клинико-иммунологические особенности течения

На правах рукописи
Тарасова Екатерина Сергеевна
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА, АССОЦИИРОВАННАЯ С
HELICOBACTER PYLORI ПРИ НАЛИЧИИ КИШЕЧНОЙ МЕТАПЛАЗИИ:
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
14.00.05 – внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2007
2
Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н.
Бурденко
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Ардашев Вячеслав Николаевич
доктор медицинских наук
Волчек Игорь Анатольевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Фурсов Андрей Николаевич
доктор медицинских наук, профессор
Сапроненков Петр Михайлович
Ведущая организация: 3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А.
Вишневского
Защита состоится «
» _________ 2007г. в __14__ часов на заседании
диссертационного совета Д 215.008.01 при Главном военном клиническом госпитале
имени
академика Н.Н. Бурденко по адресу: 105229, г. Москва, Госпитальная
площадь, д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Главного военного клинического
госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко.
Автореферат разослан «
»
2007г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор
Скворцов С.В.
3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Нр
- Helicobacter pylori
ЖКТ
- желудочно-кишечный тракт
ИЛ-1β
- интерлейкин-1 бета
ИЛ-2
- интерлейкин-2
ИЛ-4
- интерлейкин-4
ИЛ-6
- интерлейкин-6
ИЛ-8
- интерлейкин-8
ИЛ-12
- интерлейкин-12
КМ
- кишечная метаплазия
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
СОЖ
- слизистая оболочка желудка
СГДЯ
- симптоматические гастродуоденальные язвы
ФНО-α - фактор некроза опухолей-альфа
ЭГДС
- эзофагогастродуоденоскопия
ЯБ
- язвенная болезнь
ЯБЖ
- язвенная болезнь желудка
ЯЖ
- язва желудка
4
Общая характеристика работы
Актуальность темы
В настоящее время язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) продолжает оставаться
наиболее распространенным заболеванием у человека. Среди взрослого населения
развитых стран регистрируется у 7-10%. (Успенский В.М., 1982, 1986; Ивашкин
В.Т., 2004; Blaser M.J., 2005). Заболевание развивается обычно в наиболее
работоспособном возрасте, а его рецидивы, которые возникают в большинстве
случаев
1-2
раза
в
год,
приводят,
как
правило,
к
временной
утрате
трудоспособности на срок до 4-8 недель (Калинин А.В., 1999, 2004). Все это
свидетельствует о серьезном социально-экономическом значении данной патологии.
В современной концепции патогенеза язвенной болезни желудка отводится
важная роль Helicobacter pylori (Hp), состоянию местного и системного
иммунитета,
определяющих
в
значительной
мере
противомикробную
резистентность организма и течение репаративных процессов (Сапроненков П.М.,
1987, 2003; Uemura N., Okamoto S., Yamamoto S., 2006). Однако эти вопросы
остаются до сих пор наименее изученными. Мало используются возможности
современных технологий, основанных на определении медиаторов иммунного
ответа (цитокинов), сведения о цитокиновом статусе больных ЯБ немногочисленны
и противоречивы (Arakawa T. et al., 2003, Lindholm C. et al., 2005), что затрудняет
представление о
направленности иммунологических процессов
и развитии
дисрегенераторных нарушений - кишечной метаплазии (Козлов В.А.,1997, 2004).
На
сегодняшний
прогностических
день
нельзя
критериев
выявить
развития
какой-либо
КМ.
По
один
нашему
или
несколько
мнению
изучение
цитокинового профиля позволяет с большой долей вероятности раскрыть
взаимосвязь иммунного воспаления с КМ. Анализ состояния системного иммунитета
представляется актуальным не только для уточнения механизмов развития ЯБ, но и
для разработки критериев прогноза ее течения.
В отечественной литературе
имеются лишь единичные работы, в которых фрагментарно исследовались
иммунологические процессы у больных Нelicobacter pylori – ассоциированной
язвенной болезнью желудка с кишечной метаплазией.
Таким образом, актуальность настоящего исследования определяется
необходимостью
углубленного
изучения
механизма
нарушения
5
иммунологических и репаративных процессов в слизистой оболочке желудка,
поскольку последние лежат в основе канцерогенеза у больных ЯБЖ.
Цель и задачи настоящего исследования направлены на восполнение существующих
пробелов в изучении этой проблемы.
Цель исследования
Изучить клинико-иммунологические особенности течения Нelicobacter pyloriассоциированной язвенной болезни желудка с кишечной метаплазией.
Задачи исследования
1. Изучить частоту встречаемости различных видов кишечной метаплазии слизистой
оболочки желудка у больных Нelicobacter pylori-ассоциированной язвенной
болезнью желудка.
2. Выяснить особенности влияния кишечной метаплазии на течение язвенной
болезни желудка у Нelicobacter pylori –позитивных пациентов.
3. Исследовать цитокиновый профиль (ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12,
ФНО-α) в сыворотке крови у больных Нelicobacter pylori – ассоциированной
язвенной болезнью желудка с кишечной метаплазией в стадии обострения
заболевания.
4. Изучить динамику цитокинового профиля под влиянием проводимого лечения у
больных
Нelicobacter pylori – ассоциированной язвенной болезнью желудка с
кишечной метаплазией.
5. По результатам проведенного исследования обосновать целесообразность
использования методов исследования цитокинового профиля в сыворотке крови у
больных с Нelicobacter pylori- ассоциированной язвенной болезнью с кишечной
метаплазией.
Научная новизна исследования
В динамике пятилетнего наблюдения
определена частота встречаемости
кишечной метаплазии у больных Нelicobacter pylori- ассоциированной язвенной
болезнью желудка. Кишечная метаплазия выявлена у 43,6% Нр-позитивных больных
язвенной болезнью желудка, из них в 10,6% случаев наблюдалось развитие рака
желудка.
