Терентьев Сергей Юрьевич

На правах рукописи
Терентьев Сергей Юрьевич
ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИПСОРИАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА
ОСНОВАНИИ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ КЛИНИКОИММУНОЛОГИЧЕСКИХ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ
ПАРАМЕТРОВ БОЛЬНЫХ ВУЛЬГАРНЫМ ПСОРИАЗОМ
14.01.10 – кожные и венерические болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Рязанский государственный
медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Министерства
здравоохранения и социального развития РФ.
Научный руководитель:
кандидат медицинских наук,
доцент
Ермошина Надежда Петровна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
доктор медицинских наук,
профессор
Кочергин Николай Георгиевич
Корсунская Ирина Марковна
Ведущая организация: Российский университет дружбы народов.
Защита состоится «21» ноября 2011 г. в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.10 при ГОУ ВПО РГМУ Минздрава по
адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского
национального исследовательского медицинского университета имени Н.И.
Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «19 » октября 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук,
профессор
3
Хамаганова И.В.
Общая характеристика диссертации
Актуальность исследования
Псориаз является одним из наиболее распространенных кожных
заболеваний, которым в среднем страдают от 2 до 7% жителей планеты. При
этом в настоящее время отмечается постоянный рост больных тяжелыми и
инвалидизирующими формами дерматоза (Молочков В.А. и др., 2007).
Значительная распространённость псориаза, хроническое и нередко
тяжёлое течение, отсутствие ясности этиологии и многих аспектов
патогенеза, несовершенство методов лечения и профилактики рецидивов
позволяет считать проблему данного заболевания одной из наиболее сложных
и актуальных в современной дерматологии. В механизмах развития псориаза
принимают участие генетические, иммунные, а также огромное число
средовых
факторов,
среди
которых
важную
роль
играют
психоэмоциональные. Связь манифестаций и развития обострений дерматоза
с острым нервно-психическим потрясением, отрицательными эмоциями,
нервным перенапряжением установлена у большинства больных (Захаров
В.П., 2005; Дурдыева М.М., Полунин В.С., 2008).
Кроме того, само наличие высыпаний на коже становится дополнительным
психотравмирующим фактором, вызывающим снижение самооценки.
Видимый косметический недостаток может привести к социальной
дезадаптации с потерей многих интересов (Хайрнасов Р.Р., 2005).
Переживания больных с поражениями кожи открытых частей тела
проявляются чувством стыда, скованностью. Неуверенность при общении с
другими людьми часто мешает устанавливать более близкие отношения.
Больные стремятся к уединению. При длительном течении дерматоза
нарастает замкнутость. Хроническое кожное заболевание может привести к
патологической деформации развития личности, особенно в молодом
возрасте (Николаева В.В., 2004; Раева и др., 2006).
При псориазе косметический дефект и нарушенные общественные
отношения значительно снижают качество жизни пациентов и часто
становятся причиной хронического стресса, который в свою очередь
усугубляет течение болезни и провоцирует её обострения (А.Б. Смулевич и
др., 2005; Panconesi, G. Hautmann, 2006).
Успех лечения псориаза во многом зависит от комплексного подхода к
конкретному больному с учетом выявляемых психосоматических и
соматопсихических взаимоотношений (Молочков В.А. и др., 2007).
Таким образом становится очевидной необходимость дальнейшей
разработки проблем психосоматических отношений в дерматологии (Иванов
О.Л., 2006). Наличие данных о нарушениях со стороны иммунитета при
псориазе формирует необходимость поиска новых препаратов, обладающих
также иммуномодулирующим действием (Исаков С.А. и др., 2004). Всем этим
требованиям во многом отвечают препараты фитоэкдистероидов, которые
являются природными соединениями из группы полиоксистероидов,
обладающими высокой биологической активностью, в том числе
иммуномодулирующими, противовоспалительными и адаптогенными
свойствами, повышая устойчивость организма к действию стрессогенных
факторов. Они широко встречаются в природе, в частности, у растений
семейства гвоздичных: левзеи, смолевок, ушанок, волдырника и др. (Морозов
В.Н. и др., 2006; Азизов А.Р., Сейфулла Р.Д., Чубарова А.В., 2007). Эффекты
этих препаратов при псориазе практически не изучены. В связи с этим
представляется актуальным оценка эффективности комбинированной терапии
с фитоэкдистероидами в лечении больных псориазом путем изучения
клинического состояния пациентов, а также показателей их иммунного и
психологического статуса.
Цель исследования:
На основании изучения динамики комплекса показателей клинических,
иммунологических и психологических параметров больных вульгарным
псориазом оценить эффективность антипсориатической терапии с
включением фитоэкдистероидов.
Задачи исследования:
1. Изучить зависимость основных показателей клеточного и гуморального
иммунитета и цитокинового профиля по уровням ФНОα, ИЛ-2, ИЛ-8 от
тяжести клинического состояния больных псориазом.
2. С помощью психодиагностического комплекса изучить психологохарактериологические личностные особенности больных псориазом в
зависимости от тяжести клинической картины дерматоза.
3. Оценить влияние комплексной антипсориатической терапии с
включением фитоэкдистероидов на показатели клинического, иммунного и
психологического статуса больных псориазом.
3
4. Изучить клиническую эффективность и разработать показания к
комплексной терапии больных псориазом с применением препаратов
фитоэкдистероидов.
