рябинина зоя викторовна
advertisement
На правах рукописи РЯБИНИНА ЗОЯ ВИКТОРОВНА ВЛИЯНИЕ АЛЛЕРГЕНСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ И ТОПИЧЕСКИХ ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА АКТИВАЦИОННЫЕ ПРОЦЕССЫ В ИММУННОЙ СИСТЕМЕ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ. 14.00.36.- Аллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА-2007 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: Член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Геннадий Васильевич Порядин Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Александр Ильич Воложин государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор доктор биологических наук, профессор Вера Николаевна Федосеева Ведущая организация: Московский НИИ вакцин и сывороток имени Н.Н. Мечникова РАМН Защита состоится «29» мая 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.05 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова д.1. Автореферат разослан «24» апреля» 2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Т.Е. Кузнецова. Общая характеристика работы. Актуальность исследования. Первые описания аллергических заболеваний встречаются более двух с половиной тысяч лет назад, но и в настоящее время перед врачами всего мира стоят проблемы связанные с вопросами диагностики, терапии и профилактики аллергических заболеваний За последние десятилетия проблема аллергии приняла масштаб глобальной медико–социальной проблемы. Это связанно с широким распространением аллергических болезней. Аллергические заболевания по своей распространенности занимают третье место после сердечно–сосудистых и онкологических, а в некоторых экологически неблагоприятных регионах выходят на первое место [Федоскова Т.Г., 2004]. В высокоразвитых странах процент страдающих аллергией, преимущественно среди молодого населения, значительно выше, чем в развивающихся и слаборазвитых странах. Загрязнение окружающей среды отходами промышленного производства [Биличенко Т.Н. 1992, 1997; Лещенко И.В. 1999; Paun G., Dutu St., 1996], неблагоприятные социальные условия [Хутуева С.Х., Федосеева В.Н., 2000], рост потребления различных лекарственных препаратов, интенсивное использование средств дезинфекции в быту и на производстве, применение пестицидов и гербицидов в сельском хозяйстве сочетанное воздействие данных факторов на организм современного человека создает условия для высоких аллергенных нагрузок [Федоскова Т.Г., Ильина Н.И., 2004]. Согласно статистическим данным многих стран мира (Германии, Англии, Франции и др.) от 10 до 30% городского и сельского населения, проживающего в регионах с высокоразвитым экономическим потенциалом, страдает аллергическими заболеваниями [Федоскова Т.Г., Ильина Н.И., 2004]. С конца 1980-х годов в разных странах были опубликованы согласительные документы, где обобщался опыт лечения астмы, определялись стратегия и основные направления в ее лечении и профилактике [Геппе Н.А., 2002; Намазова Л.С. с соавт., 2004]. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в ГНЦ – Институте иммунологии минсоцразвития РФ, в различных регионах России распространенность аллергических заболеваний колеблется от 15 до 35% [Федоскова Т.Г., Ильина Н.И., 2004]. Наиболее надежные и сравнимые данные по распространенности симптомов бронхиальной астмы во многих странах мира были получены за последние годы в связи с внедрением и распространением программы ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood). В нашей стране первое исследование, выполненное по опросникам ISAAC, было проведено в г. Новосибирске (проф. С.М. Гавалов и соавт.) по инициативе 3 академика РАМН проф.А.Г.Чучалина и под патронажем проф. Д. Шарпена (Франция) [Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. 1998]. При анализе анкет оказалось, что на симптомы бронхиальной астмы жаловались 23,4% детей в возрасте 13-14 лет, подобные симптомы отмечали родители 27,8% первоклассников. При этом диагноз бронхиальной астмы учреждениями практического здравоохранения был зафиксирован только у 2,4% детей (у 3,3% восьмиклассников и 1,6% первоклассников). По степени тяжести по результатам обследования восьмиклассников бронхиальная астма легкой степени была выявлена у 80,4%, средней степени тяжести у 15%, тяжелая - у 4,6% детей. Терапия аллергических заболеваний складывается из мероприятий по элиминации аллергена, проведения аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) и фармакотерапии [Курбачева О. М., 2003]. Фармакотерапия аллергических заболеваний располагает в настоящее время несколькими группами противоаллергических лекарственных препаратов, которыми можно эффективно контролировать симптомы заболевания (Hl-антигистаминные средства, антилейкотриеновые препараты, стабилизаторы клеток-мишеней аллергии — препараты кромоглициевой кислоты и недокромил натрия, ксантиновые производные, β2-агонисты, топические и системные кортикостероидные препараты) [Чучалин А.Г., 1994; Гущин И.С. 1998; Chanez et al., 2000]. Современные фармакологические противовоспалительным действием характерных предшественников, для их и средства лишены что обладают тяжелых позволяет мощным побочных эффектов, получить хороший терапевтический эффект у большинства больных [Балаболкин И.И., 2006]. По данным исследований, в том числе проведенных в нашей стране, положительный терапевтический эффект АСИТ достигается в 80—90% случаев и более [Курбачева О. М., 2003]. Механизм эффективности АСИТ остается не до конца изученным и ясным. Для раскрытия патогенетического действия АСИТ можно использовать изучение поверхностных маркеров лимфоцитов. В доступной литературе встречаются противоречивые данные относительно популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов больных АБА после проведения курса АСИТ [Порядин Г.В., Салмаси Ж.М., Журавлева Н.Е., 1994; Арипова Т.У., Бобоев А.Г. с соавт., 1999; Лобкова Ю.С. 1999; Абелевич М.