на правах рукописи
ГРОМОВ
Александр Леонидович
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ТЯЖЕЛЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОДОНТОГЕННОЙ ИНФЕКЦИИ
14.01.14 – Стоматология
14.01.17 - Хирургия
Автореферат
диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Воронеж – 2011
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Воронежская государственная
медицинская академия им. Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Харитонов Юрий Михайлович
доктор медицинских наук, профессор Глухов Александр Анатольевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Забелин Александр Сергеевич
доктор медицинских наук, профессор Ходорковский Марк Анатольевич
Ведущая организация:
Государственное
бюджетное
образовательное
учреждение
высшего
профессионального
образования
«Московский
государственный
медикостоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
Защита диссертации состоится «____» декабря 2011г. в «_____» часов на заседании
диссертационного cовета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном
образовательном
учреждении
высшего
профессионального
образования
«Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по
адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д.10.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного
образовательного
учреждения
высшего
профессионального
образования
«Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко»
министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Автореферат разослан «___» _____________ 2011г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
А.А. Глухов
3
Актуальность исследования
В последнее время определяется отчетливая тенденция к увеличению частоты
тяжелых осложнений у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями
челюстно-лицевой области и шеи. К таким осложнениям, сопровождающимся
выраженными отклонениями показателей гомеостаза, высокой летальностью и, как
правило, тяжелым или крайне тяжелым состоянием пациента, относятся сепсис,
контактные медиастиниты, вторичные внутричерепные осложнения, аррозивные
кровотечения,
острая
дыхательная
недостаточность
(В.А.Козлов,
2006;
А.Г.Шаргородский, 2002; М.А.Губин с соавт., 2000; А.П.Будаев, 2001; Kurahashi K.
et al., 1999; Pinhu L. et al., 2003; Shein M., 2002; Shindo M., 1997).
Возрастает удельный вес различных осложнений острой одонтогенной
инфекции. Контактный одонтогенный медиастинит, тромбоз кавернозного синуса,
одонтогенный сепсис установлены у 0,5–4,1% больных с острыми воспалительными
заболеваниями лица и шеи (Т.В.Гайворонская, 2008; М.М.Соловьев, 2002; Gouze
J.N., 2002; Sprung L., 2001; Olaitan A.A. et al., 1997).
Сохраняется высокий уровень летальности больных с тяжелыми гнойными
процессами в челюстно-лицевой области и их осложнениями: летальность от
одонтогенного медиастинита составляет в среднем около 40%, при вторичных
внутричерепных осложнениях – до 60%, около 50% - при одонтогенном сепсисе
(Г.А.Гаджимирзаев, 2003; Г.Н.Захарова, 2003; Matot I., 2001).
Длительные сроки пребывания таких пациентов в стационаре и увеличение
периода нетрудоспособности, возрастающий расход дорогостоящих лекарственных
препаратов и последующая реабилитация обуславливают высокую стоимость
лечения в целом (В.Б.Белобородов, 2000; Н.В.Завада с соавт., 2003; Bushrod F., 2004).
Имеют место трудности ранней диагностики и эффективности используемых
лечебных мероприятий при тяжелых осложнениях острой одонтогенной инфекции
(Л.С.Страчунский, 2007; М.М.Абакумов, 1991; А.Т.Карнаухов с соавт., 2001;
Kottman L.M., 1995). В связи с этим, разработка мер эффективной диагностики и
лечения пациентов с тяжелыми осложнениями одонтогенной инфекции является
одной из важнейших задач современной медицины.
Решение данной проблемы является обоснованной необходимостью и
возможно
как
на
основе
совершенствования
уже
существующих
методов
4
диагностики и лечения, так и применения в практике новых подходов к ведению
данного контингента больных.
Значительным достижением медицины является интерпретация взглядов на
патогенез
сепсиса
в
свете
рекомендаций,
предложенных
согласительной
конференцией ACCP/SCCM (1992). В то же время, в доступной научной литературе
не обнаружено результатов исследований сепсиса одонтогенной природы на
большом
клиническом
материале,
применительно
к
современным
классификационным критериям. Еще много вопросов, касающихся диагностики и
лечения сепсиса, в том числе одонтогенной природы, остаются решенными не до
конца, что делает целесообразным продолжение исследований в указанном
направлении.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и лечения больных с тяжелыми
осложнениями одонтогенной инфекции.
Задачи исследования
1. Дать
сравнительную
характеристику
распространенности
тяжелых
осложнений одонтогенной инфекции в структуре гнойных заболеваний челюстнолицевой области и шеи в Курской и Воронежской областях.
2.
изменений
Изучить общие закономерности и особенности клинических проявлений,
показателей
одонтогенной
инфекции
гомеостаза
(сепсис,
у больных с
контактные
тяжелыми
осложнениями
медиастиниты,
внутричерепные осложнения, аррозивные кровотечения,
острая
вторичные
дыхательная
недостаточность).
3. Разработать алгоритм обследования пациентов с тяжелыми осложнениями
одонтогенной инфекции; определить наиболее информативные показатели для
диагностики и прогнозирования течения заболевания.