Выявлено, что у Helicobacter pylori - позитивных больных язвенной болезнью
желудка с
кишечной
метаплазией
концентрации
цитокинов
многократно
превышают содержание соответствующих показателей как у больных без кишечной
6
метаплазии, так и в контрольной группе. Наиболее высокие концентрации
цитокинов наблюдаются у пациентов с толстокишечной метаплазией. При этом
отмечена корреляция стабильно высоких цитокиновых профилей (несмотря на
проведенную эрадикацию) с клиническими показателями: возрастом, длительностью
«язвенного» анамнеза, характером течения заболевания.
Установлено, что у пациентов без кишечной метаплазии после проведенного
лечения концентрации цитокинов практически нормализовались. Цитокиновый
профиль в сыворотке крови пациентов с кишечной метаплазией, особенно с
толстокишечной метаплазией практически не изменился.
Развитие кишечной метаплазии является следствием глубоких, по сравнению с
обычной
язвой
изменений
иммунологических
функций
с
формированием
самоподдерживающихся порочных кругов (аутоиммунитет), предрасполагающих к
развитию рака желудка.
Результаты исследования положены в основу разработки клинико-лабораторных
и морфологических критериев формирования групп риска развития рака желудка у
больных Нelicobacter pylori -ассоциированной язвенной болезнью желудка.
Практическая значимость исследования
Исследование динамики содержания цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4. ИЛ-6, ИЛ-8,
ИЛ-12, ФНО-α) в сыворотке крови у больных Нelicobacter pylori-ассоциированной
язвенной болезнью желудка в фазе обострения и ремиссии заболевания позволяет
определить выраженность иммунного воспаления и более глубоко оценить
эффективность лечения.
Стабильно высокие показатели цитокинов несмотря на проводимое лечение
(эрадикацию, зарубцевавшуюся язву), свидетельствуют о нарушении локального
иммунитета, тесно связанного с репаративными процессами, о возможном развитии
рака. Вероятность последнего повышается при наличии у больных Нelicobacter
pylori-ассоциированной язвенной болезнью желудка кишечной метаплазии.
Внедрение в практику многопрофильного лечебного учреждения определения
цитокинового профиля в сыворотке крови у больных язвенной болезнью позволяет
индивидуализировать тактику лечения и методику динамического наблюдения,
способствует более ранней диагностике предраковых состояний и направленности
канцерогенеза.
7
Основные положения выносимые на защиту:
1. У больных Hp-язвенной болезнью желудка развитие кишечной метаплазии есть
следствие
более
глубоких,
по
сравнению
с
обычной
язвой
изменений
иммунологических процессов. Наличие кишечной метаплазии определяет более
высокие концентрации
цитокинов в сыворотке крови, следовательно, более
выраженным воспалением. Последняя закономерность как тенденция наблюдается
у пациентов с толстокишечной метаплазией.
2. Наличие у больных толстокишечной метаплазии ассоциируется с более тяжелым
течением заболевания, выраженной тенденцией к малигнизации по сравнению с
пациентами у которых выявляется тонкокишечной метаплазией.
3. Изучение динамики цитокинового профиля в сыворотке крови у больных язвенной
болезнью желудка позволяет с большой долей вероятности прогнозировать
благоприятное течение заболевания.
Апробация и публикация материалов работы
Первичная экспертиза диссертации состоялась на заседании Ученого Совета
Главного Военного Клинического Госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко
20
февраля 2007г.
Публикации по теме диссертации
По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ в центральных
изданиях.
Внедрение результатов исследования
Метод определения медиаторов иммунного ответа (цитокинов) в сыворотке
крови у больных ЯБЖ внедрен в практику гастроэнтерологических отделений
Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко и
Городской клинической больницы № 29 г. Москвы. Материалы диссертации
используются в лекциях и семинарах на кафедре гастроэнтерологии
и военно-
полевой терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, включая 11
рисунков и 13 таблиц. Содержит введение, обзор литературы, описание материала и
методов исследования, главы с описанием собственных данных, заключение, выводы
и указатель литературы. В указателе литературы приведены 171 источник
литературы, из которых 66 отечественных и 105 зарубежных.
8
Содержание работы
Материалы и методы исследования.
В течение 5 лет (2002 - 2007гг.) в лечебных отделениях Главного военного
клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко и в консультативно-диагностическом
центре
Городской клинической больницы № 29 г. Москвы наблюдалось 195
больных с гастродуоденальными язвами. Пациенты были обследованы и проведен
анализ причин возникновения язв.
Из 195 больных у 172 (88,2%) была диагностирована язвенная болезнь желудка и у
23 (11,8%) больных диагностированы симптоматические гастродуоденальные язвы
(СГДЯ).
Среди 172 (88,2%) пациентов с ЯБЖ у 94(48,2%) выявлен Helicobacter pylori. У
78 (40%) пациентов инфекция отсутствовала.
У этих больных заболевание
протекало «доброкачественно» - болевой и диспептический синдромы были слабо
выражены и не рецидивировали в течение года после стационарного лечения (рис.
1).
ЯБЖ
- Нр болезнь
(78 пациентов)
- язвенная
желудка (Hp-) 78 пациентов
11,8%
- язвенная
желудка (Hp+) 94 пациента
ЯБЖ
+ Нрболезнь
(94 пациента)
- симптоматические
СГДЯ
(23 пациента)гастродуоденальные язвы 23
пациента
40,0%
48,2%
Рис.1 Структура обследованных больных
9
Для настоящего исследования использован целенаправленный отбор больных
ЯБЖ инфицированных Нр. 94 Нр - позитивных пациента (в дальнейшем приняты за
100%) составили группу исследования. Из них у 41 (43,6%) пациента выявлена и
оценена по Сиднейской классификации Хьюстенского пересмотра кишечная
метаплазия. Они составили первую группу наблюдения.
