Руководство по телефонному консультированию
advertisement
Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line г. Портленд (штат Орегон), США ——————————————————————————— Metro Crisis Training Manual © Перевод Телефон Доверия Щелково, Московская область, 141100, п/я 225 тел (09656)65689 факс (095)5264616 E-mail IGOR@app.transit.ru 1996 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Раздел 1 Техники консультирования ...........................................1-3 Оценивание ............................................................................1-3 Одобрение и осуждение ........................................................1-3 Активное слушание ..............................................................1-3 Отношения, необходимые при активном слушании ............................................................................1-4 Неожиданные результаты активного слушания ..............1-4 Обратная связь ......................................................................1-5 Парафразирование ................................................................1-6 Возможные ответы - интервьюирование и консультирование ................................................................1-7 Дополнительная информация ..........................................1-11 Несколько полезных советов ............................................1-11 Интерперсональные техники ...........................................1-13 Чего НЕ следует делать ......................................................1-13 Раздел 2 Кризисная интервенция ...............................................2-14 Базовые принципы кризисной интервенции ................2-14 Модель решения проблем..................................................2-14 Фокусировка ........................................................................2-15 Раздел 3 Депрессия ........................................................................3-17 Вступление............................................................................3-17 Симптомы депрессии .........................................................3-17 Основные действия с одинокими и депрессивными людьми ....................................................3-17 Оценка каждого звонка на предмет одиночества и депрессии...........................................................................3-17 Интервенция ........................................................................3-18 Хроническая депрессия......................................................3-18 Лечение..................................................................................3-18 Резюме ...................................................................................3-19 Раздел 4 Суицид .............................................................................4-20 Некоторые представления о суициде ..............................4-20 Характерные черты суицидальных личностей ............4-21 Ключи к суициду ................................................................ 4-21 Вербальные ключи ........................................................... 4-21 Бихевиоральные ключи ................................................... 4-22 Ситуационные ключи ...................................................... 4-22 Ваши действия .................................................................. 4-22 Контрольный список ......................................................... 4-23 Примерные вопросы для оценки риска суицида ......... 4-24 Некоторые причины суицида среди тинейджеров ...... 4-25 Потери ............................................................................... 4-25 Давления............................................................................ 4-25 Низкая самооценка ........................................................... 4-26 Недостаток общения ........................................................ 4-26 Бесперспективность и безнадежность ............................ 4-26 Суицид .................................................................................. 4-27 Оценка летальности ......................................................... 4-27 Интервенция ..................................................................... 4-28 Документация ................................................................... 4-30 Поддержка консультанта ................................................. 4-30 Шкала оценки угрозы суицида ....................................... 4-31 Раздел 5 Бездомность .................................................................. 5-32 Бездомность: кто и почему ............................................... 5-32 Краткое руководство по работе с абонентами, ищущими убежища............................................................ 5-34 Раздел 6 Насилие в семье............................................................. 6-36 Исторические корни .......................................................... 6-36 Статистика .......................................................................... 6-36 Превентивные меры .......................................................... 6-37 Циклы насилия ................................................................... 6-38 Предупреждение насилия в семье ................................... 6-38 Определение домашнего насилия ................................... 6-39 Мифы и факты о домашнем насилии ............................ 6-40 Консультирование по вопросу избиения ....................... 6-41 Почему женщины остаются ............................................. 6-42 Что указывает на склонность к насилию ...................... 6-43 1-1 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Реакции на избиение...........................................................6-45 Континуум физического насилия ....................................6-48 Раздел 7 Зависимости ..................................................................7-48 Наркотики ............................................................................7-48 Факты об алкоголизме ......................................................7-50 Алкоголизм излечим .........................................................7-51 Что такое алкоголь? ..........................................................7-51 Как воздействует алкоголь? .............................................7-51 Длительное воздействие алкоголя как наркотика .........7-51 Может ли алкоголь нанести вред здоровью? .................7-52 Алкоголь и другие наркотики ..........................................7-53 Азартность (гемблинг) .......................................................7-53 Различные типы гемблеров ..............................................7-53 Критерии для диагностики патологии ............................7-55 Есть ли у Вас гемблинг-проблемы? ................................7-56 Жизнь с заядлым гемблером ............................................7-56 Раздел 8 Горе и утрата ................................................................8-57 Определения .........................................................................8-57 Критические периоды времени ........................................8-57 Десять стадий горя..............................................................8-59 Нормальные реакции в состоянии горя .........................8-60 Типичные симптомы горя (нормальные)........................8-62 Нетипичные симптомы (патологические) ......................8-62 Клише, которых стоит избегать .......................................8-62 Чего хотят от нас люди, перенесшие утрату ..................8-63 Стадии умирания ................................................................8-64 Раздел 9 Подросток ......................................................................9-65 Эволюционные задачи подросткового периода ............9-65 Депрессия у тинейджеров ..................................................9-66 Причины распространения наркотиков среди подростков ...........................................................................9-67 Предупреждающие знаки ..................................................9-68 Показатели серьезности проблемы с самооценкой у подростка ..................................................9-68 Что мешает нормальному общению ............................... 9-69 Раздел 10 Психическое здоровье ............................................... 10-70 Симптомы поведения психически больного человека ............................................................................. 10-70 Работа на кризисной линии............................................ 10-71 Памятка для родителей................................................... 10-72 Как работает система кризисной помощи (5 шагов для родителей)...................................................... 10-72 Что предусматривается в агентствах психического здоровья в штате Орегон ...................... 10-73 Что делает телефонная служба Metro Crisis Line....... 10-73 Что предусматривает кризисная программа службы психического здоровья Columbia River, г. Ванкувер, штат Вашингтон ....................................... 10-74 Выдержки из закона штата Вашингтон о принудительном лечении (ПЛ) ..................................... 10-74 Потребители услуг психиатрических служб: оценка и лечение в рамках ПЛ ..................................... 10-74 Справочник для членов семьи по Гражданскому Задержанию (Civil Commitment) ................................... 10-76 Процесс гражданского задержания .............................. 10-77 Раздел 11 СПИД .......................................................................... 11-79 Разоблачение мифа: факты о ВИЧ ............................... 11-79 Иммунная система ........................................................... 11-80 Как ВИЧ способствует развитию СПИДа? ................. 11-81 Список общеупотребимых терминов ........................... 11-82 Безопасный секс: что это такое? ................................... 11-84 Вопросы, с которыми чаще всего обращаются к телефонному консультанту ........................................... 11-85 Предположения ................................................................. 11-85 Раздел 12 Информационные и справочные обращения........ 12-86 Информационные обращения и некоторые этические аспекты ........................................................... 12-86 Рекомендации.................................................................... 12-88 1-2 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Раздел 1 Техники консультирования Оценивание Оценки - это убеждения, предположения или предпочтения, которые мы выстраиваем по отношению к тому, что считаем желаемым или хорошим. Оценки – это не утверждения о том, каков этот мир, но скорее о том, каким он должен быть. Попробуйте взглянуть на следующие вопросы и мнения с точки зрения работы на телефоне доверия. 1. Что такое оценивание и оценка? 2. Каково взаимоотношение оценки и поведения? 3. Меняется ли под воздействием оценок Ваша ответная реакция на возникающие ситуации и проблемы с другими людьми? 4. Оценка может быть правильной или неправильной только с точки зрения привычной системы убеждений или стандартных этических норм. 5. В противоположность оценкам, знание состоит из наблюдений за внешним миром, подтвержденных или которые могут быть подтверждены. Одобрение и осуждение Многие из нас считают, что им известно, что такое одобрение, но давайте разберемся в деталях. Человеку, по мере его роста и развития, навязываются определенные стандарты поведения сначала родителями, затем обществом. Естественно, что индивидум, осуждающий свое собственное поведение как неприемлемое, должен порицать и подобное поведение других людей. Консультантам необходимо научиться полностью нейтрализовать естественное стремление критиковать любое поведение, которое находится в конфликте с их собственными стандартами. По отношению практически к каждой привносимой клиентом проблеме консультант занимает позицию одобрения или неодобрения, основанную на своем собственном опыте, и чаще всего считает, что она полностью представляет так называемую «нормальную позицию». По мере накопления жизненного опыта, он/она понимает, что существует широкий спектр ответных реакций на данную ситуацию. Это понимание может подвести консультанта либо к попытке принять каждое такое поведение, либо к осторожности в их оценке. Но это весьма ограниченное представление о концепции одобрения - всего лишь неосуждающая беспристрастность. Реальное принятие включает позитивное и активное понимание чувств клиента, а не просто негативный и пассивный отказ от осуждения. Реальное принятие это прежде всего принятие чувств, стоящих за антисоциальным поведением. Если позиция консультанта заключается единственно в том, чтобы избежать осуждения необычного поведения клиента, то ее можно считать негативной, потому что часто клиенту кажется, что консультант "закрывает глаза" на такое поведение. Он/она может отклонить этого консультанта, за то, что тот не придерживается стандартов, которые клиент считает правильными. И в то же время клиент будет спокоен, если встретит со стороны консультанта понимание своего антисоциального поведения и одобрение чувств и эмоциональных конфликтов.Принять – это не значит смотреть сквозь пальцы на антисоциальное поведение. Это значит понять поведение человека и чувства, которые он выражает. Активное слушание Активное слушание - это навык общения, в котором участвуют отправитель и получатель. При активном слушании получатель пытается понять, что чувствует отправитель и что означают его послания. Затем он высказывает своими словами то, что понял, и в качестве обратной связи посылает для проверки отправителю. Получатель в этом случае не отправляет свое собственное послание - например, определение, мнение, совет или вопрос. Он передает только свои ощущения по поводу послания отправителя - ни больше, ни меньше. 1-3 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 В любом случае, когда один человек решает вступить в контакт с другим человеком, он делает это из-за потребности разделить с кем-то свои чувства и/или мысли. Начиная разговор, он подбирает слова, которые, по его убеждению, наилучшим образом передадут послание о том, что он желает общения. Этот процесс подборки слов называется кодированием. Когда второй человек получает закодированное послание, ему предстоит осуществить процесс расшифровки, перевода вербальных символов в понимание смысла сказанного. Если получатель аккуратен в переводе, или расшифровке, он поймет послание отправителя. Если же его перевод не достаточно точен, он упустит значение послания и общение не состоится. Но очень часто ни отправитель, ни получатель неосведомлены о несовершенстве процесса кодирования/расшифровки. Так в чем же состоит это несовершенство? Существует частичное непонимание послания отправителя получателем, о существовании которого тот даже не подозревает. По этой причине активное слушание является эффективным навыком общения. При активном слушании получатель расшифровывает послание отправителя, излагает его своими словами и посылает обратно отправителю на проверку. Если имело место непонимание, это сразу же станет очевидно, положение вещей прояснится и общение продолжится до следующего непонимания. Отношения, необходимые при активном слушании Активное слушание - это не просто прием, который можно извлечь из кармана по мере возникновения проблемы в общении. Это метод включения в работу базисного набора отношений. Без этих отношений активное слушание вряд ли будет эффективным; в голосе будет слышна фальшь, пустота, механичность и неискренность. Что-то происходит с человеком , когда он становится активным слушателем . Чтобы безошибочно понять, что думает или чувствует другой человек, примерьте на себя его одежды, посмотрите на мир его глазами. Как слушатель, Вы избегните риска иметь свое собственное мнение и изменять свои суждения. Другими словами, люди действительно меняются под воздействием того, что они на самом деле поняли. Быть «открытым навстречу переживанию» другого, значит открыть возможности для пересмотра своих собственных переживаний. А это пугает. «Обороняющийся» человек не в состоянии впустить в себя идеи и точки зрения, отличные от его собственных. Гибкий человек напротив - не боится изменений, он стремится к ним, он хочет развиваться дальше. Неожиданные результаты активного слушания Многие считают, что могут избежать своих чувств, подавляя их, забывая о них или думая о чем-то постороннем. В действительности люди освобождают себя от тревожных чувств, когда могут открыто их выразить. Активное слушание благоприятствует такому способу очищения. Это помогает людям точно понять, что именно они чувствуют. После чего эти чувства часто кажутся нам призрачными, едва уловимыми. Активное слушание помогает освободиться от страха перед негативными чувствами, допустить сам факт существования таких чувств. При активном слушании человек показывает, что может принять чувства другого, какими бы они ни были, а это в свою очередь помогает и ему самому принять их. Активное слушание предполагает развитие теплых и близких взаимоотношений. Настолько приятно быть услышанным и понятым другим человеком, что это неизменно вызывает у отправителя прилив теплых чувств по отношению к слушателю и не оставляет равнодушным последнего - он начинает испытывать те же чувства к отправителю. Когда один человек внимательно и сочувственно слушает другого, он начинает понимать его, глядя на 1-4 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 мир его глазами, что всегда приводит к появлению чувства близости, заботы и любви. Активное слушание помогает человеку, имеющему проблемы, проще их разрешить. Известно, что люди легче и быстрее находят решение, когда могут «проговорить все нюансы», вместо того, чтобы просто размышлять на заданную тему. Поскольку активное слушание так эффективно в беседе, это помогает клиенту найти выход из запутанных ситуаций, а также удерживает слушателя от дачи всевозможных советов и предоставления готовых решений. Активное слушание «заражает» желанием выслушать мысли и идеи другого человека. Кто-то выслушает твое мнение, и это может побудить тебя выслушать его - как-будто круги по воде. Человек с большим удовольствием изольет вам душу, если почувствует, что вы «дадите» ему высказаться. Итак, оба участника диалога открыты и оба развиваются в процессе активного слушания. Активное слушание напоминает «передачу мяча другому игроку». Откликаясь на проблемы клиента, очень часто можно заметить, что тот начинает думать самостоятельно. Человек сам начинает анализировать свои проблемы и в результате находит конструктивное решение. Активное слушание подстегивает к самостоятельному мышлению, установлению собственных определений в отношении своих проблем и поиску собственных решений. Активное слушание предполагает доверие; в то время как совет, логика, инструкции или анализ могут вызвать недоверие, поскольку ответственность за решение данной проблемы перекладывается на человека, который сам не лишен проблем. Поэтому активное слушание наиболее эффективный способ помочь другому человеку стать более самостоятельным, ответственным и независимым. Обратная связь Обратная связь - это возможность помочь человеку существенно изменить его поведение. Это общение с человеком (или группой), которое дает этому человеку (группе) информацию о том, каким образом он воздействует на остальных. Как в самонаводящейся ракетной установке, обратная связь помогает вам «нацелиться» на определенное поведение и, следовательно, не промахнуться. Обратная связь это двухстороннее сообщение. 1. Она более описательна, чем оценочна. Описывая реакцию человека, она предоставляет ему свободу решать - использовать либо нет эту информацию. Избегая языка оценок, она снижает необходимость обороняться. 2. Она скорее специфична, нежели обобщающа. Сказать кому-то, что он «доминирует» скорее всего не так полезно, как примерно такая фраза «Сейчас, когда мы обсуждали эту проблему, вы не слышали того, что я говорил и я чувствую, что вынужден либо принять ваше решение, либо критиковать вас.» 3. Обратная связь охватывает нужды как получателя, так и отправителя. 4. Она может быть деструктивной, когда удовлетворяет потребностям лишь одного - отправителя - исключая из рассмотрения потребности адресата. 5. Обратная связь нацелена на поведение получателя, которое он в состоянии изменить. 6. Обратная связь ненавязчива. 7. Обратная связь представляется наиболее полезной, когда получатель так формулирует свой вопрос, что на него можно ответить. 8. Своевременность. Обратная связь принесет больше пользы если последует за данным поведением при первой же малейшей возможности (это зависит, конечно, от готовности человека услышать ее). 9. Обратная связь обеспечивает ясность общения. Один из способов заключается в том, что получатель старается перефразировать полученную обратную связь, с тем чтобы 1-5 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 убедиться, соответствует ли она представлениям отправителя или нет. Парафразирование 1. «Парафразирование» это проверка правильности понимания вами высказывания другого человека, при помощи изложения его/ее идей своими словами. В более широком смысле термин «парафразирование» может быть использован с целью показать собеседнику, что его/ее идеи или предположения значимы для вас, т.е. это способ повысить ясность и понимание смысла. Эффективное парафразирование - это не просто вербальная уловка; опорой ему служит искреннее желание знать, правильно ли вы поняли другого человека. 2. Польза и функции парафразирования в эффективном общении: дает понять собеседнику, что вы внимательно слушаете его; повышает точность общения; повышает степень взаимного понимания; помогает избежать непонимания и/или спора. 3. Составляющие эффективного парафразирования: неподдельный интерес к другому человеку, а именно, уважительное отношение к его идеям и пр.; активное слушание; например, сосредоточьтесь на том, чтобы выслушать человека, а не на следующей строчке ваших записей; воздержание от осуждения/оценки того, что человек говорит, до тех пор, пока не поймете его точку зрения; совместная проверка, состоящая в необходимости понять, согласуется ли то, что вы поняли, с его точкой зрения. 4. Некоторые способы парафразирования От того, как вы парафразируете, может зависеть качество и направление обмена мнениями. Например, простой метод парафразирования, состоящий в том, что вы излагаете идею собеседника другими словами, может привести единственно к ничего незначащему обмену фразами. Мария: «Джон никогда не станет социальным работником.» Вы: «Ты считаешь, что социальная работа не подходящее занятие для него?» Мария: «Да, социальная работа ему не подходит.» Однако, если вы используете активное слушание в разговоре с Марией и спросите себя: «Что значит это заявление?», то применяя парафразирование сможете получить более глубокий и/или ясный ответ. Мария: «Джон никогда не станет социальным работником.» Вы: «Ты считаешь, что у него не получится работать с людьми?» Мария: «Нет, мне кажется, что он серьезно интересуется юриспруденцией и должен поступить на юридический факультет.» 5. Способ концептуализации парафразирования: Степень определенности Парафразирование может быть конкретным или обобщенным Форма парафраза утверждение 2. пример 3. вопрос 4. инверсия или противоположная идея Другими словами, вы можете использовать парафразирование либо в форме обобщенной идеи, которая будет направлять респондента к более общим рассуждениям или как специфической, конкретной идеи - в этом случае скорее всего респондент будет нацелен на более конкретные размышления. Примеры конкретного и общего парафразирования заявления: «Я действительно болен и устал от школы!» I. а. Общее утверждение - «На самом деле тебе хочется заняться чем-то другим.» б. Конкретное - «Ты решил бросить школу.» 1-6 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 II. а. Общий пример - «Ты слишком задержался в школе.» б. Конкретный - «Похоже, что ты провалил экзамен по статистике.» III. а. Общий вопрос - «Что происходит в школе?» б. Конкретный вопрос - «Ты очень много пропустил в этой четверти?» IV. а. Общая инверсия - «Все будет хорошо.» Возможные ответы консультирование - интервьюирование и 1. Молчание: Внимательное выслушивание посланий другого человека, не сопровождаемое вербальным ответом. Оставляет ответственность за решение проблемы ее «владельцу»! Паузы в разговоре дают время клиенту собраться с мыслями и чувствами, а консультанту включиться в процесс и прояснить услышанное. Также отражает стремление заставить клиента продолжать вербальное исследование своих чувств. Хороший консультант откликается в тот момент, когда клиент готов закричать(заплакать). 2. Элементарная поддержка: Вербальный или невербальный, неосуждающий ответ на послание, дающий клиенту подтверждение, что вы все еще "настроены на его волну". Не содержит замечаний и оценок. Например: "ум-гумм", "о", "действительно", "интересно", "понимаю", в ситуациях тет-а-тет это может быть кивок головой, но НЕ в случае работы на телефоне. Будьте внимательны и удерживайтесь от "механического" проявления участия. 3. Распахнутая дверь: Вербальное приглашение сказать больше, т.е. дальнейшее исследование проблемы. Сообщите клиенту свое желание выслушать и быть полезным. Например: "Чем я могу Вам помочь?", "Хотели бы Вы поговорить об этом?", "Похоже, что Вы довольно сильно переживаете по этому поводу", "Я бы хотел получше разобраться в этом", "У Вас есть какие - нибудь идеи?" 4. Рефлексивное слушание. Иногда его называют активным слушанием, обратной связью или отражением. Этот вербальный ответ консультанта передает клиенту на чувственном уровне понимание его предыдущего послания. В этом суть эффективного консультирования. Этот процесс включает "расшифровку" послания клиента и "обратную связь", т.е. отправку расшифрованного послания ему на подтверждение. В этом отправлении вы излагаете собственными словами только то, как вы поняли послание клиента - ни больше, ни меньше. Рефлексивное слушание включает в себя ряд важных моментов: 1) оставляет за клиентом право распоряжаться своими проблемами; 2) позволяет консультанту контролировать правильность понимания; 3) дает возможность клиенту "растопить" и высвободить накопившиеся эмоции, благодаря оказанному вами вниманию, без советов, логических заключений, оценок, расследований и других "камней преткновения"; 4) выразив в основном свои чувства, клиент в поисках решения проблемы теперь более способен взглянуть на ситуацию с точки зрения логики; 5) облегчает поиск решения проблемы, помогая клиенту вслух размышлять о ней; 6) повышает независимость, самостоятельность и уверенность в себе, поскольку клиент, познавая себя, учится самостоятельно справляться со своими жизненными проблемами. 5. Обощение: Краткое прояснение - подтверждение или резюме - в котором консультант подводит итог того, о чем шла речь в течение какого-то периода времени. По сути это расширеный 1-7 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 рефлексивный отклик, суммирующий восприятие консультантом услышанного от клиента. Обычно такой ответ помогает клиенту организовать свои чувства и мысли. Это облегчает развитие процесса определения проблемы в том направлении, когда оба, и консультант и клиент, ясно представляют себе суть этой проблемы. Пример: "Если я Вас правильно понял, то Вы постоянно на протяжении всей своей жизни встреваете в ситуации, где ощущаете себя "не в своей тарелке". Вам не нравится то, что с Вами происходит, но Вы осознаете, что именно побуждает Вас поступать таким образом, т.к. хотите нравиться людям. Но сейчас Вы проявляете бóльшую уверенность в отношении равных Вам людей, хотя иногда это немного рискованно. Вы об этом говорите?" 6. Ключевые слова или фразы: Повторение слов или коротких фраз, взятых из речи клиента, которые, как вам кажется, несут огромную эмоциональную нагрузку - возможно это как раз то, что клиент хотел бы исследовать. Кроме того, это помогает консультанту собрать больше подробностей и прояснить задействованные чувства. Часто тот же эффект имеет место при рефлексивном слушании. Например: "Берегись!", "Нужно посильнее стукнуть", "Противный". Повторение ключевых слов должно нести в себе только "намек" на вопросительный тон в голосе консультанта. 7. Проясняющий вопрос: Простой вопрос, заданный консультантом, с целью прояснить значение или содержание утверждений клиента. В отличие от других вопросов, они не отдаляют клиента от его чувств. Очень часто консультант задает вопросы любопытства ради, чтобы удовлетворить свои потребности, или чтобы собрать факты, которые он считает важными для решения проблемы клиента. Такой подход приводит к росту зависимости клиента, который больше полагается на консультанта, чем на себя самого в решении повседневных жизненных проблем. "20 вопросов"1 могут дать ощущение власти и важности консультанту, и почти ничего клиенту. Например: "Что вы чувствуете в связи с этим?", "Что вы имели в виду, когда сказали это?", а также Я - послания (см. п.12), утверждающие ваши собственные смятенные чувства. Часто эти шаги едва ли эффективны, поскольку мы стремимся задавать вопросы, когда теряемся или не знаем, что говорить дальше! 8. Ответ - проекция: Очень часто клиенты пытаются переложить бремя проблем на консультанта, с тем, чтобы он решал за них, изменил их поведение и пр.: клиент избирает этот способ, чтобы избежать персональной ответственности или из страха мести со стороны других людей - персонажей его подсознания. Часто гораздо менее рискованно принять решение, предложенное консультантом, нежели свое собственное. Базисные утверждения и решения консультанта таят в себе немало ловушек: 1) данное решение не "подходит"; 2) клиент попадает в зависимость от других, ожидая одобрения и готового решения; и 3) вы можете испытать на себе негодование родственников или друзей, за то, что породили на свет такое "глупое" решение! Часто обращение за советом "закодировано" и требует расшифровки при помощи рефлексивного слушания. Подчас довольно очевидно, что клиент знает, чего он хочет, даже тогда, когда обращается за советом, одобрением или в поисках решения проблемы. В таких ситуациях ответ-проекция оказывается довольно эффективным. Пример: "Что бы вы хотели от меня услышать?", "Если бы я удовлетворил Вашу просьбу найти решение, какое именно решение Вы ждете от меня или хотите услышать?" Обычно ответ на такой вопрос так или иначе представляет реальные желания и чувства клиента. 1 Двадцать "дежурных" вопросов, которые всегда под рукой у консультанта. 1-8 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 9. Предоставление информации: Здесь мы имеем дело с "узаконенным" предоставлением информации, в противоположность советам или демонстрации осведомленности некоторыми консультантами. В консультационной практике часто возникают ситуации, когда информация и рекомендации довольно уместны. Как лицо, хорошо осведомленное относительно ресурсов сообщества, вы достаточно подготовлены для того, чтобы обеспечить клиента информацией относительно служб, которые могли бы лучше всего удовлетворить другие потребности клиента. Мы иногда называем это узаконенной зависимостью клиента. Но даже принимая такую временную зависимость мы должны быть уверены, что клиент сделает столько, сколько в настоящий момент способен сделать. А далее нам необходимо научить клиента делать то, что сейчас мы делаем в его интересах. Простое моделирование часто приносит наилучшие результаты. 10. Ответы, опирающиеся на жизненный опыт: Такой ответ составляется по двум причинам: 1) как один из способов помочь клиенту сравнить свои чувства и ответы с другими. Это относится к произнесенным, либо нет, вопросам, которые люди иногда задают сами себе, а именно: "Я нормальный — чувствую и поступаю, как остальные — или ненормальный?". В группе этот вопрос является частью процесса, но в консультационной практике клиент только с вами себя может сравнить. Примеры: "Мой опыт подсказывает мне, что большинство матерей иногда испытывают именно такие чувства по отношению к своим детям", "Я тоже временами злился на родителей". Не путайте это с фальшивыми заверениями. 