М., 2001; Безарашвили М.Д., 2001], особенно это касается больных детского возраста. В доступной литературе не встретилось описания иммунологических признаков развития латентной сенсибилизации и влияния длительного курса ИГКС 4 (ингаляционных кортикостероидов) на популяционный состав лимфоцитов. С учетом этих обстоятельств и недостаточной ясности и механизма действия и последствий применения АСИТ и ИГКС препаратов нами было предпринято настоящее исследование. Цель работы. Исследование поверхностных маркеров лимфоцитов у детей больных атопической бронхиальной астмой (АБА) при проведении аллергенспецифической иммунотерапии и при длительном применении ингаляционных кортикостероидов. Задачи исследования: 1. Выявить особенности экспрессии поверхностных маркеров лимфоцитов у детей больных атопической бронхиальной астмой средней тяжести; 2. Изучить в динамике (через один, три, шесть, девять месяцев) изменение поверхностных маркеров бронхиальной астмой лимфоцитов средней у детей, тяжести после больных атопической однократного курса аллергенспецифической иммунотерапии; 3. Изучить изменения поверхностных маркеров лимфоцитов у детей, больных атопической бронхиальной астмой средней тяжести после однократного курса аллергенспецифической иммунотерапии при естественном контакте с антигеном. 4. Исследовать изменение поверхностных маркеров лимфоцитов у детей, больных атопической бронхиальной астмой при развитии латентной сенсибилизации. 5. Определить иммунологические критерии прогноза развития осложнений при проведении парентерального курса АСИТ у детей, больных АБА. 6. Исследовать изменение поверхностных маркеров лимфоцитов у детей, больных атопической бронхиальной астмой тяжелой степени при длительном применении ингаляционных кортикостероидов. 7. Определить иммунологические критерии, позволяющие заподозрить наличие инфекционного агента у детей, больных АБА с резистентностью к ИГКС. 8. Разработать рекомендации по совершенствованию иммунологиче- ского обследования детей с бронхиальной астмой с учетом выявленных иммунологических изменений при проведении АСИТ и длительной терапии ИГКС. 5 Научная новизна работы. Впервые у детей больных бронхиальной астмой проведены исследования субпопуляций лимфоцитов с оценкой активационных маркеров (CD25, CD71, HLA-DR) и маркера апоптоза (CD95) в динамике после проведения АСИТ. Впервые проанализирован субпопуляционный состав лимфоцитов с оценкой активационных маркеров (CD25, CD71, HLA-DR) и маркера апоптоза (CD95) при развитии латентной сенсибилизации у детей больных АБА. Впервые даны иммунологические критерии прогноза развития осложнений при проведении парентерального курса АСИТ у детей больных АБА. Впервые у детей, больных бронхиальной астмой тяжелой степени длительно применявших ИГКС проведены исследования субпопуляций лимфоцитов с оценкой активационных маркеров (CD25, CD71, HLA-DR) и маркера апоптоза (CD95). Впервые описаны иммунологические критерии, позволяющие заподозрить наличие инфекционного агента у детей, больных АБА с резистентностью к ИГКС. Практическая значимость работы. Даны иммунологические критерии латентной сенсибилизации у детей, позволяющие прогнозировать ее развитие. Даны иммунологические подтверждения необходимости проведения повторных курсов АСИТ. Обоснованна необходимость исследования активационных маркеров лимфоцитов перед проведением АСИТ и при длительной терапии ИГКС. Положения, выносимые на защиту 1. После однократного курса АСИТ изменение поверхностных маркеров лимфоцитов носит кратковременный характер. 2. Для развития латентной сенсибилизации к новым антигенам у детей, больных атопической бронхиальной астмой, характерна активация В-клеточного звена, повышение клеток с экспрессией ранних и поздних активационных маркеров и цитотоксических лимфоцитов. 3. При проведении однократного перорального курса АСИТ у детей, больных атопической бронхиальной астмой с латентной сенсибилизацией, отмечаются иммунологические изменения в ходе проведения АСИТ динамически изменяющиеся, на разных сроках проведения наблюдения. 4. Применение ингаляционных кортикостероидов сопровождается развитием угнетения иммунной системы. 5. Наличие инфекции, вызванной грибами рода Candida, микроорганизмами рода Chlamidia и Mycoplasma, у больных атопической бронхиальной астмой тяжелой 6 степени при применении ИГКС сопровождается повышением ранних и поздних активационных маркеров лимфоцитов. Апробация работы. Результаты работы доложены на международном конгрессе «Иммунитет. От теории к терапии». Москва 2005. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, включает в себя введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы. Работа иллюстрирована 1 схемой, 10 таблицами и 18 рисунками. Обзор литературы содержит 149 источников, из них 86 отечественных и 63 зарубежных авторов. Содержание работы. Материалы и методы исследования. Работа выполнена на лимфоцитах периферической крови 40 детей в возрасте 7-12 лет, больных атопической бронхиальной астмой, 6 здоровых детей. Подбор больных детей осуществляли на базе стационара НИИ Педиатрии Научного Центра здоровья детей РАМН. Диагноз АБА был подтвержден данными анамнеза, клиническими проявлениями, кожными пробами и повышенным уровнем IgE в сыворотке крови. Степень тяжести заболевания (средне-тяжелой, тяжелая) определяли на основании критериев классификации бронхиальной астмы у детей (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 1997). Структура группы обследованных детей была следующей: 18 детей страдали АБА средней тяжести, 16 детей страдали гормонозависимой бронхиальной астмой тяжелой степени. Характеристика обследованных групп. Здоровые дети (6 иммунопатологическими и человек) в возрасте инфекционными 7-12 заболеваниями, лет не перенесли страдали острое заболевание не менее чем за два месяца до проведения нашего обследования. Мы исследовали лимфоциты периферической