экстрофия
мочевого
пузыря. Хронические
циститы и его осложнения. Эписпадия,
гипоспадия, клиника, диагностика, лечение.
Разбор
курируемых
интернами
больных
осуществляется у постели больного, в
рентгенологическом
и
эндоскопическом
кабинетах, операционной. Фиксируется внимание
на методах обследования, диагностике, лечении
врожденной патологии почек и мочевых путей.
Пороки
развития Частота встречаемости врожденного вывиха
опорнобедра среди детского населения. Клиническая
двигательного
картина врожденного вывиха бедра в период
аппарата
новорожденности
и
грудного
возраста.
(врожденный вывих Рентгенологические признаки. Триада Пути,
бедра,
мышечная схема Хингельрейнера, Рейнберга. Принципы
кривошея,
лечения.
косолапость)
Клиническая
картина
и
классификация
мышечной
кривошеи
и
косолапости.
Дифференциально-диагностический
алгоритм.
Показания и сроки оперативного лечения.
7,2
Всего
36
2.3. Темы для самостоятельного изучения – наименования, содержания, форма
проведения и контроля, объем в часах
№
Наименование темы
1
Осложнения острого
аппендицита у детей
2
Закрытые травмы
мочевыделительной системы
3
Инвагинация кишечника
4
Ранняя диагностика
врожденного вывиха бедра
Содержание
Форма
проведения
, контроля
Работа в
библиотеке
и интернетзалах
Чтение
специально
й
литературы
Работа в
библиотеке
и интернетзалах
Виды осложнения. Локализация
червеобразного
отростка.
Профилактика
осложнений.
Тактика лечения.
Показания
к
лапароскопии.
Диагностические и лечебные
возможности метода. Тактика
лечения
Клиническая
симптоматика.
Ректальное
исследование.
Диференциальная диагностика.
Консервативное
лечение.
Показания
к
оперативному
вмешательству
Клиническая
картина Чтение
врожденного вывиха бедра в специально
Объе
мв
часах
3,6
3,6
3,6
3,6
6
5
Желудочно-кишечные
кровотечения
период
новорожденности
и й
грудного
возраста. литературы
Рентгенологические
признаки.
Принципы лечения.
Этиопатогенез
желудочно- Реферат
кишечных
кровотечении.
Клиническая
картина,
классификация, лечение.
Всего
3,6
18
3. Учебно-методические материалы по дисциплине:
3.1 Основная и дополнительная литература
Основная литература:
1. Ю. Ф. Исаков "Хирургические заболевания детского возраста" . 2004 г.
2. К.У. Ашкраф, Г.М. Хандрен "Детская хирургия" в трех томах 1996 г.
3. С.Я. Долецкий, Ю.Ф. Исаков. «Руководство по детской хирургии» в 2-х т., М.,
1970
4. Г. А. Баиров." Неотложная хирургия" Л. 1993 г.
5. С. Н. Ешмухамбетов. " Балалар урологиясы" А 1994 г.
6. К. С. Ормантаев, Р.Ф. Марков. «Детская травматология». А., 1978 г.
7. В.Ю. Юмашев "Детская ортопедия" М.1991 г.
8. Детская анестезиология и реаниматология под редакцией В.А. Михельсона
Москва , 2000 г.
9. К. С. Ормантаев "Тяжелая черепно-мозговая травма". 1982 г.
10. М.В. Волков, В.Д. Дедова. «Детская ортопедия». 1972 г.
Дополнительная литература:
1. Т.С. Попов, Т. Ш. Толозошвили, А. Е. Шестаналов. "Синдром кишечной
непроходимости в хирургии". 1991 г.
2. С.Я. Долецкий, В. В. Гаврюшев, В. Г. Акопян. "Острый аппендицит у детей".1976 г
3. С.Я. Долецкий, В. В. Гаврюшев, А. Г. Акопян. "Хирургия новорожденных". 1976 г.
4. В.Д. Виленский «Диагностика и функциональное лечение врожденного вывиха
бедра». 1970 г.
5. С.Я. Долецкий, Г.А. Пугачев «Непроходимость пищеварительного тракта у
новорожденных и грудных детей».
6. В.Д. Малышев. «Острая дыхательная недостаточность». // М.: Медицина. -1989. -240
с.
7. Под ред. И.В. Марковой, В.Н. Селяева. «Фармакология: учебное пособие» // М.:
Медицина, 1988.- 272 с.
3.2 Перечни:
Учебно-методические материалы:
 Таблицы, схемы - 10
 Наборы рентгенограмм, КТ, УЗИ-сканир - 30
 Методические указания для интернов -5 (на русском и казахском языке)
 Методические указания для преподавателей – 5 (на русском и казахском языке)
 Альбомы - 2
 Видеофильмы - 5
 Тесты –144 (на казахском и на русском языках)
 Блок информации – 5
7
4.0 Протокол согласования рабочей программы с другими дисциплинами
на 2009-2013 учебный год
Дисциплины
изучение которых
опирается на данную
дисциплину
Детские болезни
Кафедра
Кафедра
детских
болезней
Зав. кафедрой детских болезней,
к.м.н., доцент
Зав. кафедрой детской хирургии с
педиатрическими дисциплинами
д.м.н., профессор
Предложения об
изменениях в
пропорциях
материала, порядка
изложения и т.д.
Изучение
закономерностей
развития детей,
причин и
механизмов
заболеваний
способов их
распознавания
лечения и
предупреждения.
Номера протоколов
и даты заседаний
кафедр,
участвующих в
согласовании
Считать
согласованным
Протокол № ___
от «___»
_________200 г.
______________Мустафина К.А.
_________________ А.К. Карабеков
8
4.0 Протокол согласования рабочей программы с другими дисциплинами
на 2009-2014 учебный год
Дисциплины
изучение которых
опирается на данную
дисциплину
Инфекционные
болезни у детей в
условиях СВА
Кафедра
Кафедра
инфекционн
ых болезней
и
дерматовене
рологии
Предложения об
изменениях в
пропорциях
материала, порядка
изложения и т.д.
Клиника,
диагностика,
оказание
неотложной помощи
детям при острой
кишечной инфекции
Номера протоколов
и даты заседаний
кафедр,
участвующих в
согласовании
Считать
согласованным
Протокол № ___
от «___»
_________200 г.
Зав. кафедрой инфекционных болезней
и дерматовенерологии к.м.н., доцент
__________ Г.Н. Абуова
Зав. кафедрой детской хирургии с
педиатрическими дисциплинами
д.м.н., профессор
_________________ А.К. Карабеков
9
4.0 Протокол согласования рабочей программы с другими дисциплинами на 20092014 учебный год
.
Дисциплины
изучение которых
опирается на данную
дисциплину
Урология в условиях
СВА
Кафедра
Кафедра
хирургическ
их
дисциплин
№2
Зав. кафедрой хирургических
дисциплин №2, к.м.н., доцент
Зав. кафедрой детской хирургии с
педиатрическими дисциплинами
д.м.н., профессор
Предложения об
изменениях в
пропорциях
материала, порядка
изложения и т.д.
Изучение причин и
механизмов
развития почечной
колики у детей,
способов их
распознавания
лечения и
предупреждения.
Номера протоколов
и даты заседаний
кафедр,
участвующих в
согласовании
Считать
согласованным
Протокол № ___
от «___»
_________200 г.
_________________ К.Н.Жумагулов
_________________ А.К. Карабеков
10
4.0 Протокол согласования рабочей программы с другими дисциплинами на 20092014 учебный год
Дисциплины
изучение которых
опирается на данную
дисциплину
Кафедра
Онкология,
Кафедра
маммология в условиях хирургическ
СВА
их
дисциплин
№1
Зав. кафедрой хирургических
дисциплин №1, к.м.н., доцент
Предложения об
изменениях в
пропорциях материала,
порядка изложения и
т.д.
Принципы
формирования
групп
риска,
диагностика
злокачественных
опухолей
визуально
доступных локализации
у детей.
Номера протоколов
и даты заседаний
кафедр,
участвующих в
согласовании
Считать
согласованным
Протокол № ___
от «___»
_________200 г.
_________________ Т. Жумабаев
Зав. кафедрой детской хирургии с
педиатрическими дисциплинами
д.м.н., профессор
_________________ А.К. Карабеков
11
4.0 Протокол согласования рабочей программы с другими дисциплинами на 20092014 учебный год
Дисциплины
изучение которых
опирается на данную
дисциплину
Травматология в
условиях СВА
Кафедра
Кафедра
хирургическ
их
дисциплин
№2
Зав. кафедрой хирургических
дисциплин №2, к.м.н., доцент
Зав. кафедрой детской хирургии с
педиатрическими дисциплинами
д.м.н., профессор
Номера протоколов
и даты заседаний
кафедр,
участвующих в
согласовании
Клиника,
диагностика, Считать
оказание
неотложной согласованным
помощи
при
травмах Протокол № ___
груди, живота, черепно- от «___»
мозговой травме, травме _________200 г.
позвоночника, переломах
трубчатых
костей,
вывихах,
суставов,
ушибах
и
переломах
костей таза.
Предложения об
изменениях в
пропорциях материала,
порядка изложения и т.д.
_________________ К.Н.Жумагулов
_________________ А.К. Карабеков
12
4.0 Протокол согласования рабочей программы с другими дисциплинами на 20092014 учебный год
Дисциплины
изучение которых
опирается на данную
дисциплину
Хирургия в условиях
СВА
Кафедра
Кафедра
госпитально
й хирургии
Зав. кафедрой хирургических
дисциплин №2, к.м.н., доцент
Зав. кафедрой детской хирургии с
педиатрическими дисциплинами
д.м.н., профессор
Предложения об
изменениях в
пропорциях материала,
порядка изложения и
т.д.
В процессе
преподавания
необходимо обратить
внимание врачейинтернов на диагностику
и лечение наиболее
часто встречающихся
хирургических
заболеваний у детей,
требующих
оперативного
вмешательства.
Номера протоколов
и даты заседаний
кафедр,
участвующих в
согласовании
Считать
согласованным
Протокол № ___
от «___»
_________200 г.
_________________ К.Н.Жумагулов
_________________ А.К. Карабеков
13
5. Перечень учебных баз
кафедры
Кафедра детской хирургии с педиатрическими дисциплинами базируется в
областной детской клинической больнице
№
Тип помещения
1
2
3
4
5
6
7
8
Кабинет заведующего кафедрой.
Кабинет доцента.
Лекционный зал.
Учебная комната №1
Учебная комната №2
Учебная комната №3
Учебная комната №4
Комната лаборанта
Занимаемая площадь
10 м2
14 м2
70 м2
14 м2
12 м2
12 м2
14 м2
6 м2
14
КАЛЕНДАРНО-ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН
практических занятий для интернов врачей общей практики по дисциплине «Детская
хирургия» на 2012-2013 учебный год
№
Наименование темы
1
Врожденные пороки желудочно-кишечного тракта: атрезия
пищевода, пилороспазм, 12-ти перстной кишки, толстой кишки.
Болезнь Гиршпрунга.
Особенности черепно-мозговой травмы у детей. Особенности
переломов у детей. Ожоги, раны.
Особенности течения острого аппендицита у детей. Приобретенная
кишечная непроходимость. Тактика ВОП
Пороки развития мочеполовой системы у детей.
Пороки развития опорно-двигательного аппарата (врожденный
вывих бедра, мышечная кривошея, косолапость)
Всего
2
3
4
5
Кол-во
часов
7,2
7,2
7,2
7,2
7,2
36 час.
КАЛЕНДАРНО-ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН
тем самостоятельной работы для интернов врачей общей практики по дисциплине
«Детская хирургия» на 2011-2012 учебный год
№
1
2
3
4
5
Наименование темы
Осложнения острого аппендицита у детей
Закрытые травмы мочевыделительной системы
Инвагинация кишечника
Ранняя диагностика врожденного вывиха бедра
Желудочно-кишечные кровотечения
Всего:
Кол-во
часов
3,6
3,6
3,6
3,6
3,6
18 ч
15
Методические указания для интернов –врачей общей практики
по дисциплине «Детская хирургия»
1. Тема: Врожденные пороки желудочно-кишечного тракта: атрезия пищевода,
пилороспазм, 12-ти перстной
кишки, толстой кишки. Болезнь Гиршпрунга.
2. Количество учебных часов: 7 час. 20 мин.
3. Актуальность темы (мотивация изучения):
Пороки развития желудочно-кишечного тракта, является последствием
теротогенных факторов воздействующих на эмбрион. В первом триместре
эмбриогенеза формируются желудочно-кишечного тракт из первичной кишечной
трубки. Частота заболевания один 1000 детей. После рождение чем быстрее
диагностируется патология, тем меньше летальных исходов.
Атрезия пищевода- тяжелый порок развития, при котором верхний отрезок
пищевода заканчивается слепо, нижний-чаще всего сообщается с трахей. Развитие
порока связано с нарушением в ранних стадиях эмбриогенеза. Под диафрагмальными
грыжами понимают перемещение органов брюшной полости в грудную клетку через
дефект в диафрагме. В отличие от других грыж они не всегда имеют грыжевой мешок.
Пилоростеноз-нарушение проходимости пилорического отдела желудка,
обусловленное порокам развития пилорического жома в виде нарушения
морфологических его структур.
Болезнь Гиршпрунга – это очень редко встречающаяся детская патология в
абдоминальной хирургии. Наибольшее значение имеет острая форма заболевание
Гиршпрунга которая приводят к острой кишечной непроходимости оперативного
вмешательства в специализированных отделениях.
4. Цель занятия:
Научить врачей - интернов общей практики правильно оценивать состояние
ребнка и провести обследование новорожденного с пилоростенозом, с атрезией
пищеводом, с атрезии толстой кишки, атрезия 12-ти перстной кишки, с болезнью
Гиршпрунга.