2) как способ ухватиться за несвойственные аффекты (чувственные реакции). Клиент может говорить о чрезвычайно эмоциональных переживаниях пассивно и неэмоционально или бурно реагировать на какое-то событие, которое вряд ли удостоили бы своим вниманием большинство людей. В этом случае ваш ответ мог бы содержать намек на конфронтацию (см. п. 11). Пример: "Если бы это случилось со мной, я бы тоже огорчился", или "Насколько я могу судить из своего опыта, многие скорее всего не переживали бы так сильно". 11. Конфронтация: Такая реакция выстраивается с целью: 1) обратить внимание клиента на противоречия в его высказываниях. Часто смущенный клиент, сам того не ведая, начинает противоречить сам себе. Очень важно обратить его внимание на этот факт с тем, чтобы он мог с этим справиться. Например: "Только что я заметил раздражение в Вашем голосе, когда Вы говорили об отце, хотя до этого Вы говорили о том, как вам хорошо вдвоем". 2) обратить внимание клиента на реальность происходящего с ним и/или ответственности за свое поведение. Пример: "Я действительно пытаюсь наладить с Вами отношения, но постоянно испытываю чувство обиды и пассивность с Вашей стороны". 12. Я - послания: Поскольку консультационная работа во многом напоминает жизнь, клиенты будут вызывать в нас проблемы. Очень важно поэтому, чтобы мы, как консультанты, были аутентичны в отношении своих собственных чувств. Мы должны научиться проявлять свои чувства, когда возникает такая необходимость. Когда поведение клиента ставит консультанта перед некоей проблемой, ему необходимо выразить свои чувства и состояние, но не в виде осуждения, а с тем, чтобы теперь клиент мог помочь ему. Для того, чтобы выразить свои чувства (позитивные или негативные) консультант может использовать: 1) прочувственные слова, 2) 1-9 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 образную речь, 3) действий, к которым его побуждают собственные чувства. Но для того, чтобы Я - послание в ответ на появившиеся проблемы было полным консультанту необходимо точно определить три вещи: 1) реальные чувства используют любой из трех упомянутых выше способов выражения; 2) заявлять о создающем проблему поведении клиента в неосуждающей описательной манере; и 3) тот ощутимый эффект, который поведение клиента оказывает или может оказать на консультанта. После этого нужно ждать реакции клиента, чтобы посмотреть изменилось ли то поведение, которое вызвало к жизни проблему у консультанта. Если клиент выглядит слегка обиженным или рассерженным Я посланием консультанта, то нужно быть готовым выслушать его. Пример: "Я чувствую себя очень неловко, видя что Вы постоянно пытаетесь затянуть нашу беседу. . ." 13. Внимательное отношение: Поведение и участие, которые ясно дают понять клиенту, что вы действительно "здесь" и слушаете его. Ниже приводится список скверных привычек слушателя, базирующийся на исследованиях д-ра Ральфа Николса (Ralph Nichols), а также некоторые предложения по их исправлению. 3. Открытые уши - закрытый ум: Иногда довольно скоро мы решаем, что либо предмет, либо говорящий скучен и что сказанное не имеет значения. Часто мы делаем поспешное заключение, что можеи предсказать дальнейшие слова и поэтому мы решаем, что нет смысла слушать, поскольку не услышим ничего нового. Но конечно, гораздо лучше все-таки послушать и проверить себя, так это или нет. 4. Тусклый взгляд: Иногда мы так пристально смотрим на клиента, что создается впечатление, что мы внимательно его слушаем, хотя наши мысли могут быть слишком далеко отсюда. Мы погружаемся в волны наших собственных размышлений. Наш взгляд тускнеет и на лице появляется мечтательное выражение. . . Мы можем говорить друг другу, когда заметим подобное на своих лицах, и тогда вряд удастся кого-нибудь провести. 5. Слишком сложно для меня: Когда мы выслушиваем идеи или мысли, которые кажутся нам очень сложными или путают нас, нам приходится заставлять себя не упускать нить разговора и прикладывать усилия, чтобы понять его суть. Но мы можем найти для себя что-либо интересное в услышанном и это облегчит его понимание. 1. Включение - выключение: Каждая минута выслушивания может быть разделена на четыре равные части. Как правило, слушатель для того, чтобы вникнуть в смысл слов говорящего, тратит 3 части этого времени, а оставшееся время иногда использует на мысли о личных делах, беспокойствах и неприятностях, вместо того, чтобы услышать, что хочет сказать говорящий. 6. Поступиться принципами: Многие люди не склонны подвергать сомнению свои взгляды и суждения. Поэтому, когда говорящий произносит нечто такое, что идет вразрез с нашими мыслями и убеждениями, мы - бессознательно - перестаем слушать и даже начинаем защищаться и планируем контратаку. Даже если мы уже готовы поступить именно так, лучше все-таки выслушать и принять другую точку зрения, с тем чтобы наилучшим образом понять и ответить на нее. 2. Красный флаг: Некоторые индивиды реагируют на определенные слова, как бык на красную тряпку. Когда мы слышим эти слова, то выходим из душевного равновесия, и перестаем слушать. 7. Концентрация на предмете, а не на говорящем: Мы должны охватить все послание своего клиента целиком. Если мы слишком много внимания уделяем тому, что он говорит, то можем пропустить послание или не понять его значения. 1-10 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 8. Фактическое слушание: Очень часто, выслушивая людей, мы пытаемся запомнить факты и повторяем их снова и снова, чтобы лучше понять их. Пока мы это делаем, говорящий приводит новые факты и мы пропускаем их мимо ушей. 9. Помехи: Существует довольно много помех, которые мы улавливаем при слушании - шум, движения людей и пр. - и которые отвлекают наше внимание. На практике необходимо "выключать" эти помехи и сосредотачиватся на том, что говорит клиент. Дополнительная информация В следующей ниже таблице приведены некоторые ключевые техники слушания, их цели и способы их использования. Они выступают в роли проводников при слушании и общении с другими людьми. В каждом случае понять их довольно легко, но реальная проблема заключается в том, чтобы эффективно использовать их во взаимоотношениях с другими людьми. Здесь необходим опыт, а чтобы его приобрести необходимо повторение и терпение. Типы 4 Рефлексия 5 Подведение итогов Цели Поощрить продолжение рассказа Показать, что вам понятны чувства клиента и смысл сказанного. Помочь клиенту оценить свои собственные чувства, выраженные кем-то. Свести обсуждение к конкретному итогу. Послужить трамплином к дальнейшему обсуждению новых аспектов или проблем. Примеры "Это очень интересно" "Вы считаете, что..." "Это было как шок, то что вы увидели." "Вы почувствовали, что не получили должного отпора" " Итак, Ваши основные идеи таковы ..." "Если я правильно Вас понял, Вы так представляете себе эту ситуацию ..." Несколько полезных советов При слушании следующее: нам необходимо попытаться сделать 1. Показать свой интерес. 2. Понять другого человека. 1 2 3 Типы Ясность Повторные утверждения Нейтральность Цели Получение дополнительных фактов Помочь исследовать все стороны проблемы Проверить значение и интерпретацию с говорящим. Показать, что вы услышали сказанное. Подвести клиента к анализу других аспектов рассматриваемой проблемы. Выразить свою заинтересованность Примеры "Могу я уточнить это?" "Вы имеете в виду, что.." "Это и есть проблема?" "Насколько я понял, Вы намерены . . . " "Т.е. Вы решили так поступить по следующим причинам . . . " 3. Выразить сочувствие. 4. Обозначить проблему, если таковая существует. 5. Внимательно выслушать причины, породившие проблему. 6. Помочь клиенту связать проблему с причиной. 7. Поощрять клиента развивать способность и мотивацию решить свои собственные проблемы. 8. Развивать в себе способность молчать, когда это необходимо. "Понимаю" "Ум-гм" Слушая, избегайте: 1-11 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 1. Вступать в спор. 2. Прерывать клиента. 3. Осуждать. 4. Давать советы. 5. Делать преждевременные выводы. 6. Слишком сильных чувственных реакций клиента на ваши собственные чувства. 1-12 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Интерперсональные техники Терапевтические техники Информирование Принятие Предложение своих услуг Помочь клиенту начать разговор Переложение инициативы на себя Выстраивание событий по времени и последовательности Наблюдение Поддержать описание ощущений Предложение сравнить Исследование Молчание Прояснение Выражение сомнения Поиск согласия Вербализация предположения Подталкивание к оценкам Подведение итога Подвести к формулированию плана действий Примеры Телефон доверия. Я Вас слушаю. Меня зовут ... Да, конечно. Я Вас внимательно слушаю Я немного поговорю с Вами О чем бы Вы хотели поговорить? С чего бы Вам хотелось начать? И затем? Расскажите мне об этом. И к чему это привело? Это было до или после...? Создается впечатление, что Вы напряжены. Вы чувствуете себя неловко? Расскажите, когда Вы чувствуете беспокойство. Это напоминает . . .? Испытывали Вы что-либо подобное? Расскажите поподробнее об этом. Могли бы Вы более полно описать . . . Я не совсем уверен, что понял Вас правильно. На самом деле? Это так необычно. Скажите, то что я понял согласуется с Вашими представлениями? Вы использовали это слово, чтобы передать идею ...? Вы считаете, что никто не понимает? Чего НЕ следует делать НЕ притворяйтесь, что Вы поняли. НЕ ворошите прошлое. НЕ считайте, что всегда будет так. НЕ говорите людям, в чем их проблема. НЕ прерывайте. НЕ навешивайте ярлыков. НЕ говорите "должен", "обязан". НЕ обвиняйте. НЕ говорите "всегда" и "никогда". НЕ говорите "Вы не правы". НЕ говорите "либо . . . либо". НЕ говорите "если ... , то ... ". НЕ давайте людям возможность почувствовать себя виноватыми. НЕ берите на себя их проблемы. НЕ меняйте предмет разговора. НЕ указывайте пальцем. НЕ применяйте и не поддерживайте насилие. НЕ подшучивайте и не высмеивайте другого. НЕ говорите "Я тебя люблю, но ..." НЕ спрашивайте "Почему?" НЕ используйте непонятные слова. Это причиняет Вам беспокойство? Вы сказали, что ... Мы с Вами обсудили ... Что могли бы Вы сделать, чтобы обезвредить свою злость? 1-13 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Раздел 2 Кризисная интервенция Базовые принципы кризисной интервенции 7. Имидж. С целью мобилизовать энергию клиента, поддержка должна быть оказана таким образом, чтобы оценить и понять имидж, который создал себе клиент. В настоящее время в литературе можно найти много принципов кризисной интервенции. Мы считаем, что некоторые из них более важны, нежели остальные. Ниже приводятся восемь базовых принципов, отражающих нашу точку зрения. 8. Уверенность в себе. Изначально, клиент, находящийся в кризисе должен быть рассмотрен, как человек знающий, нацеленный на обретение уверенности в себе и борящийся с зависимостью. Здесь необходим выверенный баланс с потребностью в поддержке. 1. Безотлагательная интервенция. Кризис таит в себе опасности, ограничивает возможности для развития, поэтому интервенция не может быть отсрочена. Модель решения проблем 2. Само-определение. Мы считаем, что обратившиеся к нам в момент кризиса люди вполне компетентны и способны выбрать свой собственный жизненный курс. 3. Действие. При кризисной интервенции специалист очень активно участвует во всем, что происходит с клиентом для того, чтобы оценить ситуацию и сформулировать план действий. 4. Ограничение целей. Минимальная цель кризисной интервенции - предотвратить катастрофу. В более широком смысле основополагающая цель состоит в восстановлении равновесия. Конечная цель может заключаться в том, чтобы сделать и то, и другое в совокупности с элементами развития. 5. Поддержка. При работе с кризисом специалист должен предоставить клиенту поддержку, а именно быть "с ним", т.е. помочь ему пройти через процесс. 6. Кризис, сфокусированный на решении проблемы - это состояние, которое неоднократно приводит к неопределенности все стороны индивидума. В таком случае интервенция должна быть достаточна структурирована для того, чтобы сфокусироваться на основной проблеме или проблеме, приведшей к кризису. 1. В чем состоит проблема? Выслушайте то, что клиент предъявляет, как проблему. Если есть какие-то неясности, спросить напрямую, но спокойно, мягко, почему он/она так считает. Не стоит забывать, что их отправные точки могут существенно отличаться от ваших (система ценностей, жизненный опыт, умение владеть собой) и поэтому то, что они воспринимают как проблему, может показаться смехотворным или трудным для понимания. Если они считают, что это проблема - пусть будет так. Очень часто бывает полезно знать, почему в данный отрезок времени нечто представляется проблемой. Это можно осуществить, задавая вопросы типа:"Что изменилось сегодня по сравнению со вчерашним днем?" или "Что нового произошло в последние дни/недели?" Развитие проблемы почти всегда включает изменение и нашу способность справиться с новыми обстоятельствами. Также важно знать других действующих лиц. Их наличие может быть либо причиной стресса, либо ресурсом помощи в разрешении кризиса. Немаловажно присутствие такого человека с задействованной идентификацией, который способен более полно понять ситуацию и жизненные возможности. 2. Что предпринималось до сих пор? 2-14 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Для того, чтобы клиент знал, что вы слушаете его сфокусируйтесь и старайтесь понять ситуацию. Важно знать - что клиент сделал для того, чтобы попытаться разрешить проблему. Такая линия разговора-исследования отражает вашу уверенность в то, что человек найдет решение. Вы отождествляетесь с тем, что уже было испробовано - тем легче абоненту ощутить реалистичность и осуществимость своих возможностей. Это также требует от человека переосмысления произошедшего с ним до сих пор. Часто клиенты испуганы или смущены, и это не позволяет им ясно мыслить. Частично ваша цель состоит в том, чтобы вернуть человеку эту способность и восстановить умиротворенность и умение рациональнго мышления. Существуют различные отправные точки в работе с кризисом: 1) то, что клиент может сделать сам, своими силами, например, пойти прогуляться, посмотреть телевизор, помедитировать, почитать,убраться в квартире; 2) выйти за рамки внутреннего мира клиента, позвать друга, поговорить с человеком, послужившим причиной стресса; и 3) использовать общественные ресурсы группы поддержки, священнослужителей, доктора, консультанта. О чем-то можно только поразмышлять, но не пытаться применить. Может так случиться, что некоторые варианты испугают клиента, скорее всего из-за неточной или недостаточной информации. В отдельных случаях они не поймут, что данные услуги могут быть им полезны. Возможно, их просто нужно подбодрить, чтобы они почувствовали себя достаточно уверенно, чтобы сделать первый шаг и попросить помощи (а это совсем даже не плохо попросить!) В некоторых случаях человек имеет за своими плечами отрицательный жизненный опыт, который причинил ему страдания или, по-меньшей мере, неприятность. Их желание вновь испытать его ограничено или вовсе отсутствует. Подбадриваемые или вдохновленные новой для них информацией они могут почувствовать разницу и захотят еще раз попробовать. 3. Что же выбрать? Принимая во внимание все сказанное выше, что же все-таки наиболее подходит данному человеку? Иногда страх или ощущение, что они не могут сделать нечто конкретное, подталкивает людей к принятию несвойственного им решения так, как-будто это последняя возможность быть успешными. Они должны чувствовать смысл того, что они владеют собственной судьбой и стараться понимать, что способ действий - вот путь к успеху. Запомните: мы не решаем их проблемы, мы помогаем найти решение, которое они считают своим. 4. Минимальное изменение для контроля за кризисом Слишком грандиозную и глобальную задачу невозможно выполнить до конца, особенно тем, кто привык действовтаь на уровне минимальных потребностей. Важно ставить перед собой реальные, достижимые цели. Используйте маленькие кирпичикизадачи - то, что более вероятно приведет к успеху. Такой подход воодушевляет людей и они легче склоняются к возобновлению попыток. Не переусердствуйте, призывая их сделать больше, чем они могут, это может привести к провалу. 5. Рассмотрение конкретного плана В заключение дайте человеку возможность сказать вам, что он намерен сделать для выхода из кризиса. "Когда Вы положите телефонную трубку, что Вы будете делать?" или "Завтра Вы хотели позвонить кому-то; какой у него номер телефона, а?". Таким образом вы окажите человеку поддержку. Фокусировка 1. Что такое фокусировка? а. Подвести клиента к разговору об одной конкретной вещи, с обоюдного согласия сделать акцент на этой теме. 2-15 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 2. Для чего мы это делаем? а. С тем, чтобы не приводить консультанта в состояние смятения и подавленности. б. Для того, чтобы клиент не чувствовал себя подавленно. Если клиент заявляет сразу несколько проблем, это угнетает его. Рассматривая по одной проблеме за раз, он сможет лучше разобраться с каждой, контролировать и окончательно разрешить ее. 2) Если клиент перескакивает с одной темы на другую, особенно когда они совершенно не связаны. 3) Когда клиент достиг некоего прогресса в прояснении данного предмета, и вдруг меняет тему. 5. Как провести фокусировку? а. Путем совместного с клиентом выстраивания приоритета проблем. 3. Типы фокусировки: б. Суммируя все проблемы клиента и затем, выбрав одну часть этой суммы, сконцентрироваться на ней. а. Клиент более чем с одной проблемой нуждается в фокусировке. в. Ставя открытые вопросы, с тем, чтобы вернуть клиента к приоритетной проблеме, если он/она отклоняется. б. "Рассеянный" клиент, который перескакивает с одной темы на другую. г. Вступая в конфронтацию с клиентом: "Мы договорились работать с Х, но, как мне кажется, Вы говорите о Y." в. Фокусировка на том, что "красной нитью" проходит почти через все проблемы клиента (например, неуверенность). д. Проводя реальную проверку: набравший ваш номер клиент, у которого нет денег или пищи, или который только что поссорился со своей подружкой - на самом ли деле он осознает важность своей проблемы. г. Фокусировка на клиенте, а не на третьем лице. 4. Когда фокусировка необходима? а. Когда Вы, как консультант, запутались или чего-то не понимаете. б. Работая с клиентом, у которого множество проблем, фокусировку можно провести после "большой свалки". в. При работе с "рассеянным" клиентом всякий раз, когда становится очевидным, что его разбросанность перемежается с моментами прояснения. Но как мы поймем, когда клиент "разбрасывается"? 1) Если ничего не удается сделать - нет ясности, нет альтернативы; отбрасываем чувства и меняем предмет. е. Будьте открыты, говорите клиенту о своем желании сфокусироваться в данный момент на определенной теме и позвольте ему самому выбрать эту тему. 6. Остерегайтесь следующего: а. Фокусироваться на предмете, который кажется важным Вам, но не клиенту. б. Слишком раннего фокусирования, когда клиент еще не собрался с мыслями. в. Возможно, что действительно расбрасывающийся клиент является наркоманом или человеком с умственными расстройствами. 2-16 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Раздел 3 Депрессия Вступление В этом разделе речь пойдет о депрессии, связанной с внешними событиями; Мы не будем обращаться к депрессии, вызванной внутренними причинами. Мы не делаем акцента на специфическом лечении депрессии. Здесь мы рассматриваем уединенность и депрессию, как две стороны одной медали. Обычно одна сопровождает другую, определение и интервенция обеих почти идентичныю Симптомы депрессии 15. Изменение привычек Очень важно понять, что каждый этот симптом будет иметь в каждом конкретном случае свой смысл, например, "проблема со сном" может означать для одного - на пол-часа позже лечь спать, а для другого - три бессонные ночи подряд. Основные действия с одинокими и депрессивными людьми 1. Поскольку они часто имеют низкую самооценку и чувствуют себя отвергнутыми, вам необходимо относиться к ним уважительно и почтительно, чтобы не заставлять их лишний раз переживать подобные чувства. 1. Медленная речь/небольшое разнообразие аффектов 2. Улучшение их самочувствия в конце разговора не является вашей задачей. 2. Использование слов и фраз наподобие "вниз" и "усталость" 3. Три основные цели: 3. Пессимизм Связать их чувства с причиной. 4. Чувство вины и низкая самооценка Объяснить клиенту, что имеено поддерживает его депрессию. 5. Ощущение неадекватности ("Я не могу") Ставить небольшую, достижимую цель. 6. Нарушения сна - насколько сильно? 7. Недоедание/потеря веса Оценка каждого звонка на предмет одиночества и депрессии 8. Низкая мотивация/апатия, вялость 1. Ведет ли человек себя опрометчиво? 9. Потеря интереса к активной жизни, друзьям, семье 10. Низкая энергетика - быстро наступающая усталость 2. Имели ли место в недавнем прошлом события, которые повысили депрессию? 11. Тихий голос, слабые эмоции 3. Насколько тяжела депрессия? (тяжесть симптомов) 12. Потеря памяти/слабая концентрация внимания 4. Прогрессирует клиент или нет? 13. Телесные жалобы 5. Какие выгоды видит клиент в одиночестве? 14. Чувство неприятия 6. Присутствуют ли паттерны? 3-17 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Одиночество — депрессия — одиночество Злоупотребление (например, алкоголем) — депрессивное злоупотребление Нереальные ожидания — депрессия из-за неуспешности Неиспользование систем поддержки — одиночество — депрессия Интервенция 1. Рефлексивное слушание/оценка Это поможет им почувствовать, что их принимают. Это поможет связать чувства с причинами. 2. Укажите образцы. Обучите на подкреплении. 3. Задать вопрос:"Что удерживает Вас от того, чтобы сделать нечто такое, что действительно поможет?" 4. Попытайтесь поставить перед ним одну маленькую цель. Это должна быть небольшая и достижимая цель, в идеале нечто такое, что слегка нарушит депрессивный паттерн, например: Позвонить старому другу, который может оказать поддержку. Назначить встречу. Выйти вечером из дому. Нанять для ребенка няню. Не пить сегодня вечером. Хроническая депрессия Для нее характерны: 1. Стагнация, высказывания типа: "я прервал все отношение. " 2. Человек может считать, что другие (включая вас) должны прийти ему на помощь; он может также не брать на себя ответственность . . . 3. Интервенция: Воодушевлять, придавать силы. Делать больший акцент на плане действия. Не укреплять беспомощность - одобрять чувства, но не укреплять мнение клиента, что другие делают слишком мало. К терапии следует обращаться, если есть следующие признаки: 1. Экстремальные симптомы. 2. Долгая история. 3. Очень низкая самооценка. 4. Стагнация. Лечение Мы не склонны давать медицинские советы. Если у клиента есть вопросы медицинского характера, мы переадресовываем его в соответствующую службу. 1. Вообще говоря, лечение экзогенной (внешнеобусловленной) депрессии должно производиться с большой осторожностью. Экзогенная депрессия - это проблема, которая появляется после неудачной попытки справиться с какой-то ситуацией, неумения управлять ею. Медикаментозное лечение не приводит в этих случаях к желаемому результату. Лечение может быт порекомендовано при нарушениях сна или аппетита. 2. Если клиент хочет лечиться, посоветуйте ему обратится лучше к психиатру, нежели к психотерапевту. 3-18 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 В Metro Crisis поступило великое множество звонков от депрессивных людей. Ниже приводится один пример. Используйте его как упражнение. Звонит 45-летний мужчина - беспокойный сон, ощущение подавленности. С чего вы начнете? Подумайте, задайте вопросы, оцените симптомы. В процессе разговора вы обнаруживаете, что засыпает он нормально, но просыпается раньше на 3-4 часа и так уже 2 недели. Насколько серьезен этот симптом? Что еще вам необходимо узнать, чтобы укрепиться в своей гипотезе - является ли состояние мужчины депрессивным или нет? Затем вы узнаете, что он только что получил повышение по службе и чувствует на себе груз ответственности. Как вы поступите с этой информацией? Необходимо связать чувства (давление/стресс) с ситуацией (плохой сон). На чем сделать акцент дальше? (Как он может уменьшить давление) Вы распрашиваете его как можно больше об этом давлении и для вас становится ясно, что он много берет на себя, не делегируя поставленные задачи подчиненным. передать часть своей нагрузки подчиненным, вы предпочтете плохо спать? После того, как он выговорился, ему стало лучше и он благодарит вас. Что можете вы сказть ему на прощание? Может быть "Вы ощущаете подавленность, плохо спите, и я считаю, что если ничего не изменять, то эта проблема и дальше будет вас беспокоить". Резюме Работа с одинокими и подавленными людьми 1. Поскольку эти клиенты обычно имеют низкую самооценку и ощущают себя отверженными, относитесь к ним с уважением и почтением, в противовес этим чувствам. 2. Цели в работе с этими клиентами: связать чувства с причиной объяснить им, что именно поддерживает депрессию ставить одну или две небольших достижимых цели 3. В процессе разговора нужно оценить: скорость, темп развития событий тяжесть симптомов Что могли бы вы сказать ему об этом? Используйте при разговоре точные слова и выражения. в какой стадии находится человек - прогресса или стагнации Он не принимает идею о делегировании, хотя соглашается, что берет на себя очень много. какие он видит преимущества в состоянии одиночества или депрессии Каким будет ваш ответ? Что-то изменится к лучшему, если вы не будете ничего предпринимать? Что могли бы вы еще сделать, чтобы уменьшить давление? Итак, вместо того, чтобы есть ли циклические паттерны, такие как: одиночество — депрессия — одиночество 3-19 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 злоупотребление (например, депрессивное злоупотребление алкоголем) — нереальные ожидания — провал — депрессия не использование систем поддержки — одиночество — депрессия 4. Интервенция Раздел 4 Суицид Некоторые представления о суициде 1. Суицид можно предотвратить. Большинство жертв суицида не хотят умирать. 2. Суицид занимает 8 место в списке причин смерти. Больше людей убивают себя, чем других. Суицид возглавляет список причин насильственных смертей. Рефлекcивное слушание и оценка 3. Разговоры о суициде не повод, чтобы наложить на себя руки. Очень мягко указать на паттерны и выгоды 4. Суицидальное поведение не наследуется, но его риск выше для тех людей, кто потерял из-за самоубийства близкого родственника. Задать вопрос:"Что удерживает Вас от (попыток сделать что-то реальное)?" Поставить одну или две небольшие цели 5. Два правила Чем более запущена депрессия - на это указывают стагнация и отсутствие попыток улучшить положение тем более важно сфокусироваться на плане действий. Когда необходима долгосрочная терапия: крайне низкая самооценка стагнация крайне тяжелые симптомы долгая история. 5. Уровень самоубийств выше в старшей возрастной группе, чем в любой другой. 6. Суицид занимает второе место в списке причин смерти среди молодежи. Первое - это несчастные случаи, хотя некоторые из них могут рассматриваться как суицид, например, разбившийся насмерть водитель-одиночка. 7. В Соединенных Штатах суицид ежегодно уносит жизни по меньшей мере 30 000 человек. 8. За последние тридцать лет утроилось количество зарегистрированных случаев суицида среди молодежи. 9. Мужчины в три раза чаще по сравнению с женщинами совершают самоубийства, однако женщины в четыре раза чаще по сравнению с мужчинами предпринимают попытки суицида. 10. Более 80% людей сообщают о своем намерении совершить самоубийство, прежде чем это сделать. Они дают нам знать о своих несчастьях и\или страданиях. 4-20 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Характерные черты суицидальных личностей Настойчивые или повторные (суицидальная идеация) мысли о самоубийстве Депрессивное настроение, часто с потерей аппетита, жизненной активности, проблемы со сном. Может присутствовать сильная зависимость от наркотиков или алкоголя. Чувство изоляции, отверженности; их депрессия может быть вызвана уходом из семьи и лишением систем поддержки. 2. Их потребности в безопасности, личных достижениях, доверии и дружбе полностью фрустрированы. 3. Они выбрали суицид, как альтернативу любому другому решению своей проблемы. 4. Им необходимо было таким способом прекратить страдания, которые они переживали. 5. Они ощущали беспомощность и безнадежность своих попыток прекратить страдания. Ощущение безнадежности и беспомощности. В такой момент угроза суицида может быть первым сильным чувством. 6. Они видели только два пути: либо решить проблему, либо покончить с ней ценой собственной жизни. Это черно-белое мышление. Неспособность общаться с другими людьми из-за чувства безысходности и мыслей о самоубийстве. 7. Амбивалентность. Они хотят жить; и в то же время хотят умереть. Они считают, что лучше не станет "никогда". Их речь (и мысли) полна обобщений и фатальна: "жизнь ужасна", "всем все равно". 8. Они дают знать самоубийством. Они обладают туннельным видением, т.е. неспособностью увидеть то положительное, что могло бы быть приемлимо для них. Они видят только один выход из сложившейся ситуации. 9. Они хотят убежать от проблем, страхов, страданий и суматохи. Суицид - конечная цель их бегства. Они амбивалентны - хотят умереть, и в то же время, некоторым образом, хотят жить. Укрепление желания жить - цель суицидальной интервенции. Следующие десять характеристик - общие для взрослых людей, покончивших жизнь самоубийством. Считается, что они также являются общими для детей и подростков. (по Шнейдману) 1. Их психологические или эмоциональнальные страдания были так сильны, что казалось, никогда не кончатся. о своем 10. У них есть устойчивый противостояния проблемам. желании жизненный покончить паттерн жизнь слабого Ключи к суициду В зависимости от взгляда человека на суицид различают вербальные, бихевиоральные и ситуационные ключи. Вербальные ключи Непосредственные заявления типа "Я подумываю о самоубийстве" или "Было бы лучше умереть" или "Я не хочу больше жить". 4-21 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Косвенные высказывания, например, "Вам не придется больше обо мне беспокоиться" или "Мне все надоело" или "Они пожалеют, когда я уйду". Стремление к тому, чтобы их оставили в покое, что вызывает раздражение со стороны других людей. Намек на смерть или шутки по этому Многозначительное прощание с другими людьми. Ситуационные ключи поводу. Любое заметное изменение личной жизни, в любую сторону. Бихевиоральные ключи Отчаяние и плач. Неоднократное обращение к теме смерти в литературе и живописи. Повторное прослушивание грустной музыки и песен. Нехватка жизненной активности. Самоизоляция от семьи и любимых людей. Рост употребления алкоголя или наркотиков. Составление или изменение завещания. Изменение суточного ритма. Повышение или потеря аппетита. Вялость и апатия. Неспособность сконцентрироваться и принимать решения, смятение. Уход от обычной социальной активности, замкнутость. Приведение в порядок своих дел. Отказ от личных вещей. Стремление к рискованным действиям, например, безрассудное управление автомобилем. Суицидальные попытки в прошлом. Чувство вины, упрек в свой адрес, ощущение бесполезности и низкая самооценка. Потеря интереса к увлечениям, спорту, работе или школе. Не соблюдение внешностью. правил Скудные планы на будущее. личной гигиены и ухода за Белые мужчины старшего возраста. Смерть любимого человека, особенно супруга. Недавняя перемена места жительства. Семейные неурядицы (безработица, развод) Неприятности с законом. Коммуникативные затруднения. Проблемы со школой или занятостью. Социальная изоляция, особенно от семьи или друзей. Хроническая, прогрессирующая болезнь. Нежелательная беременность. Ваши действия Если человек, на ваш взгляд, склонен к суициду или имел в прошлом попытки к самоубийству: Не отталкивайте его, если он решил разделить с вами свои проблемы, даже если вы потрясены сложившейся ситуацией. Помните, что подростки с суицидальными наклонностями редко обращаются за помощью к профессионалам. Доверьтесь своей интуиции, если вы чувствуете суицидальные наклонности в данном индивиде. Не игнорируйте предупреждающие знаки. 