6. Препод дерматиты, токсикодермии

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Красноярский государственный медицинский университет имени
профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра дерматовенерологии с курсом косметологии и ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ
по дисциплине «Кожные и венерические болезни»
для специальности – Дерматовенерология
К ПРАКТИЧЕСКОМУ
ЗАНЯТИЮ № 6
ТЕМА: «ДЕРМАТИТЫ И ТОКСИКОДЕРМИИ»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 4 от «23» октября 2012 г.
Заведующий кафедрой
Д.м.н., профессор __________________________________ Прохоренков В.И.
Составитель:
К.м.н., доцент _____________________________________ Гузей Т.Н.
Красноярск
2012
1. Занятие №6
Тема: «Дерматиты и токсикодермии»
2.Форма организации учебного процесса – практическое занятие.
Разновидность занятия: клиническое
Методы обучения: активные и интерактивные
3. Значение темы.
Знание клинических особенностей и дифференциальной диагностики
дерматитов и токсикодермий необходимы дерматологам, учитывая очень
большую распространенность, многообразие клинических форм, трудности
дифференциальной диагностики, нередко тяжесть течения этих заболеваний.
Цели обучения:
- общая
Обучающийся
должен
обладать
общекультурными
(ОК)
и
профессиональными компетенциями (ПК):
- способностью и готовностью к логическому и аргументированному
анализу, публичной речи, ведению дискуссии и полемики, редактированию
текстов
профессионального
дерматовенерологического
содержания,
осуществлению
воспитательной
и
педагогической
деятельности,
сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-2);
- способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом
принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила
врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с
конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-4);
- способностью и готовностью к постановке диагноза на основании
диагностического исследования в области дерматовенерологии (ПК-1);
- способностью и готовностью выявлять у пациентов основные
патологические симптомы и синдромы кожных заболеваний, используя
знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом
законов течения патологии по органам, системам и организма в целом,
анализировать закономерности функционирования органов и систем при
кожных заболеваниях, использовать алгоритм постановки диагноза
(основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной
статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
(МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению
неотложных и угрожающих жизни состояний в дерматовенерологической
группе заболеваний (ПК-3);
- способностью и готовностью назначать больным с заболеваниями кожи
адекватное лечение в соответствии с поставленным диагнозом, осуществлять
алгоритм выбора медикаментозной и немедикаментозной терапии.
- учебная:
На основе теоретических знаний и практических умений обучающийся к
концу занятия должен:

знать этиологические и патогенетические факторы развития этих
заболеваний;

знать классификацию дерматитов и токсикодермий;

знать особенности клинических проявлений и дерматитов и
токсикодермий;

уметь собрать анамнестические данные у больных;

владеть постановкой диагностических кожных тестов, позволяющих
верифицировать данные заболевания.
4. Место проведения практического занятия
Учебная комната кафедры, стационар Красноярского краевого кожновенерологического диспансера №1.
5. Оснащение занятия
Компьютерная презентация, электронный атлас кафедры, атласы по
специальности, муляжи по теме занятия.
6. Структура содержания темы.
Хронокарта практического занятия
№
п/п
1.
Этапы практического занятия
Организация занятия
Продолжительность
(мин)
5
Формулировка темы и цели
2.
3.
5
Контроль исходного уровня знаний,
умений
20
Раскрытие учебно-целевых вопросов
4.
10
Самостоятельная работа
обучающихся (текущий контроль):
5.
6.
30
Итоговый контроль знаний
письменно или устно с оглашением
оценки каждого обучающегося за
теоретические знания и
практические навыки по изученной
теме занятия
Содержание этапа и оснащенность
Проверка посещаемости
Преподавателем объявляется тема и ее
актуальность, цели занятия
Тестирование, индивидуальный устный
или письменный опрос, фронтальный
опрос, типовые задачи
Инструктаж обучающихся
преподавателем (ориентировочная
основа деятельности)
Работа
а) с больными, с наглядным
материалом (при отсутствии
достаточного набора больных)
б) с историями болезней
в) демонстрация куратором
практических навыков по осмотру,
физикальному обследованию,
интерпретации лабораторных и
дополнительных методов
обследования, выписке рецептов;
представление больных
преподавателю; разбор больных с
активным участием группы по типу
клинической конференции.
Тесты по теме, ситуационные и
нетиповые задачи
10
Задание на дом (на следующее
занятие)
7.
10
Всего:
Учебно-методические разработки
следующего занятия, индивидуальные
задания (составить схемы, алгоритмы,
таблицы и т.д.).
90
7.Аннотация (краткое содержание) темы
ОПРЕДЕЛЕНИЕ:
Willan 1808
Unna 1884
дерматит – воспалительное заболевание кожи, возникающее под действием
экзогенных факторов: физических, химических, биологических.
Токсикодермия - воспалительное заболевание кожи, возникающее под
действием эндогенных факторов: физических, химических, биологических.
ЭТИОЛОГИЯ:
I-лекарственные препараты
Антибиотики – 38,0 %
Сульфаниламиды – 32,4 %
Анальгетики – 12,7 %
Барбитураты – 4,4 %
Витамины – 4,1 %
Новокаин – 2,0 %
Прочие – 0,4 %
Не удается установить – 4,0 %
У 51,7 % больных заболевание на сочетанные препараты
II-алиментарные факторы вызывающие токсикодермию:
алкоголь(технические спирты), пищевые добавки, красители, усилители
вкуса синтетического происхождения, консерванты, нитраты.
III-бытовая химия, косметические средства (эфиры, формальдегиды, смолы)
IV-прочие
Контактные дерматиты делят условно на дерматиты химической и
физической природы.