крови 18 детей в возрасте 7-12 лет, больных атопической бронхиальной астмой. Дети больные АБА получали базисную терапию: кромогликаты, антигистаминные препараты, -адреномиметики, М- холиноблокаторы. При проведении исследования мы столкнулись с тем, что группа детей в возрасте 7-12 лет, больных АБА, средней тяжести имеет достоверные различия в составе поверхностных маркеров лимфоцитов. Дети без повышения количества клеток несущих активационные маркеры до проведения АСИТ (13 детей) без развития латентной сенсибилизации - группа 1 и дети с повышением числа клеток экспрессирующих 7 активационные маркеры до проведения АСИТ (5 детей) с развитием латентной сенсибилизации (группа 2). При катамнестическом наблюдении у данных детей (вторая группа) было выявлено расширение спектра аллергенов и в этой же группе наблюдалось развитие осложнений при проведении АСИТ. В исследование были включены дети, перенесшие острые заболевания более двух месяцев до начала наблюдений. Дети, вошедшие в группу 2 страдали поллинозом, но при постановке кожных проб была выявлена значительная чувствительность (от сомнительной до папулы 3 мм) к аллергенам домашней пыли, библиотечной пыли, пера, шерсти собаки, шерсти кошки, плесени. Клинически сенсибилизация не проявлялась в начале исследования, и первые приступы удушья при контакте с вышеперечисленными аллергенами были отмечены на сроке шесть-девять месяцев. В стационаре детям проводили аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ). Исследования поверхностных маркеров лимфоцитов проводили в следующие сроки: до АСИТ, сразу после АСИТ (22 сутки от начала курса), через один, три, шесть и девять месяцев после проведения первого курса АСИТ. АСИТ проводили в период с декабря по март по ускоренной схеме: последовательное введение лечебных доз аллергенов в разведении (1:1000000, 1:100000, 1:10000, 1:1000, 1:100, 1:10). У 10 детей (группа 1) отмечались местные реакции в пределах допустимых (покраснение, папулы), системные побочные реакции отсутствовали. При наблюдении в катамнезе у детей этой группы отмечались хорошие и удовлетворительные результаты (уменьшилось количество и тяжесть приступов в период цветения этиологически значимых растений, снизилась потребность в медикаментах), однако наступление клинической ремиссии не отмечалось. Исследование было начато в конце января, что совпало с началом АСИТ. В группе 2 АСИТ проводили в период с декабря по март, по ускоренной схеме. У всех детей отмечались выраженные местные реакции (разлитая гиперемия, папулы) и системные побочные реакции (приступ удушья). Развитие системных побочных реакций потребовало перевода на пероральный курс АСИТ. При наблюдении в катамнезе у детей этой группы клинического улучшения не наблюдалось, напротив появились приступы удушья на новые аллергены. У четырех детей при проведении повторного парентерального курса АСИТ побочных реакций не отмечалось. Исследование было начато в конце января, что совпало с началом АСИТ. Исследования, проведенные через три и шесть месяцев, совпали с цветением этиологически значимых растений, и вероятно по этой причине, имеют существенные 8 отличия в субпопуляционном составе лимфоцитов и в количестве клеток с экспрессией активационных маркеров. Дети больные АБА тяжелой степени 16 человек. В исследование были включены детей в возрасте 7-12 лет. При проведении кожных проб у больных детей была выявлена поливалентная сенсибилизация: к аллергенам домашней пыли, пыльце растений. При проведении исследования детей больных тяжелой формой атопической гормонозависимой бронхиальной астмы, получавших терапию местными кортикостероидами в среднетерапевтической возрастной дозировке более двух лет была выделена группа детей (6 больных) с повышением активационных маркеров. При углубленном исследовании было выявлено инфицирование грибами рода Candida, микроорганизмами рода Chlamidia и Mycoplasma. Клинически у этих больных отмечалось тяжелое, резистентное к терапии ИГКС течение астмы. Дети, страдающие адреномиметиками, тяжелой гормонозависимой метилксантинами, кромонами, АБА получали блокаторами терапию гистаминовых рецепторов, топическими кортикостероидами не менее 2 лет. Определение содержания в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих поверхностные маркеры: CD3, CD4, CD8, CD16, CD56, CD20, CD72, CD23, IgM, IgG, - цепь, - цепь, CD25, CD71, HLA-DR, CD95 оценивали с помощью моноклональных антител («Медбиоспектр», Москва; «Сорбент» Москва ) в реакции непрямой иммунофлюоресценции (микроскоп «Люмам-И3»). Определение апоптоза проводили после проведения процентного соотношения лимфоцитов при прокрашивании пропидий йодидом Наше исследование характеризуется как проспективное, нерамдомизированное. Для статистической оценки были применены параметрические методы, так как было обнаружено нормальное распределение признака в изучаемых группах и равенство дисперсий. В таблицах и рисунках приведены средние значения изучаемого признака и его стандартное отклонение. Результаты исследования и их обсуждение. При сравнении поверхностных маркеров лимфоцитов здоровых детей и детей больных атопической бронхиальной астмой средней тяжести, у детей больных АБА выявлено (таблица 1): 1.количество натуральных киллеров экспрессирующих молекулу адгезии (CD56) значительно выше, чем у здоровых детей. 9 2.В-клеточное звено иммунной системы характеризуется увеличением общего числа Влимфоцитов и количества IgM+ и IgG+ позитивных клеток. 3.достоверно увеличены клетки, несущие низкоафинный рецептор к IgE (CD23). 4.