Научная новизна
Впервые проведено обследование больных псориазом, при котором,
наряду
с
клинико-иммунологическими
методами,
использован
психодиагностический комплекс «Статус ПСИ», позволяющий выявлять
характерные особенности личности больных. Проанализирована зависимость
этих особенностей от тяжести проявлений псориаза.
Впервые дана оценка эффективности комбинированной терапии с
фитоэкдистероидами в лечении больных псориазом при одновременном учете
показателей, характеризующих состояние иммунного и психологического
статуса, уровень качества жизни пациентов и выраженность клинических
проявлений дерматоза.
Впервые установлено, что применение препаратов, содержащих
фитоэкдистероиды, приводит к улучшению иммунных показателей и психоэмоционального состояния больных псориазом, значительно снижая степень
выраженности клинических проявлений заболевания и улучшая качество
жизни пациентов.
Практическая значимость работы
На основании результатов проведенных исследований установлено
значительное повышение эффективности лечения больных псориазом при
сочетании препаратов, содержащих фитоэкдистероиды, со стандартной
терапией дерматоза, что в целом оптимизирует лечение больных. Показано
корригирующее влияние комбинированной терапии с фитоэкдистероидами на
состояние иммунного и психологического статуса пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1) Выявленные нарушения изучаемых показателей иммунного статуса
больных псориазом, коррелируют со степенью тяжести дерматоза.
2) У больных псориазом установлены личностные психологические
особенности, которые оказывают отрицательное влияние на течение болезни
и в свою очередь напрямую зависят от тяжести клинических проявлений.
4
3) Использование препаратов, содержащих фитоэкдистероиды, в
комплексном лечении псориаза способствует эффективной коррекции
показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также уровня
провоспалительных цитокинов в крови.
4) Включение препаратов фитоэкдистероидов в терапию дерматоза
позволяет добиться существенного улучшения клиническогого и
психологического состояния пациентов и повысить их качество жизни.
Апробация работы
Основные результаты диссертационной работы были доложены на
заседании Рязанского филиала общества дерматовенерологов (2011) и
научно-практической конференции молодых ученых РязГМУ им. акад. И.П.
Павлова (2011).
Внедрение полученных результатов в практику
Предложенный «Способ лечения псориаза» (заявка на патент №
2011111879/20(017540) от 29.03.2011) используется в работе Рязанского
областного
клинического
кожно-венерологического
диспансера
и
практикующих дерматологов г. Рязани и области. Результаты научных
исследований внедрены в учебный процесс на кафедре инфекционных
болезней с курсами дерматовенерологии и инфектологии ФПДО и
используются в лекционных курсах для студентов, а также интернов,
клинических ординаторов и врачей ФПДО.
Публикации
По материалам диссертации в центральной и региональной печати
опубликовано 7 работ, из них 3 – в изданиях, рекомендованных ВАК
Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания объекта и
методов исследования, изложения результатов собственных исследований,
обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и
списка литературы, включающего 206 источников, в том числе 134
отечественных и 72 зарубежных. Диссертация изложена на 153 страницах
машинописного текста, иллюстрирована 61 таблицей и 54 рисунками.
5
Содержание работы
Материалы и методы исследования
В нашем исследовании принимали участие 107 больных псориазом (51
мужчина и 56 женщин) в возрасте от 18 до 60 лет, проходивших стационарное
лечение в первом отделении РОККВД.
У всех больных псориазом оценивали тяжесть клинической картины, а
также их иммунный и психологический статус при поступлении в стационар
и через месяц при завершении курса лечения. Контрольную группу
составляли 30 практически здоровых людей, сопоставимых по полу и
возрасту с основной группой больных. В соответствии с клиническими
рекомендациями 2007 года больным псориазом назначали стандартное
лечение по индивидуальным показаниям (дезинтоксикационные средства,
гипосенсибилизирующие средства, антигистаминные препараты, витамины,
цитостатики, мазевое лечение - бетаметазона валерат, 2% салициловая, 10%
нафталановая мазь).
Только стандартное лечение получали 56 больных (группа сравнения).
Остальные (51 пациент – основная группа) помимо стандартной терапии
принимали 40% спиртовую настойку (1:10), содержащую в качестве
действующих веществ фитоэкдистероиды из растительного сбора корневищ с
корнями левзеи, цветков календулы лекарственной, цветков ромашки
аптечной. Все компоненты данного состава разрешены для применения в
медицинской практике на территории России. Настойку получали на кафедре
фармакогнозии
и
ботаники
РязГМУ
по
технологии
доктора
фармацевтических наук, профессора Дармограя В.Н. по запатентованной
методике.
Учет результатов проводился как в общей группе больных псориазом, так
и в зависимости от степени тяжести дерматоза - в группах со средне-тяжелым
(PASI<30) и тяжелым (PASI>30) течением заболевания.
Оценку тяжести клинической картины заболевания проводили c
применением следующих индексов:
1) Индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index);
2) Дерматологический индекс шкалы симптомов (ДИШС);
3) Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ).
Исследования иммунного статуса выполнялись в иммунологической
лаборатории Рязанского областного клинического кожно-венерологического
6
диспансера. Объектом для исследования служила венозная и капиллярная
кровь. Определяли уровни CD3+, CD4+, CD8+, иммунорегуляторный индекс
(Т-хелперы/Т-супрессоры), CD20+, NK-клетки (CD16), CD25+, IgA, IgM, IgG
по общепринятой методике (Меньшиков В.В., 2000).