4-22 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Не предлагайте того, чего не в состоянии гарантировать. Например, "Конечно, твоя семья тебе поможет". Дайте знать, что хотите ему помочь, но не видите необходимости в том, чтобы хранить все в секрете, если какая-то информация может повлиять на его безопасность. Сохраняйте спокойствие и не осуждайте, вне зависимо от того, что вы говорите. Говорите искренне. Постарайтесь определить, насколько серьезна угроза. Знайте, что вопросы о суицидальных мыслях не приводят к попыткам покончить счеты с жизнью. На самом деле он\она могут почувствовать облегчение от осознавания проблемы. Постарайтесь узнать, есть у него\нее план действий. Конкретный план - знак реальной опасности. Убедите его\ее в том, что непременно есть такой человек, к которому можно обратиться за помощью. Не предлагайте упрощенных решений типа " Все что Вам сейчас необходимо, так это хорошо выспаться, на утро Вы почувствуете себя лучше". Покажите, что хотите поговорить о чувствах, что не осуждаете его\ее за эти чувства. Помогите ему\ей постичь, как управлять кризисной ситуацией и понять, что сильный стресс мешает полностью осознать ситуацию. Ненавязчиво посоветуйте найти некое решение. Помогите найти людей или места, которые могли бы снизить переживаемый стресс. При малейшей возможности действуйте так, чтобы несколько уменьшить давление. Помогите ему\ей понять, что присутствующее безнадежности не будет длиться вечно. чувство Контрольный список Показатели суицидального риска Недавние потери, связанные со смертью, разводом, разрывом взаимоотношений, потерей работы, денег, общественного положения, самоуверенности, самооценки. Утраченная вера в бога. Потеря интереса к дружбе, сексу, увлечениям, жизненной деятельности, ранее доставлявшим удовольствие. Беспокойство о деньгах, болезни (либо реальных, либо надуманных). Изменение характера угрюмость, отчужденность, раздражимость, беспокойство, усталость, нерешительность, апатия. Изменения в поведении - не способность сосредоточиться в школе, на работе, постановка рутинных задач. Нарушение режима сна - бессонница, часто с ранним пробуждением или, наоборот, подъем позже обычного, ночные кошмары. Нерегулярный прием пищи - потеря аппетита и веса, или обжорство. Потеря интереса к сексу, импотенция, менструального цикла (частые пропуски). нарушение Боязнь потерять контроль, сойти с ума, причинить вред себе или окружающим. Ощущение беспомощности, бесполезности, "безучасности", "всем будет без меня лучше". 4-23 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Всеобъемлющее чувство вины, стыда, ненависти к себе. Безнадежное будущее, " мне никогда не станет лучше, я всегда буду себя чувствовать плохо". 10. Как ты собираешься самоубийства? совершить следующую попытку Злоупотребление наркотиками или алкоголем. 11. Вы намерены сделать это прямо сейчас? Могли бы вы сказать мне об этом? Как часто возникают эти мысли? Как долго они длятся? Суицидальные импульсы, заявления, планы; раздача любимых вещей; прежние попытки суицида или жесты. 12. Происходило ли в вашей жизни что-то такое, что подталкивало вас к решительным действиям? Возбуждение, гиперактивность, указывать на скрытую депрессию. 13. Есть ли у вас план? Какой? нетерпеливость могут Примерные вопросы для оценки риска суицида При попытке определения риска или опасности суицида бывает полезно иметь перед собой серию вопросов для оценки факторов риска. Они представляют собою пример того, как должна быть построена фраза и употребляются только в качестве общей директивы. Очень важно так сформулировать этот вопрос, чтобы чувствовать себя достаточно уверенно и спокойно. 1. Почему вы позвонили именно сейчас? 2. Было ли у вас чувство подавленности в последнее время? 3. Бывали ли у вас мысли о том, что жизнь безнадежна? 4. Возникало ли у вас желание умереть? 5. Сколько раз? Как часто посещали вас эти мысли? Как долго они длились в последний раз? 6. Пытались ли вы убить себя? 7. Как вы это делали? 8. Почему попытка не удалась? Вам оказали помощь? Кто? В чем именно она заключалась? 9. Что произошло с вами после этого? 14. Как бы вы сделали это? Каковы ваши намерения? Для того, чтобы оценить на месте фактор риска, необходимо время. Риск суицида возростает, если: 1) это не первая попытка 2) клиент выдвигает серьезные мысли на этот счет 3) есть план действий и\или 4) намерения. Не забывайте, чем конкретнее план, тем выше риск. Это не означает, что некто со смутными мыслями о самоубийстве, не должен восприниматься всерьез. Для подростков характерна импульсивность. Они могут совершить самоубийство не прибегая к планированию или детальной разработке его плана. Следующие вопросы позволят вам определить эмоциональное состояние человека на другом конце провода - что подросток чувствует. Чем сильнее ощущение безнадежности, тем выше риск. 15. Есть ли какие-нибудь надежды на будущее? На следующую неделю? Следующий год? 16. Что вы думаете о будущем? Есть ли какой-то выход из этого положения? 4-24 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 17. Кто мог бы оказать вам поддержку? Обращались ли вы к терапевту? Это помогло? Важно определить также, есть ли у клиента модель суицидального поведения. Риск возрастает в том случае, если в его семье или близком окружении бывали случаи суицида, как способ прекращения страдания. Это упрощает принятие такой возможности решения проблем. Вы можете спросить: 18. Кто-либо в вашей семье говорил о самоубийстве? Делал попытки? Совершал самоубийство? 19. Кто-нибудь из ваших друзей говорил когда-либо о суициде? Пытался это сделать? Совершал самоубийство? Очень часто оказывается полезным попрактиковаться в постановке подобных вопросов в ролевой игре со своим коллегой. Практика поможет вам обрести чувство уверенности в разговоре на эту тему. Иметь дело с потенциалными самоубийцами всегда не просто, но вы будете готовы к взаимодействию с ними, все пройдет гладко. Страдания, вызванные смертью любимого человека, могут быть столь сильными, что молодым человеком может управлять желание соединиться с ним в смерти. Кроме того, переживаемое семьей горе часто отодвигает подростка на задний план. Многие взрослые считают, что молодой человек не способен переживать смерть близкого человека так глубоко, как они. 3. Смерть домашнего животного Считается, что только собаке тинейджер может сказать все. Она и слушает, и любит, и никогда не осудит. А что если эта собака умрет? 4. Потеря работы Для многих тинейджеров "работа" означает зрелость и независимость. 5. Потеря "лица" Потери Посмотрите на мальчика, который публично заявил, что намерен стать капитаном футбольной команды, и не сделал этого. Взгляните на девочку, которая мечтала быть королевой на вечере, но была отвергнута. Или выпускник школы, стремящийся поступить в колледж, но вместо этого терпящий неудачу, и все это знают. 1. Разрыв романтических отношений 6. Развод В большинстве случаев для подростка утрата таких взаимоотношений - травма. Его или ее мир рушится. Часто за самоуверенной внешностью кроется чувствительный и ранимый молодой человек, а за позой презрения - чувствительная и ранимая девушка. Банальные выражения типа "время лечит" или "есть и другие" обидны для чувства молодого человека и отражают неприятие их реальности. Потеря одного из родителей вследствие развода наносит больший ущерб чувствам подростка, чем это принято считать. Многие тинейджеры чувствуют ответственность за развал семьи. Надуманный или реальный страх перед возможным разводом также вызывает непереносимые страдания. 2. Смерть любимого человека 1. Давление в школе Некоторые причины суицида среди тинейджеров Давления 4-25 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Стремление к высоким оценкам; одновременное выполнение нескольких важных заданий; сверхактивное участие в общественной жизни; требования участвовать в спортивной жизни школы; прилежание. страх быть гомосексуальным фундаментальных знаний о сексе. базируется на недостатке 4. Одежда Стремление быть принятым; нравы группы; сходство в манере одеваться; наркотики; алкоголь; секс; музыкальные пристрастия. Под влиянием средств массовой информации и распространенной среди подростков манеры одеваться, тинейджер оценивает достоинства и недостатки одежды, которую вынужден носить. 3. Давление родителей 5. Физическое бессилие Успех; деньги; выбор колледжа; хорошие друзья; подобающее образование; конфликт между потребностью в контроле и желанием быть независимым; разногласия между родителями; устройство на работу; одежда; музыка; родители, которые хотят быть "друзьями"; скорее проповеди, чем примеры. Бывает, что тинейджеру трудно справиться не только с физическими проблемами, но и с недобрыми замечаниями и взглядами окружающих. 2. Давление со стороны сверстников Низкая самооценка 1. Физическая непривлекательность Обратите внимание на юношу, который уверен, что ему не сравняться в физической форме со сверстниками или на девушку, которая считает себя некрасивой, невзрачной. А какие страдания доставляют юношеские прыщики на лице! 2. Второсортность Взгляните на молодого человека или юную леди, которые всегда остаются в стороне, когда приходит время назначать свидания или быть выбранными куда-то. 3. Сексуальность Нельзя остаться равнодушным к страданиям и мучениям тинейджера, который мечется между двумя представлениями о сексе и не решается сказать кому-нибудь об этом, боясь показаться смешным. Нельзя не считаться со страхом молодого человека, чей 6. Неуспешность в учебе Часто "гениальность" старшего брата или сестры служит причиной постоянного напоминания о различиях не в пользу тинейджера. Недостаток общения Многие подростки чувствуют себя настолько изолированными и одинокими, что уверены, что никто им не поможет и никто не позоботится о них. Так это или нет на самом деле - не имеет значения. Суть в том, как они это воспринимают, страдая в молчаливой изоляции. Бесперспективность и безнадежность Нередко тинейджеры вместо того, чтобы с надеждой смотреть в будущее, подавлены чувством безысходности. Угроза ядерного уничтожения сознательно, либо подсознательно, присутствует в умах многих молодых людей. ***** 4-26 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Дорин Невилл (Doreen Neville) Шарон Барнс (Sharon Barnes) Суицид Когда о намерении совершить самоубийство сообщают по телефону, на ответ консультанта-профессионала и его умение справиться с угрозой суицида могут влиять различные факторы. Различают несколько типов суицидальных клиентов. У человека может быть или нет: 1) серьезный риск суицида; 2) возможное знакомство с одним из консультантов; 3) опыт психиатрического лечения или обращения к профессиональному консультанту; 4) желание узнать информацию о консультанте: кто он, где живет и пр. Оценка летальности и несколько фундаментальных соображений могут быть полезными для вмешательства во время суицидальной угрозы.Они позволяют обнаружить сигналы самоубийства до обсуждения и использования cтратегий работы с суицидальным клиентом. Оценка летальности Оценка летальности - это попытка предсказать вероятность суицида. Оценка производится путем непосредственного общения и постановки перед клиентом конкретных вопросов для определения намерений. Вот некоторые отправные точки. План. Очень важно выяснить имеет ли индивид план совершения самоубийства, и если да, то в чем он состоит. (Например, "Есть ли у Вас план действий? Как вы собираетесь убить себя?") Уважительное отношение к этому плану, позволит выяснить, какой уровень летальности имеет выбранный способ, высокий или низкий. Далее вы можете определить, имеет ли индивид доступ к материалам, необходимым для выполнения этого плана. Например, если он сказал, что собирается застрелить себя, то есть ли у него ружье и соответствующие принадлежности. Обратите внимание на то, разработаны ли детали этого плана. Можно, например, задать вопрос, когда и где он планирует это сделать. История суицидальных попыток. Можно задать вопрос клиенту, пытался ли он прежде совершить самоубийство. Какой использовал для этого способ? Как часты в прошлом были эти попытки? Чем чаще попытки суицида, тем вероятнее успешный исход. Ресурсы. Важно оценить внешние и внутренние ресурсы индивида. При рассмотрении внутренних ресурсов постарайтесь найти в прошлом случаи успешного совладания со стрессами и разочарованиями. Для оценки внешний ресурсов узнайте есть ли у него надежные друзья. Доступна ли помощь других социальных служб, таких как рабочий коллектив или церковь. Изоляция. Под изоляцией мы можем понимать либо физическое, либо эмоциональное одиночество. Чувствует ли себя человек изолирванным или одиноким? Действительно ли он живет сам по себе? Будет ли его одиночество достаточно долгим для того, чтобы разработать план? Причины стресса. Переживал ли индивид в последнее время повышенный стресс, например, физическое одиночество, хроническую боль или дискомфорт, эмоциональное одиночество, такое как депрессию, утраты (реальные или воспринимаемые), проблемы в семье или на работе, злоупотребления наркотиками или алкоголем? Принято считать, что некоторые факторы повышают степень суицидального риска: пожилой возраст, мужской пол, изолированность, хроническая болезнь, галлюцинаторная депрессия или интоксикация. Рассмотрение предпосылок. Ниже приведены несколько соображений, которые необходимо иметь в виду, когда имеешь дело с угрозой суицида. 4-27 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 1. Тот факт, что время идет, а человек говорит с вами, вместо того, чтобы действовать, указвает на то, что он не решается убить себя. Амбивалентность может быть надежным союзником. 2. Необходимо оценить уровень страдания, как он воспринимается клиентом, определить, насколько близок он к пределу своего терпения. Степень физических страданий, переживаемых в стрессовой ситуации, у разных людей различна. 3. Не все люди, действительно склонные к суициду, переживают депрессию, бывает, что суицидальные намерения трудно выявить или можно вообще пройти мимо них (например, люди, которые звонять, чтобы "поболтать", могут иметь суицальные намерения; или голос у позвонившего вялый, сонный, хотя обсуждаются всего лишь поверхностные темы, то вполне может быть, что человек уже предпринял попытку суицида - принял наркотики и/или алкоголь). 4. Период повышенного риска - выходные дни: многие люди в будни работают, посещают школу, дневные психиатрические лечебницы или участвуют в терапевтических программах. Понедельник может оказаться днем повышенного риска для людей неработающих, чья семья или друзья уходят на работу, оставляя их в одиночестве на предстоящую неделю. 5. При ретроспективном исследовании, проведенном в НьюЙоркском государственном психиатрическом институте более чем за 25-летний период, было обнаружено, что у галлюцинаторно-депрессивных индивидов в пять раз выше склонность к совершению самоубийства. 6. Иллюзорно-депрессивные индивиды, как например, люди, убежденные в том, что мир, в котором мы живем, - это давящее, холодное и мрачное место, могут быть вынуждены оставить своих близких и любимых, спасовав перед лицом безнадежного будущего. Эти индивиды находятся на грани повышенного риска суицидальных комбинаций, особенно, если их близкие зависят от них (маленькие дети, престарелые родители, супруг(а)). 7. Сильное чувство безнадежности, как один из элементов клинической депрессии, неразрывно связано с суицидальными намерениями (Beck, 1975). 8. Фоновые звуки могут служить подсказкой для определения местонахождения клиента. 9. Телефонная трассировка не всегда доступна для профессионала. Местные службы связи могли бы предоставлять информацию о том, откуда звонит суицидент. Интервенция Приоритетным в интервенции с суицидально-настроенным клиентом является умение как можно дольше поддерживать разговор, поскольку это 1) развивает взаимоотношение между клиентом и консультантом; 2) дает персоналу возможность "выудить" как можно больше информации, которая может помочь идентифицировать говорящего или его местонахождение; 3) дает время для прослеживания звонка, если есть такие возможности, или позволяет связаться с родственниками (если личность звонящего установлена). Необходимо сообщить сотрудникам, что на проводе суицидальный звонок. Под рукой всегда должен быть блокнот и карандаш, чтобы оперативно передавать информацию, связанную с установлением идентичности клиента, адреса, для сообщения родственникам и т.д. Если это возможно, избегайте прерываний в разговоре. Многими профессионалами в этой области разработаны стратегии, направленные на снижение риска суицида при общении с клиентом лицом к лицу. Мы приводим некоторые из них, 4-28 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 которые считаем наиболее подходящими для работы на кризисной телефонной линии. Поправка на вентилляцию чувств. (Frederick, 1973). Позвольте клиенту высказаться, не прерывайте его. Для того, чтобы удержать его на проводе и не оборвать ту ниточку, которая еще связывает его с жизнью, необходимо принять злость и манипулятивные действия с его стороны. Гарантия. Если клиент заявляет, что никто не в состоянии помочь ему, вам необходимо снова и снова заверить его, что можете быть полезным и что заинтересованы в продолжении разговора. Подкрепление позитивных настроений. (Frederick, 1973). Если абонент упомянул о каких-либо своих позитивных действиях или окрыленных надеждой мыслях, помогите ему осознать их (например, если он говорит о том, что собирался убить себя, но сначала решил позвонить вам — усильте этот позитивный момент, скажите, что рады, что он поступил именно так). Избегайте отражения чувств. (Cooke, 1979). Если индивид говорит о конкретной проблеме, обсудите ее реальность и возможные пути решения. Клиенты, хорошо знакомые с персоналом психиатрических клиник, несомненно сталкивались со стратегией отражения чувств и могут считать такой тип ответа "клиническим", поверхностным или просто невнимательным в настоящей ситуации. Например, когда клиент в слезах говорит вам о том, что "потерял работу и не знает, где найти другую", то не стоит отвечать: "Вы кажется действительно расстроены потерей работы" (отражение чувств). Было бы лучше ответить так: "Какую работу вы могли бы выполнять?" или "Куда вы обращались в поисках работы?" (более директивный, направленный на решение проблемы, подход). Предоставьте альтернативный способ выражения чувств. (Frederick, 1973). Эта стратегия предполагает помощь в идентификации поступков, которые клиент мог бы совершить вместо попытки самоубийства. Например: "Вы очень правильно поступили, позвонив сюда. Вместе мы можем обсудить, что бы такое полезное Вы могли сделать в данной ситуации." Признание страданий. (Cooke, 1979). Вербально подтвердить понимание того, что угроза суицида (или попытка) демонстрирует страдания этого человека, можно следующим образом: 1) серьезно отнестись к его заботам и сложившейся ситуации; 2) объяснить, что нет нужды совершать это действие для того, чтобы доказать существующее положение; и 3) попробовать альтернативные варианты. Например, "Тот факт, что Вы позвонили мне и обсуждаете тему самоубийства ясно говорит, что Вам плохо и Вам нужна помощь. Теперь, когда я все это знаю, нет нужды причинять себе вред, давайте лучше обсудим, как Вам помочь". Обсуждение условий "Контракта о несовершении самоубийства". "Я никогда не убью себя, случайно или умышленно, вне зависимости от того, что произойдет." (Twinamine, 1981). Если человек сможет уверенно сделать подобное заявление — риск совершения суицида уменьшится. Однако, если он/она 1) отказывается заключить контракт; 2) находится под влиянием наркотического или алкогольного опьянения; или 3) изменяет некоторым образом условия контракта, то степень риска этого человека повышена. Клиент может попытаться внести следующие изменения в контракт: Время. Условие гласит - никогда. Клиент может изменить это и установить временное ограничение. Если это произойдет, попытайтесь уговорить его вступить с вами в контакт до того, как будет исчерпан этот лимит времени. Например, если он утверждает, что не убьет себя сегодня вечером, попытайтесь уговорить его позвонить вам до наступления утра. Если он не соглашается, то попробуйте договориться о том, чтобы он позвонил до наступления момента, когда он будет не способен контролировать свои суицидальные импульсы. 4-29 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Непредвиденные обстоятельства. Вмешательство непредвиденных обстоятельств может коснуться следующих слов контракта: "не имеет значения, что произошло" или "случайно или умышленно". Изменения в первом случае могут включать такие заявления: "Я не убью себя, пока мой муж со мной". Если это происходит, попытайтесь сделать ударение на том, что она допускает над собой контроль и предоставляет другому право решать - жить ей или нет. В качестве альтернативы предложите ей установить временное ограничение, как указано выше. Например: "Я не совершу самоубийства в течение следующей недели, что бы ни произошло". Во втором случае изменение может состоять в следующем: "Что бы ни случилось я попытаюсь не убивать себя". Вы можете задать встречный вопрос: "Но все же будете?" Это вынуждает индивида принимать определенные решения, говоря "нет" или устанавливая временное ограничение. (Twinamine, 1981). Исследование летальности. Определяющие факторы были приведены выше. Беседуя, но ни в коем случае не оценивая, попытайтесь получить информацию, относящуюся к факторам летальности. Для того, чтобы выяснить, собирается или нет индивид совершить самоубийство, готов ли у него план, имеется ли доступ к материалам и пр. лучше всего задавать вопросы напрямую. Такая стратегия дает понять клиенту, что вы слушаете то, что он говорит, вы заитересованы в нем и поможете предотвратить самоубийство. Затем вы можете попытаться склонить индивида к установлению временного ограничения путем заключения, как указано выше, "контракта о несовершении самоубийства". Избегайте нетерапевтических телефонного разговора избегайте: ответов. Во время Прямых вопросов об идентичности и местонахождении клиента. Они могут быть интерпретированы, как попытка "схватить" его. Противопоставлений. Человек на другом конце провода максимально контролирует ваши слова. Не конфронтируйте, не спорьте. Очень важно удержать клиента на линии и подкрепить его веру в то, что он контролирует принятие решений и помочь ему сделать другой выбор, нежели суицид. Враждебности, сарказма, заботливости или индеферентности. Cooke(1979) отмечает, что часто слышал истории о том, как некто подталкивал потенциального самоубийцу "ну, что ж, вперед, убивай себя, раз решил", и что после этого человек отказывался от самоубийства. Это немудрая, неэффективная и непригодная для профессионала стратегия. Ведь вряд ли кто-то слышал о результате, если был применен этот подход и он провалился. Документация Очень важно записывать на пленку все суицидальные звонки. Консультантам бывает необходимо передать информацию персоналу другого района или административным и правоохранительным органам. Информация должна быть оперативно задокументирована и затем дополнена по мере поступления новых сведений. Поддержка консультанта Общие реакции персонала на звонки с угрозой суицида включают: Беспокойство, связанное с чувством безнадежности или неспособности помочь предотвратить самоубийство. Беспокойство 4-30 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 растет, если абонент вешает трубку и/или неизвестен результат разговора. Страх сделать ошибку, которая может привести к смерти/ранению клиента. Ошибочными могут быть либо ваши действия (сказали что-то не так), либо оплошность (забыли задать вопрос или сказать что-либо уместное). Чувство вины, связанное с неудавшейся попыткой удовлетворить потребности клиента (например, если индивид не согласен с условиями контракта, не ищет профессиональной помощи, если неизвестен результат или если самоубийство все же произошло). Консультанту необходимо запомнить, что истинное внимание к человеку может быть передано интонациями, слушанием, вопросами, предложением подходящих альтернатив и доверием на протяжении всей беседы. Однако, окончательное решение и способность контролировтаь это решение остается за абонентом. Консультант может вмешаться и быть успешен только в том случае, если клиент восприимчив к сотрудничеству. Стратегии, направленные на преодоление беспокойства или негативных чувств, связанных с суицидальными звонками, включают: Групповая поддержка (например, команда единомышленников, и пр.) Это - ответственность группы: оказать поддержку в это время. Совместное рассмотрение конкретных случаев. Необходимо подчеркивать, что было сделано правильно и рассмотреть альтернативные стратегии, которые в следующий раз могут оказаться более успешными. Такой обзор должен проходить в атмосфере поддержки и обучения (здесь было бы полезно прослушать запись телефонных звонков с угрозой суицида). Осведомленность всех сотрудников о стрессе, переживаемом консультантом, принявшем суицидальный звонок. Снизить этот стресс позволяет непродолжительный перерыв, чашка кофе и освобождение от обязанностей на короткое время (например, пока он/она оформляет звонок) Представленный перечень всего лишь каркас, на который каждый консультант сможет нанизать свое умение управлять суицидальными звонками. Шкала оценки угрозы суицида Сделайте пометку в каждом необходимом квадрате, сложите количество заполненных квадратов и прочтите оценку ниже. Пол2 Возраст Депрессия Предыдущие попытки Этанольная зависимость (наркотики/алкоголь) Потеря рационального мышления Нехватка социальной поддержки Организованный план Отсутствие супруга Болезненность Мужчина 12 - 20; 45 и выше История депрессии; депрессивное состояние в настоящее время Да Да Иррационализм, психотичность (слышит голоса, видения, паранойя) Нет семьи, друзей или круга общения Наличие конкретного плана, в т.ч. Время, место, способ Летальность данного способа Легкость его исполнения Одинокий, овдовевший, разведенный, живущий отдельно Хронические болезни, боль или истощение - плохие медицинские Интересно отметить, что в оригинале первые буквы факторов оценки (пол, возраст и т.д.) образуют анаграмму SAD PERSONS (Sex, Age, etc), что означает печальные люди. 2 4-31 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 прогнозы ИТОГО 0 -2 3-4 уровень I уровень II 5-6 уровень III 7 -10 уровень IV Раздел 5 Умеренная суицидальность - небольшой риск Средняя суицидальность необходимы интервенция и поддержка Высокая суицидальность необходима интервенция АSAP3 Очень высокая суицидальность - требуется немедленная интервенция Бездомность Бездомность: кто и почему Для того, чтобы остановить бездомность нам в первую очередь необходимо знать - кто эти бездомные люди и почему они бездомны. Бездомные люди - беднейшие из бедных, олицетворяют собой нищету Америки. У них есть семьи, как правило, один родитель, но довольно часто - два. Они работают, но получают недостаточно, чтобы платить за жилье. Очень часто это женщины с ребенком, убежавшие от произвола и насилия мужей. Это и безработные - те, которые ищут работу и те, молодые и старики, которые еще никогда в жизни не работали. Это и умственно больные. Это и злоупотребляющие наркотиками и/или алкоголем. По данным Национального Совета по борьбе с бездомностью каждую ночь в Америке насчитывается около 750.000 бездомных. В течение года от 1,3 до 2 миллионов человек оказываются без жилья. Эти люди живут на улице, в больничных или транзитных приютах, в машинах, в палаточных городках. Сюда не относятся 3 Американская ассоциация превенции суицидов несколько миллионов людей, заключенных в тюрьмы или психиатрические больницы и не имеющих собственного жилья. Как и не учитываются те шесть миллионов граждан, которые снимают случайное жилье, платя за него большую часть своих доходов, и любое непредвиденное обращение за медицинской помощью или потеря работы могут сделать их бездомными. Но все они время от времени вносят изменения в численность армии бездомных, обнаруживающей широкий спектр характеристик. От 20% до 30% бездомных людей страдают от хронических умственных болезней. Даже при самом благоприятном стечении обстоятельств умственно больные люди сталкиваются с серьезными проблемами, пытаясь обрести жизненную независимость. Многие из них становятся бездомными, если необходимые им медицинское и социальное обслуживание недоступны в данном обществе и нет пригодного для них жилья. Количество бездомных людей страдающих от алкогольной и наркотической зависимости колеблется от 25% до 40% от общей численности бездомных. Для многих болезнь стала причиной их бездомности. Для других злоупотребления явились трагическим порождением бездомности. Небольшой, но растущий процент бездомных людей ВИЧинфицированы или больны СПИДом. Около 10% имеют какойнибудь физический недостаток. Многие воспитывались в приютах, другие утратили навыки и умения, которые могли бы обеспечить им прожиточный минимум. И большинство бездомных людей обладают более чем одной из приведенных ниже характеристик, которые сводят к нулю возможность найти жилье и удержаться в нем. Характеристики бездомности: 1) совокупность факторов, делающих невозможным поиск места жительства; 2) отсутствие подходящего жилья; 3) недостаточный доход; 4) отсутствие соответствующих служб, в которых они нуждаются для разрешения своих личных проблем. Чтобы остановить 5-32 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 бездомность необходимы следующие три момента. Во-первых, бездомные люди должны иметь возможность получить жилье. Вовторых, они должны иметь адекватный доход, способный удовлетворить их насущные потребности. В-третьих, многим необходима помощь в преодолении проблем, которые усложняют или вредят их жизни. заработки очень и очень низки. За прошедшие двадцать лет повышение заработной платы и пособий не успевало за повышением стоимости жизни, а рост платы за жилье оставил их далеко позади. Существуют различные способы повышения доходов, включая обучение (для безработных), повышение квалификации и расширение сети государственных пособий. Судя по названию, бездомность - это жилищная проблема. В действительности, единственная общая характеристика бездомных людей заключается в том, что они не имеют жилья. Для того, чтобы победить бездомность в Америке, необходимо построить достаточно жилья, доступного бедным и малоимущим людям. Но даже если существовала бы система поддержки строительства дешевого жилья и все бездомные люди получали бы доход, позволяющий им жить независимо, многим из них все-таки требовалась бы помощь в преодолении проблем, препятствующих их независимости. Некоторым необходима разработанная программа лечения алкоголизма и наркомании и длительный реабилитационный курс. Другие нуждаются в общественной поддержке, которая поможет справиться с кризисными ситуациями повседневной жизни. Третьим требуется лечение и консультации по поводу психических заболеваний. Есть и такие, с которыми надо обходиться как с детьми, предоставив им возможность выучиться и найти работу. А некоторым нужно помочь справиться с изнурительными семейными скандалами. За последние двадцать лет уменьшилось количество жилья, подходящего для людей с небольшим доходом. За последние 25 лет количество дешевого жилья уменьшилось вдвое. Уже в 1983 дешевых квартир уменьшилось настолько, что на каждую такую квартиру приходилось по два соперничающих квартиросъемщика с низким заработком. Почему произошло это сокращение? Тысячи подходящих квартир, домов были утрачены из-за заброшенности, капитального ремонта, поджогов, присвоения и объединения. Раньше нехватка жилья для малоимущих слоев населения восполнялась либо из фондов федеральных властей, либо за счет частного сектора. Однако сегодня федеральное правительство уменьшило свое влияние на рынке жилищного строительства и частный сектор больше не видит для себя выгод в строительстве дешевого жилья. Развивать такое строительство можно повышая возможности благотворительных и общественных организаций, благодаря росту общественной поддержки подобных проектов, предоставляя льготы частному сектору и еще многими другими способами. Второе направление борьбы с бездомностью имеет конечной задачей получение людьми дохода, адекватного поддержанию стабильной, независимой жизни. Работа - основной источник дохода для бездомных людей, однако, и это не удивительно, их Чтобы покончить с бездомностью и прийти к стабильной и независимой жизни, людям необходимо иметь доступное жилье, адекватное их доходам, и соответствующее обслуживание, которое позволит им преодолеть существующие личные проблемы. Для того, чтобы предотвратить нарастание бездомности, подходящее жилье, соответственная заработная плата и обслуживание должны быть доступны широким слоям бедных и малоимущих людей, которые регулярно пополняют ряды бездомных. Оказание им поддержки - дело важное, требующее объединения всех сфер общества - государственной (включая федеральные и местные органы управления), частной (корпорации и фонды) и благотворительной. Эту задачу ставит перед собой Национальный Совет по борьбе с бездомностью - объединить все сферы общества, 5-33 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 найти и обустроить подходящие для жилья помещения, решить вопросы с доходами и обслуживанием бездомных людей. A. Когда даете справку, поинтересуйтесь, есть ли у абонента крандаш и бумага. Повторите информацию. Краткое руководство ищущими убежища B. Если адресуете клиента в приют, обратите его внимание на важность их активной вовлеченности в процесс удовлетворения собственных нужд. Это поможет ему разговаривать с консультантом приемного отделения, когда он туда дозвонится. Адреса приютов приведены в телефонных справочниках и на стенах таксофонов. Направьте клиента в ближайший к нему приют. C. Есть приюты для одиноких. Для женщин, для мужчин, смешанные. Есть приюты для семей. Большинство семейных приютов не принимают мальчиков старше 12 или 13 лет. Приюты для одиноких не принимают детей. Есть приюты для тинейджеров . . . изучите список. I. по работе с абонентами, Приют-убежище. Необходимо выяснить сразу же, не случай ли это насилия в семье. Если так, то первым делом нужно позаботиться о безопасности абонента (см. п.