Физические факторы -потертость, омозоленность.
Пеленочный дерматит, опрелость, отморожения, ожоги, рентгеновский
дерматит.
Химические факторы: медикаментозные, дерматиты на горючесмазочные материалы, дерматиты, связанные с бытовой химией, луговой
дерматит.
ПАТОГЕНЕЗ:
Тип I анафилактоидный (аллергические реакции немедленного типа)
опосредуются Ig Е, взаимодействие с антигеном приводит к выбросу
гистамина, простагландинов из тучных клеток (уртикарные элементы
пример: крапивница, отек Квинке, анафилактический шок).
Тип II цитотоксический
Опосредован Ig G и Ig М или комплементом.
1. Комплементопосредованная цитотоксичность (лизис тромбоцитов и
лейкоцитов)
2. Антителозависимая клеточная цитотоксичность или активация фагоцитоза
КЛАССИФИКАЦИЯ:
токсикодермии :
1.
токсические
2.
аллергические
3.
смешанные
1.
ограниченные(фиксированная эритема)
2.
диффузные
по степени тяжести:
I. Легкая
II.
Средней тяжести
III.
Тяжелая
IV.
Крайне тяжелая (лизис клеток или их фагоцитов)
КЛАССИФИКАЦИЯ:
дерматиты: острые и хронические;
1.
контактные
2.
аллергические
3.
контактно-аллергические
4.
профессиональные дерматиты
по выраженности поражения:
I степени (воспаление с явлениями эритемы, отечности, зудом, жжением)
II степени (к указанным симптомам присоединяется появление пузырьков и
пузырей)
III степени (некротизация, изъязвление)
ДИАГНОСТИКА ДЕРМАТИТОВ
1.
кожные пробы
2.
реакция агломерации лейкоцитов
3.
иммунология
4.
контактная биомикроскопия
Чем отличить аллергический дерматит от простого
1.
латентный период от 4-х до 10-ти дней
2.
зона поражения выходит за пределы контакта
3.
истинный полиморфизм высыпаний не выражен
4.
кожные пробы указывают на моновалентную сенсибилизацию
5.
убрать аллерген - нет клиники
ДИАГНОСТИКА токсикодермий
1.
Иммунологическое обследование – определение уровня общего Ig E,Ig
A, Ig M, Ig G, субпопуляций лимфоцитов; определение специфических Ig E,
Ig G-AT.
Клинические эквиваленты аллергии: системность поражения кожи,
слизистых и внутренних органов. Повышение температуры в ближайшие 2
часа после приема препарата. Наличие периода сенсибилизации: реакция на
3-7 день лечения или на первую инъекцию ранее принимаемого препарата.
Токсикодермии в виде пигментных пятен
As, Bi, Pb, Au, Ag, акрихин, хинин, ацетилсалициловая кислота, антипирин,
фенолфталеин, кальциферол, пенициллин, метациклин, сульфаниламиды,
фенацетин, левамизол, метотрексат, противозачаточные средства
Лихеноидные реакции
Хингамин, хинин, фенотиазины, As, ПАСК, стрептомицин, тетрациклин,
витамин Bi, препараты J, Pb, Bi, An, сурьма, антидиабетические
сульфопрепараты
Узловатые токсикодермии ( в т.ч. острая узловатая эритема)
Сульфаниламиды, препараты J, Br, As, вакцины, производные пиразолона и
салициловой кислоты, гризеофульвин, циклофосфан, метотрексат.
Многоформная экссудативная эритема
Бензин, СО, укусы змей, патология ЖКТ, почечная интоксикация, лекарства
Стоматит
Pb, Bi
Аллергический васкулит
Антибиотики, сульфопрепараты, барбитураты, антикоагулянты, витамин В6,
бутадион, аспирин, J, As, кортизон, АКТГ
Ладонно-подошвенная кератодермия
As, Au, ЭПИЛИН, акрихин
Чёрный акантоз
Никотиновые кислоты
Везикулярные токсикодермии, везикуло-отёчная эритродермия
As, Bi, Au, антибиотики, барбитураты, хинин, Вг
Пустулёзные токсикодермии
J, Br, Cl, F
Угревые токсикодермии
В6, В12, изониазид, фенобарбитураты, Li, азатиоприн
Буллёзные токсикодермии
Антибиотики, барбитураты, сульфопрепараты, Br, J
Ртутная токсикодермия
Hg
Фиксированная токсикодермия
Пиразолоновые препараты (антипирин, анальгин, амидопирин),
сульфопрепараты, барбитураты, салицилаты, антибиотики, фенолфталеин,
хлоралгидрат, хинин, J, As, Bi, антигистаминные и др.
Бромодерма, йододерма туберозные
Галогены
Окрашивание кожи и слизистых («синий человек», аурантиаз каротинодермия)
«Морилка», избыток каротина в пище; каротинодермия может быть при
гипотиреозе
ЛЕЧЕНИЕ:
1.
Отмена препаратов
2.
Неспецифическая гипоаллергенная диета, при III-IV степени тяжести –
стол (1А) или парентеральное питание.
3.
Парентеральное введение, доза индивидуальная от 4 до 32 мг
дексаметазона или целестона в сутки, исходя из минимально необходимой,
особенно при III-IV степени тяжести, с постепенным снижением при
стабилизации состояния до полной отмены.
4.
Всем больным показана интенсивная трансфузионная терапия,
направленная на дезинтоксикацию и выведение причинно-значимого
аллергена-медикамента. Суточный объем трансфузионной терапии у
больных III-IV степени тяжести может достигать 6000-8000 мл в сутки под
контролем центральной гемодинамики, диуреза, КЩС.
5.
Растворы электролитов.
6.
Плазмозамещающие растворы.
7.
Солевые растворы.
8.
Симптоматическая терапия
8. Вопросы по теме занятия.
1. Этиология дерматитов и токсикодермий.
2.Классификация дерматитов и токсикодермий.
3.Современные представления о патогенезе дерматитов и токсикодермий.
4. Дифференциальная диагностика дерматитов и токсикодермий.
5. Современные и традиционные методы лечения больных различными
формами дерматитами и токсикодермиями.
6. Тактика ведения больных с этими заболеваниями.
9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов.
Выберите один правильный ответ.
001. К ОБЛИГАТНЫМ РАЗДРАЖИТЕЛЯМ НЕ ОТНОСЯТСЯ
1) концентрированные растворы минеральных кислот и
щелочей
2) газообразные и парообразные вещества (сероводород и др.)
3) боевые отравляющие вещества кожно-нарывного действия
4) концентрированные растворы солей тяжелых и щелочных
металлов
5) низко концентрированные растворы минеральных кислот и
щелочей
002. ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ РАЗДРАЖИТЕЛИ МОГУТ ВЫЗЫВАТЬ
1) эпидермиты
2) неаллергические контактные дерматиты
3) масляные фолликулиты
4) гиперкератозы
5) эпидермиты, неаллергические контактные дерматиты,
масляные фолликулиты, гиперкератозы
003. К ФИЗИЧЕСКИМ ФАКТОРАМ, КОТОРЫЕ МОГУТ ВЫЗВАТЬ
КОНТАКТНЫЙ ДЕРМАТИТ, ОТНОСЯТСЯ
1) механические воздействия
2) воздействия низких и высоких температур
3) различные виды лучистой энергии
4) воздействие электрическим током
5) механические воздействия, воздействия низких и высоких
температур, различные виды лучевой энергии, воздействие
электрическим током
004. К ВЕЩЕСТВАМ ФОТОДИНАМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ
ОТНОСЯТСЯ
1) продукты перегонки каменного угля
2) продукты перегонки нефти
3) продукты перегонки сланцев
4) некоторые лекарства и растения
5) продукты перегонки каменного угля, нефти, сланцев;
некоторые лекарства и растения
005. ДЛЯ ТОКСИКОДЕРМИИ НЕ ХАРАКТЕРНО
1) бурная воспалительная реакция кожи
2) большая распространенность
3) нарушение общего состояния
4) быстрый регресс после устранения контакта с аллергеном
или токсином
5) появление после кратковременного воздействия примочки
с таннином
006. ПРОНИКНОВЕНИЕ АЛЛЕРГЕНОВ В КОЖУ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ
ПУТЯМИ
1) трансэпидермальным
2) трансгландулярным
3) трансфолликулярным
4) трансэпидермальным, трансгландулярным,
трансфолликулярным
5) трансгландулярным, трансфолликулярным
007. ПУТИ ЭЛИМИНАЦИИ АЛЛЕРГЕНОВ ИЗ КОЖИ
1) катаболический
2) иммунный
3) транспортный
4) анаболический
5) катаболический, иммунный, транспортный
008. К РАЗДРАЖИТЕЛЯМ, КОТОРЫЕ НЕ ВЫЗЫВАЮТ ПРОСТОЙ
КОНТАКТНЫЙ ДЕРМАТИТ, ОТНОСЯТСЯ
1) механические
2) физические
3) биологические
4) психоэмоциональные
5) химические
009. ХАРАКТЕРНЫМ ПРИЗНАКОМ ПРОСТОГО КОНТАКТНОГО
ДЕРМАТИТА ЯВЛЯЕТСЯ
1) рецидивирующее течение
2) острое течение
3) подострое течение
4) хроническое течение
5) латентное течение
010. ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ КОНТАКТНОГО ПРОСТОГО
ДЕРМАТИТА НЕ ХАРАКТЕРНО
1) боль
2) жжение
3) эритема
4) четкие очертания
5) нерезкие границы
011. ДЛЯ ПРОСТОГО КОНТАКТНОГО ДЕРМАТИТА НЕ ХАРАКТЕРНО
1) наличие четких границ
2) локализации в местах контакта с раздражителем
3) наличие волдырей
4) гиперемия
5) чувство жжения
012. ДЛЯ ОЖОГА, ВЫЗВАННОГО КОНЦЕНТРИРОВАННОЙ
ЩЕЛОЧЬЮ, НЕ ХАРАКТЕРНО
1) наличие сухого струпа
2) наличие мягкого струпа
3) нечетких границ
4) постепенного распространения некроза вглубь и по
периферии
5) наличие рыхлого струпа
013. ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ КОНТАКТНОГО
АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА НЕ ХАРАКТЕРНО
1)чувство зуда
2) боль
3) жжение
4) эритема
5) нерезкие границы
014. ПРИ КОНТАКТНОМ АЛЛЕРГИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ НАИМЕНЕЕ
ПОРАЖАЮТСЯ
1) веки
2) шея
3) половые органы
4) руки
5) ладони
015. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОНТАКТНОГО
АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
1) моновалентная чувствительность
2) поливалентная чувствительность
3) высыпания по всему кожному покрову
4) доминируют мокнутие и серозные колодцы
5) эволюционный полиморфизм
Эталоны ответов
№ вопроса
Эталон
№ вопроса
Эталон
№ вопроса
Эталон
ответа
ответа
ответа
001
5
006
4
011
3
002
5
007
5
012
1
003
5
008
4
013
2
004
5
009
2
014
5
005
5
010
5
015
1
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов.