кишечной метаплазии –
Больные ЯБЖ без
53 (56,4%) человека составили соответственно вторую
группу наблюдения. Третью, контрольную группу составили 15 кардиологических
больных без признаков патологии желудка, в программу обследования которых
входила эзофагогастродуоденоскопия (мужчины, средний возраст 57,4 + 5,2).
В сформированных группах изучались данные анамнеза пациентов (когда впервые
выявлена ЯБЖ, наличие осложнений, частота и продолжительность
рецидивов),
характер течения настоящего рецидива (выраженность болевого и диспептического
синдромов, сроки рубцевания язвенного дефекта). Так же нами учитывалось наличие
у пациентов сопутствующих заболеваний, патогенетическое влияние которых на
течение ЯБЖ по данным литературы достоверно доказано.
Средний возраст пациентов первой группы составил 67,7 + 5,5 лет, во второй
группе 44,5 + 3,2 лет (р< 0,01). Различие в возрасте было высоко достоверным. Обе
группы наблюдения составили мужчины.
В процессе исследования было установлено, что с увеличением возраста частота
кишечной метаплазии нарастает и достигает максимума в 60 лет и старше. До 40 лет
случаев кишечной метаплазии не наблюдалось. Выявлена достоверная связь
развития кишечной метаплазии у больных с длительным «язвенным» анамнезом – 610 лет и более. У пациентов с непродолжительным (до 5лет) «язвенным» анамнезом
КМ не наблюдалась. Сопутствующие заболевания чаще наблюдались у больных с
КМ, из них у 24 по два и более заболевания.
При сравнении клинических данных в обеих группах Нр-позитивных больных
ЯБЖ в стадии обострения в зависимости от наличия КМ
в 2,2 раза реже
наблюдалась отягощенная наследственность у пациентов первой группы. Сведения
об отягощенной наследственности получены со слов больных и, следовательно,
должны рассматриваться критически, особенно у лиц пожилого и старческого
возраста. В тоже время у больных первой группы по данным расспроса и
медицинской документации значительно чаще отмечались такие факторы риска, как
10
прием ульцерогенных препаратов (НПВП) (в 5,8 раза), злоупотребление алкоголем (в
3,5 раза). Курение одинаково часто наблюдалось в обеих группах больных. Наиболее
часто определялась 0(1) группа крови: в первой группе наблюдения - 22,3%, во
второй – 21,3 %. Пациенты с болевым синдромом и бессимптомно протекающей
ЯБЖ одинаково часто встречались в обеих группах. При сравнении клинической
симптоматики значительно чаще отмечался диспептический синдром у больных
первой группы (в 2,6 раза). У этой же категории больных в 6,6 раза чаще
наблюдались рецидивы заболевания по сравнению с больными второй группы, не
имевших КМ. Особо важным фактом, вытекающим из оценки клинической картины
ЯБЖ в зависимости от наличия КМ, является высоко достоверное выявление
развития рака у пациентов первой группы. Во второй группе ни в одном случаи рак
не диагностирован (см. табл. 1).
Таким образом, пациенты первой группы достоверно различались с пациентами
второй группы по возрасту, наличию сопутствующих заболеваний, длительности
«язвенного» анамнеза. У пациентов первой группы достоверно чаще наблюдались
рецидивы заболевания и развитие рака.
Сбор анамнеза и физикальные исследования проводились в полном соответствии
с классическими представлениями пропедевтики внутренних болезней.
11
Таблица 1.
Клиническая характеристика Нр-позитивных больных ЯБЖ в стадии обострения в
зависимости от наличия КМ
Параметры
1 группа
2 группа
n
%
n
%
Отягощенная наследственность
6*
6,4
13
13,8
Прием ульцерогенных препаратов
23*
24,5
4
4,3
Курение
37
39,4
45
47.9
Алкоголь
14*
14,9
4
4,3
0 (1)
21
22,3
20
21,3
А (2)
8
8,5
18
19,1
В (3)
12
12,8
14
14,9
АВ (4)
0
0
1
1,1
редко рецидивирующая
8
8,5
48
51,1
часто рецидивирующая
33*
35,1
5
5,3
Болевой синдром
23
24,57
38
40,4
Диспептический синдром
18*
19,1
7
7,4
Бессимптомное течение
18
19,1
15
15,95
Развитие кровотечения
5
5,3
8
8,5
11*
11,7
0
0
Группа крови:
Характер течения болезни:
Выявлен рак
Примечание:
* - наиболее выраженные различия между показателями 1-ой и 2-ой групп больных.
Проводимое
инструментальные
обследование
методы
включало
исследования.
общепринятые
Хромогастроскопия
лабораторнос
прицельной
биопсией проводилась с использованием эндоскопов OLYMPUS GIF - Q20, GIF Q30. Макроскопически оценивался объем КМ по методике Л.И. Аруина (1996г).
В процессе эндоскопического исследования проводилась прицельная биопсия из
зоны КМ при ее наличии, и из слизистой оболочки тела, антрального отдела
желудка, края язвенного дефекта, периульцерозной зоны и интактной зоны.
Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине по Лилли в течение 24 часов,
затем проводили по спиртам возрастающей концентрации и заливали в парафин.
Гистологические срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином-эозином,
ставили ШИК-реакцию, что позволило выполнить обзорную и морфометрическую
12
оценку препаратов. При оценке морфологического состояния слизистой оболочки
желудка
использовался
гистологический
раздел
Сиднейской
классификации
хронического гастрита Хьюстенского пересмотра (1994г.).