4. Разработать программу, позволяющую повысить эффективность лечения
тяжелых осложнений одонтогенной инфекции.
5. Оценить
эффективность
применения
разработанных
алгоритма
обследования и программы комплексного лечения пациентов с тяжелыми
осложнениями одонтогенной инфекции.
5
Научная новизна исследования
Проведена сравнительная оценка распространенности тяжелых осложнений
одонтогенной инфекции в структуре гнойных заболеваний челюстно-лицевой
области и шеи в Курской и Воронежской областях.
Определены общие закономерности и особенности клинических проявлений,
изменений
показателей
одонтогенной
гомеостаза
инфекции
(сепсис,
у больных с
контактные
тяжелыми
осложнениями
медиастиниты,
внутричерепные осложнения, аррозивные кровотечения,
острая
вторичные
дыхательная
недостаточность).
Разработан алгоритм обследования пациентов с тяжелыми осложнениями
одонтогенной инфекции, определены наиболее информативные показатели для
диагностики и прогнозирования течения заболевания.
Разработана программа комплексного лечения пациентов с тяжелыми
осложнениями одонтогенной инфекции.
На основании проведенных исследований установлено, что применение
разработанных алгоритма обследования и программы комплексного лечения
пациентов с тяжелыми осложнениями одонтогенной инфекции позволит достоверно
повысить эффективность ранней диагностики, уменьшить показатели летальности,
сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.
Практическая значимость работы
Разработаны и внедрены в практическую деятельность алгоритм обследования
и программа комплексного лечения пациентов с тяжелыми осложнениями
одонтогенной
инфекции.
Предложенный
алгоритм
обследования
позволяет
своевременно установить наличие и характер тяжелого осложнения одонтогенной
инфекции. Программа комплексного лечения
позволяет выбрать оптимальный
вариант лечебной тактики на основе дифференцированного подхода к сепсису как
динамически изменяющемуся, стадийному и многокомпонентному процессу.
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения
челюстно-лицевой хирургии Курской областной клинической больницы, отделения
челюстно-лицевой хирургии №1 Воронежской областной клинической больницы
№1, а так же в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-
6
лицевой хирургии Курского государственного медицинского университета, кафедры
стоматологии
Института
дополнительного
последипломного
образования
Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.
По результатам исследования опубликовано 11 научных работ, из них 4 – в
изданиях, рекомендованных ВАК РФ, подготовлены методические рекомендации.
Основные положения диссертационного исследования были доложены на III
международной научно-практической конференции «Стоматология славянских
государств» (Белгород, 2009), Всероссийской научно-практической конференции
«Актуальные
вопросы
современной
стоматологии»,
посвященной
80-летию
профессора А.Г.Шаргородского (Смоленск, 2010), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 25-летию Курской областной стоматологической
поликлиники (Курск, 2010), XV международной конференции челюстно-лицевых
хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург,
2010),
XVI
международной
конференции
челюстно-лицевых
хирургов
и
стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2011).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из
введения, обзора литературы, главы,
исследования,
трех
глав
собственных
посвященной материалам и методам
исследований,
заключения,
выводов,
практических рекомендаций. Список литературы включает 164 источника, в том
числе 52 отечественных и 112 зарубежных изданий. Текст иллюстрирован 33
таблицами и 7 рисунками.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. В структуре одонтогенного сепсиса преобладает сепсис без органной
недостаточности, реже определяются тяжелый сепсис, септический шок, контактные
медиастиниты, вторичные внутричерепные осложнения, аррозивные кровотечения.
2. Характер, глубина и направленность изменений состояния гомеостаза у
больных одонтогенным сепсисом находится в зависимости от формы септического
процесса в соответствии с классификацией ACCP/SCCM, 1992.
3. Для одонтогенного сепсиса без органной недостаточности характерно
компенсированное
состояние
систем
жизнеобеспечения;
для
тяжелого
7
одонтогенного сепсиса и одонтогенного септического шока характерны глубокие
нарушения гомеостаза, состояние суб- или декомпенсации.
4. Использование разработанного алгоритма обследования пациентов с
тяжелыми осложнениями одонтогенной инфекции позволяет в ранние сроки
объективизировать состояние больного.
5. Использование разработанной программы комплексного лечения тяжелых
септических осложнений острой одонтогенной инфекции позволяет сократить сроки
госпитализации и снизить летальность.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследований
В
соответствии
с
поставленными
задачами,
выполнено
два
блока
исследований.
I блок исследований был направлен на изучение распространенности тяжелых
осложнений одонтогенной инфекции в структуре гнойных заболеваний челюстнолицевой области и шеи в Курской и Воронежской областях; изучение общих
закономерностей и особенностей клинических проявлений, изменений показателей
гомеостаза у больных с тяжелыми осложнениями одонтогенной инфекции.