С). Если нет, то задайте следующие вопросы: II. A. Откуда Вы звоните? Из какой части города? Из таксофона? От друзей? Родственников? B. Как далеко это от вашего города...? C. Вы переехали сюда? Откуда? Что заставило Вас так поступить? D. Как давно у Вас нет крыши над головой? E. Кто еще с Вами? Партнер? Супруг(а)? Дети? Пол и возраст детей? F. Где вы провели прошлую ночь(и)? Почему не остались там? III. G. Есть ли друзья или родственники, у которых вы можете остановиться? H. В какие еще службы Вы обращались? Что Вы предприняли сегодня, чтобы найти приют? I. Каковы Ваши планы на будущее (на завтра, на следующую неделю)? Справочная информация (здесь доброжелательность и точность). очень важны Домашнее насилие. A. Если данный звонок связан с насилием в семье (абонент скорее всего сразу скажет вам об этом), узнайте, находится ли клиент сейчас в безопасности. B. Есть ли дети? Пол и возраст. C. Если абоненту необходимо безопасное убежище, то вопрос первостепенной важности - его доступность. Вы можете позвонить (предварительно узнав номер абонента) в диспетчерскую службу приютов, с целью выяснить наиболее подходящий вариант, или попросить находящегося рядом коллегу сделать это, пока вы разговариваете с клиентом, или предложить абоненту сделать это самому, сообщив ему адреса и телефоны приютов. 5-34 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 D. Нуждается ли абонент в транспортировке? Мы можем предоставить транспортные средства для переезда в безопасное место, если рядом НЕТ и не может быть человека, совершившего насилие. Если опасность или ее возможность не исключены, необходимо обратиться в полицию или же пострадавшему самому перебраться в безопасное место (к друзьям, родителям, в место скопления народа). Мы можем перевезти детей и личные принадлежности. Хотя мы НЕ транспортное агенство. Всякий раз, выполняя какую-либо необходимо иметь при себе, кроме регистрационные бланки. работу вне офиса, визитной карточки, Поручительство: необходимо одобрение супервизора! IV. A. Мы не распределяем людей рабочим дням, тем не менее НЕОБЫЧНЫЕ СИТУАЦИИ вмешательство полиции, помощь других служб). до 5 часов вечера по бывают действительно (например, требуется госпитализация или B. Наши поручительства имеют силу, пока открыты приемные отделения ( в нерабочие дни, ночью и т.д.)4. Если звонок поступил в рабочий день до 5 часов вечера, не говорите абоненту, что нужно перезвонить после 5-ти и тогда мы сможем ему помочь! Важная информация о работе с бумагами V. В настоящем переводе опущен ряд мест, которые касаются очень конкретных описаний работы консультанта технического характера. Описания касаются того, как, например, оформить направление в приют, кому сдавать формы отчета, какие законы действуют в штате Орегон. 4 5-35 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Раздел 6 Насилие в семье5 Исторические корни На протяжении веков, гласят дошедшие до нас летописи, женщины и дети были собственностью их отцов; когда девушка выходила замуж право собственности переходило к ее мужу. Слово "семья" произошло от латинского familia, означающего ведение домашнего хозяйства. Отец или муж был главой семьи, женщина и дети его слугами. Он владел ими, их собственностью и их трудом. Он имел абсолютное право контролировать их, также он поступал с домашними животными. В 8-ом веке в Риме Ромулом был провозглашен первый Закон о браке, "обязывающий замужних женщин всецело подчиняться прихотям своих мужей и мужей распоряжаться своими женами, как необходимой и неотъемлимой своей собственностью". В средние века священники призывали прихожан-мужчин бить своих жен, причем жены должны были целовать свистевший над ними прут. Женщины и дети считались совершенно бесправными. 5 В этой главе часто используются несколько ключевых слов, связанных с насилием. Надо отметить, что в английском языке тезаурус насилия больше, чем в русском словаре. Так, глагол to abuse означает поведение, в результате которого другой человек чувствует себя жертвой. Ближе всего к этому подходят - обижать, причинять вред, плохо относиться. Человек - abuser - насильник. В русском языке насильник ассоциируется с насилием (rape). Поэтому ниже мы используем слова насильник и насилие в более широком смысле - поведение и человек связанные с любым насилием. Здесь в английском языке уже близится другое слово - to violence. Это означает физическое насилие. Кроме того, используется слово to bit и, соответственно, тот кто это делает - bitter. Если мы не будем переводить это подробно (муж, избивающий свою жену), то будем применять все то же - насильник. Между прочим, это интересный источник для работы с насилием - анализ представленности этого явления в языке (прим. переводчика). В конце 15-го века Фра Херубино составил Свод брачных правил, в которых были такие слова:"Если вы считаете, что жена оскорбила вас, не набрасывайтесь на нее с упреками и кулаками . . . Хорошенько отругайте и пригрозите. Если и это не помогает . . . возьмите палку и изо всех сил побейте ее, поскольку лучше наказать тело и исправить душу, чем причинить вред душе, щадя тело . . . Бейте немилосердно, но и не свирепствуя, единственно ради души ее, с тем, чтобы наказание обернулось вашими заслугами и пошло ей на пользу". Английский неписанный закон гласит "после заключения брака муж и жена предстают перед законом как одно лицо; т.е. женщина не рассматривается как самостоятельное юридическое лицо". Там же узаконено "Правило большого пальца", позволяющее мужу бить свою жену "прутом не толще его большого пальца". Притеснение жен было неотъемлемой частью подчинения юридическому статусу: "По закону муж отвечает за поведение жены, закон считает резонным возложение на него обязанности содержать ее в строгости, подвергая наказаниям в той же мере, в коей допустимо мужчине наказывать учеников своих или детей." J.W.Blackstone, Commentaries 445 (7th ed. 1775). Статистика Каждые 15 секунд в Соединенных Штатах избивается женщина. Более чем 50% женщин хотя бы раз в своем замужестве были избиты мужьями. Насилие в семье самая распространенная причина нанесения телесных повреждений женщинам; 20% всех визитов в травматологические пункты составляют женщины, избитые своими мужьями. 6-36 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 В трех случаях из четырех убийство женщины совершает ее супруг. Почти ни одна не убита незнакомцем. Национальное исследование показало, что каждый год одна из шести супружеских пар переживает по крайней мере один акт насилия; в каждой восьмой паре бесконечные побои служат причинами серьезных ранений и каждую 25-ю супружескую пару отличает беспрестанная жестокость главы семьи. В промежутке между 1978 и 1982 годами 2,1 миллиона женщин стали жертвами насилия в семье хотя бы один раз за год. 95% насилия в семье совершают мужчины. Свыше 75% зарегистрированных случаев насилия в семье произошло после развода. Женщины, оставляющие избивающих их мужей подвержены на 75% большему риску быть убитыми, чем те, которые остаются в семье. Исследования, проведенные в тюрьме штата Калифорния, показали, что 93% женщин, убитых своими мужьями, избивались ими; 67% этих женщин были убиты при попытках защитить себя или своих детей.6 Превентивные меры Принудительное задержание Офицер полиции (в некоторых штатах) должен произвести арест в случае насилия в семье, если: 1. он стал очевидцем этой сцены; супругами, бывшими супругами, родственниками, лицами разного пола, живущими вместе, лицами разного пола, ранее жившими вместе; 3. у него есть все основания считать, что один из упомянутых людей был вынужден защищаться под угрозой нанесения ему серьезных физических повреждений. Закон НЕ требует, чтобы полиция арестовывала обе стороны конфликта, но очень важно не ошибиться в определении реального или потенциального нападающего, учитывая необходимость самообороны. Офицер должен использовать все возможные средства для того, чтобы предотвратить дальнейшее насилие, включая информацию о подходящем приюте или иных службах, на месте дав разъяснения каждому по поводу их юридических прав и доступных средств. Сюда относятся: регистрация жалоб криминального характера; регистрация прошений об защитном ордере7; внесение гражданского результате насилия. иска об ущербе, нанесенном в Арест означает взятие под стражу. Нападавший может быть освобожден очень быстро, через два-три часа. 2. у него есть все основания верить в то, что нападки имели место между: Ежегодно в России погибает от домашнего насилия 14 тыс. женщин (прим. переводчика) 6 Защитный ордер - это документ, который выдается судом, по которому мужа выселяют из дома сроком на год (прим. переводчика). 7 6-37 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Циклы насилия Теория цикличности насилия, основателем которой является доктор Л.Уолкер, включает три определенные стадии, повторяющиеся на протяжении разрушительных взаимоотношений. Длительность каждой стадии и их периодичность варьируются в каждом отдельном случае. Паттерны цикла насилия различны, но всегда повторяются, наращивая силу и частоту. Во время первой фазы или стадии нарастания напряжения, происходят незначительные случаи побоев и эскалация напряженности между партнерами. Пострадавшие выходят из такой ситуации различными путями: они могут отрицать наличие самого факта избиения или сводить к минимуму значимость насилия ("Могло бы быть хуже, это всего лишь синяк".) Не раз внешние факторы могут балансировать на грани перехода к следующей стадии. Жертвы насилия идут на все, чтобы контролировать эти факторы - оправдывая жестокость и даже защищая такое поведение членов семьи и других людей. Вторая фаза характеризуется случаями сильного избиения. К концу первой стадии процесс теряет всякий контроль. Здесь уже не избежать сильного избиения. Нападающий не способен управлять своим деструктивным поведением, что служит началом яростных, жестоких событий. Основное отличие между первой и второй стадиями заключается в осознавании обеими сторонами выхода ситуации из-под контроля. Только один человек может положить конец насилию - сам нападающий. Поведение пострадавшего на этой стадии ничего не меняет. Третья стадия, медовый месяц, несет с собой период необычайного покоя и любви, внимания и даже, в некоторых случаях, покаяния. Жестокость сменяется подарками, хорошими манерами, обещаниями, что насилие никогда больше не повторится, мольбами о прощении. Жертве хочетсяверить, что с кошмарами будет покончено навсегда. Во время этого периода партнеры отмечают вновь вспыхнувшее между ними искреннее чувство любви. Однако, поскольку это взаимоотношение деструктивно, стадия медового месяца заканчивается, переходя к началу фазы нарастания напряжения в новом цикле насилия. Предупреждение насилия в семье Вы можете быть жертвой насилия, если: испуганы вспыльчивостью своего партнера; часто уступаете, т.к. боитесь оскорбить чувства своего партнера или боитесь его гнева; чувствуете в себе желание "спасти" своего партнера, когда он попал в неприятность; извиняете плохое обращение с вами вашего партнера перед собой и другими; ваш партнер бьет, толкает, пихает вас, когда он раздражен или злится; принимаете решения, касающиеся ваших действий или друзей, в зависимости от желания или реакции вашего партнера; (в некоторых случаях) вас бранят как ребенка или вы видите, как оскорбляют вашу мать. Вы можете совершить насилие, если: очень ревнивы; молчком переживаете дурное расположение духа; очень вспыльчивы; часто критикуете и расстраиваете своего партнера; злоупотребляете алкоголем или принимаете наркотики; 6-38 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 считаете, что предназначение мужчины - командовать или презирать женщин; контролируете поведение, траты и решения, принимаемые вашим партнером; бьете посуду, бросаетесь чем придется в своего партнера, бьете, толкаете, пинаете его, когда раздражены; (в некоторых случаях) родители физически или эмоционально оскорбляли вас; (в некоторых случаях) отец бьет (или бил) свою жену. Определение домашнего насилия Домашнее, бытовое насилие или насилие в семье включает в себя физические, психические, эмоциональные и сексуальные оскорбления. Оно распространяется не только на замужние пары, но и на сожителей, любовников, бывших супругов, родителей и детей. Не ограничивается такого рода насилие и гетеросексуальными отношениями. Физическое оскорбление (или оскобление действием) это преступление. Статистические данные, базирующиеся на отчетах полицейских участков, относятся в основном только к такому виду домашнего насилия. Приблизительно 2,3 миллиона женщин ежегодно подвергаются физическому оскорблению со стороны своих мужей. По меньшей мере для каждой четвертой женщины, поводом обращения в травматологический пункт послужило насилие в семье. Одно из исследований показало, что почти 700 из 1400 женщин, которым была оказана мединская помощь в травмопункте, обратились туда по причине избиения мужем. По данным за 1977 год две трети всех убийств были совершены членом семьи, другом или знакомым жертвы. В половине этих случаев убийца был супругом жертвы. В Орегоне и некоторых других штатах изнасилование мужем считается преступлением. Закон этот вышел недавно, и поэтому немногие женщины за это время использовали свое юридическое право. Сексуальное оскорбление часто рассматривается как "нормальное" явление в сексуальных взаимоотношениях. Труднее всего для женщины, наверное, идентифицировать эмоциональное оскорбление, поскольку оно не оставляет синяков на теле, хотя и может быть очень разрушительным. Это оскорбление, само по себе или вкупе с другого рода оскоблением, пожалуй, глубже всего западает в душу. Любая женщина может испытать насилие, оно не является исключительной принадлежностью какого-либо класса, расы, религии или образования. Иногда женщина, выросшая в семье, где насилие являлось делом обычным, считает его частью семейной жизни. Нередко избитая мужем женщина стыдится признаться в этом из-за страха быть осужденной или отвергнутой друзьями или семьей, или подвергнуться нападкам со стороны партнера. Часто ей просто не верят. В этом руководстве, говоря о жертве насилия в семье, мы имеем в виду женщину, поскольку большинство таких насилий совершается мужчинами. Более, чем в 90% случаев (имевших место среди взрослых) насилие было направлено на женщину. Любой мужчина, независимо от того, является ли он алкоголиком, наркоманом, психопатом или нет, может быть насильником. Действительно, многие из них хорошо контролируют себя, имеют престижную работу, активны в обществе, имеют много друзей и поклонников. В этом руководстве, говоря о человеке, совершающем насилие, мы позразумеваем мужчину, т.к. в большинстве случаев насилие совершается мужчинами. Насилие в семье происходит по нескольким причинам. Исторически сложилось так, что мужчины имели право 6-39 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 контролировать поведение своих жен и подвергать их телесным наказаниям за неподобающее, с точки зрения мужчины, поведение. Хотя историческое и юридическое право мужчин наказывать своих жен и относиться к ним как к своей собственности больше не существует, о социальных правах женщин еще спорят. Направленное против женщин насилие подспудно одобряется, над ним подшучивают и выглядит оно не столь значительным. Изнасилование, сексуальные домогательства и средства массовой информации - все поддерживает мнение о том, что женщина может быть легкой мишенью для унижения. Расизм создает социальные предпосылки для непрекращающегося насилия над женщиной. В общественных отношениях расизм означает, что с цветной женщиной плохо обойдутся в суде или в благотворительной организации; или это значит, что цветная женщина сталкивается с унижением в общественных учреждениях, персонал которых может считать, что насилие исходит из цветных общин. С позиции расизма - "цветной мужчина - насильник, агрессор", и совершенно не осознается то, что белый мужчина не менее агрессивен. Очень часто поэтому женщина, связанная отношениями с цветным мужчиной, скорее будет чувствительна к его притеснению, чем к своему собственному. Социализация женщин происходит быстро, и притеснения против них становятся глубоко интернациональными; настолько, что женщина более не испытывает стыда или вины, когда она становится жертвой насилия или оставляя мужчину-насильника. Стресс, насилие, охватывающее многие поколения, и/или психопатология - дополнительные факторы, связанные с оскорблением женщины. В любых взаимоотношениях они могут вызвать напряжение; но сами по себе вряд ли вызовут насилие, которое является отдельной проблемой. Женщины не разрывают взаимоотношения, которые приносят им страдания по разным причинам: это может быть и любовь и экономическая зависимость. Если оскорбленная женщина имеет детей, то шансы найти работу, которая позволила бы содержать семью, платить за детей и обеспечить безопасность, сводятся к нулю. Эмоциональная зависимость, низкая самооценка и страх перед неизвестностью - дополнительные стимулы для сохранения взаимоотношений. Часто просто находиться в ситуации, где ее постоянно оскорбляют столь тяжело для самолюбия женщины, что она остается в ней, т.к. чувствует, что не в состоянии улучшить эту ситуацию. Некоторые женщины считают, что они виноваты в обращенном против них насилии, или что их все равно найдут и вернут обратно, если они попытаются уйти. Часто сыпятся угрозы в адрес друзей женщины, ее семьи, детей, домашних животных или ее собственности. Женщины, сохраняющие такие отношения, не хотят подвергаться насилию, но те, которые уходят, сталкиваются с, казалось бы, непреодолимыми проблемами. Мифы и факты о домашнем насилии Миф: Оскорбление женщин имеет место преимущественно в низших слоях общества и среди национальных меньшинств. Факт: Избиение жен широко распространено и имеет место во всех социо-экономических группах. Важно помнить, что женщины, принадлежащие к средней и высшей сфере общества, стремятся иметь больше ресурсов в своем распоряжении, не разглашая таким образом своих проблем. Эти женщины также могут бояться социальных трудностей и не желать нанести вред карьере мужа. Многие считают, что уважение, которым пользуются их мужья в обществе, может поставить под сомнение правдоподобность историй об избиении. С другой стороны, бедные женщины за помощью могут обратиться 6-40 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 только в полицию и общественные ужреждения; поэтому их проблемы более на виду. Миф: Оскорбленные женщины - мазохистки и сумасшедшие. Факт: Вряд ли кто-нибудь получает удовольствие от избиений или оскорблений. Женщины не разрывают приносящих им страдания взаимоотношений в основном из-за экономической зависимости от своего партнера, поскольку стыдятся рассказать кому-нибудь о том, что им некуда обратиться за помощью или потому что боятся возмездия в ответ на свои действия. Иногда общество, семья и церковь склоняют ее остаться. Поведение, обусловленное стремлением выжить, часто неправильно истолковывается как сумасшедствие. Миф: Насилие напрямую связано с алкоголизмом; только пьющие мужчины избивают своих жен. Факт: Треть мужчин, совершающих насилие, не пьет вообще; многие сталкиваются с проблемой алкоголизма, но издеваются над своими женами как пьяные, так и трезвые. И только немногие почти всегда пьяны. Алкоголь снимает запреты и делает для некоторых мужчин избиение допустимым и оправданным. Миф: Женщины сами истязателей. умышленно провоцируют своих Факт: Общество, нежелающее приписывать вину совершающему насилие мужчине, вместо этого выбирает рациональный подход и даже оправдание насилия, изображая жертву ворчливой и ноющей женщиной, избиваемой своим мужем, который использует любую незначительную фрустрацию или раздражение в качестве оправдания своих действий. По данным исследования, проведенного в штате Мичиган, 95% женщин не могли предвидеть нападение. Ни одна не заслужила быть избитой. Насилие не является подходящим решением или ответом на какую-либо проблему. Каждому человеку дано право жить без страха получить телесное повреждение. Этот миф лишает мужчин ответственности за их собственные действия. Консультирование по вопросу избиения Кто она, жертва насилия? Дайте ей возможность рассказать свою историю: пусть она знает, что вы верите ей и хотите выслушать ее переживания. Помогите ей осознать свои чувства: поддержите ее право быть разгневанной; не отрицайте ни одно из ее чувств. Будьте чувствительны к различиям между женщинами , принадлежащими к разным расам, культурам и классам: хотя между всеми женщинами есть сходство, ни одна из них не является стереотипом, у каждой свой жизненный опыт. Уважайте культурные ценности и верования, оказывающие влияние на ее поведение: не забывайте, что эти представления в прошлом могли быть для нее источником спокойствия и уверенности и их важность не должна принижаться. Осознавайте различие между сельской и городской женщиной: необходимо помнить о физической изоляции и культурных ценностях сельской жительницы. Знайте, что она не нуждается в спасении: помогите ей оценить ее собственные ресурсы и систему поддержки. Помните, что она находится в состоянии кризиса, который снижает ее собственные защитные свойства, помогающие ей справиться с любой проблемой. Помогите ей вновь обрести силу и эмоциональный настрой, и она примет свое собственное решение. Осознайте собственное Я 6-41 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Осознайте ваши собственные позиции, переживания и реакции в ответ на насилие: вспомните, какую роль насилие сыграло в вашей жизни. Отдавайте себе отчет в своих ограничений по времени и эмоциях: будьте хорошо осведомлены о работе и наличии полицейских участков и прочих служб с тем, чтобы не быть голословным - помните, вы помогаете ей определить проблему, но не решить ее. Остерегайтесь удовлетворять свою собственную потребность экспертом: наверное, не раз люди говорили ей, что делать - ей нужен человек, который внимательно отнесется к ней, советов она получила уже достаточно. Осознавайте свои культурные приверженности, верования и предубеждения, когда консультируете женщину другой культуры, расы и класса: не забывайте, что могут быть предубеждения против вас и что с ними должно поступить по справедливости. Почему женщины остаются Обстоятельства: экономическая зависимость; страх за себя и своих детей перед нарастающей угрозой физической расправы в случае ухода; опасение причинить ущерб чувствам и эмоциям детей; страх потерять опеку над детьми; небольшая вероятность найти другое жилье; трудности в поисках работы; социальная изоляция, приводящая к утрате поддержки семьи или друзей, и недостаточная информация относительно альтернатив; страх перед судебным разбирательством; культурные и религиозные традиции; Не ставьте диагноз! Сделайте акцент на решении конкретной проблемы и эмоциональной поддержке, но не на субьективной интерпретации поведения. опасение возмездия. Не выражайте разочарования, если женщина решает вернуться к прежним взаимоотношениям: будьте откровенны и объясните свои опасения, но дайте ей знать, что она всегда сможет обратиться к вам и вы позаботитесь о ней. страх одиночества; Помните! Возможно вы первый в ее жизни человек, который проявил уважение и оказал поддержку именно в тот момент, когда она больше всего в этом нуждалсь. Взамен вы получите признательность и удовлетворение от мысли, что можете быть кому-то полезны! Эмоции: беспокойство по поводу возможной недостаточной эмоциональной поддержки; независимости и чувство вины из-за разрыва супружеских отношений; опасение, что муж не сможет жить один; вера, что муж изменится; амбивалентность и страх перед возникающими жизненными переменами. 6-42 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Что указывает на склонность к насилию Многие женщины интересуются, можно ли определить склонность к физическому оскорблению по характеру их избранников. Ниже мы приводим перечень черт характеров, которые были выявлены у мужчин, избивавших своих подруг или жен; четыре последние характеристики указывают на почти стопроцентную принадлежность их обладателя к лагерю сторонников насилия. Если мужчина обнаруживает несколько других черт характера ( три или четыре), то вероятность физического насилия достаточна высока - чем богаче набор этих характеристик, тем выше вероятность насилия. В некоторых случаях он может иметь всего пару характерных черт, узнаваемых для женщины, но они будут раздуты до невероятных пределов (например, чрезмерная ревность, доходящая до смешного). По началу мужчина будет пытаться объяснить свое поведение, как проявление любви и заботы, и женщине это может льстить; по прошествии времени поведение становится более жестоким и направлено на угнетение женщины. 1. Ревность: В самом начале взаимоотношений мужчина будет всегда говорить, что его ревность - это знак любви; ревность не имеет ничего общего с любовью, это признак незащищенности и собственничества. Он будет спрашивать женщину, с кем она разговаривает по телефону, обвинять ее во флирте, злиться, когда она проводит время в кругу семьи, с друзьями или детьми. По мере нарастания ревности он будет часто звонить ей в течение дня, неожиданно появляться дома. Он может выступать против того, чтобы она работала, из-за страха, что она познакомится там с другим мужчиной или даже обнаруживать странности в поведении, например, проверять пробег ее машины или распрашивать о ней своих друзей. 2. Контроль: По началу мужчина будет говорить, что такое поведение объясняется его заботой о ее безопасности, о разумном времяпровождении или о необходимости принятия правильных решений. Он будет сердиться, если женщина "поздно" вернулась домой после похода по магазинам или деловой встречи. Он будет подробно расспрашивать ее о том, где она была, с кем разговаривала. По мере усугубления такого поведения, он может не позволять женщине принимать самостоятельные решения по ведению хозяйства, ее гардеробу или посещения церкви. Он может прятать деньги или даже заставлять ее спрашивать разрешения выйти из комнаты или дома. 3. Быстрая связь: Многие женщины, впоследствие подвергшиеся избиению, встречались или были знакомы со своими будущими мужьями или сожителями менее, чем шесть месяцев. Он налетает как вихрь, заявляя о "любви с первого взгляда", и льстит женщине, говоря: "Ты единственная, кому бы я мог это сказать"; "Я никого до сих пор не любил так как тебя". Он отчаянно нуждается к ком-либо и будет принуждать женщину вступить с ним в интимные отношения. 4. Нереальные ожидания: Он очень зависим от женщины с точки зрения удовлетворения своих потребностей; он надеется, что она будет превосходной женой, матерью, любовницей, другом. Он будет говорить, например, такое:"Если ты меня любишь, то я - все, что нужно тебе, а ты - все, что нужно мне". Предполагается, что она заботится о его эмоциональном состоянии и обо всем в доме. 5. Изоляция: Мужчина пытается отрезать женщину от остального мира. Если у нее есть друзья среди мужчин, она - "проститутка", если у нее есть подруги, то - "лесбиянка", если она близка со своей семьей, то значит "держится за мамину юбку". Он обвиняет людей, оказыавющих ей поддержку, в "причинении беспокойства", возможно, он захочет жить в деревне и без телефона, не разрешит ей пользоваться машиной, или попытается уговорить ее не работать или не учиться. 6. Обвинение в своих проблемах других людей: Если он хронический безработный, то всегда найдется кто-то, 6-43 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 заставляющий его поступать неправильно. Он может ошибаться и затем обвинять женщину в том, что она раздражает его, отвлекает от мысли и мешает выполнять работу. А затем он будет говорить ей, что она виновата во всем, что происходит не так, как хотелось бы. "изнасилования" возбуждает его. Он может использовать злость и раздражение для манипуляции женщиной с целью добиться разрешения на секс. Или он может заняться сексом в то время, когда женщина еще спит или требовать от нее секса, когда та устала или больна. 7. Обвинение других за свои чувства: Он будет говорить женщине: "Ты делаешь меня сумасшедшим", "ты оскорбляешь меня, поступая не так, как я прошу", " ты меня раздражаешь". Он принимает реальные решения в отношении своих мыслей и чувств, но использует их для манипуляции женщиной. Гораздо реже можно услышать: "Ты - мое счастье", вместо этого: "Ты контролируешь мои чувства". 11. Оскорбление словом: Кроме того, что сами по себе слова могут иметь грубый и оскорбительный смысл, произнесенные в адрес женщины, они унижают ее, оскорбляют, уничтожая все ее достоинства. Мужчина может говорить ей, что она глупа и не сможет ничего сделать без него. День может начинаться и заканчиваться такими вербальными оскорблениями. 8. Гиперчувствительность: Легко ранимый мужчина, он будет говорить о своих "оскорбленных" чувствах, когда в действительности он поистине сумасброден, или рассматривает малейшую неудачу как направленную против него. Он будет напыщенно и с энтузиазмом говорить о несправедливости против него, которая на деле оборачивается неотъемлемой частью нашей жизни - просьба о работе во внеурочное время, наложение штрафа, обращение за помощью в работе по дому. 9. Грубость по отношению к животным или детям: Этот мужчина жестоко наказывает животных или бесчувствен к их страданиям или боли; он может считать, что ребенок в состоянии исполнить нечто, далеко выходящее за пределы его возможностей (наказание двухлетнего за то, что намочил пеленку) или он может дразнить детей или младших брата или сестру, доводя их до слез (60% мужчин, избивающих своих жен, бьют также и своих детей). Он может требовать, чтобы дети не ели вместе с ним за столом или сидели в своей комнате, пока он дома. 10. "Игривое" применение силы в сексе: Ему может нравиться разыгрывание всевозможных фантазий в сексе, где женщина совершенно беспомощна. Он дает ей знать, что идея 12. Ригидные сексуальные роли: Мужчина ждет, что женщина будет угождать ему; он будет говорить, что она должна оставаться дома, подчиняться ему во всем - даже если это касается преступных действий. Он хочет видеть женщину подчиненной мужчине, более глупой, не способной быть целостной личностью. 13. Д-р Джекил и м-р Хайд8: Многих женщин приводит в недоумение "внезапное" изменение настроения их партнеров сейчас он милый и добрый, а в следующую минуту он взрывается гневом, или искрится счастьем, и тут же печален. Это не говорит о наличии особых "психических проблем" или о том, что он "сумасшедший". Взрывность и резкое изменение настроения характерны для мужчин, избивающих своих партнеров; это поведение связано с другими характеристиками, такими как гиперчувствительность. 14. Случаи избиения в прошлом: Мужчина может говорить, что бил женщин до этого, но это они вынуждали его так поступать. Об этом можно услышать от родственников или бывшей жены. Такой Персонажи рассказа Р.Л. Стивенсона "Странная история доктора Джекила и мистера Хайда", в которой доктор Джекил открыл средство, позволяющее ему превращаться в порочную, жестокую личность по имени мистер Хайд. 8 6-44 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 мужчина будет бить любую женщину, находящуюся рядом с ним, ситуационные обстоятельства в данном случае ничего не меняют. проявлениями и чаще всего не представляют собой глубоко сидящую или застаревшую психологическую проблему. 