С целью определения инфицированности Нр применяли цитологический и
гистологический методы. В цитологическом мазке-отпечатке выполненном по
методике Папиенгейма в модификации Романовского констатировалось наличие
инфекции Нр. Количественная оценка обсемененности СОЖ, оценка расположения
Нр относительно покровно-ямочного эпителия и морфологическая верификация
диагноза, а также визуальная диагностика кокковых форм Нр осуществлялась
гистологическим методом. Были использовали гистологические препараты после
окраски по Романовскому-Гимзе. С этой целью получали два биоптата (один из
антрального отдела, один из тела желудка) до проведения эрадикации Нр и три
биоптата (двух из антрального отдела и одного из тела желудка) после проведения
эрадикации.
Цитологическое
патологоанатомическим
и
гистологическое
отделением
исследования
Центральной
выполнялись
патологоанатомической
лаборатории МО РФ и патологоанатомическим отделением ГКБ №29.
Для исследования синтеза цитокинов в сыворотки крови проводилось взятие
крови натощак из локтевой вены. Исследование проводили дважды: в стадию
обострения заболевания (до начала лечения) и в стадию ремиссии, после рубцевания
язвенного дефекта (через 4-10 нед). Полученные данные сравнивали с результатами
исследования, полученными от кардиологических больных без признаков патологии
ЖКТ
с интактной слизистой оболочкой тела и антрального отдела желудка.
Продукцию цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ФНО-α) в сыворотке
крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA),
применяя в качестве индикаторного фермента пероксидазу хрена, с использованием
тест-систем производства «Bender MedSystems» (Австрия).
Содержание цитокина в исследуемой жидкости определяется по стандартной
кривой, исходя из известной степени поглощения света. Для повышения точности
результатов рекомендуется проведения ELISA
в парных ячейках. За истинное
значение концентрации цитокина принимается большее. Исследования выполнены
совместно с институтом иммунотерапии имени профессора В.И. Говалло под
руководством доктора медицинских наук Волчека И.А..
13
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием
пакета прикладных программ «Statisticа 5.5 A». Для определения значимости
различий между средними величинами применяли t–критерий Стьюдента. Различия
считались значимыми при уровне вероятности р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
При изучении гистологических препаратов у 41(43,6%) больного с КМ у 27
(28,7%) диагностирована тонкокишечная метаплазия и у 14(14,9%) толстокишечная.
В процессе пятилетнего наблюдения (2001-2006 г.г.)
тонкокишечной
метаплазией
и
10(10,6%)
у 1(1,06%) пациента с
пациентов
с
толстокишечной
диагностирован рак желудка.
В целом, КМ чаще встречалась в антральном отделе 38 очагов (79%), в теле
желудка 10 (21% ). Представленные данные изображены на рисунке 2.
Рис.2. Локализация и количество очагов
кишечной метаплазии в желудке
У
наблюдаемых
пациентов
с
кишечной
метаплазией
течение
ЯБЖ
характеризовалось пестротой клинической картины: от полного отсутствия жалоб до
выраженного болевого и диспептического синдромов. Выделены следующие
клинические синдромы:
- типичный «язвенный» болевой синдром, возникающий через 1,5-2 часа после еды, а
также с наличием голодных или ночных болей, с локализацией в эпигастрии и
справа от срединной линии – 7 (17,1%) больных;
14
- диспептический синдром: умеренные боли и ощущение дискомфорта (тяжесть,
переполнение) в эпигастрии ближе к срединной линии после приема пищи; раннее
насыщение и чувство переполнения, вздутие в эпигастральной области, тошнота,
отрыжка, иногда возникновение рвоты, запоры – 5 (12,2%) больных;
- бессимптомное течение: обострение ЯБЖ выявлялось при профилактической ЭГДС
– 13 (31,7%) больных.
- сочетание болевого и диспептического синдромов диагностировано у
16 (39%) больных.
У Нр – позитивных пациентов ЯБЖ
с тонкокишечной и толстокишечной
метаплазией практически одинаково часто встречались все выше выделенные
клинические синдромы заболевания (табл. 2).
Таблица 2.
Синдромологическая характеристика Нр-позитивных больных ЯБЖ в зависимости
от вида кишечной метаплазии
Вид метаплазии
Ведущие синдромы
Болевой
Диспептический
Бессимптомное течение
Сочетанный
(болевой + диспептический)
Всего
n
4
3
9
11
Тонкокишечная
%
9,8
7,3
21,9
26,8
27
65,8
n
3
2
4
5
14
Толстокишечная
%
7,3
4,9
9,8
12,2
34,2
При сравнении клинической картины Нр-позитивных больных ЯБЖ в зависимости
от вида КМ выявлен ряд достоверных различий (табл.3).
метаплазия наблюдалась у лиц старше 60 лет
анамнеза более 10 лет.
Толстокишечная
и с длительностью «язвенного»
15
Таблица 3.
Клиническая характеристика Нр-позитивных больных ЯБЖ в стадии обострения в
зависимости от вида КМ.
Клиническая характеристика
Возраст, годы:
41-50
51-60
больше 60
Длительность «язвенного» анамнеза, лет:
6-10
больше 10
Отягощенная наследственность
Прием ульцерогенных препаратов
0(1) группа крови
Курение
Алкоголь
Характер течения:
легкое
(редко рецидивирующее, реже 1 раза в год)
средней тяжести
(рецидивирующее, 1-2 рецидива в течение года)
тяжелое
(3 и более рецидивов в год или непрерывно
рецидивирующее)
Развитие кровотечения
Диагностирован рак
Сроки рубцевания (недели):
6 -8недель
более 8 недель
Тонкокишечная метаплазия Толстокишечная метаплазия
n =27
%
n =14
%
8
12
7
19,5
29,3
17,1
-
34,1
18
9
3
14
43,9
21,9
7,3
34.1
14
3
9
34,1
7,3
21,9
12
23
8
29,3
56,1
19,5
9
14
6
21,9
34,1
14,6
11
26,8
-
-
13
31,7
6
14,6
3
7,3
8
19.5
3
1
7,3
2,4
2
10
4,8
24,4
25
1
61
2,4
4
9,8
14
У больных с толстокишечной метаплазией не наблюдалось легкого течения
заболевания и рубцевания язвы в оптимальные сроки (6-8 нед.), значительно чаще
(2,7 раза) заболевание протекало тяжело 8(19,5%), по сравнению с пациентами с
тонкокишечной метаплазией 3(7,3%); чаще диагностирован рак
10(24,4%), а у
пациентов с тонкокишечной метаплазией 1(2,4%).