Дерматиты и токсикодермии
Задача № 1
Призывник 18-ти лет получал триметоприм/сульфаметоксазол
(ТМП/СМК) по поводу боли в горле. Через 2 суток после начала лечения
появились красные пятна на конечностях, затем везикулы и пузыри на губах
и слизистой оболочке рта. Больной лечился ТМП/СМК 5 лет назад без
побочных эффектов.
При обследовании температура 39ºС; пульс 120/мин; ЧД 30/мин; АД
120/78 мм рт. ст. На коже туловища, верхних и нижних конечностей
множество круглых красных пятен, напоминающих мишень. Центральная
часть пятен цианотична, в центре некоторых элементов располагаются
папулы и везикулы. Периферический ободок красного цвета. Промежуток
между центральной частью и периферическим ободком бледно-розового
цвета, отечен. На губах множественные везикулы и пузыри, на слизистой
оболочке рта эрозии, образовавшиеся при разрыве пузырей.
Дополнительные исследования. Общий анализ крови, биохимические
показатели функции печени и почек, обзорная рентгенография грудной
клетки, общий анализ мочи без патологии. Биопсия кожи: вакуолизация
клеток базального слоя эпидермиса, фокусный некроз, некроз отдельных
кератиноцитов, выраженный отек сосочкового слоя дермы, незначительная
лимфогистиоцитарная инфильтрация дермы.
1.
Поставьте диагноз.
2.
Проведите обоснование диагноза.
3.
Укажите причины и механизм развития данного заболевания.
4.
Перечислите
родственные
заболевания
по
этиологии,
клинической и гистологической картине.
5.
Назначьте лечение.
Задача №2
На прием к врачу обратилась больная 48 лет, продавец универмага, с
жалобами на боль, жжение, отек кожи лица, зуд. Заболевание началось 2 часа
спустя после закапывания в глаза раствора альбуцида по поводу обострения
конъюнктивита. Ранее подобной картины от приема альбуцида не
развивалось. Хроническим конъюнктивитом болеет около 5 лет.
Локальный статус. Процесс локализуется на коже периорбитальной
области лица, носит ограниченный характер, четкие границы. На фоне яркой
эритемы, отечности, имеются многочисленные мелкие папуло-везикулезные
высыпания. Глазные щели сужены.
1.
Поставьте диагноз.
2.
Перечислите
заболеваниями,
с
которыми
необходимо
дифференцировать дерматоз у данного больного.
3.
Назначьте общее лечение.
4.
Назначьте местное лечение.
5.
Укажите меры профилактики данного заболевания.
Задача № 3
В реанимационное отделение детской клинической больницы поступил
ребенок 11 лет с высыпаниями по всему кожному покрову. Состояние
тяжелое.
Заболевание началось через несколько дней после приема
лекарственных препаратов – антибиотиков, салицилатов, назначенных по
поводу ОРЗ. Процесс развивался остро, с повышением температуры тела до
39-400 С. Лихорадке предшествовали продромальные явления в виде
недомогания, сонливости, рвоты, поноса, головной боли. Затем на коже
появилась уртикарная сыпь, сопровождающаяся зудом. Наряду с
уртикарными высыпаниями появились эритема, буллезная сыпь,
болезненность пораженной и здоровой на вид кожи.
Локальный статус. Процесс носит распространенный характер,
поражая почти весь кожный покров. На фоне диффузной эритемы большое
количество дряблых пузырей, увеличивающихся в диаметре при
минимальном надавливании на них. Содержимое пузырей серозное.
Определяется положительный симптом Никольского. При прикосновении и
слабом трении кожи происходит внезапное отслоение эпидермиса, который
при прикосновении скользит, сморщивается под пальцами – симптом
Никольского – легко оттягивается, а затем отторгается с образованием
обширных, весьма болезненных, кровоточащих при дотрагивании эрозий. В
дальнейшем кожа приобретает вид «ошпаренной кипятком». В
патологический процесс вовлечены также слизистые оболочки рта,
конъюнктивы, носоглотки и пищевода.
1.
Поставьте диагноз.
2.
Обоснуйте диагноза.
3.
Перечислите
заболеваниями,
с
которыми
необходимо
дифференцировать дерматоз у данного больного.
4.
Назначьте лечение.
5.
Укажите меры профилактики данного заболевания.
Задача № 4
В реанимацию поступила девочка 5 лет с жалобами на головную боль,
повышение температуры тела до 39 С, рвоту, жидкий стул, боли в суставах и
мышцах, высыпания пузырей на коже и слизистой полости рта.
Заболела остро, поднялась температура до 38С, появились боли в
горле. Педиатром была диагностирована катаральная ангина, по поводу
которой девочка получила аспирин и полоскание зева настоем ромашки. На
следующий день начались рвота, понос, боли в суставах и мышцах,
появились высыпания крупных пузырей на коже туловища и слизистой рта.
Пузыри легко вскрывались при малейшем прикосновении одежды, обнажая
обширные кровоточащие эрозии.
Локальный статус. Кожный процесс носит генерализованный характер.
На фоне эритематозной и отечной кожи туловища и конечностей обилие
дряблых пузырей и эрозий. Содержимое пузырей серозно-геморрагическое.
Эрозии кровоточат. Эпидермис отслаивается. Резко положительный симптом
Никольского.
1.
Поставьте диагноз.
2.
Укажите причину и механизм развития данного заболевания.
3.
Перечислите
заболевания,
с
которыми
следует
дифференцировать данный дерматоз.
4.
Составьте план лечения.
5.
Дайте рекомендации после выписки.
Задача №5
Женщине 31 года по поводу гидраденита был назначен бисептол.