Для определения концентрации ФНОα, ИЛ-2, ИЛ-8 использовали наборы
для иммуноферментного анализа ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).
Оценку психолого-характерологического состояния больных псориазом
проводили с использованием экспресс варианта психодиагностического
комплекса «Статус ПСИ» (Яковлева Н.В., 2005), позволяющего получить
целостное представление о личности пациента. Он включает шесть
психодиагностических методик, имеющих валидизацию на территории
Российской Федерации: тест Шмишека, тест направленности личности
Смекала-Кучера,
тест
POI,
методику
САН,
тест
жизненной
удовлетворённости и тест Дембо – Рубинштейн.
Статистическая обработка данных проводилась с применением пакета
программ Statistica. Для проверки гипотез о равенстве средних применялся t –
тест (Стьюдента) для независимых и зависимых наблюдений и
непараметрические критерии статистики, применимые для произвольных
распределений. Статистическую связь между клиническими и лабораторными
данными оценивали с помощью ранговых коэффициентов Спирмена,
Кендалла (τ) и коэффициента корреляции γ.
Результаты исследований
Исследование исходного состояния иммунитета у больных псориазом
показало статистически значимое снижение общей популяции Т-лимфоцитов
по сравнению со здоровым контролем (табл. 1). Более значительное снижение
Т-лимфоцитов наблюдалось у больных с тяжелой степенью заболевания
(948±6,6 при 1026±7,4 для средней степени). Абсолютное количество Тхелперов и Т-супрессоров также было снижено. Процентное содержание Тхелперов (54,8±0,17%) превышало показатели в контрольной группе
(47,6±0,35%), а содержание Т-супрессоров было значимо ниже контрольных
значений (13,4±0,10% и 22,4±0,35% соответственно). Величина индекса
CD4+/CD8+ у больных псориазом была повышена (до 3,34±0,019 при
2,13±0,048 в контроле). Указанные изменения носили более выраженный
характер в группе больных псориазом с тяжелой степенью течения дерматоза.
7
Таким образом, у больных псориазом в период обострения болезни
определяются заметные количественные изменения Т- лимфоцитов,
заключающиеся в уменьшении их общего количества, что может быть
связано с миграцией последних из периферической крови и концентрацией в
области псориатических высыпаний.
Таблица 1
Показатели иммунного статуса у больных псориазом в зависимости
от степени тяжести дерматоза (M±m)
Псориаз
Показатель
CD3+, кл/мкл
CD4+, кл/мкл
%
CD8+, кл/мкл
%
CD20+, кл/мкл
CD4+/CD8+
IgA, г/л
IgM, г/л
IgG, г/л
средняя
степень,
общий
PASI≤30
n=107
n=56
987±11,3*
1 026±7,4*
764±8,8*
795±5,0*
54,8±0,17* 55,3±0,198*
223±2,7*
232±2,6*
13,4±0,10* 13,7±0,12*
388±4,7*
374±5,3*
3,34±0,019* 3,29±0,022*
3,62±0,096* 3,31±0,071*
2,46±0,061* 2,27±0,057*
14,1±0,30* 13,1±0,25*
тяжелая
степень,
PASI>30
n=51
948±6,6*
733±5,2*
54,3±0,11*
215±2,2*
13,1±0,04*
401±3,0*
3,39±0,021*
3,93±0,080*
2,65±0,048*
15,1±0,16*
контроль
(здоровые)
n=30
1 240±10,9
844±7,3
47,6±0,35
396±8,2
22,4±0,35
196±9,5
2,13±0,048
0,660±0,051
0,636±0,036
7,10±0,245
Примечание: * - р< 0,05 в сравнении с показателями контрольной группы здоровых.
Снижение процентного содержания Т-супрессоров и увеличение Тхелперов объясняется, на наш взгляд, наличием аутоиммунного компонента в
патогенезе псориаза. Снижение супрессорной активности объясняет
активацию Т-хелперов при псориазе.
При анализе состояния В-системы иммунитета отмечено статистически
значимое повышение содержания В-лимфоцитов у больных по сравнению с
контрольной группой (388±4,7 и 196±9,5 кл/мкл соответственно). При анализе
уровней иммуноглобулинов A, M, G, у больных псориазом в период
обострения болезни была обнаружена гиперглобулинемия (табл. 1). Повидимому, выявленные изменения также связаны с дефицитом супрессорной
функции Т-лимфоцитов.
При оценке статистической связи показателей иммунного статуса с
тяжестью состояния больных псориазом, нами обнаружена весьма высокая
8
отрицательная корреляция индекса PASI и уровня CD3+, CD4+, CD8+ и
статистически значимая положительная корреляция индекса PASI с
показателями гуморального иммунитета. Это может подтверждать, с одной
стороны, участие Т-лимфоцитов в клеточной инфильтрации при псориазе, а с
другой – наличие аутоиммунного компонента в патогенезе дерматоза.
В рамках решения поставленных задач
нами было проведено
исследование психолого-характериологического статуса наблюдаемых
больных.