Интерн должен знать:
АФО особенности организма новорожденных;
особенности физиологических функций жизненно-важных органов
новорожденных;
клинику аномалии развития пищевода;
клинику пилоростеноза;
осложнении указанных заболеваний.
- классификацию пороков развития желудочно-кишечного тракта,;
- клинические проявления пиоростеноза;
- основные методы диагностики атрезии 12 перстной кишки, толстой кишки,
болезни Гиршпрунга;
- показания и противопоказания к оперативному лечению;
- методы и тактика хирургических вмешательств;
- осложнения и прогноз
- болезнь Гиршпрунга, этиология, патогенез, клинику, диагностику;
- принципы оперативного лечения Мегодолихасигмы.
Интерн должен уметь:
- оценивать тяжесть состояния новорожденного;
проводить клиническое обследование новорожденных с пороками развития
пищевода;
16
-
- проводить клиническое обследование новорожденных с пилоростенозом;
проводить клиническое обследование новорожденных с болезнью Гиршпрунга:
оказать первую медицинскую помощь новорожденным при неотложных
состояниях;
должен уметь транспортировать новорожденных детей с пороками развития
ЖКТ;
должен уметь проводить рентгенологические и контрастные методы
исследования;
определить показания и противопоказания к хирургическому лечению;
интерпретировать данные лабораторно-инструментальных исследований.
5. Вопросы для подготовки к занятию:
А) по базисным знаниям:
1. АФО желудочно-кишечного тракта у детей.
2. Этиопатогенез пороков развития ЖКТ.
3. Подготовка больных к проведению инструментальных методов исследования.
4. Предоперационная подготовка новорожденных детей.
5. Этиология, патогенез пилоростеноза.
6. Этиология, патогенез аномалии и пороков развития пищевода.
7. Диагностика пилоростеноза, аномалии развития пищевода.
8. Классификация пороков развития пищевода
9. Что такое врожденный трахеопищеводный свищ?
10. Этиопатогенез, клиника трахеопищеводного свища.
11. Этиопатогенез ахалазии пищевода.
12. Оперативные методы лечения пороков развития ЖКТ.
13. Диафрагмальная грыжа. Этиология. Патогенез, клиника, диагностика.
14. Методы лечения диагфрагмальных грыж.
Б) по теме настоящего занятия:
1. Клинические проявления атрезии пищевода, атрезии 12 перстной кишки,
атрезии толстой кишки, болезни Гиршпрунга.
2. Основные рентгенологические признаки атрезии пищевода, атрезии 12
перстной кишки, атрезии толстой кишки, болезни Гиршпрунга.
3. Показания и противопоказания к оперативному вмешательству при атрезии
пищевода, атрезии 12 перстной кишки, атрезии толстой кишки, болезни
Гиршпрунга.
4. Методика и тактика хирургического лечения при атрезии пищевода, атрезии
12 перстной кишки, атрезии толстой кишки, болезни Гиршпрунга.
5. Осложнения операции при атрезии пищевода, атрезии 12 перстной кишки,
атрезии толстой кишки, болезни Гиршпрунга.
6. Информационно-дидактический блок (прилагается)
7. Содержание занятия:
Самостоятельная работа. Лабораторные исследования, работа с больными
(овладение и закрепление практических навыков, сбор анамнеза, клинически осмотр
и.т.д.) работа в кабинетах диагностики и др. Уметь правильно оформлять медицинскую
документацию Выработать практические навыки.
Работа с преподавателем: Индивидуальная или в группе: разбор результатов
СРС, клинический разбор больных и др. Проведение инструментальных методов
исследования. Освоить методику исследования больных. Закрепить полученные
знания.
17
Контроль исходного и итогового уровня знаний. Решение тестовых и
ситуационных задачи, практические навыки. Отчеты о ночном дежурстве. Проверить
готовность врачей-интернов к занятиям и степень усвоения. Правильно докладывать
отчеты о дежурстве. Закрепить знание.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
8. Рекомендуемая литература:
Основная литература:
Под ред. Исакова
Ю.Ф. «Хирургические заболевания детского возраста». М.,
Геотар-Мед 2004 г.
«Детская хирургия» Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я. М., 1977 г.
«Срочная хирургия детей» Г.А. Баиров. Л., 1997 г.
«Пороки развития ЖКТ» Красовская Т.В., Кобзева Т.Н. 1986
Дополнительная литература:
«Неотложная хирургия детского возраста» М.Ф. Рошаль. 1997 г.
Г.А. Баиров. «Неотложная хирургия». Л , 1993 г.
С.Я. Долецкий, В.В. Гаврушин, А.Г. Акопян. «Хирургия новорожденных» М.,.
Медицина. 1976 г.
К.У. Ашкраф, Г.М. Хандрен «Детская хирургия». 1996 г
Информационно-дидактический блок
Тема: Врожденные пороки желудочно-кишечного тракта:
атрезия пищевода, пилоростеноз, атрезия 12-ти перстной
кишки, атрезия толстой кишки. Болезнь Гиршпрунга
Атрезия — наиболее частая причина врожденной кишечной непроходимости —
составляет одну треть всех пороков кишечника у новорожденньтх и встречается
одинаково часто как у мальчиков, так и у девочек. Средняя частота рождения детей с
атрезией кишечника приблизительно 1:2710 новорожденных, причем этот порок
отмечается в 2 раза чаще атрезии пищевода и диафрагмальной грыжи и в З раза чаще
болезни Гиршпрунга.1
В отличие от атрезии, вызывающей полную обструкцию просвета кишки,
врожденный стеноз обусловливает частичную непроходимость, нередко со значительно
более поздними клиническими проявлениями.
Несмотря на относительную частоту аномалии, первые сообщения о
тонкокишечной атрезии с благополучным исходом после наложения анастомоза
появились лишь в 1992 г.2 По данным сводной статистики, опубликованной в 1950 г.
(1498 случаев атрезии), выживаемость в то время была менее 10%. С введением в
практику неонатологии современных технических хирургических методов и тотального
парентерального питания выживаемость возросла почти до 90%.— Так, из 110 детей с
атрезией и стенозом кишечника, оперированных с 1970 по 1989 гг. в
специализированном отделении интенсивной терапии новорожденных в йельском
Госпитале (Нью-Хейнен, шт. Коннектикут), выжили 93% (табл. 25-1).
Классификация. дуоденальная атрезия и стеноз могут быть как проксимальнее,
так и дистальнее Фатеровой ампулы, что клинически отражается в характере
желудочного содержимого, имеющего или неимеющего примесь желчи.
Преампулярная обструкция встречается намного реже и, по сводной статистике
Хирургической Секции Американской Педиатрической Академии (1969), выявлена
лишь у 99 из 503 пациентов с врожденной дуоденальной обструкцией.7 Мембрана с
просветом была обнаружена у 206 больных. Редкими причинами обструкции были
атрезия с тяжем между атрезированными участками и полное отсутствие 1 2-перст- ной
18
кишки. Нечасто встречается и провисающая мембрана, имеющая большое клиническое
значение, поскольку она может быть принята за более дистальную дуоденальную
обструкцию, а также в связи с возможным впадением аномального 8. 9 желчного
протока вдоль медиального ее края.
Кольцевидная поджелудочная железа встретилась в приведенной статистике у
21 % пациентов. Эта патология представляет собой эмбриологически сложный порок,
который обычно сочетается с внутренней дуоденальной обструкцией, не являясь,
однако, ее первопричиной (рис. 25-1). Теперь, когда хирурги более тщательно
обследуют место обструкции, прежде чем осуществить хирургическую коррекцию,
становится ясно, что истинная частота кольцевидной поджелудочной железы и
аномалий билиарного тракта значительно выше, чем предполагалось ранее.
Атрезия и стеноз тонкой кишки одинаково часто встречаются на всем ее
протяжении от связки Трейца до илеоцекального угла (табл. 25-2). При анализе 587
больных с данной аномалией 10 выявлено следующее распределение обструкции по
локализации: проксимальные отделы тощей кишки — 31%, дистальньте — 20%,
проксимальные подвэдошной — 13%, дистальные — 36%. Стенозы были обнаружены
примерно в 20% всех случаев.
Встречаются 4 различных типа атрезии (рис. 25-2). Используемая нами здесь
классификация подобна тем, что были предложены Ьоiiт и Вагпага, Наув,12 а также
отличается от них включением синдрома «яблочной кожуры», как
разновидности основных видов, а также множественной атрезии как 4-го типа
тонкокишечной атрезии.
Тип 1 — мембрана с единым непрерывающимся мышечным слоем
проксимального и дистального сегментов, встречается приблизительно в 20% всех
случаев. Тип 2 — атрезия с тяжем между слепыми концами кишки, около 35%. Тип За
— атрезия с полным разобщением слепых концов и У-образным дефектом брыжейки,
около 35%. Тип ЗЬ атрезия с большим дефектом брыжейки, когда дистальный отдел
подвэдошной кишки целиком получает кровоснабжение только из подвздошноободочной артерии и «закручен» вокруг сосуда в виде «яблочной кожуры». Эта
аномалия имеет особое значение, поскольку согiровождается глубокой
недоношенностью, необычно маленьким дистальным отделом килiки, значительным
укорочением длины всего кишечника.14 Имеются также сообщения о наследственной
предрасположенности при этой форме атрезии.i5 Тип 4 — множественная атрезия
ТАБЛИЦА 25-2. Классификация анатомическвх типов атрезии тощей и
подвэдошной киоiки (Госпиталь в Нью-Хейнене, 1970—1989 гг.)
Стеноз типы атрезии тонкой кишки, встречается приблизительно в 6% всех
случаев.
В обзоре Хирургической Секции 8 случаев были с поражением только тощей
кишки, 4 — только подвэдошной, а у б детей отмечены различные комбинации
множественной атрезии в обоих отделах. Сочетание атрезии тонкой и толстой кишки
— чрезвычайно редкий порок, который встретился только в 2 случаях из наших 47
наблюдений, 7 детей имели множественную атрезию тонкой кишки. Множественные
атрезии, «разбросанные» на всем протяжении от желудка до прямой кишки, известный
в настоящее время наследственный синдром. Изучение родословной в таких семьях
позволяет предполагать аутосомно-рецессивный тип наследования. По данным одной
из публикаций, у 5 больных с этим синдромом, представляющим особый интерес,
отмечалось наличие в про- свете кишки кальцификатов.
Гистологическое исследование при множественной кишечной атрезии
показывает, что просвет каждого атрезированного сегмента выстлан отдельной «своей»
слизистой,17 в то время как строение мышечной стенки везде одинаково. При этом
отсутствуют элементы 1апiiо, плоского эпителия и желчных пигментов. Это позволяет
19
предполагать, что в этиологии атрезии нарушения развития имеют большее значение,
чем ишемический или воспалительный фактор.
Атрезия толстой кишси порок развития, аналогичный тонкокишечной атрезии,
но встречающийся значительно реже — менее, чем в 5% всех случаев атрезии
кишечника. В наших наблюдениях атрезия толстой кишки отмечалась в основном
области поперечноободочного отдела, причем у одного пациента сочеталась с
мальротацией и за- воротом средней кишки, а у двух детей при атрезии дистального
отдела сигмовиДной кишки была также множественная тонкокишечная атрезия.
Различные типы атрезии, описанные для тонкой кишки, встречаются также и в толстой,
но множественная атрезия толстой кишки чрезвычайная редкость.
Патология. Наиболее важной особенностью всех форм кишечной атрезии и
стеноза является значительное расширение проксимального сегмента и резкое сужение
дистального. Разница в диаметре может быть от 2—3-кратной до 15—20-крат- ной и
зависит от того, является обструкция полной или частичной, а также от локализации
атрезии по отношению к желудку. Протяженность расширенного отдела тонкой или
толстой кишки может быть от 10 до 15 см. Гипертрофия мышечного слоя и укорочение
кишечных ворсинок на «дне» атрезированного сегмента — результат внутриутробной
перистальтической «работы» и хронического растяжения кишки плода.
Экспериментальные исследования, подтвержден- ные и при обследовании
новорожденных, выявляют нарушение координации перистал ьтики в расширенной
части,1 что можно объяснить выраженной гиперплазией ганглиозных клеток в
проксимальном сегменте с инволюционными изменениями в области максимального
растяжения. У «верхушек» как проксимального, так и дистального сегментов,
активность ацетилхолинэстеразы отсутствует, холинэргические ганглии и нервы не выявляются, а мышечные слои замещены рубцовой тканью.19 Дистальные отделы ниже
атрезии сужены, поскольку были «выключены из работы», но потенциально являются
нормальными, как по размерам, так и функционально. Очевидных признаков
гипоплазии обычно нет, но нередко отмечается некоторое укорочение общей длины
кишечника. В 18% случаев, обобщенных Хирургической Секцией, кишечник был
описан как «аномально короткий». Длина кишечника при атрезии 1-го типа у
большинства детей нормальная, при 2-м типе кишечник может быть укорочен, а при 3м и 4-м типах тонкокишечной атрезии укорочение кишечника отмечается практически
всегда.
У новорожденных с атрезией часто имеются признаки внутриутробного
нарушения кишечного кровообращения и мекониевого перитонита в стадии репарации
или «свежего». Атрезия иногда встречается в комбинации с сегментарным заворотом,
мекониальной непроходимостью, гастрошизисом, инвагинацией, ущемленной грыжей,
заворотом вокруг врожденных тяжей или незаращенного желточного протока.