В группе пациентов с тонкокишечной метаплазией заболевание протекало в
легкой форме (26,8%) или имело среднюю степень тяжести (31,7%). Рубцевание
язвы, как правило, происходило в оптимальные сроки 6-8 недель (26 случаев из 27).
По анамнестическим данным (отягощенная наследственность, прием ульцерогенных
преператов, курение, алкоголь) достоверных различий не выявлено в зависимости от
типа КМ. Группа крови 0(1) одинаково часто встречалась при обоих видах кишечной
метаплазии.
С целью выяснения взаимосвязи содержания медиаторов иммунного ответа
(провоспалительных и противовоспалительного цитокинов) в сыворотке крови и
КМ был проведен сравнительный анализ полученных данных (табл. 4).
16
Таблица 4.
Содержание цитокинов в сыворотке крови
у Нр-позитивных больных ЯБЖ в стадии обострения в зависимости от
наличия КМ
Группы
ИЛ-1β
ИЛ-2
ИЛ-4
ИЛ-6
ИЛ-8
ИЛ-12
ФНО-α
пациентов
пг/мл
пг/мл
пг/мл
пг/мл
пг/мл
пг/мл
пг/мл
13,8±2,6
23,2± 10,4
12,5±10,2
12,3±9,5
62,8±18,3
6,56±5,5
41,2 ±7,3
134,3±55,9*
157,2±74,5*
183,4±47,4* 6,5± 18,7*
34,2± 5,2
64,7±19,3*
Норма
23,4±13,1
(n=15)
1 группа
267,2 ± 23,2*# 205,2±87,4*
(n=41)
2 группа 1 58,3 ± 43,2*
(n= 53)
34,1± 63,8*
99,4 ±42,2* 157,4±39,7* 43,4±13,5*
Примечание:
*- статистически достоверные отличия (р<0,05) по сравнению с нормой
# - статистически достоверные отличия (р<0,05)
между показателями 1,2
групп больных.
У пациентов второй группы (без КМ) в периоде обострения ЯБЖ наблюдалось
достоверное, по сравнению с нормой увеличение содержания в сыворотке крови ИЛ1β (в 6,7 раза), ИЛ-2 (в 9,8 раза), ИЛ-6 (в 5,4 раза), ИЛ-12 (в 2,5 раза), ФНО – α (в 6,6
раза). Наиболее резко увеличивалась концентрация ИЛ-2. В первой группе (с
наличием КМ) концентрация всех изучаемых провоспалительных цитокинов была
достоверно более резко увеличена по отношению к норме, концентрация ИЛ-1β и по
отношению ко второй группе. Особенно высокой была
концентрация ИЛ-2,
превышала норму в 14,8 раза (см. табл. 4). Уровень противовоспалительного
цитокина- ИЛ-4 имел тенденцию к повышению у пациентов, как у пациентов второй
группы (без КМ) так и пациентов первой группы (с КМ), однако
она была
статистически недостоверной.
Представляло интерес изучить цитокиновый профиль у Нр-позитивных
больных ЯБЖ в зависимости от вида КМ (табл. 5). В сыворотке крови концентрации
цитокинов, как воспалительного, так и противовоспалительного (ИЛ-4) действия в
зависимости от вида метаплазии статистически не различались. Это, по-видимому,
свидетельствует о недостаточной специфичности метода исследования цитокинового
профиля в сыворотке крови.
В то же время в обеих группах больных с КМ
17
сохранялись достоверные различия с нормой и, как закономерность определялась
чрезвычайно высокая концентрация ИЛ-2.
Таблица 5.
Содержание цитокинов в сыворотке крови
у Нр-позитивных больных ЯБЖ в стадии обострения в зависимости от вида
КМ
Группы
ИЛ-1β
ИЛ-2
ИЛ-4
ИЛ-6
ИЛ-8
ИЛ-12
ФНО-α
пациентов
пг/мл
пг/мл
пг/мл
пг/мл
пг/мл
пг/мл
пг/мл
Норма
23,4±13,1
13,8±2,6
23,2±10,4
12,5±10,2
12,3±9,5
62,8±18,3
6,56±5,5
252,5±21,8*
197,4±7,5*
39,3±7,2
130,4±54,2*
158,4±70,3*
182,5±47,0*
65,0±17,9*
44,2±7,7
137,2±57,2*
159,0±75,5*
184,2±53,7*
65,9±23,5*
(n=15)
Тонкокишечная
(n=27)
Толсто-
287,3± 35,8* 235,2±107,2*
кишечная
(n=14)
Примечание: * - статистически достоверные отличия (р<0,05) по сравнению с
нормой
После окончания курса лечения (фаза ремиссии – через 4-10 нед.) у Нр-позитивных
больных ЯБЖ было повторно определено содержание медиаторов иммунного ответа
в сыворотке крови. У остальных Нр-позитивных больных после окончания курса
лечения (фаза ремиссии – через 4-10 нед.) установлено: во второй группе (без КМ)
показатели
провоспалительных
цитокинов
практически
нормализовались,
исключение составил ИЛ-2, уровень которого оставался выше нормы. Последнее
явление мы относим не столько за счет сохраняющихся воспалительных явлений,
сколько из-за следовых кооперативных взаимодействий клеток иммунной системы в
ответ на сохраняющееся антигенное присутствие (трансформированные рубцовые
ткани, влияние медикаментозной терапии, возможно неэффективная эрадикация Нр).
Концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ-4
была высоко достоверно
выше нормы (62,2+ 7,5; 23,2 +10,4 соответственно, р<0,01 ) и достоверно выше по
сравнению с больными с КМ (62,2+ 7,5; 39,7+ 6,5, соответственно, р<0,05), что
свидетельствовало
с
учетом
клинической
картины
об
активации
противовоспалительных иммунологических механизмов защиты организма.
У больных с КМ (1 группа) в стадии ремиссии заболевания наблюдалось тенденция
к снижению концентрации
провоспалительных цитокинов в сыворотке крови,
18
однако они оставались достоверно выше показателей нормы. (табл. 6). Наряду с
этим наблюдалась обратно направленная, статистически недостоверная тенденция в
динамике
концентрации противовоспалительного
ИЛ-4 39,7+ 6,5, 23,2 +10,4
соответственно, р≥0,05).
Таблица 6.
Содержание цитокинов в сыворотке крови у больных ЯБЖ
в стадии ремиссии в зависимости от наличия КМ
Группы
ИЛ-1β
ИЛ-2
ИЛ-4
ИЛ-6
ИЛ-8
ИЛ-12
ФНО-α
пациентов
пг/мл
пг/мл
пг/мл
пг/мл
пг/мл
пг/мл
пг/мл
13,8±2,6
23,2±10,4
12,5±10,2
2,3±9,5
62,8±18,3
6,56±5,5
39,7±6,5
52,3±15,2*
45,8±13,3*
104,4±10,0*
22,9±5,2*
62,2±7,5*#
24,7±12,8
30,4±14,0
77,2±20,2
10,5±4,8
Норма (n=15) 23,4±13,1
1 группа
86,0±25,5* 102,5±40,5*
(n=30)
2 группа
37,5±17,8
60,2±22,3*
(n= 53)
Примечание:
*- статистически достоверные отличия (р<0,05) по сравнению с нормой
# - статистически достоверные отличия (р<0,05) по сравнению с аналогичным
показателем в группе без метаплазии
Изучить динамику цитокинового профиля в фазе ремиссии в зависимости от
вида КМ, в связи с малочисленностью группы больных с толстокишечной
метаплазией (10 пациентов с диагностированным раком были исключены из
дальнейшего исследования) не представлялось возможным.
С целью выяснения роли Нр в формировании цитокинового профиля у
больных с КМ представляло интерес сравнить уровни цитокинов в фазу обострения
и ремиссии, когда завершена эрадикация инфекционного агента. В фазу обострения
наблюдалось достоверное повышение всех провоспалительных цитокинов по
сравнению с нормой. В фазе ремиссии отмечалось достоверное снижение по
сравнению с фазой обострения только лишь ИЛ-1β и ФНО-α, но при этом их уровни
по-прежнему
достоверно
превышали
показатели
нормы.
Остальные
провоспалительные цитокины (ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12) имели в фазу ремиссии
недостоверную тенденцию к снижению и, так же оставались достоверно высокими
по сравнению с нормой. В отличие от провоспалительных цитокинов содержание в
крови естественного ингибитора воспаления ИЛ-4 у больных с КМ не претерпевало
достоверных изменений как в фазу обострения, так и в фазу ремиссии по сравнению
19
с нормой. Эти факты позволяют предполагать, что дисбаланс медиаторов иммунного
ответа в крови не связан
с наличием Нр, а обусловлен, по-видимому,
продолжающимся иммунным (аутоиммунным) воспалением. Полученные данные
свидетельствуют о сохраняющейся у больных с КМ даже после окончания
медикаментозного лечения иммунопатологической реакции (табл. 7).
Таблица 7.
Динамика цитокинов в сыворотке крови у больных ЯБЖ с наличием КМ
в фазе обострения и ремиссии
Интерлейкины,
Норма
пг/мл
Фаза обострения
Фаза ремиссии
(n=41)
(n=30)
(n=15)
ИЛ-1β
23,4 ± 13,1
267,2 ± 23,2*#
86,0 ± 25,5*
ИЛ-2
13,8 ± 2,6
205,2 ± 87,4*
102.5 ± 40,5*
ИЛ-4
23,2 ± 10,4
41,2 ± 7,3
39,7 ± 6,5
ИЛ-6
12,5 ± 10,2
134,3 ± 55,9*
52,3 ± 15,2*
ИЛ-8
12,3 ± 9,5
157,2 ± 74,5*
45,8 ±13,3*
ИЛ-12
62,8 ± 18,3
183,4 ± 47,4*
104,4 ± 10,0*
ФНО-α
6,56 ± 5,5
65,5 ± 18,7*#
22,9 ± 5,2*
Примечание:
*- статистически достоверные отличия (р<0,05) по сравнению с нормой
# - статистически достоверные отличия (р<0,05) между показателями в фазе
обострения и ремиссии
300
250
200
Норма (n=15)
Фаза обострения (n=41)
Фаза ремиссии (n=30)
150
100
50
0
ИЛ-1β
ИЛ-2
ИЛ-4
ИЛ-6
ИЛ-8
ИЛ-12 ФНО-α
Рис. 3 Динамика цитокинов в сыворотке крови у больных ЯБЖ с наличием
КМ в фазе обострения и ремиссии
20
Таким образом, очевидно, что развитие КМ есть следствие более глубоких, по
сравнению
с
обычной
язвой
изменений
иммунологических
функций
с
формированием самоподдерживающихся порочных кругов (аутоиммунитет).
Нарушения иммунологического гомеостаза, обусловленные длительным
антигенным воздействием, и проявляющиеся в виде дисбаланса цитокинов и
появления аутоиммунитета могут быть одним из наиболее важных механизмов
развития кишечной метаплазии на фоне ЯБЖ.