15. Угроза насилия: Сюда относится любая угроза применения (физической) силы, означающая контроль за поведением женщины. "Я тебя убью"; "Я сломаю тебе шею". По большей части мужчины не угрожают своим супругам, но насильники будут пытаться оправдать свое поведение :"Все так говорят". Кризис может послужить толчком к изменению. Однако, ваши ожидания должны быть обоснованны и честны - и ни в коем случае не навязаны женщине. Вы можете помочь ей выразить свои чувства и прийти к некоему пониманию самой себя. Во время кризиса возникает много разных чувств. Если они не отреагированы, то могут оставаться на поверхности, препятствуя ее способности справиться с ситуацией. Будучи отреагированными, они могут привести к самоосознанию и персональному росту. Независимо от того, одноразовый ли это звонок или серия консультаций, фокус на ее индивидуальных потребностях будет способствовать более продуктивному контакту. 16. Битьё посуды, разрушение предметов: Такое поведение имеет целью наказать женщину (например, сломать любимую вещь), но гораздо чаще мужчине необходимо терроризировать женщину, чтобы держать ее в повиновении. Он может разбить тарелку кулаком или бросить в женщину чем попало. И опять таки — это примечательное поведение: только действительно незрелые люди бьют посуду (или что-либо иное) в присутствие других людей, с целью пригрозить им. 17. Применение силы в качестве аргумента: Сюда относится мужчина, который держит женщину в подчинении, силой заставляет ее выйти из комнаты, толкает и пинает ее. (Может быть и так, что он припрет женщину к стене со словами "Ты собираешься меня слушать?") Реакции на избиение Эмоции/вопросы, встречающиеся при консультировании При консультировании женщины, пережившей насилие, очень важно понять некоторые моменты, скорее всего находящиеся на поверхности, с тем чтобы помочь ей осознать, справиться с кризисом и выйти из него. Не каждая женщина переживает все эти чувства и, вероятно, список, который мы здесь приводим, далеко не полный; и не все женщины будут переживать эти чувства именно так и именно в такой степени. Важно помнить также, что эти чувства являются нормальными эмоциональными Бессилие/ Воспитанная беспомощность Пожалуй, самая распространенная динамика развития построенных на насилии взаимоотношений состоит в том, что мужчина утверждает свою безраздельную власть и закрепляет полное бессилие женщины. Чем более успешен он в этом, тем ниже ее самооценка и более уязвима она в условии наученной беспомощности, где, как она чувствует, она не контролирует свою жизнь или происходящие в этой жизни события. Бессилие, которое она переживает во взаимоотношении с этим мужчиной, может еще больше вредить ее способности действовать, принимая формы незащищенности, пассивности, нежелания что-либо предпринимать и т.д. Вы можете укрепить ее веру в то, что она в состоянии самостоятельно управлять своей жизнью, а это очень ценно для нее. Возможно, вы единственный человек, который поверил в нее, и важно сообщить ей это именно в тот момент, когда она не владеет собой. Поддержите ее в момент принятия решения и выразите уверенность в ее способности это сделать. Отследите ее сильные стороны и положительные качества. Предложите ей составить список позитивных утверждений о себе. 6-45 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Когда она опять будет недооценивать себя, ей будет полезно перечитать его. Страх Страх может иметь различный контекст. Некоторые боятся, как они считают, неоспоримого могущества своего партнера - в его власти принимать за нее решения, никуда не отпускать ее, она полностью от него зависима. Такое положение тесно связано с динамикой силы. Очень полезными приемами в снижении и рассеивании ее страхов являются следующие: выставьте перед ней реальные препятствия и проговаривая вероятность ее страхов, действительно имеющих место, помогите ей определить их и перешагнуть через них. Некоторые женщины боятся начать новую самостоятельную жизнь, а также всего неизвестного, что она за собой влечет, или начинают бояться различных жизненных ситуаций, например, одной ездить в автобусе, устроиться на работу и др. Вы также можете помочь ей в про-живании этих страхов. Раздражение Раздражение может изливаться в нескольких направлениях. Раздражение из-за того, что с ней происходит, гнев на него, гнев на себя, из-за того, что "допустила" такое. Сюда относятся и эмоции, которые она, наиболее вероятно, сдерживает в себе - не раз ее попытки высказать свое раздражение могли послужить "причиной" насилия. Консультант может оказать женщине помощь в понимании того, что раздражение неизбежно и содержит в себе зачатки душевного здоровья, а также в поисках путей его выражения, наиболее приемлемого для нее. Вот некоторые способы: поговорить о чувствах, составить гневное письмо своему партнеру, побить подушку, а еще ролевая игра, крик, плач, встряска. Понимание раздражения может послужить толчком к началу позитивных действий. Вина Чувство вины подобно глубоко запрятанному раздражению. Поняв, что она не виновата, она начнет чувствовать, осознавать и выражать это раздражение соответствующи образом. Женщина может чувствовать вину из-за того, что не смогла "сохранить мир", поддержать гармонию в семье, в достаточной мере "угодить своему партнеру" - все это мифы ответственности, которую общество наложило на женщину, вступившую в определенные взаимоотношения. Она может винить себя за его нападки, поскольку тоже теряет самообладание, что-нибудь разбивает и т.д. Суть поддержки, которую мы можем оказать такой женщине, состоит в том, что все мы ответственны за наши собственные поступки, она может взять на себя ответственность и раскаяться в своих действиях, если захочет, но это не дает ему повод оскорблять ее. Помогите ей вспомнить все то положительное, что она предпринимала для предотвращения насилия или во время него, это облегчит ее чувство вины. Не достаточно просто сказать о том, что ее вины не было, хотя, конечно, с этого стоит начать. Смущение/стыд Женщины очень часто переживают трудные минуты в своей жизни, когда пытаются осмыслить происходящее и идентифицировать себя с избиением. Для некоторых принять это равносильно признанию в том, что они выбирают такую судьбу. Это не так, и вы можете помочь женщине выбраться из этой паутины и идти дальше. Однако важно понять, что для женщины не самое главное навешивать на себя ярлык "избиваемая" с тем, чтобы изменить свою жизнь. Женщины нередко стыдятся того, как они живут. Ваша способность поделиться с ней пониманием и дать ей знать, что то, что она сделала - наилучший способ совладать с ситуацией, придаст ей силы перешагнуть через этот стыд. Сомнения по поводу здравомыслия 6-46 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 "Ты сумасшедшая"; это стандартная фраза и уловка, используемая мужчиной. Вполне возможно, что женщины, долгое время терпящие насилие, начнут беспокоиться о состоянии своей психики, желая узнать, прав ли он; когда она обращается за помощью в соответствующие медицинские учреждения, ей ставят диагнозы и начинают лечить симптомы, не узнав основных, подспудных причин насилия, а это только укрепляет миф. Избиваемые женщины не сумасшедшие, и если мы сможем разрушить эту изоляцию, которая прочно засела в их головах мыслью о том, что они единственные с кем это происходит, то мы сможем помочь им снова поверить в нормальность своей психики. трата/любовь Вовсе не обязательно, что женщина, подвергшаяся насилию, утрачивает чувство сострадания и любви. Неугасшая любовь может повлиять на решение женщины остаться в семье. Если же она сочтет нужным прервать взаимоотношения, то, помня о прошлых чувствах, будет, по меньшей мере, переживать утрату. Эти чувства восстановят в памяти то прекрасное время, когда они любили друг друга. Существует ощущение потери в конце взаимоотношения, утраты любви, которая была, и ощущение принадлежности мужчине, даже если он оказался плохим - это неотъемлемая часть женской идентификации. Эти моменты могут быть самыми вызывающими и фрустрирующими для женщины и ее консультанта, потому что это битва сердца и ума - эмоций против смысла. Не забывайте, что женщина имеет право на все свои чувства - не имеет значения, сколь рационально они могут выглядеть - и вы берете на себя ответственность помочь ей пережить и понять их, чтобы дальше она могла оперировать ими. Оцепенение/амбивалентность Пожалуй, основные изменения, которые кризис может вызвать в женщине - это чувство нереальности, особенно в начальной стадии. Поэтому неплохо бы дать женщине возможность отдохнуть и освободиться от внутренней травмы, это поможет ей двигаться вперед. Она может выключить все эмоции, защищаясь от дальнейший страданий или потерять всякий интерес к попыткам что-либо изменить. Помогите ей первоначально довести до конца небольшое задание; это и будет отправной точкой для работы с наметившимся противоречием. Эмоциональная/экономическая зависимость Идентичность многих женщин растворяется в их партнерах или взаимоотношениях. Поэтому очень важно поддержать женщину в понимании того, что она может сама зарабатывать на жизнь или получить временную работу или пойти прогуляться в солнечный денек по парку одна без партнера - это начало независимости. Вы даже можете растоптать миф, говорящий :"Если он не может найти работу и обеспечить семью, то как я смогу это сделать?" Изоляция Изоляция — главный аспект большинства взаимоотношений, построенных на насилии. Поэтому наличие такого места (например приют), где бы женщина имела возможность высказаться и разделить свои чувства и переживания с консультантом и с другими женщинами, неоценимо в крушении мифа о том, что она единственная женщина в мире, перенесшая насилие. Установление дружеских отношений и поддержка сообщества способны сделать многое для оскорбленной женщины, независимо от того, решила ли она вернуться или уйти от своего партнера. Фрустрация Боязнь неудачи и недостаточная уверенность в себе легко могут привести женщину в состояние фрустрации, а достигнутый ею прогресс — поставить в тупик. Она может не иметь реального 6-47 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 представления о своих целях, считая, что либо все само собой получится, "как в сказке", либо они столь трудны, что достичь их невозможно. Эта дорожка может привести ее либо к фрустрации, либо к ощущению провала. Задача консультанта помочь ей постепенно, шаг за шагом установить реальные цели, с тем чтобы свести фрустрацию к минимуму. Фрустрация может быть связана с такими службами, как суд, полиция, благотворительные организации. Консультанты сами могут связываться с ними или рассеять некоторые тайны, ассоциирующиеся с этими службами, чтобы женщина могла самостоятельно руководить необходимыми процедурами. Родительские заботы Дети занимают значительную часть в жизни любой женщины, если она мать. Насилие в семье выключает из поля зрения матери потребности детей, заставляя сконцентрироваться в основном на проблеме выживания; ее могут не допускать к детям или не позволять высказать им свою любовь. Она может признаться им в своем отчаянии; дети могут явиться предметом нападок со стороны мужчины - все это причины, почему дети очень часто страдают в подобных ситуациях. От многих перечисленных выше эмоциональных моментов зависит, как мать будет взаимодействовать с детьми и как поведут себя дети. Континуум физического насилия Оскорбительное прикосновение/ контакт, направленные в адрес жены, сожительницы, ребенка, престарелого родителя или брата/сестры. Невнимательное отношение к физическим потребностям зависимого от него человека. Принуждение, толчки, пинки, встряски. Пощечины, побои до синяков и кровоподтеков. Направленные удары Повторяющиеся избиения. Изолирование и побои. Необходимость медицинской помощи, в том числе хирургического вмешательства (переломы, внутренние повреждения). Выкидыш/вынужденный аборт. Использование подручных средств в качестве оружия (домашнее оружие). Отказ от медицинской помощи для другого человека. Использование разрешенного оружия (ружье, нож). Причинение инвалидности/уродства. Убийство. Раздел 7 Зависимости Наркотики Во всем мире люди обеспокоены широким распространением наркотиков и злоупотреблением ими, в особенности использованием психоактивных наркотиков. К ним относятся те, которые вызывают изменения в мышлении, поступках и чувствах индивида. Некоторые из психоактивных наркотиков широко известны и легальны, например, никотин и алкоголь. Однако, злоупотребление ими приводит к зависимости и проблемам со здоровьем. Другие психоактивные наркотики назначаются врачом, сюда относятся диазепам (валиум) и кодеин. Употребление их может принять форму зависимости, если они получены и используются не по назначению. И наконец, существует группа наркотиков, которые называются "уличными наркотиками", имея в виду их нелегальность. К ним принадлежат героин и знаменитый кокаин. Даже просто владение ими является преступлением. Мы рассмотрим следующие виды психоактивных веществ: 1) Седативно-гипнотические, которые включают второстепенные транквилизаторы, наподобие диазепама (валиума) и 7-48 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 хлордиазопоксида (либриума), барбитуратов, седативных средств, хирургической анестезии и алкогольных напитков. 2) Стимулирующие средства, амфетамины и кокаин. а именно, никотин, кофеин, 3) Опиаты и опиоиды (истинные наркотики), сюда относятся опиум, кодеин, морфин, героин и основные болеутоляющие, такие как перкодан, мепередин (демерол), пропоксифен (дарвон). 4) Галлюциногены или психоделики, такие как ЛСД, пейот, мескалин, МДМА (метилендиоксиметамфетамин)9. 5) Коноплиные средства марихуана и гашиш. (Cannabis sativa), известных как 6) Органические растворители, например, бензин, клей, ацетон; летучие нитриты — амил- или бутил- нитриты; оксид азота, или так называемый "веселящий газ"; и многочисленные антигистамины. Всякий раз, когда человек принимает психоактивный наркотик, это вещество попадает в кровь и движется вместе с ней к головному мозгу, вызывая психоактивные эффекты. Все психоактивные наркотики являются причиной изменений в мыслях, чувствах и поступках человека. Пути поступления наркотического вещества в кровь могут быть следующими: 1) через рот (например, алкоголь); 2) поглощение мембранами (втягивание носом кокаина); 3) ингаляция (курение марихуаны); Производная от амфетамина. Средство известно тем, что наряду с ЛСД использовалось в США в психотерапии до запрещения в 1985 г. Эти два средства жили вместе с хиппи. 9 4) инъекция. Способ введения обычно помогает определить потенциальный эффект. Когда наркотик принимается орально, т.е. через рот, ожидается меньшее его воздействие, нежели при курении или инъекциях. Однако, независимо от способа введения результатом может оказаться злоупотребление или физическая зависимость. Все наркотики имеют "дозировку". Это значит, что при превышении дозы меняется действие наркотика. Ниже приведены четыре основных уровня дозирования для всех наркотиков: 1) Пороговый: уровень, ниже которого данное вещество не доставляет ощутимого эффекта (например, одна чайная ложка пива). 2) Эффективный: уровень, на котором достигается желаемый эффект . Здесь необходимо заметить, что все нежелаемые эффекты называются побочными и все наркотические вещества имеют побочные эффекты (например, гастрит, заработанный при приеме крепких напитков на голодный желудок). 3) Токсический: уровень, на котором тело ведет себя так, будто отравлено (например, рвота по причине сильного опьянения). 4) Летальный: уровень на котором действие наркотика вызывает смерть (например, смерть наступила в результате опустошения пяти бутылок водки на голодный желудок). Как уже было сказано, все психоактивные наркотики вызывают изменения в мышлении, чувствах и поведении человека. Очень часто эти изменения драматичны и приводят к серьезным острым реакциям, которые могут быть опасны в физическом и/или психологическом отношении. Человек может пережить смятение, панику, ярость, кому. Во всех случаях ему необходимо уделить внимание. 7-49 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 После долгого злоупотребления все наркотические вещества могут вызвать зависимость. Все они могут послужить причиной серьезных физических и психических/эмоциональных проблем. Процесс зависимости имеет физическую и эмоциональнопсихологическую стадии и обычно, неослабевая, продолжается вплоть до серьезной болезни индивида или его преждевременной смерти. Все психоактивные наркотики опасны на любом уровне, даже если с ними смирились и используют их, как например, алкоголь или в медицине - кодеин, все же они заслуживают особого внимания. Поскольку алкоголь на сегодняшний день самый доступный и популярный психоактивный наркотик и, в результате, наиболее принимаемый, то, следовательно, и выглядит он совершенно безвредным и не опасным, а поэтому наша следующая информация касается применения и злоупотребления алкоголем. Заметьте, однако, что концепция привыкания, физической зависимости и ломки (но не провалов памяти) применима ко всем психоактивным наркотикам. Факты об алкоголизме Алкоголь - это наркотик, вызывающий изменение настроения, как и героин, кокаин, барбитураты, амфетамины, никотин и кофеин. Хронический алкоголик имеет физическую и психологическую зависимость от алкоголя. В Америке более 100 миллионов человек старше 15 лет пьют. Из них около 10 миллионов - алкоголики. Алкоголизм в Америке10 самая серьезная проблема, связанная с наркотиками, в отношении: 10 А уж в России-то! количества жертв и стоимости для общества; физического повреждения тела и органов; ранений в результате несчастных алкогольным опьянением; случаев, вызванных большого количество смертей, связанных с употреблением алкоголя. Алкоголизм в Америке занимает одно из первых мест среди основных заболеваний наряду с раком, психическими и сердечными болезнями. Алкоголизм сложное, прогрессирующее заболевание. Алкоголики — больные люди, точно также, как и страдающие от нарушений в работе сердца или диабетики. Если алкоголизм не лечить, то он может нанести непоправимый вред психике человека, привести к физическому бессилию или преждевременной смерти. Не существует "среднего алкоголика". Им может быть мужчина или женщина, молодой, среднего возраста или пожилой, в одном случае имеющий хорошую работу, неплохой дом и семью, а в другом — безработный, бездомный и лишенный гражданских прав. Вопреки общественному мнению, те которые, шатаясь, попадаются нам на глаза, составляют менее 5% от общего числа. Остальные же большую часть времени не идентифицируются нами как алкоголики - они "обычные" люди. Возьмите на заметку следуущее: Почти 6,5 миллионов занятых в производстве - алкоголики. Снижение производства по причине алкоголизма обходится государству в 10 миллиардов долларов ежегодно. Измерить же общую стоимость потерь для индивидов, семей и общества не представляется возможным. Почти 200 тысяч занятых на государственной службе страдают от алкоголизма. Ожидаемая через пять лет прибыль от внедрения федеральной программы по борьбе с алкоголизмом 7-50 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 среди госслужащих составит около 1,25 миллиарда долларов или 17 долларов на вложенный один. Свыше 50% всех несчастных случаев, происходящих сегодня на дороге и приведших к фатальному исходу, связано в алкоголем. 50% этих смертей - алкоголики. На счету алкоголизма, прямо или косвенно, 40% всех семейных проблем. 31% из тех, кто закончил жизнь самоубийством, алкоголики. Алкоголизм излечим Эффективные программы борьбы с алкоголизмом в сфере бизнеса и промышленности обнаруживают достаточно высокий уровень излечения - от 65 до 70%. Кроме того, существуют благотворительные общественные службы и программы, которые предлагают все уровни лечения, от стационарного до длительного амбулаторного лечения и терапии. Как общественный, так и частный сектор, связанный с лечением злоупотреблений алкоголем и наркотиками, делает все возможное для того, чтобы ни одна нужда не осталась без рассмотрения. Все, что требуется от человека, так это желание вылечиться. Действительно, просвещение, ранняя диагностика и содействие общества - все направлено на то, чтобы контролировать и уменьшить злоупотребления алкоголем и другими видами наркотиков. Что такое алкоголь? Существует три химически активных вида алкоголя: Метил алкоголь, растворитель, входящий в состов топлива или красок; Изопропил алкоголь, для втираний; Этил алкоголь, для внутреннего употребления. Этил-алкоголь, известный также как этанол, входит в состав пива, вин и крепких напитков. Это единственный вид довольно нетоксичного алкоголя. Этил алкоголь - химическое вещество (СН3 СН2 ОН) и психоактивный наркотик. Фактически, этанол относится к наиболее распространным и злоупотребляемым наркотикам во всем мире. Как воздействует алкоголь? Алкоголь относится к седативно-гипнотическим наркотикам. Он действует на центральную нервную систему как депрессант, хотя даже в небольших дозах он оказывает возбудительное и раздражительное действие на остальные части организма. Наиболее распространенный результат воздействие алкоголя, как наркотика - эйфория и интоксикация. Проникая в головной мозг, алкоголь тем самым ослабляет его функционирование. Все реакции мозга замедляются, а происходящие в нем процессы прерываются и искажаются. Интоксикация приводит к неадекватности чувств, суждений, поведения и физической координации. При острой интоксикации человек может потерять сознание; это настоящая кома, как при хирургической анестезии. В худшем случае человек, превысив дозу, может умереть. Центральная нервная система в этом случае столь анестезирована, что человек перестает дышать или задыхается на смерть от рвоты. Длительное воздействие алкоголя как наркотика Если человек чрезмерно увлекается алкоголем или злоупотребляет им, то спустя какое-то время тело физически адоптируется к присутствию алкоголя. В этом случае с ним начинает происходить следующее: 1) Привыкание : Прием с каждым разом все большей дозы, имеющий одинаковый эффект. Привыкание - это способность выпивать огромное количество алкоголя, не получая 7-51 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 соответствующего воздействия. Другими словами, для того, чтобы получить желаемый эффект, необходимо повышать дозу. Способность пить много и не пьянеть указывает на привыкание. пьянство (не больше 4 стаканов в течение дня) не причиняет непосредственный вред, продолжительные тяжелые запои, длящиеся годами, могут нанести непоправимый ущерб, например: 2) Физическая зависимость : Повышенное/высокое привыкание к алкоголю - шаг, предшествующий физической зависимости от него. Физическая зависимость означает, что организм физически адаптировался к частому употреблению этого наркотика. И если теперь прервать его прием, может произойти ломка. 1) Рак губ, пищевода, вызванный раздражающим воздействием сильных напитков; 3) Ломка : Также известная как синдром абстиненции, ломка случается из-за того, что организм стал физически зависеть от алкоголя. Когда прекращается прием алкоголя, центральная нервная система приходит в состояние возбуждения, которое может вызвать визуальные, слуховые и тактильные галлюцинации, апоплексический удар, конвульсии и дезориентацию. Ломка, вызванная приемом алкоголя с медицинской точки зрения более опасна и сложна, чем ломка, связанная с приемом героина. Она может привести к смерти. 4) Провалы памяти : Это выпадение из памяти тех событий, которые происходят во время приема алкоголя и ясного сознания. Человек с провалом памяти окружающим кажется вполне осознающим и даже "нормально" поступающим. Но, проснувшись на следующее утро, он обнаруживает частичную или полную потерю памяти о событиях, произошедших накануне вечером. Провал памяти отнюдь не желаемый или "нормальный" эффект, сопровождающий пьянство. Он указывает на проблемы и часто предупреждает о серьезной алкогольной зависимости. Может ли алкоголь нанести вред здоровью? 2) Язвы и гастриты, из-за раздражения слизистой желудка; 3) Ожирение печени, гепатит и цирроз; 4) Истощение. Когда алкоголь замещает пищу, организм лишается основных питательных веществ, витаминов и минералов. В среднем 40 мл 80-ти градусного виски содержит свыше 100 калорий, но не имеет пищевой ценности. Кроме того, алкоголь может препятствовать процессу пищеварения, особенно в периоды длительного запоя. 5) Гипогликемия. Установлено, что 90% всех алкоголиков страдают от низкого содержания сахара в крови/абнормального метаболизма углеводов. 6) Нарушение мозговой деятельности. Ослабленное/затуманенное мышление, провалы в памяти, алкогольный психоз могут явиться результатом злоупотребления алкоголем. 7) Болезни сердца. Расширение сердца, сердечная недостаточность, миокардия, "праздничный синдром". 8) Повреждение простатит. других органов , например, панкреатит, 9) Эмбриональный алкогольный синдром. Наблюдается у женщин, пьющих во время беременности; даже умеренный прием алкоголя может привести к значительному повышению риска родовых травм и задержке умственного развития ребенка. Безусловно, да! В США алкоголь занимает третье место в списке причин преждевременных смертей. Хотя умеренное 7-52 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Алкоголь и другие наркотики В комбинации с другими наркотиками действие алкоголя может быть усилено и даже привести к смерти. Действие алкоголя и . . . 1. Аспирина: вызывают желудочные или кишечные кровотечения. 2. Антигистаминов (включая многие препараты от насморка и антиаллергены): повышают депрессию центральной нервной системы, например, сонливость. 3. Антибиотиков: нейтрализует действия антибиотиков. 4. Препаратов, снижающих кровяное давление: усиливает эффект; в некоторых случаях кровяное давление может быть понижено до опасного уровня. 5. Седативов/транквилизаторов (валиум, либриум, хлорпромазин (торазин)): усиливает действие; подавляет центральную нервную систему; возможна передозировка, очень опасно! 6. Наркотиков/обезболивающих средств (кодеин, морфин, героин): усиливает действие; подавляет центральную нервную систему; возможна передозировка и остановка дыхания, очень опасно! Азартность (гемблинг) Различные типы гемблеров Д-р Кастер (Caster) различает шесть типов гемблеров (т.е. азартных игроков). 1. Профессионал "Гемблинг - выгодная работа" Реальный заработок. Тщательное изучение техники и стратегии гемблинга. Специализация, обычно, на конкретных видах гемблинга: часто покер при высоких ставках или очко. Хладнокровное и терпеливое выжидание "предела", прежде, чем сделать ставку. 2. Антисоциальная личность "Гемблинг - часть криминальной жизни" Нелегальное зарабатывание денег, что не всегда означает причастность к гемблингу. Специализация, зачастую, на определенных видах преступлений или их комбинации, например, воровство, грабеж, сводничество, торговля наркотиками и нечестный гемблинг (шулерство). Использование крапленных карт и налитых свинцом игральных костей, махинации на скачках. Легальная игра на украденные или нелегально приобретенные деньги. Преступники часто бывают гемблерами. 3. Социальный, нерегулярно играющий "Гемблинг - всего лишь случайное времяпровождение" Может позволить себе удовольствие поиграть (регулярно или периодически) в покер с небольшими ставками или другую карточную игру с друзьями или семьей. Может несколько раз в год ходить на бега и делать небольшие ставки (от 5 до 20 долларов). Раз или два в год может съездить в Лас Вегас, Рено или Атлантик Сити, обычно с друзьями или семьей, скорее для развлечения и кутежа, нежели испытывая волнение от одной мысли об игре. 7-53 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Игра ради отвлечения, развлечения, расслабления возможности получить небольшое удовольствие. и Наличие других удовольствий, например, кино, театр, семейные походы, спортивные мероприятия ( в качестве зрителя или участника), хобби. Спокойный отказ от игры, если она невозможна по каким-то причинам. 4. Социальный, серьезно увлеченный "Гемблинг - основной источник удовольствия" Регулярная игра (один или несколько видов) с огромной увлеченностью и напряженностью. Гемблинг - основной источник расслабления, развлечения, удовольствия и острых ощущений, но не случайный, как в п.3. Наличие других удовольствий, которые занимают второе после гемблинга место. Во время игры забывается раздражение, напряжение, расстройства, депрессия, скука, фрустрация и чувство бесцельности, наполняющие жизнь. Обычно, только во время игры хорошее к себе отношение. Возможны позитивные перемены в восприятии себя самого во время "действия". Идентичность с алкоголиками в поиске возможности уйти от стресса, раздражения, депрессии, гнева, одиночества, опустошенности, скуки, расстройства и безнадежности. Найдет в себе силы прекратить игру, если осознает такую необходимость, хотя это может оказаться труднее, чем для социального, серьезно увлеченного гемблера. Наличие сильной, но не прогрессирующей, зависимости от гемблинга, т.е. потребность играть стабильна и не возрастает со временем. Сравним с медленным, но упрямым продвижением вперед. Может переживать финансовые трудности, связанные с игрой, но всегда способен остановиться и возместить потери. Любит выигрывать, но и готов к проигрышу, надеясь в конце отиграться. 6. Заядлый/патологический Любит возбуждение, "действие", предвкушение победы, даже при проигрыше. Управляем сверхсильным и бесконтрольным желанием играть. Проводит много времени, играя, но, как правило, внимателен к семье и друзьям, может разумно включиться в их проблемы и удовольствия. 5. Избегающий действительности "Гемблинг - самый важный вид деятельности" Игра - это больше, чем просто расслабление, развлечение, удовольствие и возбуждение. "Гемблинг, как компромисс любой мысли и действию" Не может отказаться или контролировать это желание ради собственного удовольствия вне зависимости от того, сколь разрушительными могут быть последствия. Не может отказаться или контролировать потребность освободиться от любого невыносимого давления, с головой погрузившись в действие. Игра с нарастающей интенсивностью и назойливостью. 7-54 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Типичные убеждения в том, что их проблема - это нехватка денег и везения или умения играть. Полное "погружение" с большими проигрышами и затем "гонка" в надежде отыграть эти суммы, обычно в неистовстве бездумной игры. Для поддержки гемблинга может прибегнуть к преступным действиям. Не исключен суицид, как возможный выход из сложившейся ситуации. Отдает гемблингу все свое свободное время, энергию, материальные ценности и эмоциональные силы, до тех пор, пока эта страсть не подорвет и не завладеет всем значимым в их жизни. Излечение возможно при сильном желании сделать это для себя самих и при том условии, что выбран правильный метод лечения. Критерии для диагностики патологии На устойчивость и рецидивы мало изменяемого гемблингповедения указывают по меньшей мере пять из приведенных ниже признаков: 1) Озабоченность гемблингом (например, всецело поглощен переживанием последней игры и планированием следующей или мыслями о том, где достать денег на следующую игру). 2) Потребность играть с постоянно растущими ставками с целью получения желаемого возбуждения. Продолжает играть, даже когда это может лишить его всего, чем он владеет. 3) Повторяющиеся неудачные прекратить гемблинг. Продолжает играть, не принимая в расчет, что это может повлечь за собой бесчисленные долги. 4) Нетерпеливость или раздражение при попытках порвать с гемблингом. Продолжает играть, даже будучи вынужден мошенничать, воровать и подрывать свое здоровье. лгать, Продолжает играть, хотя это может привести к тюремному заключению и заставить их совершить самоубийство. попытки контролировать или 5) Игра, как способ уйти от проблем или избежать дискомфорта (например, от чувства безнадежности, вины, раздражения, подавленности). 6) Стремление "отыграться" следующий же день. после проигрыша, часто на Они - последние, кто осознает компульсивный характер своего пристрастия к игре, зависимость от нее. 7) Лживость по отношению к членам семьи, терапевту или другим людям с целью скрыть степень своей причастности к гемблингу. Они могут все еще верить в то, что способны прекратить играть, когда бы ни захотели, хотя сделать этого не могут, независимо от результата их попыток. 8) Совершение противозаконных действий, таких как подлог, мошенничество, кража или хищение с целью финансирования гемблинга. Это больные люди, страдающие от психологического заболевания, вызванного психологическими причинами. 