Спустя 6 ч после первого приема препарата она заметила зудящее красное
пятно на правой ягодице. Больная отмечает, что год назад у нее были такие
же высыпания с той же самой локализацией, и они также были связаны с
приемом бисептола.
Локальный статус. В области правой ягодицы красное слегка отечное
пятно с четкими границами диаметром 3 см.
1.
Поставьте диагноз.
2.
Обоснуйте диагноз.
3.
Перечислите
заболевания,
с
которыми
следует
дифференцировать данный дерматоз.
4.
Назначьте лечение.
5.
Укажите меры профилактики данного заболевания.
Задача №6
На прием к врачу обратился больной 23 лет, электрик, с жалобами на
высыпания красного цвета на коже рук, сопровождающиеся зудом,
появлением пузырей и эрозий в полости рта.
Заболел несколько дней назад, когда после приема сульфадиметоксина
по поводу ОРЗ заметил высыпания пятен с пузырями в центре на коже тыла
кистей. Подобные высыпания отмечал год назад после приема
сульфадимезина, которые исчезли самостоятельно после прекращения
приема препарата. Из сопутствующих заболеваний - хронический тонзиллит.
Локальный статус. На коже тыльной поверхности кистей три округлых
элевирующих очага эритемы диаметром 2-3см. Два из них имеют
коричневатый оттенок. В центре одной из папул пузырь с прозрачным
содержимым. В полости рта на слизистой оболочке правой щеки два
напряженных пузыря и эрозия размером 0,5 x 1,0 см. На языке красное пятно
размером 1,5x1,0 см с эрозией в центре. Симптом Никольского
отрицательный.
1.
Укажите Ваш предположительный диагноз.
2.
Обоснуйте диагноз.
3.
Уточните
заболеваниями,
с
которыми
необходимо
дифференцировать данный дерматоз.
4.
Назначьте лечения больного.
5.
Дайте
рекомендации
больному
после
клинического
выздоровления.
Задача №7
В стационар поступил больной 32 лет, с жалобами на высыпания
красного цвета на коже рук, ног, слизистой полости рта, губах,
слюнотечение, резкую боль при попытке открыть рот.
Заболел остро. Поднялась температура до 37,50С, беспокоила сильная
головная боль, недомогание, боли в горле, мышцах, суставах.
Самостоятельно начал принимать бисептол и ампициллин. Через 2 дня
появились узелки и пузыри на коже тыла кистей, стоп, голеней, затем
высыпания появились на коже бедер и в полости рта. Пузырьки в полости рта
на и красной кайме губ вскрылись через 3 дня и на их месте образовались
очень болезненные эрозии.
Сопутствующие заболевания - хронический гайморит, хронический
тонзиллит, частые ангины.
Локальный статус. Процесс носит распространенный характер,
расположен на коже тыла кистей, стоп, разгибательных поверхностях
предплечий, голеней, бедер, на слизистой полости рта. Представлен пятнами
и папулами розового цвета до 2,0 см в диаметре. Бляшки фиолетовосинюшные с западением в центре и розово-красные по периферии, по
расположению напоминают гирлянды. Пузыри с серозным содержимым. В
полости рта, на красной кайме губ обширные эрозивные участки. Одни
эрозии покрыты желтовато-серым налетом, при снятии которого возникает
кровотечение, другие покрыты кровянистыми корками. Из-за резкой
болезненности больной не может открыть рот, речь затруднена. Симптом
Никольского отрицательный.
1.
Поставьте диагноз.
2.
Перечислите
заболеваниями,
с
которыми
необходимо
дифференцировать данный дерматоз.
3.
Укажите
дополнительные
методы
исследования
для
установления окончательного диагноза.
4.
Назначьте лечение.
5.
Укажите меры профилактики.
Задача №8
К дерматологу обратилась женщина 18 лет с высыпаниями по всему
кожному покрову. Субъективно - резкая болезненность здоровой и
пораженной кожи. Состояние тяжелое.
Заболевание началось через 5 дней после приема лекарственных
препаратов - антибиотиков, салицилатов и полосканий, назначенных по
поводу ангины. Заболевание сопровождалось повышением температуры тела
до 38,50 – 400 С. Повышению температуры предшествовали продромальные
явления в виде сонливости, недомогания, рвоты, головных болей, болей и
ломоты костей и мышц. Затем на коже появилась уртикарная сыпь,
сопровождающаяся зудом. Наряду с волдырями появились красные пятна и
пузыри.
Локальный статус. Процесс носит распространенный характер,
поражен почти весь кожный покров. На фоне диффузной, болезненной
эритемы располагается большое количество дряблых пузырей. Содержимое
пузырей серозное, определяется положительный симптом Никольского. При
прикосновении и слабом трении кожи происходит отслойка эпидермиса.
Эпидермис сморщивается под пальцами (симптом “смоченного белья”) легко
оттягивается, а затем отторгается с образованием обширных, болезненных,
кровоточащих при дотрагивании эрозий. Кожа имеет вид “ошпаренной
кипятком”. В отдельных местах между “ошпаренными” участками сыпь,
похожа на элементы многоформной экссудативной эритемы. В
патологический процесс вовлечены слизистые оболочки полости рта,
конъюнктивы, носоглотки, гениталий.
1.
Поставьте диагноз.
2.
Обоснуйте диагноз.
3.
Укажите с чем дифференцировать.
4.
Уточните, в какое отделение должна быть госпитализирована
больная.
5.
Назначьте лечение.
Задача №9
Больная Н. 62 лет обратилась к дерматологу с жалобами на высыпания
на коже. Высыпания связывает с приемом 1 таблетки препарата драмина,
который пациентка приняла с целью снятия неприятных симптомов при
полете в самолете (возвращалась из Испании). Через час после приема
появились болезненные ощущения в области губ и единичные высыпания на
туловище, которые быстро приобрели распространенный характер. В
анамнезе – непереносимость сульфопрепаратов с появлением крапивницы.