Анализ результатов теста Шмишека показал, что у больных псориазом
среди типов акцентуаций характера отмечалось преобладание дистимного,
эмотивного (лабильного), педантичного (психастенического) и сензитивного
(тревожного): средний показатель дистимности был повышен до 21,1±0,64
балла (при 11,0±0,54 в контроле), эмотивности - до 21,0±0,65 (при 11,0±0,54 в
контроле), педантичности - до 22,0±0,58 (контроль 11,0±0,38), сензитивности
– до 22,1±0,57 (контроль 10,5±0,57), показатель возбудимости достигал
18,1±0,60 (контроль 11,0±0,54). Показатель гипертимности у больных
псориазом, напротив, демонстрировал статистически достоверное снижение
относительно контрольных значений (6,95±0,364 против 11,0±0,54
соответственно). При оценке статистической связи показателей теста
Шмишека с тяжестью состояния пациентов, была обнаружена весьма высокая
положительная корреляция между индексом PASI и уровнем дистимности,
циклотимности,
эмотивности,
экзальтированности,
сензитивности,
демонстративности, педантичности и возбудимости, а с уровнем
гипеотимности - статистически значимая отрицательная корреляция.
Таким образом, высокий уровень дистимности у больных псориазом
говорит о пессимистической настроенности этих пациентов относительно
исхода заболевания, о чувстве безнадежности и отсутствии веры в
эффективность терапии. Отсюда - склонность к пассивным формам
поведения, безынициативность, «бегство в мечты». Соответственно
показатель гипертимности снижен. Высокий уровень эмотивности
(лабильности) свидетельствует о повышенной эмоциональности и
восприимчивости больных псориазом. Для них характерна склонность к
психастеническим реакциям, повышение стрессодоступности и снижение
стрессоустойчивости. Повышение показателя педантичности указывает на
мнительность, нерешительность, склонность к самоанализу. Значительное
увеличение сензитивности пациентов говорит об их ранимости, большой
9
впечатлительности,
робости
и
стеснительности,
что
снижает
коммуникативность. У больных псориатической болезнью в период
обострения отмечается также выраженное повышение показателя
возбудимости, что указывает на их склонность к злобно-тоскливому
настроению с поиском объекта, на котором можно «сорвать зло».
Анализ результатов теста САН выявил у обследованных нами пациентов в
прогрессирующей стадии
заболевания тенденцию к статистически
достоверному снижению значений всех трех показателей теста по сравнению
с контрольной группой здоровых людей. При этом уровень самочувствия был
снижен до 3,34±0,100 балла (против 8,10±0,044 в контроле), активности - до
3,91±0,086 (контроль 8,10±0,044), настроения - до 3,51±0,094 (контроль
8,00±0,044). При оценке статистической связи показателей теста САН с
тяжестью псориаза, была обнаружена статистически значимая весьма высокая
отрицательная корреляция между индексом PASI и уровнями самочувствия,
активности, настоения.
Таким образом, снижение значений показателей теста САН у
обследованных больных указывает на изменение психологического состояния
этих пациентов в эмоциональном, психофизиологическом и поведенческом
аспектах, что подтверждает результаты теста Шмишека.
При обработке данных анкет жизненной удовлетворенности больных
псориазом в стадии обострения, было установлено статистически
достоверное её снижение до 59,4±1,48 балла (против 96,0±0,73 в контроле)
при статистически значимой весьма высокой отрицательной корреляции
между индексом PASI и уровнем жизненной удовлетворенности.
Анализ результатов теста POI выявил у обследованных нами пациентов
тенденцию к достоверному снижению показателя до 25,7±0,86 баллов
(45,0±0,77 в контроле) со статистически значимой весьма высокой
отрицательной корреляциией между индексом PASI и значениями теста.
Полученные данные говорят о низком уровне самоактуализации больных
псориазом. Они стремятся зависеть от мнения других и от социальных норм.
Их жизнь отмечена конформизмом и потребностью в одобрении и принятии.
Анализ результатов теста Смекала-Кучеры у наблюдаемых больных
показал статистически значимое повышение уровня направленности на
собственную личность до 15,2±0,62 балла (при 7,00±0,277 в контроле).
Уровень направленности на общение с другими у больных псориазом,
напротив,
демонстрировал
статистически
достоверное
снижение
10
относительно контрольных значений (5,15±0,322 и 8,00±0,240 балла
соответственно). Направленность на деловую активность также была значимо
снижена по сравнению со здоровыми людьми (до 9,63±0,312 при 15,0±0,28
соответственно). При оценке статистической связи показателей теста
Смекала-Кучеры с тяжестью псориаза, была обнаружена статистически
значимая весьма высокая положительная корреляция между индексом PASI и
уровнем направленности на собственную личность и отрицательная
корреляция индекса PASI и уровня направленности на общение с другими, и
на деловую активность.
Полученные результаты говорят о концентрации больных псориазом на
себе и своей кожной патологии, гипертрофированной оценке связанного с ней
косметического дефекта, что сочетается со стремлением любой ценой скрыть
проявления дерматоза. В далеко зашедших случаях усиливаются явления
социофобии и пациенты полностью меняют свой образ жизни.
Анализ результатов теста Дембо-Рубинштейн обнаружил тенденцию к
статистически достоверному снижению показателей теста до 3,98±0,081
балла (6,50±0,069 в контроле). Была установлена также статистически
значимая весьма высокая отрицательная корреляция между индексом PASI и
уровнем самооценки.
Полученные данные говорят о комплексе собственной неполноценности у
больных псориазом, связанном с утратой внешней привлекательности.
Постепенно формируется болезненное восприятие собственной внешности,
нарастает неуверенность в себе и, как следствие, снижается самооценка.