7-55 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 9) Риск потерять или потеря значимых взаимоотношений, работы, возможности получить образование или карьеры из-за гемблинга. 10) Надежда на других в вопросе денежного обеспечения с целью выхода из безнадежной финансовой ситуации, вызванной гемблингом. Есть ли у Вас гемблинг-проблемы? 12. Вынуждены ли Вы повседневные нужды? тратить "игральные деньги" на 13. Относитесь ли Вы беспечно к собственному достатку и достатку Вашей семьи? 14. Играли ли Вы когда-нибудь дольше, чем планировали? 15. Играли ли Вы когда-либо, чтобы отвлечься от неприятностей или забот? Ответить на этот вопрос поможет анкета, состоящая из двадцати вопросов. Заядлый гемблер положительно ответит по меньшей мере на семь. 16. Совершали ли Вы или замышляли когда-либо преступление, нелегальные действия, чтобы финансировать игру? 1. Теряли ли Вы из-за гемблинга время, отведенное работе? 18. Есть ли аргументы, расстройства или фрустрации которые подталкивают Вас к игре? 2. Были ли в Вашей семейной жизни неприятности, связанные с гемблингом? 3. Повредил ли гемблинг Вашей репутации? 4. Испытываете ли Вы угрызения совести после гемблинга? 5. Играли ли Вы на деньги с целью выплатить долг или разрешить иные финансовые затруднения? 6. Вызывал ли гемблинг рост Ваших амбиций или умений? 7. После проигрыша вы чувствуете, что должны отыграться как можно быстрее? 8. После выигрыша ощущаетет ли Вы потребность вернуться и выиграть еще больше? 9. Часто ли Вы играли до последнего доллара? 10. Занимали ли Вы деньги на игру? 11. Продавали ли Вы что-нибудь, чтобы иметь деньги на игру? 17. Приводила ли игра к нарушениям сна? 19. Было ли у Вас когда-либо желание отпраздновать некую удачу несколькими часами игры? 20. Считали ли Вы когда-нибудь гемблинг причиной своего разорения? Жизнь с заядлым гемблером Жизнь вместе с заядлым гемблером может быть совершенно невыносимой. Первое, что необходимо понять - то, что этот гемблер страдает от болезни. Но ни он, ни она не намерены причинить вред окружающим. Их захватила в тиски прогрессирующая болезнь, вылечить от которой можно в центрах анонимного лечения. Следующие вопросы помогут Вам определить Является ли человек, с которым Вы живете, заядлым гемблером: 1. Часто ли Вас посещают кредиторы? 7-56 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 равновесия и полноты жизни. Горе - процесс функциональной необходимости, но не слабости. Это способ, посредством которого человек восстанавливается после ощутимой потери. 2. Часто ли он/она уходит из дома на необъяснимо долгое время? 3. Чувствуете ли Вы, что ему/ей нельзя доверять деньги? 4. Клялся ли он/она бросить играть, моля о последнем шансе, однако снова и снова играл? 5. Занимал ли он/она деньги для игры или выплаты долга? Тяжелая утрата. Описывает событие потери, т.е. саму смерть11. 6. Замечали ли Вы изменения в его/ее характере, по мере того, как гемблинг все больше и больше поглощал его/ее? Траур. Публичное выражение утраты; обычно длится с момента извещения о смерти до момента погребения. Сопровождается траур различными ритуальными действиями согласно духовным и культурным традициям. 7. Столкнулись ли Вы с необходимостью прятать деньги на повседневные нужды, зная, что иначе вся семья может остаться без еды и одежды? 8. Исследовали ли Вы при удобном случае содержимое его/ее карманов или кошелька, или иным способом проверяли его/ее действия? Первые 48 часов 9. Прячет ли он/она свои деньги? 10. Прибегает ли он/она иногда ко лжи, избегает ли разговора на тему своих долгов, или отказывается считаться с реальностью? 11. Обвиняет ли гемблер Вас в своем пристрастии к игре? 12. Пытались ли Вы предугадать его/ее настроение предпринимали попытки контролировать его/ее жизнь? или 13. Считаете ли Вы свою жизнь с этим человеком ночным кошмаром? Раздел 8 Горе и утрата Шок от перенесенной утраты и отказ поверить в произошедшее могут быть очень сильными в первые часы. Эмоционально это иногда выражается в страхе потерять членов семьи и друзей. Первая неделя Необходимость проведения похорон и другие хлопоты занимают все мысли, и чувство утраты может переноситься чисто автоматически. Оно может сопровождаться ощущением "упадка" и эмоционального и/или физического истощения. 2 - 5 недель Определения Горе. Критические периоды времени Сильные эмоции, переживаемые человеком, когда он лишается близкого, любимого человека в результате его смерти. Это также процесс, при помощи которого человек работает с болью утраты, вновь обретая чувство Здесь преобладает чувство покинутости как семьей, так и друзьями, вернувшимися к своим повседневным заботам после Интересно отметить, что английское bereavement происходит от староанглийского bereafian - лишать, отнять, но также - обворовать, грабить (прим. переводчика). 11 8-57 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 похорон. Что касается работы (службы), то начальство ожидает в этот период, что человек, перенесший тяжелую утрату, вполне справился со своими переживаниями и может, как и прежде, выполнять свою работу. Последствия шока все еще сильны, но могут появляться ощущения, что все не так плохо и жизнь продолжается. 6 - 12 недель Начинается цикл "хороших и плохих дней". Повышается раздражимость и снижается терпимость в отношении фрустрации. Не исключаются вербальное и физическое выражение гнева, ощущение эмоциональной регрессии, рост соматических жалоб, особенно инфекционного и простудного характера, из-за подавленности иммунной системы. 6 месяцев На этой стадии снимаются все последствия шока и осознается реальность потери. Спектр переживаемых в это время эмоций достаточно широк; человек чувствует утрату и плохо контролирует себя. Вот некоторые из переживаний данного периода: С наступлением шестимесячного срока начинается депрессия. Тяжесть пережитого ослабевает; но не эмоции. Годовщины, дни рождений, праздники особенно тягостны, они вновь несут с собой депрессию. 1. Сильное изменение сна. Первая годовщина смерти может быть либо травмирующей, либо переломной, в зависимости от последствий пережитых за год страданий. 2. Панический страх, часто паранойя. 3. Изменения в аппетите, сопровождающиеся значительными потерей или приобретением веса. 4. Периоды необъяснимого плача. 5. Усталость и общая слабость. 6. Мышечный тремор. 7. Резкие смены настроения. 8. Неспособность сосредоточиться и/или вспомнить. 9. Изменения сексуальной потребности/активности. 10. Недостаточная мотивация. 11. Физические симптомы страдания. 12. Повышенная необходимость говорить об умершем. 13. Сильное желание уединиться. 12 месяцев 18 - 24 месяца Это время "рассасывания". Боль потери становится терпимей и человек, переживший утрату близкого, понемногу возвращается к прежней жизни. Здесь происходит "эмоциональное прощание" с умершим, осознавание того, что поскольку этого человека забыть невозможно, то больше нет необходимости наполнять болью утраты всю свою жизнь. Именно в этот период времени исчезают из словарного запаса слова "тяжелая утрата" и "горе"; жизнь берет свое. Этот календарь, как и стадии переживаемого несчатья, могут меняться. Люди будут двигаться в его пределах, иногда возвращаясь на стадию первых часов, а затем перепрыгивая обратно в реальность. Это нормально и ожидаемо. Предложенный календарь всего лишь справочник, и именно так и должен рассматриваться. 3 - 4 месяца 8-58 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Десять стадий горя Предложенные ниже стадии справедливо считаются общими для людей, переживающих горе. Однако, необходимо понять, что все люди разные и сам процесс изменчив, так что большинство необязательно начнет с первой стадии и будет переживать все по очереди вплоть до десятой. Большую роль играет подвижность, что связано с перемещениями между стадиями и внутри них; нередко люди говорят о том, что после недели - двух наметившегося "прогресса" они возвращаются назад, к начальной стадии. Важно помнить, что горе несет в себе эмоциональную иллюзию регрессии, хотя, в действительности, всегда происходит движение вперед. В худшем случае, это движение просто замирает. Одно то, что процесс переживания утраты не ослабевает и не прерывается - уже прогресс. 1. Шок: Потрясение, переживаемое в момент смерти близкого человека, имеет место даже в случае его долгой неизлечимой болезни и длинных месяцев мучительной подготовки к этому событию. Очень часто этот период времени люди описывают, употребляя выражение "автопилот". Наша память сохраняет очень мало подробных деталей происходящего в это время, лишь знание того, что должно быть сделано. Шок обычно проходит через пять-шесть недель, но может длиться и дольше, в зависимости от умения человека защищаться от болезненных ощущений. 2. Всплеск эмоций: Мы можем и не увидеть сильного всплеска эмоций в момент смерти и затем их "иссушения" через несколько недель. Когда шок окончательно рассеивается, человек может переживать сильные эмоции, такие как раздражение, страх, раскаяние и пронзительное одиночество. В этот период пересматривается прожитая жизнь, и люди очень удивляются, обнаружив сколь сильно они зависели от умершего. Осознание этого может привести к потере уверенности в себе и ощущению неадекватности. 3. Депрессия: Депрессия собирает все вышеупомянутые эмоции и усиливает их, добавляя чувство беспомощности и безнадежности. Люди жалуются на то, что "не чувствуют" больше рядом с собой своих любимых или хотят "быть с" ними. Семья и друзья опасаются суицида, но перенесшие утрату обычно выражают это состояние как: "Я не буду с собой ничего делать, но если смерть придет ко мне этой ночью, я не прогоню ее". 4. Физические симптомы страдания: Это общее явление, особенно среди детей. Если причиной смерти явился инфаркт, близкие могут ощущать сдавливание в груди, боль, распространяющуюся от челюсти вниз к левой руке, и другие симптомы, имевшие место у умершего. У одной женщины, чей жених был убит выстрелом из ружья в лицо, лицо было покрыто незаживающими язвами. Когда ей показали, что ранка на одной щеке была зеркальным отражением действительной раны погибшего, они зажили сами, безо всякого лечения. 5. Беспокойство: Людям, потерявшим близких, часто снятся яркие сны (или они грезят наяву), в которых они видят и/или слышат ушедших от них близких людей. Может быть и спиритическое беспокойство, выражаемое, например, такими словами: "Где сейчас мой любимый?" или "Счастлив ли он/она?", "Как может он/она пребывать в мире, зная, что я так страдаю?" или "Будем ли вместе, когда я умру?". Иногда это обретает форму страха перед божьей карой, которая может повлечь за собой дополнительные потери. Многие глубоко обеспокоены возможностью "забвения" своих любимых, что выражается в том, что вряд ли они смогут вспомнить, как этот человек улыбался или его голос. 6. Враждебность: Раздражение обычно начинается на шестой неделе после смерти близкого человека и длится около двух недель. Иногда оно изливается наугад, иногда на кого-то 8-59 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 конкретно. Чаще всего мишенями являются бог, врачи, священник и умерший. Обычно человека охватывает смятение от силы нахлынувшего на него раздражения, он считает, что так неподобает вести себя, но избавиться от этого чувства не может. В этом случае бывает полезно отреагировать их. 7. Вина: Иногда она реальна, часто надуманна или преувеличенна, но относиться к ней всегда необходимо с большой серьезностью. Смерть усиливает проблемы, которые когда-либо имели место во взаимоотношении, и малозаметные прежде камешки преткновения превращаются теперь в непреодолимую преграду. Слово "должен" не сходит с уст, преращаясь в заклинание: "Я должен был сделать это" или "Я не должен был этого делать". Со временем рациональное объяснение смягчит чувство вины, но обычно оно возвращается до тех пор, пока не наступит полное избавление от страдания. 8. Страх: Страх многолик. Это может быть и страх спать в той же постели или комнате; боязнь оставить жилье или продолжать жить в том же доме. Люди боятся одиночества, которое приходит вместе со смертью, и в то же время боятся завязать новые отношения. Здесь может быть и опасение никогда больше не испытать радости или веселья так, чтобы оно не сопровождалось чувством вины. Для человека, который чувствует себя очень неуверенно без своего близкого, жизнь полна страхов, и каждый день по сути тяжкое испытание временем. Как сказал один мужчина: "Я только и могу, что идти вперед, т.к. каждый прожитый мною день на шаг приближает меня к ней". 9. Излечение памяти: Все перенесшие тяжелую утрату люди живут между хорошими и плохими воспоминаниями. Временами кажется, что настало время самобичевания, поскольку в памяти воскресают все негативные аспекты взаимоотношения. Однако и более счастливые моменты оказываются слишком болезненными, и так может продолжаться много месяцев, пока не наступит примирение, поскольку излечение кроется в самих воспоминаниях. Когда эти воспоминания станут приносить меньше страданий, человек вновь обретет способность воспринимать окружающий мир в его реальности. 10. Принятие: Существует различие между принятием реальности смерти, здесь же и "эмоциональное прощание", и забвением умершего. Как и любая серьезная травма, смерть близкого человека отсавляет на душе рубец, шрам. Со временем боль утихает, и в конце концов к ране можно прикасаться, вспоминать и принять, как уже прожитую, новую часть этой жизни. На это может уйти два и более года, в зависимости от эмоциональной близости данного человека с умершим. Нормальные реакции в состоянии горя Несмотря на то, что горе - нормальное ответное чувство на потерю близкого человека, иногда оно может порождать довольно странные реакции, вызывающие опасения. Каждый человек переносит страдания своим собственным уникальным образом, но если некоторые из приведенных ниже описаний подойдут Вам , не расстраивайтесь: Ваше поведение типично для переживаемого состояния и поэтому с Вами все в порядке. Не все из этих проявлений разумны, некоторые приходится изменять, но все они доступны понимнию и не указывают на "безумие". Гнев на бога и невозможность найти утешение в своей вере. Раздражение в адрес медицинского персонала, вызванное недостаточной технической оснащенностью или неспособностью их сделать все необходимое для спасения близкого вам человека. Злость на себя, что не заметил вовремя предупреждающие знаки, симптомы и др. 8-60 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Злость на умершего из-за того, что не берег себя; оставил Вас одного; не сделал соответствующих финансовых/юридических распоряжений; умер. Чувство вины, охватывающее Вас при мысли о незначительных шероховатостях имевших место во взаимоотношении, которые, обычно, в проблему не перерастали. Невозможность уснуть без снотворного или повышенная сонливость. Приступы паники, гнева. Изменение вкусовых привычек, сопровождающееся значительным прибавлением или потерей веса. Повышенная подверженность простудным, инфекционным и прочим заболеваниям. Неспособность заставить себя сделать то, что необходимо. Трудности с концентрацией внимания и/или памятью. Гораздо большая раздражительность, чем обычно. Непредсказуемые, неконтролируемые приступы плача. Страх остаться одному или среди людей; боязнь оставаться или покидать дом; боязнь спать в этой постели. Желание "наказать" что-нибудь или кого-нибудь за свои страдания. Раздражение из-за того, что никто, как Вам кажется, не понимает, что с Вами происходит; на людей, которые ждут, что Вы "наладите свою жизнь"; что у Вас нет времени, чтобы отдаться своему горю. Расстройство, из-за того, что друзья звонят слишком часто или слишком редко, никуда Вас не приглашают, что создает ощущение подталкивания к социализации прежде, чем вы будете готовы к этому. Покупка ненужных вещей и забывчивость в отношении предметов первой необходимости. Желание говорить об умершем, но и опасение "обременить" семью или друзей. Ношение одежды, украшений или других личных вещей, принадлежащих умершему. Ощущение, что одиночество и уединенность не приемлемо для Вас. Чрезмерное увлечение алкоголем, назначенными врачом или "уличным" наркотиком, чтобы "справиться" с ситуацией. Слишком быстрое и небрежное вождение автомобиля. Желание продать дом и уехать; раздать все, что принадлежало умершему; превратить часть дома в некое подобие святыни (например, ничего не менять в его комнате после смерти). Изменения в сексуальном поведении. Выход на улицу в "поисках приключений". Беспричинные крики. Гнев на весь мир, на людей, которые могут смеяться, на праздники, которые не отменили, на то, что Вы одиноки в своем горе. Желание общаться с людьми, которые не были знакомы с умершим, что позволяет разделить воспоминания с беспристрастными слушателеми. 8-61 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Типичные симптомы горя (нормальные) 4. Появление болезней психосоматического характера, таких как, язвенный колит, ревматический артрит, астма. Нередко бывает ослабление чувствительности, приступы удушья и т.д. 5. Ипохондрия: умерший. 6. Сверхактивность: перенесший утрату человек начинает развивать кипучую деятельность, не ощущая боль утраты. 7. Неистовая враждебность, направленная против конкретных людей, часто сопровождаемая угрозами, однако только на словах. 8. Не согласующееся с нормальным социальным и экономическим существованием поведение. Может быть полное изменение стиля жизни. 9. Устойчивая нехватка неподвижность. 1. Нарушение сна. 2. Анорексия/потеря или приобретение веса. 3. Раздражимость. 4. Сложности с концентрацией внимания. 5. Потеря интереса к новостям, работе, друзьям, церкви и т.д. 6. Подавленность. 7. Апатия и отчуждение; уединенность. 8. Плач. 9. Самобичевание. 10. Суицидальные мысли. 11. Соматические симптомы 12. Чувство усталости. 13. Применение медикаментов успокоительных). (снотворных и/или 14. Галлюцинации, отождествление с умершим или ощущение его присутствия. развитие 10. Слабовыраженные чувствовать. симптомов, инициативы эмоции; от которых страдал или побуждений; неспособность эмоционально 11. Резкие переходы от страданий к самодовольству за короткие промежутки времени. Возможное вынашивание суицидальных планов. 1. Затянувшиеся переживания горя (несколько лет). 12. Изменение отношения к друзьям и родственникам; раздражимость, нежелание надоедать, уход от социальной активности; прогрессирующая уединенность. 2. Задержка реакции на смерть близкого (нет выражения страданий в течение 2 и более недель). 13. Разговоры о суициде, воссоединении с умершим, о желании со всем покончить. 3. Сильная депрессия, сопровождающаяся бессонницей, чувство самоуничижения, напряжение, горькие упреки в свой адрес и необходимость самобичевания. Клише, которых стоит избегать Нетипичные симптомы (патологические) "На все воля божья". Не настолько всеведущ человек, чтобы определять волю божью, к тому же большинству людей это ни к чему. Такое заявление рисует бога как некую жестокую и 8-62 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 порочную силу, отнимающую человека от его любимых без всякого разбора. "Мне знакомы Ваши чувства". Каждый человек уникален, и каждое взаимоотношение единственное в мире. Мы не можем знать, что чувствует другой человек, столкнувшись со смертью, поскольку никогда не сможем пере-жить его чувства. "Уже прошло три недели с его/ее смерти. Вы еще не успокоились?" Не существует лимита времени, отпущенного страданию. Принято считать, что переживание горя может длиться от шести месяцев до двух лет, хотя не исключены отклонения и в ту, и в другую сторону. "Благодарите бога, что у вас есть еще дети (ребенок)." Даже если в семье есть еще дети, родители тяжело переносят смерть ребенка. Это не уменьшает их любовь к оставшимся детям, а просто отражает потерю того конкретного взаимоотношения. "Бог выбирает лучших". Это означает, что все живущие на земле, включая и этого конкретного человека, не столь хороши в глазах бога. И опять-таки бог не заботится о страданиях, которые причиняет близким. "Он/она прожил долгую и честную жизнь и вот пробил его час". Не существует времени, подходящего для того, чтобы умереть. Сколько бы лет ни прожил человек, смерть это всегда горе. Несмотря на то, что смерть часто несет с собой избавление от страданий, физических или душевных, близкие люди переживают это также сильно. "Извините". Это очень распространенная автоматическая реакция на сообщение о чьей-то смерти. Мы просим прощения за то, что жизнь закончена, что люди переживают горе, за то, что нам напомнили о том, что все мы смертны. Однако, для человека, переживающего утрату близкого, эти слова требуют ответа, который прозвучал бы неуместно. Что можем мы сказать в ответ на "извините", "благодарю", "все в порядке", "понимаю"? В этой ситуации нет адекватного ответа, и когда человек снова и снова слышит "извините", эти слова быстро становятся пустыми и бессмысленными. "Позвоните мне, если что-то понадобится". Если мы выбираем этот вариант, то должны быть готовы ответить на телефонный звонок в любое время дня и ночи. Несправедливо сделать такое заявление, а затем посчитать неуместным звонок, прозвучавший в 3 часа утра. Страдания не регулируются боем настенных часов, и часто самое тяжелое время — между полночью и 6-ю утра. Весь мир спит; не спят лишь скорбь и горе. "Вы должны быть сильными ради своих детей, жены(мужа) и др..." Страдающему человеку нет необходимости быть сильным, ради кого бы то ни было, не исключая и самого себя. Убеждая людей быть сильными, мы тем самым уговариваем их отречься от реальных эмоций. Это может привести к другим проблемам. Одну женщину, пять лет назад потерявшую мать, никогда не видели горевавшей. На вопрос как ей это удается, она ответила: "Это съедает меня живьем". При обследовании у нее обнаружили язвенный колит. Она была для всех сильной, и это сказалось на ее здоровье. Чего хотят от нас люди, перенесшие утрату "Позвольте мне просто поговорить". Эти люди хотят говорить об умершем, причине смерти, и о своих чувствах в связи с произошедшем. Им хочется проводить долгие часы в воспоминаниях, смеясь и плача. Они хотят рассказать о его жизни все равно кому, только бы слушали. В случае насильственной смерти им необходимо еще раз перебрать все мельчайшие подробности до тех пор, пока они перестанут пугать их и оставят их в покое и тогда они смогут оплакивать свою потерю. 8-63 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 "Спросите меня о нем/ней". Мы часто избегаем разговоров об умершем, но близкие интерпретируют такое поведение, как забвение или нежелание обсуждать саму смерть. Это демонстрирует уровень нашего дискомфорта, но не нашей заботы о близких умершего. "На кого он/она был похож?", "Есть ли у Вас фотография?", "Что он/она любил делать?", "Какие Ваши самые приятные воспоминания связаны с ним/ней?", "Что Вас сводило с ума?" Это только несколько вопросов, задав которые мы можем проявить свой интерес к прожитой жизни. Стадии умирания "Поддержите меня и позвольте мне выплакаться". Нет большего подарка, который мы можем подарить убитому горем человеку, чем сила наших рук, обхвативших его за плечи. Прикосновение - это чудо терапии; так мы выражаем свою заботу и внимание, когда слова нам неподвластны. Даже просто поддержка за локоть лучше, чем холодная изоляция. Люди плачут, им необходимо плакать, и намного лучше делать это в теплой обстановке понимания, нежели в одиночку. Страдающий человек всегда вправе не принять нашу руку; что не мешает нам по меньшей мере предложить ее. Отрицание - это внутренняя реакция пациента на сообщение о неизлечимости болезни, как правило, это выражается следующим заявлением: "Нет, этого не может быть, это не правда". Отрицание выступает в роли буфера, смягчающего неожиданные шокирующие новости, позволяет пациенту собраться и, со временем, мобилизовать остальные, менее радикальные, защитные силы. "Не пугайтесь моего молчания". Бывают случаи, когда перенесшие утрату люди как бы замирают, беззвучно глядя в пространство. Нет нужды заполнять тишину словами. Мы должны позволить им погрузиться в свои воспоминания, сколь бы болезненными они ни были, и быть готовы продолжить разговор, когда они возвратятся в состояние "здесь и сейчас". Нам не нужно знать где они были и о чем думали; о чем мы должны побеспокоиться, так это чтобы человеку было комфортно. Большую часть времени они вряд ли смогут облечь свои воспоминания в подходящие слова и будут благодарны за то, что вы просто были с ними рядом в этой тишине. Используйте это время для восстановления собственных сил в молитве или медитации. В своей работе д-р Элизабет Каблер-Росс ( Elizabeth KublerRoss) описала пять стадий, которые обычно переживают перед смертью неизлечимые больные. Стадии эти имеют различную продолжительность и могут заменять друг друга или существовать параллельно. Кроме того, каждый человек вносит в каждую стадию свои неповторимые особенности. 1. Отрицание и изоляция. 2. Раздражение. Когда первая стадия отрицания более не может поддерживаться, ее сменяет раздражение, гнев, злость, возмущение и обида: "Почему я?" Раздражение начинается, когда пациент думает о том, чего сделать не сможет: о спокойной, в свое удоволствие, старости, о том, чтобы увидеть, как растут его дети и еще много другого. 3. Сделка. Это попытка отсрочки; пациент предлагает хорошее поведение в обмен на продление жизни или избавление от физического дискомфорта. Пациент оговаривает в этой сделке крайний срок и обещает не просить последующей отсрочки, в случае дарования первой. 4. Депрессия. 8-64 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Депрессия наступает тогда, когда пациент больше не может отрицать свою болезнь. Раздражение, злость и другие реакции заменяются чувством невыносимой утраты. Существует два типа депрессии. Реактивная депрессия - это реакция на потерю работы, финансовые затраты на госпитализацию, невозможность отправить детей в колледж и прочие практические неурядицы. Подготовительная депрессия связана с тем, что пациенту необходимо подготовить себя к окончательному разрыву с этим миром. 5. Принятие. Если у пациента было достаточно времени и ему помогли проработать описанные выше стадии, то он достигнет той стадии, во время которой он/она ни подавлен, ни раздражен своей "судьбой". Как заявляет д-р Каблер-Росс: "Большинство наших пациентов умирают, находясь на стадии принятия, т.е. существования без страха и отчаяния." В добавление к описанным выше стадиям, д-р Каблер-Росс говорит о надежде, которая пронизывает их почти во всех случаях. Даже наиболее реалистичные пациенты хранят в душе надежду на чудесное исцеление. Раздел 9 Подросток Эволюционные задачи подросткового периода Независимость Подростки прилагают все усилия к тому, чтобы стать менее зависимыми от родителей. В эту пору они отдаляются от родителей, и сближаются со сверстниками или приобретают систему верований для того, чтобы добиться независимости. Этот сдвиг достаточно сильный и может сопровождаться сопротивлением (бунтом). Ребенок может демонстрировать амбивалентность, т.е. один день проявлять послушание и зависимость, а на следующий — требовать, чтобы к нему относились, как ко взрослому. Идентичность Подростки борятся за самоопределение и изо всех сил стараются сделать то, что хотят. Они ищут ответа на вопрос: "Кто я такой? Кем мне быть?" Это экспериментальный процесс. Подросткам необходимо развить в себе сексуальную идентичность, позитивный внешний образ, чувство уважения и компетентность. Интимность Юность — это время подготовки к любовным отношениям. Подростки учатся выражать и управлять эмоциями. Они развивают в себе способность любить и быть любимым, вступать в близкие отношения с другими людьми. Целостность В этом возрасте закладываются основы отношения к ценностям этого мира. Большую роль в этом играют родители. Однако, существует огромное количество других источников информации, как то — сверстники, школа, пресса. Подросткам приходится решать, во что верить и как себя вести. Интеллект Растут интеллектуальные возможности подростков; они переходят от конкретного мышления, характерного для детства, к более сложному, абстрактному мышлению. Многие уже способны мыслить концептуально и понимать логику дедуктивных рассуждений. Рост этих способностей может повысить самооценку. В то же самое время, некоторые подростки имеют тенденцию переоценивать свои умозаключения и смотрят на мир с нереалистичной позиции. 9-65 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Депрессия у тинейджеров12 Это может быть "просто период". Но, как предупреждает д-р Джон Микс (John Meeks), повторение подобного поведения вашего тинейджера может сигнализировать о депрессии, повышении общего расстройства, присущего этому возрасту, и главное — причиной суицида, последним криком о помощи. Примерно 20% подростков в Америке страдают от депрессии. Ежегодно 2 миллиона 15-ти - 19-тилетних пытаются покончить жизнь самойбийством. В своей работе "Как справиться с подростковой депрессией" др Микс рассказывает родителям и учителям как провести различие между нормальным поведением тинейджера и поведением, которое указывает на серьезное психическое расстройство. Он также говорит о разноликости подростковой депрессии и о том, как общество может справиться с кризисом суицида среди тинейджеров. Тинейджеры во все времена отнюдь не являлись самыми предсказуемыми людьми, но родители, по убеждению д-ра Микса, должны быть внимательны к конкретным паттернам поведения: сумасбродным действиям, перемене взглядов, нарушению сна, изменению в весе и любому упоминанию о смерти и суициде. Родители должны всерьез запеспокоиться, когда благонравное дитя вдруг превращается в зловещего монстра, когда жизнерадостный подросток становится непредсказуемым, смятенным и обороняющимся. Непринятие, низкая самооценка, смерть, развод, перемена места жительства — все это может послужить причиной 12 Перевод статьи Джуди Макдермот "Советы психиатра по поводу депрессии у подростков" из газеты "Орегонец", 5 ноября 1989 г. ( "Psychiatrist offers tips on teen depression" by Judy McDermott, "The Orergonian", November 5, 1989). депрессии, пишет д-р Микс, психиатр, имеющий ученую степень и троих дочерей. Наркотики также могут сыграть свою роль, особенно, в отношении тех молодых людей, которые легко поддаются давлению сверстников. Некоторые типы детей более подвержены депрессии; по опыту д-ра Микса, это те, характер которых соответствует типу А: который тяжело переживает неудачи, которому мир представляется серым и безнадежным, который считая себя неспособным, скучает и фрустрирует после неудачи, юный правонарушитель, сверхопекаемый ребенок и одиночка. Независимо от того, нуждается ребенок в наблюдении врачей или нет, по мнению д-ра Микса, ему необходимо следующее: 1) ЛЮБОВЬ — без родительской любви подросток не сможет обрести чувство доверия, собственного достоинства и уверенности. 2) ПРОСТРАНСТВО — тинейджеру необходима своя комната, где бы он рос, думал, учился — и делал ошибки. Чрезмерная родительская опека и внимание не смогут воспитать независимость и уверенность в себе, которые можно приобрести только в самостоятельном полете. 3) ДРУЗЬЯ — они облегчают выход за пределы родительского дома, предлагая комфорт, надежность и сочувствие. 4) ТРАДИЦИИ — будь то религиозные или этнические узы, церемонии проведения школьных праздников или семейных торжеств, традиции дают тинейджеру корни и возможность обозначить настоящее. 5) ПРЕДЕЛЫ — каждого подростка необходимо ограничивать, чтобы научить вести себя в реальном мире. Правила обеспечивают основу и безопасность. 9-66 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 6) ВЗРОСЛЫЕ — кроме родителей и учителей, общественных и религиозных лидеров и любимых родственников, тинейджеру иногда необходимо поговорить о неприятных вещах с кем-то, кто старше его, кто доступен, способен понять и мудр. Родители, без конца кричащие на своих депрессивных детей, воспитывающие их или успокаивающие, что все в порядке, вряд выбрали, по убеждению д-ра Микса, верный курс. Наилучший способ помочь своим беспокойным детям заключается в следующем: 1. Избегайте критики. Это только затуманит проблему. 2. Сопротивляйтесь своему желанию показать, что вы правы -даже когда это очевидно. Самое верное дело -- остановить поток недобрых слов, исходящий от подростка, который смотрит на вас новым, осуждающим взглядом. помочь ему. Игнорирование чувств приведет к тому, что вашему ребенку станет хуже — и еще более одиноко. 