Гистологическое исследование при атрезии тощей и подвэдошной кишки
выявляет гипертрофию кишечных ворсинок в дистальном сегменте и нормальные
кишечные ворсинки в проксимальном.21 Кишечные ворсинки в дистальном сегменте
не только увеличены, но извиты и переплетаются, часто закупоривая узкий просвет
дистального атрезированного участка. Характер этих изменений аналогичен
компенсаторной гипертрофии кишечных ворсинок после обширных резекций
кишечника, однако установить точный механизм возникновения гипертрофии сложно
из-за наличия обструкции и значительного укорочения ДЛИНЫ кишечника.
Эмбриология и патогенез. Процессы, происходящие в эмбриогенеэе и ведущие к
возникновению дуоденальной, тонко- и толстокишечной атрезии, в настоящее время
достаточно хорошо раскрыты.
Первое
большое
изменение
дифференциации
12-перстной
кишки,
гепатобилиарного дерева и поджелудочной железы происходит около 3-й недели
внутриутробного развития, когда в месте соединения передней и средней кишки
20
образуются закладки желчных путей и поджелудочной железы. 1 2-перстная кишка в
это время представляет собой скопление эпителия, подвергающегося вакуолизации, за
которой следует реканализация и восстановление просвета кишечной трубки на 3—4-й
неделе нормального развития. По теории ТапсIIег,22 нарушения реканализации
среднего отдела 1 2-перстной кишки могут приводить к врожденной обструкции
просвета и нередко к сочетанному неправильному развитию закладки поджелудочной
железы и терминальной части желчных путей. Подтверждением этой концепции
является высокая частота кольцевидной поджелудочной железы, которая, по-видимому,
представляет собой остатки вентральной закладки рапсгеа в сочетании с внутренней
дуоденальной обструкцией. Посмертные анатомические исследования отчетливо
выявляют нередкую комбинацию дуоденальных и билиарных аномалий,8 особенно
расщепление надвое желчного протока, что может объяснять отмечаемое иногда
наличие желчи как в проксимальной части 12-перстной кишки, так и в дистальньх
отделах кишечника. Фатерова ампула может открываться непосредственно в
дуоденальную мембрану с меди- альной ее стороны, что имеет как эмбриологическое,
так и хирургическое значение.
Клинические и экспериментальные данные показывают, что атрезия тонкой и
толстой кишки 1-го, 2-го и За типа возникает в результате ишемического поражения
кишечника, причем после того, как средняя кишка уже возвратилась в целомическую
полость. Такой механизм и сроки развития порока подтверждаются следующими
доказательствами: (1) дистальнее уровня атрезии обнаруживаются меконий, клетки
чешуйчатого эпителия и 1аппо от заглоченной смазки (уегпiх са$еова); 20 (2)
различные стадии развития кишечной атрезии выявляются у детей, родившихся с (а)
инвагинацией, 23 (б) заворотом, (в) грыжевым выпячиванием кишечника через
пупочное кольцо или через врожденные дефекты брыжейки и (г) с другими видами
локальной патологии воспалительного генеза (с перфорацией или без) или с
мекониевым перитонитом; и (З) атрезия тощей, подвздошной или толстой кишки может
быть создана в эксперименте путем деваскулязирации кишечника плода животных. Эти
эксперименты, впервые произведенные на плодах щенков, были повторены на других
животных. Созданная у плодов кишечная атрезия позволяет получить информацию о
физиологической адаптации в процессе внутриутробного развития при интестинальной
обструкции.
Изучению воздействия аномалий развития на внутриутробный рост плода
придавалось большое значение. В результате установлено, что недоношенные дети,
имеющие массу тела, соответствующую гестационному возрасту, физиологически
отличаются от детей с меньшей по отношению к гестационному возрасту массой.27
Выраженная легочная аспирация мекония и амниотической жидкости, а также высокий
риск гипогликемии у новорожденных детей с массой тела, меньшей по отношению к
гестационному возрасту, являются признаками, при которых следует ожидать
хирургическую патологию, а потому эти факторы должны быть предметом
пристального внимания хирургов.
Высокая частота задержки внутриутробного развития отмечалась у детей с
аноректальными и пищеводными аномалиями. Что же касается новорожденных с
атрезией кишечника, то значительная их часть также недоношенные, однако масса тела
при этом соответствует гестационному возрасту. Нет очевидной разницы в
распределении по массе тела детей, родившихся с дуоденальной и тощеподвздошной
непроходимостью. Внутриутробное развитие таких детей одинаковое как при
многоводии, так и при нормальном количестве амниотической жидкости.
Сочетанные аномалии. Одно из наиболее важных отличий дуоденальной атрезии
от врожденной кишечной непроходимости более дистальной локализации — сложная
ее природа и высокая частота трисомии 21 и множественных системных аномалий.
Около 30% детей с дуоденальной атрезией имеют один или несколько тяжелых
21
сочетанных пороков: сердца, почек, опорно-двигательного аппарата, центральной
нервной системы (ЦИС), в то время как при тонкокишечной атрезии сопутствующие
серьезные аномалии отмечаются менее, чем у 10% детей. Кроме того, среди наших
пациентов с дуоденальной атрезией в двух случаях была диагностирована болезнь
Гиршпрунга (в 10-дневном возрасте) и еще у двух новорожденных — перфорация
желудка (как сопутствующая патология).
По сводной статистике Американской Педиатрической Академии, 7 трисомия 21
отмечена у 30% пациентов с дуоденальной атрезией и у 19 из 60 наших больных (31 %).
Поскольку среди таких детей летальность высокая, а кроме того генетическая
патология оказывает серьезное влияние на рост, развитие и выживаемость, родители в
подобных случаях должны быть подробно информированы о характере патологии, и
операция может быть сделана только при их согласии. Если диагноз трисомии
сомнителен, необходимо определение кариотипа. до получения результатов
исследования
ребенок
обеспечивается
парентеральным
питанием
(через
периферическую вену) и отсасыванием содержимого желудка.
Пороки сердца — самые частые из сопутствующих аномалий при дуоденальной
атрезии, они обнаруживаются в 20% всех случаев. А у детей с комбинацией
дуоденальной атрезии и трисомии 21 почти в 80% отмечаются очень тяжелые
сердечные аномалии, такие как пороки группы АУ-канала. Встречаются и другие,
менее тяжелые и более легко корригируемые пороки, например дефекты перегородок
или Боталлов проток.10
У А Т Е 1-синдром 29 — аббревиатура, обознача
Дуоденальная атрезия.
Значительное количество больных с дуоленальной и тонкокишечной атрезией
недоношенные. но их масса тела соответствует гестационному возрасту.
АТРЕЗИИ И СТЕНОЗЫ КИШЕЧНИКА
ющая сочетание аномалий, состоящее из пороков позвонков (уегiеЬгаi),
анальной атрезии (ана!), трахеопищеводного свища ((гасiiео...) с атрезией пищевода
(еорЬаеаI), дисплазии луча (гаёiаi) и пороков почек (тепаi). Известно и описано
сочетание дуоденальной атрезии с этой комбинацией, встретившееся у 5 из наших
пациентов. Лечение таких больных представляет особую сложность для хирурга,
который должен восстановить непрерывность пищевода в связи с его атрезией и
нижним трахеопищеводным свищом, а, кроме того, ликвидировать дуоденальную
атрезию и аноректальный порок.
У детей с атрезией тонкой кишки, имеющих признаки мекониевого перитонита с
внутриутробным заворотом и особенно при наличии суженной толстой кишки,
содержащей комочки мекониевой слизи, следует искать мекониальную
непроходимость. Содержимое тонкой кишки при этом более вязкое, чем при
неосложненной атрезии. Поскольку, по данным большинства хирургов, при
тонкокишечной атрезии мекониальная непроходимость встречается в 20% случаев,30
всем детям после операции по поводу атрезии кишечника следует проводить потовую
пробу. Новорожденные с грыжей пупочного канатика и гастрошизисом также могут
иметь атрезию тонкой или толстой кишки. Из 11 наших детей с толстокишечной
атрезией четверо имели гастрошизис.31 Непроходимость в таких случаях обычно
выявляется во время операции пластики брюшной стенки.
Диагностика. Прена,кальная диагностика. Выявление жизнеугрожающей
патологии плода с помощью скринингового метода определения уровня
альфафетопротеина, УЗИ, исследования амниотической жидкости и крови плода на
кариотип, не только позволяет решить вопрос о необходимости в ряде случаев
22
прерывания беременности, но и выявить группы риска (среди беременных женщин) в
отношении патологии как акушерско-гинекологической, так и неонатальной.
Многоводие отмечается в половине всех случаев дуоденальной и высокой
тощекишечной атрезии и реже при атрезии подвэдошной и толстой кишки. 32
Учитывая приведенные данные, многовоие следует рассматривать как абсолютное
показание к УЗИ плода. Поскольку амниотическая жидкость в норме абсорбируется в
дистальных отделах тонкой кишки, то ее перераспределение или скопление должно
наводить на мысль о возможной обструкции гiроксимальных отделов кишечника, что
подтверждается при амниоцентезе в 3-м триместре беременности. Изучение состава
амниотической жидкости овец, у плодов которых была экспериментально создана
кишечная атрезия, не выявило значительной разницы осмолярности, азота мочевины,
электролитов, билирубина, амилазы и липазы по сравнению с контрольной группой
животных.
Концентрация желчной кислоты в амниотической жидкости при обследовании
двух беременных женщин с многоводием, у одной из которых ребенок имел
дуоденальную атрезию, а у другой —
атрезию подвздошной кишки, была соответственно 30,3 и 83,1 ммоль/л (при
норме 1,2— 2,4 ммоль/л).33 Уровень же билирубина и амилазы в амниотической
жидкости был нормальным. Эти данные могут быть объяснены разницей между
дуоденальным соком и амниотической жидкостью больше в отношении концентрации
желчной кислоты, чем билирубина и амилазы, и более медленным «оборотом» желчной
кислоты (в амниотической жидкости) по сравнению с билирубином.
УЗИ беременных женщин имеет большие преимущества перед иными
диагностическими процедурами, поскольку является неинвазивным методом и дает
ценную информацию о развитии сердца и ЦНС плода, а также о состоянии
желудочнокишечного тракта.34 С помощью ультразвука может быть выявлено даже
частичное обратное расположение внутренних органов в комбинации с дуоденальной
атрезией и правосторонней диафрагмальной грыжей (через щель Богдалека). Это
чрезвычайно редкое сочетание известно как синдром множественной орган ной
мальротации (МОМС).35 Пример одного из двух таких пациентов, наблюдавшихся
нами, приведен на рисунке
25-5.
Постнатальная диагностика. Если диагноз кишечной непроходимости был
установлен пренатально, то после рождения его необходимо подтвердить, поскольку
данные УЗИ иногда неправильно интерпретируются. С этой целью сразу после
рождения должно быть проведено зондирование желудка и его опорожнение. Наличие
в желудке содержимого, окрашенного желчью, или большое его количество,
превышающее 25 мл, должны вызывать подозрение на кишечную непроходимость. При
дуоденальной или высокой тощекишечной атрезии сразу после рождения отмечается
рвота с желчью, в то время как при более низкой атрезии этот симптом появляется
позже — от нескольких часов до 1—2 дней. При кишечном стенозе новорожденные
могут плохо усваивать пищу в течение нескольких недель и даже дольше, не
прибавлять в весе. Периодически у них появляется рвота и аспирация.
Вэдутие живота отмечается у 80% детей с непроходимостью, локализующейся
ниже тощей кишки. При этом может быть видна активная перистальтика растянутых
кишечных петель. Значительное вздутие живота иногда приводит к респираторным
расстройствам, связанным с высоким стоянием диафрагмы. Наличие рвоты с желчью
сразу после рождения у ребенка с ладьевидным или нормальным животом позволяет
обоснованно заподозрить дуоденальную или высокую тощекишечную непроходимость
еще до того, как с помощью других методов исследования диагноз будет окончательно
установлен.
23
Отсутствие мекония подтверждает диагноз кишечной непроходимости, однако у
30% пациентов с дуоденальной атрезией и у 20% с тонкокишечной локализацией
порока отмечается отхождение нормального мекония в течение непродолжительного
времени после рождения. Желтушность кожи определяется почти у 40% детей с
атрезией проксимальных отделов кишечника и у 20% с не- проходимостью более
дистальной. Желтуха объясняется подъемом уровня непрямого билирубина, что
связано с наличием в кишечной слизистой новорожденньтх В-глюкуронидазы. У детей
с кишечной непроходимостью этот энзим освобождает связанный билирубин и
увеличивает его внутригiеченочную рециркуляцию.
для подтверждения диагноза и уточнения уровня непроходимости производят
рентгенограммы в прямой проекции (в горизонтальном и вертикальном положении) и в
боковой. Наличие двух газовых пузырей с уровнями жидкости (симптом двойного
пузыря — аопЫе ЬпЬЫе) подтверждает диагноз дуодеНальной обструкции, однако не
обязательно атрезии. У детей с дуоденальньтм стенозом иногда отмечается небольшое
количество газа дистальнее 12-гiерстной кишки, при этом характерные признаки
непроходимости проксимальных отделов могут отсутствовать. Введение в таких
случаях 50 мл воздуха в желудок через назогастральньтй зонд с последующей
повторной рентгенографией в положении лежа на животе достоверно подтверждает
наличие непроходимости. Следует избегать обследования с барием. Однако при остро
возникшей непроходимости у маленьких детей, даже нескольких дней жизни,
исследование с глотком бария может оказать ценную помощь в диагностике
обструкции. Такие признаки, как клюво- или 7-образная конфигурация проксималь—
ных отделов тощей киiвки или заполнение их в виде спирали, очень характерны для
мальротации или заворота средней кишки. В таких случаях показана срочная операция.