снижено количество клеток, несущих маркер активационного апоптоза (CD95), количество зрелых клеток. Увеличено соотношение HLA-DR/CD95, что характерно для нарушения процессов элиминации клеток. У детей больных АБА по сравнению со здоровыми детьми отмечается увеличение экспрессии активационных маркеров, активация В-клеточного звена на фоне ослабления активационного апоптоза. Затем в этой группе больных проводили курс АСИТ по классической схеме и исследовали поверхностные маркеры лимфоцитов в различные сроки: сразу после проведения АСИТ, через один месяц, через три месяца, шесть месяцев и девять месяцев после проведения первого курса АСИТ. При наблюдении в катамнезе в данной группе больных отмечалась положительная клиническая динамика в период обострения: снизилась частота и тяжесть приступов, потребность в медикаментозных средствах, применяемых для купирования приступа. Исследование показало, что даже однократный курс АСИТ приводит к перестройке иммунной системы больных атопической бронхиальной астмой. Изменения произошли в популяционном и субпопуляционном составе лимфоцитов и в количестве клеток с экспрессией активационных маркеров. Следует отметить, что описанные выше изменения носили постепенный характер и зависели от сроков проведения исследования и наличия естественного контакта с антигеном. Так, сразу после завершения однократного курса АСИТ, происходит активация иммунной системы, сопровождающаяся снижением содержания Т – хелперов до 36,11±1,93% (p<0,05), достоверным увеличением CD8+ до 19,57±2,21%. Увеличение популяции натуральных киллеров 19,44±1,17% с преимущественным увеличением не активированных клеток с фенотипом 16+56- (до АСИТ количество клеток CD16+ было Таблица 1. Характеристика состава поверхностных маркеров лимфоцитов у детей больных АБА. количество лимфоцитов с экспрессией маркеров в % маркеры NK-клетки здоровые дети n=6 CD56 9,83±1,47 10 больные АБА n=13 16,07±3,46* CD20 17,00±1,26 21,72±3,19* CD72 11,16±1,17 12,15±2,21 IgM 7,50±2,50 13,02±2,96* IgG 6,50±1,22 15,55±2,81* Ранние CD23 6,00±0,95 13,49±2,27* активационные CD25 5,91±1,49 5,30±0,87 маркеры CD71 5,66±1,41 3,91±1,43 Поздние HLA-DR 13,80 ±1,73 10,74 ± 2,93* CD95 9,20 ±0,82 5,13 ± 2,52* В- лимфоциты активационные маркеры Примечание: -p<0,05; достоверность различий указана у больных до проведения АСИТ по сравнению со здоровыми детьми. практически равным числу натуральных киллеров с экспрессией CD56), которые оказывают иммуномодулирующее воздействие выделяя -ИФН. Количество В лимфоцитов (CD20+) и активированных форм В - клеток (CD72+) значительно уменьшилось до уровня здоровых детей сразу после проведения АСИТ 17,94±1,04% и 5,20±1,47% соответственно (таблица 2). И вернулось к исходным показателям только на третьем месяце наблюдений (период пыления этиологически значимых растений) 23,64±1,17% и 14,38±1,41% соответственно. Своего абсолютного максимума общее количество В-лимфоцитов 32,14±2,18% и примированных В-клеток 19,48±2,69% достигло на шестом месяце проведения нашего исследования, что также совпало с периодом цветения. Однако к девятому месяцу наблюдений число CD20 и CD72 позитивных клеток 16,51±1,04%* и 7,64±0,96%* соответственно и оказалось близким к уровню здоровых детей, что может быть расценено как положительное влияние однократного курса АСИТ на субпопуляцию Влимфоцитов. Таблица 2. Изменение общего количества и разных стадий дифференцировки В – лимфоцитов больных АБА группы 1. количество лимфоцитов с экспрессией маркеров в % маркеры здоровые дети n=6 CD20 CD72 IgM IgG 17,00±1,26 11,16±1,17 7,50±2,5 6,50±1,22 11 Больные АБА 21,72±3,19 12,15±2,21 13,02±2,96* 15,55±2,81* сразу после АСИТ 17,94±1,04 5,20±1,47* 21,46±3,36* 14,13±1,24* 1 месяц 15,93±1,56 4,77±0,51* 6,92±0,72 9,67±1,18* 3 месяца 23,64±1,17 14,38±1,41 17,30±1,57* 21,41±1,27* 6 месяцев 32,14±2,18* 19,48±2,69* 28,47±1,73* 28,08±4,04* 9 месяцев 16,51±1,04 7,64±0,96* 6,80±1,03 6,22±1,27 группа 1 n=13 Примечание: -p<0,05; достоверность различий указана у больных АБА по сравнению со здоровыми детьми. Наблюдается увеличение числа клеток способных к синтезу IgM 21,46±3,36%, что может свидетельствовать в пользу гипотезы о переключении синтеза иммуноглобулинов с IgE на IgM и IgG. Количество клеток несущих IgG повышалось в период естественного контакта с антигеном, в три 21,41±1,27% и шесть месяцев 28,08±4,04% после окончания АСИТ, в остальные периоды число IgG позитивных клеток было близким к показателям здоровых детей, то есть ниже исходного уровня (таблица 2). Активационный процесс под влиянием АСИТ отличается рядом особенностей (таблица 3). Наблюдается существенное, хотя и кратковременное, снижение лимфоцитов, экспрессирующих рецептор CD23 (4,97±1,57%). При естественной антигенной стимуляции (три и шесть месяцев) вновь произошло повышение числа CD23+ клеток, которое сохранялось и через девять месяцев (12,44±1,55%). В период шесть месяцев отмечен максимальное увеличение клеток несущих CD23 маркер до 21,68%. Повышение количества клеток, несущих рецептор к ИЛ-2 (CD25+) до 23,63±2,03% и через три месяца 24,84±1,54%, что характерно для активации лимфоцитов. То есть и при искусственном введении антигена (проведении АСИТ), и при естественном контакте с антигеном отмечаются признаки активации иммунной системы. Повышение количества клеток, несущих рецептор к ИЛ-2 (CD25+) не сопровождается увеличением количества клеток экспрессирующих рецептор к трансферрину (CD71+), то есть активация лимфоцитов не приводит к их пролиферации. Восстанавливается способность активированных лимфоцитов к выходу в апоптоз (изменение соотношения HLA-DR/CD95). Подобные изменения поверхностных 12 маркеров лимфоцитов клинически сопровождались снижением потребности в медикаментах, тяжести и продолжительности приступов, длительности приступного периода при естественном контакте с антигеном. Однако на девятом месяце наблюдений все показатели субпопуляционного состава лимфоцитов и количество клеток с экспрессией активационных маркеров вернулись к исходному уровню. Подобный результат можно расценить как недостаточную эффективность однократного курса АСИТ и необходимость проведения повторных курсов для закрепления положительной динамики иммунологических показателей и клинической картины. Период пыления этиологически значимых растений привел к значительному изменению субпопуляционного состава лимфоцитов и числа клеток с экспрессией активационных маркеров. При естественном контакте с антигеном после проведения однократного курса АСИТ отмечается значительное увеличение субпопуляции цитотоксических лимфоцитов, натуральных киллеров, общего количества и различных форм дифференцировки В-клеток, числа клеток с экспрессией активационных маркеров. В наших более ранних работах мы проводили сравнение изменений субпопуляционного состава лимфоцитов и числа клеток с экспрессией активационных маркеров при проведении АСИТ и при обострении поллиноза [Порядин Г.