6. Не будьте слишком серьезны. Юмор — великий врачеватель. Каждый родитель испытывал подобные фрустрации и страдания в этом возрасте и каждый, с честью выбравшийся из этих тупиков, научился за долгие годы смеяться над собой. Взгляните на переживания и несчастья чересчур серьезно — и ваша фрустрация превратится в еще более тяжкое бремя. 7. Не забывайте о терапии. Подростковая депрессия — проблема всей семьи. Терапия может помочь вам справиться с нуждами и давлением, отобрать реакции, которые будут полезны для активного участия в жизни вашего тинейджера. Причины распространения подростков наркотиков среди 3. Общайтесь со своим ребенком. Если вы покажите своему тинейджеру, что действительно хотите знать, что происходит, то скорее всего найдете глубоко упрятанную за его жалобами, оправданиями или вспышками депрессию. Ребенок может начать плакать или впасть в отчаяние — или даже ненароком выяснится, что он вовсе не знает, стоит ли жить. Объяснив, что действительно хотите выслушать его, вы можете предотвратить трагедию. Алкоголь и наркотики довольно часто рассматриваются в качестве инструмента в достижении важных подростковых целей: 4. Доверяйте своим предчувствиям и интуиции. Вы знаете своего ребенка. Если вы почувствуете — что-то изменилось или что-то не так, важно докопаться — пусть даже навязчиво, если это необходимо — до корней проблемы. Проявите интерес, выразите заботу и будьте с ним. Депрессия не пройдет единственно потому, что вы игнорируете ее. изменение настроения или усиление удовольствия от секса. 5. Обращайте внимание на чувства вашего ребенка. Вы должны это делать ради него, чтобы понять серьезность его слов и чувств, и говорить ему, что вы беспокоитесь и чувствуете необходимость принятие в группу сверстников; быть "хладнокровным" или все повидавшим; удовлетворение любопытства; Наркотики пропагандируются обществом как "быстродействующее средство", на краткий срок отводящий проблему. Кофеин бодрит; снотворные позволяют перевести дух; транквилизаторы успокаивают нервы и стимулирующие средства повышают активность и снижают аппетит. Алкоголь и/или наркотики могут: снизить беспокойство, обстановкой; вызванное окружающей 9-67 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 освободится от скуки, испытав новые ощущения, вызванные наркотиками; 8. Краткие визиты других подростков. Возможно они передают наркотики. стимулируют бодрость при недостаточном сне. 9. Угрюмость и негативное ко всему отношение. Применение наркотиков (особенно никотина и алкоголя) — это один из способов заявить свои права на то, чтобы быть зрелым. Проявление грубости в данном случае воспринимается как мужественность и "взрослость"; определенные стили курения или выпивки подразумевают женственность и соблазнительность. 10. Устойчивые проблемы со здоровьем — усталость, красные опухшие глаза, изменение аппетита. Употребление наркотиков или алкоголя воспринимается среди тинейджеров как выражение групповой солидарности. Их использование поддерживает согласие в группе и помогает отделить "своих" от "чужих"; а также играет роль в выражении группой сопротивления и бунтарства наиболее привлекательного для данного поколения. Показатели серьезности проблемы с самооценкой у подростка13 Предупреждающие знаки Потребление наркотиков*. Приведенные ниже типы поведения должны быть восприняты родителями тинейджеров или другими заинтересованными лицами как красные флажки. Все они могут указыват на злоупотребление наркотиками. Чрезмерный аппетит*. 11. Несоблюдение правил личной гигиены и безразличное отношение к своему внешнему облику. Алкоголизм*. Общение с деструктивной группой сверстников. Ассоциация с культом. Потеря аппетита*. Мало друзей*. 1. Неожиданное появление новых друзей и разрыв с прежними. Изоляция от семьи. 2. Подросток много времени проводит в одиночестве. Агрессивное поведение: драки, крики. 3. На вопрос о своих занятиях дает неясный, запутанный ответ. Безрассудное вождение автомобиля или мотоцикла*. 4. Неожиданно импульсивное и сумасбродное поведение. Пренебрежение гигиеной. 5. Пропажа медикаментов из домашней аптечки. Угрюмость, недовольство, необщительность. 6. Нарастание школьных проблем — сведения о прогулах, провалы на зачетах, проблемы с поведением, потеря интереса к школьной жизни. 7. Наличие непонятно откуда взявшихся денег. 13 Некоторые из приведенных характеристик (мы их будем отмечать *) могут указывать также на серьезные проблемы с психическим здоровьем. Если подросток обнаруживает несколько примеров из приведеного поведение, необходимо проконсультироваться у специалиста. 9-68 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Низкая энергетика. 12. Указание или команда : " Не перекладывай все это на меня." Чрезмерное хвастовство. 13. Критика : "Подобные чувства ни к чему не приведут тебя." Ложь*. 14. Анализ : "У тебя всего лишь комплекс преследования." Симптомы беспокойства*. 15. Отвлечение внимания : "Почему бы тебе не выпить чегонибудь холодненького и не забыть все это?" Показная сексуальность: чрезмерно "сексуальная" одежда или поведение. Что мешает нормальному общению Предположите, что Вы разговариваете со своей дочерью и она довольно вспыльчиво говорит: "Я больна и устала от придирок." Что на это ответить? Некоторые типичные реакции приведены ниже: 1. Угроза : "Эти чувства доставят тебе неприятности." 2. Нотация : "Ты должна радоваться, что все еще не так плохо." 3. Мораль : "Тебе следовало бы очень постараться." 4. Обвинение : "Может быть ты получила как раз то, что заслужила." 5. Совет : "Я бы на твоем месте что-нибудь предпринял." 6. Симпатия : "Это очень плохо, что ты всегда попадаешь под чью-то критику." 7. Вопрос : "Кто к тебе придирается?" 8. Высмеивание : " Что-то ты не похожа на человека, замученного придирками." 9. Сарказм : "Почему бы не придраться к такой хорошенькой девочке вроде тебя?" 16. Отвержение : "Ничего не поделаешь." 17. Контратака : "Сколько людей, к которым ты придиралась?" 18. Успокоение : " Все мы через это прошли." 19. Идентификация : "Мне знакомы твои переживания, ко мне тоже все время придирались." 20. Перенос акцента : "Что об этом думает твой учитель?" 21. Игнорирование : Отсутствие реакции — это тоже реакция. 10. Похвала : "Они придираются к тебе, потому что завидуют." 11. Прозвища : "Не будь маленьким ребенком." 9-69 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Раздел 10 неподобающая нагота или сексуальное поведение; Психическое здоровье Симптомы поведения психически больного человека14 Психически больные люди проявляют широкий спектр типов поведения в зависимости от болезни или комбинации болезней. Несоответствующее ситуации поведение и/или настроение. Негибкое поведение. Импульсивное поведение. Мысли о смерти и/или самоубийстве: В основном это относится к депрессивным людям. К угрозам, предположениям и попыткам суицида ВСЕГДА необходимо относиться серьезно. Люди с беспорядочными мыслями могут отвечать своим внутренним голосам, призывающим к насильственным действиям. Небрежное отношение к самому себе Психически больные люди могут НЕ есть, НЕ одеваться , НЕ заботиться об укрытии. Импульсивное, странное, эксцентричное поведение Примеры: целенаправленное движение; ложиться на пол в транспорте. Дезориентация: У этих людей часто отсутствует ориентация во времени и пространстве, они не могут идентифицировать себя и других людей. Специфическое поведение, типичное для психически больных людей с умственными расстройствами Навязчивые идеи или настойчивые ложные убеждения. Например, человек может быть уверен, что его преследуют, на него нападают, к нему придираются, обманывают или что-то замышляют против него. Или он может считать себя Иисусос Христом или дьяволом, или верить, что обладает особой силой. Галлюцинации, или ложные ощущения. Например, слышит голоса, наблюдает чувствует ползущего по коже насекомого. видения или Дезорганизованная речь. ударяется головой; Проявляется неспособность сконцентрироваться или сделать логические умозаключения. Например, человек может: наносит себе увечья; извергать стремительный поток несвязных мыслей; неподвижные и необычные позы; произносить неясную, ничего не значащую речь; Это пособие было составлено авторами в 1990-1991 гг. Примерно с 1994 г в законодательстве США вместо "психически больной" стали употреблять выражение "человек, пользующийся услугами психиатрического лечения". Смещение акцента прошу учитывать. Ниже в одном из документов есть подобная предпосылка. 14 говорить несогласованно - использовать неподходящие друг другу слова; выдумывать слова; 10-70 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 говорить рифмами, не обращая внимания на смысл; вины; повторять одни и те же слова и фразы; отчаяния; отвечать невпопад или очень медленно на простые вопросы или реагировать пустым взглядом; бесполезности. Особое поведение, типичное для психически больных людей с резкой сменой настроения Иррациональный страх или паника. Например, человек может переживать сильное беспокойство (приступ паники), безрассудное бегство, или оцепенение. Задержка умственного развития Люди в этом состоянии могут быть склонны к летаргии и суициду. Мания Это эмоциональное состояние характеризуется: крайней степенью восторга; возбуждением; Интеллектуальные функции значительно ниже среднего уровня. высокой активностью. Нормальное физическое развитие (обычно). Работа на кризисной линии Неясная речь (обычно). Родители (или другие родственники) иногда сталкиваются с кризисом и не вполне уверены, правильно ли они себя ведут в подобной ситуации. Их дети или подростки обнаруживают определенно отклоняющееся от нормы поведение. Разговаривая с таким абонентом всегда оценивайте тяжесть ситуации. Если Вы и Ваш супервизор чувствуете, что ребенок и семья переживают кризис, то Вы, чтобы поддержать эту семью, можете предпринять следующие шаги: Могут быть симптомы: Бесконтрольные мышечные сокращения (в тяжелых случаях). Синдром Дауна. Смятение и дезориентация (в случаях средней тяжести). Несоответствующая реакция на ситуацию. Бесцельно повторяющееся поведение. Дефицит общих знаний. Например, взрослый человек не в состоянии сосчитать мелкие деньги или сказать, который час. Депрессия Человек испытывает чувства: безнадежности; Если звонок прозвучал днем, то посоветуйте родителю обратиться в ближайший кризисный центр, где ребенку будет оказана соответствующая помощь. Вам необходимо помочь родителю найти адрес этого учреждения и объяснить, как до него добраться. При этом нужно учитывать его возможности. Если звонок прозвучал ночью при том, что родитель контролирует ситуацию и нет непосредственной опасности, то дайте ему адрес ближайшего центра психического здоровья. Не 10-71 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 забывайте говорить родителям, что в случае ухудшения они могут звонить еще раз и Вы постараетесь им помочь. Если по Вашей оценке существует реальная угроза здоровью или жизни этого ребенка или окружающих, то необходимо посоветовать следующее: Немедленно обратиться в приемное отделение ближайшей больницы, где ребенку при необходимости будет оказана квалифицированная врачебная помощь и дана консультация. Если родитель неспособен контролировать развитие ситуации, то необходимо позвонить на службу скорой помощи. Несоответствующее его/ее возрасту поведение. Если Вашему ребенку или окружающим грозит реальная физическая опасность, необходимо обратиться в приемное отделение больницы или вызвать скорую помощь. Врачи решат, требуется ли Вашему ребенку госпитализация. Если Вы беспокоитесь о безопасности Вашего ребенка, постарайтесь сделать, насколько это возможно, безопасным его окружение. Уберите в недоступное место все, что Ваш ребенок может использовать для нанесения увечья себе или окружающим его людям, например, огнестрельное оружие, ножи, медикаменты. Когда Вы звоните на кризисную линию: Вам необходимо во время этого разговора подключить супервизора, с тем, чтобы он помог Вам сделать правильный выбор и дать нужную справку. НЕ ДЕЛАЙТЕ ЭТО САМИ. 1. Постарайтесь сохранить спокойствие. Памятка для родителей 3. Опишите, что угрожает Вашему ребенку и почему Вы беспокоитесь о его здоровье. Не откладывайте, звоните на кризисную линию, если Ваш ребенок проявляет любые из приведенных ниже типов поведения: Может поранить себя или получить ожоги. Говорит "Я хочу умереть" или покончить жизнь самоубийством. делает попытки/угрозы Угрожает другим людям. Нападает на людей или животных или причиняет материальный ущерб. Резкие изменения поведения в школе, в семье, с друзьями. 2. Опишите, что случилось и что Вас беспокоит 4. Телефонист на кризисной линии задаст Вам вопросы, чтобы прояснить, что произошло. Если Вы не понимаете, что хочет узнать телефонист, попросите его объяснить. Не стесняйтесь задавать вопросы, если не поняли или если телефонист дает не слишком внятные объяснения. Поделитесь своей личной реакцией на происходящее. Если Вы испуганы, скажите об этом телефонисту. Если Вы не знаете/не уверены в том, что нужно делать, попросите совета. Будьте конкретны, описывая свои просьбы. Мы хотим услышать Ваше мнение о дальнейшем развитии ситуации. Звоните еще раз, если что-то изменится. Сильная эмоциональная реакция на травму, например на изнасилование или сексуалный извращения. Как работает система кризисной помощи (5 шагов для родителей) Необычное или эксцентричное поведение, которое беспокоит Вас. Шаг 1: Свяжитесь с кризисным отделением центра психического здоровья, если считаете, что у Вашего ребенка кризисное состояние. Если Ваш ребенок уже наблюдался в 10-72 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 агентстве психического здоровья, позвоните сначала туда. Если это случилось впервые, то днем необходимо позвонить или прийти в ближайшее к Вам местное кризисное отделение центра психического здоровья, если это произошло ночью — позвоните в телефонную службу Метро Кризис. Обращение в кризисное отделение доступно всем, независимо от финансового положения семьи. Шаг 2: Работник кризисного отделения определит, нуждается ли Ваш ребенок в экспертизе, а также сообщит, куда Вам следует обратиться и что делать в этом случае. Шаг 3: Как результат кризисной экспертизы, Вашему ребенку может быть предоставлена краткосрочная кризисная консультация. Шаг 4: Если же Вашему ребенку не требуется экспертиза, то работник кризисного отделения поможет Вам отыскать другие ресурсы, необходимые ребенку. 5. Обслуживание детей: все агентства психического здоровья предполагают помощь детям. 6. Обслуживание престарелых людей: во всех агентствах имеется специально обученный персонал по работе с людьми преклонного возраста. 7. Каждое агентство психического здоровья имеет квалифицированный персонал по работе на круглосуточной кризисной телефонной линии. Что делает телефонная служба Metro Crisis Line 1. Отбор звонков и контакт с персоналом круглосуточных кризисных линий агентств психического здоровья (см. п.7 предыдущего подраздела) по следующим обращениям: Лечение — Метро Кризис не отвечает на вопросы о лечении. Ш аг 5: Если ребенок нуждается в госпитализации, работник кризисного центра поможет Вам в этом. Декомпенсация — клиент не способен действовать разумно или рационально. Что предусматривается в агентствах психического здоровья в штате Орегон Клиент представляет угрозу для окружающих и в первую очередь для себя. 1. Обслуживание людей с хроническими психическими заболеваниями, в том числе медицинское обслуживание, дневные санатории и другие реабилитационные услуги. 2. Стационары и обслуживание на дому. 3. Службы принудительного лечения: помощь в организации процесса гражданского задержания, а также предварительное обследование. 4. Кризисные службы для людей, которым грозит госпитализация. Сюда входит обследование и рекомендации. Кризисные службы работают 24 часа в сутки. Возрастных ограничений не существует. Клиент требует соединения с конкретным агентством психического здоровья. Во всех случаях волонтеру необходимо проконсультироваться с супервизором, прежде чем связываться с агентствами психического здоровья. 2. Консультирование клиентов по вопросам психического здоровья в часы, когда не работают соответствующие службы. 3. Точная сортировка звонков и безотлагательная связь с соответствующими службами. 10-73 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 4. Собирает и поддерживает информацию о том как агентства психического здоровья обеспечивают лечение клиентов. Что предусматривает кризисная программа службы психического здоровья Columbia River, г. Ванкувер, штат Вашингтон 1. Экстренный кризисный вызов. 2. Оценка состояния пациента для принудительной психиатрической госпитализации, известной также как служба принудительного лечения. 3. Дополнительные сессии, обычно это одночасовые консультационные сессии, с целью оказания помощи клиенту, переживающему эмоциональный кризис, в решении проблем и управления кризисом. Обычно достаточно одной сессии, хотя в некоторых случаях их количество возрастает до пяти. 4. Санкция и размещение на краткий срок в стационаре кризисного отделения. 5. Кризисное телефонное консультирование. Выдержки из закона штата принудительном лечении (ПЛ) Вашингтон о Штат Вашингтон имеет три законодательных акта, регулирующих принудительное лечение. Два из них касаются психического здоровья и охватывают разные возрастные группы пациенты юношеского возраста от 13 до 18 лет и взрослые. Третий относится к проблеме алкоголизма. Законодательный акт о принудительном лечении взрослых психиатрических пациентов был принят в 1972 году, как часть общественного движения за психическое здоровье. Он был разработан гражданскими лицами из числа сторонников предоставления широких граданских прав, которые в качестве первоочередной задачи выдвигали гарантированное предоставление всех гражданских прав психиатрическим пациентам, а также обоснование необходимости длительной госпитализации (в некоторых случаях пожизненного заключения). В новом законодательном акте предусматривалось, что психиатрический пациент не может быть задержан до тех пор, пока не существует реальной опасности, грозящей здоровью и жизни окружающих людей и самого пациента, являющейся результатом его умственного расстройства. Это значит, что пациенты, испытывающие психиатрические симптомы, могут отказаться от лечения, пока не существует такой опасности. Хотя некоторые продолжают доказывать, что этот закон был реакцией на массовое задержание пациентов, проходившее скорее для исполнения юридических норм. В результате такое задержание не всегда действовало в интересах пациентов, страдающих от серьезных симптомов психических заболеваний. Законодательный акт о принудительном лечении требует от специалистов как высокого мастерства в области кризисной интервенции, так и умения производить вмешательство в соответствие с буквой закона. Нередко это порождает конфликтные ситуации, связанные с обеспечением надлежащей и юридически обоснованной работы кризисных агентств и служб задержания. Все эти юридические и процедурные требования тщательно отшлифовываются в процессе обучения. Потребители услуг психиатрических служб: оценка и лечение в рамках ПЛ Основания для задержания Задержание против воли человека может быть проведено только в том случае, если умственное расстройство поразило его мышление и поведение в такой степени, что он может причинить вред себе и окружающим, или привело к инвалидности с серьезными последствиями. (Человек не может быть задержан 10-74 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 просто по причине отставания в умственном развитии, или если он хронический алкоголик, или злоупотребляет наркотиками.) "Причинить вред себе" - означает угрозу или попытку совершения самоубийства или нанесения себе увечий. "Причинить вред окружающим" - предполагает такое поведение, которое является причиной физических увечий или вызывает в людях обоснованный страх получить их. "Серьезные последствия" - означают либо неспособность обеспечить себе питание, кров и защиту, либо коренные изменения в поведении со знаками путанного мышления и неспособностью принимать решения. Кто может задержать человека По закону в каждом округе назначается специалист, обычно это психолог, психиатрическая сестра или социальный работник, с которым можно связаться по телефону круглые сутки. Если этот назначенный специалист считает задержание необходимым и обоснованным (см. выше), то он может выдать полиции ордер на задержание, которая доставит пациента в больницу, где будет проведена экспертиза и лечение. Любой офицер полиции может взять под стражу и доставить в ближайшее больничное отделение, где будет проведена экспертиза, любого, кто по его мнению страдает психическим расстройством и способен причинить вред себе и окружающим. Задержанный должен быть осмотрен специально назначенным специалистом (см. выше) не более, чем через три часа с момента доставки в больницу; в течение двенадцати часов должна быть заполнена петиция. Задержание на 72 часа В течение первых 24 часов человек должен быть осмотрен дипломированным врачом и назначенным специалистом для решения вопроса о помещении его в клинику, кроме того могут быть начаты некоторые виды лечения (пациент может отклонять все, кроме мер, направленных на сохранение жизни). По прошествие 72 часов пациент может согласиться на лечение или быть задержан свыше этого срока, при наличие следующих условий: Персонал больницы считает, что ему необходимо дальнейшее принудительное лечение. Персонал считает, что пациент лукавил, соглашаясь на добровольное лечение. Судом заполнена петиция на 14-дневное лечение. Пациент имеет копию петиции и адвоката, и суд (на слушании) вынес решение о задержании. 14-дневное лечение Принудительное лечение может длиться более 14 дней. Однако, оно может закончиться и раньше, если пациент более не представляет опасности для окружающих и себя самого, или в том случае, когда он соглашается на добровольное лечение. 90-дневное лечение Человек может быть задержан на дополнительные 90 дней, если имело место любое из перечисленных ниже событий: Пациент угрожал, пытался или нанес травму другому человеку, себе или ущерб имуществу; или намеревался сделать нечто подобное. Нет видимых улучшений состояния пациента. 180-дневное лечение Дополнительное 180-дневное лечение может состояться в том случае, если директор 90-дневной программы или назначенный 10-75 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 специалист заполнит петицию, требующую последующего принудительного лечения по любой из причин, приведенных для обоснования 90-дневного лечения. Справочник для членов семьи Задержанию (Civil Commitment) по Гражданскому 1. Целью гражданского задержания является проведение принудительного лечения и опеки лиц, которые не могут или не дают добровольного согласия на лечение, т.е. обеспечение безопасности этих лиц, а также окружающих их людей. 2. Удерживаемый в отделении психического здоровья человек сохраняет все свои права, включая и право отклонить лечение. За отделением закреплено право назначить этому пациенту соответствующее лечение, направленное на облегчение его состояния, даже без его на то согласия, и обязанность придерживаться существующих норм в отношение медицинских назначений. 3. Гражданское задержание — процесс юридический, а не клинический. Он призван защитить гражданские права психически больных людей. Иногда, логика юридических процедур расходится с логикой резонной психиатрической интервенции или благими намерениями членов семьи. Психически больные люди имеют юридическое право отклонить лечение, если они так выбрали, точно так же, как и любой другой человек, страдающий серьезными нарушениями в работе различных частей своего организма имеет право отклонить лечение, даже если в его интересах это лечение принять. Существует единственное исключение — когда человек опасен для себя и окружающих, или он хронический умственно больной и таковая опасность не исключается. 4. Юридическое определение психического заболевания вовсе не то же самое, что психиатрическое определение. Юридическое определние состоит из двух частей: 1) обязательное наличие психического расстройства, с этим согласуется и психиатрия; 2) кроме того, результатом этого психического расстройства должно быть одно из нижеперечисленных положений: Опасность для себя и окружающих или неспособность обеспечения основных потребностей, а также безразличие в отношение заботы о здоровье и безопасности. Наличие хронического заболевания (например, хроническая шизофрения, хроническое параноидальное расстройство и другие хронические психотические расстройства) и повторного гражданского задержания за последние три года с проявлением сходных симптомов или поведения с тенденцией ухудшения и приближения к состоянию, описанному в предыдущем пункте. Это очень сложное определение. Членам семьи необходимо помнить, что гражданское задержание возможно в том случае, если человек соответствует юридическому определению психического больного. 5. Закон о гражданском задержании не дает прав или особых привилегий членам семей, они приравниваются к окружающим. Ни любовь и забота о психически больном члене семьи, ни семейные узы не предоставляют право на специальное рассмотрение дела. Суд определяет размер компенсации, которую получат члены семьи. Очень тяжело оказаться в таком положении. 6. Система психического здоровья не имеет достаточных ресурсов для оказания помощи всем тем, кто в этом нуждается. Для лечения отбираются только пациенты с самыми серьезными заболеваниями. Причем некоторые из этих людей вынуждены ждать довольно долго, пока не подойдет их очередь. Пройдя 10-76 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 курс принудительного лечения, человек вправе не поддерживать отношения со службами психического здоровья. 7. Гражданское задержание и система психического здоровья не могут гарантировать тот уровень ухода и наблюдения, который иногда требуют члены семей. Процесс гражданского задержания Заявление Процесс гражданского задержания начинается с заявления в окружной суд, в котором изложена просьба о помещении человека с якобы психическим расстройством в отделение психического здоровья для ухода, опеки и лечения. Данное заявление рассматривается при подаче в суд публичной петиции или задержании этого человека. Петиция регистрируется в комитете психического здоровья округа, в котором проживает подозреваемый в психическом расстройстве человек, любыми двумя лицами. В свою очередь, комитет психического здоровья оповещает суд. Офицер полиции или два врача из больницы могут препроводить подозреваемого в психическом расстройстве человека в отделение психического здоровья, поместив его в комнату ожидания. После этого человек, проводивший задержание, передает в суд петицию. Обследование В комитете психического здоровья подозреваемому в психическом расстройстве человеку задают вопросы, или обследуют. Полученные сведения передаются в суд, и если человек действительно страдает от психического заболевания, как определено законодательством, (а проводивший обследование специалист должен быть уверен в этом по меньшей мере на 51%), то будет назначено слушание. Основываясь на изложенные в этом отчете фактах, суд определит слушания по задержанию. необходимость проведения Экспертиза Для проведения экспертизы нанимается независимый эксперт; по закону им может быть либо психиатр, либо специалист, сертифицированный отделением психического здоровья. Требуется только один эксперт, но подозреваемый в психическом расстройстве человек или поверенный в его делах могут требовать назначения еще одного(но не больше) эксперта. Экспертиза проводится либо до слушания, либо непосредственно во время проведения слушания в зале суда или вне его стен, по желанию суда. Слушание На слушании суд рассматривает все обстоятельства дела, как того требует закон. Сюда входят отчет об обследовании, медицинские записи любого предшествующего слушанию периода задержания (если это повторный случай). Могут быть вызваны свидетели, включая членов семьи, друзей или людей, владеющих относящейся к делу информацией. Поверенный представляет подозреваемого в психическом расстройстве человека и закон гарантирует, что судом будут внимательно выслушаны обе стороны. По установленному законодательству суд определяет, страдает ли данный человек психическим расстройством и выносит соответствующее решение: 1) не страдает психическим расстройством и следовательно свободен; 2) страдает психическим расстройством, но дает согласие на добровольное лечение; 3) страдает психическим расстройством, но освобождается условно (на попечение члена семьи); 4) страдает психическим расстройством и помещается в отделение психического здоровья для ухода, опеки и лечения. 10-77 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Размещение для лечения Определенного в отделение психичекого здоровья человека размещает в условиях, наилучшим образом соответствующих его нуждам. 10-78 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Раздел 11 СПИД Дэвид Томас (David Thomas) Разоблачение мифа: факты о ВИЧ Большинство населения уже наслышано о ВИЧ и СПИДе. Эта эпидемия длится уже довольно долго: в то время как бывший президент США Рейган семь лет не решался произнести слово "СПИД", Почтовая служба США выпустила в обращение марку с изображением красной ленты, символизирующей осведомленность о СПИДе. Но что именно знают люди об эпидемии? Подавляющее большинство неправильно представляет себе как можно заразиться, кто входит в группу повышенного риска и как вирус вызывает болезнь. ВИЧ и СПИД ВИЧ расшифровывается как "вирус иммунодефицита человека". Более точно, ВИЧ это ретровирус, такая разновидность вирусного организма, который включает в себя вещество, способное вызвать некоторые виды лейкемии. Никто не знает достоверно, откуда берется ВИЧ или как долго он существует. Некоторые теории утрерждают, что это новый ретровирус, явившийся результатом мутации некоторых безвредных штаммов15; другие считают, что он существует десятилетия, возможно века, и только в недавнее время стал угрожать здоровью человека. ВИЧ-инфекция может привести к развитию СПИДа - синдрома приобретенного иммунодефицита. "Приобретенный" означает, что Штамм (нем. Stamm) — чистая культура микроорганизмов одного вида, у к-го изучены морфологические и физиологические особенности. Разные штаммы микроорганизмов одного и того же вида по ряду свойств (напр., чувствительность к антибиотикам) отличаются друг от друга (прим. редактора). 