При атрезии проксимальных отделов тощей кишки на рентгенограммах видно
небольшое количество уровней жидкости с газовыми пузырями и отсутствие газа в
нижних отделах живота (рис. 25-б). Чем ниже атрезия, тем больше уровней жидкости
на рентгенограммах. Иногда наиболее расширенный сегмент киiвки не виден на
обзорной рентгенограмме, поскольку заполнен жидким содержимьтм (рис. 25-7). В
таких случаях может быть допущена ошибка в установлении уровня и характера
непроходимости. Имитировать атрезию подвэдошной или толстой кишки могут
болезнь Гиршпрунга, синдром мекониевой пробки и мекониальная непроходимость. В
большинстве случаев дифференциальный диагноз с перечисленными видами патологии
может быть проведен с помощью ирригографии с барием (рис. 25-8). диаметр толстой
киiвки позволяет уточнить уровень атрезии. При дуоденальной локализации порока
толстая кишка имеет нормальный диаметр, при атрезии дистальных отделов
подвэдошной кишки
сужена (микроколон).36 Особенно резкое сужение толстой кишки отмечается у
детей с мекониальной непроходимостью.
Лечение. Предоперационная подготоз ка. Все принципы неонатальной
интенсивной терапии применимы и к предоперационной подготовке детей с кишечной
атрезией. Особое внимание, однаРис. 25-6. Атрезия подвздонiной кишки. Приводяций отдел булавовидно
расширен. Рентгенограммы в горизонтальном (А) и вертикальном (В) положении.
ко, следует обратить на (1) согревание (не охладить ребенка!) во время
транспортировки, забора крови для анализов и рентгенологического обследования; (2)
декомпрессию желудка назогастральным зондом (соответствующего диаметра) для
предотвращения аспирации; (З) постановку катетера в вену и коррекцию потерей
жидкости, а такАТРЕЗИИ И СТЕНОЗЫ КИШЕЧНИКА 351
24
же электролитных нарушений. Очень важно правильно определить и восполнить
потери, связанные с секвестрацией жидкости в третьем пространстве (кишечник).
Отделяемое по зонду желудочное содержимое должно быть восполнено внутривенным
введением (1:1) раствора Рингер-лактата или физиологического раствора. дети, которые
ко времени поступления уже имели большие потери и в результате дегидратированы,
должны получать жидкость из расчета объема, равного 1 % массы тела в час до тех пор,
пока не будут достигнуты адекватные диурез и осмолярность мочи. В назначении до
операции антибиотиков нет необходимости, за исключением тех случаев, когда
подозревается сепсис, а также если есть очевидные признаки пневмонии или
перитонита. дети с перитонитом требуют дополнительных жидкостных объемов и
антибиотиков. В таких ситуациях целесообразно применение ампициллина 100
мг/кг/сут и гентамицина 5 мг/кг/сут. Как правило, определяют группу крови больного,
однако интраоперационная трансфузия обычно не требуется.
Оперативное лечение. Наркоз эндотрахеальный с применением фторотана и
мышечных релаксантов. Функция жизненно важных органов контролируется с
помощью допплеровского мониторинга Ад и ЭКГ, а также прекардиального или
эзофагеального стетоскопа. Гипотермии можно избежать, применяя согревающие
лампы, подогреваемый матрац и специальное операционное белье. даже если все эти
меры применяются, необходимо измерять температуру тела с помощью ректального
зонда и телетермометра.
Правосторонний верхний поперечный разрез обеспечивает прекрасный доступ
ко всему желудочно-кишечному тракту. диагноз дуоденальной атрезни подтверждается
после разделения большого сальника, «вхождения» в полость малого сальника и
ревизии 12-перстной кишки до места обструкции. В большинстве случаев для
облегчения наложения анастомоза восходящий отдел
толстой кишки следует отвести медиально, а проксимальный и дистальный
отделы 12-перстной кишки хорошо мобилизовать. Я предпочитаю однорядный
дуоденодуоденоанастомоз бок-в-бок (рис. 25-9), однако при большом диастазе между
атрезированными сегментами показан дуоденоеюноанастомоз, который за последние
10 лет мы накладывали лишь у 4 из 32 больных.
После вскрытия проксимального сегмента необходима тщательная ревизия, как
визуальная, так и с помощью зонда, для того, чтобы исключить провисающую
мембрану. К сожалению, бывают случаи наложения анастомоза дистальнее такой
перегородки, что требует повторной операции. Альтернативой традиционному
дуоденодуоденоанастомозу бок-в-бок является ромбовидный тип этого соустья,37
который, по мнению некоторых хирургов, позволяет рано начинать энтеральное
питание и сокращает сроки пребывания больного в стационаре.38 Проведения за зону
анастомоза зонда (для питания) следует избегать, предпочитая кратковременное
парентеральное питание через периферическую вену до тех пор, пока анастомоз не
начнет функционировать, что обычно происходит приблизительно на 4—7-й день после
операции.3
При тон кокашечной атрезии необходимо ревизовать дистальные отделы
кишечника для исключения множественных пороков. Это лучше всего делать, вводи в
просвет кишки сразу ниже атрезии физиологический раствор или вазелиновое масло и
осторожно «выдаивая» содержимое в дистальном направлении. Важно убедиться в том,
что и толстая кишка не изменена, ибо атрезия может быть множественной и отмечаться
на протяжении как тонкой, так и толстой кишки27
Мы вполне удовлетворены результатами радикального лечения тех случаев
кишечной атрезии, когда отсутствуют нарушения кровообращения, перитонит и
мекониевый илеус. Что же касается современных представлений о выборе вида кишеч
Рис. 25-9. Этапы формирования дуоденодуоденоанастомоза. (А), Мобилизация
проксимального и дистального сегментов по Кохеру и их сопоставление.
25
В, Наложены сближающие швы таким образом, чтобы ширина анастомоза была
1,5—2,0 см. после чего сегменты вскрмты. С, Завершен однорядный анастомоз бок-вбок вворачивающими швами шелком 5-0.
12, 40
НЫХ анастомозов, то последние 20 лет несомненное предпочтение отдается
первичному анастомозу конец-в-конец, который дает лучшие результатЫ по сравнению
с широко применявшимся раньше анастомозом бок-в-бок.
Возникающая порой длительная функционал ь- ная непроходимость зоны
анастомоза может быть предотвращена с помощью резекции (перед наложением
анастомоза) резко расширенного участка кишки (обычно это 15—20 см) и создания
анастомоза конец-в-конец с косым срезом (дистального отдела) или других видов
анастомоза, предусматривающих уменьшение размеров проксимального сегмента.40
«Косое» соустье конец-в-конец исключает развитие синдрома слепой петли, часто
возникающего при анастомозе бок-в-бок. Расширенную часть проксимального
атрезированного сегмента необходимо резецировать всегда, в то время как дистальный
сегмент должен быть максимально сохранен, ибо именно терминальный отдел
подвэдошной кишки играет наиболее важную роль в процессе всасывания
жирорастворимых витаминов и в кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот.
Чтобы стенки анастомозируемых сегментов были хорошо сопоставлены, косой срез
следует делать под углом 45° по отношению к противобрыжеечному краю кишки с
последующим продлением разреза на необходимую длину. Анастомоз накладывают
одним рядом инвертированных (вворачивающих) отдельных швов через все слои
проксимального и дистального сегментов кардиоваскулярным шелком 5-0 (рис. 25-10).
Использование таких инвертированных швов позволяет сопоставить серозные
поверхности без опасности сужения просвета анастомоза.
При атрезаи дистальной части 12-перст ной или проксимального отдела тощей
кишки наложение анастомоза представляет сложности из-за значительной гипертрофии
и дилатации кишки, которую, однако, нельзя резецировать. Искусственное сужение
приводящего сегмента тощей или 1 2-перстной кишки с помощью специальных
аппаратов или путем интестинопликации (создание складок кишки) 41 позволяет
уменьшить диаметр просвета атрезированного отдела и способствует более быстрому
восстановлению перистальтики
и проходимости анастомоза. Из этих способов су- жения проксимального отдела
мы предпочитаем интестинопликацию, достоинство которой состоит в сохранении
абсорбирующей поверхности слизистой, что чрезвычайно важно в случаях развития
после операции синдрома короткой кишки (рис. 25-11).
Атрезия с синдромом яблочной кожуры создает особые проблемы при
реконструктивных операциях в связи с наличием при этом варианте патологии не
только резко расширенной тощей кигвки, но и совершенно несвязанного с ней очень
суженного
14, 15, 20
дистального отдела. В таких случаях следует непременно сузить проксимальный
сегмент и
пытаться наложить анастомоз конец-в-конец.
Альтернативным вмешательством в данной ситуации является создание
еюноеюноанастомоза бок-в-конец (кратерообразного) с выведением приводящего
отдела наружу в виде стомы.20 Такой подход позволяет осуществлять полную
декомпрессию проксимального отдела тощей кишки с питанием за зону анастомоза
через катетер. Энтеростому в последующем закрывают.43
В тех случаях, когда первичный анастомоз не показан или наложить его
невозможно, достаточно эффективной оказывается порой двойная энтеростомия по
Микуличу. Подобная ситуация может встретиться у новорожденных с тяжелой
26
гипотроф ией, у недоношенных или при атрезии, сочетающейся с заворотом и
мекониевым перитонитом. достоинство двойной энтеростомии в том, что она позволяет
разгрузить кишку и добиться уменьшения ее размеров до нормальных ко времени
закрытия стом. При осуществлении этой операции проксимальный и дистальный
отделы сшиваются тонким шелком по противобрыжеечному краю на достаточно
большом протяжении таким образом, чтобы глубже апоневроза их стенки были
сопоставлены друг с другом на протяжении не менее 1— 2 см. Соединенные отделы
выводят затем наружу через отдельный разрез. Образование стомы может быть
завершено «вывертыванием» краев слизистой. В большинстве случаев нет
необходимости в подiцивании кишки к коже. Как только достигнут положительный
азотистый баланс и оптимальная масса тела, стома может быть закрыта.
При атрезии толстой кишки следует резецировать наиболее расширенный
участок проксимального сегмента и создать временную концевую колостому.
Анастомоз толстой кишки накладывают, как правило, в возрасте года или даже раньше,
если диаметр проксимального отдела толстой кишки быстро пришел к норме.
Значительная разница в размерах приводящего и отводящего («неработавшегоь)
участков толстой кишки достаточно типична для этого варианта порока, но на
восстановлении (после операции) функции кишечника это обычно не сказывается.
Послеоперационное лечение. Основные принципы послеоперационного лечения
— адекватная де- компрессия кишечника с помощью назогастрального зонда
(соответствующего размера) у всех больных и тотальное парентеральное питание у
детей с недоношенностью, мальабсорбцией (из-за уменьшения всасывающей
поверхности кишки), или когда непроходимость зоны анастомоза вынуждает
откладывать энтеральное питание более, чем на 5 дней. Парентеральное питание через
периферические сосуды обычно проводится всем этим детям, начиная с 1-го дня после
операции. Существует прямая корреляция между потребностью в тотальном
парентеральном питании, типом имевшейся атрезии тонкой кишки и тяжестью
послеоперационной мальабсорбции, а также длиной оставшейся кишки.13 По нашим
данным, только 20% детей с 1-м и 2-м типом атрезии требуют тотального
парентерального питания, в то время как при больших дефектах брыжейки, синдроме
яблочной кожуры или множественной атрезии все пациенты требуют тотального
парентерального питания от 10 дней до нескольких недель. Большое терпение следует
проявить, прежде чем решиться на повторную операцию у ребенка с
«непроходимостью» анастомоза, поскольку разница в диаметрах про- светов вызывает
длительную непроходимость или анастомотическую дисфункцию, со временем
спонтанно проходящую. Стриктура правильно сконструированного анастомоза —
осложнение очень редкое.
Когда содержимое желудка уменьшается в количестве и становится светлым или
буроватым, а также неоднократно отходит нормальный меконий или «голодный» стул,
начинают энтеральное питание, как правило, с подслащенной воды. Затем детям с
дуоденальной обструкцией мы обычно назначаем ?4п1тавiiеп, имеющий
мелкодисперсную консистенцию. У пациентов с тонкокишечной атрезией Ыпiгавiiеп и
Ргееiшi1 — препараты выбора. Питание начинаем с разбавленньгх растворов. Объем и
концентрацию постепенно увеличиваем, пока не достигнем уровней, соответствующих
нормальной калорической потребности, и прибавки массы тела. Как только ребенок
начинает хорошо усваивать питание, назначаем ЕпГалiii (за несколько дней до
выписки).
Необходимость проведения тотального парентерального питания значительно
увеличивает длительность пребывания детей в стационаре, не оказывая тем не менее
существенного влияния на течение послеоперационного периода. Что же касается
зависимости длительности госпитализации от характера перенесенного оперативного
вмешательства, то, по данным некоторых авторов, дети с дуоденодуоденоанастомозом
27
выписываются намного раньше (в среднем через 16 дней), чем пациенты с
дуоденоеюноанастомозом (28 дней) . Аналогичные данные получены и у наших
больных.
Результаты лечения. Наиболее частые причины летальных исходов при
дуоденальной атрезии — недоношенность, легочная патология или сочетанные
тяжелые аномалии, особенно пороки сердца. Большие сложности могут возникать
после операции в связи с функциональной кишечной не- проходимостью и
дисфункцией анастомоза, что не позволяет проводить энтеральное питание и требует
инфузионной терапии. Однако указанные трудности должны быть сведены к минимуму
путем выбора наиболее рациональных методов оперативных вмешательств и ведения
послеоперационного периода.