В зависимости от вида получаемой терапии, все больные были разделены
на две группы: получавшие только стандартную терапию, и получавшие
комбинацию стандартной терапии с препаратами, содержащими
фитоэкдистероиды.
Таблица 2
Изменение индекса PASI у больных псориазом после стандартной
терапии и комплексного лечения с фитоэкдистероидами (M±m)
Вид
лечения
стандарт.
лечение
комплекс
до лечения
средняя
степень,
PASI≤30
тяжелая
степень,
PASI>30
общий
PASI
29,8±2,5
24,2±1,95
35,5±1,94
15,5±1,7*
11,7±1,41*
19,2±1,3*
30,7±2,5
24,9±1,93
36,5±1,92
8,9±0,3**
7,22±0,09**
10,6±0,3**
общий
PASI
11
после лечения
тяжелая
средняя
степень,
степень,
PASI≤30
PASI>30
Примечание: * - р< 0,05 в сравнении с показателями до лечения; ** - р< 0,05 в сравнении с
показателями до лечения и с показателями больных, получавших стандартное лечение
При оценке влияния различных методов терапии на клиническое
состояние больных псориазом, нами установлено, что после проведенного
стандартного лечения произошло статистически значимое снижение индекса
PASI с 29,8±2,50 до 15,5±1,68, то есть на 48±8,8% (табл.2).
У больных псориазом, получавших комбинированную терапию с
фитоэкдистероидами, произошло статистически значимое снижение индекса
PASI с 30,7±2,54 до 8,9±0,25 (на 71±8,1%).
Относительные изменения индекса PASI после стандартного лечения и
комплексного лечения с фитоэкдистероидами наглядно представлены на
рисунке 1.
0%
-10%
станд. леч.
компл. леч.
-20%
-30%
-40%
-50%
-48%
-60%
-70%
-80%
-71%
Рис. 1. Изменение индекса PASI после стандартного и комплексного
лечения в процентах по отношению к соответствующим показателям до
лечения.
Оценка клинического состояния больных псориазом по окончании лечения
(табл. 3) показала, что на фоне комплексной терапии с фитоэкдистероидами
состояние клинической ремиссии удалось достичь у 35% больных псориазом
(по окончании стандартной терапии – у 14%), улучшения – у 63% пациентов,
отсутствие эффекта наблюдалось у 2% (при стандартном лечении – у 11%
больных).
Таблица 3
Клиническое состояние больных псориазом по окончании лечения
Группа
Клин. ремис. Улучшение Без эффекта
абс. ч. %
абс. ч. % абс. ч. %
12
Стандартное лечение (n=56)
Комплексное лечение (n=51)
8
18
14
35*
42
32
75
63
6
1
11
2*
Примечание: * - р< 0,05 сравнении с показателями больных, получавших стандартное
лечение.
Снижение ДИШС (табл. 4) после комбинированной терапии с
фитоэкдистероидами было статистически достоверным (p<0,05) и более
выраженным по сравнению с группой больных, пролеченных стандартно. Это
подтверждает результаты, полученные при исследовании динамики индекса
PASI на фоне различных видов лечения.
Таблица 4
Изменение ДИШС у больных псориазом после стандартной терапии и
комплексного лечения с фитоэкдистероидами (M±m)
до
после
до
после
Показатель
стандартного
стандартного
комплексного
комплексного
лечения
лечения
лечения
лечения
8,80±0,639
5,20±0,445*
8,90±0,638
3,10±0,401**
ДИШС***
Примечание: * - р< 0,05 в сравнении с показателями до лечения; ** - р< 0,05 в сравнении с
показателями до лечения и с показателями больных, получавших стандартное лечение, ***
- индексировались эритема, инфильтрация, шелушение, зуд.
Анализ влияния применяемых нами методов лечения на качество жизни
пациентов показал, что в группе больных псориазом, получавших
дополнительно
к
стандартной
терапии
препараты,
содержащие
фитоэкдистероиды, произошло более выраженное статистически значимое
(p<0,05) снижение ДИКЖ (с 20,5±1,10 до 7,8±0,450 (на 62±5,8%), против
снижения ДИКЖ с 20,4±1,08 до 12,2±0,88 (на 40±5,5%) при стандартном
лечении, что говорит о достоверном повышении качества жизни.
Относительные изменения ДИКЖ после стандартной терапии и
комплексного лечения с фитоэкдистероидами представлены на рис. 2.
13
0%
-10%
станд. леч.
компл. леч.
-20%
-30%
-40%
-40%
-50%
-60%
-62%
-70%
Рис. 2 Изменение ДИКЖ после стандартного и комплексного лечения в
процентах по отношению к значениям индекса до лечения.
При анализе динамики показателей иммунного статуса после лечения в
двух группах нами обнаружено, что по окончании стандартной терапии
произошло некоторое повышение уровня CD3+, CD4+ и снижение значений
CD20+, иммунорегуляторного индекса, IgA , IgM и IgG (табл. 5), хотя
полученные различия являлись лишь тенденциями (за исключением
изменения уровня CD20+ и иммуноглобулинов), а значения показателей
после лечения не входили в диапазон нормы (кроме CD4+, IgM, IgG).