15 эта болезнь не наследуется от родителей. Иммунодефицит описывает состояние: дефект (дефицит) защитной функции организма (иммунной системы). Синдром значит, что СПИД не может быть определен как одна болезнь или недомогание, но как их совокупность. ВИЧ и СПИД не являются взаимозаменяемыми терминами, хотя в средствах массовой информации они часто используются именно таким образом. ВИЧ - это организм. СПИД - это болезнь. На самом деле, человек может многие годы носить в себе этот ВИЧ, не проявляя каких-либо симптомов СПИДа. Единственный способ узнать, инфицированы ли вы - это пройти тест на определение вирусных антител. Если тест окажется положительным при отсутствие каких-либо симптомов, то говорят, что это "асимптоматичное ВИЧ заболевание". Многие ВИЧинфицированные люди по 15 лет и больше не проявляют никаких симптомов. Но когда у таких людей обнаруживаются незначительные симптомы, это значит, что болезнь прогрессирует. В этом случае необходимо тщательное медицинское обследование. Группы риска и рискованное поведение Не существует такого понятия, как группа повышенного риска. Никто из нас не защищен от ВИЧ инфекции. В отличие от людей, этому вирусу не понятны сексуальные, религиозные, расовые, этнические различия или принадлежность к определенному классу. Иммунная система белого гомосексуалиста и замужней черной женщины ничем не отличаются. Однако, высокорискованное поведение вполне реально. Это такое поведение, которое открывает возможности для ВИЧ инфицирования крови, спермы, грудного молока или вагинальных выделений в результате непосредственного контакта с кровью, например в случае открытой раны или через иглу шприца, или слизистой оболочкой, особенно во время секса 11-79 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Начиная с января 1994 более чем 340 тысяч чеовек в США был поставлен диагноз — СПИД и почти 1,5 миллиона являются ВИЧинфицированными. По данным Всемирной Организации Здоровья более 14 миллионов людей во всем мире ВИЧ-инфицированы. Из них один миллион — дети. В 1993 году в США СПИД занимал восьмое место в списке причин смерти; среди причин, вызвавших смерть молодых американцев 25-44 лет, СПИД занимает ведущее место, а в четырех штатах он лидирует в списке причин смерти молодых женщин той же возрастной группы. Иммунная система Прием ведения войны на первый взгляд прост: побеждает тот, чья армия сильнее. Но, по опыту многих выдающихся полководцев, все гораздо сложнее. Важную роль играют технология, маневренность, стратегия и коммуникации. Биология человека оказалась гораздо более способным учеником, нежели его поведение. Иммунная система — наша личная внутренняя армия — использует огромное число приемов для нападения и уничтожения патогенных организмов, таких как вирусы и бактерии. Поэтому понять строение иммунной системы человека почти так же просто, как и объяснить устройство ядерного реактора. Но понимание того, как работает ваша иммунная система и как ВИЧ вызывает развитие СПИДа, может быть важным шагом в решении следить за своим здоровьем. Технология Свою силу иммунная система черпает в огромном арсенале особых воинов, названных белыми кровяными клетками. Среди различных образований белых кровяных клеток различают лимфоциты и гранулоциты. Т-лимфоциты (Т-клетки). Эти клетки являются основной мишенью ВИЧ-инфекции. "Т" означает "тимус — вилочковую железу", которая играет важную роль в иммунологическом развитии. Т-клетки имеют разные формы. Различаются они — и их функции — расположенным на поверхности белком. В нашем случае наиболее важными представляются белки CD4 и CD8. Если Т-клетка имеет белок CD4, то она будет называться CD4+ Тлимфоцит или просто CD4 клетка ("+" произносится как "положительный" и означает присутствие данного белка). CD4 клетки очень важны в борьбе с инфекцией, вот почему поражение их ВИЧ-инфекцией наносит большой вред всей иммунной системе. Они подобны генералам, координирующим в битве действия различных типов белых кровяных клеток. CD8 поистине настоящие воины-подрывники в армии иммунной системы. Их часто называют цитотоксичными Тлимфоцитами (СТL) или убийцами Т-клеток. CD8 непосредственно нападают на патогены — освобождают организм от его собственных инфицированных клеток. Маневренность Может показаться, что кровь чаще всего выступает в роли поля битвы для иммунной системы. Но нельзя забывать и о лимфатических узлах, где также разворачиваются крупнейшие сражения. Подобно тому, как армейские маневры заводят в ущелье армию неприятеля, так и организм собирает воедино все патогены и прогоняет их через лимфатические узлы, богатые белыми кровяными клетками, которые сокрушают патогены по мере их продвижения. Слизистая оболочка — слабое место на кожном покрове — также богата иммунными клетками. Поскольку слизистая оболочка имеет пористую структуру, наподобие губки, то вирусы и некоторые другие патогены могут проходить сквозь нее. Но иммунные клетки, ожидающие на поверхности этих мембран, не дремлют и готовы остановить патогены, не дав распространиться 11-80 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 инфекции. Слизистая оболочка — это часть кожи, которой просто необходимо всегда сохранять влажность, сюда относятся губы, рот, влагалище и кончик пениса. Секс — главный маршрут трансмиссии патогенов, поскольку половые органы по сути — слизистая оболочка. У человека, уже имевшего заболевание, передающееся половым путем, половые органы могут быть наводнены CD4 клетками — что делает эти органы более доступными для ВИЧ-инфекции. Стратегия У иммунной системы имеется на вооружении две стратегии. Первая, названная "межклеточный" иммунитет (МКИ), использует Т-клетки для быстрой внутренней защиты и для очистки организма от инфицированных клеток. Второй, "антительный" иммунитет, использует В-клетки для производства антител, которые могут защитить клетки от инфекции в месте ее попадания. Роль антител состоит в том, чтобы притянуть к себе патогены, готовя их к разрушению макрофагами или другими иммунными клетками. Эти две стратегии могут исключать одна другую. Чем сильнее МКИ, тем слабее иммунитет антител, и наоборот. Наблюдение за растущим организмом показывают, что реакция МКИ гораздо более эффективна против ВИЧ-инфекции, нежели антитела. Это может создать проблему, т.к. по мере распространения инфекции может произойти ускоренное производство антител и межклеточный иммунитет будет тормозиться. Коммуникация Всеми этими действующими лицами и планом сражений умело управляют химические агенты, именуемые цитокининами. Различные виды белых кровяных клеток выделяют разные цитокинины, хотя по-прежнему CD4 играют ведущую роль. Некоторые цитокинины способствуют межклеточному иммунитету, некоторые увеличивают производство антител, а другие стимулируют или подавляют рост определенных видов белых кровяных клеток. ВИЧ-инфекция может разорвать естесственную связь цитокининов, нанося опустошающий удар непосредственно на иммунную систему. Это преувеличенно-упрощенный взгляд на то, как работают части иммунной системы, поскольку никто не владеет этим знанием в совершенстве. Но что очевидно, так это то, что более "основательные" исследования работы иммунитета должны быть проведены прежде, чем наука сможет расправиться с ВИЧинфекцией раз и навсегда. Как ВИЧ способствует развитию СПИДа? Воспользовавшись предоставленным ему шансом, ВИЧ направил свои усилия на инфицирование той части организма, которая отвечает за борьбу со всякого рода вторжениями — иммунной системы. Природа ВИЧ-инфекции такова, что обезоруживает организм перед лицом наиболее опасных атак ВИЧ, а также паразитирующих организмов, которые при нормальных обстоятельствах никогда бы не смогли нанести вред здоровью. Великое незнаемое Медики до сих пор не имеют четкого ответа на поставленный вопрос. Но последние полтора года значительно продвинули нас к пониманию патогенеза заболевания, вызванного ВИЧ-инфекцией. И чем больше света прольют исследователи на патогенез, тем лучше будут они экипированы в поиске путей, ведущих к победе над этим недугом. Немаловажный вопрос, остающийся пока без ответа — в одиночку ли действует ВИЧ, вызывая СПИД? Ученые доказали, что ВИЧ играет центральную роль и, возможно, сам по себе способен вызвать СПИД. Но не исключено существование других организмов, ускоряющих течение процесса или повышающих вероятность того, что со временем произойдет развитие СПИДа. Когда человек обнаруживает симптомы, очень напоминающие 11-81 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 СПИД, но при этом имеет отрицательный тест на ВИЧ — что крайне редко — то это состояние называется "идиопатическая CD4 Т-лимфоцитопения" и классифицируется как другое заболевание со схожими симптомами, наподобие, головной боли, вызванной стрессом или простудой. ("Идиопатический" означает "неизвестные причины"). Что мы знаем? Итак, что же мы знаем? Мы знаем, что заболевание, вызванное ВИЧ-инфекцией имеет множество различных аспектов и фаз. В отличие от большинства болезней, поражающих основную часть населения одним и тем же образом и сопровождающихся одинаковыми симптомами в одной и той же последовательности, ВИЧ-инфекция может воздействовать на людей совершенно поразному. Исследования показали, что почти 20% ВИЧ-инфицированных людей не обнаруживают каких-либо симптомов на протяжение более чем 10 лет, в то время как у других очень быстро прогрессирует СПИД. Этот период между первичным инфицированием и диагнозом СПИД носит название "клинически латентный" период и обычно длится от восьми до десяти лет. До сих пор ученые считали, что вирус в это время неактивен, но недавно было обнаружено, что ВИЧ довольно активно репродуцируется в лимфотических узлах просто организм внешне это никак не проявляет. Эти доказательства сильно дискредитировали многие теории, утверждавшие, что ВИЧ не является причиной СПИДа. Нам известно, что ВИЧ входит во многие штаммы, некоторые из которых слишком слабы, а некоторые очень сильны. Один человек может приютить у себя множество различных штаммов. Вероятно, люди инфицируются слабыми штаммами, которые самостоятельно мутируют в более сильные. Такое переключение может привести к развитию СПИДа. ВИЧ способен непосредственно разрушить иммунную систему, убивая клетки, а также косвенным путем, создавая неисправности, побуждающие клетки убивать самих себя. Список общеупотребимых терминов Антибиотик: лекарство, применяемое для подавления бактериальной инфекции, которое убивает бактерии или замедляет их размножение. Антивирус: вещество или процесс, которое разрушает вирус или подавляет его способность к воспроизводству. Антиген: любая субстанция, иммунную (антительную) реакцию. способная стимулировать Антиретровирус: лекарство, которое борется с ретровирусом. ВИЧ — это ретровирус; AZT, ddI, ddC и ингибиторы протеиназы — представители антиретровирусов. Антитело: белок, который идентифицирует, нейтрализует или убивает вредоносные токсины. Часто наличие ВИЧ в организме может быть обнаружено благодаря присутствию ВИЧ-антител. Асимптоматичный: без симптомов. Биопсия: взятие кусочка ткани для лабораторного анализа. Образец обычно исследуется под микроскопом для того, чтобы увидеть, есть ли признаки развития заболевания. Биопсия обычно применяется для диагностики рака и оказания помощи в идентификации причины инфекции. ВИЧ: вирус иммуннодефицита человека: ретровирус, вызывающий СПИД. ВИЧ может работать с неидентифицированными со-факторами, вызывая СПИД. Внутривенно: некоторые непосредственно в вену. медикаменты вводятся 11-82 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Воспаление: в результате инфекции ткань раздувается, становится красной и горячей. Дерматит: воспаление кожи. Инвазия: заболевание, при котором микроорганизмы или раковые клетки распространяются по всему телу; инвазивные медицинские процедуры подразумевают введение в тело человека инструментов, например, игл, катетеров и пр. Инкубационный период: время между воздействием инфекции и первой реакцией на это организма. Для ВИЧ инфекции этот период обычно длится от нескольких недель до шести месяцев. Острая инфекция: любая внезапно начавшаяся инфекция, сопровождающаяся интенсивными или тяжелыми симптомами. Если болезнь длится более двух недель, она считается хронической. Патоген: заболевание. организм или вещество, способное вызвать Подавляющая Т-клетка (Т8, CD8): группа Т-клеток, которые останавливают производство антител и другие иммунные реакции. Профилактика: меры, направленные на сохранение здоровья и предотвращение распространения заболевания. Инфекция: нападение на организм бактерий, грибков или вирусов. Сероконверсия: время, необходимое для изменения статуса антител человека с отрицательного на положительный. Иммунная система: механизм в организме, который борется с инфекцией. Симптоматический: о состоянии человека, который чувствует себя неважно и имеет определенные проблемы медицинского характера, говорят - симптоматическое. Лабораторный маркер: результаты любого теста, показывающие процесс течения заболевания или его прогресс. Лимфаденопатия: болезненные ощущения или увеличение лимфатических желез. Лимфоузлы: органы размером с горошину, которые фильтруют лимфотическую жидкость, несущую лимфоциты. Лимфоциты: разновидность белых кровяных клеток. Синдром приобретенного представляющая угрозу жизни вызванная ВИЧ-инфекцией. иммунодефицита(СПИД): совокупность заболеваний, Систематический: относящийся ко всему организму. Т-лимфоциты: белые кровяные клетки, которые участвуют в иммунных реакциях. К этому типу относятся CD4 и CD8 клетки. Мазок: взятое для исследования небольшое количество слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Химиотерапия: использование лекарств с целью побороть заболевание, в частности, рак. Малабсорбция: неспособность кишечника надлежащим образом абсорбировать пищу или питательные вещества. Хроническая инфекция: инфекция, не прекращающаяся в течение долгого времени — более двух недель — или повторная. Невропатия (периферическая): пощипывание или жжение нервных окончаний, обычно кистей рук или ног. Хронический: рецидивный. непрекращающийся, устойчивый или Цитокинин: химическое вещество, выделяемое иммунными клетками для регулирования иммунной активности. 11-83 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 В-клетки: разновидность клеток иммунной системы, которые первыми дают отпор инфекции, создавая антитела. определенных типов поведения по степени их риска в отношении ВИЧ инфекции. CD4: протеин, расположенный на поверхности некоторых Тлимфоцитов, названных CD4-клетками; при захвате клетки ВИЧ первым делом прикрепляется к CD4 протеину. Количество Тлимфоцитов в крови человека, иммунная система которого поражена ВИЧ, значительно ниже обычного уровня. Повышенная опасность заражения ВИЧ означает, что данное поведение увеличивает вероятность инфицирования. Но это не значит, что заражение неминуемо. Например, случай открытого(незащищенного) секса с ВИЧ инфицированным человеком вовсе не обязательно приведет к инфицированию, но без сомнения появляется такая вероятность. CD8: протеин, расположенный на поверхности некоторых Тлимфоцитов. CD8-клетки также называют цито-Т-лимфоциты. ELISA: тест для выявления ВИЧ антител. Western Blot (западное пятно): тест на определение особых антител. Более точный и дорогой, чем ELISA. Инфицирование ВИЧ означает, что вирус попал в кровь и закрепился там, организм начинает продуцировать ВИЧ антитела и через две недели (или шесть месяцев) тест на ВИЧ инфекцию будет давать положительный результат. Поведение, связанное с высоким риском заражения ВИЧ Безопасный секс: что это такое? Анальный или вагинальный секс без латексного презерватива. Определение безопасного секса каждый человек будет давать по-своему. Например, некоторым нравится оральный секс без использования презерватива, а другим нет. Эксперты определяют безопасность в зависимости от степени риска, имея в виду, что некоторое поведение лежит в области "возможного риска" заражения ВИЧ инфекцией. Людям с высокой сексуальной активностью необходимо принять важное решение относительно своего поведения с партнером по сексу. Приведенные ниже термины и сведения помогут вам сделать свое определение безопасного секса. Оральный секс с мужчиной до достижения семяизвержения. Риск - это термин, имеющий отношение к широкому спектру поведения, связанного с ВИЧ инфекцией. ВИЧ обосновывается в жидкости организма человека - крови, сперме, влагалищных выделениях и грудном молоке. Риск заражения ВИЧ инфекцией появляется в тот момент, когда в результате определенных действий кровь человека вступает в контакт с любой жидкостью, в которой может существовать ВИЧ. Ниже приводится список Оральный секс с женщиной во время менструации. Использование грязных игл или других приспособлений для инъекции наркотиков. Занятия водными видами спорта, что не исключает попадание инфекции через рот или открытые раны. Поведение, связанное с неопределенной степенью риска Анальный или вагинальный секс с использованием латексных презервативов. Оральный секс с мужчиной без семяизвержения. Оральный секс с женщиной (не во время менструации). Влажный поцелуй. Поведение, степень риска которого мала или отсутствует 11-84 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Массаж. 6. Можно ли подхватить инфекцию, находясь в одном автобусе с больным? Взаимная мастурбация. 7. Сколько людей больны СПИДом? Сухой поцелуй. 8. Сколько гетеросексуалов? Связывание в сексуальных играх. 9. Все ли проститутки инфицированы? Трение тел. 10. Мой брат болен. Что я должна делать? Ласкание сосков. Поцелуи (лизание и сосание) неповрежденных участков кожи. 11. Безопасно ли для моих детей посещать школу вместе с инфицированными (больными) детьми? Сексуальные пользования. 12. Являются ли насекомые разносчиками СПИДа? игрушки (дилдос16, вибратор) личного Только Вы можете решить, какова Ваша сексуальная активность и определить меры предосторожности. Принятие такого решения требует от Вас определенного уровня знаний и выяснения комфортного для Вас типа активности. Это очень личное решение. Однако, латексный презерватив, здоровые зубы, увлажнение и спермициды, убивающие ВИЧ, в любом случае повысят уверенность в собственной безопасности, какой бы выбор Вы ни сделали. Вопросы, с которыми чаще всего обращаются к телефонному консультанту 13. Принят ли закон о СПИДе? 14. У меня положительный тест на СПИД и я поранил руку, как мне следует вести себя? Предположения 1. Никогда не предполагайте, что абонент осведомлен о безопасном сексе. 2. Никогда не предполагайте, внутрителесных жидкостях. 3. Никогда не предполагайте, что у абонента есть свой врач или ему доступно медицинское обслуживание. 4. Никогда не предполагайте, что абонент не делится с кем-то своим шприцем. 5. Никогда не предполагайте, что партнеры абонента всегда мужчины или всегда женщины. 6. Никогда не предполагайте, что поведение абонента будет считаться рискованным не более, чем по одному признаку. 7. Никогда не предполагайте, что абонент раскрыл самые важные детали ситуации, в которую он попал. 11-85 1. Где можно пройти тест на СПИД? 2. Каковы симптомы СПИДа? 3. Как себя обезопасить? 4. Могу ли я заразиться СПИДом при оральном сексе? 5. При поцелуе? 16 Искусственный пенис (прим. переводчика). что абонент знает о Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 8. 9. Никогда не предполагайте, что абонент помнит все, что Вы ему сказали. По возможности, предложите выслать ему эту информацию. Никогда не предполагйте, что абонент не находится под воздействием алкоголя или наркотиков. 10. Никогда не предполагайте, что абонент находится в состоянии рационального/эмоционального/психологического восприятия. 11. Никогда не предполагайте, что абонент мужского пола, сексуальным партнером которого является мужчина, идентифицирует себя с "геем". 12. Никогда не предполагайте, что абонент говорит о себе (или говорит "за друга"). 13. Никогда не предполагайте, что сможете ответить на все вопросы абонента. 14. Никогда не предполагайте, что всегда, после каждого звонка Вы должны переживать чувство выполненного долга. 15. Никогда не додумывайте никакой информации о социоэкономическом, расовом или сексуальном положении абонента, которую он Вам не предоставил. 16. Никогда не предполагайте, что абонент знает хотя бы чтонибудь о СПИДе (это не означает, что Вы должны "просветить" его). 17. Никогда не предполагайте, что Ваш абонент - грамотный человек. Возможно, что неграмотный человек выбрал такой способ получения информации. 18. Никогда не предполагайте, что супруги поддерживают исключительно моногамные взаимоотношения. Раздел 12 Информационные и справочные обращения Информационные обращения и некоторые этические аспекты Прежде, чем обратиться к некоторым полезным указаниям об информационных и справочных звонках, давайте кратко рассмотрим несколько важных процедур телефонного этикета. Во время томительного и скучного дежурства очень просто забыть о телефонной этике. Когда мы слушаем клиента, нам также необходимо прислушаться и к себе самим. Как звучит наш голос? Взяли ли мы слишком деловой тон или чрезмерно дружеский? Мы хотим выразить в своем голосе интерес и участие с тем, чтобы клиент мог довериться нам и рискнул говорить о своих проблемах. Отвечая на следующие один за другим звонки, мы через некоторое время забываем следить за тем, как обращаемся с клиентом и начинаем говорить сухо и шаблонно. Остановитесь! Постарайтесь отнестись к каждому звонку, как к событию новому и уникальному (каким впрочем он и является), а не как к уже сто двадцать пятому на сегодняшний день. Существуют и другие основополагающие правила этикета, которые необходимо соблюдать при работе на телефоне. 1. Когда клиент просит позвать к телефону конкретного человека, спросите, кто звонит и может ли он подождать, пока Вы посмотрите, здесь ли этот человек и свободен ли он. Если человек, в котором заинтересован клиент, отсутствует, то необходимо передать ему послание. Признаком хорошего тона будет отметить в этом послании имя абонента, дату и время звонка, ясно изложить суть послания и поставить свою подпись. И в завершение необходимо оставить письмо в подходящем месте, например, в почтовом ящике или папке для посланий, с тем, чтобы оно попало в руки адресата. 12-86 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 2. Телефон очень восприимчив к фоновым шумам, поэтому лучше свести посторонние звуки к минимуму. И если во время дежурства работает телевизор или магнитофон, то необходимо выключить их, а не просто убавить звук, когда Вы снимаете трубку. Телефон также чувствителен к различным звукам, выдающим скуку или нетерпение, например, барабанная дробь пальцами по столу, постукивание карандашом, шорох перелистываемых страниц и т.д. Не упускайте их из вида, поскольку они дают знать клиенту, что Вы не заинтересованы ни в нем, ни в его проблемах . 3. Пользуйтесь кнопкой "пауза" или "молчание". Не закрывайте ладонью микрофон, когда консультируетесь с другим человеком или ищете справку. Объясните абоненту, что возникла необходимость на время отключить его, и затем обратитесь за консультацией или займитесь поиском нужной информации. Информационно-справочные звонки имеют характеристики, немного отличающие их от кризисных звонков. Обычно, обращающийся за информацией абонент не находится в кризисном состоянии, скорее он пребывает в до-кризисной или послекризисной ситуации. Такой клиент ориентирован на действие. У него имеются определенные проблемы и он хочет получить фактический ответ на конкретный вопрос. Как правило, этот абонент не настроен заниматься исследованием своих чувств. Он мотивирован активно работать ради своих собственных интересов с тем, чтобы успешно противостоять или прояснить надвигающийся кризис. Хотя абоненты в поиске информации не всегда хотят говорить о том, что они чувствуют, довольно часто присутствует хотя бы одно из переполняющих душу чувств. Раздражение или фрустрация - наиболее часто выражаемые этой группой абонентов чувства. Возможно, что-то помешало им, несмотря на все усилия,помочь самим себе. Иногда присутствует боязнь не найти необходимую им помощь. Нередко испытывают эти люди смущение и стыд, что не могут самостоятельно управлять сложившейся ситуацией, хотя это вполне нормальные чувства. Цель информационно-справочного звонка - оказание помощи в заполнении бреши между нуждами человека и ресурсами, способными удовлетворить этим нуждам. Чтобы сделать это наилучшим образом, необходимо прояснить проблему и исследовать возможности. Хотя на первый взгляд это довольно просто - прояснить проблему, в действительности этот процесс довольно емкий. Сначала, это касается любого звонка, нам необходимо сделать все возможное, чтобы человек преодолел смущение и ясно изложил суть возникшей проблемы. Затем мы должны помочь ему идентифицировать первоочередные потребности, с тем чтобы, отделить их от долговременных. Итак, мы движемся от общих проблем к конкретным нуждам. Поскольку круг конкретных потребностей все более сужается, мы пытаемся уделить внимание каждой. Лучше всего начать с разрешения простейшей или наиболее давящей проблемы, по выбору клиента. Вторая фаза работы с информационно-справочным звонком превращается в игру: мы хотим связать конкретные нужды с подходящими для этого ресурсами. Чтобы оказать эффективную помощь в этом деле, нам необходимо иметь достаточно высокие знания о имеющихся возможностях. Наши представления в этой области не должны ограничиваться дюжиной излюбленных способов. Кроме знаний нам необходимо обладать немалой изобретательностью по части расширения круга этих возможностей, например, объявления в газете, встреча с депутатом и др. Увязывание проблемы с имеющимися ресурсами начинается с проверки сведений, занесенных в ваш компьютер, телефонный справочник и пр., другими словами, необходимо обратить все реальные возможности на пользу клиента. Для выполнения этой 12-87 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 работы очень важно иметь некоторые сведение о клиенте: его имя, возраст, место жительства, финансовое положение, принадлежность к специфической группе (ветеран, нац. меньшинство, верующие). Эта информация поможет определить пригодность данного ресурса для удовлетворения конкретного запроса. Если абонент принадлежит к малоизвестной нам группе, то велика вероятность того, что мы можем пропустить превосходную возможность, как пригодную только для них (например, американские индейцы). 1. Терпеливо выслушайте, не торопитесь слишком быстро дать нужную справку, а следовательно и "решение" проблемы. Идентифицировав подходящую для удовлетворения потребностей клиента возможность, нам необходимо сообщить это ему. Чем больше информации о потенциальном ресурсе мы передадим клиенту, тем принесем ему больше пользы. Однако, надо начать с общей информации и помочь клиенту перекинуть мостик от имеющихся ресурсов к его нуждам. Теперь пусть клиент рассмотрит предоставленную ему информацию все преимущества и недостатки, альтернативу. По мере того, как он примет конкретные моменты, нам необходимо перейти к полной информации по этому вопросу. Сюда входит: обеспечение данных ресурсов, связанные с ними процедуры (если известны), имя(название), адрес, телефон, как туда добраться, что иметь при себе (документы, деньги и пр.) и имя человека, к которому необходимо обратиться, если это возможно. 5. Помните, что один-два проверенных способа лучше, чем десяток ненадежных. В заключение будет полезным суммировать понимание проблемы, вызванные ею нужды и справочную информацию, предоставленную клиенту. Возможно, в этот момент нам захочется развеять возникшие у клиента сомнения и беспокойства по поводу его дальнейших действий. Здесь необходимо сказать, чтобы он держал нас в курсе своих дел и звонил, если что-то будет его тревожить. Завершая сказанное, позвольте выделить некоторые основные моменты работы с подобного рода звонками: 2. Выделите: в чем суть, какие вопросы не терпят отлагательства, что именно нужно этому человеку? 3. Не забывайте, что звоня исключительно ради получения информации, клиент может надеяться затронуть вопрос о своих чувствах. 4. Будьте внимательны, не "принуждайте" к принятию решения. 6. Будьте в курсе социальных ресурсов. Когда не знаете, что сказать клиенту по поводу источников разрешения его проблемы, признайте это и скажите, что соберете максимум информации и сообщите ему. 7. Не обещайте клиенту быстрого разрешения его проблем. Мы не должны вселять в клиента ложные ожидания. 8. В завершение, чтобы проставить все точки над i, предложите клиенту дальнейшее сотрудничество, если вдруг данная информация не поможет разрешить его проблему. Рекомендации Рекомендацию клиенту другой службы нужно рассматривать скорее как процесс взаимодействия, нежели процедура. Под этим подразумевается взаимодействие двух людей с привлечением третьей стороны. Теория кризисной интервенции предлагает нам основную схему использования социальных ресурсов, или ресурсные кольца. Изображается она в виде концентрических колец. Внутреннее кольцо - это "Я", наружнее - службы скорой помощи (не только медицинской). 12-88 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 5. Разговаривал ли он со специалистами? (Специалисты) Поиск ресурсов Специалисты, уже оказывавшие помощь Я Семья и друзья Социальные службы Скорая помощь и милиция 1. Я. 2. Семья и друзья. 3. Специалисты, уже оказывавшие помощь. 4. Социальные службы. 5. Скорая помощь и милиция. Как правило, мы верим, что ресурсы, расположенные в этой схеме ближе к центру, могут оказать наибольшую помощь. Эти ресурсы позволяют клиенту поддержать на должном уровне чувство ответственности за себя, инициировать действие, они имеют немалый контроль над обстоятельствами. Будет полезно исследовать внутреннего кольца к внешнему: эти ресурсы, двигаясь от 1. Что клиент уже пытался сделать? (Я) 2. Что он еще думал сделать? (Я) 3. Попадал ли он в подобную ситуацию раньше? Каковы были его действия? (Я) 4. Рассматривал ли он возможность обращения за помощью к семье или друзьям? (Семья и друзья) Ресурсами являются любая поддержка и опора, все возможные службы, в зависимости от потребности. Каждый человек идентифицирует и использует какие-либо ресурсы в повседневной жизни, например, когда просматривает телефонный справочник, читает газету, занимает денег у соседа, спрашивает совета у друзей, звонит в полицию. Наша жизнь заполнена неформальными источниками поддержки. Семья и друзья - естественные системы поддержки, которые необходимо укреплять. Цель поиска состоит в том, чтобы установить связь между клиентом и теми ресурсами, которые наиболее точно направлены на разрешение его проблемы. Однако, важно помнить, что в жизни редко найдешь "правильный" ресурс или подход к проблеме; поиск - процесс творческий, отражающий всю сложность как индивидульных проблем, так и системы обслуживания. Для того, чтобы подойти к поиску творчески, вам необходимо ознакомиться с доступными социальными ресурсами. Вооруженные этими знаниями и разобравшись с ситуацией, вы сможете раскрыть перед клиентом больше возможностей. Если вы не уверены в какой-либо своей идее относительно рекомендации, позвоните в эту службу. Это поможет существенно сократить ненужные поиски и наилучшим образом справиться с поставленной задачей. Рекомендуя клиенту два или три способа решения его проблемы, мы тем самым даем возможность сделать выбор и решить, что ему более всего подходит. По возможности давайте более одной рекомендации. 12-89 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 Стратегия выдачи рекомендаций Начало разговора I. A. B. C. Отнеситесь к этому клиенту также, как и к любому другому, находящемуся в кризисной ситуации - будьте внимательны и постарайтесь понять его. III. Выслушайте его, помогите конкретизировать проблемы, потребности, обозначить ресурсы, которыми он пользовался, службы, с которыми контактировал до вас и выясните, требуется ли ему другая рекомендация и можете ли вы сейчас ему помочь. Убедите, что вы способны оказать ему помощь, а не просто "спихнуть" все на другие службы. 2. Дайте клиенту время на обдумывание услышанного, на рассмотрение всех преимуществ и недостатков, а также альтернативных вариантов и решений. 3. Если окажется, что это неприемлемо или не подходит клиенту, выясните почему и сделайте еще одну попытку. Конкретные рекомендации A. Вернитесь к источнику справочной информации для поиска специфической конкретной информации. 1. Уточните — что из себя представляют службы и пр., что они делают, как работают, процедуры, которые они используют. 2. Что клиенту следует ожидать, когда он придет туда, что ему нужно иметь с собой (документы, деньги, материалы и пр.) 3. Название, адрес, номер телефона службы по которым можно ее отыскать и имя человека для контакта. Общие рекомендации II. B. Используйте базы данных для общих рекомендаций, наиболее подходящих для их нужд и желаний. A. 1. Начните с решения самой простой, нетерпящей отлагательства или основной проблемы. 2. Отыщите информацию, наиболее приемлемую для этого клиента. 3. Простая рекомендация предпочтительнее, нежели многосложная. Передача информации клиенту. B. 1. Сообщите клиенту сначала общую информацию и то, какое отношение она имеет к удовлетворению его потребностей. IV. В дополнение 1. Если у вас есть сомнения по поводу службы, которую вы хотели бы порекомендовать клиенту — предварительно созвонитесь с ней и подготовьте почву для клиента или условьтесь о его визите. 2. Удостоверьтесь, есть ли еще что-то, что вы можете сделать, чтобы облегчить этот путь для клиента без того, чтобы делать нечто вместо него. 3. Примите во внимание мотивацию действительно будет это делать? клиента: он Завершение A. Поддержите абонента в том, чтобы еще раз обдумать сказанное вами и другие возможности. 12-90 Руководство по телефонному консультированию Metro Crisis Line, Портленд, США © перевод 1996 B. Рассмотрите другие проблемы; вещи, которые он хочет обсудить; ваши возможности в этой связи; другие мотивации этого обращения. C. Уделите внимание его чувствам. 1. Как он себя чувствует, получив информацию от вас? 2. Хотел бы он поговорить еще, успокоиться, набраться храбрости? 3. Будет ли он все это делать? D. Проясните любые детали вашей рекомендации, которые могут остаться неясными. Попросите клиента повторить вам важные моменты, если вы думаете, что он мог их забытть. E. Предложите ему перезвонить, чтобы сообщитть как продвигаются его дела или обсудить то, что будет его беспокоить. F. Закончите на хорошей ноте! G. Оформите звонок и укажите всю относящуюся к делу информацию. Вы можете предложить ему перезвонить вам когда это будет ему необходимо. Предложите ему позвонить еще раз также и для того, чтобы вы могли сообщить ему данные о новых ресурсах, которые вы отыщете. 12-91