При тонкокишечной атрезии, по данным литературы, с 1969 г. до настоящего
времени выживаемость возросла с 68% до 95%20 Такому улучшению результатов
лечения способствуют следующие основные факторы.
1. Пренатальная диагностика (почти 100%-ая) дуоденальной атрезии и
большинства случаев тонкокишечной непроходимости. При антенатальном выявлении
данного порока женщина должна быть направлена в дородовое отделение для
беременных группы риска, а ребенок сразу после рождения — в специализированный
стационар для новорожденных с хирургической патологией.
2. Лечение детей с врожденными аномалиями целесообразно проводить в
региональном неонатальном центре.
3. Своевременная диагностика и правильный выбор сроков оперативного
вмешательства у недоношенных детей и новорожденных с тяжелыми сопутствующими
аномалиями.
4. Первичное радикальное лечение с применением современных хирургических
методов и технических приемов способствует снижению до минимума частоты
анастомотических осложнений, синдромов слепой петли и короткой кишки.
5. Адекватное неосложненное длительное тотальное парентеральное питание
при замедленном восстановлении функции анастомоза и у недоношенных детей
позволяет существенно уменьшить число осложнений и нарушений питания,
отмечавшихся раньше в таких ситуациях.
Летальность при атрезиях кишечника низкая и в основном обусловлена
тяжелыми сопутствующими пороками сердца (такими, как аномалии АУ-канала с
трисомией 21), хронической патологией легких или остро возникшей аспирацией, в
частности при послеоперационных язвах или кишечной непроходимости. Выжившие
дети развиваются нормально, однако при синдроме короткой кишки может отмечаться
задержка роста и развития в послеоперационном периоде и в течение 1-го года жизни.
Впоследствии такие больные, как правило, «нагоняют» своих сверстников.
Синдром короткой кишки. Синдром короткой кишки — одно из наиболее
серьезных осложнений, отмечающихся при тяжелых формах тонкокишечной атрезии.
Это состояние является функциональным и обусловлено отсутствием значительной
части тонкой кишки, особенно терминального ее отдела и илеоцекальной заслонки.
Попытки энтерального питания в такой ситуации обычно приводят к диарее, стеаторее,
тяжелой дегидратации и в конечном счете к истощению. В ранней фазе проявлений
этого синдрома, при наличии диареи, только тотальное парентеральное питание может
дать шансы на благоприятный исход.
При тонкокишечной атрезии 3-го и 4-го типа синдром короткой кишки
отмечается более часто, поскольку при этих вариантах порока в ряде случаев уже
внутриутробно кишечник значительно укорочен либо во время операции необходима
обширная резекция в связи с заворотом, осложненным некрозом или мекониевым
перитонитом с поражением тонкой кишки на большом протяжении. После резекции
средних отделов тонкой кишки прогноз лучше, чем при удалении илеоцекального угла.
28
Так, анализ 50 наблюдений обширной резекции тонкой кишки показал, что при
сохранении илеоцекального угла шансы на благоприятный исход имеют дети, у
которых осталось хотя бы 15 см тонкой кишки. Если же илеоцекальный угол удален, то
для выживания ребенку необходимо иметь не менее 40 см тонкой кишки.44
Гестационный возраст — второй важный фактор, который влияет на исход при
синдроме короткой кишки. Поскольку именно в 3-м триместре внутриутробного
азвития происходит удвоение длины кишечника, недоношенные дети с тяжелыми
формами атрезии или с послеоперационной илеостомой имеют, как это ни
парадоксально на первый взгляд, больше шансов для адаптации кишечника в связи с
продолжающимся его ростом, чем доношенные новорожденные с такой же длиной
оставшейся после резекции тонкой кишки. Эти данные очень важно учитывать при
планировании лечения и определении прогноза, в том числе и в разговоре с
родителями. Достижения последних лет в хирургической технике и возможность
проведения длительного тотального парентерального питания в домашних условиях
позволяют в настоящее время вылечивать детей, которые раньше считались абсолютно
безнадежными.
Если у пациентов с синдромом короткой кишки в течение первых нескольких
лет жизни эпизоды диареи и дегидратации — довольно обычное явление, то в более
поздние сроки метаболические проблемы возникают редко. Пример тому следующий
случай из нашей практики.
Новорожденная девочка, родившаяся с массой 2,12 кг, оперирована по поводу
множественной атрезии тощей и дистальных отделов толстой кишки. В результате
проведенного вмешательства осталось 8 см проксимального отдела тощей и 7 см
терминального отдела подвэдошной кишки. В дистальном отделе ободочной кишки
была создана колостома. В течение 98 дней ребенок получал тотальное парентеральное
питание. В последующем в течение почти двух лет, в связи с частыми эпизодами
диареи и с непереносимостью обычных питательных растворов и молока, девочка
получала только ?‘п1гашiеп.
В возрасте 1,5 лет ребенку был поставлен диагноз рахита, обусловленного
дефицитом витамина д. Начато лечение (витамин д и глюконат кальция), что привело к
заметному ускорению роста и развития. дефицит фолиевой кислоты, выявленный в
возрасте 5,5 лет, ликвидирован назначением фолата. Уровень витамина В12 в это время
был на нижней границе нормы. В возрасте 6 лет произведена брюшно-промежностная
проктопластика. Во время операции отмечались признаки нарушения свертываемости
крови (увеличение протромбинового времени), быстро и эффективно устраненные
внутривенным введением витамина К.
Этот пример ярко показывает, что у детей с чрезвычайно короткой кишкой,
даже при установившемся нормальном развитии, в поздние сроки могут появляться
признаки недостаточности жирорастворимых витаминов.
Важно и необходимо тщательно и очень длительно наблюдать детей с
синдромом короткой кишки. Кроме того, на весь период обычно чрезвычайно долгого и
трудного выздоровления семья такого ребенка должна быть обеспечена социальнопсихологической поддержкой.на 3-4-ые сутки. Выписывают домой детей через 2
недели. У больных с наложенным стулом боли в животе прекращаются.
29
1. Тема: Особенности черепно-мозговой болезни у детей. Особенности переломов у
детей. Ожоги, раны.
2. Количество учебных часов: 7 час. 20 мин.
3. Актуальность темы (мотивация изучения):
4. Цель занятия:
Добиться у интернов, углубленных знаний клиники, диагностики и лечения
гнойно-воспалительных заболеваний у детей и особенности течения.
Интерн должен знать:
- этиопатогенез лимфаденита, аденофлегмоны;
- классификацию;
- клинику и диагностику;
- принципы консервативного и оперативного лечения;
- возможные осложнения.
Интерн должен уметь:
- провести обследование больных с лимфаденитом и аденофлегмоной;
- провести дифференциальную диагностику;
- вскрывать гнойники;
- на основании клиники и других данных поставить диагноз;
- наметить план и начать лечение лимфаденита и аденофлегмоны.
5. Вопросы для подготовки к занятию:
А) по базисным знаниям:
- анатомо-физиологические особенности мягких тканей у детей;
- воздействие на микро- и макроорганизм;
- антибиотикотерапия;
- возрастные изменения мягких тканей у детей.
Б) по теме настоящего занятия:
- лимфаденит, аденофлегмона – этиология и патогенез;
- клиника и диагностика;
- принципы консервативного и оперативного лечения;
- возможные осложнения.
6. Информационно-дидактический блок (прилагается)
7. Содержание занятия:
Самостоятельная работа. Лабораторные исследования, работа с больными
(овладение и закрепление практических навыков, сбор анамнеза, клинически осмотр
и.т.д.) работа в кабинетах диагностики и др. Уметь правильно оформлять медицинскую
документацию Выработать практические навыки.
Работа с преподавателем: Индивидуальная или в группе: разбор результатов
СРС, клинический разбор больных и др. Проведение инструментальных методов
исследования. Освоить методику исследования больных. Закрепить полученные
знания.
Контроль исходного и итогового уровня знаний. Решение тестовых и
ситуационных задачи, практические навыки. Отчеты о ночном дежурстве. Проверить
готовность врачей-интернов к занятиям и степень усвоения. Правильно докладывать
отчеты о дежурстве. Закрепить знание.
8. Рекомендуемая литература:
Основная литература:
1. Байров Г.А. «Неотложная хирургия у детей» м., Медицина, 1983 гү
30
2. Долецкий С.Я., Пугачев А.Г. «Непроходимость пищеварительного тракта у
новорожденных» М., Медицина, 1968 г.
3. Хирургия органов пищевариения» Байтайтин Ю.В. Здоровье, 1985 г
Дополнительная литература:
4. «Гастроэнтерология» Григорьев А.И. М., Медицина 1998 г.
5. «Рентгенодиагностика заболеваний пищевода» Коган В.М М., Медицина 1989
г.
6. «Хирургические заболевания детского возраста». Под ред. Исаков Ю.Ф. 2006
г. Геотар-Мед, в 2-х томах.
ИНФОРМАЦИОННО-ДИДАКТИЧЕСКИЙ БЛОК
Тема: Особенности черепно-мозговой болезни у детей. Особенности переломов у
детей. Ожоги, раны.
Удельный вес черепно-мозговых травм у детей среди других видов повреждений
чрезвычайно высок.
Различают следующие виды травмы:
1. Родовая черепно-мозговая травма.
2. Закрытая травма головного мозга.
3. Открытая черепно-мозговая травма.
1 .Родовая черепно-мозговая травма. Кефалогематома.
Клиника кефалогематомы.
1) Наличие опухолевидного образования в теменной области, лобной или затылочной
области различных размерав. Мягкоэластической консистенции, безболезненным при
пальпации. Кефалогематоме располагается между надкостницей и костного черепа и
локализуется на границе одной кости. Иногда обнаруживается пульсация гематомы, что
характерно для перелома свода черепа.
Через 6-10 жней по краям кефалогематомы образуется валик, что указывает
организации крови.
Обследование:
1. Рентгенография в 2-х проектах.
2. УЗИ головного мозга.
3. Через большой родничок, спинномозговая пункция.
а) эпидуральная гематома. б) субдуральная гематома. в) внутримозговая
Лечение:
1. Давящая повязка.
2. Пункция нм 10 сутки однократная или двухкратная.
3. При ассификации необходимо оперативное лечения, так как может быть и
образуется так называемый растущий костный дефект.
II. Закрытая травма головного мозга – повреждения, нанесенные через мягкие
ткани и кости черепа. Закрытая травма мозга может сочетаться закрытым же
повреждением костей черепа или с ранением мягких тканей черепа без перелома его
костей.
Во всех этих случаях сохраняется замкнутость внутричерепной полости. Этим, с
одной стороны, ограничивается в какой то степени возможность инфицированная
оболочек мозга с развитием менингита, а с другой стороны – при повышенной
внутричерепного давления резко ухудшается состояние поврежденного мозга.
III. Открытые черепно-мозговые ранения в свою очередь подразделяются на
непроникающие, при которых, сохраняется целость твердой мозговой оболочки, и на
проникающие, когда имеется повреждение твердой мозговой оболочки и создаются
условия для развития гнойного менингита, менингоэнцефалита или абсцесса головного
мозга.
31
IV. Сотрясение головного мозга.
Под сотрясением головного мозга понимают симптомокомплекс развивающийся
непосредственно после травмы черепа, который в более легких случаях возникает по
типу функциональных нарушений среди них на первый план выступает вегетативные
расстройства.
Характерная черта сотрясения головного мозга – отсутствие морфологических
изменений в мозговых тканях и оболочках мозга.
Клиника
1) Нарушение сознания – от отлучения до стационара различной продолжительности
(от нескольких секунд до нескольких минут).
2)
Рентноградная
амнезия
только
на
события,
непосредственно
предшествовавшие травме, антеградная амнезия только не узкий период события
после травмы.
3) Жалобы на головные боли, слабость, головокружение, звон в ушах и шум, приливы
крови к лицу, потливость, раздражительность, сонливость.
4)
Однократная рвота, обычно вскоре после травмы.
5)
Возможно
нечетная,
переходящая
анизонорея,
непостоянный
мелкоразмашистый нистатм, при живой реакции зрачков на свет.
6)
Асимметрия мимических мускулатуры лица.
7)
Негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов в течение 7 суток.
8)
Отсутствие стойких менингиальных симптомов.
9)
Ликворное заявление нормальная, иногда пониженное. Ликвор без
изменений, прозрачный.
Лечение:
1. Постельный режим в условиях стационаре.
2. Микстуре Павлова, античестаминове препараты, транквили заторы.
3. Применение мочеточных средств, решается после люмбальной пункции.
4. Наблюдение невраматолога.
V. Ушибы головного мозга.
По сравнению С.Г.М. ушиб головного мозга легкой степени характеризуется
большей продолжительностью выключения сознания (до 1 часа), наличием негрубый
очаговый неврологическая симптоматики, неисчезающей в течение 1-й недели после
травма, возможностью субарахнойзального кровоизлияния и повреждения костей
черепа.
Ушиб головного мозга средней степени в отличие от легкого ушиба
характеризуется большей выраженностью очаговой неврологической симптоматики,
более тяжелым течением острого периода.
Ушиб Г.М. тяжелой степени характеризуется главным образом длительным
сокорознокоматозным состоянием (до суток и более), грубой очаговых симптоматикой
со стороны полушарий и ствола мозга, тяжелым нарушением жизненных функции и
угрожающим жизни течении острого периода.
1) Застойные диски зрительных нервов.
2) Наличие крови в ликворе.
3) Наличие менингиальных симптомов.
4) Субарахноидальное кровоизлияние.
5) Переломы основания черепа или свода.
а) переломы передней черепной янки– ликворея и кровотечение из ушей,
носовая кровотечения, ликвория с мозговыми детритами;
б) переломы средней черепно-мозговой -кровотечении из ушей.