Таблица 5
Динамика показателей иммунного статуса у больных псориазом в
зависимости от вида применяемой терапии (M±m)
Показатель
CD3+, кл/мкл
CD4+, кл/мкл
%
CD8+, кл/мкл
%
CD20, кл/мкл
CD4+/CD8+
IgA, г/л
IgM, г/л
IgG, г/л
до
стандарного
лечения (n=
56)
990±16,3
763±13,3
54,8±0,25
226±3,2
13,4±0,14
384±6,7
3,29±0,021
3,59±0,140
2,41±0,086
14,1±0,44
после
стандартного
лечения
1 074±12,0
820±6,8
51,1±0,32
254±5,2
16,3±0,24
295±5,5*
3,27±0,039
2,79±0,044*
1,89±0,056*
12,0±0,33*
14
до
комплекного
лечения (n=
51)
985±16,5
764±12,4
54,8±0,25
221±4,3
13,4±0,14
391±6,8
3,39±0,020
3,65±0,139
2,50±0,090
14,1±0,43
после
комплексного
лечения
1 278±9,7*
883±5,7*
49,5±0,10
395±4,1*
22,5±0,10*
207±3,8*
2,20±0,008*
0,738±0,040*
0,728±0,036*
7,1±0,23*
Примечание: * - р< 0,05 в сравнении с показателями до лечения
В то же время, в группе, получавшей комбинированную терапию с
фитоэкдистероидами, наблюдалось статистически значимое повышение
значений CD3+, CD4+, CD8+ и снижение уровня CD20+, индекса CD4+/CD8+
и всех иммуноглобулинов. Таким образом, значения основных показателей
клеточного и гуморального иммунитета больных псориазом после лечения с
фитоэкдистероидами нормализовались и статистически значимо не
отличались от уровня соответствующих показателей в контрольной группе
здоровых людей.
Таблица 6
Изменение содержания цитокинов в крови больных псориазом после
стандартного и комплексного лечения (M±m)
до
до
после
после
стандартного
комплексного
Показатель
стандартного
комплексного
лечения (n=
лечения
лечения
лечения
56)
(n= 51)
136±4,7
89,9±2,10*
136±4,9
57,6±2,11**
ФНОα(пг/мл)
32,4±0,95
26,9±0,90
35,1±1,05
21,4±0,49**
ИЛ-2 (пг/мл)
176±3,7
120±4,3*
179±3,8
80,6±3,04**
ИЛ-8 (пг/мл)
Примечание: * - р< 0,05 в сравнении с показателями до лечения; ** - р< 0,05 в сравнении с
показателями до лечения и с показателями больных, получавших стандартное лечение.
Определение уровней изучаемых провоспалительных цитокинов у
больных псориазом до лечения показало их значительное повышение по
сравнению с нормой. При этом была обнаружена статистически значимая
весьма высокая положительная корреляция повышения цитокинов с индексом
PASI. По окончании стандартного лечения произошло статистически
значимое снижение уровня ФНОα и интерлейкина-8, при этом снижение
уровня интерлейкина-2 было менее выраженным и достоверных различий с
показателями до лечения не достигло (табл. 6).
В группе больных псориазом, получавших комбинированную терапию с
фитоэкдистероидами, произошло статистически значимое снижение
концентрации всех трех исследуемых цитокинов (в среднем на 50,6%), что
демонстрирует, на наш взгляд, наличие у фитоэкдистероидов
противовоспалительного действия.
Проанализирована также динамика показателей примененных психохарактериологических методик у наблюдаемых больных псориазом под
влиянием разных видов терапии.
15
Результаты теста Шмишека показали, что по окончании стандартного
лечения произошло достоверное снижение показателей дистимности,
эмотивности, возбудимости, педантичности и сензитивности (в среднем на
21,8%). Изменение остальных показателей теста было менее выраженным и
достоверных различий с их значениями до лечения достигнуто не было (табл.
7).
Таблица 7
Динамика показателей теста Шмишека в завмсимости от типа терапии
(M±m)
после
после
до
контроль
стандартного
комплексного
комплексног
(здоровые)
лечения (n=
лечения (n=
о лечения
n= 30
56)
51)
7,00±0,537
7,00±0,537
6,90±0,522
10,0±0,54**
11,0±0,54
Г
21,0±0,93
17,0±0,54*
21,2±0,93
12,5±0,57**
12,0±0,66
Д
12,0±0,72
11,0±0,54
12,0±0,72
8,80±0,653**
9,00±0,588
Ц
20,9±0,95
17,0±0,54*
21,1±0,95
11,0±0,54**
11,0±0,54
Э
12,0±0,83
12,0±0,83
12,0±0,83
7,00±0,849**
7,00±0,849
Эк
11,0±0,38
11,0±0,38
11,1±0,38
9,00±0,380**
8,00±0,439
Дем
18,0±0,88
15,0±0,59*
18,2±0,88
11,0±0,54**
11,0±0,54
В
11,9±0,60
12,0±0,39
12,1±0,60
10,0±0,39**
8,00±0,439
З
22,0±0,85
16,0±0,39*
22,1±0,84
11,3±0,52**
11,0±0,38
П
22,0±0,85
16,0±0,59*
22,2±0,81
11,5±0,78**
10,5±0,57
С
Условные обозначения: Г – гипертимность, Д – дистимность, Ц – циклотимность, Э
эмотивность, Эк – экзальтированность, Дем – демонстративность, В – возбудимость, З
застреваемость, П – педантичность, С – сензитивность; * - р< 0,05 в сравнении
показателями до лечения; ** - р< 0,05 в сравнении с показателями до лечения и
показателями больных, получавших стандартное лечение.
