Разработка и внедрение в медицинскую практику новых методов

Разработка и внедрение в медицинскую практику новых методов и
средств
диагностики,
лечения
и
профилактики
Крымской
геморрагической лихорадки
Авторский коллектив:
ГОУ
ВПО
Ставропольская
государственная
медицинская
академия Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Пасечников Виктор Дмитриевич – зав. кафедрой терапии Института
последипломного и дополнительного образования (руководитель работы),
доктор медицинских наук, профессор
Ковальчук Ирина Васильевна – зав. кафедрой эпидемиологии и
организации государственной санитарно-эпидемиологической службы с
курсом основ лабораторного дела, кандидат мед.наук, доцент;
Санникова Ирина Викторовна – профессор кафедры инфекционных
болезней с эпидемиологией, доктор медицинских наук
ФГУЗ
«Ставропольский
научно-исследовательский
противочумный институт» Роспотребнадзора:
Василенко Надежда Филипповна – зав. лабораторией вирусологии,
доктор биол. наук;
Куличенко Александр Николаевич – директор института, доктор мед.
наук, профессор, лауреат Государственной премии Российской Федерации;
Малецкая
Ольга
Викторовна
–
зам.
директора
по
противоэпидемической работе, зав. лабораторией эпидемиологии, доктор
мед. наук;
Чумакова
Ирина
Васильевна
–
ведущий
научный
сотрудник
лаборатории медицинской паразитологии, доктор биол. наук
ФГУН «ФГУН Центральный научно-исследовательский институт
эпидемиологии» Роспотребнадзора:
Карань Людмила Станиславовна – научный сотрудник лаборатории
эпидемиологии природно-очаговых и зоонозных инфекций
Малеев Виктор Васильевич – заместитель директора по научноисследовательской работе, доктор мед.наук, профессор, академик РАМН,
лауреат Государственной премии Российской Федерации;
Платонов
Александр
Евгеньевич
–
заведующий
лабораторией
эпидемиологии природно-очаговых и зоонозных инфекций,
Актуальность проблемы
В ряду приоритетных медицинских и социально-экономических
проблем
остаётся
угроза
неожиданного
возникновения
событий,
ассоциированных с чрезвычайными ситуациями эпидемического характера.
К современным факторам риска, ответственным за внезапное обострение
эпидемиологической обстановки, отнесены вариабельность биологических
характеристик известных возбудителей болезней и появление новых и
возвращающихся инфекций.
Особую актуальность для национальных и международных систем
здравоохранения в связи с регистрацией новых очагов инфекций, активными
миграционными процессами населения с высоким риском заноса возбудителя
на неэндемичные территории, а также возможностью использования вирусов
в качестве биологического оружия приобрела проблема так называемых
«новых» и «возвращающихся» инфекционных болезней, к которым
относятся вирусные геморрагические лихорадки [Онищенко Г.Г., 2001, 2004].
Наглядным
возобновление
лихорадки
примером
эпидемических
(КГЛ)
на
возвращающихся
вспышек
территории
Юга
инфекций
Крымской
России
является
геморрагической
после
многолетнего
благополучия по данной инфекции [Аристова В.А., Колобухина Л.В.,
Щелканом М.Ю., Львов Д.К., 2001; Онищенко Г.Г., Ефременко В.И., Ковалев
Н.Г. и др., 2001]. А в последние годы по эпидемическим проявлениям она
стала одной из наиболее актуальных инфекций в Южном и СевероКавказском федеральных округах.
Анализ территориального распределения больных КГЛ в Российской
Федерации с 1999 г. свидетельствует о постепенном и значительном к
настоящему времени расширении нозоареала КГЛ. Практически ежегодно на
территории ЮФО и СКФО выявлялись новые районы с эпидемическими
проявлениями этой инфекции. Активация крупного природного очага
инфекции КГЛ в юго-западном районе Российской Федерации в период с
1999 по 2010 гг. обусловила развитие эпидемии Крым-Конго
геморрагической лихорадки (ККГЛ) в восьми из 13 субъектов Южного и
Северокавказского федеральных округов России, в частности в Ростовской,
Волгоградской, Астраханской областях, Ставропольском крае, в
республиках: Дагестан, Калмыкия, Карачаево-Черкесия и Ингушетия.
Эпидемически активная территория природного очага КГЛ, расположенного
на юге европейской части Российской Федерации, к настоящему времени
составляет 48,3 % всей территории ЮФО и СКФО. Заносы инфекции
выявлены в г. Москве (из Республики Ингушетия). Имели место случаи
заражение медицинских работников в ЛПУ при контакте с больным КГЛ.
Стремительное развитие симптоматики, отсутствие сведений о факторах
риска и предикторах фатального исхода, поздняя диагностика и терапия
заболевания без применения антивирусных препаратов, предопределили
высокий уровень смертности населения, пораженного вирусом ККГЛ,
варьирующий от 3 до 80%.
Для стабилизации эпидемической ситуации по КГЛ в Российской
Федерации предложен и реализован на практике в период с 1999-2010 г.г.