Локальный статус. На коже туловища, конечностей в умеренном
количестве пятнисто – папулезные высыпания округлой формы 1 – 2 см в
диаметре; периферические края и центр элементов цианотичные (признак
ириса или мишени); в центре отдельных элементов пузырьки и эрозии.
Диагностирована
многоформная
экссудативная
эритема.
Больная
госпитализирована в стационар краевого кожно – венерологического
диспансера, где проводилась инфузионная терапия. Общее состояние было
удовлетворительным. На 5-ые сутки ночью больная пожаловалась на боли в
коленном суставе (страдает артрозом), в связи с чем были введены в/м
аналгин и диклофенак. К утру состояние резко ухудшилось, поднялась
температура, появились обильные пузыри на коже, эрозии на слизистой рта и
красной кайме губ. Диагностирован синдром Лайелла. Введенные в/в
капельно дексаметазон, ацесоль, дисоль эффекта не дали. Больная срочно
переведена в отделение интенсивной терапии краевой больницы.
1.
Уточните разновидность многоформной экссудативной эритемы,
которая имела место у больной первоначально.
2.
Обоснуйте диагноз.
3.
Назначьте лечение в подобной ситуации.
4.
Уточните былали правильной и своевременной тактика врачей –
дерматовенерологов.
5.
Укажите причину развития синдрома Лайелла у больной.
Задача № 10
Мужчина 28 лет порезал стопу осколком стекла, по поводу чего ему
назначили цефалексин. Через 6 суток после начала лечения у него возникли
лихорадка, недомогание, зуд и генерализованная пустулезная сыпь на
туловище. На следующие сутки высыпания распространились на конечности.
Семейный анамнез по псориазу не отягощен. Других препаратов, кроме
цефалексина, больной не получал.
Температура у больного 40,3°С; пульс 110/мин; частота дыхания
34/мин; АД 120/82 мм рт. ст. Локальный статус. На коже туловища и
конечностей симметричные красные отечные бляшки, в пределах которых
располагаются многочисленные мелкие (диаметр около 0,5 мм) пустулы.
Пустулы расположены между волосяными фолликулами. Ладони, подошвы и
слизистые свободны от высыпаний.
Дополнительные исследования. Число лейкоцитов крови 18,3; СОЭ 35
мм/ч. Микроскопия чешуек кожи в очагах поражения элементов грибов не
выявила. Посев крови и содержимого пустул отрицательный.
1.
Поставьте диагноз.
2.
Обоснуйте диагноз.
3.
Перечислите,
с
какими
заболеваниями
следует
дифференцировать данный дерматоз.
4.
Назначьте лечение.
5.
Перечислите лекарственные препараты, при введении которых
наиболее часто встречаются аллергические реакции.
Задача № 11
У мужчины 24 лет на фоне полного здоровья возникли отек, эритема и
болезненность полового члена и мошонки. Больной отрицает травму,
лихорадку и озноб. При сборе анамнеза выяснилось, что 5 лет назад больного
в течение нескольких месяцев беспокоили схваткообразные боли в животе и
понос. Ему тогда назначили сульфасалазин и преднизон. Рецидива не было.
Накануне заболевания употребил однократно бисептол по поводу ОРВИ.
Температура 37,1°С. Локальный статус. На коже полового члена и
мошонки красные болезненные бляшки с четкими границами. Перианальная
область свободна от высыпаний. Лимфоузлы не увеличены. Слизистая рта
свободна от высыпаний. ЖКТ: без патологии.
Дополнительные исследования. Общий анализ крови и биохимический
анализ крови — без патологии. Обзорная рентгенография грудной клетки без
патологии. Туберкулиновые пробы отрицательны.
1.
Поставьте диагноз.
2.
Укажите с чем дифференцировать.
3.
Назначьте лечение.
4.
Перечислите препараты, которые вызывают подобную патологию
5.
Дайте рекомендации больному после лечения.
Задача №12
У пациентки после процедуры наращивания ногтей появились
покраснение, везикуляция, легкая отечность в области концевых фаланг. В
раннем детстве до 3 лет отмечались высыпания в области щек, в дальнейшем
периодически – в области локтевых сгибов.
1.
Поставьте диагноз.
2.
Назовите причину данного заболевания.
3.
Перечислите, с какими заболеваниями следует дифференцировать
дерматоз у данной больной.
4.
Уточните дерматоз, который имел место у больной в детстве.
5.
Назначьте лечение.
Эталоны ответов
Дерматиты и токсикодермии
Задача № 1
1.
Синдром Стивенса-Джонсона, вызванный приемом ТМП/СМК.
2.
Появление
заболевания
после
приема
триметоприма/сульфаметоксазола (ТМП/СМК) по поводу боли в горле; типичная
клиническая картина.
3.
Этиология и патогенез данного заболевания:
Ведущую роль в развитии заболевания отводят лекарственным препаратам
(сульфаниламидам,
анальгетикам,
антибиотикам,
противосудорожным,
противовоспалительным, противотуберкулезным). Сроки развития после приема
лекарств - от 1 часа до 6-7 суток и более. Имеет значение наследственная
предрасположенность к аллергии. Ассоциация синдрома Стивенса-Джонсона с
фенотипами HLA-A2, А29, В12. Имеет место генетический дефицит белкового
метаболизма с накоплением средне-молекулярных пептидов. При тяжелом
течении возможна полиорганная недостаточность с лимфопенией, нейтропенией,
желудочно-кишечными кровотечениями, почечной недостаточностью и
легочными осложнениями.