II блок исследований включал разработку алгоритма обследования пациентов
с тяжелыми осложнениями одонтогенной инфекции; определение наиболее
информативных
показателей
для
диагностики
и
прогнозирования
течения
заболевания; разработку программы комплексного лечения пациентов с тяжелыми
осложнениями
одонтогенной
инфекции;
оценку
эффективности
применения
разработанных алгоритма обследования и программы комплексного лечения
пациентов с тяжелыми осложнениями одонтогенной инфекции.
I блок исследований
С целью проведения сравнительной оценки структуры тяжелых осложнений
одонтогенной инфекции в Курской и Воронежской областях, анализированы
результаты лечения 15489 пациентов с гнойно-воспалительными процессами
челюстно-лицевой области и шеи. Из них выделено (по критериям ACCP/SCCM,
1992) 212 пациентов с сепсисом различной этиологии, в том числе одонтогенным 137 пациентов, находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии
Курской областной клинической больницы с 2000 по 2010 гг. и
75 пациентов,
8
находившихся
на
лечении
в
отделении
челюстно-лицевой
хирургии
№1
Воронежской областной клинической больницы №1 с 2007 по 2010 гг.
Таблица 1
Количественная характеристика тяжелых осложнений гнойно-воспалительных
заболеваний челюстно-лицевой области и шеи в Курской области
Осложнение
Количество больных
Абс.
%
Сепсис
137
1,43
- контактные медиастиниты*
40
0,42
- вторичные внутричерепные осложнения*
11
0,11
- аррозивные кровотечения*
3
0,03
- острая дыхательная недостаточность*
103
1,07
Местная форма гнойной инфекции
8820
91,81
Всего больных с гнойно-воспалительными процессами **
9607
100
Примечание: * - диагностированы на фоне сепсиса и входят в его структуру; ** - у
отдельных пациентов выявлено несколько осложнений гнойной инфекции одновременно,
поэтому общее количество больных в левом и правом столбцах превышает 9607 и 100%
соответственно.
Тяжелые осложнения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой
области и шеи, включающие сепсис, вторичные внутричерепные осложнения,
контактные
медиастиниты,
аррозивные
кровотечения,
острую
дыхательную
недостаточность, выявлялись на фоне хирургического сепсиса (табл. 1).
Таблица 2
Количественная характеристика тяжелых осложнений гнойно-воспалительных
заболеваний челюстно-лицевой области и шеи в Воронежской области
Осложнение
Количество больных
Сепсис
Контактные медиастиниты*
Вторичные внутричерепные осложнения*
Аррозивные кровотечения*
Местная форма гнойной инфекции
Всего больных с гнойно-воспалительными процессами **
Абс.
75
22
7
1
5807
5882
%
1,28
0,37
0,12
0,02
98,72
100
Примечание: *- развивались на фоне хирургического сепсиса; ** - контактные
медиастиниты, вторичные внутричерепные осложнения и аррозивные кровотечения
развивались на фоне сепсиса и входили в его структуру, поэтому общее количеств
пациентов в левом столбце, а также общая сумма процентов в правом столбце превышают
5882 и 100% соответственно.
9
Характеристика тяжелых осложнений гнойно-воспалительных заболеваний
челюстно-лицевой области и шеи (в том числе одонтогенного характера) в
Воронежской области приведена в таблице 2.
Для оценки состояния гомеостаза и функционирования отдельных органов и
систем пациенты, находившиеся на лечении в отделении челюстно-лицевой
хирургии Курской областной клинической больницы (137 человек), разделены на 3
группы: 1) с сепсисом без органной недостаточности (68 пациентов; 49,6%), 2) с
тяжелым сепсисом (39 пациентов, 28,5%) и 3) с септическим шоком (30 пациентов;
21,9%) (табл. 3). Так же
произведена оценка состояния систем органов и
компонентов гомеостаза у 45 больных с местной формой гнойной инфекции
(дополнительная группа).
Таблица 3
Распределение больных сепсисом различной этиологии
(в соответствии с классификацией ACCP/SCCM, 1992)
Патологический процесс
Количество больных
Абс.
%
Сепсис
68
49,6
Тяжелый сепсис
39
28,5
Септический шок
30
21,9
Всего
137
100
Для выполнения сравнительной характеристики между сепсисом различной
этиологии и одонтогенным сепсисом в вышеназванных группах определялось
количество пациентов с одонтогенным сепсисом, а так же структура одонтогенного
сепсиса (табл. 4).
С целью выявления различий показателей гомеостаза между группами
осуществлялось сравнение: 1) группы пациентов с местной формой гнойной
инфекции и группами пациентов с различными формами сепсиса (сепсис, тяжелый
сепсис, септический шок); 2) групп пациентов с сепсисом и тяжелым сепсисом,
групп пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Показатели, по
которым выявлены статистически значимые различия в исследуемых группах,
использованы в основе методики ранней дифференциальной диагностики различных
форм одонтогенного сепсиса (сепсиса, тяжелого сепсиса, септического шока),
являющейся частью алгоритма обследования пациентов с тяжелыми осложнениями
одонтогенной инфекции.
10
Таблица 4
Распределение больных одонтогенным сепсисом
(в соответствии с классификацией ACCP/SCCM, 1992)
Патологический процесс
Количество больных
Абс.
%
Сепсис
21
53,9
Тяжелый сепсис
11
28,2
Септический шок
7
17,9
Всего
39
100
II блок исследований
Оценка эффективности разработанных алгоритма обследования и программы
комплексного лечения выполнялась на основании анализа результатов диагностики и
лечения пациентов, находившихся на стационарном лечении в отделении челюстнолицевой хирургии Курской областной клинической больницы. Пациенты (137
человек) были разделены на 2 группы: контрольную (90 человек, наблюдение с 2000
по 2007 гг., мужчин – 56 (62,2%), женщин – 34 (37,8%), средний возраст – 44,6±19,1),
в которой диагностика и лечение проводились традиционными методами, и
основную группу (47 пациентов с сепсисом, период наблюдения с 2008 по 2010 гг.,
мужчин – 33 (70,2%), женщин – 14 (29,8)%, средний возраст – 43,8±14,7);
диагностика и лечение осуществлялись по специально разработанной программе.
Алгоритм
обследования
больных
с
тяжелыми
осложнениями
одонтогенной инфекции
Алгоритм обследования больных с осложнениями одонтогенной инфекции
разработан для повышения эффективности
диагностики тяжелых осложнений
одонтогенной инфекции. Данный алгоритм состоит из двух составляющих:
разработанной методики ранней дифференциальной диагностики различных форм
одонтогенного сепсиса и дополнительных методов обследования (компьютерная
томография, ультразвуковое исследование и др.).
Методика
ранней
дифференциальной
диагностики
различных
форм
одонтогенного сепсиса разработана с целью повышения эффективности определения
типа одонтогенного септического процесса (сепсиса, тяжелого сепсиса, септического
шока). Методика основана на использовании схемы, включающей 16 клиниколабораторных и инструментальных
критериев (жалобы, тяжесть состояния,
11
психические изменения, тип воспалительной реакции, распространенность гнойновоспалительного
процесса,
состояние
систем
жизнеобеспечения,
наличие
сопутствующей патологии, данные аускультации, частота дыхательных движений,
наличие
острого респираторного дистресс-синдрома и
острой
дыхательной
недостаточности, данные рентгенографии грудной клетки, артериальное давление –
систолическое и диастолическое, частота сердечных сокращений, показатели
клеточного состава крови и обменных процессов, в том числе концентрация
прокальцитонина). Для определения клеточного состава крови, кроме классических
методов (подсчет количества эритроцитов в счетной камере Горяева, определение
лейкоцитарной формулы по Шиллингу), использовали гематологический анализатор
Sysmex
KX-21N
(метод
Полуколичественную
проточной
методику
цитометрии
и
прокальцитонинового
лазерной
детекции).
теста
проводили
иммунолюминометрическим методом.
Для каждого типа септического процесса и для местной гнойной инфекции, на
основании статистической обработки данных, определены вероятности нахождения
каждого из вышеназванных критериев в определенном интервале значений (для
количественных признаков), или вероятности наличия или отсутствия признака (для
качественных признаков). Соответственно уровню вероятности определена бальная
оценка (от 0 до 12 баллов). Совокупность баллов характеризует тип септического
процесса или отсутствие сепсиса: 1) 0–10 баллов – местная форма гнойной
инфекции; 2) 11-29 баллов – сепсис; 3) 30-69 баллов – тяжелый сепсис; 4) 70 и более
баллов – септический шок.
Данная методика применяется как при поступлении пациента с одонтогенной
инфекцией в стационар, так и в процессе лечения.
Кроме вышеобозначенной методики, алгоритм обследования больных с
осложнениями одонтогенной инфекции включал применение критериев сепсиса и
полиорганной недостаточности ACCP\SCCM (характер септического процесса);
применение интегральной шкалы APACHЕ II для оценки тяжести состояния и
прогноза; при наличии распространенной флегмоны шеи – рентгенографии шеи по
Земцову; ультразвуковое исследование органов брюшной полости и сердца; по
показаниям – ультразвуковое исследование плевральных полостей и перикарда - для
уточнения наличия, величины и локализации плеврита, в том числе осумкованного,
12
гидроторакса, выпотного перикардита. При установлении контактного медиастинита
выполнялась компьютерная томография органов грудной клетки, исследование с
водорастворимым контрастом (контрастирование средостения с одномоментным
выполнением рентгенографии или компьютерной томографии). Компьютерная
томография головного мозга выполнялась при подозрении на наличие вторичного
внутричерепного осложнения или при распространении гнойного процесса в полость
орбиты или гайморовы пазухи, глубокие клетчаточные пространства лица (крылонебную ямку и т. д.).
Компьютерная
томография
выполнялась
на
64-х
срезном
томографе
LightSpeed VCT фирмы «General Electrics» (США) с возможностью трехмерного
моделирования.
Ультразвуковая
диагностика
состояния
внутренних
органов
производилась аппаратом Toshiba Nemio XG c ультразвуковым датчиком на несущей
частоте 7,5 МГц и возможностью изменения частоты в диапазоне 5-11 МГц.
Программа комплексного лечения тяжелых септических осложнений
одонтогенной инфекции
Программа комплексного лечения тяжелых осложнений одонтогенной
инфекции разработана с целью оптимальной тактики и повышения эффективности
лечебных мероприятий у данной категории больных.
Программа
включает
использование
алгоритма
выбора
методики
оперативного вмешательства и характера анестезии, в зависимости от типа
воспалительного процесса, количества и локализации вовлеченных в гнойновоспалительный
процесс
клетчаточных
пространств;
использование
предоперационной подготовки, антибактериальной терапии, коррекции нарушений
гомеостаза.
Алгоритм выбора методики оперативного вмешательства и характера
анестезии (табл. 5) включает определение количества и локализации вовлеченных в
воспалительный
процесс
клетчаточных
пространств,
определение
типа
воспалительного процесса. Если воспалительный процесс расценивался как гнойный
или гнойно-некротический, то при вовлечении 1-2 клетчаточных пространств
использовалась
потенцированная
местная
анестезия,
при
вовлечении
3-4
клетчаточных пространств использовалась потенцированная местная анестезия или
13
наркоз; вовлечение более 4 клетчаточных пространств или вовлечение глубоких
пространств лица и шеи предполагает использование наркоза.
При гнилостно-некротическом и гангренозном типах воспаления используется
потенцированная местная анестезия или наркоз.
Таблица 5
Алгоритм выбора методики оперативного вмешательства и характера анестезии
Тип
Количество вовлеченных клетчаточных пространств
воспалительного
Объем оперативного вмешательства, методы анестезии
Процесса
1-2 клетчаточных
3-4 клетчаточных
более 4, или
пространства
пространства
вовлечение
глубоких
пространств лица
и шеи
1 тип
Вскрытие и дренирование соответствующих клетчаточных
Гнойное
пространств.
воспаление
Потенцированная
Потенцированная
Наркоз
местная
местная анестезия,
анестезия
наркоз
2 тип
Широкое раскрытие всех вовлеченных клетчаточных
Гнойнопространств, частичная некрэктомия. Дренирование гнойных
некротическое
полостей.
воспаление
Потенцированная
Потенцированная
Наркоз
местная анестезия
местная анестезия,
наркоз
3 тип
Максимальное раскрытие всех вовлеченных в воспалительный
Гнилостнопроцесс клетчаточных пространств до здоровых тканей,
некротическое
максимальное иссечение некротизированных тканей, ревизия
воспаление
клетчаточных пространств на путях возможного
распространения.
Превентивная перевязка крупных сосудов. Постановка
двупросветных дренажей для постоянного длительного раневого
диализа. Активная аспирация.
Потенцированная
Наркоз
местная анестезия,
наркоз
4 тип
Множественные широкие разрезы с рассечением на всю глубину
Гангренозное
поврежденных тканей, превентивная перевязка крупных
воспаление
сосудов. Некрэктомия. Круглосуточный диализ раны, активная
аспирация. Эндотрахеальный наркоз.
Кроме применения алгоритма выбора методики оперативного вмешательства
и характера анестезии, программа комплексного лечения тяжелых осложнений
одонтогенной
инфекции
включает
предоперационную
антибактериальную терапию, коррекцию нарушений гомеостаза.
подготовку,
14
Предоперационная подготовка
проводилась в соответствии с формой
процесса: сепсис, тяжелый сепсис (с полиорганной недостаточностью), септический
шок.
Если характер септического процесса расценивался как сепсис (баллов по
разработанной шкале методики ранней дифференциальной диагностики различных
форм
одонтогенного
сепсиса
меньше
30),
средствами
выбора
являлись
цефалоспорины III поколения (цефабол, цефтриаксон, цефоперазон и др.),
фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин и др.), защищенные
пенициллины, цефалоспорины II поколения в сочетании с амикацином, метрогилом.
При
установлении
недостаточности
(баллов
тяжелого
по
сепсиса,
септического
шока,
органной
разработанной
шкале
методики
ранней
дифференциальной диагностики различных форм одонтогенного сепсиса больше 30),
использовались карбапенемы (меронем или эртапенем), цефалоспорин IV поколения
цефепим, в отдельных случаях - цефалоспорины – III поколения – сульперацеф и
цефабол
(в
сочетании
с
метрогилом
или
клиндамицином),
или
лефофлоксацин+метрогил.
После получения данных микробиологического исследования раневого
отделяемого, крови и других биологических жидкостей (моча, плевральная или
перитонеальная жидкость) использовали целенаправленную антибиотикотерапию в
зависимости
от
характеристик
выделенного
возбудителя
(или
нескольких
возбудителей).
Коррекции подвергались так же нарушения гемодинамики, гемокоагуляции,
электролитные и иммунологические нарушения, изменения кислотно-основного
состояния плазмы крови, острая дыхательная недостаточность.
Для статистической обработки результатов исследования были использован
пакет прикладных программ STATISTICA 6.1 фирмы StatSoft Inc. для персонального
компьютера в системе Windows. Оценивалось полученное значение р для критерия
Стьюдента. При р>0,05 принималась нулевая гипотеза об отсутствии различий
средних значений, если р<0,05, нулевая гипотеза отклонялась и принималась
гипотеза о различии средних значений в сравниваемых группах.
15
Результаты собственных исследований
Проведено
исследование
распространенности
тяжелых
осложнений
одонтогенной инфекции в Курской области и Воронежской области. В целом,
существенное различие наблюдается только по относительному количеству случаев
хирургического сепсиса, который наблюдается чаще в Курской области (1,43%), чем
в Воронежской (1,28%). В структуре сепсиса и распространенности других тяжелых
осложнений (контактных медиастинитов, вторичных внутричерепных осложнений,
аррозивных кровотечений) значимых межобластных различий не выявлено.
Определены основные причины прироста тяжелых осложнений гнойновоспалительных процессов челюстно-лицевой области в Курской области, в том
числе одонтогенной природы: поздняя обращаемость, самолечение (67,2%);
неэффективный контроль динамики развития заболевания, ошибки диагностики и
лечения в амбулаторных условиях (18,2%); отсутствие радикального хирургического
лечения в стационаре (14,6%).
С 2006 года отмечается тенденция к увеличению количества случаев
полиэтиологичного сепсиса в Курской области (рис. 1).
Рис. 1. Динамика количества больных с одонтогенным и неодонтогенным сепсисом
Достоверных различий в соотношении различных форм одонтогенного
сепсиса и полиэтиологичного сепсиса не выявлено. Полиорганная недостаточность,
тяжелый сепсис, септический шок и сепсис у больных c полиэтиологичным и
одонтогенным сепсисом выявлялись примерно в одинаковых пропорциях.
16
Отмечена зависимость развития тяжелых осложнений острой одонтогенной
инфекции от наличия сопутствующей патологии. Сепсис чаще развивался на фоне
заболеваний сердечно-сосудистой (гипертоническая болезнь, общий атеросклероз,
ишемическая болезнь сердца и др.), реже – дыхательной систем (хронический
бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких и т.д.), заболеваний органов
пищеварения и эндокринной системы.
Проведена
исследуемых
сравнительная
групп.
оценка
Информативные
показателей
показатели,
по
гомеостаза
которым
у
больных
установлены
статистически значимые различия в исследуемых группах, использованы в основе
методики ранней дифференциальной диагностики различных форм одонтогенного
сепсиса (сепсиса, тяжелого сепсиса, септического шока), являющейся частью
алгоритма обследования пациентов с тяжелыми осложнениями одонтогенной
инфекции.
Сепсис
в сравнении
с местной
формой
гнойной
инфекции
можно
охарактеризовать статистически значимым (р<0,05) увеличением анемии, ростом
лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появлением миелоцитов,
значительным ускорением СОЭ, уменьшением количества тромбоцитов. Содержание
общего белка и калия крови снижается (р<0,05). Характерным является снижение
парциального давления кислорода (р<0,05) и респираторного индекса (р<0,05),
тахикардия (р<0,05). Шоковый индекс увеличен (р<0,05). Отмечается повышение
АСТ (р<0,05), снижение количества лимфоцитов за счет Т-лимфоцитов (р<0,05).
Развитие синдрома эндогенной интоксикации отражают повышение лейкоцитарного
индекса интоксикации (р<0,05) и увеличение количества молекул средней массы
(р<0,05).
Тяжелый сепсис так же характеризуется статистически значимым (р<0,05)
приростом анемии (менее 3,0*109\л), на фоне дефицита гемоглобина (менее 100 г\л),
резко выраженным лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
ускорением СОЭ, снижением содержания общего белка (менее 60 г\л), калия и
натрия крови (менее 135 ммоль\л). Характерным признаком являлось снижение
парциального давления кислорода (менее 70 мм рт. ст.) артериальной крови (р<0,05),
снижение респираторного индекса (менее 300 мм рт. ст.), а так же гипергликемия
более 8 ммоль\л, увеличение концентрации АСТ, ЛДГ и креатинина крови,
17
лейкоцитарного индекса интоксикации (выше верхней границы нормы), молекул
средней массы (р<0,05). Отмечалась тахикардия более 100 ударов в 1 минуту и
тахипноэ,
повышение
шокового
индекса
(р<0,05).
Показатели
иммунитета
характеризовались уменьшением абсолютного количества лимфоцитов, снижением
фагоцитоза, дефицитом Т-лимфоцитов и IgG (р<0,05).
В сравнении с местной формой гнойной инфекции, для септического шока
характерным является снижение содержания общего белка, тромбоцитов, калия
крови, развитие метаболического ацидоза, уменьшение респираторного индекса
(р<0,05). Достоверно повышены уровни глюкозы, АСТ, ЛДГ, креатинина и
мочевины (р<0,05). Увеличен индекс де Ритиса (р<0,05). Показатели иммунитета
характеризуются
выраженным
дефицитом
Т-лимфоцитов,
IgG,
снижением
фагоцитоза. Лейкоцитарный индекс интоксикации и уровень молекул средней массы
резко увеличены (р<0,05). Отмечается низкое систолическое, диастолическое и
среднее артериальное давление на фоне предельных тахикардии и тахипноэ.
Значительно повышен индекс Альговера (р<0,05).
Выполнено сравнение группы "тяжелый сепсис" с группой "сепсис".
Статистически значимые различия (р<0,05) выявлены по следующим показателям:
количество эритроцитов и содержание гемоглобина, количество лейкоцитов, СОЭ,
концентрация общего белка, глюкозы и креатинина, IgG, респираторный индекс,
уровень ЛДГ, частота дыхательных движений, молекулы средней массы, уровень
фагоцитоза.
В сравнении с тяжелым сепсисом, статистически значимого снижения
содержания
эритроцитов,
гемоглобина,
увеличения
лейкоцитоза
и
сдвига
лейкоцитарной формулы при септическом шоке не наблюдается. Более выражена
гипопротеинемия, увеличена концентрация креатинина, мочевины, ЛДГ, понижено
pH, снижен респираторный индекс (р<0,05). Уровень молекул средней массы и
лейкоцитарный индекс интоксикации достигают предельных значений. Показатели
гемодинамики характеризуют развитие шокового состояния.
18
Оценка эффективности применения разработанных алгоритма обследования и
программы комплексного лечения пациентов с тяжелыми осложнениями
одонтогенной инфекции
Внедрение алгоритма обследования больных с тяжелыми осложнениями
одонтогенной инфекции позволяет в ранние сроки объективизировать состояние
пациента, повысить эффективность ранней диагностики (с 85,6 до 100%).
Как показали проведенные исследования, использование комплексной
программы лечения у больных с острой одонтогенной инфекцией позволяет
уменьшить количество осложнений с 37,8 до 21,3%, повторных операций – с 45,6 до
31,9%, сократить длительность лечения с 25,6 до 23,6 суток, в совокупности снизить
летальность с 23,3 до 14,9% (табл. 6).
Таблица 6
Результаты диагностики и лечения хирургического сепсиса
Группы больных
Показатель
Контрольная Основная
Количество больных в группах
90
47
Эффективность ранней диагностики (первые сутки), %
85,6
100
Осложнения, %
37,8
21,3
Повторные операции, %
45,6
31,9
Длительность лечения, сутки
25,6
23,6
Летальность, %
23,3
14,9
Таким образом, полученные данные позволяют сделать заключение о
достаточно
высокой
эффективности
применения
разработанных
алгоритма
обследования и программы комплексного лечения пациентов с тяжелыми
осложнениями одонтогенной инфекции.
ВЫВОДЫ
1. В структуре тяжелых осложнений острой одонтогенной
инфекции
преобладает сепсис без органной недостаточности, реже диагностированы тяжелый
сепсис, септический шок, контактные медиастиниты, вторичные внутричерепные
осложнения, аррозивные кровотечения Встречаемость сепсиса
выше в Курской
области, чем в Воронежской области (1,43 и 1,28%, соответственно). В
распространенности
контактных
медиастинитов,
вторичных
внутричерепных
осложнений, аррозивных кровотечений существенных межобластных различий не
обнаружено.
19
2. Для одонтогенного сепсиса характерно компенсированное состояние систем
жизнеобеспечения,
для
тяжелого
одонтогенного
сепсиса
и
одонтогенного
септического шока - глубокие нарушения гомеостаза, состояние декомпенсации или
субкомпенсации.
Контактные
медиастиниты,
вторичные
внутричерепные
осложнения, аррозивные кровотечения, острая дыхательная недостаточность
характеризуются наличием органной недостаточности, развиваются чаще на фоне
тяжелого сепсиса или септического шока.
3. Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм обследования
больных
с
обследования
тяжелыми
осложнениями
включает
использование
одонтогенной
методики
инфекции.
ранней
Алгоритм
дифференциальной
диагностики различных форм одонтогенного сепсиса, основанной на выделении
типов септического одонтогенного процесса (сепсис, тяжелый сепсис и септический
шок); применение интегральной шкалы APACHE II, критериев септического
процесса и органной недостаточности ACCP/SCCM, использование компьютерной
томографии, ультразвукового исследования, рентгенографии.
4. Разработана и внедрена в клиническую практику программа комплексного
лечения тяжелых осложнений одонтогенной инфекции. Программа включает
использование алгоритма выбора методики оперативного вмешательства и характера
анестезии в зависимости от типа воспалительного процесса, количества и
локализации вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств;
использование
предоперационной
подготовки,
антибактериальной
терапии,
коррекции нарушений гомеостаза.
5. Применение алгоритма обследования больных с тяжелыми осложнениями
одонтогенной инфекции позволяет в ранние сроки объективизировать состояние
пациента, повысить эффективность ранней диагностики
с 85,6 до
100%.
Использование комплексной программы лечения острой одонтогенной инфекции
позволяет уменьшить количество осложнений с 37,8 до 21,3%, повторных операций
с 45,6 до 31,9%, сократить длительность лечения с 25,6 до 23,6 суток, снизить
летальность с 23,3 до 14,9%.
20
Практические рекомендации
1. В практической деятельности челюстно-лицевого хирурга и хирургастоматолога следует учитывать возможность развития распространенного гнойновоспалительного процесса, осложненного сепсисом.
2. Для раннего выявления сепсиса и других тяжелых осложнений острой
одонтогенной инфекции рекомендуется использовать разработанный алгоритм
обследования пациента, позволяющий на основании жалоб, данных объективного и
лабораторно-инструментального
обследования
различать
отдельные
формы
одонтогенного сепсиса (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок).
3. Лечение пациентов с тяжелыми осложнениями острой одонтогенной
инфекции рекомендуется проводить с использованием разработанной комплексной
программы, позволяющей выбрать оптимальную тактику хирургического лечения
методику обезболивания.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Губин М.А. Современные представления о механизмах возникновения и
развития сепсиса у больных с тяжелыми гнойными осложнениями лица и шеи /
М.А.Губин, Ю.М.Харитонов, А.Л.Громов // Журнал теоретической и практической
медицины. - 2010. - Т. 8, №2. - С. 10-16.
2. Губин М.А. Современные медицинские технологии в диагностике
контактного
одонтогенного
медиастинита
/
М.А.Губин,
Ю.М.Харитонов,
А.Л.Громов // Вестник Смоленской медицинской академии. – 2010. - №2. - С. 41-43.
3. Систематика и классификация тяжелых гнойных осложнений у больных с
воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи / М.А.Губин,
Ю.М.Харитонов, А.Л.Громов, А.Ю.Кутищев // Российский стоматологический
журнал. - 2010. - №5. - С. 34-35.
4. Губин М.А. Статистика, систематика, классификация тяжелых гнойных
осложнений у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой
области и шеи / М.А.Губин, Ю.М.Харитонов, А.Л.Громов // Материалы XV
международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые
технологии в стоматологии». - 16-18 мая 2010, Санкт-Петербург. – 2010. - С. 135-137.
21
5.
Тяжёлые
осложнения
одонтогенной
инфекции
/
М.А.Губин,
Ю.М.Харитонов, А.Л.Громов, А.Ю.Кутищев // Материалы III научно-практической
конференции «Стоматология славянских государств». – 30 октября 2009, Белгород. –
2009. – С. 116-117.
6. Харитонов Ю.М. Диагностика тяжелых гнойных осложнений челюстнолицевой области и шеи / Ю.М.Харитонов, А.Л.Громов // Материалы XVI
международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые
технологии в стоматологии». – 17-19 мая 2011, Санкт-Петербург. – 2011. - С. 183185.
7. Харитонов Ю.М. Особенности проявления синдрома полиорганной
недостаточности у больных с тяжелыми гнойными осложнениями челюстно-лицевой
области и шеи / Ю.М.Харитонов, А.Л.Громов // Журнал теоретической и
практической медицины. – 2010. – Т.8, №2. – С. 66-68.
8. Харитонов Ю.М. Микробиологический мониторинг и антибактериальная
терапия в лечении больных с тяжелыми гнойными осложнениями челюстно-лицевой
области и шеи / Ю.М.Харитонов, А.Л.Громов // Научные ведомости Белгородского
государственного университета. – 2011. - №16 (111), выпуск 15/1. – С. 165-169.
9. Харитонов Ю.М. Совершенствование диагностики тяжелых осложнений
острой одонтогенной инфекции / Ю.М.Харитонов, А.Л.Громов // Научные ведомости
Белгородского государственного университета. – 2011. - №16 (111), выпуск 15/1. – С.
170-174.
10. Харитонов Ю.М. Опыт лечения больных с тяжелыми осложнениями
одонтогенной инфекции / Ю.М.Харитонов, А.А.Глухов, А.Л.Громов // Вестник
экспериментальной и клинической хирургии. – 2011. – Т. IV, №4. – С. 871–875.
11. Харитонов Ю.М. Комплексная программа диагностики и лечения больных
с
септическими
осложнениями
одонтогенной
инфекции:
методические
рекомендации / Ю.М.Харитонов, А.А.Глухов, А.Л.Громов. – Воронеж, 2011. – 38
стр.
Рационализаторское предложение
Удостоверение на рационализаторское предложение № 1963-11 от 01.02.2011г.
«Методика ранней дифференциальной диагностики различных форм одонтогенного
22
сепсиса (сепсиса, тяжелого сепсиса, септического шока)» (Ю.М.Харитонов,
С.С.Фролов,
А.П.Будаев,
медицинским университетом.
А.Л.Громов),
выдано
Курским
государственным
Скачать

на правах рукописи - Воронежская Государственная