В. с соавт., 2005]. Особо следует отметить изменение числа клеток с экспрессией рецептора к трансферрину (CD71), если естественный контакт с антигеном произошел после АСИТ, то число СD71 позитивных клеток повышалось до 7,93%, а без предварительного курса АСИТ до 17,48% [Порядин Г.В. с соавт., 2005]. То есть способность к пролиферации лимфоцитов после антигенной стимуляции у больных прошедших курс АСИТ значительно ниже, чем без предшествующего лечения. Следовательно, несмотря на то, что изменения поверхностных маркеров лимфоцитов после однократного курса носят кратковременный и неустойчивый характер имеет место функциональная перестройка иммунной системы, которая приводит к изменению степени выраженности и характера реакции на естественный контакт с антигеном. Таблица 3. Изменение количества клеток с экспрессией ранних активационных маркеров больных АБА группы 1. количество лимфоцитов с экспрессией маркеров в % 13 маркеры CD23 CD25 CD71 HLA-DR CD95 6,00±0,95 5,91±1,49 5,66±1,41 13,80±1,73 9,20±0,82 13,49±2,27* 5,30±0,87 3,91±1,43 10,74±2,93 5,13±2,52* 4,97±1,57 23,63±2,03* 3,58±1,03 18,56±2,82* 10,68±1,42 1 месяц 5,70±0,7 9,29±1,48* 3,96±1,25 21,32±1,53* 16,80±3,86* 3 месяца 10,92±2,15* 24,84±1,54* 7,93±1,09* 24,96±1,12* 11,04±1,39 6 месяцев 21,68±1,53* 10,22±1,04* 4,28±1,10 25,52±2,02* 8,78±2,91 9 месяцев 12,44±1,55* 4,76±1,20 3,89±0,89 15,67±2,08* 6,84±1,19* здоровые дети n=6 Больные АБА группа 1 n=13 сразу после АСИТ Примечание: -p<0,05; достоверность различий указана у больных АБА по сравнению со здоровыми детьми. При поведении курса АСИТ происходит снижение содержания Т–хелперов, увеличение CD8+. Восстанавливается способность к выходу в апоптоз лимфоцитов, на короткий период (до одного месяца) подавляется экспрессия рецептора IgE (CD23) на лимфоцитах. Отмеченные изменения свидетельствуют о необходимости проведения повторных (поддерживающих) курсов АСИТ. Отдельно была выделена группа детей с развитием латентной сенсибилизации (таблица 4). У детей с развитием латентной сенсибилизации выявлено значительное увеличение как Т-хелперной, так и Т-цитотоксической субпопуляций. При созревании Т - лимфоциты утрачивают одну из рецепторных молекул CD4 или CD8 и в зрелом состоянии несут фенотип либо CD3+ 4+ 8- либо CD3+ 4- 8+, образуя соответственно субпопуляцию Т-хелперов или субпопуляцию Т-цитотоксицеских лимфоцитов. У здоровых детей и больных детей из группы 1 сумма CD3+ 4+ 8- и CD3+ 48+ была равна общему количеству Т-лимфоцитов, то есть процесс созревания Тлимфоцитов не нарушен. У больных детей из группы 2 наблюдается иная картина – сумма CD3+ 4+ 8- и CD3+ 4- 8+ значительно превышала общее количество Т-лимфоцитов, следовательно, существует наличие вторичных бипозитивных клеток, что характерно 14 для нарушения процессов созревания и дифференцировки лимфоцитов или для постоянного контакта с антигеном. Увеличение количества активированных натуральных киллеров у детей с развитием латентной сенсибилизации, один из признаков развития ответа иммунной системы в ответ на антигенную стимуляцию. Увеличение присутствия популяции В-лимфоцитов в периферической крови характерно для развития ответа иммунной системы на антигенную стимуляцию, поэтому у детей с латентной сенсибилизацией отмечается увеличение CD20 позитивных клеток. CD72 появляется на поверхности В-лимфоцитов после контакта с антигеном (Казимирский А.Н., 2002), вероятно, у детей с повышенным содержанием CD72 позитивных клеток имеет место контакт с антигеном, способный вызвать ответ иммунной системы. Увеличение количества В-клеток различных стадий дифференцировки (несущих тяжелые цепи IgM и IgG), как указывает Хаитов Р.М. (2002) появление в периферической крови повышенного количества клеток несущих тяжелые цепи иммуноглобулинов является одним из необходимых этапов синтеза высокоспецифичных антител. Еще одним показателем функционального состояния В-лимфоцитарного звена иммунной системы является изменение в исследованных группах количества клеток с экспрессией низкоафинного рецептора к IgE (CD23). CD23 в развитии иммунного ответа при аллергических заболеваниях несет двойную роль: с одной стороны он является маркером активации, а с другой уровень его экспрессии коррелирует с уровнем продукции IgE. У детей больных АБА, независимо от наличия латентной сенсибилизации, имеет место повышение числа CD23 позитивных клеток. Достоверного отличия между группами детей с латентной сенсибилизацией и без нее выявить не удалось, однако следует отметить тенденцию к более высокому числу CD23+-клеток в группе 2, при сравнении с детьми без латентной сенсибилизации. Сочетание повышенного содержания В-клеточной популяции, количества примированных лимфоцитов, CD23-позитивных и В-клеток несущих на свой поверхностной мембране тяжелые цепи IgM, IgG характерно для В – клеточной активации и, как следствие, последующее начало активного синтеза антител. Таблица 4. Характеристика отличий в составе поверхностных маркеров лимфоцитов у детей больных АБА с латентной сенсибилизацией. количество лимфоцитов с экспрессией маркеров в % 15 маркеры здоровые дети больные АБА больные АБА n=6 группа 1 n=13 группа 2 n=5 CD3 64,83±2,98 61,75±4,96 64,41±3,69 CD4 38,08±1,49 38,03±3,17 47,76±2,18* CD8 