4.
Полиморфная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона
и синдром Лайелла - родственные заболевания, которые объединяет этиология,
клиническая и гистологическая картина. Отличаются они по тяжести поражения
кожи.
5.
Показана симптоматическая терапия. Проводят тщательную
обработку пораженной кожи, активную инфузионную терапию, выявляют и
лечат инфекционные осложнения. Лечение лучше всего проводить в отделении
интенсивной терапии. Препарат, вызвавший заболевание, немедленно отменяют.
Не следует назначать препараты той же группы. В настоящее время нет единого
мнения о целесообразности назначения кортикостероидов для системного
применения при синдроме Стивенса-Джонсона и синдроме Лайелла. Учитывая
то, что наиболее частыми причинами смерти служат тяжелые инфекционные
осложнения и водно-электролитные нарушения, многие ученые считают, что
кортикостероиды для системного применения противопоказаны. По мнению
других специалистов, кортикостероиды можно назначать короткими курсами.
Абсолютные показания для назначения кортикостероидов встречаются редко,
так как после отмены препарата площадь пораженной поверхности уже не
увеличивается.
Задача №2
1.
Контактный аллергический медикаментозный дерматит.
2.
Острая экзема, токсикодермия.
3.
Гипосенсибилизирующее лечение.
4.
Местно – примочки с отваром чая, танина, кортикостероидные мази
(гидрокортизоновая глазная).
5.
Не применять сульфопрепараты.
Задача № 3
1.
Синдром Лайелла.
2.
Генерализованный процесс, вялые пузыри, симптом Никольского
(+), тяжелое общее состояние.
3.
Буллезное импетиго, синдром «ошпаренной кожи» (SSSS), синдром
Стивенса-Джонсона.
4.
Дезинтоксикационное, глюкокортикостероиды системные; наружно
– анилиновые красители, ванны с раствором марганцевокислого калия.
5.
Обследование у аллерголога на предмет сенсибилизации к
антибиотикам и салицилатам.
Задача № 4
1.
Синдром Лайелла (син. острый эпидермальный некролиз,
токсический эпидермальный некролиз).
2.
Этиология и патогенез данного заболевания.
Ведущую роль в развитии заболевания отводят лекарственным препаратам
(сульфаниламидам,
анальгетикам,
антибиотикам,
противосудорожным,
противовоспалительным, противотуберкулезным). Сроки развития синдрома
Лайелла после приема лекарств колеблется от 1 часа до 6-7 суток и более. Имеет
значение наследственная предрасположенность к аллергии. Ассоциация
синдрома Лайелла с фенотипами HLA-A2, А29, В12 (в анамнезе этих больных
наблюдались аллергические реакции на лекарства). Имеет место генетический
дефицит белкового метаболизма с накоплением средне-молекулярных пептидов.
Летальный исход наступает в 25-75% случаев синдрома Лайелла.
3.
Дифференциальная
диагностика
данного
заболевания:
с
многоформной экссудативной эритемой (буллезной формой, ее злокачественным
вариантом синдромом Стивенса-Джонсона); истиной акантолитической
пузырчаткой; герпетиформным дерматозом Дюринга.
4.
Госпитализация в реанимационное детское отделение с
проведением срочно экстракорпоральной гемосорбции и плазмафереза (не менее
2-3 сеансов).
Поддержание водного, электролитного и белкового баланса - 70-80 мл/кг
массы тела в сутки. Реополиглюкин на физрастворе в/венно капельно или
гемодез 10-15мл на кг массы тела. Кортикостероиды (преднизолон) 2-3 мг/кг
в/венно капельно на физрастворе (NaCl 0,9%). Микроэлементы – аспаркам или
панангин внутрь. Гипербарическая оксигенация (для ускорения репарации кожи
и слизистых). Полоскания слизистой рта (шалфей, ромашка). Наружно: адвантан,
(эмульсия, крем), цинковое 10% масло. Для слизистой рта - облепиховое масло,
аекол, масло шиповника.
5.
Исключить прием салицилатов.
Задача №5
1.
Токсикодермия
медикаментозная
–
фиксированная
сульфаниламидная эритема.
2.
Фиксированные
пятнистые
высыпания
после
приема
сульфопрепарата.
3.
Контактный аллергический дерматит, крапивница.
4.
Энтеросорбенты, гипосенсибилизирующие препараты, местно –
кортикостероидные мази.
5.
Исключить
употребление
сульфопрепаратов.
Консультация
аллерголога для аллергодиагностики с препаратами сульфгидрильной группы,
нестероидными противовоспалительными, антипиретиками, аналгетиками,
барбитуратами.
Задача №6
1.
Фиксированная сульфаниламидная эритема, буллезная форма.
2.
Появление повторных высыпаний после приема сульфопрепаратов.
3.
Нумулярная экзема, крапивница.
4.
Энтеросорбенты, гипосенсибилизирующие препараты, местно –
ГКС мази.
5.
Не применять сульфопрепараты.
Задача №7
1.
Многоформная
экссудативная
эритема,
повидимому,
медикаментозного происхождения.
2.
С идиопатической многоформной экссудативной эритемой.
3.
Аллергопробы на антибиотики и сульфопрепараты.
4.
Энтеросорбенты, гипосенсибилизирующие препараты.
5.
При
положительных
пробах
исключить
применение
соответствующих групп препаратов.
Задача №8
1.
Синдром Стивенса-Джонсона.
2.
Появление высыпаний после приема антибиотиков и салицилатов;
тяжелое общее состояние; распространенный характер высыпаний; наличие
помимо пузырей элементов многоформной экссудативной эритемы.