в) переломы задней черепной ямки с бульварными нарушениями –
Эпидуральные гематомы – возникникает при повреждении артерии и вен
мозговых оболочек венных синусов, отслаивает твердую, мозговую оболочку от костей
32
черепа вызывает сдавление головного мозга. Локализуется в лобной теменной,
затылочной области.
Признаком сдавления является нарастающее ухудшение состоящие
пострадавшего после “светлого промежутки” спустя несколько часов или суток после
травмы.
На фоне некоторого благополучия больные становится вялыми, заторможенными,
сонливыми. Вновь возникает головные боли, головокружения многократная рвота.
Больные оглушены, постепенно наступает кома. Возможно судороги, эпилептические
припадки.
Очень важным симптомам является расширение зрачки не на стороне поражения
вплоть до паралича его и полного отсутствия реакции на свет. Возможно птоз,
расходящееся косогаглазие. Отек зрительного нерва не стороне сдавления, на
противоположной стороне – пирамидная недостаточность.
Кровь в ликворе отсутствует. Ликвор давления выше 200 мм воз, ст.
Лечение хирургическае.
Субдуральные гематомы – возникает при разрыве легкоранимых мозговых вен
в субдуральном пространстве. Клиническим проявлением отличаются медленным
развитием компрессии мозга, более длительным и светлым промежуточным, наличием
менингиальных симптомов и обнаружением крови в спинномозговой жидкости.
Остальное симптомы общее как для эпидуральных так и субдуральных гаметах.
Лечение: хирургическое.
Внутримозговые гематомы.
Среди очаговых симптомов первое место принадлежит пирамидной
недостаточности, которая всегда коллатерельна стороне расположения гематомы.
Выражены гемипарезы и параличи. Они сопровождает центральными парезами
лицевого, подъязычного нерва, нарушение чувствительности на конечностях.
Методы исследования.
1) Краниография – укладке.
2) Люмбальная пункция- L3 – L4 – L5.
3) Ангиография сосудов головного мозга.
4) Эхоэнцефалогграфия.
5) Пробная трепанация черепа.
Лечение тяжелой ЧМТ.
1) Восстановление сердечно-легочной деятельности.
а) туалет бронхиального дерева;
б) интубация;
в) длительная продления ИВС;
г) подлюгичный катетер;
д) восстановление деятельности мозга.
2) Сосудорасширяющая терапия.
3) Локальная гипертермия.
4) Десенсибилизирующая терапия.
5) Оксигенотерапия ГБО.
6) Борьба с ацидозом.
Костно-пластическая трепанация.
1. Кефалогематома.
2. Переломы костей черепа у новорожденных.
3. Внутричерепная гематома.
4. Субарахноидальная гематома.
5. Эпидуральная гематома.
6. Растущий костный дефект
33
1. Тема: Особенности течения острого аппендицита у детей.
Приобретенная кишечная непроходимость. Тактика ВОП.
2. Количество учебных часов: 7 час. 20 мин.
3. Актуальность темы (мотивация изучения):
Воспаление червеобразного отростка наиболее распространенное хирургическое
заболевания в детском возрасте. В отличие от взрослых острый аппендицит у детей
клинически протекает более тяжело, а диагностика значительно сложнее. Острым
аппендицитом может заболеть ребенок любого возраста, даже грудной и
новорожденный ребенок.
Острый аппендицит часто приходится дифференцировать с урологическими
заболеваниями. Так как они могут протекать с явной клиникой острого живота. В таких
случаях необходимо комплексное обследования для постановке правильного диагноза.
Среди заболевания органов брюшной полости включает урологические
заболевания, удельный вес которых среди других причин болевого абдоминального
синдрома в последнее десятилетия увеличился.
Спаечная болезнь относится к одному из трудных для диагностики и лечения
заболеваний органов брюшной полости. В последние 40 лет количество больных со
спаечной болезнью имеет тенденцию к росту, что обусловлено увеличением частоты
оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Несмотря на постоянные
совершенствование метод профилактики, диагностики и лечения послеоперационная
летальность при различных формах спаечной болезни составляет 8,9 – 26% и выше.
В настоящее время у 28-93% больных спаечной болезнью в качестве первичной
операции была выполнена аппендэктомия.
4. Цель занятия:
Научить врачей-интернов методам диагностики острого аппендицита у детей и
методом диагностики приобретенной кишечной непроходимости.
Интерн должен знать:
- собрать анамнез,
- методику исследования больных с острым аппендицитом,
- исследование с острыми процессами брюшной полости,
- интерпретировать результаты исследования,
- показания и противопоказания к операции,
- методику и технику оперативного лечения.
- анатомо-физиологические особенности органов брюшной полости
у детей,
- какие методы исследования проводятся при заболеваниях органов
брюшной полости.
- классификация кишечной непроходимости.
Интерн должен уметь:
- проводить ректальное исследование,
- расчёт медикаментозных препаратов для инфузионной терапии,
- зондирование и промывание желудка,
- внутривенное вливание жидкости,
- провести типичную аппендэктомию (ассистенция),
- готовить больного к операции, определить показание и
противопоказание к оперативному лечению,
- блокаду паранефральную по Школьникову-Селиванову, ЛоренуЭнштеин,
- провести контрастные исследование желудочно-кишечного
тракта.
34
5. Вопросы для подготовки к занятию:
А) по базисным знаниям:
1. Анатомо-физиологические особенности органов брюшной и забрюшинного
пространства.
2. Этиология и патогенез аппендицита.
3. Заболевания, которые сопровождаются с болевым синдромом в животе.
4. Методы исследования больных при остром животе с целью
дифференциальной диагностики.
Б) по теме настоящего занятия:
1. Клиника, особенности аппендицита у детей.
2. С какими урологическими заболеваниями проводятся дифференциальная
диагностика при остром аппендиците?
3. Лечение острого аппендицита.
4. Классификация аппендицита.
5. Какие осложнение наблюдаются при остром аппендиците?
6. Классификация кишечной непроходимости у детей.
7. Современные методы лечения кишечной непроходимости.
8. Современные методы диагностики кишечной непроходимости.
6. Информационно-дидактический блок (прилагается)
7. Содержание занятия:
Самостоятельная работа. Лабораторные исследования, работа с больными
(овладение и закрепление практических навыков, сбор анамнеза, клинически осмотр
и.т.д.) работа в кабинетах диагностики и др. Уметь правильно оформлять медицинскую
документацию Выработать практические навыки.
Работа с преподавателем: Индивидуальная или в группе: разбор результатов
СРС, клинический разбор больных и др. Проведение инструментальных методов
исследования. Освоить методику исследования больных. Закрепить полученные
знания.
Контроль исходного и итогового уровня знаний. Решение тестовых и
ситуационных задачи, практические навыки. Отчеты о ночном дежурстве. Проверить
готовность врачей-интернов к занятиям и степень усвоения. Правильно докладывать
отчеты о дежурстве. Закрепить знание.
8. Рекомендуемая литература:
Основная литература:
1. Э.А. Степанов, А.Ф. Дронов. «Острый аппендицит у детей раннего
возраста». М., 1974 г.
2. С.Я. Долецкий, В.В. Гаврюшев, В.Г. Акопян. «Острый аппендицит у детей».
1976 г.
3. Журнал детской хирургии №5 ст. 25-16 1999 г. «Особенности течение
аппендицита у детей».
4. Я.Б. Юдин, Ю.Д. Прокопенко. «Острый аппендицит у детей». М.М. 1998 г.
5. И.А. Лопаткин, А.Г. Пугачёв. «Детская урология» Руководство. М.М. 1986 г.
Дополнительная литература:
1. С.Я. Долецкий, Ю.Ф. Исаков. «Руководство по детской хирургии».
2. Г.А. Баиров. «Неотложная хирургия у детей»
35
Информационно-дидактический блок
Тема: Особенности течения острого аппендицита у детей.
Приобретенная кишечная непроходимость.
Локализация червеобразного отростка связана с расположением слепой кишки и
может быть чрезвычайно непостоянной. Нормальным считают нахождение отростка в
правой подвздошной области, а иногда он загнут, идет снизу вверх к печени или
двенадцатиперстной кишке. Сравнительно часто отмечается его ретроцекальное
расположение, при котором отросток может прилегать к правой почке или лежать
параллельно мочеточнику. Иногда встречается тазовое расположение отростка. При
чрезмерно длинной брыжейке слепая кишка на столько подвижна, что отросток может
располагаться в левой подвздошной области. Длина аппендикса у новорожденных 5-12
см. С ростом ребенка размеры отростка постепенно увеличиваются, при этом
отмечаются
значительные
индивидуальные
колебания.
Строение
стенки
червеобразного отростка у детей в основном сходно со строением таковой у взрослых.
Особенностью его является несовершенство лимфоидно-железистого аппарата. У детей
до 3 лет фолликулярный аппарат отсутствует. В процессе развития ребенка количество
фолликулов увеличивается (особенно к 9-14 годам).
К л а с с и ф и к а ц и я. Большинство детских хирургов различают следующие
формы острого аппендицита: катаральный, флегмонозный, гангренозный. При двух
последних формах может наблюдаться перфорация отростка. Эта наиболее
распространенная чисто гистологическая классификация чрезвычайно проста для
употребления практическими врачами. Отсутствие попыток связать её с клинической
картиной заболевания объясняется по-видимому, большой вариабельностью и
противоречивостью течения и проявления острого аппендицита у детей, особенно
раннего возраста.
По приведенной классификации больные распределялись следующим образом:
катаральный аппендицит – в 36%, флегмонозный – у 57,9%, гангренозный – у 1,6%,
перфоративный – у 4,4%.
Для детей характерно частое несоответствие между клиническими проявлениями
заболевания и гистологическими изменениями в отростке. В детской хирургической
практике принято считать, что дифференцирование разных форм острого аппендицита
до операции на основании клинических данных невозможно и лишено практического
смысла.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Клиническое проявление острого аппендицита у
детей чрезвычайно разнообразно и вариабельно. По-видимому, не существует другого
столь многообразного и разноликого заболевания, которое, являясь, с одной стороны,
довольно частым и «типичным», наводит мысль врача на правильный путь, а с другой
стороны, сопровождаясь нехарактерными симптомами и вызывая необычную реакцию
организма, приводит к ошибкам диагностики. Кроме того, в связи с расплывчатостью и
нечеткостью симптоматики нередко другие болезни, казалось бы, вовсе не сходные,
принимают за острый аппендицит.
Разнообразие клинических проявлений острого аппендицита зависит от
расположения отростка в брюшной полости, степени выраженности воспалительного
процесса, реактивности организма и возраста пациента.
Большие трудности диагностики возникают в группе детей о 3 лет, у которых
симптомы заболевания резко отличны от проявлений острого аппендицита у более
старших пациентов. Чрезвычайно сложно установить правильный диагноз у
новорожденных и детей грудного возраста при их резком беспокойстве, и
сопротивлении осмотру.
В связи с тем, что симптоматология острого аппендицита особенно различна в
зависимости от возраста пациентов, мы рассматривает клиническую картину
заболевания отдельно для основных у возрастных групп. Кроме того, выделены
36
атипичные и осложненные формы острого аппендицита, которые также трудны для
распознавания и обладают своевременными специфическими признаками.
Клиническая картина у детей дошкольного и школьного возраста. У старших
детей острый аппендицит начинается относительно постепенно. Основным симптомом
является боль, которая возникает в эпигастрии или около пупка, затем захватывает весь
живот и только через несколько часов локализуется в определенном месте, чаще всего в
правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер,
схваткообразные боли чрезвычайно редки и могут возникать при закупорке просвета
отростка инородным телом или внедрением в него глистов. К сожалению, хирурги
лишены возможности объективного определения интенсивности боли и судят о ней
только по реакции пациента, который ещё недостаточно сознателен и выдержан, чтобы
правильно отвечать на вопросы и четко рассказывать о своих ощущениях. Некоторые
дети плачут совсем не из-за резких болей, а другие, боясь операции, скрывают их
наличие. До осмотра хирург должен побеседовать с ребенком, отвлечь внимание от
болезни, войти к нему в доверие. Кроме того, врачу приходится учитывать и косвенное
проявление боли как спал ребенок, каково его поведение в течение дня и др. При
выраженных воспалительных явлениях в червеобразном отростке дети становятся
менее подвижными, отказываются от прогулок, спят неспокойно, стонут во сне, часто
просыпаются.
Рвота и тошнота – частые, но не постоянные симптомы острого аппендицита.
Рвота наблюдается преимущественно в первые часы заболевания и бывает чаще всего
однократной. Повторная многократная рвота может свидетельствовать о нарастании
интоксикации.
Функция желудочно-кишечного тракта чаще не нарушена. Язык слегка обложен
белым налетом, влажный. У ряда детей может наблюдаться задержка стула, у
некоторых – жидкий, частый стул с примесью слизи (у 12% больных). Чаще всего
отмечается нарушение аппетита, дети отказываются от еды.
Температура тела при аппендиците у детей старшего возраста в первые часы
заболевания бывает нормальной или субфебрильной. Большое значение имеет
измерение температуры в прямой кишке. Повышение её более чем на 0,5-1°С по
сравнению с температурой в подмышечной впадине указывает на наличие
воспалительного очага в нижних отделах брюшной полости.
Пульс по мере развития воспалительного процесса учащается. Тахикардия, не
соответствующая высоте температуры, характерна для детей с воспалительными
процессами в брюшной полости. Выявленное расхождение частоты пульса и
температуры нередко помогает в диагностике, когда прочие симптомы стерты или
ребенок, испуганный предстающей госпитализацией и операцией скрывает боль.