Показ
а-тель
до
стандартно
го лечения
–
–
с
с
У больных псориазом, получавших комбинированную терапию с
фитоэкдистероидами, произошло статистически значимое снижение всех
показателей теста Шмишека в среднем на 37,8%. Динамика акцентуаций
характера у пациентов, получавших комплексное лечение, была более
выраженной по сравнению с больными, пролеченными стандартно.
Встречаемость акцентуированных типов темперамента у больных
псориазом после стандартной и комплексной терапии с фитоэкдистероидами
представлена на рисунке 4.
16
25
зона явных
акцентуаций
зона
скрытых
акцентуаций
20
15
зона средних
значений
10
зона слепого
пятна
5
зона
комплексов
0
Г
Д
Ц
Э
Эк
Дем
В
З
П
С
Рис. 4. График акцентуаций характера после стандартного лечения
(синий цвет) и после комплексного лечения с фитоэкдистероидами
(розовый цвет)
Условные обозначения: Г – гипертимность, Д – дистимность, Ц – циклотимность, Э –
эмотивность, Эк – экзальтированность, Дем – демонстративность, В – возбудимость, З –
застреваемость, П – педантичность, С – сензитивность; синий цвет – больные псориазом
после стандартного лечения.
Динамика показателей теста САН представлена в таблице №8. Как видно
из таблицы, в группе, получавшей стандартное лечение, произошло
статистически значимое повышение уровня самочувствия, активности и
настроения в среднем на 66,3%
У больных, получавших комбинированную терапию, произошло
статистически значимое повышение всех показателей в среднем на 121%, что
оказалось статистически более выраженным по сравнению с больными,
пролеченными стандартно.
Таблица 8
Динамика показателей теста САН в завмсимости от вида терапии (M±m)
после
после
Покадо
стандартдо
комплекс- контроль
зател стандартног
ного
комплексног
ного
(здоровые
ь
о лечения
лечения
о лечения
лечения
) n= 30
(n= 56)
(n= 51)
3,35±0,148
5,8±0,084 3,32±0,143
7,81±0,095* 8,10±0,044
С
17
А
3,92±0,127
Н
3,53±0,138
*
6,0±0,097
*
6,1±0,098
*
3,89±0,124
3,49±0,136
*
7,82±0,098*
*
7,93±0,091*
*
8,10±0,044
8,00±0,044
Условные обозначения: С – самочувствие, А – активность, Н – настроение.
Примечание: * - р< 0,05 в сравнении с показателями до лечения; ** - р< 0,05 в сравнении с
показателями до лечения и с показателями больных, получавших стандартное лечение.
При оценке результатов анкет жизненной удовлетворенности
наблюдаемых больных установлено, что после стандартного лечения её
уровень повысился на 30±3,3%. У пациентов, в комплексную терапию
которых были включены препараты, содержащие фитоэкдистероиды,
показатель жизненной удовлетворенности вырос на 59±4,0%. При этом
повышение показателя было достоверным и статистически значимым
(р<0,05), по сравнению с группой, пролеченной стандартно.
По окончании стандартного лечения произошло некоторое повышение
показателя теста POI, хотя достоверных различий с его значениями до начала
терапии достигнуто не было. После комплексного лечения наблюдалось
статистически достоверное (р<0,05) повышение показателя теста POI (на
73±6,8%), при этом результат практически не отличался от значения теста в
контрольной группе здоровых людей.
При анализе результатов теста Смекала-Кучеры установлено, что после
проведенного стандартного лечения снизился уровень ориентации на
собственную личность на 20±5,2% и повысился уровень ориентации на
деловую активность на 25±4,3%. После комплексного лечения произошло
более выраженное статистически достоверное снижение показателя
ориентации на собственную личность на 48±5,7% и повышение ориентации
на общение с другими на 54±9,5%, а также ориентации на деловую
активность на 49±4,5%.
При анализе самооценки пациентов отмечено, что после проведенного
стандартного лечения достоверного изменения показателя теста ДембоРубинштейн не было. Произошло его незначительное повышение до
4,51±0,120 балла, что сильно отличалось от величины показателя в
контрольной группе (6,50±0,069). По окончании комплексной терапии
произошло статистически достоверное (р<0,05) повышение показателя теста
18
до 6,41±0,115 балла (на 63±3,8%), что практически не отличалось от
контрольной группы здоровых людей.
Результаты исследования психолого-характериологического статуса
больных псориазом после комплексного лечения с фитоэкдистероидами с
очевидностью
показали
практически
полную
нормализацию
психоэмоционального состояния пациентов. Таких результатов при
применении только стандартного лечения достигнуто не было.
Таким образом, применение фитоэкдистероидов в составе комплексной
терапии псориатической болезни позволяет достичь существенного
повышения эффективности лечения данной патологии, улучшает качество
жизни и способствует нормализации иммунного и психологического статуса
пациентов.
Выводы
1. У больных псориазом установлено статистически значимое снижение в
периферической крови уровня Т-лимфоцитов, повышение Влимфоцитов, иммуноглобулинов класса А, М, G и провоспалительных
цитокинов (ФНОα, ИЛ-2, ИЛ-8). Анализ связей выявленных иммунных
нарушений с тяжестью клинической картины псориаза обнаружил весьма
высокую отрицательную корреляцию индекса PASI и уровня CD3, CD4,
CD8 и статистически значимую положительную корреляцию индекса
PASI с показателями гуморального иммунитета и уровнями
провоспалительных цитокинов.