28,1±1,45 25,81±4,59 32,63±2,33* CD16 14,66±1,36 16,03±4,06 27,19±2,69* CD56 9,83±1,47 16,07±3,46* 29,27±4,15* CD20 17,00±1,26 21,72±3,19* 28,80±1,05* CD72 11,16±1,17 12,15±2,21 18,09±,18* Ранние CD23 6,00±0,95 13,49±2,27* 16,20±2,18* активационные CD25 5,91±1,49 5,30±0,87 19,13±1,11* маркеры CD71 5,66±1,41 3,91±1,43 12,52±4,03* Поздние HLA-DR 13,80 ±1,73 10,74 ± 2,93* 38,01±7,20* CD95 9,20 ±0,82 5,13 ± 2,52* 23,34±4,56* Т- лимфоциты NK-клетки В- лимфоциты активационные маркеры Примечание: -p<0,05; достоверность различий указана у больных АБА по сравнению со здоровыми детьми. Выраженное изменение числа клеток с экспрессией ранних активационных маркеров у детей с развитием латентной сенсибилизации является одним из дифференцировочных признаков. У детей с развитием латентной сенсибилизации произошло как увеличение числа клеток с экспрессией молекул адгезии (ICAM до 41,4%±9,2%.), так и молекул обеспечивающих чувствительность к ИЛ-2 и пролиферацию клеток. В этой же группе произошло увеличение числа зрелых клеток и готовых к активационному апоптозу клеток. Активация В-клеточного звена, повышение клеток с экспрессией ранних и поздних активационных маркеров, цитотоксических лимфоцитов до проведения АСИТ у детей Таблица 5. Изменение общего количества, субпопуляций Т – лимфоцитов и натуральных киллеров у детей, больных АБА группы 2. количество лимфоцитов с экспрессией маркеров в % CD3 СD8 CD4 16 CD16 CD56 здоровые 64,83±2,98 38,08±1,49 28,10±1,45 14,66±1,36 9,83±1,47 64,41±3,69 47,76±2,18 32,63±2,33 29,19±2,69 25,27±4,15* 53,11±1,52* 40,14±2,04* 33,24±2,07 31,45±2,17* 27,52±2,92 1 месяц 57,59±1,73* 41,16±2,08* 23,21±0,79* 28,93±2,05 26,06±1,95 3 месяца 57,26±3,05* 34,57±1,01* 32,77±1,35 28,69±2,10 19,79±2,70* 60,38±2,71 38,29±1,80* 36,39±1,53* 28,62±2,40 27,75±1,09 56,06±1,36* 35,92±1,86* 25,94±1,88* 23,48±1,95* 14,08±2,22* дети n=6 больные АБА группа 2 n=5 сразу после АСИТ 6 месяцев 9 месяцев Примечание: -p<0,05; достоверность различий указана у больных АБА по сравнению со здоровыми детьми. больных атопической бронхиальной астмой характерно для развития латентной сенсибилизации к новым антигенам. Указанные критерии могут служить признаками латентной сенсибилизации и расширения спектра аллергенов, при обнаружении в межприступный период. У детей с развитием латентной сенсибилизации проводили пероральный курс АСИТ, так как при проведении первых инъекций парентерального курса у детей группы 2 возникли системные побочные реакции. При проведении однократного курса АСИТ у детей больных АБА (поллиноз) с развитием латентной сенсибилизации (таблица 5) отмечалось снижение общего количества Т-лимфоцитов и субпопуляций (хелперов и цитотоксических). При созревании Т - лимфоциты утрачивают одну из рецепторных молекул CD4 или CD8 и в зрелом состоянии несут фенотип либо CD3+ 4+ 8- либо CD3+ 4- 8+, образуя соответственно субпопуляцию Т-хелперов или субпопуляцию Т-цитотоксических лимфоцитов. Если сумма CD3+ 4+ 8- и CD3+ 4- 8+ значительно превышает общее 17 количество Т-лимфоцитов, то существует наличие вторичных бипозитивных клеток, что характерно для нарушения процессов созревания и дифференцировки лимфоцитов или для постоянного контакта с антигеном. Важно отметить, что сумма субпопуляций во все сроки проведения исследования превышала общее количество Т-лимфоцитов, но к девятому месяцу сумма субпопуляций приблизилась к числу CD3 – позитивных клеток. Это можно расценить как положительное влияние однократного перорального курса АСИТ у детей больных АБА с латентной сенсибилизацией на популяцию Тлимфоцитов развивающееся к девятому месяцу наблюдений. Исходно повышенное количество В-лимфоцитов у детей больных АБА с латентной сенсибилизацией сохранялось повышенным и значительно увеличилось при цветении этиологически значимых растений (таблица 6). К девятому месяцу число Вклеток снизилось, но не достигло уровня здоровых доноров. После контакта с антигеном на поверхности В-лимфоцитов появляется рецептор CD72. У обследованных детей количество CD72 позитивных клеток было повышенно до начала курса терапии, значительно снизилось после проведения АСИТ, но вновь увеличилось при цветении этиологически значимых растений. К девятому месяцу произошло снижение числа примированных клеток ниже исходного уровня (до проведения АСИТ). Для правильной оценки влияния АСИТ на В-клеточное звено необходимо сопоставить описанные выше показатели В-лимфоцитов и изменение количества клеток с экспрессией CD23 позитивных клеток. Количество клеток несущих низкоафинный Таблица 6. Изменение общего количества и разных стадий дифференцировки В – лимфоцитов у детей, больных АБА группы 2. количество лимфоцитов с экспрессией маркеров в % маркеры здоровые дети n=6 больные АБА группа 2 n=5 сразу после АСИТ 1 месяц CD20 CD72 IgM IgG 17,00±1,26 11,16±1,17 7,5±2,50 6,5±1,22 28,80±1,05 18,09±2,18 25,65±2,30 25,59±5,00 24,65±1,82* 9,57±0,64* 24,24±2,07 14,52±0,92* 25,59±1,13* 8,76±0,88* 12,21±1,09* 12,21±2,29* 18 3 месяца 33,40±2,05* 25,57±1,63* 23,77±23,77 28,9±2,70 6 месяцев 33,91±0,71* 24,29±1,20* 35,39±0,53* 24,98±1,39 9 месяцев 21,43±5,36* 13,13±6,26 12,11±4,88* 13,09±3,22* Примечание: -p<0,05; достоверность различий указана у больных АБА по сравнению со здоровыми детьми. рецептор к IgE увеличилось после проведения АСИТ и в период цветения этиологически значимых растений. К девятому месяцу исследования их количество вновь вернулось к исходному уровню. Таким образом, у детей больных АБА с латентной сенсибилизацией в ответ на антигенную стимуляцию (проведение АСИТ или естественный контакт с антигеном) происходит активация В-клеточного звена. Пиковое увеличение числа клеток с экспрессией ранних активационных маркеров совпадало с проведения АСИТ и периодом цветения растений, в данной группе до проведения АСИТ и в периоды один и девять месяцев сохранялось повышенное количество активированных клеток (таблица 7). При