на право работ с источниками ионизирующего излучения

Главному государственному
санитарному врачу
Могилёвской области
Нечай С.В.
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ (САНИТАРНОГО ПАСПОРТА), НА ПРАВО РАБОТ С
ИСТОЧНИКАМИ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ
Прошу выдать санитарный паспорт на право работ с источниками ионизирующих
излучений т.к. срок предыдущего завершается_____________________________________
Одновременно представляю следующие сведения:
1 Адрес заявителя пользователя/юридического лица. ФИО руководителя
_____________________________________________________________________________
2. Полное и сокращённое наименование министерства, ведомства_____________
3. Полное и сокращённое наименование. Адрес, телефон вышестоящей организации__________________________________________________________________________
4. Место нахождения помещений, где будут проводиться работы с источниками ионизирующих излучений____________________________________________________________
5. Вид и характер работ с ИИИ_________________________________________________
6. Фамилия, квалификация, стаж работы и контактные реквизиты лица, назначенного ответственным за производственный контроль за радиационной безопасностью_________________________________________________________________________
7. Фамилии, квалификация, стаж работы и контактные реквизиты ответственного за радиационную безопасность в структурном подразделении, где проводятся работы с
ИИИ_________________________________________________________________________
8. Фамилия, квалификация, стаж работы и контактные реквизиты зав.структурными
подразделениями, осуществляющих контроль за работой врачей, ответственных за обоснование и назначение рентгенорадиологических процедур ( в отношении медицинского
облучения отдельным списком- приложением)_____________________________________
9. К заявлению прилагается:
- подробное описание источников ионизирующего излучения, которые используются в
указанных помещениях (заполнить подробно, форма в прилагаемом дополнении);
- заключение санитарно-гигиенической экспертизы работ с источниками ионизирующего
излучения.
Подпись заявителя (юридического лица) _________________________________________
ФИО ________________________________________________________________________
Дата ________________________________________________________________________
Телефон _____________________________________________________________________
Факс ________________________________________________________________________
Эл. почта ____________________________________________________________________

Примечание: Направьте заполненную и подписанную форму в учреждение осуществляющее государственный санитарный надзор (212011 г. Могилев, ул. Гришина,82 телефон: 26 42 26, факс: 26 62 49).
Приложение к заявлению
Инвентарный список радиационных объектов
Радионуклид
(например
Со-60)
1
Активность
(беккерели)
Форма
2
использование
Место
нахождения
4
5
3
Если источник является частью
устройства
изготови- модель Серийный
тель
номер
6
7
8
Устройства, генерирующие ионизирующее излучение
Изготовитель
1
Тип
(модель)
2
Серийный Максимальная Использономер
мощность
вание
(мА)
3
4
5
Место нахождения
6
Перечень
требований по подготовке заявления для получения санитарного паспорта на право работ
с источниками ионизирующих излучений: рентгенологические исследования и стоматологические рентгенологические исследования.
Примечание: номера соответствуют номерам заполняемых пунктов в форме (бланке)
заявления (см. форму заявления).
1. Укажите полное и сокращённое юридическое название организациипользователя. Укажите полный почтовый адрес;
2. Укажите полное и сокращённое наименование министерства, ведомства;
3. Укажите полное и сокращённое наименование. Адрес, телефон вышестоящей организации;
4. Укажите полный адрес места нахождения структурного подразделения (помещений), где будут осуществляться работы с ИИИ, использоваться или храниться
рентгеновское оборудование;
5. Указать вид и характер работ (использовать термины и определения из СанПиН);
6. Укажите полностью фамилию, имя, отчество, квалификацию, образование
(подготовку), стаж работы и контактные реквизиты лица, ответственного за производственный контроль за радиационной безопасностью;
7. Фамилии, квалификация, стаж работы и контактные реквизиты ответственного
за радиационную безопасность в структурном подразделении, где проводятся работы с
ИИИ;
8. Укажите полностью фамилию, имя, отчество квалификацию, образование
(подготовку), стаж работы и контактные реквизиты зав.структурными подразделениями,
которые будут осуществлять контроль за соблюдением порядка назначений;
9. Сведения в отношении радиационных источников (приложением к заявлению). Укажите завод-изготовитель, модель, серийный номер, цель использования (предназначение) и место нахождения рентгеновского оборудования, включая значения параметров трубки (кВ) и тока (мА).