2. При изучении психологического состояния больных псориазом,
проводившегося
с
использованием
экспресс
варианта
психодиагностического комплекса «Статус ПСИ», установлено
статистически достоверное снижение значений показателей общего
качества жизни и самооценки пациентов, находящееся в прямой
зависимости от тяжести дерматоза. Анализ акцентуаций характера
позволил выявить у обследованных больных преобладание дистимного,
эмотивного (лабильного), педантичного (психастенического) и
сензитивного (тревожного) типов.
3. Применение препаратов фитоэкдистероидов в комплексном лечении
больных псориазом приводит к нормализации показателей клеточного и
гуморального иммунитета пациентов в виде повышения содержания в
крови общего количества Т-лимфоцитов (в среднем на 41,6%) и
19
снижения В-лимфоцитов (на 47%), основных классов иммуноглобулинов
(в среднем на 66,6%) и провоспалительных цитокинов (ФНОα, ИЛ-2, ИЛ8 в среднем на 50,6%), что указывает на противовоспалительную и
иммуномодулирующую активность комбинированной терапии с
фитоэкдистероидами.
4. Использование фитоэкдистероидов в комплексном лечении пациентов,
страдающих
псориазом,
приводит
к
снижению
уровня
акцентуированности, что способствует общей гармонизации личности.
Кроме того, применение препаратов фитоэкдистероидов позволяет
существенно повысить самочувствие, активность, настроение,
жизненную
удовлетворенность,
общительность,
уровень
самоактуализации и самооценки больных псориазом.
5. Комплексная терапия псориаза с применением фитоэкдистероидов
является высокоэффективной, приводя к снижению индексов PASI,
ДИШС и ДИКЖ на 71%, 65% и 62% соответственно, что достоверно
более выражено по сравнению с группой больных на стандартной
терапии. Кроме того, динамика показателей клинических индексов после
комплексной терапии соответствовала улучшению показателей
клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового профиля и
психолого-характериологического статуса наблюдаемых больных.
Практические рекомендации
1. При обследовании больных псориазом рекомендуется проводить
оценку
иммунного
статуса
в
комплексе
с
психологохарактериологическим состоянием пациентов с использованием
экспресс варианта психодиагностического комплекса «Статус ПСИ».
2. У больных псориазом с триггерными стрессовыми факторами и/или при
нарушении иммунитета рекомендуется использовать сочетание
стандартной терапии с препаратами фитоэкдистероидов.
3. В качестве экдистероидсодержащего препарата рекомендуется
применять 40% спиртовую настойку (1:10) из растительного сбора
следующего состава (в массовых частях):
корневище с корнями левзеи
–3
цветки календулы лекарственной – 1
цветки ромашки оптечной
-1
20
Настойка назначается по 50 капель 3 раза в день перорально за 15
минут до приема пищи ежедневно в течение 30 дней.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Терентьев С.Ю., Ермошина Н.П., Яковлева Н.В. Психологические
особенности больных экземой и псориазом // Рос. медико-биологический
вестник им. акад. И.П. Павлова. – 2009. - №3. – С. 93 – 97.
2. Терентьев С.Ю., Ермошина Н.П., Яковлева Н.В. Психоэмоциональная
характеристика больных псориазом // Социально-гигиенический мониторинг
здоровья населения. – 2009. - №13. – С. 136 – 138.
3. Ермошина Н.П., Терентьев С.Ю., Яковлева Н.В. Особенности
психологического статуса больных псориазом в зависимости от степени
тяжести течения кожного процесса // Тез. науч. работ III Всероссийского
конгресса дерматовенерологов. – Казань, 2009. – С. 41.
4. Терентьев С.Ю. Оценка зависимости психологических особенностей
больных псориазом от локализации высыпаний на коже // Сб. материалов
XVII Рос. национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 2010. – С.
378 – 379.
5. Терентьев С.Ю. Влияние фитоэкдистероидов на состояние
иммунного статуса больных псориазом // Врач – аспирант. – 2011. - №3.1
(46). – С. 234 – 238.
6. Терентьев С.Ю., Ермошина Н.П., Дармограй В.Н. Влияние
фитоэкдистероидов на состояние психологического статуса больных
псориазом // Рос. медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова.
– 2011. - №3. – С. 80 – 86.
7. Ермошина Н.П., Терентьев С.Ю. Новые подходы к лечению псориаза //
Тез. науч. работ II Континентального конгресса дерматологов / IV
Всероссийского конгресса дерматовенерологов. – СПб, 2011. – С. 221 - 222.
Список условных сокращений
ДИКЖ – дерматологический индекс качества жизни
ДИШС – дерматологический индекс шкалы симптомов
ИЛ-2 – интерлейкин-2
ИЛ-8 – интерлейкин-8
ИРИ – иммунорегуляторный индекс
21
ФНОα – фактор некроза опухолей альфа
CD3+ лимфоциты – общее количество Т-лимфоцитов в крови
CD4+ лимфоциты – Т-хелперы
CD8+ лимфоциты – Т-супрессоры
CD20+ лимфоциты – В-лимфоциты
IgA – иммуноглобулин А
IgG – иммуноглобулин G
IgM – иммуноглобулин М
PASI - Psoriasis Area and Severity Index (индекс охвата и тяжести псориаза)
VIP – вазоактивный интестинальный полипептид
22