этом отмечалась активация и пролиферация клеток. Число зрелых клеток уменьшилось сразу после АСИТ, через шесть и девять месяцев. При сопоставлении этих данных с соотношением HLA-DR/CD95 можно отметить, что период сразу после АСИТ и шесть месяцев совпадает с минимальным значением этого показателя, следовательно, можно думать об элиминации клонов зрелых атителообразующих клеток. Таблица 7. Изменение количества клеток с экспрессией ранних и поздних активационных маркеров у детей больных АБА группы 2. количество лимфоцитов с экспрессией маркеров в % маркеры здоровые дети n=6 больные АБА группа 2 n=5 сразу после АСИТ CD23 CD25 CD71 HLA-DR CD95 6,00±0,95 5,91±1,49 5,66±1,41 13,80±1,73 9,20±0,82 16,2±2,18 19,13±1,11* 12,52±4,03* 38,01±7,20 23,34±4,56 22,17±2,33* 25,60±0,79* 18,51±3,82 25,77±1,97* 28,95±0,42* 19 1 месяц 20,39±1,51* 21,61±4,38 12,70±2,81 35,30±2,78 22,48±2,61 3 месяца 27,03±3,18* 33,36±4,40* 25,76±1,31* 32,27±1,72 29,95±2,28* 6 месяцев 32,08±32,0* 25,02±0,97* 15,65±1,22 26,42±2,27* 26,64±3,01 9 месяцев 15,86±1,71 13,18±2,99* 7,78±3,14 23,97±4,08* 14,35±4,04* Примечание: -p<0,05; достоверность различий указана у больных АБА по сравнению со здоровыми детьми. В период девять месяцев отмечается минимальное количество CD95 позитивных клеток, а соотношение HLA-DR /CD95 было близким к уровню до проведения АСИТ. Клинически в данной группе обследованных детей отмечались осложнения в ходе проведения парентерального курса АСИТ. Не было отмечено положительной динамики в клинической картине (снижения тяжести приступов), но у большинства детей повторный курс парентеральной АСИТ прошел без развития осложнений. Таким образом, можно сделать заключение, что, не смотря на отсутствие выраженного клинического эффекта однократного перорального курса АСИТ у детей больных АБА с латентной сенсибилизацией отмечается перестройка иммунной системы, позволяющая провести повторный курс парентеральной АСИТ без развития осложнений. Эти изменения проявляются к девятому месяцу наблюдений и характеризуются: 1. Снижением количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, уменьшением количества бипозитивных клеток. 2. Снижением общего количества В-лимфоцитов и активацией В-клеточного звена. 3. Снижением количества клеток с экспрессией активационных маркеров. У детей больных АБА с латентной сенсибилизацией отмечается: осложнения в ходе проведения парентерального курса АСИТ; отсутствие выраженного положительного клинического эффекта после однократного перорального курса АСИТ; иммунологические изменения в ходе проведения АСИТ зависят от срока проведения наблюдения и характеризуются активацией В – клеточного звена, увеличением количества клеток с экспрессией ранних и поздних активационных маркеров (наиболее выраженное изменение отмечено сразу после АСИТ и в период цветения этиологически значимых растений). 20 Перед нами стояла задача изучить влияние ингаляционных кортикостероидных препаратов на иммунную систему человека (таблица 8). Считается, что при применении современных ИГКС и при соблюдении техники ингаляции абсорбция со слизистой оболочки ротовой полости и, следовательно, системное действие минимально. Но полученные нами результаты показывают системное действие ИГКС на иммунную систему при длительном применении у детей больных АБА. Это действие характеризуется снижением содержания общего количества и субпопуляций Тлимфоцитов под влиянием ИГКС. Уменьшением общего числа и количества различных стадий дифференцировки В-лимфоцитов вплоть до нормальных показателей, что можно расценить как положительный момент. Но сохранившееся повышенное число Влимфоцитов с экспрессией CD23, свидетельствует о наличии В-клеточной активации у больных АБА при применении ИГКС. Мы не обнаружили увеличения процента апоптотических клеток при прокрашивании пропидий йодидом, вероятно, это связанно с гибелью лимфоцитов в месте образования и дифференцировки. Таким образом, можно сделать следующее заключение. Применение ингаляционных кортикостероидов угнетения иммунной системы характеризующегося: сопровождается развитием снижением количества Т- лимфоцитов (в том числе субпопуляций хелперов CD4, цитотоксических CD8, натуральных киллеров CD16); снижением общего числа и различных стадий дифференцировки В-лимфоцитов, при сохранении признаков активации. Возможным последствием этого является развитие вторичного иммуннодефицитного состояния. При проведении исследования детей больных тяжелой формой атопической гормонозависимой бронхиальной астмы, получавших терапию местными Таблица 8. Характеристика отличий в составе поверхностных маркеров лимфоцитов у детей больных тяжелой формой АБА, получавших терапию ИГКС. количество лимфоцитов с экспрессией маркеров в % больные АБА n=6 n=13 CD3 64,83±2,98 61,75±4,96 38,302,8* CD4 38,08±1,49 38,03±3,17 20,572,93* маркеры Т- больные АБА здоровые дети 21 терапия ИГКС n=10 лимфоцит ы CD8 28,1±1,45 25,81±4,59 11,31±2,96* CD16 14,66±1,36 16,03±4,06 7,032,09* CD20 17,00±1,26 21,72±3,19* 17,20±3,02 CD72 11,16±1,17 12,15±2,21 3,84±1,94* CD23 6,00±0,95 13,49±2,27* 10,32 3,21* HLA-DR 13,80 ±1,73 10,74 ± 2,93* 12,701,23 CD95 9,20 ±0,82 5,13 ± 2,52* 8,201,56 NKклетки Влимфоцит ы Ранние активаци онные маркеры Поздние активаци онные маркеры Примечание: -p<0,05; достоверность различий указана у больных АБА по сравнению со здоровыми детьми. кортикостероидами в среднетерапевтической возрастной дозировке более двух лет была выделена группа детей (6 больных) с повышением активационных маркеров (таблица 9). При углубленном исследовании было выявлено инфицирование грибами рода Candida, микроорганизмами рода Chlamidia и Mycoplasma. Клинически у этих больных отмечалось тяжелое, резистентное к терапии ИГКС течение астмы. Применение ИГКС иммуннодефицитного может состояния, что приводить способствует к развитию вторичного присоединению вторичной инфекции. При таком иммунодефиците иммунная система сохраняет возможность ограниченно отвечать на антигенное воздействие. Увеличением численности общего количества и примированных В-лимфоцитов до нормальных показателей, но не превышать их как это бывает без развития вторичного ИДС. Не изменяется способность клеток экспрессировать ранние и поздние активационные маркеры. Таблица 9. Характеристика отличий в составе поверхностных маркеров лимфоцитов у детей больных тяжелой формой АБА, получавших терапию ИГКС на фоне присоединения сопутствующей инфекции. 