комплекс
научных
исследований,
включавший
изучение
природной
очаговости КГЛ на Юге России, разработку современных средств
специфической
диагностики
болезни,
изучение
патогенетических
особенностей инфекции и методов её лечения, разработку и внедрение новой
методологии профилактических мероприятий
Основные результаты
Диагностика:
Разработаны и внедрены в практику специфической лабораторной
диагностики КГЛ:
– качественно новая диагностическая тест-система для прямой детекции
возбудителя КГЛ – вируса Крымской-Конго геморрагической лихорадки
(ККГЛ) и мониторинга за инфекцией методом полимеразной цепной реакции
(ПЦР) с обратной транскрипцией РНК с участием фермента MMLVревертазы и электрофоретической детекцией продуктов амплификации в
агарозном
геле
(«АмплиСенс
ССHFV-EPh»
ЦНИИ
эпидемиологии
Роспотребнадзора);
– количественное исследование РНК ККГЛ в сыворотке крови (вирусная
нагрузка)
посредством
детекции
в
режиме
реального
времени
с
интеркалирующим красителем SYBR GREEN.
Лечение:
Впервые в практике лечения КГЛ в Российской федерации был
использован нуклеозидный аналог рибавирин. Использование рибавирина в
сочетании с заместительной терапией в ранние сроки заболевания в период
максимальной
вирусной
нагрузки
обусловило
снижение
смертности,
уменьшение пропорции больных с тяжелым и среднетяжелым течением
ККГЛ, имевших предикторы фатального исхода инфекции, уменьшение
частоты развития внутренних кровотечений и геморрагий
и сокращение
продолжительности основных периодов заболевания и пребывания больных
в стационаре.
Применение рибавирина приводило к
прогрессирующему снижению
количества циркулирующего вируса ККГЛ в крови (вирусная нагрузка) и его
проникновения в органы и клетки-мишени - снижение продолжительности
периода виремии. Количество циркулирующих вирусных геномов в крови
больных прогрессивно снижалось в динамике проведения противовирусной
терапии, достоверно превышая темпы снижения вирусной нагрузки в
сравнении с группой больных, не получавших рибавирин. Подавление или
снижение рибавирином репликации вируса, супрессирующего иммунную
систему,
обусловило
активацию
иммунной
системы,
ее
активному
включению в элиминацию вируса. Это подтверждалось увеличением частоты
обнаружения в крови специфических IgM- и IgG-антител против вируса
ККГЛ вплоть до развития феномена сероконверсии (РНК–, IgM+, IgG+), у
значительной части больных, что превышало частоту их обнаружения у
пациентов со схемой терапии без рибавирина. Проведение противовирусной
терапии рибавирином оказывало положительное влияние на формирование
синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и, соответственно,
клинических проявлений и выраженность ДВС-синдрома. В частности в
крови
больных,
концентраций
получавших
провоспалительных
прогрессирующем
рибавирин,
установлено
цитокинов
достоверном
ИЛ-1β
и
снижение
ИЛ-6
снижении
при
показателя
противовоспалительного цитокина ИЛ-4. В результате снижения продукции
провоспалительных цитокинов в крови больных, получавших рибавирин,
геморрагические проявления были выявлены только у 40,3% пациентов.
Выраженность и продолжительность геморрагий оказалась достоверно
меньшей в группах больных, получивших рибавирин, при сравнении с
пациентами, не получавших противовирусную терапию, что сопровождалось
сокращением
продолжительность
основных
периодов
заболевания
и
пребывания больных в стационаре.
Выживаемость пациентов в группе больных, получавших рибавирин в
комбинации с заместительной терапией, оказалась достоверно выше, чем в
группе
больных,
получавших
только
заместительную
терапию
(вспомогательную терапию). Выживаемость пациентов в когорте пациентов,
которым противирусный препарат был назначен в ранние сроки развития
инфекционного процесса (1-3 дня), оказалась достоверно выше, чем в
когорте пациентов с более поздним сроком назначения рибавирина.
Результаты
применения
рибавирина
включены
в
методические
рекомендациии Роспотребнадзора «Организация и проведение мероприятий
против Крымской геморрагической лихорадки на территории природных
очагов России» (Г.Г. Онищенко, Ю.М. Федоров, И.В. Санникова и др. : метод.
рекоменд. – М., 2001. – 64с), что обусловило единый подход к терапии КГЛ в
РФ.
Профилактика:
 Разработана и внедрена методология организации и проведения
противоклещевых мероприятий в природных биотопах, препятствующих
распространению основных переносчиков КГЛ в природных очагах
инфекции.
 Предложен, основанный на достижении науки, метод организации
профилактических мероприятий, закреплённый в нормативных документах
Роспотребнадзора и реализованный на практике.
 Разработаны новые методологии мониторинга за инфекцией и
прогнозирования уровня заболеваемости КГЛ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: разработка и внедрение в медицинскую практику новых
методов и средств диагностики, лечения и профилактики Крымской
геморрагической лихорадки обусловили:
 Снижение заболеваемости c 8,5/ на 100000 до 2,5/100 000 по РФ
 Снижение летальности с 30% (1999) до 1.44% по РФ
 Снижение в 16,5 раза экономических затрат на лечение одного
случая заболевания ККГЛ