Общее состояние детей с острым аппендицитом может быть удовлетворительным,
ухудшаясь при нарастании воспалительных явлений, распространении их на брюшину
или появлении интоксикации.
Больные острым аппендицитом обычно находятся в вынужденном положении,
лежат на спине или правом боку с согнутыми и подтянутыми животу нижними
конечностями.
Чаще всего при наружном осмотре живота не обнаруживают изменения его
формы. В начальных стадиях заболевания живот участвует в акте дыхания.
Пальпаторное исследование живота следует начинать с левой половины, т.е., со
здоровой области. Вначале производят поверхностную пальпацию и выявляют один из
основных объективных симптомов – напряжение мышц передней брюшной стенки,
которое при остром аппендиците чаще бывает в правой половине живота или справа
выражено больше, чем слева. Для лучшего определения напряжения мышц производят
одновременно поверхностную пальпацию живота с обеих сторон. При этом
37
возможность установления различной степени напряжения прямых мышц значительно
увеличивается.
Болезненность при ощупывании брюшной стенки обычно локализуется в правой
подвздошной области и определяется уже в первые часы заболевания. Интенсивность
болезненности бывает различной и зависит как от глубины деструктивного процесса,
так и от реактивности ребенка. В связи с этим к симптому проявления боли следует
относиться с осторожностью. Нередко очень активная реакция ребенка и плач при
пальпации живота служат причиной напрасной операции, и, наоборот, очень
незначительная болезненность или отсутствие её три глубокой пальпации могут
заставить хирурга отказаться от необходимости вмешательства. Обследуя ребенка с
подозрением на острый аппендицит, ошибочно искать так называемые «болевой точки»
и проверять многочисленные болевые симптомы, характерные для острого
аппендицита у взрослых. Выявить эти симптомы у ребенка с известной долей
достоверности трудно, а отсюда и ценность их весьма сомнительна. Однако у детей
более старшего возраста определенное диагностическое значение имеет симптом
Щеткина-Блюмберга, появление которого обусловлено местным раздражением
брюшины в области патологически измененного червеобразного отростка. При
перкуссии брюшной стенки отмечается болезненность в правой подвздошной области.
У детей с подозрением на острый аппендицит проводят пальцевой ректальный
осмотр. При этом хирург может устанавливать наличие нависании, инфильтратов в
брюшной полости, болезненность пастозность слизистой прямой кишки, увеличение
параректальных лимфатических узлов. Кроме того, у девочек при ректальном осмотре
можно выявить патологию внутренних половых органов.
Данные л а б о р а т о р н ы х и с с л е д о в а н и й при остром аппендиците не
специфичны и могут указать только на наличие воспалительного процесса. Изменения
в крови проявляются повышением количества лейкоцитов (10-12 г/л, редко – до 13-15
г/л.). Большое значение для оценки тяжести воспалительного процесса имеет
лейкоцитарная формула: сдвиг её влево, увеличение количества палочкоядерных
нейтрофилов, появление юных форм и даже миелоцитов может наблюдаться у детей с
деструктивными изменениями в червеобразном отростке. СОЭ при остром аппендиците
в первые часы заболевания обычно остается без изменений, и только в запущенных
случаях, при позднем поступлении и развитии осложнений, она становится
увеличенной.
В моче при остром аппендиците обычно не наблюдается изменений. Они
обнаруживаются при резкой интоксикации и характеризуются появлением белка,
эритроцитов и гиалиновых цилиндров.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е исследование редко применяется у детей для
диагностики острого аппендицита. Однако ряд авторов признают некоторую
диагностическую ценность этого метода. При обзорной рентгенографии брюшной
полости у детей с деструктивным аппендицитом обнаруживают в правой подвздошной
области негомогенное, малоинтенсивное затемнение (обусловленное лимфостазом и
наличием выпота). Кроме того, отмечают вздутие петель подвздошной кишки, наличие
уровня жидкости в слепой кишке, исчезновение четкости наружного контура правой m.
psoas. Болевой спазм поясничной мышцы приводит к левостороннему сколиозу. При
перформативном аппендиците под диафрагмой газ отсутствует, но иногда он
определяется в виде неоднородных мелких пузырьков в стенке слепой кишки.
Клиническая картина острого аппендицита у детей ясельного возраста чаще всего
развивается бурно, среди полного здоровья. Родители замечают, что ребенок
становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура повышается до
38-40°С. Возникает многократная рвота. Можно отметить, что ранее активные дети
становятся более вялыми, боятся двигаться, не встают на ноги. Нередко наблюдаются
дизурические расстройства; частое болезненное мочеиспускание малыми порциями. В
38
начале заболевания обычно появляется жидкий стул, частота которого нарастает по
мере развития перитонита. В кале иногда определяются патологические примеси
(слизь, прожилки крови),
Осмотр живота у детей до 3 лет затруднен. Дети плачут, отталкивают руки
хирурга, сопротивляются. При осмотре таких детей следует быть очень внимательным,
чтобы не принять резкую боль в животе за «капризы». Врач, осматривающий
маленького ребенка, должен постараться войти с ним в контакт или отвлечь его
внимание. Наружный осмотр живота редко дает правильную информацию, так как
чаще всего дети беспокоятся, всхлипывают, активно напрягают брюшную стенку.
Иногда у более спокойных детей можно отметить отставание живота в акте дыхания,
умеренное его вздутие, которое особенно характерно для пациентов грудного возраста.
Пальпацию живота следует производить нежно, теплыми руками, предварительно
успокоив ребенка. Грудным детям для этого дают соску или рожок с чаем.
Ощупывание начинают с левой половины брюшной стенки, постепенно переходя на
правую подвздошную область. Самый ценный и постоянный симптом – защитное
напряжение мышц передней брюшной стенки – у детей этой возрастной группы
уловить чрезвычайно сложно вследствие их беспокойства при осмотре.
В ряде случаев для осмотра таких детей и выявления у них befense musculaire
рекомендуется давать легкий наркоз закисью азота или прибегать к хлоралгидратовой
клизме (10-15 мл 3% хлоралгидрата). Через 15-20 мин ребенок засыпает и
представляется возможность обследования брюшной стенки. При этом активная защита
рюшных мышц исчезает, а истинное напряжение остается.
Реакцию маленького ребенка на пальпацию брюшной стенки обычно выявить
трудно, но при внимательном и, что особенно важно, неоднократном осмотре живота
можно отметить, что крик значительно усиливается при ощупывании правой
подвздошной области, в то время как при пальпации других частой живота он остается
монотонным. Кроме того, нередко удается отметить, что при пальпации правой
подвздошной области ребенок отталкивает руку хирурга, подтягивает правую ногу, и
извивается, садится в кровати, сопротивляется осмотру.
Симптом Щеткина-Блюмберга у детей раннего возраста сомнителен, но иногда
при его определении справа ребенок вздрагивает и начинает особенно громко плакать.
Очень важные сведения для диагноза дает пальцевое исследование прямой кишки. При
этом можно обнаружить инфильтрат, который при позднем поступлении ребенка
является единственным диагностическим признаком аппендицита.
Л а б о р а т о р н ы е и с с л е д о в а н и я у детей младшего возраста для
диагностики также имеют вспомогательное значение. Картина белой крови не всегда
однотипна. Чаще всего отмечается лейкоцитоз (15-25 г/л) со значительным изменением
формулы крови. В некоторых случаях (у ослабленных ареактивных детей) наблюдается
снижение количества лейкоцитов, но формула крови изменяется (резкий сдвиг влево).
При исследовании мочи часто можно наблюдать белок, умеренное количество
лейкоцитов, единичные эритроциты и цилиндры как следствие раздражения почечной
паренхимы в связи с нарастающей интоксикацией.
В копрограмме воспалительных явлениях в брюшной полости обнаруживают
слизь, лейкоциты и даже эритроциты. У детей до 3 лет анатомическое расположение
отростка в брюшной полости непостоянно и особенно вариабельно вследствие
подвижной брыжейки caecum. Следовательно, трудность диагностики острого
аппендицита у этой возрастной группы зависит не только от затруднительного осмотра
и повышенной реактивности ребенка, но и от различного расположения червеобразного
отростка в брюшной полости.
По данным большинства хирургов маленькие дети госпитализируются в
хирургическое отделение не ранее 2-3 сут после появления первых симптомов острого
аппендицита. По нашим наблюдениям только ⅓ детей в возрасте до 3 лет поступали в
39
первые сутки, нередки случай направления в хирургический стационар через 3-5 сут от
начала заболевания.
Клиническая картина «атипичных» форм острого аппендицита. Выделение
«атипичных» форм острого аппендицита весьма условно в связи с тем, что клиническая
картина этого заболевания у детей во всех случаях вариабельна. Однако большинство
детских хирургов все же выделяют в особу группу ряд форм аппендицита, незнание
клинических проявлений которых затрудняет диагностику, а в некоторых случаях
делает её невозможной.
Атипичное течение зависит от расположения червеобразного отростка в брюшной
полости (ретроцекальный, подпочечный, тазовый, левосторонний аппендицит), а также
от особенности течения некоторых видов воспалительного процесса (гангренозный
аппендицит).
Аппендикулярный инфильтрат. Обычно принято считать, что у детей
отграничение воспалительного процесса в брюшной полости происходит редко. Однако
образование аппендикулярных инфильтратов указывает на возможность детского
организма «отграничивать» воспалительный очаг. Чаще всего это осложнение
развивается у детей старшего возраста (10-14 лет), что, по видимому, связано с
анатомо-физиологическими особенностями строения и расположения червеобразного
отростка, слепой кишки и сальника, который становится достаточно длинным (на 2 см
ниже пупка) только к 3 годам. Образование аппендикулярного инфильтрата происходит
у тех детей с острым аппендицитом, поступление которых в стационар задержано
вследствие поздней диагностики или других причин. Чаще всего инфильтрат начинает
образовываться на 3-5-й день после начала заболевания. В клиническом течении
аппендикулярного инфильтрата следует различать 2 стадии:
1. Отграничение воспалительного процесса и образование инфильтрата (I
стадия). Дети в этот период чаще всего находятся в состоянии средней тяжести. К
моменту образования инфильтрата боли в животе становятся меньше, чем в начале
заболевания, но периодически (при усилении перистальтики кишечника) нарастают,
держатся явления интоксикации. Температура остается в пределах 38-39°С, может
наблюдаться значительная тахикардия.
При осмотре живот немного вздут, при дыхании отстает правая его половина.
Пальпаторно в первые дни нередко выявляется умеренное напряжение мышц правой
половины брюшной стенки (симптом Щеткина-Блюмберга бывает умеренно
выраженным), в правой подвздошной области прощупывается плотное, резко
болезненное, трудно смещаемое образование без четких границ. Размеры этого
образования различны, нередко оно занимает почти всю правую половину живота или
даже заходит за среднюю линию. При ректальном исследовании (проведение его
обязательно) можно определить болезненность правой стенки прямой кишки, а иногда
прощупывать уплотнение. При атипичном расположении червеобразного отростка
инфильтрат соответствует месту его положения: в правой поясничной области, в
малом тазу, в левой половине брюшной полости.
У детей в I стадии образования аппендикулярного инфильтрата могут быть
дизурические расстройства и жидкий стул (особенно часто при расположении отростка
в малом тазу). В анализах крови обнаруживают увеличение количества лейкоцитов (1215 г/л), сдвиг формулы крови влево и увеличенную СОЭ.
Длительность течения I стадии аппендикулярного инфильтрата зависит от
возраста ребенка, его реактивности, степени развития воспалительного процесса и
интенсивности лечения. В среднем ее продолжительность- 12-14 дней.
2. Обратное развитие аппендикулярного инфильтрата (II стадия). На переход
процесса во II стадию указывают улучшение состояния ребенка, стихание болей в
животе, нормализация температуры, исчезновение дизурических явлений, постепенная
ликвидация проявлений интоксикации, прекращение рвоты и тошноты, улучшение
40
аппетита. Ребенок становится более подвижным, активнее реагирует на окружающую
обстановку.
Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий на всем протяжении,
безболезненный. В правой подвздошной области (чаще всего) прощупывается плотное
малоболезненное образование, несколько смещаемое, с четкими границами. Размеры
его по сравнению с величиной, определяемой при поступлении ребенка, уменьшаются.
В анализе крови нормализуется количество лейкоцитов и нейтрофилов. В течение
длительного времени остается увеличенная СОЭ (до 30-50 мм/ч).
По нашим наблюдениям, аппендикулярные инфильтраты чаще всего
рассасываются через 3-4 нед. от начала заболевания, реже расплавляются и приводят к
образованию гнойника в конце первой недели.
Расплавление инфильтрата сопровождается высокой температурой гектического
характера, появлением болей в животе, рвоты, нарастанием симптомом раздражения
брюшины. При осмотре живота определяются его вздутие и асимметрия за счет
выбухания правой половины, где иногда появляется гиперемия кожи. Пальпаторно
выявляется резкая болезненность в области инфильтрата и флюктуация. Выражен
симптом Щеткина-Блюмберга. Нередко развивается кишечная непроходимость.
В крови вновь отмечаются нарастание количества лейкоцитов и сдвиг влево.
Нередко появляется токсическая зернистость нейтрофилов.
Наиболее тяжелым осложнением нагноившегося аппендикулярного инфильтрата
является его прорыв в брюшную полость и развитие разлитого гнойника перитонита.
Гнойник может вскрыться и опорожниться через прямую кишку, что протекает
наиболее благоприятно.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з. Распознавание острого аппендицита у
детей старшего возраста при его довольно типичном течении обычно не представляет
больших трудностей. Для правильного установления диагноза необходимы
внимательный и тщательный анализ совокупности местных и общих проявлений
заболевания, а также объективная оценка данных клинических и лабораторных
исследований.