Связь персистенции Нр и кишечной метаплазии при ЯБЖ – это, вероятно,
связь хронической инфекции и хронического воспаления, приводящего в результате
к нарушению пролиферативных процессов в ткани и дефекту регенерации.
Поскольку при этом очевидно имеет место общебиологический процесс нарушения
регенераторных функций ткани в ответ на хроническое воспаление, вызванное
чужеродным возбудителем, Нр следует рассматривать как частный, хотя наиболее
частый, случай такого возбудителя.
Учитывая
общеизвестные
механизмы
воспаления,
в
том
числе
его
пролиферативной фазы, не исключено, что подобные реакции могут возникать в
ответ на постоянное воздействие не только и не столько собственно микроорганизма,
но и просто чужеродного антигена, в том числе и собственных видоизмененных
антигенов.
Кроме
того,
хроническое
воспаление
может
поддерживаться
аутоиммунитетом.
Кишечная
метаплазия
приспособляемости
при
–
вариант
длительном
общебиологического
воздействии
чужеродного
процесса
антигена.
Возникающее при этом хроническое воспаление проявляется в виде значительных
морфологических сдвигов, отражающих процессы адаптации и компенсации в
условиях патологии.
зависимости
от
Этот общий для всех групп людей процесс различается в
возраста,
давности
заболевания
(инфицирования),
наличия
генетической предрасположенности, возможно других факторов эндо- и/или
экзогенной природы.
В настоящее время нельзя выявить какого-либо одного или несколько
критериев для прогноза развития кишечной метаплазии. Изучение цитокинового
профиля в сыворотке крови можно рассматривать, как скрининговый метод
выявления
больных
с
не
разрешившимся
воспалительным
процессом
21
(представляющих собой группу риска по развитию частых рецидивов и рака
желудка).
Результаты исследования подтверждают литературные данные о том, что Нр,
выступая
как
повреждающий
фактор,
очевидно,
лишь
запускает
цикл
цитопатогенных реакций, направление и исход которых определяется иными, более
многофакторными молекулярными и клеточными механизмами. По-видимому,
последние являются благоприятным фоном для развития КМ.
Данные факты подтверждают точку зрения ряда исследователей, о том, что
лечение ЯБЖ, особенно при развитии метапластических изменений, не может
ограничиваться только традиционными мерами и подразумевает разработку методов
иммунотерапии для воздействия на клеточный метаболизм. Наличие КМ, особенно
толстокишечной, у больных ЯБЖ сопряжено с высоким риском развития рака, что
диктует
необходимость
пересмотра
существующих
контрольных эндоскопических исследований
схем
диспансеризации,
22
ВЫВОДЫ
1. Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка относится к частым
дисрегенераторным нарушениям эпителия, сопровождающим течение язвенной
болезни и встречается в 43,6% случаев. Кишечная метаплазия чаще встречалась в
антральном отделе - 79%, в теле желудка – 21%.
2.
Наличие
кишечной
метаплазии
у
больных
Нelicobacter
pylori
-
ассоциированной язвенной болезнью желудка, по сравнению с больными без
кишечной метаплазии ассоциировалось с длительным «язвенным» анамнезом (6-10
лет и более), часто рецидивирующим течением заболевания (в 35% случаев), более
выраженным диспептическим синдромом (19,1%). Толстокишечная метаплазия
явилась в 24,4% источником развития рака. До 40 лет случаев кишечной метаплазии
не наблюдалось, а с увеличением возраста частота ее нарастала и достигала
максимума после 60 лет.
3. В период обострения заболевания наблюдалось повышение уровня всех
медиаторов иммунного ответа у пациентов обоих групп. В группе с кишечной
метаплазией
концентрация всех изучаемых провоспалительных цитокинов была
достоверно более резко увеличена по отношению к норме. В сыворотке крови в
зависимости от вида кишечной метаплазии концентрации цитокинов достоверно не
различались.
4. Под влиянием
лечения у больных Нelicobacter pylori-ассоциированной
язвенной болезнью без кишечной метаплазии нормализуется баланс содержания
медиаторов иммунного ответа (провоспалительных и противовоспалительных
цитокинов) в сыворотке крови. Нормализация цитокиновых профилей наблюдалась
у больных
с благоприятным течением заболевания.
метаплазии, несмотря на проводимое лечение
При наличии кишечной
(через 4-10 нед), сохранялся
дисбаланс цитокинов: достоверно не снижались уровни провоспалительных
цитокинов и достоверно не повышался уровень противовоспалительного цитокина
(ИЛ-4), что свидетельствовало о сохранении хронического иммунного воспаления,
как предиктора не благоприятного течения заболевания.
5. Изучение цитокинового профиля в сыворотке крови можно рассматривать,
как скрининговый метод выявления больных с не разрешившимся воспалительным
процессом (представляющих собой группу риска по развитию частых рецидивов и
рака желудка).
23
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов с Helicobacter pylori – ассоциированной язвенной болезнью желудка
старше 40 лет и длительностью язвенной болезни 6 лет и более показано
параллельно с морфологическим изучением биоптата определение цитокинового
профиля (уровня провоспалительных - ИЛ-1ß, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12 и
противовоспалительного цитокина ИЛ-4) в сыворотке крови. Исследование
целесообразно проводить в стадии обострения до начала лечения и после завершения
эрадикационной терапии и заживления язвенного дефекта.
2. При выявлении кишечной метаплазии у больных
Helicobacter pylori –
ассоциированной язвенной болезнью желудка необходимо обязательно повторить
исследование цитокинового профиля в сыворотке крови после заживления язвенного
дефекта для контроля эффективности лечения.
3. Нормализация показателей цитокинового профиля в сыворотке крови у больных
Helicobacter pylori – ассоциированной язвенной болезнью желудка после успешной
эрадикации и при отсутствии кишечной метаплазии свидетельствуют о стабильности
входа в ремиссию и более благоприятном прогнозе течения заболевания. Данный
пациент в дальнейшем подлежит диспансерному наблюдению как больной с
хронической формой язвенной болезни.