22 количество лимфоцитов с экспрессией маркеров в % маркеры здоровые дети больные АБА больные АБА n=6 терапия ИГКС терапия ИГКС n=10 на фоне инфекции n=6 CD3 64,83±2,98 38,302,8* 38,682,80* Т- CD4 38,08±1,49 20,572,93* 25,943,55* лимфоцит CD8 11,31±2,96* 18,32±3,21* ы 28,10±1,45 NK- CD16 14,66±1,36 7,032,09* 17,97±3,05 клетки CD56 9,83±1,47 7,081,04 18,33±3,08* CD20 17,00±1,26 17,20±3,02 18,32±3,65 CD72 11,16±1,17 3,84±1,94* 8,32±2,47 IgM 7,50±2,50 5,52±1,03 20,19±3,85* IgG 6,50±1,22 5,22±1,62 15,13±3,26* Ранние CD23 6,00±0,95 10,32 3,21* 18,79±2,56* активаци CD25 5,91±1,49 5,80±1,26 14,373,20* CD71 5,66±1,41 3,30±0,92 15,75 2,67* Поздние HLA-DR 13,80 ±1,73 12,701,23 17,56±2,26* активаци CD95 9,20 ±0,82 8,201,56 14,77±4,13* Влимфоцит ы онные маркеры онные маркеры Примечание: -p<0,05; достоверность различий указана у больных АБА по сравнению со здоровыми детьми. Таким образом, можно сделать следующее заключение. Наличие инфекционного агента при применении ИГКС сопровождается развитием ИДС и снижением способности иммунной системы отвечать на антигенное воздействие. Наличие инфекции, обусловленной грибами рода Candida, микроорганизмами рода Chlamidia и Mycoplasma при проведении терапии ИГКС у больных тяжелой формой АБА вызывает: повышение зрелых В-лимфоцитов с экспрессией IgM, IgG; увеличение зрелых клеток, способных к презентации АГ, несущих маркер HLA-DR; 23 повышение количества клеток с экспрессией маркера активационного апоптоза СD95 и ранних активационных маркеров. При выявлении больных с тяжелым, резистентным к терапии ИГКС течением астмы, необходимо провести исследование активационных маркеров лимфоцитов (СD25, HLA-DR, CD95) и бактериологическое исследование, для уточнения этиологического фактора и корригирования проводимой терапии. Выводы. 1.У детей больных атопической бронхиальной астмой отмечается увеличение лимфоцитов с экспрессией активационных маркеров, IgM-, IgG-, CD23- позитивных клеток, с ослаблением активационного апоптоза. 2.После однократного курса АСИТ изменение поверхностных маркеров лимфоцитов носит кратковременный характер. 3.При поведении курса АСИТ происходит снижение содержания Т – хелперов, увеличение цитотоксических лимфоцитов. Восстанавливается способность к выходу в апоптоз лимфоцитов, подавляется экспрессия рецептора IgE (CD23) на лимфоцитах. 4.Активация В-клеточного звена, повышение клеток с экспрессией ранних и поздних активационных маркеров, цитотоксических лимфоцитов в межприступный период у детей больных атопической бронхиальной астмой характерно для развития латентной сенсибилизации к новым антигенам. 5.При проведении однократного перорального курса АСИТ у детей больных атопической бронхиальной астмой с латентной сенсибилизацией отмечаются иммунологические изменения в ходе проведения АСИТ зависящие от срока проведения наблюдения и характеризуются активацией В – клеточного звена, увеличением количества клеток с экспрессией ранних и поздних активационных маркеров (наиболее выраженное изменение отмечено сразу после АСИТ и в период цветения этиологически значимых растений). 6.Применение ингаляционных кортикостероидов сопровождается развитием угнетения иммунной системы характеризующегося снижением общего количества и субпопуляций Т-лимфоцитов, натуральных киллеров, снижение общего числа и различных стадий дифференцировки В-лимфоцитов, при сохранении признаков активации. Уменьшением зрелых клеток, способных к презентации АГ. Возможным последствием этого является развитие вторичного иммуннодефицитного состояния. 7.Наличие инфекции вызванной грибами рода Candida, микроорганизмами рода Chlamidia и Mycoplasma у больных атопической бронхиальной астмой тяжелой 24 степени при применения ИГКС сопровождается повышением ранних и поздних активационных маркеров лимфоцитов. Практические рекомендации. 1.Для достижения оптимального влияния АСИТ на иммунную систему необходимо проведение повторных курсов АСИТ. 2.Перед проведением АСИТ необходимо проводить исследование активационных маркеров лимфоцитов (СD25, CD71) при обнаружении отклонений от нормальных показателей, проводить парентеральный курс АСИТ не целесообразно, и следует предпочесть пероральный метод проведения АСИТ. 3.При выявлении больных с тяжелым, резистентным к терапии ИГКС течением астмы, необходимо провести исследование активационных маркеров лимфоцитов и бактериологическое исследование, для уточнения диагноза и коррекции проводимой терапии. Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1.Рябинина З.В., Порядин Г.В., Балаболкин И.И.. Влияние терапии ИГКС на поверхностные маркеры лимфоцитов детей больных атопической бронхиальной астмой. Материалы международного конгресса «Иммунитет. От теории к терапии». Москва 2005. С.-180. 2.Порядин Г.В., Салмаси Ж.М., Кузьменко Л.Г., Рябинина З.В., Ларькова И.А., Макаров Т.В.. Влияние антигенной стимуляции на поверхностные маркеры лимфоцитов при обострении атопической бронхиальной астмы и при проведении специфической иммунотерапии у детей.// Вестник РГМУ.-2005- №7.-С.42-46. 3.Порядин Г.В., Балаболкин И.И., Салмаси Ж.М., Рябинина З.В., Ларькова И.А., Макаров Т.В.. Изменение экспрессии маркера активации лимфоцитов CD23 у детей с атопической бронхиальной астмой зависит от эффективности антигенспецифической иммунотерапии. // Материалы конгресса XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Москва 2006. С.-256. 25