Диагностические ошибки при остром аппендиците обычно обусловлены:
неполноценным обследованием больного (особенно детей раннего возраста),
неправильной оценкой данных исследований и атипичным течением заболевания. Эти
диагностические ошибки в одних случаях приводят к позднему оперативному
вмешательству, в других – к необоснованной, ненужной операции.
Острый аппендицит у детей чаще всего приходится дифференцировать с
заболеваниями, сопровождающимися болями в животе.
Приобретенная кишечная непроходимость у детей.
ПЛАН:
1) Спаечная кишечная непроходимость.
2) Инвагинация.
3) Динамическая непроходимость.
4) Обтурационная непроходимость.
Приобретенная кишечная непроходимость
У детей, как и у взрослых, приобретенную кишечную непроходимость
разделяют на 2 основных вирамехническую и динамическую. В детском возрасте в
группе механической непроходимости выделяют: 1. Обтурационную.
2. Странгуляционную.
3. Инвагинацию кишечника.
41
Причиной обтурационной непроходимости нередко является копростаз при
врожденном стенозе прямой кишки, болезни Гиршпрунга, мегаколоне или свищевой
форме атрезии прямой кишки. Странгуляционная непроходимость иногда вызывается
нарушением обратного развития желточного протока или следствием других пороков
развития.
Спаечная кишечная непроходимость.
Острая спаечная кишечная непроходимость у детей одно из наиболее тяжелых и
распространенных заболеваний в абдоминальной хирургии.
Наиболее часто спаечная кишечная непроходимость возникает после операции
по поводу острого аппендицита (около 80%), значительно реже – после лапоротомии
при пороках развития кишечника, кишечной инвагинации и травматических
повреждениях органов брюшной полости.
Клиника и диагностика. Сверхострая форма спаечной кишечной
непроходимости проявляется клинической картиной, подобной шоковому состоянию. В
ранние сроки отмечаются токсикоз, быстрое нарастание явлений эксикоза, возникает
резкое, схваткообразная боль в животе, во время которой больной временами не
находит себе места, появляются неукротимая рвота, выраженное усиление
перистальтики. Рентгенологически определяются четкие горизонтальные уровни (чащи
Клойбера), «арки» в резко растянутых петлях тонкой кишки.
При острой и подострой формах симптомы заболевания менее выражены, но
дети такие жалуются на приступообразную боль в животе; возникает рвота,
перистальтика кишечника усиливается. Клинические проявления зависят от
длительности заболевания.
Лечение больных со сверхострой формой заболевания оперируют в экстренном
порядке после кратковременной дооперационной подготовки. При подострой или
острой формах лечение необходимо начинать с комплекса консервативных
мероприятий, включающих:
1) опорожнение желудка с периодическим его промываниям через 2-3 часа;
2) ганглионарную биокару;
3) внутривенную стимуляцию кишечника:
а) 10% р-р натрия по 2 мл на 1 год жизни;
б) 0,05% р/р прозерина по 0,1 мл на 1 год жизни;
4) сифонную клизму, через 30-40 ин после стимуляции.
Хирургическое лечение при безуспешности консервативных мероприятий
заключается в устранении препятствия.
Инвагинация – внедрение одного отдела кишечника в просвет другого –
наиболее частый вид приобретенной кишечной непроходимости.
Встречается преимущественно у детей грудного возраста (90%), особенно часто
в период с 4 до 9 мес. Мальчики заболевают почти в 2 раза чаще девочек. У детей
старше 1 года инвагинация наблюдается резко и в большинстве случаев бывает связана
органической природой.
Инвагинация относится к смешанному, или комбинированному, виду
механической непроходимости, поскольку в ней сочетаются элементы странгуляции
(ущемление брыжейки внедренной кишки) и обтурации (закрытие просвета кишки
инвагинатом).
В зависимости от локализации различают илеоцекальную (более 95%),
тонкокишечную и толстокишечную инвагинацию.
Клиника и диагностика.
Типичными симптомами являются приступообразная боль в животе,
двигательное беспокойство, одно-двухкартная рвота, задержка стула, кровянистые
выделения из прямой кишки, пальпируемая «опухоль» в животе. Ребенок становится
резко беспокойным, плачет, отказывается от ед. Лицо приобретает страдальческое
42
выражение. Приступ беспокойства заканчивается так же внезапно, как и начинается, но
через короткий промежуток времени повторяется вновь. Вскоре после начала
заболевания появляются диспептические симптомы, в частности рвота, которая имеет
рефлекторный характер и связана с ущемлением брыжейки инвагинированного участка
кишки.
Обследование брюшной полости при подозрении на кишечную инвагинацию
необходимо производить между приступами боли.
В отличие от всех других форм непроходимости кишечника при инвагинации не
наблюдается вздутия живота, особенно в первые 8-12 ч., заболевания.
Дифференцированный диагноз.
Кишечную инвагинаию часто принимают за рицентерию. Тщательный
собранный анамнез, характер выделений из прямой кишки, а также ранние ректального
исследования помогают вовремя оставить правильный диагноз и избежать
диагностической ошибки. У больных дизентерией в кале содержится значительное
количество слизи, зелени и отмечаются прожилки алой крови. Своевременное
рентгенологическое исследование толстой кишки воздухом помогает избежать
диагностической ошибки.
Лечение. Инвагинацию можно устранить как консервативным, так и
хирургическим лечением. Консервативное расправлении показано при раннем
поступлении ребенка в клинику (в первые 12 ч от начала заболевания).
Оперативное лечение состоит в лапоротомии и ручной дезинвагинации, которую
производят не вытяжеванием внедренной киши, а методом осторожного
«выдавливания» инвагината, захваченного всей рукой или двумя пальцами.
Прогноз зависит от сроков поступления в хирургический стационар.
Динамическая непроходимость.
Одна из самого частых форм кишечной непроходимости в детском возрасте.
Различают паралитическую и спастическую формы. Преобладает первая.
У новорожденных и грудных детей динамическоя непроходимость возникает
как результат функциональной неполноценности пищеварительной системы на фоне
родовой черепно-мозговой травмы, пневмонии, кишечных заболеваний и сепсиса, а
такие после операций на брюшной и грудной полостях. У старших детей динамическая
непроходимость чаще развивается в послеоперационном периоде.
Клиника.
Для динамической непроходимости характерны повторная рвота с примесью
зелени, нарастающее вздутие живота, задержка стула и газов и выраженная
интоксикация.
При рентгенологическом исследовании выявляют множественные чаши
Клойбера, однако диаметр их невелик и расширение равномерно, в то время как при
механической непроходимости. Особенно резко расширены кишечные петли над
препятствием.
Лечение.
При динамической непроходимости, прежде всего, нужно установить её
причину. Одновременно проводят борьбу с парезом кишечника. В схему лечения
пареза кишечника входят:
1)
Прямая стимуляция сократительной активности мускулатуры желудочнокишечного тракта.
2)
Блокада дуги рефлексов, определяющих торможение двигательной
активности кишечника.
3)
Разгрузка ЖКТ (постоянный желудочный зонд, интубация кишечника).
Обтурационная непроходимость.
Причинами обтурационной непроходимости у детей чаще всего являются
копростаз, реже – опухоль, аскариды.
43
Копростаз – закупорка кишечника плотными каловыми массами. Встречается у
детей в любом возрасте. Причиной её могут быть вялая функция кишечника у
ослабленных детей, а также порок развития мышц передней брюшной стенки,
сопровождающийся атоний органов брюшной полости. Часто развитию копростаза
способствуют аномалии и пороки развития толстой кишки.
Клиника и диагностика.
В анамнезе всегда имеются указания на ранний запор. Стул, как правило,
удается получить только после очистительной клизмы. Неправильный режим питания и
недостаточный уход за ребенком приводят каловым завалом, образованию каловых
камней, которые в ряде случаев принимают за опухоль брюшной полости.
При полной обтурации кишечнога просвета состояние ребенка ухудшается,
нарастает вздутие живота, появляется рвота, развиваются явления интоксикации.
Провести дифференциальную диагностику между копростазом и опухолью
кишечника помогает консистенция опухолевидного образования, которая при
копростазе имеет тестоватый характер. Положителен симптом «ямки», остающейся пи
надавливаний. В сомнительных случаях применяют контрастное рентгенологическое
исследование, во время которого контрастная смесь обтекает каловый камень со всех
сторон и тень его ясно контурируется.
44
1. Тема: Пороки развития мочеполовой системы у детей
2. Количество учебных часов: 7 час. 20 мин.
3. Актуальность темы (мотивация изучения):
В детском возрасте это одно из наиболее часто встречающихся заболевании,
занимающихся второе место после патологии легких и верхних дыхательных путей. В
настоящее время является общепризнанным, что для
развития пиелонефрита
необходимо сочетание по крайней мере двух основных факторов: инвазии
бактериальной инфекции в почку и наличия, препятствия оттоку мочи.
Пороки развития органов мочеполовой системы по частоте прочно занимает
ведущее место среди всех эмбрио- и фетопатии, составляя среди них более 40%. Многие
из них представляют угрозу жизни больного, в связи с нарушением оттока мочи,
развитием пиелонефрита и развитием почечной недостаточности.
В последние годы все большее число урологов приходят к выводу, что аномалии
мочевого пузыря являются одной из наиболее частных нарушения уродинамики и
причиной развития хронического пиелонефрита, этим обусловлен большой интерес
изучения клинической картины и лечения детей с дефектами формирования мочевого
пузыря.
Пороки развития урогенитальной системы составляют 35-60% врожденных
аномалий. По отношению ко всем аномалиям развития урогенитальной системы пороки
развития почек составляют 10-14%.
Нарушение оттока мочи приводит к ухудшению кровоснабжение паренхимы
почек и замещению её рубцевой тенью. В 87% случаев гидронефроз осложняется
пиелонефритом, который приводит к ухудшению функции почек вплоть до
хронической почечной недостаточности. Своевременное диагностика и восстановление
пассажа мочи предотвращает нарушение функции почек.
4. Цель занятия:
Добиться у интернов, углубленных знаний клиники, диагностики и лечения пороки
развития мочеполовой системы у детей и особенности течения.
Добиться у интернов основных методов исследование и дифференциальнодиагностических критерии гидронефроза.
Определить понятия гидронефроз, мегауретер, нейромышечной дисплазии
мочеточника, выявить патоморфологические изменения, степень поражения мышечных
волокон мочеточника, паренхимы почек, пороки развития почек их клинику,
диагностику и лечения.
надо определить понятия нейромышечной дисплазии, выявить патоморфологические
изменения степень поражения мышечных волокон, выявить патоморфологические
изменения, степень поражения мышечных волокон. Лечение в зависимости от стадии
заболевания. Интерны общей практики знакомятся с историями болезни, методами
обследования больных. Отмечают осложнения, которые возникают при
несвоевременном лечении.
овладеть методами диагностики пороков развития мочевого пузыря и уретры.
Овладеть методами дифференциальной диагностики пороков развития мочевого
пузыря и уретры.
Овладеть практическими навыками клинического обследования детей, методом
предоперационной подготовки, оперативного лечения при различных формах пороков
уретры и мочевого пузыря.
Интерн должен знать:
- этиопатогенез лимфаденита, аденофлегмоны;
- классификацию;
- клинику и диагностику;
45
- принципы консервативного и оперативного лечения;
- возможные осложнения.
Интерн должен уметь:
- провести обследование больных с лимфаденитом и аденофлегмоной;
- провести дифференциальную диагностику;
- вскрывать гнойники;
- на основании клиники и других данных поставить диагноз;
- наметить план и начать лечение лимфаденита и аденофлегмоны.
5. Вопросы для подготовки к занятию:
А) по базисным знаниям:
- анатомо-физиологические особенности мягких тканей у детей;
- воздействие на микро- и макроорганизм;
- антибиотикотерапия;
- возрастные изменения мягких тканей у детей.
Б) по теме настоящего занятия:
- лимфаденит, аденофлегмона – этиология и патогенез;
- клиника и диагностика;
- принципы консервативного и оперативного лечения;
- возможные осложнения.
6. Информационно-дидактический блок (прилагается)
7. Содержание занятия:
Самостоятельная работа. Лабораторные исследования, работа с больными
(овладение и закрепление практических навыков, сбор анамнеза, клинически осмотр
и.т.д.) работа в кабинетах диагностики и др. Уметь правильно оформлять медицинскую
документацию Выработать практические навыки.
Работа с преподавателем: Индивидуальная или в группе: разбор результатов
СРС, клинический разбор больных и др. Проведение инструментальных методов
исследования. Освоить методику исследования больных. Закрепить полученные
знания.
Контроль исходного и итогового уровня знаний. Решение тестовых и
ситуационных задачи, практические навыки. Отчеты о ночном дежурстве. Проверить
готовность врачей-интернов к занятиям и степень усвоения. Правильно докладывать
отчеты о дежурстве. Закрепить знание.
8. Рекомендуемая литература:
Основная литература:
1. Байров Г.А. «Неотложная хирургия у детей» м., Медицина, 1983 гү
2. Долецкий С.Я., Пугачев А.Г. «Непроходимость пищеварительного тракта у
новорожденных» М., Медицина, 1968 г.
3. Хирургия органов пищевариения» Байтайтин Ю.В. Здоровье, 1985 г
Дополнительная литература:
1. «Гастроэнтерология» Григорьев А.И. М., Медицина 1998 г.
2. «Рентгенодиагностика заболеваний пищевода» Коган В.М М., Медицина 1989 г.
3. «Хирургические заболевания детского возраста». Под ред. Исаков Ю.Ф. 2006 г.
Геотар-Мед, в 2-х томах.
46