3.
С синдромом Лайела.
4.
В аллергологическое отделение краевой больницы.
5.
Системные
ГКС,
плазмаферез,
энтеросорбенты,
гипосенсибилизирующие, симптоматические препараты.
Задача №9
1.
Токсико-аллергическая форма многоформной экссудативной
эритемы.
2.
Типичные пятнисто – папулезные высыпания по типу ириса или
мишени; связь с приемом препарата драмина.
3.
Кортикостероиды,
инфузионная
терапия,
антигистаминные
препараты.
4.
Тактика (лечебная и перевод в отделение интенсивной терапии)
была правильной.
5.
Повидимому, причиной явилось введение аналгина и/или
диклофенака.
Задача № 10
1.
Острая медикаментозная токсикодермия на цефалексин.
2.
Развитие поражения кожи после приема данного препарата.
3.
Следует дифференцировать с распространенной формой пиодермии,
острой экземой, осложненной пиодермией.
4.
Отменить цефалексин. Госпитализировать в отделение интенсивной
терапии. Проводить интенсивную инфузионную терапию, ГКС в/в капельно;
наружно – анилиновые красители (метиленовый синий).
5.
Антибиотики пенициллинового ряда, сульфопрепараты, аналгетики,
нестероидные противовоспалительные препараты, салицилаты, витамины В1,
В12.
Задача № 11
1.
Фиксированная сульфаниламидная эритема.
2.
Дифференцировать с вторичными папулезными сифилидами,
псориазом, кандидозом, стрептококковым импетиго.
3.
Отменить сульфопрепараты. Назначить интенсивную инфузионную
терапию, ГКС в/в капельно; наружно – ГКС мази, цинковую пасту.
4.
Подобную патологию вызывают сульфопрепараты, аналгетики,
нестероидные противовоспалительные препараты, салицилаты.
5.
Не употреблять сульфопрепараты. Провести аллергодиагностику in
vitro на сульфопрепараты и другие лекарственные препараты – аллергены.
Задача №12
1.
Острый контактный аллергический дерматит.
2.
Причина – лаки, растворители, применяемые при процедуре
наращивания ногтей.
3.
Дифференцировать
с
контактной
экземой,
обострением
атопического дерматита.
4.
Патологию кожи в детстве следует расценить как проявления
атопического дерматита.
5.
Местно - кратковременно примочки с раствором таннина, или
охлажденного чая, ГКС мази.
11. Перечень и стандарты практических умений.
1. Сбор анамнеза у больных дерматитами и токсикодермиями.
2 Осмотр больных, определение морфологических элементов, их
интерпретация.
3. Дополнительные методы исследования: граттаж, витропрессия,
люминесцентный метод, получение симптомов щипка, жгута и т.д.
4. Интерпретация лабораторных методов исследования.
5. Интерпретация дополнительных методов исследования
(рентгенологическое исследование костей и суставов, консультация
терапевта, гистологическое исследование биоптата в области
морфологических элементов и другие – в зависимости от ситуации).
6. Выписка рецептов.
12. Примерная тематика НИР курсантов по теме.
1. Дифференциальная диагностика дерматитов и токсикодермий.
2. Алгоритм обследования больных дерматитами и токсикодермиями:
анамнез, общий статус, локальный статус, лабораторная диагностика,
дополнительные методы обследования, консультации специалистов.
3. Алгоритм лечения больных дерматитами и токсикодермиями: принципы
лечения в зависимости от активности процесса, общее лечение, наружное
лечение.
Данные работы следует проводить по данным литературы, медицинской
документации. Возможно описание случаев из практики.
13. Рекомендованная литература по теме занятия:
№
Наименование, Автор (- ы),
Место
Кол-во
составитель
п/п
вид издания
издания,
экземпляров
(-и),
редактор (ы). издательст
в
на
во, год.
библиот кафедре
еке
1
2
1.
Клиническая
дерматовенерология:
в 2т.: руководство
для врачей
2.
Стандарты в
здравоохранении.
Дерматовенерология
3.
Атлас смертельных
кожных болезней
3
Скрипкин
Ю.К.
Морган М.Б.
4
5
6
М.:
ГЭОТАРМедиа,
2009
1
СПб.:
Бонниер
Бизнес
Пресс,
2010
М.:
ГЭОТАРМедиа,
1
1
4
1
№
п/п
Наименование,
вид издания
Автор (- ы),
Место
составитель
издания,
(-и),
редактор (ы). издательст
во, год.
Кол-во
экземпляров
в
на
библиот кафедре
еке
2010
М.:
ГЭОТАРМедиа,
2009
М.: Бином,
2011
Атлас по
дерматологии
Уайт Г.
5.
Детская
дерматология.
Цветной атлас и
справочник
Кэйн К и др.;
пер. с англ.
6.
Дерматовенерология
[Электронный
ресурс] : сб. ситуац.
Задач с эталонами
ответов для
подготовки к
сертификац. экзамену
клинич. ординаторов,
обучающихся по
специальности
140104 Дерматовенерология
Прохоренков Красноярск
ЭБС
:КрасГМУ,
В.И.,.
КрасГМ
2011
Яковлева Т.А,
У
Казанбаев.
Р.Т.
7.
Аллергодерматозы в
схемах, таблицах и
рисунках: учебное
пособие для студ.
мед. вузов.
Прохоренков
В.И.
Красноярск
: ЛИТЕРАпринт,
2009
8.
Наружная терапия в
лечении
дерматологических
больных: учебное
пособие
Прохоренков
В.И.
Красноярск
: ЛИТЕРАпринт,
2009
4.
пер. с англ.
Н.Кочергина
1
1
3
1
6
3
6
3