4. При наличии дисбаланса уровней провоспалительных и противовоспалительных
цитокинов, в сыворотке крови после эрадикации и заживления язвенного дефекта,
больного необходимо включить в группу диспансерного наблюдения не только по
язвенной болезни, но и в группу пациентов с высоким риском развития рака
желудка.
24
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Особенности цитокинового профиля у Н.рylori положительных больных
ЯБЖ с явлением кишечной метаплазии слизистой желудка и без нее (Коломоец А.Н.,
Волчек И.А., Тарасова Е.С., Русейкин В.М.) // Материалы 12-ой Российской
гастроэнтерологической Недели, Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. –
Москва. – 2006. – Т. ХVI.- №5. – с.26.
2. Влияние кишечной метаплазии на особенности клинического течения Нрассоциированной язвенной болезни желудка (Коломоец А.Н., Тарасова Е.С.) //
Материалы 12-ой Российской гастроэнтерологической Недели, Рос. журн.
гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – Москва. – 2006. – Т. ХVI.- №5. – с.27.
3. Оценка цитокинового профиля у больных Hp-ассоциированной язвенной
болезнью желудка в зависимости от наличия кишечной метаплазии в стадии
обострения заболевания (Коломоец. А.Н., Тарасова Е.С.) // Материалы 12-ой
Российской гастроэнтерологической Недели, Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.,
колопроктол. – Москва. – 2006. – Т. ХVI.- №5. – с.27.
4. Оценка распространения и прогностического значения кишечной
метаплазии при ЯБЖ у Н.рylori-положительных больных в разных возрастных
группах (Коломоец А.Н., Тарасова Е.С., Логинов А.Ф.) // Материалы 12-ой
Российской гастроэнтерологической Недели, Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.,
колопроктол. – Москва. – 2006. – Т. ХVI.- №5. – с.27.
5. Динамика цитокинового профиля у больных Нр-ассоциированной язвенной
болезнью желудка в зависимости от наличия кишечной метаплазии в фазе ремиссии
(Коломоец А.Н., Тарасова Е.С., Русейкин В.М.) // Материалы 12-ой Российской
гастроэнтерологической Недели, Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. –
Москва. – 2006. – Т. ХVI.- №5. – с.27.
6. Оценка роли Hp в формировании цитокинового профиля у больных Hpассоциированной язвенной болезнью желудка с кишечной метаплазией (Коломоец
А.Н., Тарасова Е.С., Русейкин В.М.) // Материалы 12-ой Российской
гастроэнтерологической Недели, Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. –
Москва. – 2006. – Т. ХVI.- №5. – с.28.
7. Особенности клинического течения Hp-ассоциированной язвенной болезни
желудка с кишечной метаплазией (Тарасова Е.С.) // Тезисы VI съезда научного
общества гастроэнтерологов России – Москва. – 2006. – с. 62.
8. Особенности клинического течения Hp-ассоциированной язвенной болезни
желудка в зависимости от вида кишечной метаплазии (Тарасова Е.С.) // Тезисы VI
съезда научного общества гастроэнтерологов России – Москва. – 2006. – с. 63.
9. Оценка цитокинового профиля у больных Hp-ассоциированной язвенной
болезнью желудка в зависимости от наличия кишечной метаплазии в стадии
обострения заболевания (Тарасова Е.С., Коломоец А.Н.) // Тезисы VI съезда
научного общества гастроэнтерологов России – Москва. – 2006. – с. 63.
10. Динамика цитокинового профиля у больных Hp-ассоциированной язвенной
болезнью желудка в зависимости от наличия кишечной метаплазии в фазе ремиссии
(Тарасова Е.С., Коломоец А.Н.) // Тезисы VI съезда научного общества
гастроэнтерологов России – Москва. – 2006. – с. 64.
25
11. Оценка роли Helicobacter pylori в формировании цитокинового профиля у
больных Hp-ассоциированной язвенной болезнью желудка с кишечной метаплазией
(Тарасова Е.С., Коломоец А.Н.) // Тезисы VI съезда научного общества
гастроэнтерологов России – Москва. – 2006. – с. 64.
12. Особенности влияния кишечной метаплазии на течение Hp-ассоциированной
язвенной болезни желудка (Тарасова Е.С., Коломоец А.Н., Пысенко М.А.,
Агафонова С.Ю.) // Научно-практическая конференция «Высокотехнологичная
специализированная медицинская помощь»: Тезисы докладов. - Москва. – 2006. – с.
135.
13. Особенности течения Hp-ассоциированной язвенной болезни желудка у
больных с тонко- и толстокишечной метаплазией (Тарасова Е.С., Коломоец А.Н.,
Пысенко М.А., Агафонова С.Ю.) // Научно-практическая конференция
«Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь»: Тезисы
докладов. - Москва. – 2006. – с. 136.
14. Оценка цитокинового профиля у больных с Hp-ассоциированной язвенной
болезнью желудка в зависимости от наличия в стадии обострения заболевания
(Тарасова Е.С., Коломоец А.Н., Пысенко М.А., Агафонова С.Ю.) // Научнопрактическая
конференция
«Высокотехнологичная
специализированная
медицинская помощь»: Тезисы докладов. - Москва. – 2006. – с. 136.
15. Клинические особенности течения Helicobacter pylori – ассоциированной
язвенной болезни желудка с кишечной метаплазией (Тарасова Е.С., Пысенко М.А.)
// Военно-медицинский журнал. – Москва. – 2007. - № 2. – с.57-58.
26
Тарасова Екатерина Сергеевна
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА, АССОЦИИРОВАННАЯ С
HELICOBACTER PYLORI ПРИ НАЛИЧИИ КИШЕЧНОЙ МЕТАПЛАЗИИ:
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать