Грипп, вызванный высокопатогенным вирусом типа А (H1N1

1
УПРАВЛЕНИЕ РОСПОТРЕБНАДЗОРА ПО КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Грипп,
вызванный, высокопатогенным вирусом
типа А/H1N1/Калифорния/04/09:
лечебно-диагностические, профилактические и
противоэпидемические мероприятия
(методические рекомендации для медицинских работников)
Курган - 2009
2
Методические рекомендации для медицинских работников Курганской
области подготовлены с целью ознакомления с эпидемиологией, клиникой,
диагностикой и профилактикой гриппа, вызванного высокопатогенным
вирусом типа А/H1N1/Калифорния/04/09.
3
Содержание
№
Наименование раздела
1
Клинико-эпидемиологическая характеристика гриппа,
вызванного вирусом А(H1N1)
Постановление
Главного
государственного
санитарного врача Российской Федерации от
06.05.2009 № 29 «О мерах по предотвращению
завоза и распространения высокопатогенного вируса
гриппа на территории Российской Федерации»
Постановление
главного
государственного
санитарного врача по Курганской области от 14
августа 2009 года № 14 «Об усилении мероприятий по
подготовке к пандемии гриппа А/H1N1/09 и
профилактике гриппа и острых респираторных
вирусных инфекций»
Организация и проведение лабораторной диагностики
заболеваний,
вызванных
высокопатогенными
штаммами вируса гриппа А(H1N1), у людей.
Методические рекомендации. 4.2. (Методы контроля,
биологические и микробиологические факторы.
Утверждены и введены в действие Руководителем
Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, Главным
государственным санитарным врачом Российской
Федерации Г.Г. Онищенко, 2009 г.)
Алгоритм
забора
и
доставки
клинического
(секционного) материала на высокопатогенный вирус
гриппа А(H1N1) у людей
2
3
4
6
10
Письмо руководителя Федеральной службы по
надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека Г.Г.Онищенко «О направлении
материалов по мерам безопасности работы с
возбудителем гриппа свиней и больными» с
приложениями (I. Рекомендации по безопасности
работы в лабораториях с вирусом гриппа свиней
A(H1N1). II. Предварительное руководство по
выявлению случаев гриппа свиней A(H1N1) у
человека. III. Временное руководство по уходу за
пациентами с подтвержденным или предполагаемым
гриппом
свиней
A(H1N1)
в
учреждениях
здравоохранения. IV. Руководство по антивирусной
терапии
пациентов
с
подтвержденной
или
Номера
страниц
5-11
12-17
18-24
25-49
50-57
58-66
4
11
12
13
14
15
16
17
18
подозреваемой свиной вирусной инфекцией гриппа
А(H1N1) и контактных лиц.)
Клиническое ведение случаев инфекции у людей,
вызванной новым вирусом гриппа А(H1N1):
первичное руководство (Временные методические
рекомендации ВОЗ)
Временное руководство CDC с рекомендациями по
противовирусным препаратам для пациентов с
инфекцией, вызванной новым вирусом гриппа
А(H1N1), и их ближайшего окружения
Временное руководство CDC «Беременные женщины
и грипп свиней: вопросы, которые следует учитывать
врачам-клиницистам»
Временное руководство CDC для клиницистов по
профилактике и лечению инфекции, вызванной
вирусом гриппа свиней у детей младшего возраста
Нормы расхода дезинфицирующих средств для
проведения дезинфекции при гриппе А(Н1N1)
Распоряжение Правительства Курганской области от
12 мая 2009 года № 150-р «О подготовке к гриппозной
пандемии
на
территории Курганской области»
Критерии
оценки
готовности
муниципального
учреждения здравоохранения Курганской области к
работе
в
случае
возникновения
пандемии
высокопатогенного гриппа А(H1N1)
Временные методические рекомендации «Схемы
лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом
типа А (H1N1), для взрослого и детского населения»
Министерства здравоохранения и социального
развития РФ от 25.08.09г. № 24-0/10/1-5039; Памятка
для населения
67-86
87-98
99-103
104-106
107-109
110-117
118-121
122-128
5
Клинико-эпидемиологическая характеристика гриппа,
вызванного вирусом А(H1N1)
Введение. Грипп – это тяжелая вирусная инфекция, которая поражает
население всех возрастных групп и национальностей. Заболевание гриппом
сопровождает высокая смертность, особенно у маленьких детей и пожилых
людей. Эпидемии гриппа случаются каждый год обычно в холодное время
года и поражают до 15% населения Земного шара. В годы относительного
благополучия на долю гриппа приходится примерно 20% общей
заболеваемости, в годы эпидемического
неблагополучия (крупные
эпидемии, пандемии) — до 40%. Во вторую пандемию, 1918-1920 гг., от
гриппа («испанка») в мире погибло около 20 млн. человек. В 1957 г. по
данным официальной регистрации в СССР переболело гриппом 66 млн.
человек (почти четверть населения страны).
Периодически повторяясь, грипп и ОРЗ уносят из нашей жизни
суммарно около 1 года. Человек в период болезни находится в
нетрудоспособном состоянии, страдает от лихорадки, общей разбитости,
головной боли, отравления организма ядовитыми вирусными белками.
При тяжелом течении гриппа часто возникают необратимые поражения
сердечно-сосудистой системы, дыхательных органов, центральной нервной
системы, провоцирующие заболевания сердца и сосудов, пневмонии,
трахеобронхиты, менингоэнцефалиты.
Случаи
инфекции,
вызванные
гриппом
свиней
типа
А(H1N1)/Калифорния/04/09, который легко передается среди людей, были
изначально выявлены в апреле 2009 г.
Возбудитель. Грипп вызывается вирусами двух родов, обозначенных
литерами А и В, кроме того, грипп может быть вызван вирусом С, хотя это
его
обозначение
в
качестве
родового
рассматривается
как
предположительное (Л.П.Зуева, Р.Х.Яфаев, 2006).
Вирусы гриппа обладают невысокой устойчивостью во внешней среде.
При этом необходимо отметить, что вирусы гриппа А птиц и животных, и их
рекомбинанты, обладают, по-видимому, повышенной устойчивостью.
Вирусы гриппа имеют довольно сложную антигенную структуру.
Важнейшими для развития инфекционного и эпидемического процесса
являются два поверхностных антигена — гемагглютинин (Н) и
нейраминидаза (N).
Наибольшую эпидемиологическую опасность представляет вирус А,
объясняется это прежде всего тем, что его поверхностные антигены, которые
определяют ответную специфическую иммунную реакцию организма, легко
изменяются (антигенный дрейф). Вирусы, выделенные в начале эпидемии и в
ее конце, могут отличаться
по антигенам (в первую очередь - по
гемагглютинину). Следующие эпидемии будут формироваться из-за
распространения таких дрейфовых вариантов.
6
Современные данные свидетельствуют о том, что вирус гриппа А
имеет широкое распространение, его разновидности паразитируют не только
в организме человека, но и целого ряда представителей животного мира.
Было выявлено, что больше всего разновидностей вируса гриппа А
паразитирует на птицах, кроме того, несколько разновидностей выделено от
лошадей и свиней. Эти разновидности дифференцируются по поверхностным
антигенам — гемагглютинину и нейраминидазе. Сходство вирусов,
выделенных от людей и животных, прежде всего от птиц, открывает широкие
возможности для рекомбинационных процессов (обмен генетическим
материалом),
обеспечивающих
перемещение
антигенов,
особенно
гемагглютининов, между вирусами, которые адаптированы к организму
человека или животных.
Вирус гриппа свиней типа А(H1N1), выделенный от больных в США и
Мексике в апреле 2009 г., является новым вирусом гриппа типа А,
комбинация генов которого ранее не встречалась у вирусов гриппа,
вызывающих заболевания, ни у людей, ни у свиней. Ученые прогнозируют
либо низкий уровень ранее имеющегося иммунитета к этому вирусу или его
отсутствие, либо же ограниченный характер такого иммунитета, в
значительной мере, пожилыми группами населения.
Ученые обеспокоены в отношении возможных изменений, которые
могут иметь место по мере того, как вирус распространяется в южное
полушарие и сталкивается с циркулирующими в настоящее время вирусами
среди людей, так как в этом полушарии начинается обычный сезон гриппа.
Тот факт, что вирус птичьего гриппа H5N1 твердо обосновался в
популяциях домашних птиц в некоторых частях мира, является еще одной
причиной для беспокойства. Сейчас никто не может предсказать, как поведет
себя вирус H5N1 под давлением пандемии вируса А(H1N1). В настоящее
время H5N1 является вирусом животных, который не передается свободно
людям.
Эпидемиологические особенности гриппа типа А(H1N1).
Инфекция передается от человека человеку посредством воздушнокапельного механизма передачи. Основной путь, по которому происходит
распространение гриппа – через кашель и чихание людей, инфицированных
гриппом (воздушно-капельный путь передачи).
Люди также могут
заразиться, касаясь руками предметов, на которых присутствует вирус
гриппа, и затем касаясь руками рта или носа (контактный путь передачи).
Поэтому, тщательная гигиена рук, изоляция больных и использование
средств индивидуальной защиты являются важными мерами при уходе за
больными гриппом для ограничения передачи вируса.
При некоторых медицинских процедурах, могут образовываться
аэрозоли, что может значительно повысить риск передачи вируса от
больного гриппом. К этим процедурам относятся интубация, сердечнолёгочная реанимация, бронхоскопия, аутопсия и хирургия с использованием
высокоскоростных аппаратов (ВОЗ, 2007).
7
Источником инфекции при развитии эпидемического процесса гриппа
является человек, причем больной не только тяжелыми, но и легкими формами
гриппа.
После заражения имеет место короткий инкубационный период.
Допускается, что он может затянуться на 3 дня, но большинство заразившихся
начинают болеть через день-два после заражения. После такой короткой
инкубации с самого начала развития катаральных явлений в дыхательных
путях начинается выделение возбудителя во внешнюю среду: слущенные
некротизированные эпителиальные клетки дыхательных путей, буквально
нафаршированные вирусом гриппа, оказываются в капельках аэрозоля,
формируемых при кашле, чиханье и при разговоре.
Лиц с инфекцией, вызванной вирусом гриппа типа А(H1N1), следует
считать потенциально заразными в течение 7 дней после начала болезни.
Лиц, которые продолжают сохранять признаки заболевания долее 7
дней после начала болезни, следует считать потенциально заразными до
разрешения симптомов заболевания.
Дети, особенно дети младшего возраста, могут быть потенциально
заразными в течение более длительных периодов времени. Длительность
инфекционности может варьировать в зависимости от штамма вируса гриппа
типа А(H1N1).
Негоспитализированным больным с подтвержденным диагнозом
инфекции, вызванной вирусом гриппа типа А(H1N1), или при подозрении на
него, следует придерживаться режима изоляции на дому в течение, по
крайней мере, первых 7 дней после начала болезни.
Вирус А(H1N1) более контагиозен, чем сезонный грипп. Коэффициент
инфицирования сезонным гриппом среди лиц, имевших контакты с
больными людьми, варьируется от 5% до 15%. Аналогичный коэффициент в
отношении вируса А(H1N1) оценивается в пределах 22-33%.
За пределами Мексики почти все случаи заболевания и все случаи
смерти выявлены у людей, страдавших какими-либо хроническими
болезнями.
В двух самых крупных и наилучшим образом документально
зарегистрированных вспышках болезни - в Мексике и Соединенных Штатах
Америки - поражена более молодая возрастная группа населения по
сравнению с сезонными эпидемиями гриппа. Несмотря на то, что случаи
заболевания подтверждены во всех возрастных группах, от детей грудного
возраста до пожилых людей, молодой возраст пациентов с тяжелыми и
смертельными инфекциями является особенностью этих ранних вспышек
болезни.
С точки зрения уязвимости населения особое беспокойство вызывает
то, что вирус H1N1 склонен вызывать более тяжелые и смертельные
инфекции у людей, страдающих другими болезнями.
8
Клиническая характеристика гриппа типа А(H1N1).
Подтвержденным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа типа
А(H1N1), считается случай, при котором у человека имеет место острое
респираторное заболевание с лабораторно подтвержденной инфекцией,
вызванной вирусом гриппа типа А(H1N1), при помощи проведения одного
или более из нижеследующих исследований:
 ОТ-ПЦР в реальном времени (метод обратной транскрипции
полимеразной цепной реакции),
 культивирование вируса,
 четырехкратное повышение уровня нейтрализующих антител,
специфичных к вирусу гриппа типа А(H1N1).
Подозрительным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа типа
А(H1N1), считается случай, при котором у человека имеет место острое
лихорадочное респираторное заболевание, которое началось в течение 7 дней
после тесного контакта с лицом, которое является подтвержденным случаем
инфекции, вызванной вирусом гриппа типа А(H1N1).
Тесный контакт предполагает нахождение на расстоянии до 2-х метров
от заболевшего человека, который является подтвержденным или
подозреваемым случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа типа
А(H1N1).
Острое
респираторное
заболевание
определяется
острым
возникновением по крайней мере, двух из нижеследующих признаков:
ринорея (заложенность носа), ангина, кашель (с лихорадкой или без нее).
При проведении дифференциальной диагностики пациентов с острым
респираторным заболеванием и заболеванием гриппом, вызванного вирусом
типа А(H1N1)
клиницисты должны принимать во внимание данные
эпидемиологического анамнеза - пребывание заболевшего на территориях,
неблагополучных по данной инфекции и (или) наличие контактов с
заболевшими этой инфекцией в течение 7 дней, предшествующих началу
болезни.
Группы высокого риска осложнений от инфекции вируса нового
гриппа (H1N1) можно определить так же, как и в случае с сезонным гриппом.
Однако по мере накопления эпидемиологических и клинических данных, эти
группы риска могут быть пересмотрены.
Группы высокого риска осложнений:
дети до 5 лет (риск серьезных осложнений от сезонного гриппа
является самым высоким среди детей младше 2 лет),
взрослые от 65 лет и старше,
пациенты с патологией - хронической легочной (включая астму),
сердечно-сосудистой, почечной, печеночной, гематологической
(включая
болезнь
серповидноклеточной
анемии),
неврологической, нервно-мышечной или метаболическими
расстройствами (включая сахарный диабет),
иммуносупрессия, включая вызванную лечением ВИЧ-инфекции,
беременные женщины,
9
лица младше 19 лет, получающие продолжительную терапию на
основе аспирина,
пациенты домов престарелых и других учреждений для хронически
больных.
Динамика эпидемического распространения гриппа, вызванного
вирусом А(H1N1).
Первые сведения о гриппе, вызываемом новым вирусом А(H1N1),
появились из Мексики, где эта инфекция стала регистрироваться с 18 марта
2009 года.
По данным Всемирной организации здравоохранения на 6 мая 2009
года
лабораторно были подтверждены 1516 случаев гриппа А(H1N1), из
них в Мексике – 822 (29 летальных), США - 403 случая (1 летальный).
С учетом растущего риска заболеваний, вызываемых данным вирусом,
и его уникальных генетических и антигенных характеристик как варианта
гриппа А(H1N1) животного происхождения, ВОЗ в соответствии с
утверждёнными процедурами повысила уровень угрозы пандемии с фазы 3
до фазы 4 (27 апреля 2009 года), до фазы 5 (29 апреля 2009 года) и до фазы 6
(11 июня 2009 года).
Фаза 6 пандемии гриппа характеризуется устойчивыми вспышками
гриппозной инфекции в популяциях людей в нескольких странах и в
различных регионах ответственности ВОЗ.
По данным Всемирной организации здравоохранения на 13 июля 2009
года в мире зарегистрированно более 114 тысяч случаев гриппа А(H1N1) в
133 странах, 609 больных гриппом умерли от этой инфекции.
Прогноз развития эпидемии гриппа, вызванного вирусом типа
А(H1N1).
Пандемии гриппа регистрируются в среднем каждые 30-40 лет, а в
настоящее время вирус гриппа А(H3N2) циркулирует уже более 30 лет.
Поэтому пандемия может начаться практически в любой момент. При этом,
между идентификацией нового вируса и началом пандемии может пройти от
1 до 6 месяцев.
Воздействие пандемии на здоровье человеческой популяции может
быть очень сильным.
По прогнозам американских специалистов, только в США результатом
пандемии будет:
 до 200 млн. инфицированных лиц,
 40 - 100 млн. больных людей,
 18 - 45 млн. больных людей будут нуждаться в амбулаторном
лечении,
 300 – 800 тысяч больных будут госпитализированы,
 88 - 300 тысяч смертельных исходов гриппа.
При экстраполяции аналогичных расчетов на население России:
10
 до 120 млн. инфицированных лиц,
 до 60 млн. больных людей,
 до 30 млн. больных людей будут нуждаться в амбулаторном
лечении,
 до 500 тыс. больных будут госпитализированы,
 до 150 тыс. смертельных исходов гриппа.
Экономические потери от гриппа.
В течение нескольких последних лет наблюдается неуклонный рост
затрат на здравоохранение, независимо от того, как организовано медикосанитарное обслуживание населения.
Этот рост обусловлен целым рядом факторов, в том числе:
 старением населения,
 созданием новых технологий,
 предъявлением пациентами более высоких требований,
 увеличением частоты патологических состояний, связанных с
безработицей.
Ущерб от гриппа в России, по данным "Фармацевтического вестника",
в среднем составляет примерно 10,2 млрд. рублей, что соответствует 75-86%
от всех инфекционных заболеваний.
На лечение гриппа и его осложнений ежегодно в мире расходуется
около 14,6 млрд. долларов.
Взрослые люди вынуждены пропускать работу в течение 5-10 дней, а
если они все же переносят болезнь "на ногах", то этим самым способствуют
распространению многих других восприимчивых к ней лиц. Многие тысячи
людей страдают осложнениями в форме нетяжелых, но "дорогостоящих"
респираторных инфекций, например, бронхита, синусита, отита, а в более
серьезных случаях - пневмонии. Во время эпидемий гриппа также
увеличивается число случаев острого инфаркта миокарда и инсульта.
Если проанализировать расходы на уход за больными гриппом (прямые
затраты), и, особенно, если учесть потери производства (косвенные затраты),
становится очевидным, что применение вакцин полностью оправдывает все
связанные с этим затраты.
Проведенное исследование в США за период 1972-1978 гг. показало,
что стоимость вакцинации 150 миллионов человек составила 808 миллионов
долларов. Вакцинированные из разных возрастных групп и категорий
населения, в общей сложности сохранили 13 миллионов лет жизни, что в
среднем составляет 63 миллиона долларов ежегодно.
Данные зарубежных исследований, посвященных экономическому
аспекту вакцинопрофилактики гриппа, свидетельствуют, что средняя
экономическая эффективность в расчете на 1 человека в возрасте от 25 до 64
лет колеблется от 34 до 93 долларов в год.
В России экономическая эффективность вакцинации против гриппа
колеблется от 6 до 25 рублей на каждый рубль, вложенный в вакцинацию.
11
Это связано с тем, что заболеваемость взрослого населения снижается в 4-12
раз, а среди детей - в 3,8 раза.
В России в настоящее время ведутся интенсивные работы по созданию
отечественной вакцины против гриппа, вызванного вирусом А(Н1N1),
которая, по мнению руководителя Роспотребнадзора России Г.Г.Онищенко,
в сентябре текущего года поступит в промышленное производство.
Учитывая национальную и индивидуальную опасность надвигающейся
пандемии гриппа, вызванного вирусом А(Н1N1) Всемирной организацией
здравоохранения, Правительствами и Министерствами здравоохранения
России и Курганской области подготовлены инструктивно-методические
документы, посвященные вопросам диагностики, лечения и профилактики
этой инфекции.
12
ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
06.05.2009
№ 29
О мерах по предотвращению завоза и распространения
высокопатогенного вируса гриппа на территории Российской
Федерации
Я, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации
Г.Г.Онищенко,
проанализировав
ситуацию
по
заболеваемости
высокопатогенным вирусом гриппа отмечаю.
В Мексике, США и ряде других стран среди населения
зарегистрированы случаи заболеваний, вызванные высокопатогенным
вирусом гриппа типа А/H1N1/Калифорния/04/09.
В Мексике заболевания начали регистрироваться с 18 марта 2009 года,
лабораторно подтверждены по данным Всемирной организации
здравоохранения на 6 мая 2009 года 1516 случаев, из них в Мексике – 822 (29
летальных), США - 403 случая (1 летальный).
Сообщения о лабораторно подтвержденных случаях без смертельных
исходов поступили из следующих стран: Австрии (1), Германии (9),
Гватемалы – 1, Дании (1), Израиля (4), Ирландии (1), Испании (57), Италии
(5), Канады (165), Китая, Специального административного района Гонконг
(1), Колумбии (1), Коста-Рики (1), Нидерландов (1), Новой Зеландии (6),
Португалии (1), Республики Корея (2), Сальвадора (2), Соединенного
Королевства Великобритании и Северной Ирландии (27), Франции (4) и
Швейцарии (1).
На территории Российской Федерации случаев заболеваний не
выявлено.
Заболевания вызываются реассортантом вируса гриппа типа А/H1N1/,
комбинация генов которого ранее не встречалась у вирусов гриппа,
вызывающих заболевания у людей, свиней и птиц.
Всемирная организация здравоохранения 29 апреля 2009 года приняла
решение об увеличении угрозы пандемии гриппа до 5 уровня, когда
распространение вируса от человека к человеку зарегистрировано, как
минимум в двух странах одного региона ВОЗ. Несмотря на то, что на этой
стадии большинство стран не будет поражено, объявление о фазе 5 является
сигналом о том, что пандемия неминуема и что на завершение организации и
13
принятия запланированных мер по смягчению последствий остается мало
времени.
Созданный с целью оценки создавшейся ситуации и выработки
рекомендаций в отношении ответных мер, Комитет ВОЗ рекомендовал всем
странам активизировать работу чрезвычайных координационных комитетов
(национальных, региональных и др.), обновить и при необходимости
пополнить имеющийся запас противовирусных препаратов, людских
ресурсов, средств связи, обеспечить быстрый обмен информацией на всех
уровнях между заинтересованными службами, подготовить учреждения
здравоохранения и население к необходимым чрезвычайным мерам.
В целях координации деятельности заинтересованных федеральных
органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов
Российской Федерации, органов управления здравоохранением, органов,
осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор,
ветеринарный надзор и повышения готовности к возможному
возникновению пандемии гриппа создана Комиссия Правительства
Российской Федерации по предупреждению завоза и распространения на
территории
Российской
Федерации
заболеваний
вызванных
высокопатогенным вирусом гриппа под председательством Первого
заместителя Председателя Правительства Российской Федерации В.А.
Зубкова.
Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека в целях недопущения распространения вируса гриппа
А/H1N1/Калифорния/04/09 и минимизации последствий при его заносе на
территорию Российской Федерации организован и проводится мониторинг за
состоянием здоровья пассажиров, прибывающих авиатранспортом из
Мексики, США, Канады, Испании – неблагополучных в эпидемическом
отношении стран.
В случае выявления пассажиров с признаками заболевания из
указанных стран, организована госпитализация и лабораторное
обследование. Определен перечень мероприятий в случае выявления
больных.
В целях обеспечения лабораторной диагностики высокопатогенного
гриппа типа А/H1N1/Калифорния/04/09 разработаны экспериментальные
серии препаратов. Разработаны и направлены в субъекты Российской
Федерации методические рекомендации по лабораторной диагностике
гриппа.
Регулярно обновляется информация об эпидемической ситуации в
мире, публикуются и направляются в субъекты Российской Федерации
рекомендации Роспотребнадзора, Всемирной организации здравоохранения
по профилактике гриппа, а также информация для населения о мерах
общественной и личной безопасности в случае заболевания.
В соответствии с рекомендациями Роспотребнадзора в субъектах
Российской Федерации оперативными комиссиями по профилактике гриппа
проводятся расчеты необходимых запасов препаратов для профилактики и
14
лечения гриппа, коечного фонда и других материальных ресурсов для
формирования комплексных планов по проведению противоэпидемических и
противоэпизоотических мероприятий в целях профилактики завоза и
распространения высокопатогенного гриппа.
Вместе с тем, при анализе комплекса мероприятий по профилактике
распространения гриппа типа А/H1N1/Калифорния/04/09, проводимых
субъектами
Российской
Федерации,
Федеральными
органами
исполнительной власти, установлено, что они выполняются не в полном
объеме.
В целях обеспечения готовности к пандемическому распространению
вируса гриппа, предупреждения заноса на территорию Российской
Федерации и распространения на территории Российской Федерации гриппа
типа А/H1N1/Калифорния/04/09, недопущения ввоза на территорию
Российской Федерации товаров и грузов, представляющих риск для здоровья
населения, в соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 № 52-ФЗ "О
санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 1999, № 14, ст. 1650; 2002, № 1 (ч.
I), ст. 1; 2003, № 2, ст. 167; № 27 (ч. I), ст. 2700; 2004, № 35, ст. 3607; 2005, №
19, ст. 1752; 2006, № 1, ст. 10; № 52 (ч. I), ст. 5498; 2007, № 1 (ч. I), ст. 21, 29;
№ 27, ст. 3213; № 46, ст. 5554; № 49, ст. 6070), Федеральным законом от
02.01.2000 № 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» (в ред.
Федеральных законов от 30.12.2001 № 196-ФЗ, от 10.01.2003 № 15-ФЗ, от
30.06.2003 № 86-ФЗ, от 22.08.2004 № 122-ФЗ, от 09.05.2005 № 45-ФЗ, от
05.12.2005 № 151-ФЗ, от 31.12.2005 № 199-ФЗ, от 31.03.2006 № 45-ФЗ, от
30.12.2006 № 266-ФЗ, от 23.07.2008 № 160-ФЗ, от 30.12.2008 № 309-ФЗ, от
30.12.2008 № 313-ФЗ, с изм., внесенными Федеральными законами от
12.06.2008 № 88-ФЗ, от 27.10.2008 № 178-ФЗ, от 22.12.2008 № 268-ФЗ),
постановлением Правительства Российской Федерации от 02.02.2005 № 50
"О порядке применения средств и методов контроля при осуществлении
пропуска лиц, транспортных средств, грузов, товаров и животных через
государственную
границу
Российской
Федерации"
(Собрание
законодательства Российской Федерации, 2005, № 6), решением Комиссии
Правительства Российской Федерации по предупреждению завоза и
распространения на территории Российской Федерации заболеваний,
вызванных высокопатогенным вирусом гриппа от 29 апреля 2009 г. № ВЗП12
ПОСТАНОВЛЯЮ:
1. Руководителям органов исполнительной власти субъектов
Российской Федерации рекомендовать:
1.1. В целях координации организации и проведения профилактических
и противоэпидемических мероприятий на заседаниях оперативных комиссий
(штабов) по профилактике распространения высокопатогенного гриппа под
председательством руководителей органов исполнительной власти субъектов
Российской Федерации завершить подготовку, согласованных с
территориальными органами Роспотребнадзора и Россельхознадзора,
15
комплексных
планов
по
проведению
противоэпидемических
и
противоэпизоотических
мероприятий,
предусмотреть
выделение
дополнительных
ассигнований
на
эти
цели.
Утвердить
план
перепрофилирования стационаров для госпитализации больных с гриппом,
вызванных высокопатогенным вирусом и подозрительных на это
заболевание.
Предусмотреть
выделение
дополнительного
специализированного автотранспорта для перевозки больных, средств связи,
создание запаса лекарственных препаратов для профилактики и лечения
больных, дезинфекционных средств и медицинского оборудования,
обеспечение, при необходимости, вооруженной охраны.
1.2. Выделить дополнительные помещения и персонал, в случае
введения карантинных мероприятий, для размещения контактных лиц,
предусмотреть запасы необходимого оборудования, инвентаря, продуктов
питания.
2. Запретить до особого распоряжения ввоз на территорию Российской
Федерации с багажом и ручной кладью мяса и мясных продуктов из стран,
неблагополучных по гриппу типа А/H1N1/Калифорния/04/09.
3.
При
обеспечении бортовым питанием исключить из
ассортиментного перечня, вплоть до особого распоряжения, изделия с
использованием мясных продуктов из стран неблагополучных по гриппу
типа А/H1N1/Калифорния/04/09.
4. Главным государственным санитарным врачам по субъектам
Российской
Федерации,
руководителям
органов
управления
здравоохранением субъектов Российской Федерации:
4.1. Произвести расчет необходимого количества препаратов для
профилактики и лечения гриппа с учетом численности и возрастной
структуры населения, в первую очередь «групп риска», прогнозируемого
числа заболевших, подлежащих госпитализации и амбулаторному лечению,
дезинфекционных средств, медицинского оборудования, средств связи,
специализированного автотранспорта, представить указанные расчеты в
органы исполнительной власти с учетом прогнозируемого процента
заболевших в период пандемии.
4.2. Обеспечить подготовку персонала лечебно-профилактических
учреждений по вопросам профилактики, клиники, диагностики и лечения
высокопатогенного гриппа, мерам личной безопасности, создать мобильные
медицинские бригады для проведения подворных обходов с целью
выявления больных, привлекать при необходимости студентов медицинских
институтов и училищ.
4.3. Обеспечить мониторинг за циркуляцией вирусов гриппа среди
людей и заболеваемостью населения этой инфекцией, в течение 24 часов
информировать Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека о случаях гриппоподобных
заболеваний у лиц, прибывших из Мексики и стран американского
континента (постановление Главного государственного санитарного врача от
24.02. 2009 № 11 «О представлении внеочередных донесений о
16
чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения
санитарно-эпидемиологического характера» (зарегистрировано Минюстом
России 10.04.2008, регистрационный № 13745).
4.4. Организовать доставку биологического материала от больных и
подозрительных на заболевание лиц.
4.5. Осуществлять широкую санитарно-просветительную работу среди
населения о мерах индивидуальной и общественной профилактики гриппа и
острых респираторных вирусных инфекций.
5. Главным государственным санитарным врачам по субъектам
Российской Федерации:
5.1. Установить личный контроль за реализацией организационных,
профилактических и противоэпидемических мероприятий, предусмотренных
Региональным планом подготовки к гриппозной пандемии.
5.2. Усилить санитарно-карантинный контроль за пассажирами,
прибывающими из-за рубежа воздушным и морским транспортом, в первую
очередь из стран американского континента.
5.3. Организовать проведение инструктажа экипажей об основных
симптомах заболевания, вызванного высокопатогенным вирусом гриппа и
алгоритме действий в случае выявления больных, подозрительных на это
заболевание.
5.4. Дооснастить необходимыми медикаментами, оборудованием,
средствами индивидуальной защиты санитарно-карантинные пункты в
пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации.
5.5.
Усилить
эпидемиологический
надзор
в
учреждениях
здравоохранения, образования, на объектах торговли, общественного
транспорта, в гостиницах и других местах массового сосредоточения людей.
5.6. Рекомендовать организациям, организующим и осуществляющим
деловые и туристические поездки, культурный обмен воздержаться, вплоть
до особого распоряжения, от поездок в Мексику, страны американского
континента и другие страны, где регистрируется и распространяется
заболевание.
5.7. Информировать организации, осуществляющие туроператорскую и
турагентскую деятельность о санитарно-эпидемиологической обстановке в
неблагополучных по высокопатогенному гриппу странах.
5.8. Обеспечить вирусологические лаборатории оборудованием,
питательными средами, тест-системами для диагностики острых
респираторных
вирусных
инфекций
и
гриппа
типа
А/H1N1/Калифорния/04/09.
6. Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека:
6.1. Осуществлять оперативное взаимодействие с Всемирной
организацией здравоохранения, сотрудничающими с ВОЗ и национальными
центрами эпидемиологического надзора зарубежных стран по вопросам
распространения заболевания, вызванного высокопатогенным гриппом.
17
6.2.
Обеспечить
регулярную
информацию
управлений
Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, органов управления
здравоохранением субъектов Российской Федерации о состоянии
заболеваемости гриппом, вызванным высокопатогенным вирусом в мире и
проводимых профилактических мероприятиях.
6.3. Просить Министерство иностранных дел Российской Федерации
оказывать содействие при оперативной связи с посольствами иностранных
государств для принятия совместных мер по предупреждению завоза и
распространения заболевания.
7. Предложить Федеральной таможенной службе Российской
Федерации обеспечить взаимодействие с Федеральной службой по надзору в
сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и
информирование при выявлении в багаже и ручной клади пассажиров,
прибывающих
из
стран,
неблагополучных
по
гриппу
типа
А/H1N1/Калифорния/04/09 мяса и мясных продуктов.
8. Предложить Федеральному агентству по туризму осуществлять в
установленном порядке информирование туроператоров, турагентов и
туристов
о
странах,
неблагополучных
по
гриппу
типа
А/H1N1/Калифорния/04/09.
9. Юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям,
направляющим граждан в страны, неблагополучные по гриппу типа
А/H1N1/Калифорния/04/09, а также осуществляющие туроператорскую и
турагентскую деятельность, при организации поездок в страны,
неблагополучные по указанному гриппу извещать граждан о санитарноэпидемиологической обстановке и возможном риске заражения в странах,
куда они направляются, симптомах гриппа, мерах личной профилактики,
временных ограничениях на ввоз в Российскую Федерацию с багажом и
ручной кладью мяса и мясных продуктов из стран, неблагополучных по
гриппу типа А/H1N1/Калифорния/04/09, действиях в случае заболевания.
10. Государственному научному центру вирусологии и биотехнологии
«Вектор»,
Федеральному
государственному
учреждению
науки
«Центральный НИИ эпидемиологии» осуществлять постоянный обмен
информацией с ВОЗ о развитии эпидемической и эпизоотической ситуации,
новых методах лабораторной диагностики, профилактики и лечения гриппа.
11. Федеральному государственному учреждению науки «Центральный
НИИ эпидемиологии», Федеральному государственному учреждению науки
«Государственный НИИ стандартизации медицинских биологических
препаратов им. Л.А. Тарасевича» ускорить регистрацию набора реагентов
для специфической детекции штаммов высокопатогенного вируса гриппа.
Г.Г.Онищенко
Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 14 мая 2009 года,
регистрационный № 13927
18
Постановление Главного государственного санитарного врача по
Курганской области
от 14 августа 2009 г. N 14
"Об усилении мероприятий по подготовке к пандемии гриппа
A/H1N1/09 и профилактике гриппа и острых респираторных
вирусных инфекций"
Я, Главный государственный санитарный врач по Курганской области
А.М. Карпов, проанализировал эпидемиологическую ситуацию по гриппу и
эффективность проводимых организационных и профилактических
мероприятий в осенне-зимний период 2008-2009 гг. и в период
распространения высокопатогенного вируса гриппа типа A/H1N1/в 2009 г.
Интенсивность эпидемического подъема заболеваемости гриппом сезона
2008-2009 гг. была невелика, что объясняется циркуляцией на протяжении
последних лет аналогичных вирусов, против которых у большей части
населения сохраняется иммунитет, и проведением в течение трех лет
массовой иммунизации против гриппа (в 2008 г. - 18% населения области, в
2007 г. - 24%, в 2006 г. - 17%).
В настоящее время в мире продолжает осложняться ситуация по
заболеваемости высокопатогенным гриппом A/H1N1/09. Лабораторно
подтверждено более 200 тысяч случаев инфекции, в 1,5 тысячи случаев
зарегистрирован летальный исход, задействовано более 140 стран.
В Курганской области, как и в целом по России, осуществляются
мероприятия по предупреждению завоза и распространения вируса гриппа
типа A/H1N1/09, а также по обеспечению готовности учреждений
здравоохранения к пандемии.
Проведена корректировка Плана по подготовке к пандемии гриппа в
Курганской области, внесены дополнения с учетом рекомендаций ВОЗ.
В области в целях обеспечения готовности и своевременного реагирования
на возникновение угрозы пандемии гриппа работает Комиссия по подготовке
к гриппозной пандемии на территории Курганской области. На заседаниях
Комиссии проведены заслушивания глав муниципальных образований,
главных врачей центральных районных больниц о готовности к пандемии
гриппа. Аналогичные комиссии созданы на всех административных
территориях, распоряжениями глав муниципальных образований утверждены
планы подготовки к пандемии.
Проведены совещания с главными врачами лечебно-профилактических
учреждений по вопросу готовности к работе в условиях возникновения
заболеваний, требующих проведения мероприятий по санитарной охране
территории; обучающие семинары с медицинскими работниками по
правилам забора клинического материала, упаковке и транспортировке
образцов; учения с вводом условного больного.
В области определена госпитальная база и порядок лабораторного
обследования лице признаками заболевания гриппом, вызванным
высокопатогенным штаммом А.
19
Проводится
еженедельный
мониторинг
заболеваемости
острыми
респираторными вирусными инфекциями, циркуляцией вирусов гриппа
среди населения.
Разработаны планы по взаимодействию при возникновении случаев
заболевания гриппом, вызванным высокопатогенным вирусом A/H1N1/09,
между Управлением Роспотребнадзора по Курганской области, Управлением
Россельхознадзора по Курганской области, Управлением ветеринарии,
Курганской таможней.
Отработан практический алгоритм совместных действий должностных лиц в
пунктах пропуска в случае обнаружения лиц, подозрительных на
заболевания, обучен личный состав пограничной и таможенной служб по
клинике заболевания гриппом, даны рекомендации по использованию
средств индивидуальной защиты и соблюдению мер личной гигиены.
На трех автомобильных пунктах пропуска через государственную границу
Российской Федерации (МАПП "Петухово", ДАПП "Звериноголовское",
МАПП "Воскресенское") организован и проводится мониторинг за
состоянием здоровья пассажиров, прибывающих из неблагополучных в
эпидемическом отношении стран.
Вместе с тем, при анализе комплекса мероприятий по профилактике
распространения гриппа A/H1N1/09, проводимых органами местного
самоуправления, другими органами и организациями, установлено, что
работа проводится не в полном объеме.
В целях обеспечения готовности к пандемии высокопатогенного гриппа,
предупреждения широкого распространения гриппа, втом числе типа
A/H1N1/09, в соответствии со ст. 51. Федерального закона Российской
Федерации от 30.03.1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом
благополучии населения", ст. 9. Федерального закона Российской Федерации
от 17.09.1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных
болезней", Постановлением Правительства Российской Федерации от
20.11.2008 N 872 "Об утверждении Правил осуществления контроля в
пунктах пропуска через государственную границу РФ", Постановления
Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от
06.05.2009 г. N 29 "О мерах по предотвращению завоза и распространения
высокопатогенного вируса гриппа на территории Российской Федерации",
санитарно-эпидемиологических правил "Общие требования по профилактике
инфекционных и паразитарных заболеваний" СП 3.1./3.2.1379-03, санитарноэпидемиологических правил "Санитарная охрана территории Российской
Федерации" СП 3.4.2318-08
Постановляю:
1. Главам муниципальных образований Курганской области рекомендовать:
1.1. Рассмотреть вопрос о неотложных мерах по профилактике гриппа,
внести необходимые коррективы в планы по организации профилактических
и противоэпидемических мероприятий.
1.2. Предусмотреть выделение средств на первоочередные мероприятия по
подготовке к пандемии гриппа, в том числе на закупку противогриппозных
20
вакцин, в первую очередь для иммунизации лиц из групп риска (студенты,
неорганизованные дети, лица с хроническими соматическими заболеваниями
и пр.).
1.3. Обязать руководителей соответствующих служб и организаций
независимо от организационно-правовой формы провести комплекс работ по
поддержанию необходимого температурного режима в детских
образовательных, лечебно-профилактических учреждениях, жилых домах.
1.4. Принять дополнительные меры, в том числе в отношении юридических
лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих турагентскую и
туроператорскую деятельность, по недопущению выезда организованных
групп детей за рубеж до особого распоряжения.
1.5. Информировать руководителей детских образовательных учреждений о
необходимости проведения ограничительных мероприятий в отношении
детей и подростков до 18 лет с гриппоподобными симптомами, прибывших
из стран ближнего и дальнего зарубежья (не допускать на занятия в течение 7
дней с момента возвращения).
1.6. Ограничить организацию массовых общественных мероприятий, в
первую очередь планируемых к проведению в закрытых помещениях.
1.7. Осуществлять широкую санитарно-просветительную работу среди
населения о мерах индивидуальной и общественной профилактики гриппа и
других острых респираторных инфекций.
2. Руководителям юридических лиц и индивидуальным предпринимателям,
осуществляющим
туроператорскую
и
турагентскую
деятельность
рекомендовать:
2.1. Запретить формирование организованных групп детей для выезда в
страны, где регистрируется повышенная заболеваемость пандемическим
гриппом, до особого распоряжения.
2.2. При организации поездок в страны, неблагополучные по
пандемическому гриппу, извещать граждан (их законных представителей) о
санитарно-эпидемиологической обстановке и возможном риске заражения, о
симптомах гриппа и мерах личной профилактики.
2.3. Представлять данные в Управление Роспотребнадзора по Курганской
области о лицах, выезжающих в страны, где регистрируется повышенная
заболеваемость пандемическим гриппом (согласно Приложению).
3. Руководителям организаций и учреждений независимо от организационноправовой формы:
3.1. Организовать работу учреждений с соблюдением необходимого
температурного режима, обеспечить работающих на открытом воздухе
помещениями для обогрева и приема пищи.
3.2. Рассмотреть вопрос о выделении ассигнований на закупку
противогриппозных вакцин и обеспечить иммунизацию сотрудников в
сентябре-декабре 2009 г.
3.3. По возможности ограничить до особого распоряжения организацию
деловых поездок, культурного обмена в страны, где регистрируется
повышенная заболеваемость пандемическим гриппом A/H1N1/09.
21
4. Начальнику Главного Управления образования Курганской области
(Куган Б.А.):
4.1. В случае установления факта прибытия детей из стран, где
регистрируется повышенная заболеваемость пандемическим гриппом:
- информировать Управление Роспотребнадзора по Курганской области;
- не допускать детей и подростков до 18 лет на занятия в течение 7 дней с
момента возвращения.
4.2. Ограничить организацию массовых общественных мероприятий, в
первую очередь планируемых к проведению в закрытых помещениях.
4.3. Представлять до особого распоряжения в Управление Роспотребнадзора
по Курганской области списки организованных групп детей, выезжающих за
пределы области с целью туризма, культурного обмена, обучающих
программ, участия в конкурсах, олимпиадах ш др. (согласно Приложению).
5. Начальнику Главного управления здравоохранения Курганской области
(Скляр Е.И.):
5.1. Предусмотреть создание необходимого резерва препаратов для лечения
гриппа и его осложнений и объема коечного фонда, формирование при
необходимости прививочных бригад, наличие средств индивидуальной
защиты для медицинских работников.
5.2. Подготовить лечебно-профилактические учреждения к госпитализации
больных со средне-тяжелым и тяжелым течением гриппа и острыми
респираторными вирусными инфекциями, в том числе прибывших из стран,
неблагополучных по гриппу A/H1N1/09.
5.3. Обеспечить защиту медицинского персонала при контакте с больными,
подозрительными на грипп.
5.4. Оказывать медицинскую помощь больным гриппом и другими
респираторными инфекциями в условиях инфекционного стационара и на
дому, осуществлять противоэпидемические мероприятия в очагах больных
гриппом.
5.5. При выявлении лиц с гриппоподобными симптомами проводить сбор
анамнеза для установления прибывших из неблагополучных по
пандемическому гриппу стран и контактных с такими лицами.
5.6. Обеспечить забор и доставку в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в
Курганской области" материала от:
- лиц с признаками гриппа, прибывших из стран, неблагополучных по гриппу
A/H1N1/09, или контактировавших с такими лицами;
- больных гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями, в
первую очередь из организованных коллективов, с тяжелой клинической
картиной, в период сезонного подъема заболеваемости.
5.7. Принять меры к завершению иммунизации против гриппа к 01.12.2009 г.,
обеспечив
100%
иммунизацию
контингентов,
предусмотренных
приоритетным национальным проектом в сфере здравоохранения.
5.8. Соблюдать надлежащие условия транспортирования и хранения вакцин в
лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с санитарно-
22
эпидемиологическими
правилами
СП
3.3.2.1248-03
"Условия
транспортирования и хранения медицинских иммунологических препаратов".
5.9. Обеспечить организацию и проведение медицинских осмотров
школьников и детей дошкольных образовательных учреждений перед
началом учебного года с учетом данных эпиданамнеза.
5.10. Продолжить обучение, информационное обеспечение медицинского
персонала по вопросам клиники, диагностики и профилактики гриппа типа
A/H1N1/09 с учетом поступающей информации.
5.11. Регулярно информировать население о текущей эпидемиологической
ситуации по заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными
инфекциями, мерах личной и общественной профилактики.
6. Начальникам территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по
Курганской области:
6.1. Взять
под
личный
контроль
реализацию
организационных,
профилактических и противоэпидемических мероприятий по обеспечению
готовности к пандемии и сезонному подъему заболеваемости гриппом и
острыми респираторными вирусными инфекциями.
6.2. Проводить оперативный эпидемиологический анализ ситуации, в случае
возникновения групповых заболеваний гриппом и ОРВИ, а также при
подозрении на заболевание гриппом A/H1N1/09 немедленно информировать
Управление Роспотребнадзора по Курганской области.
6.3. Обеспечить контроль организации и проведения прививочной кампании
против гриппа в осенний период 2009 г. контингентов, предусмотренных
приоритетным национальным проектом в сфере здравоохранения, а также
других групп населения. Представлять еженедельную информацию о ходе
реализации прививочной кампании против гриппа по пятницам до 11.00 по
телефону 42-62-52.
6.4. Контролировать соблюдение гигиенических требований к микроклимату
в организациях независимо от их организационно-правовой формы, а также
за проведением иммунизации сотрудников в соответствии с действующим
законодательством. В случае выявления нарушений в полной мере
использовать кодекс об административных правонарушениях.
6.5. Обеспечить контроль за организацией и проведением медицинских
осмотров школьников и детей дошкольных образовательных учреждений
перед началом учебного года с учетом данных эпиданамнеза.
6.6. Осуществлять надзорные мероприятия в школах и детских дошкольных
учреждениях, не допускать в коллективы детей с признаками острых
респираторных заболеваний, взять на особый контроль детей, прибывших из
стран, где регистрируется повышенная заболеваемость пандемическим
гриппом, и в течение 7 дней от прибытия установить медицинское
наблюдение. При выявлении симптомов заболевания у таких детей
организовать проведение им лабораторного обследования и медицинское
наблюдение за контактными лицами в очагах.
23
6.7. Информировать население о мерах профилактики, в том числе о
необходимости иммунизации против гриппа и негативных последствиях
отказов от профилактических прививок.
6.8. Доложить о комплексе проведенных мероприятий по профилактике
гриппа и острых респираторных вирусных инфекций до 20 декабря 2009 г.
7. Начальникам территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по
Курганской области в Куртамышском, Целинном районах Сумареву Б.В., в
Петуховском, Макушинском, Частоозерском районах Дроздецкой Е.И., в
Половинском, Притобольном, Звериноголовском районах Заветному А.П.:
7.1. Продолжить ежедневный мониторинг за лицами, въезжающими на
территорию области.
7.2. Усилить санитарно-карантинный контроль за лицами с признаками
вирусной инфекции (с обязательной термометрией).
7.3. При возникновении подозрения на заболевание, представляющее
чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения,
руководствоваться "Инструкцией о порядке совместных действий
должностных лиц на пунктах пропуска в случае обнаружения Лиц,
подозрительных на заболевания, требующих проведения мероприятий по
санитарной охране территории, а также опасной сельскохозяйственной
продукции и продукции животноводства, ввоз которой приостановлен или
временно запрещен".
7.4. Еженедельно до особого распоряжения информировать Управление о
результатах мониторинга за лицами, въезжающими на территорию области
(понедельник до 11-00, телефон 46-20-23).
8. Главному врачу ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Курганской
области (Хохлову Г.Т.):
8.1. Установить личный контроль за своевременностью учета заболеваемости
гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями с обязательной
еженедельной информацией Управления Роспотребнадзора по Курганской
области.
8.2. Обеспечить неснижаемый запас наборов реагентов для идентификации
вирусов гриппа, в том числе методом ПЦР.
8.3. Осуществлять лабораторный мониторинг за циркуляцией вирусов гриппа
и острых респираторных вирусных инфекций.
8.4. Обеспечить доставку материала от больных для подтверждения в
референс-центр ФГУН ГНЦ ВБ "ВЕКТОР" (г. Новосибирск) в случае
обнаружения РНК вируса A/Hl-swine методом ПЦР.
9. Комитету по печати и средствам массовой информации Курганской
области, руководителям средств массовой информации вне зависимости от
ведомственной принадлежности и форм собственности не допускать
информирования общественности о случаях пандемического гриппа без
окончательных результатов лабораторного исследования, полученных
официально от Управления Роспотребнадзора по Курганской области.
24
10. Контроль за выполнением настоящего Постановления возложить на
заместителя руководителя Управления Роспотребнадзора по Курганской
области Калугину С.Е.
А.М. Карпов
Приложение
к Постановлению Главного государственного
санитарного врача по Курганской области
от 14.08.2009 года N 14
Список группы детей, выезжающих (прибывших) их стран,
неблагополучных
по высокопатогенному гриппу A/H1N1/09
______________________________________
дата выезда, страна
┌──┬────────────────────┬─────────────┬────────────┬───────────┬
───────────┬────────────┬────────────┐
│N │
ФИО
│Дата рождения│
Адрес
│Место учебы│
Место
│Организация,│ Контактные │
│ │
│
│ проживания │
│
работы
│формирующая │ телефоны │
│ │
│
│
│
│
│
группу
│ (рабочий, │
│ │
│
│
│
│
│
│ домашний, │
│ │
│
│
│
│
│
│ мобильный) │
├──┼────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼
───────────┼────────────┼────────────┤
│ │Дети .....
│
│
│
│
│
│
│
├──┼────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼
───────────┼────────────┼────────────┤
│ │
│
│
│
│
│
│
│
├──┼────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼
───────────┼────────────┼────────────┤
25
│ │
│
│
│
│
│
│
│
├──┼────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼
───────────┼────────────┼────────────┤
│ │
│
│
│
│
│
│
│
├──┼────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼
───────────┼────────────┼────────────┤
│ │
│
│
│
│
│
│
│
├──┼────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼
───────────┼────────────┼────────────┤
│ │
│
│
│
│
│
│
│
├──┼────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼
───────────┼────────────┼────────────┤
│ │Руководители группы│
│
│
│
│
│
│
│ │.....
│
│
│
│
│
│
│
├──┼────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼
───────────┼────────────┼────────────┤
│ │
│
│
│
│
│
│
│
└──┴────────────────────┴─────────────┴────────────┴───────────┴
───────────┴────────────┴────────────┘
26
Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование
Российской Федерации
4.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Организация и проведение лабораторной диагностики заболеваний,
вызванных высокопатогенными штаммами вируса гриппа А(H1N1), у
людей
Методические рекомендации
Издание официальное
Москва
27
2009
4.2.МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Организация и проведение лабораторной диагностики заболеваний,
вызванных высокопатогенными штаммами вируса гриппа А(H1N1), у
людей
Методические рекомендации
1. Разработаны: Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека (Г.Г. Онищенко, Е.Б. Ежлова, Ю.В.
Дёмина, А.А. Мельникова, Г.Ф. Лазикова, Н.В. Шеенков); ФГУЗ ЦНИИ
эпидемиологии Роспотребнадзора (Шипулин Г.А., Яцышина С.Б.), ФГУН
ГНЦ ВБ «Вектор» Роспотребнадзора (Дроздов И.Г., Сергеев А. Н., Агафонов
А.П., Шиков А.Н., Сергеев А.Н., Демина О.К., Суслопаров И.М., Терновой
В.А.).
2. Утверждены и введены в действие Руководителем Федеральной
службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека, Главным государственным санитарным врачом Российской
Федерации Г.Г. Онищенко «___»________ 2009 г.
3. Введены впервые.
28
Список сокращений.
Биобезопасность – биологическая безопасность
ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения
МФА - метод иммунофлуоресцирующих антител
ОТ-ПЦР – метод обратной транскрипции - полимеразной цепной реакции
29
Содержание
1. Область применения …………………………………………………
2. Общие требования ……………………………………………………
3. Координация деятельности учреждений, осуществляющих
диагностику ВГА ………………………………………….. ………….
4. Правила сбора клинического (секционного) материала …………...
5. Упаковка и транспортирование образцов…………………….………
6. Порядок проведения лабораторных исследований …………………..
7. Обеспечение биобезопасности при проведении лабораторных
диагностических исследований ………………………………………….
8. Библиографические источники ………………………………………
Приложение 1 (обязательное). Координаты референс-лаборатории,
осуществляющей дополнительное подтверждающее тестирование
ВГА ……………………………………………………………………….
Приложение 2 (обязательное). Способы взятия, условия хранения и
транспортирования
клинического
материала
для
лабораторной
диагностики ВГА ………………………………………………………
Приложение
лабораторий
3
(обязательное).
Перечень
вирусологических
и лабораторий учреждений противочумной системы
Роспотребнадзора, проводящих первичный скрининг на ВГА ……….
Приложение 4 (справочное). Стабилизирующая среда для хранения и
транспортирования материала для вирусологических исследований.
30
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека,
Главный государственный санитарный
врач Российской Федерации
Г.Г. Онищенко
«____» _______ 2009 года
Дата введения: с момента утверждения
4.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Организация и проведение лабораторной диагностики заболеваний,
вызванных высокопатогенными штаммами вируса гриппа А(H1N1), у
людей.
Методические рекомендации.
__________________________________________________________________
1.Область применения.
1.1. В настоящих методических рекомендациях определены порядок
сбора, упаковки, хранения, транспортирования и выполнения лабораторных
исследований биологического материала от больных (и умерших) пациентов
при лабораторной диагностики заболеваний, вызванных высокопатогенными
штаммами вируса гриппа А(H1N1).
1.2 Методические рекомендации предназначены для специалистов
органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, а также могут быть использованы
лечебно-профилактическими и другими организациями, независимо от
организационно-правовой формы.
31
2. Общие требования.
Все работы по сбору, транспортированию и подготовке проб
клинического и секционного материала осуществляют в строгом
соответствии с требованиями действующих нормативно методических
документов.
3.
Координация
деятельности
учреждений,
осуществляющих
диагностику заболеваний, вызванных высокопатогенными штаммами
вируса гриппа А(H1N1).
3.1. При эпидемическом неблагополучии в России и за рубежом по
заболеваниям, вызванным высокопатогенными штаммами вируса гриппа
А(H1N1), и при отсутствии лабораторно подтвержденных случаев
заболевания людей на данной территории:
3.1.1. Забор материала от пациентов (или умерших) с подозрением на
инфекцию, вызванную высокопатогенными штаммами вируса гриппа
А(H1N1), проводят в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) после
изоляции больного обученным персоналом в строгом соответствии с
требованиями действующих нормативно методических документов
(приложение 2). Доставка материала в лабораторию для первичного
исследования
материала
производится
транспортом
лечебнопрофилактических учреждений по согласованию с управлением
Роспотребнадзора субъекта Российской Федерации с учётом оптимальной
транспортной схемы.
3.1.2. Первичное исследование материала от больного осуществляют
методами ОТ-ПЦР, ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с
флуоресцентной детекцией результата по конечной точке на базе
вирусологических лабораторий, лабораторий особо опасных инфекций ФГУЗ
«Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации (в
соответствии с перечнем – приложение 3), в региональных центрах по
мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней IIIY групп патогенности, в референс-лабораториях (приложение 1).
3.1.3. При выявлении положительных результатов первичного исследования
материал от больного отправляется на обязательное подтверждающее
тестирование в одну из референс – лабораторий и референс-центр по
мониторингу за гриппом птиц и гриппом, вызванным высокопатогенными
штаммами (в соответствии с приложением 3).
32
В связи с тем, что вследствие мутаций вновь появившиеся
высокопатогенные штаммы вируса гриппа А(H1N1) изменили свои антигенные
свойства,
в
настоящее
время
выявление
вируса
методом
иммунофлуоресцирующих антител (МФА) может быть не эффективно
(давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты). В
дальнейшем, при появлении специфических к вирусу гриппа А(H1N1)
сывороток, возможно использование данного метода при лабораторной
диагностике.
3.1.4.
Подтверждающее
тестирование
положительных
образцов
осуществляется в одной из референс-лабораторий и референс-центре по
мониторингу за гриппом птиц и гриппом, вызванным высокопатогенными
штаммами (приложение 1, 3) с использованием, как минимум, двух
перечисленных методов:
вирусологическое
исследование
(выделение
вируса
должно
осуществляться в условиях лаборатории с уровнем защиты BSL-3);
- варианты ПЦР с использованием зарегистрированных тест – систем с
обязательным применением протокола исследования, рекомендуемого ВОЗ;
- секвенирование двух специфичных фрагментов генома, кодирующих
гемагглютинин и нейраминидазу.
Результаты исследований в каждом случае передают в ЛПУ, направившее
материал, и в учреждения Роспотребнадзора (управление Роспотребнадзора по
субъекту Российской Федерации и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в
субъекте Российской Федерации) в день получения результата.
-
3.1.5. При получении положительных результатов подтверждающего
тестирования референс-лаборатория проводит изоляцию вируса, изучение
его свойств и депонирование в Национальном центре верификации
диагностической деятельности, осуществляющий функции государственной
коллекции, расположенной на базе ФГУН ГНЦ ВБ «Вектор».
3.2. При наличии лабораторно подтвержденных случаев заболевания
людей, вызванных высокопатогенными штаммами вируса гриппа А(H1N1),
на
данной
территории
и
при
наличии
следующих
данных
эпидемиологического анамнеза:
- контакт в течение срока менее чем 7 дней до появления первых
клинических признаков с больным, у которого лабораторно подтверждено
инфицирование высокопатогенными штаммами гриппа;
- контакт в течение срока менее чем 7 дней до появления первых
клинических признаков с больным острым респираторным заболеванием
неясной этиологии, в том числе закончившимся летально;
- наличие профессионального риска инфицирования (врачиинфекционисты, сотрудники подразделений, работающих с вирусом гриппа).
3.2.1. Забор материала проводит специально обученный персонал
лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в строгом соответствии с
требованиями действующих нормативно методических документов
33
(приложение 2). Доставка материала в лабораторию для первичного
исследования
материала
производится
транспортом
лечебнопрофилактических учреждений по согласованию с управлением
Роспотребнадзора субъекта Российской Федерации с учётом оптимальной
транспортной схемы.
3.2.2. Первичное исследование материала осуществляют на базе
вирусологических лабораторий, лабораторий особо опасных инфекций ФГУЗ
«Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации, в
региональных центрах по мониторингу за возбудителями инфекционных и
паразитарных болезней II-IY групп патогенности, в референс-лабораториях
(приложение 1, 3).
3.2.3.
Подтверждающее
тестирование
положительных
образцов
осуществляется в одной из референс-лабораторий и референс-центре по
мониторингу за гриппом птиц и гриппом, вызванным высокопатогенными
штаммами (приложение 1, 3) с использованием, как минимум, двух
перечисленных методов:
вирусологическое
исследование
(выделение
вируса
должно
осуществляться в условиях лаборатории с уровнем защиты BSL-3);
- варианты ПЦР с использованием зарегистрированных тест – систем с
обязательным применением протокола исследования, рекомендуемого ВОЗ;
- секвенирование двух специфичных фрагментов генома, кодирующих
гемагглютинин и нейраминидазу.
3.3. При исследовании образца от больного, имеющего в анамнезе
контакт с лицами, которым был поставлен лабораторно подтвержденный
диагноз «грипп, вызванный высокопатогенным штаммом вируса гриппа
А(H1N1)»:
-
3.3.1. Забор материала проводят в ЛПУ при подозрении на заболевание,
вызванного высокопатогенными штаммами вируса гриппа типа А(H1N1) в
строгом соответствии с требованиями действующих нормативно
методических документов (приложение 2). Доставка материала в
лабораторию для первичного исследования
материала производится
транспортом лечебно-профилактических учреждений по согласованию с
управлением Роспотребнадзора субъекта Российской Федерации с учётом
оптимальной транспортной схемы.
3.3.2. Первичное исследование материала осуществляют на базе
вирусологических лабораторий, лабораторий особо опасных инфекций ФГУЗ
«Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации в
региональных центрах по мониторингу за возбудителями инфекционных и
паразитарных болезней II-IY групп патогенности, в референс-лабораториях
(приложение 1, 3) с использованием ОТ-ПЦР.
3.3.3. Обязательное подтверждающее тестирование в референслаборатории не проводится. Направление материала в референс-лабораторию
34
осуществляется в случаях возникновения противоречивых результатов при
первичном тестировании.
3.4. Во всех случаях при выявлении положительных образцов в
подтверждающем тестировании, материал от больных направляется в
национальный центр верификации диагностической деятельности,
осуществляющий функции государственной коллекции на базе ФГУН ГНЦ
ВБ «Вектор».
4. Правила сбора клинического (секционного) материала
4.1. Сбор клинического материала и его упаковку осуществляет
медицинский работник лечебно-профилактического учреждения, обученный
требованиям и правилам биологической безопасности при работе и сборе
материала, подозрительного на зараженность высокопатогенными штаммами
вируса гриппа А(H1N1). Забор производят в стерильные одноразовые
флаконы, пробирки, контейнеры, стерильными инструментами. От одного
больного отбирают две пробы, одну пробу для проведения первичного
исследования материала методами ПЦР, вторую – для проведения
вирусологического исследования. Все виды работ проводят с соблюдением
противоэпидемического режима, в строгом соответствии с требованиями
действующих нормативно методических документов (приложения 2, 3).
4.2. Упаковка, маркирование, условия хранения и транспортирования
материала для проведения лабораторной диагностики заболеваний,
вызванных высокопатогенными штаммами вируса гриппа А(H1N1) должны
соответствовать требованиям действующих нормативно методических
документов (приложения 2, 3).
4.3. Для исследования забирают следующие виды клинического
материала:
- смывы из полости носа и ротоглотки (для ОТ-ПЦР-анализа);
- мазки из полости носа (для ОТ-ПЦР-анализа) и ротоглотки (для ОТПЦР-анализа);
- носоглоточное отделяемое (для выделения вируса, ОТ-ПЦР-анализа).
Целесообразно также включать в исследование аспираты из трахеи,
бронхоальвеолярный лаваж и биоптаты легких при возможности их забора.
Данные процедуры осуществляет подготовленный медицинский персонал в
соответствии с действующими нормативно методическими документами
(приложения 2, 3).
Перечисленные выше процедуры по забору клинического материала
обученный
медицинский
персонал
осуществляет
в
средствах
индивидуальной защиты органов дыхания (респиратор типа ШБ-1 или РБ
«Лепесток-200»), защитных очках или щитках для защиты лица, бахилах,
двойными резиновыми перчатками. После процедуры отбора материала
перчатки обрабатываются растворами дезинфицирующих средств, руки
после снятия перчаток обрабатываются антисептиками в соответствии с
действующими нормативно методическими документами.
35
Выбор времени забора клинического материала очень важен, так как
наиболее высокое содержание вируса в дыхательных органах человека
регистрируется в течение первых четырех дней после появления признаков
заболевания. Образцы должны быть собраны в течение 3 суток после
появления клинических признаков, указанных в п. 6.1.
Для постмортальной диагностики используют аутоптаты легких,
трахеи и селезенки.
От одного больного должно забираться не менее трех видов
клинического материала. Обязательно следует забирать мазки из полости
носа и ротоглотки и носоглоточное отделяемое. Каждый образец
материала помещают в отдельную транспортную емкость.
4.4. Сбор материала производят в пробирки со стабилизирующей средой,
приготовленной согласно приложению 4, и/или в пробирки с транспортной
средой, предоставляемой (или рекомендуемой) фирмой-производителем тестсистем.
4.5. Отправку материала в лабораторию осуществляют в транспортной
таре со стабилизирующей средой (приложение 4).
5. Упаковка и транспортирование образцов
5.1. Все материалы, доставляемые в лабораторию, должны быть
герметично упакованы в соответствии с действующими нормативно
методическими документами:
1) в транспортную емкость (плотно закрывающиеся пластмассовые
пробирки или флаконы с завинчивающимися крышками, проверенные на
герметичность); плотно закрытый верхний конец транспортной емкости
вместе с крышкой герметизируют различными пластификаторами (парафин,
парафильм и др.); емкость маркируют.
2) в плотный полиэтиленовый пакет подходящего размера с ватой (или
другим гигроскопичным материалом) в количестве достаточном для
адсорбции всего образца в случае его утечки; полиэтиленовый пакет следует
герметично заклеить или запаять.
5.1.1. В отдельный полиэтиленовый пакет вкладывают бланк
направления с указанием: наименование направляющего учреждения, ФИО
больного, возраст, место жительства, предварительный диагноз,
эпидемиологический анамнез, вид материала, дата и время взятия материала.
5.1.2. Пакеты с образцами от одного пациента вместе с направлением
упаковывают во второй плотный полиэтиленовый пакет. Не допускается
упаковывание образцов материалов от разных людей в один и тот же пакет.
5.2. Герметично закрытые полиэтиленовые пакеты помещают в
термоизолирующий плотно закрывающийся контейнер (термос, сумка–
холодильник), приспособленный для транспортирования биологических
материалов.
36
5.2.1. В термоконтейнеры и термосы помещают охлаждающие элементы
или пакеты со льдом. К наружной стенке термоконтейнера или термоса
прикрепляют
этикетку с
указанием
вида материала, условий
транспортирования, названия пункта назначения. Сроки и условия
транспортирования упакованных проб клинического материала указаны в
приложении 2.
5.3. Транспортирование проб клинического материала в лаборатории для
первичного исследования
материала осуществляется нарочным(и),
информированным о правилах доставки материала в соответствии с
действующими нормативно методическими документами.
6. Порядок проведения лабораторных исследований
6.1. При отсутствии лабораторно подтвержденных случаев заболевания
людей на данной территории лабораторные исследования с целью
диагностики заболеваний, вызванных высокопатогенными штаммами вируса
гриппа А(H1N1), следует проводить у пациентов с респираторными
заболеваниями тяжелого течения и неясной этиологии при наличии как
минимум двух из перечисленных симптомов:
- фебрильная лихорадка с температурой тела выше 380C;
- насморк или заложенность носа;
- боль в горле;
- кашель;
- затрудненное дыхание или дыхательная недостаточность.
в комбинации хотя бы с одним из следующих эпидемиологических
признаков в период 1-7 дней перед появлением симптомов :
посещение
мест
регистрации
заболевания,
вызванного
высокопатогенными штаммами вируса гриппа А(H1N1), у людей;
- тесный контакт (в радиусе 1 метра) с лицом, являющимся
подозрительным, вероятным или подтвержденным случаем заболевания,
вызванного высокопатогенными штаммами вируса гриппа А(H1N1);
- контакт с погибшими или больными свиньями, уход, убой, разделка,
подготовка к употреблению свинины, или контакт с их останками или
объектами окружающей среды на территории, где в течение последнего
месяца были заподозрены или подтверждены случаи инфекции, вызванной
высокопатогенными штаммами вируса гриппа А(H1N1), у животных или
людей;
- манипуляции с образцами клинического материала (от животных или
людей), подозрительными на зараженность штаммами вируса гриппа
А(H1N1) в лаборатории или в иной обстановке;
- употребление сырых или недостаточно приготовленных продуктов из
свинины на территории, где в течение последнего месяца были заподозрены
37
или подтверждены случаи инфекции, вызванной высокопатогенными
штаммами вируса гриппа А(H1N1), у животных или людей;
- тесный контакт с лабораторно подтвержденными инфицированными
высокопатогенными штаммами вируса гриппа А(H1N1) животными.
Данный случай расценивается как подозрительный случай заболевания,
вызванного высокопатогенными штаммами вируса гриппа А(H1N1).
Вероятный случай заболевания, вызванного высокопатогенными
штаммами вируса гриппа А(H1N1) - лицо, умершее от необъясненного
острого респираторного заболевания, которое расценивается как
эпидемиологически связанное по времени, месту и экспозиции с вероятным
или подтвержденным случаем заболевания, вызванного высокопатогенными
штаммами вируса гриппа А(H1N1), а также лицо, отвечающее критериям для
подозрительного случая, и одному из дополнительных критериев:
инфильтраты или признаки острой пневмонии на рентгенограмме
грудной клетки плюс признаки дыхательной недостаточности
(гипоксемия, выраженное тахипноэ) или
- положительный результат лабораторного подтверждения инфекции,
вызванной вирусом гриппа А, но недостаточное лабораторное
подтверждение инфекции.
6.2. При наличии лабораторно подтвержденных случаев заболевания,
вызванного высокопатогенными штаммами вируса гриппа А(H1N1), на
данной территории показанием к обследованию являются клинические
симптомы, приведенные в п. 6.1. Дополнительные эпидемиологические
признаки являются необязательными.
-
6.3. Исследование секционного материала от умерших на наличие
высокопатогенного штамма вируса гриппа А(H1N1) проводят при:
- сходстве клинической картины заболевания, приведшего к летальному
исходу, с описанной в п. 6.1 или невозможности исключения такой
клинической картины в анамнезе и при наличии в анамнезе хотя бы одного
из перечисленных в п. 6.1 дополнительных эпидемиологических признаков.
6.4. Исследования проводят с использованием диагностических тестсистем, разрешенных к применению в установленном порядке.
6.5. При проведении первичного тестирования на наличие
высокопатогенного штамма вируса гриппа А(H1N1) должны исследоваться
не менее 2 видов клинического материала (например: мазки из полости носа
и из ротоглотки) с использованием метода - ОТ-ПЦР.
6.6. При получении отрицательных результатов исследования всех
образцов выдается окончательный отрицательный ответ.
При отсутствии регистрации заболевания людей, вызванных
высокопатогенными штаммами вируса гриппа А(H1N1), на данной
территории при получении хотя бы одного положительного результата при
использовании ОТ-ПЦР выдается предварительный положительный ответ и
38
образцы направляют для подтверждающего тестирования в референслабораторию.
В
период
регистрации
заболевания
людей,
вызванных
высокопатогенными штаммами вируса гриппа А(H1N1), на данной
территории, обязательное подтверждающее тестирование не проводят, и при
получении хотя бы одного положительного результата при использовании
ОТ-ПЦР выдается окончательный положительный ответ.
6.7. При подтверждении в референс-лаборатории положительного
результата первичного тестирования, при исследовании хотя бы одного вида
клинического материала выдается окончательный положительный ответ.
При получении в референс-лаборатории отрицательных результатов
исследования двух видов клинического материала проводится повторное
тестирование. При получении аналогичного результата выдается
окончательный отрицательный ответ.
7. Обеспечение биобезопасности
диагностических исследований
при
проведении
лабораторных
7.1. Все манипуляции по забору образцов от больных обученный
медицинский персонал осуществляет в средствах индивидуальной защиты
органов дыхания (респиратор типа ШБ-1 или РБ «Лепесток-200»),
защитными очками или щитком для защиты лица, резиновыми перчатками.
7.2. Вскрытие термоконтейнеров или термосов с упакованными пробами
клинического материала производится в лаборатории обученным персоналом
в средствах индивидуальной защиты органов дыхания (респиратор типа ШБ1 или РБ «Лепесток-200»), защитных очках или щитках для защиты лица,
резиновых перчатках в боксе биологической безопасности II класса.
7.2.1. Первичное (скрининговое) исследование материала от больного,
подозрительного на заражённость высокопатогенным штаммом вируса
гриппа А(H1N1), проводят в вирусологических лабораториях, лабораториях
особо опасных инфекций ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в
субъектах Российской Федерации, в региональных центрах по мониторингу
за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней II-IY групп
патогенности, в референс-лабораториях (приложение 1, 3), имеющих
разрешение на работу с ПБА II - IV группы патогенности.
Подтверждающее
тестирование
осуществляется
в
референслабораториях (приложение 1).
7.2.2. Вирусологические исследования (заражение культур клеток или
куриных эмбрионов с целью выделения и идентификации вируса) а также
работы, связанные с риском образования аэрозоля высокопатогенного
штамма вируса гриппа А(H1N1), должны выполняться в лабораториях с
уровнем безопасности BSL3, дополнительно оснащённых боксами
биологической безопасности III класса. Работы проводят в изолирующем
костюме «Кварц».
7.3. Аптечка экстренной профилактики лабораторий, проводящих
39
диагностику заболеваний, вызванных высокопатогенным штаммом вируса
гриппа А(H1N1), должна быть укомплектована в соответствии с
действующими нормативно – методическими документами и дополнена
препаратами группы азельтамивира («Тамифлю» или аналоги).
7.4. Режимы обеззараживания различных объектов при лабораторной
диагностике заболеваний, вызванных высокопатогенным штаммом вируса
гриппа А(H1N1):
7.4.1. Обеззараживание поверхностей помещения (пол, стены, двери),
оборудования, рабочих столов и др. – двукратным протиранием с интервалом
15 мин 6% раствором перекиси водорода или 3% раствором хлорамина
(экспозиция 120 мин), либо любым дезинфицирующим средством,
обладающим вирулицидной активностью, с последующей обработкой УФ в
течение 60 мин.
Запрещено одновременное использование 6% раствора перекиси
водорода и 3% раствора хлорамина в пределах одной лаборатории в связи с
опасностью взрывоподобного характера протекания химической реакции при
смешении этих растворов.
7.4.2. Обеззараживание защитной одежды осуществляют:
а) кипячением в 2% растворе соды в течение 30 мин с момента
закипания;
б) замачиванием на 30 мин при 50°С в 3% растворе перекиси водорода с
0,5% моющего средства.
7.4.3. Обеззараживание перчаток – замачиванием на 60 мин в 6%
растворе перекиси водорода с 0,5% моющего средства или в 3% растворе
хлорамина.
7.4.4. Обеззараживание лабораторной посуды, автоклавируемых
дозаторов, наконечников, вируссодержащих жидкостей, агарозного геля,
инструментария из металла проводится методом автоклавирования –
давление 2,0 кГс/см2 (0,2 Мпа), температура 132±2°С, время 45 мин.
7.4.5. Обеззараживание дозаторов – двукратным протиранием
поверхностей дозатора с интервалом 15 мин 6% раствором перекиси
водорода, с последующей обработкой в парах формалина в течение 60 мин.
8. Список нормативно–методических документов:
 Методические указания МУ 3.4.1028 – 01 «Организация и проведение
первичных мероприятий в случаях выявления больного (трупа),
подозрительного на заболевания карантинными инфекциями, контагиозными
вирусными геморрагическими лихорадками, малярией и инфекционными
болезнями неясной этиологии, имеющими важное международное значение».
 Санитарно-эпидемиологические правила СП 1.3.1285-03 «Безопасность
работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)».
 Санитарно-эпидемиологические правила СП 1.2.036-95 «Порядок
учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп
патогенности».
40
 Методические указания МУ 1.3.1794-03 «Организация работы при
исследованиях
методом
ПЦР
материала,
инфицированного
микроорганизмами I-II групп патогенности».
 Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека № 751 от 23.10.2005 г. «Об
учреждении Временного регламента взаимодействия
территориальных
управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации и
федеральных государственных учреждений здравоохранения – центров
гигиены и эпидемиологии в субъектах Российской Федерации»
 Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека № 373 от 31.03.2005 г. «О
совершенствовании системы эпидемиологического надзора и контроля за
гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями».
41
Приложение 1 (обязательное)
РЕФЕРЕНС-ЛАБОРАТОРИИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЕ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЕ ТЕСТИРОВАНИЕ НА
НАЛИЧИЕ ВЫСОКОПАТОГЕННЫХ ШТАММОВ ВИРУСА ГРИППА
А (H1N1)
1) Научно-методический центр по референс-диагностике и изучению
высокопатогенных штаммов вируса гриппа - НМЦГ, Референс-центр по
мониторингу за гриппом птиц и гриппом, вызванным высокопатогенными
штаммами,
Национальный
центр
верификации
диагностической
деятельности, осуществляющий функции государственной коллекции,
организованные на базе ФГУН ГНЦ ВБ «Вектор» (630 559, Наукоград
Кольцово, Новосибирская обл., тел/факс (383) 336-75-40, E-mail:
shestopalov@vector.nsc.ru );
2) Центр специальной лабораторной диагностики и лечения особо
опасных и экзотических инфекций (141 300, Московская обл., г. Сергиев
Посад-6, тел./факс (09654) 4-57-44);
3) Референс-центр по мониторингу за гриппом, ГУ Научноисследовательский институт гриппа РАМН, Национальный центр ВОЗ по
гриппу и ОРЗ (197022, Санкт – Петербург, ул. Профессора Попова, 15/17,
корпус В, телефон/факс: 234-62-00 факс: 234-59-73);
4) Референс-центр по мониторингу за гриппом, ГУ НИИ вирусологии
им. Д.И. Ивановского РАМН Центр экологии и эпидемиологии гриппа
(123098, г. Москва, ул. Гамалеи, 16, тел. (499) 1902842, (499) 1902046, факс:
(499) 1902867);
5) Референс-центр по мониторингу за инфекциями верхних и нижних
дыхательных путей ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (111123,
Москва, ул. Новогиреевская 3а, тел. (495) 305-5190, факс (495) 305-5423, email: info@pcr.ru);
6) ФГУН «ГНЦ прикладной микробиологии и биотехнологии»
Роспотребнадзора
42
Приложение 2 (обязательное)
СПОСОБЫ ВЗЯТИЯ, УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ И
ТРАНСПОРТИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ
ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗВАННЫХ
ВЫСОКОПАТОГЕННЫМИ ШТАММАМИ ВИРУСА ГРИППА А(H1N1)
1. МАЗКИ ИЗ РОТОГЛОТКИ
1.1. Сбор
материала
Мазки берут сухими стерильными зондами с ватными
тампонами вращательными движениями с поверхности
миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки
после предварительного полоскания полости рта водой.
После взятия материала тампон (рабочую часть зонда с
ватным тампоном) помещают в стерильную одноразовую
пробирку с 500 мкл стерильного 0,9 % раствора натрия
хлорида или раствора фосфатного буфера. Конец зонда
отламывают или отрезают с расчетом, чтобы он позволил
плотно закрыть крышку пробирки. Пробирку с раствором
и рабочей частью зонда закрывают.
1.2. Предобработка проб
1.3. Метод
исследования
1.4. Условия
хранения
материала
1.5. Условия
транспортирования материала
2.1. Сбор
материала
Не требуется.
ОТ-ПЦР
При температуре от 2 до 8С – в течение трех суток.
При температуре минус 70С или в жидком азоте –
длительно.
Допускается только однократное замораживаниеоттаивание материала. Температура хранения минус 200С
не допускается.
В специальном термоконтейнере с охлаждающими
элементами или в термосе со льдом:
- при температуре 0-4 0С – не более трех суток;
- при температуре минус 700С или в жидком азоте –
длительно.
Температура транспортировки минус 200С допускается
только с учетом однократного замораживания и
транспортировки без размораживания не более 4 дней.
2. МАЗКИ ИЗ ПОЛОСТИ НОСА
Мазки (слизь) берут сухими стерильными зондами с
ватными тампонами. Зонд с ватным тампоном вводят
легким движением по наружной стенке носа на глубину
43
2-3 см до нижней раковины. Затем зонд слегка опускают
книзу, вводят в нижний носовой ход под нижнюю
носовую раковину, делают вращательное движение и
удаляют вдоль наружной стенки носа.
2.2. Предобработка проб
2.3. Метод
исследования
2.4. Условия
хранения
материала
2.5. Условия
транспортирования материала
Для ПЦР-анализа. После взятия материала тампон
(рабочую часть зонда с ватным тампоном) помещают в
стерильную одноразовую микропробирку с 500 мкл
стерильного 0,9 % раствора натрия хлорида или раствора
фосфатного буфера. Конец зонда отламывают или
отрезают с расчетом, чтобы он позволил плотно закрыть
крышку пробирки. Пробирку с раствором и рабочей
частью зонда закрывают.
Не требуется.
ОТ-ПЦР
См. п.п. 1.4.
См. п.п. 1.5.
3. СМЫВЫ ИЗ ПОЛОСТИ НОСА
3.1.Сбор
материала
3.2. Предобработка проб
3.3. Метод
исследования
3.4. Условия
хранения
материала
3.5. Условия
транспортирования материала
Сбор материала производят в положении больного сидя с
отклоненной назад головой. Для получения смыва из
полости носа в оба носовых хода поочередно с помощью
одноразового шприца вводят по 3-5 мл теплого
стерильного 0,9 % раствора натрия хлорида. Промывную
жидкость из обоих носовых ходов собирают через
воронку в одну стерильную пробирку. Не допускается
повторное использование воронки без предварительного
обеззараживания автоклавированием.
Не требуется.
ОТ-ПЦР
См. п.1.4.
См.п.1.5.
44
4. СМЫВЫ ИЗ РОТОГЛОТКИ
4.1. Сбор
материала
4.2.
Предобработка
проб
4.3. Метод
исследования
4.4. Условия
хранения
материала
4.5. Условия
транспортирования материала
Перед сбором материала необходимо предварительное
полоскание полости рта водой. После этого проводят
тщательное полоскание ротоглотки (в течение 10-15 сек)
8-10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Жидкость
собирают через воронку в стерильную пробирку. Не
допускается повторное использование воронки без
предварительного обеззараживания автоклавированием.
Не требуется.
ОТ-ПЦР
См. п.1.4.
См.п.1.5.
5. НОСОГЛОТОЧНОЕ ОТДЕЛЯЕМОЕ
5.1. Сбор
материала
Производится натощак после взятия мазков из полости носа.
Осуществляется двумя способами:
1.
Больной в три приема прополаскивает горло 10-15 мл
0,9 % раствора натрия хлорида. Смыв собирают в
одноразовые
полипропиленовые
флаконы
с
завинчивающимися крышками объемом 50 мл. Ватными
тампонами, зажатыми пинцетом, протирают заднюю стенку
глотки и носовые ходы. Ватные тампоны опускают во
флакон со смывом.
2. Сухим или слегка увлажненным 0,9 % раствором
натрия хлорида тампоном, который удерживают с помощью
пинцета, протирают заднюю стенку глотки и опускают его в
пробирку с 5 мл стабилизирующей среды (приложение 3).
Процедуру повторяют 2-3 раза. Все тампоны от одного
больного собирают в одну пробирку. После взятия
материала с задней стенки глотки тщательно протирают
носовые ходы небольшими ватными тампонами и опускают
их в ту же пробирку. Пробирку закрывают.
5.2.
Тампоны прополаскивают в стабилизирующей среде, в
Предобработка которой они содержались, отжимают о стенку сосуда и
проб
удаляют. Смыв отстаивают в холодильнике 40-60 мин.
Центрифугирование и фильтрацию не проводят. Для
45
5.3. Метод
исследования
5.4. Условия
хранения
материала
5.5. Условия
транспортиров
ания материала
выделения вируса используют среднюю часть отстоя,
которую небольшими порциями переносят в 3 стерильные
пробирки. Одну используют для выделения вируса,
остальные замораживают при температуре минус 70 0С или
в жидком азоте.
Выделение вируса
При температуре от 2 до 8 С – не более 3 дней.
При температуре минус 70С или в жидком азоте –
длительно.
Допускается только однократное замораживание-оттаивание
материала. Температура хранения минус 200С не
допускается.
См. п.п. 1.5.
6. СЕКЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ
6.1.Сбор
материала
6.2.
Предобработка
проб
6.3. Метод
исследования
6.4. Условия
хранения
материала
6.5. Условия
транспортирова
ния материала
В качестве секционного материала используются ткани
легких, трахеи, сегментарных бронхов, селезенки.
Секционный
материал
собирают
в
одноразовые
полипропиленовые
флаконы
с
завинчивающимися
крышками объемом 50 мл.
Кусочки
органов
гомогенизируют
в
стерильных
фарфоровых ступках и готовят 10 % суспензию на
стерильном 0,9 % растворе натрия хлорида или фосфатном
буфере. Суспензию переносят в микропробирку на 1,5 мл и
центрифугируют при 10000 оборотах в течение 30 секунд.
Супернатант используют для выделения РНК.
ОТ-ПЦР, выделение вируса
См.п.1.4.
См. п.1.5.
46
Приложение 3 (обязательное)
Перечень вирусологических лабораторий, лабораторий особо опасных
инфекций, проводящих первичный скрининг и подтверждающее
тестирование на наличие высокопатогенных штаммов вируса гриппа
А(H1N1)
Первичный скрининг
ФГУЗ «ЦГиЭ» в г. Санкт-Петербурге
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Республике Карелия
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Республике Коми
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Архангельской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Вологодской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Калининградской
области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Ленинградской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Мурманской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Новгородской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Псковской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Воронежской области
ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и
эпидемиологии»
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Белгородской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Брянской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Владимирской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Ивановской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Калужской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Костромской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Курской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Липецкой области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Московской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Орловской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Рязанской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Смоленской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Тверской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Тульской области
ФГУЗ «Противочумный центр
Роспотребнадзора»
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Ярославской области
Подтверждающее тестирование
Референс-центр по мониторингу за
гриппом ГУ Научноисследовательский институт гриппа
РАМН, Национальный центр ВОЗ по
гриппу и ОРЗ (197376, Санкт –
Петербург, ул. Профессора Попова,
15/17, корпус В,
телефон/факс: 8–812–234–62–00,
факс. 8–812–346–12–70 )
Референс – центр по мониторингу за
гриппом ГУ НИИ вирусологии им.
Д.И. Ивановского РАМН Центр
экологии и эпидемиологии гриппа
(123098, г. Москва, ул. Гамалеи, 16,
тел. (499) 1902842, (499) 1902046,
факс: (499) 1902867)
Референс-центр по мониторингу за
инфекциями верхних и нижних
дыхательных путей ЦНИИ
эпидемиологии Роспотребнадзора
(111123, Москва, ул. Новогиреевская
3а, тел. (495) 305-5190, факс (495)
305-5423, e-mail: info@pcr.ru)
Центр специальной лабораторной
диагностики и лечения особо опасных
и экзотических инфекций (141 300,
Московская обл., г. Сергиев Посад-6,
тел./факс (09654) 4-57-44 (по
согласованию)
47
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Нижегородской области ФГУН «ГНЦ прикладной
микробиологии и биотехнологии»
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Самарской области
Роспотребнадзора
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Республике
Башкортостан
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Республике Марий-Эл
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Республике Мордовия
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Республике Татарстан
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Республике Удмуртия
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Чувашской Республике
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Кировской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Оренбургской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Пензенской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Пермском крае
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Саратовской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Ульяновской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Ставропольском крае
Ставропольский противочумный НИИ
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Ростовской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Краснодарском крае
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Республике Калмыкия
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Кабардино-Балкарской
Республике
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Республике Дагестан
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Республике Северная
Осетия
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Астраханской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Волгоградской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Республике Адыгея
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Карачаево-Черкесской
Республике
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Свердловской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Курганской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Тюменской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Челябинской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Омской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Красноярском крае
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Алтайском крае
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Республике Бурятия
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Республике Тыва
Научно-методический центр по
референс-диагностике и изучению
высокопатогенных штаммов вируса
гриппа - НМЦГ, Референс-центр по
мониторингу за гриппом птиц и
48
ФГУЗ «ЦгиЭ» в Республике Алтай
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Иркутской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Кемеровской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Новосибирской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Томской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Читинской области
Хабаровская противочумная станция
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Хабаровском крае
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Приморском крае
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Амурской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Магаданской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Республике Саха
(Якутия)
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Камчатской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Сахалинской области
ФГУЗ «ЦГиЭ» в Еврейской автономной
области
гриппом, вызванным
высокопатогенными штаммами,
Национальный центр верификации
диагностической деятельности,
осуществляющий функции
государственной коллекции, ФГУН
ГНЦ ВБ «Вектор» (630 559,
Наукоград Кольцово, Новосибирская
обл., тел/факс (383) 336-75-40, E-mail:
shestopalov@vector.nsc.ru )
49
Приложение 4 (справочное)
СТАБИЛИЗИРУЮЩАЯ СРЕДА ДЛЯ ХРАНЕНИЯ И
ТРАНСПОРТИРОВКИ
МАТЕРИАЛА ДЛЯ
ВИРУСОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Рекомендуется использование следующей стабилизирующей среды для
хранения и транспортировки материала от людей для дальнейших
вирусологических исследований.
Среда готовится в стерильных условиях, автоклавирование не
допускается, можно стерилизовать фильтрованием через нитроцеллюлозный
стерильный фильтр в стерильную же посуду.
Состав:
- среда для культур клеток №199, содержащая 0,5% BSA;
- пенициллин 2×106 ед./л, стрептомицин 200 мг/л, полимиксин В 2×106
ед./л, гентамицин 250 мг/л, нистатин 0,5×106 ед./л.
50
Алгоритм забора и доставки клинического (секционного) материала
на высокопатогенный вирус гриппа А(H1N1) у людей
Все работы по сбору, транспортированию и подготовке проб
клинического и секционного материала осуществляют в строгом
соответствии с требованиями действующих нормативно методических
документов.
Сбор клинического материала и его упаковку осуществляет
медицинский работник лечебно-профилактического учреждения, обученный
требованиям и правилам биологической безопасности при работе и сборе
материала, подозрительного на зараженность высокопатогенными штаммами
вируса гриппа А(H1N1).
Процедуры по забору клинического материала обученный медицинский
персонал осуществляет в средствах индивидуальной защиты органов
дыхания (респиратор типа ШБ-1 или РБ «Лепесток-200»), защитных очках
или щитках для защиты лица, бахилах, двойных резиновых перчатках. После
процедуры отбора материала перчатки обрабатываются растворами
дезинфицирующих средств, руки после снятия перчаток обрабатываются
антисептиками в соответствии с действующими нормативно методическими
документами.
Выбор времени забора клинического материала очень важен, так как
наиболее высокое содержание вируса в дыхательных органах человека
регистрируется в течение первых дней после появления признаков
заболевания. Образцы должны быть собраны в срок не более 3 суток после
появления клинических признаков (включая первый день заболевания).
I.
Забор материала.
Для исследования забирают следующие виды клинического материала:
1. Мазки из ротоглотки (для ОТ-ПЦР-анализа);
2. Мазки из полости носа (для ОТ-ПЦР-анализа);
3. Носоглоточное отделяемое (для выделения вируса)
От одного больного обязательно должно быть забрано три вида
клинического материала;
4. Секционный материал (для ОТ-ПЦР-анализа и выделения вируса)
Каждый образец материала помещают в отдельную транспортную
емкость.
II Способы взятия материала:
1. Мазки из ротоглотки (для ОТ-ПЦР-анализа)
Полость рта прополоскать водой. Одним сухим стерильным зондом с
ватным тампоном вращательными движениями собирают материал с
поверхности миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки.
51
После взятия материала тампон (рабочую часть зонда с ватным
тампоном) помещают в стерильную одноразовую пробирку с 0,5 мл
стерильного 0,9 % раствора натрия хлорида. Раствор разливают в
необходимое количество пробирок в условиях бокса биологической
безопасности II класса, при его отсутствии над пламенем спиртовки.
Конец зонда отламывают или отрезают с расчетом, чтобы он позволил
плотно закрыть крышку пробирки;
2. Мазки из полости носа (для ОТ-ПЦР-анализа)
Мазки (слизь) берут двумя сухими стерильными зондами с ватными
тампонами. Первый зонд с ватным тампоном вводят легким движением по
наружной стенке носа на глубину 2-3 см до нижней раковины. Затем зонд
слегка опускают книзу, вводят в нижний носовой ход под нижнюю носовую
раковину, делают вращательное движение и удаляют вдоль наружной стенки
носа.
После взятия материала тампон (рабочую часть зонда с ватным
тампоном) помещают в стерильную одноразовую пробирку с 0,5 мл
стерильного 0,9 % раствора натрия хлорида. Конец зонда отламывают или
отрезают с расчетом, чтобы он позволил плотно закрыть крышку пробирки.
Манипуляцию повторяют со второй ноздрёй, опустив зонд в ту же
пробирку.
Таким образом, в 1 пробирке 2 зонда;
3. Носоглоточное отделяемое (для выделения вируса)
Производится натощак после взятия мазков из полости носа.
Больной в три приема прополаскивает горло 10-15 мл 0,9 % раствора
натрия хлорида. Смыв собирают в одноразовые полипропиленовые флаконы
с завинчивающимися крышками объемом 50 мл (Приложение 1). Одним
ватным тампоном, зажатым пинцетом, протирают заднюю стенку глотки,
двумя другими носовые ходы. Оба тампона опускают во флакон со смывом.
Все тампоны от одного больного собирают в один флакон.
Таким образом, во флаконе- 3 тампона (1 из глотки, 2 из носа);
4. Секционный материал
В качестве секционного материала используются ткани легких, трахеи,
сегментарных бронхов, селезенки. Секционный материал собирают в
одноразовые полипропиленовые флаконы с завинчивающимися крышками
объемом не менее 50 мл. Каждый образец собирают в отдельный флакон.
Таким образом, от 1 больного в лабораторию доставляется:
1. Пробирка с 1 зондом (мазок из ротоглотки для ОТ-ПЦР);
2. Пробирка с 2 зондами (мазки из носа для ОТ-ПЦР);
3. Флакон с 3 тампонами (носоглоточное отделяемое для
вирусологического исследования).
В случае летального исхода:
52
1. Флаконы с секционным материалом.
III. Доставка материала.
Материал хранению не подлежит.
После забора весь материал транспортируется в лабораторию особо
опасных инфекций ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Омской
области» по адресу: г. Омск, 27 Северная, 42а, тел. 68-09-82. В ночное время,
выходные и праздничные дни - 68-08-28.
Условия транспортирования материала
Все материалы, доставляемые в лабораторию, должны быть герметично
упакованы в соответствии с действующими нормативно методическими
документами:
1. Плотно закрытый верхний конец пробирок, флакона вместе с
крышкой герметизируют различными пластификаторами (парафин,
парафильм и др.)
2. В плотный полиэтиленовый пакет с ватой (или другим
гигроскопичным материалом) в количестве достаточном для адсорбции всего
образца в случае его утечки, помещают герметизированные флакон или
пробирку; полиэтиленовый пакет следует герметично заклеить или запаять.
3. В отдельный полиэтиленовый пакет вкладывают бланк направления с
указанием: наименование направляющего учреждения, ФИО больного,
возраст, место жительства, предварительный диагноз, эпидемиологический
анамнез, вид материала, дата и время взятия материала.
4. Пакеты с образцами от одного пациента вместе с направлением
упаковывают во второй плотный полиэтиленовый пакет. Не допускается
упаковывание образцов материалов от разных людей в один и тот же пакет.
5. Герметично закрытые полиэтиленовые пакеты помещают в
термоизолирующий плотно закрывающийся контейнер (термос, сумка–
холодильник, термоконтейнер), приспособленный для транспортирования
биологических материалов.
В термоконтейнеры (термосы, сумку–холодильник) помещают
охлаждающие элементы или пакеты со льдом. К наружной стенке
термоконтейнера (термоса, сумки–холодильника) прикрепляют этикетку с
указанием вида материала, условий транспортирования, названия пункта
назначения.
Транспортирование проб клинического материала в лаборатории для
первичного исследования
материала осуществляется нарочным(и),
информированным о правилах доставки материала в соответствии с
действующими нормативно методическими документами.
Срок транспортировки: максимально быстро, но не более 12 часов.
53
Памятка для населения
Всемирная организация здравоохранения, 30 апреля 2009 г.
«Что я могу сделать?»
«Как я могу защитить себя от высокопатогенного вируса гриппа типа
А(H1N1)?»
Используйте общие меры по профилактике гриппа:
 Избегайте близкого контакта с людьми, которые кажутся нездоровыми,
обнаруживают явления жара (температуры) и кашель;
 Тщательно и часто мойте руки водой с мылом;
 Придерживайтесь здорового образа жизни, включая полноценный сон,
употребление «здоровой» пищи, физическую активность.
«Как мне следует заботиться о больном дома?»
 Изолируйте больного от других, по крайней мере, на расстоянии не
менее 1 метра от окружающих;
 Прикрывайте свой рот и нос при осуществлении ухода за больным. Для
этой цели подойдут либо серийно выпускаемые, либо самодельные
маски, при условии, что их можно утилизировать или дезинфицировать
после использования;
 Тщательно мойте руки водой с мылом после каждого контакта с
больным;
 Постоянно проветривайте помещение, в котором находится больной.
Для проветривания используйте окна и двери;
 Содержите помещения в чистоте, используя моечные хозяйственные
средства.
«Что мне следует делать, если мне кажется, что я заболел?»
Если Вы чувствуете себя нездоровыми, имеете высокую температуру, кашель
или боли в горле:
 Оставайтесь дома и не ходите на работу, в школу или места скопления
людей;
 Отдыхайте и принимайте большое количество жидкости;
 Прикрывайте рот и нос имеющимися одноразовыми платками во время
кашля и чихания, и утилизируйте использованные платки должным
образом;
 Тщательно и часто мойте руки водой с мылом, особенно после кашля
или чихания;
 Сообщите семье и друзьям о вашей болезни и попробуйте избегать
контакта с людьми.
«Что делать, если мне требуется медицинская помощь?»
54
 Вызовите врача на дом и расскажите о ваших симптомах. Объясните,
почему Вы считаете, что у вас грипп типа А(H1N1) (например, если вы
недавно совершили поездку в страну, где имеют место вспышки среди
людей). Следуйте совету, который вам дадут;
 Если невозможно связаться с вашим учреждением здравоохранения
заранее, сообщите о вашем подозрении на инфекцию, как только
прибудете в данное учреждение;
 Прикрывайте нос и рот во время поездки.
Рекомендации по индивидуальной и семейной подготовке к пандемии
гриппа.
1.
2.
3.
4.
Подготовьте 2-х недельный запас воды и непортящихся продуктов
(готовые к употреблению консервированные мясные, рыбные,
фруктовые, овощные продукты и т.д., бутилированная вода, соки).
Создайте запас безрецептурных препаратов и других медицинских
принадлежностей, в том числе болеутоляющих и жаропонижающих
средств, препаратов для лечения расстройства желудочно- кишечного
тракта, средств от кашля, электролитных растворов и витаминов.
Учите детей часто мыть руки водой и мылом, закрывать рот
салфетками при чихании и кашле.
Создайте запас моющих, чистящих средств, салфеток, туалетной
бумаги, подгузников, пакетов для мусора и т.д.).
Что делать, если у Вас появились симптомы заболевания, похожего на
грипп.
Новый вирус гриппа H1N1 вызывает заболевание у инфицированных
людей в Соединенных Штатах и других странах по всему миру. CDC
ожидает, что это заболевание может продлиться ещё некоторое время. В
результате, Вы или окружающие Вас люди могут заболеть. А раз это так, Вам
необходимо уметь распознавать симптомы и знать, что делать.
Симптомы.
Симптомы этого нового заболевания, вызываемого высокопатогенным
вирусом гриппа А(H1N1) у людей сходны с теми, которые бывают при
сезонном гриппе, и включают: высокую температуру, кашель, боли в горле,
насморк или заложенность носа, боли в теле, головную боль, озноб и
слабость. У значительного числа людей, инфицированных этим вирусом,
также отмечаются диарея и рвота. Группы повышенного риска для нового
заболевания пока не известны, но возможно, они те же, что и для сезонного
гриппа. К числу людей с повышенным риском серьезных осложнений
55
относятся лица от 65 лет и старше, дети до 5 лет, беременные женщины,
люди любого возраста, страдающие хроническими заболеваниями (такими
как астма, диабет, сердечные заболевания), и лица со сниженным
иммунитетом (например, лица, принимающие иммуносупрессоры, ВИЧинфицированные).
Избегайте контактов с другими людьми.
Если Вы больны, Вы можете проболеть неделю или больше. Вы
должны оставаться дома и избегать контактов с другими людьми, за
исключением ситуаций, когда Вам необходимо обратиться за медицинской
помощью. Если Вы вышли из дома, чтобы обратиться за медицинской
помощью, наденьте маску или имейте при себе носовой платок, чтобы
прикрывать рот и нос во время кашля и чихания. Вообще, Вы должны
максимально избегать контактов с другими людьми, чтобы не заразить их. В
настоящее время CDC считает, что этот новый вирус имеет такие же
свойства, что и вирусы сезонного гриппа с точки зрения способа его
распространения. Что касается сезонного гриппа, исследования показали, что
люди могут быть заразными в течение 8 дней: от 1 дня до появления первых
симптомов заболевания и до 7 дней после развития заболевания. Дети,
особенно младшего возраста, могут оставаться заразными более длительный
период времени.
Лечение тяжёлых форм заболевания.
Считается, что большая часть людей способна выздороветь без
медицинской помощи.
Если Вы тяжело больны или принадлежите к группе лиц с высоким
риском возникновения осложнений от гриппа, свяжитесь с участковым
врачом или обратитесь за медицинской помощью. Ваш врач определит,
требуется ли Вам углубленное прохождение исследований на грипп и
определит тактику лечения. Следует иметь в виду, что если заболеваемость
гриппом приобретает широкое распространение, осуществлять дальнейшие
лабораторные исследования на грипп не целесообразно, и Ваш врач может
принять решение о том, чтобы не проводить исследования на вирус гриппа.
Противовирусные препараты могут применяться для лечения лиц с
тяжелым формами заболевания гриппа. Противовирусные препараты,
эффективные против вирусов гриппа, включая грипп А(H1N1), выпускаемые
в форме таблеток, жидкостей, ингаляторов, должны выдаваться по рецепту,
выписанному лечащим врачом.
56
Аспирин или аспирин-содержащие препараты (например, субсалицилат
висмута – пепто-бисмол) не должны применяться при подтвержденном или
подозреваемом случае заболевания, вызванном новым вирусом гриппа типа
А(H1N1), лицами от 18 лет и младше - в связи с риском возникновения
синдрома Рейе. Для снижения высокой температуры рекомендуются другие
жаропонижающие средства, такие, как ацетаминофен (парацетамол, панадол)
или нестероидные противовоспалительные препараты. Проверяйте состав
продаваемых без рецепта препаратов против простуды и гриппа, чтобы
узнать, содержат ли они аспирин.
Детям младше 4 лет продаваемые без рецепта препараты против
простуды не должны применяться без предварительной консультации с
врачом.
Симптомы, которые должны Вас насторожить.
Если Вы заболели и у Вас имеются симптомы заболевания, срочно
обращайтесь к врачу.
Вам также следует срочно обратиться за медицинской помощью при
появлении следующих тревожных симптомов заболевания у детей:

Быстрое или затрудненное дыхание;

Синюшная или посеревшая кожа;

Тяжелая или устойчивая рвота;

Сонливость;

Болезненная чувствительность, при которой ребенок не желает,
чтобы его держали на руках;

Симптомы гриппа ослабевают, но затем возвращаются вместе с
высокой температурой и усилившимся кашлем.
Что касается взрослых, Вам следует обратиться за помощью при
появлении следующих тревожных симптомов:

Затрудненное дыхание или одышка;

Боли или чувство тяжести в груди или в брюшной полости;

Внезапное головокружение;

Спутанность сознания;

Сильная или устойчивая рвота;

Симптомы гриппа ослабевают, но затем возвращаются вместе с
высокой температурой и усилившимся кашлем.
Защитите себя, свою семью и общество

Следите за новой информацией. Работники здравоохранения будут
предоставлять новую информацию по мере ее поступления;
57

Прикрывайте рот и нос носовым платком (салфеткой), когда Вы
чихаете или кашляете. После использования выбрасывайте платок
(салфетку) в мусорную корзину;

Часто мойте руки водой с мылом, особенно после того как Вы
прикрывали рот и нос при чихании или кашле. Спиртосодержащие
средства для очистки рук также эффективны;

Старайтесь не прикасаться руками к глазам, носу и рту. Именно этим
путем распространяются микробы;

Старайтесь избегать тесных контактов с больными людьми;

Если Вы больны гриппоподобным заболеванием, оставайтесь дома в
течение 7 дней после того, как проявились симптомы болезни, или в
течение 24 часов после разрешения симптомов заболевания, если
симптомы будут сохраняться долее 7 дней. Максимально избегайте
контактов с другими членами семьи. Это необходимо для того, чтобы
Вы не заразили других людей и далее не распространяли вирусную
инфекцию;

Следуйте рекомендациям органов здравоохранения относительно
закрытия школ, избегания мест скопления людей и соблюдения других
мер социальной разобщенности.
58
О направлении материалов по мерам безопасности работы с
возбудителем гриппа свиней и больными
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека в связи с регистрацией среди населения Мексики и
некоторых штатов США заболеваний, предположительно вызванных
вирусом гриппа свиней типа А(H1N1), в том числе с летальным исходом,
направляет следующие информационные материалы по мерам безопасности
работы с возбудителем гриппа свиней, пациентами, инфицированными или
подозрительными на инфицирование вирусом гриппа свиней:
I. Рекомендации по безопасности работы в лабораториях с вирусом
гриппа свиней A(H1N1).
II. Предварительное руководство по выявлению случаев гриппа
свиней A(H1N1) у человека.
III. Временное руководство по уходу за пациентами с подтвержденным
или предполагаемым гриппом свиней A(H1N1) в учреждениях
здравоохранения.
IV. Руководство по антивирусной терапии
пациентов с
подтвержденной или подозреваемой свиной вирусной инфекцией гриппа
А(H1N1) и контактных лиц.
подготовленные в соответствии с рекомендациями Центра по контролю
и профилактике заболевания (CDC, Атланта, США).
Приложение: на 8л. в 1экз.
Руководитель
Г.Г.Онищенко
59
Приложение
I. Рекомендации по безопасности работы в лабораториях с вирусом
гриппа свиней A(H1N1).
Рекомендации предназначены для сотрудников занятых обработкой
или диагностическим тестированием клинических образцов от пациентов,
предположительно заболевших гриппом свиней A(H1N1), или выполняющих
работу по изоляции больных или контактных.
Диагностические лабораторные работы с клиническими образцами от
пациентов, предположительно заболевших гриппом свиней A(H1N1) должны
выполняться в лабораториях с уровнем безопасности BSL2. Все манипуляции
с образцами следует выполнять в кабинетах безопасности.
Выделение вирусов из клинических образцов от пациентов,
предположительно заболевших гриппом свиней A(H1N1), следует выполнять
в лабораториях с уровнем безопасности BSL2 с элементами BSL3 (усиленные
условия BSL2).
Дополнительные меры предосторожности включают:

Рекомендованная защита оборудования и персонала (с учетом
конкретных рисков);

Защита дыхательных путей - прилегающий респиратор, или
ватно-марлевая маска, или защитные средства более высокого уровня
(защитные костюмы);

Бахилы;

Хирургический халат;

Двойные перчатки;

Защита глаз (защитные очки или щиток для защиты лица).
Отходы
Все процедуры по уничтожению отходов должны выполняться в
соответствии с действующими Санитарными правилами.
Рекомендованные дезинфектанты:

70% этиловый спирт;

5% лизол;

10% хлорка.
Весь персонал должен осуществлять самоконтроль температуры и
любых других симптомов. Симптомы гриппа свиней включают кашель,
воспалительные явления в горле, рвоту, диарею, головную боль, насморк и
мышечные боли. О любом недомогании необходимо сообщить
руководителю лаборатории немедленно.
Для персонала, который подвергся воздействию клинического
материала или живого вируса от заболевших гриппом свиней A(H1N1)
следует применять антивирусную химиопрофилактику занамивиром или
оселтамивиром на протяжении 7 дней после воздействия.
60
II. Предварительное руководство по выявлению случаев гриппа
свиней A(H1N1) у человека.
Данный документ представляет собой предварительное руководство
для органов здравоохранения всех уровней по определению случаев гриппа
свиней A(H1N1) у людей.
Следует руководствоваться следующими сведениями при выявлении
случаев подозрительных, вероятных или подтвержденных на зараженность
гриппом свиней A(H1N1).
Определение респираторного заболевания.
Острое респираторное заболевание.
Одновременные симптомы как минимум следующих двух:

насморк или заложенность носа;

боль в горле;

кашель;

повышенная температура.
ОРВИ: температура >37.8°C плюс кашель и боль в горле.
Определение случаев инфекции вирусом гриппа свиней A(H1N1).
Подтвержденным случаем инфекции вирусом гриппа свиней A(H1N1)
считается случай острого лабораторного заболевания человека с лабораторно
подтвержденным диагнозом с помощью одного или более следующих
лабораторных тестов:

Полимеразной цепной реакцией в реальном времени;

Вирусной культурой;

Увеличенные в 4 раза титры вирус-нейтрализующих антител,
специфичные к свиному вирусу гриппа А(H1N1).
Вероятным случаем инфекции вирусом гриппа свиней A(H1N1)
считается случай с острым респираторным заболеванием гриппа А, но Н1 и
Н3 отрицательный.
Предположительный случай инфекции вирусом гриппа свиней
A(H1N1) определяется как:

Больной с острым респираторным заболеванием, который
находился в тесном контакте с больным подтвержденным диагнозом
инфекции вирусом гриппа свиней A(H1N1) ИЛИ

Больной с острым респираторным заболеванием, который
находился в тесном контакте с животными ИЛИ

Больной с острым респираторным заболеванием, который
путешествовал в местах с подтвержденным диагнозом инфекции вирусом
гриппа свиней A(H1N1) в последние 7 дней до начала заболевания.
Период инфекционности для подтвержденных случаев - 1 день до
начала и 7 дней с момента заболевания.

День до начала заболевания = День -1.

День начала заболевания = День 0.

День после начала заболевания = Дни 1-7.
61
III. Временное руководство по уходу за пациентами с подтвержденным
или предполагаемым гриппом свиней A(H1N1) в учреждениях
здравоохранения
К настоящему моменту случаи заболевания людей гриппом свиней
A(H1N1) подтверждены у жителей Калифорнии, Техаса и Мексики.
Заболевание проявляется симптомами, характерными для гриппа повышением температуры и поражением дыхательных путей (кашель,
ангина, фарингит, насморк), головной и мышечными болями. В некоторых
случаях отмечается рвота и диарея. Все случаи заболеваний начались в конце
марта - начале апреля. Случаи тяжелого респираторного заболевания со
смертельным исходом зафиксированы в Мексике. Необходимо принимать во
внимание возможность обострения имеющихся хронических заболеваний и
присоединения бактериальных инфекций.
Вирус гриппа свиней A(H1N1), поразивший людей в США и Мексике это новый вирус гриппа A, невыявляемый ранее на территории Северной
Америки. Этот вирус устойчив к терапии такими антивирусными
препаратами как амантадин (amantadine) и ремантадин (rimantadine), но
чувствителен к оселтамивиру (oseltamivir) и занамивиру (zanamivir).
Изучение описанных выше случаев гриппа свиней дает основание полагать,
что передающийся от человека к человеку вирус гриппа свиней A(H1N1)
может быть отнесен к вновь возникающим.
Временные рекомендации.
Для лечения и забора клинического материала (респираторных
образцов) пациентов с симптомами гриппа свиней (острые респираторные
симптомы с или без повышенной температуры) в случае подтвержденного
или предполагаемого заболевания (а также контактировавших с пациентами
с подтвержденными диагнозами) гриппом свиней A(H1N1).
Острый период заболевания.
Пациенты с гриппом свиней A(H1N1) должны расцениваться как
потенциально контагиозные до 7 дней с момента появления первых
симптомов заболевания. Пациенты, у которых заболевание продолжается
более 7 дней с момента появления первых симптомов, должны расцениваться
как потенциально контагиозные до момента исчезновения признаков
заболевания. Дети, особенно младшей возрастной группы, могут быть
потенциально контагиозными на протяжении более длительного периода.
Длительность периода контагиозности может меняться в зависимости от
особенностей штамма вируса гриппа свиней A(H1N1).
Негоспитализированным
больным
с
подтвержденным
или
предполагаемым гриппом свиней A(H1N1) рекомендуется не выходить из
дома как минимум в течение первых 7 дней с момента появления первых
симптомов заболевания, за исключением необходимости обращения в
медицинские учреждения.
62
Используемые термины.
Подтвержденное заболевание гриппом свиней A(H1N1) - острое
респираторное заболевание с выявлением вируса гриппа свиней A(H1N1) с
помощью одного из следующих методов:

ПЦР в реальном времени;

выделение чистой культуры вируса;

четырехкратное увеличение титров антител к вирусу гриппа
свиней A(H1N1).
Предполагаемое
заболевание
гриппом
свиней
A(H1N1)
сопровождаемое высокой температурой острое респираторное заболевание с
инкубационным периодом до 7 дней с момента тесного контакта с больным с
подтвержденным заболеванием гриппом свиней A(H1N1).
Тесный контакт - примерно 180 см от больного с подтвержденным
заболеванием гриппом свиней A(H1N1).
Острое респираторное заболевание - недавнее появление как минимум
двух из следующих симптомов: насморк или заложенный нос, ангина,
фарингит, кашель (с или без повышенной температуры).
Клиницисты должны принимать во внимание грипп свиней A(H1N1)
при проведении дифференциального диагноза у пациентов с
сопровождаемыми
повышением
температуры
респираторными
заболеваниями и больных, проживающих в местах выявления лиц,
инфицированных гриппом свиней A(H1N1), посещавших недавно эти
регионы или бывших в контакте с лицами с сопровождаемыми повышением
температуры респираторными заболеваниями, которые за 7 дней до
появления первых симптомов были в местах выявления лиц,
инфицированных гриппом свиней A(H1N1).
Лечение больных в медицинских учреждениях.
Пациенты с подтвержденным или предполагаемым гриппом свиней
A(H1N1) должны размещаться в одноместных палатах с закрытыми
дверьми. При возможности, желательно использовать изолированные палаты
для больных воздушно-капельными инфекциями (airborne infection isolation
room, AIIR) с отрицательным давлением и 6-12-кратным общим
воздухообменом в течение часа. Воздух из помещения может откачиваться
на улицу или рециркулироваться через HEPA (high efficiency particulate air)
фильтры. Для отсасывания эксудата, бронхоскопии или интубации
необходимо использовать процедурную комнату с отрицательным давлением
воздуха.
В случае выхода из своей палаты больные должны одевать
хирургическую маску (ватно-марлевую повязку), часто мыть руки и следовать
правилам респираторной гигиены. Используемую больным посуду нужно
мыть с мылом до ее использования другими лицами. Обычные методы
63
уборки и дезинфекции, используемые в сезоны высокой заболеваемости
обычным гриппом, рекомендуются и в случае гриппа свиней.
Стандартные
меры
предосторожности,
наряду
с
предосторожностями в отношении передачи инфекции воздушно-капельным
или контактным путем должны использоваться при всех манипуляциях с
пациентом в течение 7 дней с момента начала заболевания или до момента
исчезновения симптоматики. Медицинскому персоналу необходимо
обязательно мыть руки с мылом или дезинфектантами сразу после снятия
резиновых перчаток, контакта с медицинским оборудованием или
респираторными выделениями больного.
Персонал, проводящий медицинские процедуры или отбор
клинических образцов у больных с подтвержденным или предполагаемым
диагнозом должен пользоваться одноразовыми нестерильными перчатками,
медицинскими халатами и плотно прилегающими защитными очками (для
предотвращения конъюнктивального заражения).
Маски и респираторы: До момента получения дополнительной
информации об особенностях вируса гриппа свиней A(H1N1) необходимо
использовать маски, применяемые для профилактики заражения другими
видами гриппа.
Временные рекомендации:

Персонал, проводящий манипуляции, связанные с возможностью
возникновения аэрозолей (отбор клинических образцов, эндотрахеальная
интубация, ингаляции, бронхоскопия и реанимация с интубацией или
сердечно-легочная реанимация) должен пользоваться одноразовыми
проверенными респираторами.

До момента выяснения особенностей заражения этим вирусом
персонал, контактирующий с больными должен при посещении палаты
больного пользоваться одноразовыми проверенными респираторами.
IV. Руководство по антивирусной терапии пациентов с подтвержденной
или подозреваемой свиной вирусной инфекцией гриппа А(H1N1) и
контактных лиц.
Цель настоящего документа состоит в обеспечении временным
руководством врачей по использованию антивирусных препаратов для
лечения и хемопрофилактики вирусной инфекции свиного гриппа А(H1N1).
Руководство распространяется на пациентов с подтвержденной или
подозреваемой вирусной инфекцией свиного гриппа А(H1N1) и на тех, кто
находится с ними в близких контактах.
Определения факта заражения гриппом свиней.
Подтвержденный случай заболевания человека вирусной инфекции
свиного гриппа А(H1N1) определяется как острое респираторное
заболевание, подтвержденное как свиной грипп (H1N1) одним или
64
несколькими лабораторными анализами в центре контроля заболеваний
(CDC, США):
1. ПЦР в реальном времени;
2. тестирование вирусной культуры.
Инфекционный период
Инфекционный период для подтвержденного случая свиного гриппа
(H1N1) определяется от 1 дня до проявления заболевания до 7 дней после
начала заболевания.
Случай подозрения на вирусную инфекцию свиного гриппа (H1N1)
определяется следующим образом:
1) Лица с острым респираторным заболеванием, которые были в
близком контакте с людьми с подтвержденной вирусной инфекцией свиного
гриппа (H1N1) в течение инфекционного периода, ИЛИ
2) Лица с острым респираторным заболеванием, которые прибыли или
проживают в области, где есть подтвержденные случаи вирусной инфекции
свиного гриппа (H1N1).
Близкий контакт определяется следующим образом: нахождение в
пределах приблизительно 180 см от человека с подтвержденной или
подозреваемой вирусной инфекцией свиного гриппа (H1N1) в течение
инфекционного периода.
Острое респираторное заболевание определяется следующим образом:
недавнее начало, по крайней мере, двух из следующих симптомов: ринорея
или закупорка носового канала, воспаленное горло, кашель (с или без
лихорадки)
Группа высокого риска заражения гриппом определяется следующим
образом: люди, которые подвержены большому риску заболевания после
сезонного гриппа. Однако, в настоящее время еще слишком рано говорить о
том, какие люди подвержены большому риску заболевания свиным гриппом
(H1N1). Данное руководство будет обновляться с появлением новой
информации.
Клиницисты должны учитывать возможность свиного гриппа (H1N1)
при дифференциальном диагнозе у пациентов с температурой и
респираторным заболеванием, и у тех, кто 1) живет в регионах США с
подтвержденными случаями свиного гриппа у человека (H1N1) или у тех,
кто 2) недавно был в Мексике или был в контакте с людьми, которые были
больны респираторным заболеванием с температурой и были в регионах
США с подтвержденными случаями свиного гриппа или в Мексике в течение
7 дней до начала заболевания этих людей.
Специальные вопросы, касающиеся детей
Аспирин или содержащие аспирин лекарства (например, висмут
субсаллицилат - Pepto Bismol) нельзя давать лицам 18 летнего возраста или
лицам, не достигшим 18 лет с подтвержденным или подозреваемым
диагнозом свиного гриппа (H1N1) из-за риска возникновения синдрома Reye.
Для облегчения лихорадочного состояния рекомендуются
другие
65
жаропонижающие средства типа ацетаминофен или нестероидные
противовоспалительные лекарства.
Антивирусная устойчивость
Вирус, вызывающий заболевание гриппом свиней (H1N1),
чувствителен к ингибитору нейраминидазы противовирусному лекарству
занамивир и оцелтамивир. Вирус устойчив к противовирусным
медикаментам ряда амантадины, таким как амантадин и римантадин.
Сезонный вирус гриппа А и B продолжает циркулировать в США и в
Мексике. Циркулирующий в настоящее время вирус гриппа А человека
(H1N1) является устойчивым к оцелтамивиру и чувствительным к замавиру,
амантадину и римантадину. Циркулирующий в настоящее время вирус
гриппа А человека (H3N2) является устойчивым к амантадину и
римантадину, но чувствительным к оцелтамивиру и замавиру. Поэтому, в
настоящее рекомендации по лечению подозрительных случаев свиного
гриппа (H1N1) должны учитывать возможность инфицирования вирусом
свиного гриппа (H1N1) так же, как и вирусами гриппа человека. Кроме того
рекомендации должны рассматривать чувствительность этих вирусов к
лекарственным средствам.
Противовирусное лечение
Подозрительные случаи
Эмпирическое противовирусное лечение рекомендуется для любого
больного с подозрением на заболевание свиным гриппом (H1N1).
Антивирусное лечение либо только занамивиром, либо в комбинации с
оцелтамиром или амантадином или римантадином должно начаться при
первых
проявлениях
симптомов
заболевания.
Рекомендованная
продолжительность лечения - пять дней. Рекомендации по использованию
противовирусных препаратов могут измениться, поскольку появляются
новые данные о чувствительности вирусов к тем или иным препаратам.
Антивирусные дозы и схемы, рекомендованные для лечения свиного гриппа
(H1N1) те же самые, что и для сезонного гриппа.
Для антивирусного лечения подтвержденного случая свиного гриппа
(H1N1) можно применять либо оцелтамивир, либо занамивир.
Рекомендованная продолжительность лечения - пять дней. Те же самые
медикаменты следует применять для лечения случаев, которые дали
положительные ПЦР тесты на вирус гриппа А и отрицательные тесты на
сезонные вирусы H3 и H1.
Беременные женщины
Оцелтамивир, занамивир, амантадин, и римантадин - это медикаменты,
относящиеся к "Категории С для беременных ", при чем никакие
клинические исследования безопасности применения этих лекарств для
беременных не проводились. Докладывалось только о двух случаях
использования амантадина для лечения тяжелой формы гриппа у беременной
женщины в третьем триместре. Однако, было показано при исследованиях на
животных, что и амантадин и римантадин являются тератогенным и
эмбриотоксичными при введении в достаточно высоких дозах. Из-за
66
неизвестных эффектов, которые оказывают противогриппозные лекарства на
беременных женщин и плод, эти четыре лекарства должны использоваться во
время беременности, только если потенциальная польза оправдывает
потенциальный вред, наносимый плоду; в таких случаях необходимо
знакомиться с инструкциями по применению лекарств от производителей.
Однако, не было информации о неблагоприятных эффектах у женщин,
которые получили оцелтамивир или занамивир в период беременности или у
младенцев, рожденных этими женщинами.
Антивирусная хемопрофилактика
Для антивирусной хемопрофилактики свиного гриппа (H1N1)
рекомендуется либо оцелтамивир, либо занамивир. Продолжительность
антивирусной
хемопрофилактики
7
дней
после
последнего
подтвержденного случая свиного гриппа (H1N1). Противовирусные дозы и
схемы лечения, рекомендованные для хемопрофилактики свиного гриппа
(H1N1) те же самые, что и рекомендованные для сезонного гриппа.
Антивирусная хемопрофилактика (до заражения или после заражения)
рекомендует либо оцелтамивир, либо занамивир для следующих
индивидуумов:
1. Члены семьи, которые имеют высокий риск заболевания гриппом
(люди с некоторыми хроническими медицинскими состояниями, люди
пожилого возраста) при подтвержденном или подозрительном диагнозе.
2. Школьники, которые имеют высокий риск заболевания гриппом
(люди с некоторыми хроническими медицинскими состояниями), люди,
которые имели близкие контакты (лицом к лицу) с теми, у кого диагноз
подтвержден или подозревается.
3. Приезжающие в Мексику, которые имеют высокий риск заболевания
гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими состояниями,
люди пожилого возраста).
4. Таможенные служащие (Мексика), которые имеют риск заболеть
гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими состояниями,
люди пожилого возраста).
5. Работники здравоохранения, которые имели незащищенный близкий
контакт с больными с подтвержденным свиным гриппом (H1N1) вирусная
инфекция.
Антивирусная хемопрофилактика (до заражения или после заражения)
либо оцелтамивиром, либо занамивиром может быть рассмотрена для
следующих случаев:
1. любой работник здравоохранения, который имеет риск заболевания
гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими условиями, лица
пожилого возраста), который работает с подтвержденными случаями
свиного гриппа (H1N1), и который работает с пациентами с любой острой
респираторной инфекцией, сопровождающейся лихорадкой.
2. Группа лиц с невысоким риском заболевания, которые приезжают в
Мексику, впервые, или пограничные работники, которые работают с
группами с подтвержденным заболеванием свиным гриппом (H1N1).
67
Временные методические рекомендации ВОЗ. Клиническое ведение
случаев инфекции у людей, вызванной новым вирусом гриппа А(H1N1):
первичное руководство
Введение
С конца апреля 2009 года Всемирная организация здравоохранения
(ВОЗ) получала сообщения об устойчивой передаче от человека человеку
инфекции, вызванной новым вирусом гриппа А (H1N1) в Мексике и США.
Сейчас этот вирус уже распространился на многие страны Европы, в странах
на американском континенте и странах Дальнего Востока. С учетом
растущего риска заболеваний, вызываемых данным вирусом, и его
уникальных генетических и антигенных характеристик как варианта гриппа
А(H1N1) животного происхождения, ВОЗ в соответствии с утверждёнными
процедурами повысила уровень угрозы пандемии с фазы 3 до фазы 4 (27
апреля 2009 года), до фазы 5 (29 апреля 2009 года) и до фазы 6 (11 июня 2009
года).
ВОЗ созвала группу экспертов для разработки первоначального
руководства для клиницистов по клиническому ведению случаев заболевания
людей, вызванных новым вирусом гриппа А(H1N1).
Эти рекомендации основаны на имеющейся информации о новом
вирусе гриппа типа А(H1N1), а также информации о его происхождении,
патогенезе и клинических характеристиках инфекций человека, вызванных
вирусами сезонного гриппа и гриппа птиц. Были также изучены
дополнительная информация и опытные данные, полученные на
соответствующих животных моделях, данные в отношении других
респираторных вирусных инфекций, таких как ТОРС (тяжёлый острый
респираторный синдром) и иные синдромы, в частности синдром острой
дыхательной недостаточности (ARDS), связанный с другими причинами.
В таблице 1 приведен комплекс рекомендаций ВОЗ по клиническому
ведению случаев инфекции у людей, вызванных новым вирусом гриппа
человека А(H1N1).
Настоящий документ был разработан для удовлетворения экстренной
потребности в руководящих материалах и будет обновляться, по мере
поступления новой информации. Новые данные об использовании
противовирусных препаратов будут опубликованы к концу июня 2009 года.
История вопроса
68
В большинстве случаев лабораторно подтверждённые случаи
заражения людей новым вирусом гриппа А(H1N1) отмечались у детей и
молодых совершеннолетних людей. Описаны симптомы болезни,
варьирующих от безлихорадочного легкого заболевания верхних
дыхательных путей до тяжёлых или летальных случаев пневмонии1. Самыми
распространёнными симптомами данного заболевания являлись кашель,
высокая температура, боли в горле, слабость и головная боль. В некоторых
случаях наблюдались симптомы желудочно-кишечных расстройств
(тошнота, рвота и/или диарея). У пациентов, которым требовалась срочная
госпитализация, отмечалось быстро прогрессирующее тяжелое заболевание
нижних дыхательных путей. Другими осложнениями тяжелых форм
инфекции, вызванной новым вирусом гриппа А(H1N1), были вторичные
бактериальные инфекции, острый некроз скелетных мышц с почечной
недостаточностью, миокардит и осложнение хронических заболеваний
(астма, сердечнососудистые заболевания и др.).
Для того чтобы лучше изучить это заболевание и найти оптимальный
способ ведения случаев заболевания, ВОЗ регулярно запрашивает
дополнительные сведения о клинической картине и данные по лечению из
регионов и стран, где в настоящее время осуществляется лечение пациентов,
инфицированных новым вирусом гриппа А(H1N1).
При наличии возможности, клинические данные и образцы для
вирусологического мониторинга необходимо собирать с расчетом на
будущее в контексте создания клинического протокола, начиная сбор
образцов до начала лечения, с тем, чтобы оценить эффективность
применяемых режимов лечения. Также может быть полезным
ретроспективное представление клинических и лабораторных данных в
отношении
пациентов,
которые
были
инфицированы
недавно.
Предоставление в адрес ВОЗ клинических и лабораторных данных в
отношении пациентов значительно облегчит изучение этой новой болезни и
разработку дальнейшего руководства к действию.
Инфекционный контроль
Необходимо
постоянно
выполнять
надлежащие
меры
по
инфекционному контролю (борьбе с инфекцией) (стандартные меры
предосторожности, а также меры предосторожности при риске образования
воздушно-капельных выделений). Всякий раз, когда проводятся процедуры с
высоким риском в плане образования аэрозолей (например, бронхоскопия
или любая процедура, включающая сбор проб из дыхательных путей путем
1
Инфекция нового вируса гриппа А(H1N1) в Мексике и других поражённых странах: клинические
наблюдения. Еженедельная эпидемиологическая сводка, 2009, 84(21):185–196. (New human influenza
A(H1N1) virus infections in Mexico and other affected countries: clinical observations. Weekly Epidemiological
Record, 2009, 84(21):185–196.)
69
аспирации), следует использовать респираторы, защиту для глаз, халаты,
перчатки; такие процедуры следует проводить в специальном помещении с
естественной или механической вентиляцией.
Диагностика
Лабораторное подтверждение нового вируса гриппа А(H1N1), особенно
в начале новой вспышки среди населения или при наличии необычных
случаев, имеет большое значение для клинического ведения случаев
заболевания, включая процедуры по инфекционному контролю, принятие
решения о вариантах лечения противовирусными препаратами и
предотвращения ненадлежащего использования антибиотиков. В настоящее
время тесты по подтверждающей диагностике могут проводиться
специализированными лабораториями во многих странах. Полимеразная
цепная реакция с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) обеспечивает более
быстрое и точное подтверждение инфекции, вызванной новым вирусом
гриппа А(H1N1). Клиническая диагностика (острое начало с высокой
температурой и кашлем) может с большой степени вероятности
свидетельствовать о наличии инфекционного заболевания, вызванного
новым вирусом гриппа А(H1N1).
В настоящее время отсутствует достоверный диагностический
экспресс-тест для диагностики инфекции нового вируса гриппа А(H1N1)
(включая так называемые тесты по диагностике «у постели больного»).
Серийно выпускаемые экспресс-тесты на сезонный грипп имеют невысокую
чувствительность и недостаточную специфичность для обнаружения нового
вируса гриппа А(H1N1). При проведении данных тестов необходимо с
осторожностью интерпретировать как положительные, так и отрицательные
результаты.
Образцы для лабораторного тестирования необходимо брать из
глубоких носовых проходов (мазки из носовых проходов), носоглотки
(носоглоточные мазки), мазок из зева или, при возможности, из бронхов
путем аспирации. Для облегчения обнаружения вируса рекомендуется
производить сбор образцов из верхних дыхательных путей с использованием
комбинации назального или носоглоточного мазков и мазков из зева. Пока
что ещё нет данных о том, какой из клинических образцов является лучшим
для диагностики данной инфекции. Сбор образцов необходимо проводить с
выполнением надлежащих мер предосторожности, так как возможен контакт
персонала, производящего сбор образцов, с выделениями из дыхательных
путей пациентов.
Рекомендации общего плана в отношении лечения
70
В настоящее время большинство случаев инфекционных заболеваний,
вызванных новым вирусом гриппа А(H1N1), у людей протекает без
осложнений и с небольшой продолжительностью. Поэтому, большинству
пациентов, вероятно, не потребуется госпитализация или терапия
противовирусными препаратами. Поддерживающий уход включает в себя
лечение антипиретиками, например парацетамолом или ацетаминофеном,
для снижения температуры или боли, а также обильное питьё для
восстановления объема жидкости. Салицилаты (такие как аспирин или
аспирин-содержащие препараты) не следует давать детям и подросткам
(младше 18 лет) из-за риска возникновения синдрома Рэйя.
Конкретные факторы риска, предопределяющие возникновение
прогрессирующего заболевания, до конца неясны. Клиницистам и лицам,
осуществляющим уход, нужно следить за признаками возможного
клинического ухудшения состояния (например, тяжелое дыхание, боль в
груди, кашель с окрашенной мокротой, измененное сознание и спутанность
сознания) и немедленно направлять таких пациентов в больницу.
Клиницистам также принимать во внимание имеющиеся у пациентов
хронические заболевания (например, иммунодефициты, хронические
заболевания лёгких и сердечнососудистой системы, диабет).
Известно, что беременные женщины подвержены повышенному риску
осложнений от сезонного гриппа, гриппа птиц H5N1 и инфекции, вызванной
вирусом гриппа во время предыдущей пандемии гриппа. Ранее сообщалось о
нескольких случаях госпитализации, в том числе с летальным исходом,
беременных женщин с инфекцией, вызванной новым вирусом гриппа H1N1.
Следовательно,
беременным
женщинам
с
подозреваемой
или
подтверждённой инфекцией, вызванной вирусом гриппа А(H1N1),
необходимо проходить более тщательное обследование и (если это
соответствует национальным нормам и правилами) лечение с
использованием противовирусных препаратов (см. ниже).
Кислородная терапия
При обращении больного или при определении очередности осмотра и
ухода за госпитализированными пациентами необходимо, по возможности,
контролировать насыщение крови кислородом при помощи пульсоксиметра.
Для коррекции гипоксемии следует обеспечивать дополнительный кислород.
ВОЗ в рекомендациях в отношении пневмонии советует проводить
кислородную терапию для поддержания кислородной сатурации на уровне
выше 90%; однако этот порог может быть увеличен до 92-95% в некоторых
клинических ситуациях, например во время беременности. К населению,
проживающему на высокогорье, нужно применять другие пороговые
величины для диагностирования гипоксемии, но это население также
71
повышенно восприимчиво к тяжёлой гипоксемии в случае пневмонии или
синдрома острой дыхательной недостаточности (ARDS).
Пациентам с тяжёлой гипоксемией необходим максимальный приток
кислорода (например, 10 литров в минуту), вводимого через маску.
Некоторым пациентам (например, детям) может потребоваться постоянное
внимание со стороны обслуживающего персонала или членов семьи. Там, где
отсутствует централизованная подача кислорода по трубам, следует
использовать баллоны большого объема с кислородом. ВОЗ включила
кислород в «Список жизненно важных лекарственных средств» с 1979 г., но
кислород в некоторых странах всё ещё отсутствует для широкого
применения. Если медицинский кислород не доступен, можно применять
технический кислород. Кислородное лечение новорожденных младенцев
необходимо проводить согласно имеющимся инструкциям.
Лечение антибиотиками
Не следует проводить химиопрофилактику антибиотиками. В случае
пневмонии лечение антибиотиками нужно проводить, следуя основным
рекомендациям, подкрепленным фактическими данными в отношении
пневмонии. Однако сезонный грипп и прошлые пандемии гриппа были
связаны с повышенным риском возникновения вторичных инфекций,
вызванных Staphylococcus aureus (в особенности метициллин-устойчивыми
штаммами), которые протекают очень тяжело, быстро прогрессируют,
вызывают некроз. По возможности, следует иметь в виду результаты
микробиологических исследований при назначении антибиотиков для
лечения бактериальной сопутствующей инфекции у больных. У некоторых
пациентов в Мексике развилась вентиляторно-ассоциированная пневмония
или
внутрибольничная
пневмония,
вызванная
типичными
внутрибольничными патогенами.
Противовирусная терапия
Новые вирусы гриппа А(H1N1) в настоящее время чувствительны к
ингибиторам нейраминидазы (NAIs) – озелтамивиру (oseltamivir) и
занамивиру (zanamivir), но устойчивы к амантадину (amantadine) и
римантадину (rimantadine) (адамантаны или препараты на основе ингибитора
M2).7
Так как вирус гриппа А(H1N1) является новым, клинические данные об
эффективности лечения противовирусными препаратами пока что
отсутствуют. Исходя из данных по чувствительности in vitro и клинических
данных, полученных при лечении инфекции, вызываемой сезонным гриппом
7
http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/wk/mm5817.pdf
72
и гриппом птиц H5N1, раннее введение ингибиторов нейраминидазы может
снизить тяжесть и продолжительность заболевания, вызванного новым
вирусом гриппа А(H1N1), а также способствовать предотвращению развития
тяжёлой формы заболевания или летального исхода. Противовирусная
терапия может иметь положительный результат особенно для следующих
групп:
• беременные пациентки, в отношении которых введение
противовирусных препаратов должно проводиться с учётом тщательной
оценки возможных рисков и пользы от их введения;
• пациенты с прогрессирующим заболеванием нижних дыхательных
путей или пневмонией;
• пациенты с хроническими заболеваниями.
При осуществлении лечения противовирусными препаратами в
идеальном варианте его следует начинать на ранних стадиях заболевания,
хотя оно может применяться на любых стадиях активного заболевания, когда
ожидается или зарегистрирована продолжающаяся репликация вируса. У
некоторых пациентов репликация вируса возможна в течение
продолжительного
периода
времени
как
следствие
недостатка
предварительного защитного иммунитета.
Имеются важные фармакологические различия, которые следует
принимать во внимание при выборе ингибиторов нейраминидазы для
проведения лечения. Озелтамивир вводится перорально и обеспечивает более
высокий системный уровень своего присутствия в организме. Занамивир
вводится ингаляционно, перорально и обеспечивает низкий уровень
системной абсорбции. Озелтамивир рекомендуется при лечении осложнений
нижних дыхательных путей.
Имели место редкие случаи симптомов психоневрологических
нарушений (спутанность
сознания или аномальное поведение) после
начатого лечения сезонного гриппа озелтамивиром, в частности у детей и
подростков,8 но роль озелтамивира в этих случаях невыяснена.
Ингаляционно вводимый занамивир приводил к временным бронхоспазмам,
и пациенты с заболеваниями дыхательных путей, по-видимому, подвержены
повышенному риску возникновения тяжёлой побочной реакции.
В Таблице 2 приведены рекомендованные режимы противовирусного
лечения в зависимости от возраста и веса пациентов.
Кортикостероиды
Не следует использовать кортикостероиды как средство при лечении
пациентов с новым гриппом A(H1N1). Использование кортикостероидов в
8
http://www.fda.gov/medwatch/safety/2008/safety08.htm#Tamiflu
73
малых дозах возможно в отношении пациентов с септическим шоком,
которым требуется введение сосудосуживающих препаратов и у которых
подозревается недостаточность надпочечников. Длительное применение
кортикостероидов или их использование в больших дозах могут вызвать
серьёзные побочные эффекты у пациентов, инфицированных вирусом
гриппа,
включая
инфекцию,
вызываемую
условно-патогенными
организмами, а также возможное увеличение периода вирусной репликации.
Улучшенная респираторная поддержка
Лечение синдрома острой дыхательной недостаточности (ARDS),
связанного с инфекцией, вызванной новым вирусом гриппа А(H1N1), должно
основываться на официальных методических руководствах, основанных на
фактических данных по лечению сепсис-ассоциированного ARDS. Следует
использовать способы и приемы, обеспечивающие защиту легких при
проведении механической вентиляции лёгких.
74
Таблица 1: Комплекс мероприятий по клиническому ведению
случаев заболевания, вызванных новым вирусом гриппа А(H1N1)
Средства
Антибиотики
Противовирусная терапия
Кортикостероиды
Инфекционный контроль
Антипиретики
Кислородная терапия
Методы
В случае пневмонии осуществлять лечение
на основе имеющихся данных для
пневмонии – согласно официально
опубликованным методическим
рекомендациям - с получением результатов
микробиологических исследований
(например, 2-3 дня); затем проводится
индивидуально подобранная терапия в
случае выявления патогена(ов).
При необходимости лечения – озелтамивир
или занамивир. Новый вирус гриппа
А(H1N1) в настоящее время устойчив к
действию амантадина и римантадина.
Переход на высокие дозы стероидов не
рекомендуется. Положительный эффект не
доказан.
Стандартные меры предосторожности, а
также дополнительные меры
предосторожности при образовании
воздушно-капельных выделений. При
проведении процедур, связанных с риском
образования аэрозолей (например,
бронхоскопия или любая процедура,
включающая сбор проб из дыхательных
путей), следует использовать респираторы,
защиту для глаз, халаты, перчатки; такие
процедуры следует проводить в
специальном помещении с естественной
или механической вентиляцией.
Парацетамол или ацетаминофен, вводимые
перорально или суппозиторно. Избегайте
введения салицилатов (аспирин или
аспирин-содержащих препаратов) детям и
подросткам (младше 18 лет) из-за риска
возникновения синдрома Рэйе.
Контролируйте насыщенность кислородом
и поддерживайте сатурацию кислорода
(SaO2) на уровне выше 90% (95% - для
беременных женщин), вводя кислород через
канюлю или с помощью кислородной
маски.
75
Таблица 2: Рекомендованные режимы лечения противовирусными
препаратами
Озелтамивир
Озелтамивир показан для лечения пациентов в возрасте от 1 года и старше. Для
подростков (13-17 лет) и взрослых рекомендованная доза – 75 мг озелтамивира 2 раза в
день в течение 5 дней. Для детей старше 1 года и детей в возрасте от 2 до 12 лет
рекомендованы следующие дозы:
Вес ребенка: 15 кг или меньше
30 мг перорально дважды в день в течение 5
дней
Вес ребенка: 15-23 кг
45 мг перорально дважды в день в течение 5
дней
Вес ребенка: 24-40 кг
60 мг перорально дважды в день в течение 5
дней
Вес ребенка: более 40 кг
75 мг перорально дважды в день в течение 5
дней
Занамивир
Занамивир показан для лечения гриппа у взрослых и детей (старше 5 лет).
Рекомендованная доза для лечения взрослых и детей от 5 лет составляет 2 ингаляции (2х5
мг) дважды в день в течение 5 дней.
Инструкция ВОЗ по хранению и транспортировке подозреваемых или
подтвержденных на грипп А(H1N1) образцов и изолятов вирусов от
человека и животных
ХРАНЕНИЕ ОБРАЗЦОВ
Образцы необходимо сохранять в вирусной транспортной среде для
изолирования вирусов при температуре 4°С и без промедления
транспортировать в лабораторию. Если образцы будут транспортированы в
лабораторию в течение двух дней, их можно хранить при температуре 4°С; в
других случаях их необходимо замораживать и хранить при температуре
минус 70°С или ниже до тех пор, пока они не будут транспортированы в
лабораторию. Следует избегать повторного замораживания и оттаивания
образцов во избежание утраты ими инфекционности. Сыворотки можно
хранить при температуре 4°С примерно одну неделю, но после этого срока
их необходимо замораживать до температуры минус 20°С.
Взятые образцы необходимо транспортировать в подходящей
транспортной среде в емкости со льдом или жидким азотом. Образцы для
диагностики гриппа можно хранить или перевозить в емкостях с сухим
льдом (твердой углекислотой) лишь в тех случаях, когда они находятся в
герметически закрытой стеклянной таре или когда они герметически
закрыты, заклеены лентой и помещены в двойные пластиковые пакеты. Если
в результате нарушения герметичности на образцы попадет углекислота,
может произойти быстрая инактивация вирусов гриппа: микроскопические
76
неплотности могут позволить углекислому газу проникнуть сквозь
первичную емкость, поскольку при замораживании образуется вакуум.
ТРАНСПОРТИРОВКА ОБРАЗЦОВ
Транспортировка образцов должна осуществляться в соответствии с
применимыми национальными и/или международными правилами
транспортировки инфекционных материалов, как это указано в документе
ВОЗ
Для международных перевозок грузоотправителю требуется получить
необходимые разрешения на вывоз материала, а принимающую лабораторию
необходимо уведомить до отправки груза для оформления ею разрешения на
ввоз материала.
Согласно применяемым международным правилам, образцы, взятые
непосредственно у человека или животного, у которых подозревается или
уже подтверждено инфицирование вирусом гриппа A(H1N1), включая
образцы из дыхательных путей (мазки) и пробы крови, должны перевозиться
как «БИОЛОГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ, КАТЕГОРИЯ B» с
присвоением номера ООН UN 3373.
Вирусные культуры гриппа A(H1N1) (например, вирусные изоляты)
должны перевозиться как «ИНФЕКЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ,
ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА ЧЕЛОВЕКА» Категории А с
присвоением номера ООН UN 2814 и сопровождаться заполненной формой.
77
Временное руководство CDC с рекомендациями по противовирусным
препаратам для пациентов с инфекцией, вызванной новым вирусом
гриппа А(H1N1), и их ближайшего окружения
Цель: обеспечить обновление временного руководства по
использованию
противовирусных
Препаратов
для
лечения
и
химиопрофилактики инфекции вируса нового гриппа (H1N1), и помощи
клиницистам в определении приоритетов использования противовирусных
препаратов для лечения или химиопрофилактики пациентов с повышенным
риском связанных с гриппом осложнений. Ожидаются дополнительные
пересмотры настоящих рекомендаций по противовирусному лечению по
мере увеличения знаний об эпидемиологии и клинической картине инфекции
вируса нового гриппа А(H1N1). Это руководство может быть адаптировано
согласно местным эпидемиологическим данным и особенностям снабжения
противовирусными препаратами.
Группы высокого риска: на данный момент человека из группы
высокого риска осложнений от инфекция вируса нового гриппа (H1N1)
можно определить так же, как и в случае с сезонным гриппом. Поскольку
поступает больше эпидемиологических и клинических данных, эти группы
риска могут быть пересмотрены.

Дети до 5 лет. Риск серьезных осложнений от сезонного гриппа
является самым высоким среди детей младше 2 лет;

Взрослые от 65 лет и старше;

Люди со следующими показателями:
o
Хронические легочные (включая астму), сердечно-сосудистые
(кроме гипертонии), почечные, печеночные, гематологические (включая
болезнь серповидноклеточной анемии), неврологические, нервно-мышечные
или метаболические расстройства (включая сахарный диабет);
o
Иммуносупрессия, включая вызванную лечением ВИЧ или ВИЧ;
o
Беременные женщины;
o
Лица младше 19 лет, получающие долгосрочную терапию на
основе аспирина;
o
Пациенты домов престарелых и других учреждений для
хронически больных.
Передача инфекции: Передача нового гриппа типа А(H1N1) изучается
как часть продолжающегося исследования вспышек инфекции; но доступные
ограниченные данные показывают, что этот вирус, вероятно, передается
такими же путями, как и другие вирусы гриппа. Сезонные вирусы гриппа
человека, как предполагается, распространяются от человека к человеку
прежде всего воздушно-капельным путем через большеразмерные частицы
(например, когда зараженный человек кашляет или чихает около
восприимчивого к болезни человека). Передача через большеразмерные
частицы требует тесного контакта между источником болезни и
реципиентами, так как частицы не остаются в воздухе и в целом могут
двигаться лишь на коротком расстоянии (менее 6 шагов). Контакт с
загрязненными поверхностями – это еще один возможный источник
78
передачи инфекции и передачи через ядра частиц (также названный
передачей «по воздуху»). Поскольку ограничены данные о передаче новых
вирусов типа H1N1, нельзя говорить о возможной окулярной инфекции,
конъюнктивальной, или желудочно-кишечной. Так как это - новый вирус
гриппа, распространяющийся среди людей, то возможно распространение
передачи инфекции от зараженных людей к находящимся поблизости
окружающим. Потенциально инфекционными следует считать все
респираторные секреции и жидкости тела (диарейный стул) от людей,
зараженных новым гриппом типа А(H1N1).
Тесный контакт в данном документе определяется возникающий при
уходе за лицом или проживании с лицом с подтвержденным заражением
новым гриппом типа А(H1N1), с вероятностью или подозрением на эту
инфекцию; или пребывание в местах с высокой вероятностью контакта с
зараженными частицами и/или жидкостями тела такого лица. Примеры
тесного контакта включают поцелуй или объятия, еду или питье из общей
посуды, физические занятия или любой другой контакт между людьми,
который может подвергнуть их воздействию распространяющихся в воздухе
частиц. Тесный контакт обычно не включает в себя такие действия, как
прогулка мимо инфицированного человека или пребывание напротив лица с
симптомами болезни в комнате ожидания или офисе.
Специальные Рекомендации для Детей
Аспирин или содержащие аспирин продукты (например, висмута
субсалицилат – PeptoBismol) нельзя вводить ни при каких случаях
подтвержденной или подозреваемой инфекции вируса нового гриппа H1N1 у
детей 18 лет и младше из-за риска развития синдрома Рэйе. Для снижения
температуры рекомендуется лечение другими антипиретиками, такими как
ацитоминофен или нестероидными жаропонижающими препаратами.
Детям до 4 лет не следует давать отпускаемые без рецепта препараты
для лечения простуды без предварительной консультации врача.
Устойчивость к противовирусному лечению
Вирус нового гриппа (H1N1) по предварительным данным
чувствителен (восприимчив) к препаратам на основе ингибитора
нейраминидазы: занамивиру и
оселтамивиру. Он устойчив к
противовирусным лекарствам на основе адамантанов, амантадину и
римантадину. Чувствительность вируса к противовирусным препаратам в
настоящее время изучается на биологических моделях и в дальнейшем будет
уточняться на основе накопленных данных
Противовирусное лечение нового гриппа (H1N1)
Для противовирусного лечения инфекции вируса нового гриппа (H1N1)
рекомендуется использовать оселтамивир или занамивир.
Рекомендации по использованию противовирусных препаратов могут
изменяться по мере поступления данных по противовирусной
эффективности, клиническому спектру болезни, о неблагоприятных случаях
в результате использования противовирусных препаратов, и данных о
восприимчивости к противовирусным препаратам.
79
Клиническая оценка - важный фактор в принятии решений
относительно лечения. Людям с подозрением на новый грипп H1N1, у
которых неосложненное лихорадочное заболевание, болезнь обычно не
требуется лечение, если нет повышенного риска осложнений от гриппа; и в
зонах ограниченного доступа к антивирусным препаратам местные органы
здравоохранения могут предоставить рекомендации о приоритетности
лечения внутри группы повышенного риска инфекции.
Лечение рекомендовано:

Всем госпитализированным пациентам с подтвержденным новым
гриппом (H1N1), вероятным или подозреваемым случаем этой болезни.

Пациентам повышенного риска осложнений от сезонного гриппа
(см. выше).
Если пациент не входит в группу высокого риска или не
госпитализирован, для принятия решения о лечении лечащему его органу
следует исходить из клинической оценки; а при оценке состояния детей
следует помнить, что наибольший риск серьезных осложнений от сезонного
гриппа у детей младше 5 лет грозит детям до 2 лет. У многих пациентов, у
которых была инфекция вируса нового гриппа (H1N1), но которые не
входили в группу риска, заболевание проходило без лечения, как в случае с
типичным сезонным гриппом. Для большинства этих пациентов
положительный эффект от использования противовирусных препаратов
может быть низким. Поэтому обследование, лечение и химиопрофилактика
должны быть направлены, прежде всего, на людей, которые
госпитализированы или находятся в группе повышенного риска осложнений
от гриппа.
Как только принято решение о начале противовирусного лечения,
лечение с помощью занамивира или оселтамивира должно быть начато как
можно скорее после начала симптомов. Наиболее положительный эффект от
противовирусного лечения, согласно исследованиям сезонного гриппа,
имеется тогда, когда лечение начато в течение 48 часов после начала
болезни. Однако, некоторые исследования лечения госпитализированных
пациентов с сезонным гриппом оселтамивиром указали на положительные
результаты, включая сокращения смертности или продолжительности
госпитализации даже для пациентов, лечение которых было начато спустя
больше чем 48 часов после начала болезни. Рекомендуемая
продолжительность лечения составляет пять дней. Дозы противовирусных
препаратов, рекомендуемые для лечения инфекции вируса нового гриппа
H1N1 для взрослых и детей от 1 года и старше, остаются теми же, что и для
лечения сезонного гриппа (Таблица 1). Использование оселтамивира для
детей менее 1 года было недавно одобрено Управлением по контролю за
продуктами и лекарствами (FDA) США согласно Разрешению на
использование в чрезвычайной ситуации (EUA); и дозировка для детей этой
категории основана на возрастных показателях (Таблица 2) (см. Разрешение
на использование Тамифлю (оселтамивира) в чрезвычайной ситуации).
80
Важно: В районах, где продолжается активность сезонного гриппа,
особенно с оселтамивир-устойчивыми вирусами сезонного гриппа человека
типа А (H1N1), более желательным может быть применение занамивира или
комбинации оселтамивира и римантадина или амантадина, которое
обеспечит адекватное лечение или химиопрофилактику для пациентов с
инфекцией вируса сезонного гриппа человека типа А (H1N1).
Противовирусная химиопрофилактика нового гриппа (H1N1)
Для противовирусной химиопрофилактики инфекции нового гриппа
(H1N1) рекомендуется использовать оселтамивир или занамивир (Таблица 1).
Продолжительность постконтактной противовирусной химиопрофилактики
составляет 10 дней после последнего известного контакта с новым гриппом
(H1N1). Определение постконтактной химиопрофилактики основано на
тесном контакте с человеком с подтвержденной, вероятной или
подозреваемой инфекцией вируса нового гриппа типа А(H1N1) во время
протекания инфекционного периода данного заболевания. Согласно
проведенным исследованиям, инфекционный период у людей, зараженных
вирусом нового гриппа типа А(H1N1), как предполагается, аналогичен
инфекционному периоду при сезонном гриппе. В случае с сезонным
гриппом исследования показали, что люди могут передавать инфекцию,
начиная за 1 день до развития симптомов, и до 7 дней после того, как
заболели. Дети, особенно малолетние, потенциально могут оставаться
заразными в течение более длительных периодов. Тем не менее, в рамках
данного руководства, инфекционный период определен как: 1 день до и семь
дней после начала болезни. Если контакт произошел с больным, болезнь
которого началась раньше, чем за 7 дней до контакта с лицом, по отношению
к которому рассматривается возможность лечения противовирусными
препаратами, то в таком случае в химиопрофилактике нет необходимости.
Для предконтактной химиопрофилактики противовирусные лекарства
следует давать во время вероятного периода контакта с инфекцией, и
продолжать давать в течение 10 дней после последнего известного контакта
человека с инфекцией вируса нового гриппа (H1N1) на время инфекционного
периода этих болезней. Оселтамивир также может использоваться для
химиопрофилактики согласно Разрешению на использование в чрезвычайной
ситуации (EUA) для детей до 1 года (см. Дети до 1 года).
Применение постконтактной противовирусной химиопрофилактики с
оселтамивиром или занамивиром может быть рассмотрено для следующих
случаев:

Тесные контакты заболевших (с подтвержденной, вероятной или
подозреваемой инфекцией), подверженных высокому риску осложнений от
гриппа;

Медицинский персонал, работники органов здравоохранения, или
первые респонденты, у которых был подтверждённый, незащищенный
тесный контакт с человеком с инфекцией (подтвержденной, вероятной или
подозреваемой) вируса нового гриппа (H1N1) во время инфекционного
периода данного человека.
81
Предконтактную противовирусную химиопрофилактику следует
применять только в определенных случаях и при консультации с местным
медицинским или здравоохранительным органом. Определенные лица с
постоянным профессиональным риском контакта, которые также
подвержены повышенному риску осложнений от гриппа (например,
медицинский персонал, работники органов здравоохранения или первые
респонденты, которые работают в сообществах со вспышками гриппа H1N1),
должны тщательно следовать руководящим принципам по применению
соответствующих СИЗ или рассмотреть возможность временного перевода
по службе.
Использование противовирусных препаратов для контроля за
вспышками нового гриппа H1N1
Использование противовирусных препаратов для лечения и
химиопрофилактики гриппа было краеугольным камнем в вопросе контроля
вспышек сезонного гриппа в домах престарелых и других учреждениях
долгосрочного медицинского ухода (см. MMWR: Предупреждение и
контроль за гриппом: Рекомендации консультативного комитета по методам
иммунизации (ACIP), 2008). На данный момент подобные учреждения не
сообщали ни об одной вспышке нового гриппа типа А(H1N1). Однако, если
такие вспышки имели место, рекомендуется больных пациентов лечить
оселтамивиром или занамивиром, и химиопрофилактику с применением
оселтамивира или занамивира начать как можно раньше для уменьшения
распространения вируса, - как это рекомендуется в случае со вспышками
сезонного гриппа в подобных учреждениях. Химиопрофилактику нужно
провести всем небольным пациентам и продолжать минимум 2 недели. Если
наблюдение показывает, что новые случаи заражения продолжают
происходить, химиопрофилактику следует продолжать в течение еще
примерно 7 дней после начала болезни у последнего пациента. В дополнение
к противовирусному лечению другие меры контроля за вспышками
включают надлежащий контроль за инфекцией, определение контингента
пациентов с подтвержденным или подозреваемым гриппом, ограничение
передвижения сотрудников между палатами или зданиями, и ограничение
контактов между больным персоналом или посетителями и пациентами, а
также активный надзор за новыми случаями. Медицинским руководителям
учреждений долгосрочного медицинского ухода следует пересмотреть свои
планы по контролю за вспышками гриппа. Дополнительное руководство по
мерам контроля за инфекцией в учреждениях долгосрочного ухода можно
найти по адресу: Использование противовирусного лечения в целях контроля
за вспышками гриппа в учреждениях.
Дополнительно
в
домах
престарелых
противовирусная
химиопрофилактика также может рассматриваться как средство по контролю
за вспышками гриппа в других учреждениях закрытого или полузакрытого
характера (например, исправительные учреждения или иные учреждения, где
люди живут в непосредственной близости друг от друга).
82
Таблица 1. Рекомендуемые дозировки при противовирусном лечении или
химиопрофилактики инфекции нового гриппа (H1N1). (Таблица извлечена из
Руководящих принципов по сезонному гриппу Американского общества
инфекционных болезней ).
Препарат, группа
Лечение
Химиопрофилактика
Капсула по 75 мг
дважды в день в
течение 5 дней
Капсула на 75 мг один
раз в день
15 кг или меньше
60 мг в день
деленное на 2
дозы
30 мг один раз в день
15-23 кг
90 мг в день
деленное на 2
дозы
45 мг один раз в день
24-40 кг
120 мг в день
деленное на 2
дозы
60 мг один раз в день
> 40 кг
150 мг в день
деленное на 2
дозы
75 мг один раз в день
Взрослые
Две ингаляции по
5
мг
(общее
количество на 10
мг) дважды в день
Две ингаляции по 5 мг
(общее количество на
10 мг) один раз в день
Дети
Две ингаляции по
5
мг
(общее
количество на 10
мг) дважды в день
(7 лет и старше)
Две ингаляции по 5 мг
(общее количество на
10 мг) один раз в день
(5 лет и старше)
Оселтамивир
Взрослые
Дети ≥
12
месяцев
Занамивир
83
Дети до 1 года.
Дети до года подвержены высокому риску осложнений от инфекции
вируса сезонного гриппа человека. Особенности инфекции вируса нового
гриппа человека (H1N1) продолжают изучаться, и неясно, подвержены ли
малолетние дети повышенному риску осложнений, связанных с инфекцией
вируса нового гриппа (H1N1), в сравнении со старшими детьми и взрослыми.
Использование оселтамивира для детей малдше 1 года не лицензировано.
Однако, ограниченные данные о безопасности использования оселтамивира
при лечениеи сезонного гриппа у детей до 1 года показывают, что
неблагоприятные эффекты случаются редко.
Поскольку среди младенцев имеется высокий уровень заболеваемости
и смертности от гриппа, то может быть полезно лечение младенцев с
инфекцией вируса нового гриппа (H1N1), используя оселтамивир. (Таблицы
2 и 3, Разрешение на использование Тамифлю (оселтамивира) в
чрезвычайной ситуации).
Таблица 2. Рекомендуемые дозировки при противовирусном лечении
детей до 1 года с использованием оселтамивира.
Возраст
Рекомендуемая доза лечения на 5 дней
<3 месяца
12 мг два раза в день
3-5 месяцев
20 мг два раза в день
6-11 месяцев
25 мг два раза в день
84
Таблица
3.
Рекомендуемые
дозировки
при
противовирусной
химиопрофилактике детей до 1 года, с использованием оселтамивира.
Возраст
Рекомендуемая доза при профилактике на 10 дней
<3
месяцев
Не рекомендуется, если ситуация не считается критической, в
связи с ограниченными данными об использовании для этой
возрастной группы
3-5
месяцев
20 мг один раз ежедневно
6-11
месяцев
25 мг один раз ежедневно
Медицинским учреждениям следует знать об ограниченном характере
данных по безопасности и дозировке, когда ими рассматривается вопрос об
использовании оселтамивира для серьёзно больных малолетних детей с
подтвержденной инфекцией вируса нового гриппа (H1N1), или у которых
был контакт с больным новым гриппом (H1N1); а также следует тщательно
наблюдать младенцев на предмет отрицательных событий, когда
используется оселтамивир.
Беременные женщины
Беременные женщины, как известно, подвержены повышенному риску
осложнений от инфекции с сезонными вирусами гриппа, и во время
последних пандемий сообщалось о тяжёлых типах болезни среди
беременных женщин. Ранее сообщалось о подтвержденных случаях
инфекции вируса нового гриппа (H1N1) у беременных женщин, приводящих
к серьезной болезни; одна беременная женщина умерла в 1988, будучи
зараженной другим типом вируса свиного гриппа. Оселтамивир и занамивир
– это препарат лечения при «Беременности категории C», что указывает на
то, что не были проведены клинические исследования для оценки
безопасности этих лекарств для беременных женщин. Хотя и сообщалось о
нескольких отрицательных эффектах у беременных женщин, принимавших
85
данные препараты, никакой связи между использованием этих лекарств и
теми отрицательными эффектами установлено не было. Беременность нельзя
считать противопоказанием к использованию занамивира или оселтамивира.
Из-за своей системной активности оселтамивир предпочтителен при лечении
беременных женщин. Менее ясно, как выбирать препарат для
химиопрофилактики. Занамивир может быть предпочтительнее из-за его
ограниченной системной абсорбции; однако респираторные осложнения,
которые могут быть связаны с занамивиром из-за его ингаляционного
способа применения, следует учитывать, особенно в случаях с женщинами,
подверженными риску респираторных проблем.
Неблагоприятные эффекты и противопоказания
Дальнейшую информацию о противовирусных лечениях гриппа,
включая противопоказания и отрицательные эффекты, можно найти:

Противовирусные средства для лечения сезонного гриппа:
побочные эффекты и неблагоприятные реакции;

MMWR: Предупреждение и контроль за гриппом: рекомендации
Консультативного комитета по методам мммунизации (ACIP), 2008 MMWR
8 августа 2008 / 57 (RR07); 1-60;

Harper SA, Bradley JS, Englund JA, и др. Руководство
Американского общества инфекционных болезней. Сезонный грипп у
взрослых и детей – Диагностика, лечение, химиопрофилактика и
учрежденческое управление по борьбе со вспышками: Руководство по
клинической практике Американского общества инфекционных болезней.
Вопросы, которые следует принимать во внимание в отношении гриппа
типа А(H1N1) и ВИЧ-инфекции.
Рассматривая возможное негативное воздействие возникающей
инфекции вируса гриппа А(H1N1), программам и службам по борьбе с
ВИЧ/СПИД следует осознавать соответствующие риски и иметь планы
профилактики и лечения.
Не имеется документально подтвержденной информации о
клинической взаимосвязи между ВИЧ и вирусом гриппа А(H1N1),
распространение которого, инкубационный период и клинические
проявления были в основном схожими с обычным сезонным вирусом гриппа.
Не достаточно информации и об осложнениях и спектре заболеваний, однако
следует ожидать, что эти осложнения будут отличаться от тех, которые
встречаются при сезонном гриппе. В настоящее время проводятся
исследования среди различных возрастных групп и в других группах
повышенного риска возникновения осложнений от гриппа А(H1N1).
Разные возрастные группы и другие группы повышенного риска с
точки зрения развития осложнений от сезонного гриппа включают лиц с
иммунодефицитными заболеваниями, включая ВИЧ инфекцию. Риск
86
смертельного исхода от сезонного гриппа возрастает для ВИЧинфицированных людей по сравнению с общим населением. Исследования
показали повышенный риск для госпитализированных по поводу сердечных
или легочных заболеваний ВИЧ-инфицированных лиц в периоды вспышек
сезонного гриппа в отличие от других времен года, а также повышенный
риск наступления связанной с гриппом смерти среди ВИЧ-инфицированных.
Другие исследования показали, что среди ВИЧ-инфицированных людей
симптомы гриппа могут быть более выраженными и длительными, а риск
связанных с гриппом осложнений более высоким. Следовательно, ВИЧинфицированные лица должны рассматриваться как группа повышенного
риска и приоритетная для проведения профилактических и терапевтических
мер, направленных против гриппа, включая и возникающую вирусную
инфекцию гриппа А(H1N1).
Вирусы гриппа А(H1N1), полученные из Мексики и Соединенных
Штатов, оказались чувствительными к препаратам озельтамивир (oseltamivir)
и занамивир (zanamivir), но не к амантадину (amantadine) или римантадину
(rimantadine). Пациенты с повышенным риском развития осложнений от
гриппа, включая ВИЧ-инфицированных, должны рассматриваться как одни
из приоритетных для противовирусной терапии препаратами озельтамивир и
занамивир, которые сокращают длительность и тяжесть течения заболевания
сезонным гриппом. В случаях сезонного гриппа наибольший эффект
достигается, когда применение противовирусных препаратов продолжается в
течение 48 часов после обнаружения симптомов, но положительный эффект,
включая снижение смертности и сокращение периода госпитализации, может
наблюдаться и при более длительной терапии. Обычная продолжительность
лечения в случаях сезонного гриппа составляет 5 дней, при этом дозировка
препаратов подбирается в зависимости от веса пациента (см. Таблицу 1).
Нестероидные
противовоспалительные
препараты
и
другая
симптоматическая терапия обычно улучшают самочувствие у заболевших, но
в то же время следует ограничивать применение аспирина детям и
беременным женщинам из-за опасности появления синдрома Рейя (Reye).
Взаимодействие между антиретровирусными препаратами и озельтамивиром
или занамивиром до настоящего времени не были обнаружены.
До настоящего времени не существует специфической вакцины против
гриппа А(H1N1), однако нужно соблюдать общие рекомендации
относительно иммунизации ВИЧ-инфицированных против сезонного гриппа.
Они включают ежегодную вакцинацию тривалентной инактивированной
вакциной независимо от количества клеток CD4, хотя у лиц с развившимся
заболеванием ВИЧ может не сформироваться адекватный иммунологический
ответ на вакцину против гриппа. Применения живой аттенуированной
вакцины следует избегать. Противопоказания к использованию
инактивированной вакцины против гриппа в группе ВИЧ-инфицированных
те же, что и для лиц без ВИЧ инфекции.
Если запасы противовирусных препаратов достаточны, то ВИЧинфицированные лица должны рассматриваться как категория для
87
проведения профилактики озельтамивиром или занамивиром после имевшего
место контактирования, с продолжением профилактических мер в течение 10
дней после последнего контакта с заболевшим, подтвержденным
лабораторными методами. Профилактические меры после контакта
рекомендуются в отношении ВИЧ-инфицированных лиц, находящихся под
домашним уходом в контакте с лицами, инфицированными гриппом
А(H1N1).
В настоящее время нет достаточных данных для прогнозирования
возникновения возможной пандемии гриппа среди ВИЧ - инфицированных
людей, но взаимосвязь между ВИЧ/СПИД и гриппом А(H1N1) может быть
существенной. Планы готовности борьбы с гриппом в странах должны
учитывать потребности ВИЧ-инфицированных лиц, а также планы по
противодействию ВИЧ/СПИД, особенно в странах с высоким показателем
числа инфицированного ВИЧ населения, они также должны учитывать планы
мероприятий служб общественного здравоохранения в случае возникновения
пандемии гриппа.
Таблица 1. Дозировка противовирусных препаратов против гриппа
Препарат/Группа
Лечение
Профилактика
капсулы по 75 мг
дважды в день в
течение 5 дней
капсула по 75 мг один
раз в день
15 кг
или
менее
60
мг
в
день
разделенные на две
дозы
30 мг один раз в день
15-23
кг
90
мг
в
день
разделенные на две
дозы
30 мг один раз в день
24-40
кг
120
мг
в
день
разделенные на две
дозы
60 мг один раз в день
Свыше
40 кг
150
мг
в
день
разделенные на две
дозы
75 мг один раз в день
Озельтамивир
Взрослые
Дети (по возрастам от 12
мес.и старше)
88
Занамивир
Взрослые
Две ингаляции по 5
мг (Всего 10 мг) 2
р/день
Две ингаляции по 5 мг
(Всего 10 мг) 1 р/день
Дети
Две ингаляции по 5
мг (Всего 10 мг) 2
р/день
Две ингаляции по 5 мг
(Всего 10 мг) 1 р/день
От 5 лет и старше
Приводится по Руководству IDSA-2009 для сезонного гриппа среди
взрослых и несовершеннолетних.
Имеются недостоверные данные по отсутствию побочных реакций и
осложнений при применении озельтамивира (занамивира) для детей до 1
года, вследствие чего озельтамивир не сертифицирован для применения
среди детей до 1 года. Характеристики инфекционных болезней, вызываемых
вирусом гриппа А(H1N1), среди людей еще только изучаются и пока
неизвестно, находятся ли грудные дети в группе более высокого риска
осложнений, чем более старшие или взрослые. В связи с этим в настоящее
время начались исследования по применению этих препаратов без должной
регистрации детям до 1 года в случае пандемии.
89
Неофициальный перевод материала CDC,
опубликованного на сайте CDC 1 мая 2009 г.:
http://www.cdc.gov/h1n1flu/clinician_pregnant.htm
Временное руководство – беременные женщины и грипп свиней:
вопросы, которые следует учитывать врачам-клиницистам
1 мая 2009 г.
Вводная информация
Случаи инфекции, вызванные гриппом свиней типа А(H1N1), который
легко передается среди людей, были изначально выявлены в апреле 2009 г.
Эпидемиология и клинические проявления этих инфекций в настоящее время
изучаются. Имеющиеся в настоящее время данные не достаточны для того,
чтобы определить, кто подвергается более высокому риску возникновения
осложнений в результате инфекции, вызванной гриппом свиней типа
А(H1N1). Однако можно предположить, что те же самые возрастные группы
и лица, относящиеся к группам риска, которые подвержены более высокому
риску возникновения осложнений при сезонном гриппе, следует также
рассматривать в качестве лиц, подверженных более высокому риску
возникновения осложнений и при гриппе свиней.
Свидетельства того, что грипп может протекать в более тяжелой форме
у беременных женщин, основываются на наблюдениях сделанных во время
предыдущих пандемий, и на исследованиях, проведенных среди беременных
женщин с заболеванием сезонным гриппом. Об избыточном количестве
летальных исходов, связанных с гриппом среди беременных женщин,
сообщалось во время пандемий 1918-1919 гг. и 1957-1958 гг. О
неблагоприятных исходах беременности сообщалось после состоявшихся в
прошлом пандемий гриппа, при этом имело место увеличение показателей
спонтанных выкидышей и преждевременных родов, особенно среди женщин,
имевших
пневмонию.
Сообщения
о
случаях
и
несколько
эпидемиологических
исследований,
проведенные
в
течение
межпандемических периодов, также указывают на то, что беременность
является отягощающим фактом с точки зрения повышения риска
возникновения осложнений в результате гриппа у матери, а также не
исключено, что она может увеличить риск возникновения неблагоприятных
перинатальных исходов или осложнений при родах.
Клиническая картина
Считается, что беременные женщины, болеющие гриппом свиней,
будут обнаруживать признаки типичного острого респираторного
заболевания (например, боли в горле, ринорея) и высокой температуры или
лихорадочности. У многих беременных женщин продолжится типичное
протекание неосложненного гриппа. Однако у некоторых беременных
90
женщин заболевание может прогрессировать стремительно и может быть
осложнено вторичными бактериальными инфекциями, включая пневмонию.
В связи с заболеванием матери может развиться дистресс-синдром у плода.
Беременных женщин с подозрением на инфекцию, вызванную вирусом
гриппа
свиней
типа
А(H1N1),
следует
обследовать
(<http://www.cdc.gov/h1n1flu/specimencollection.htm>), а образцы, собранные
от женщин с инфекцией, вызванной нетипируемым вирусом гриппа типа А,
должны быть направлены в лабораторию общественного здравоохранения
штата для дальнейшего исследования на предмет выявления гриппа свиней
типа А(H1N1).
Лечение и химиопрофилактика
Циркулирующий в настоящее время вирус гриппа свиней типа
А(H1N1) чувствителен к противовирусным препаратам-ингибиторам
нейраминидазы занамивиру (Relenza®) и озельтамивиру (Tamiflu®), но
устойчив к противовирусным препаратам адамантанового ряда – амантидину
(Symmetrel®) и римантадину (Flumadine®). Беременные женщины, которые
соответствуют принятым в настоящее время определениям для
подтвержденной, вероятной или подозреваемой инфекции гриппа свиней
типа А(H1N1) (<http://www.cdc.gov/h1n1flu/casedef_swineflu.htm>), должны
получать
практическое
лечение
противовирусными
препаратами.
Беременные женщины, которые тесно контактируют с лицами с
подозреваемым, вероятным или подтвержденным гриппом свиней типа
А(H1N1), должны получать химиопрофилактику.
Как это рекомендуется для других людей, проходящих лечение,
начинать лечение противовирусными препаратами занамивир (zanamivir) и
озельтамивир (oseltamivir) следует, как можно раньше, после появления
симптомов гриппа, при этом, основываясь на данных исследований
сезонного гриппа, ожидается, что польза от лечения будет наибольшей, если
лечение начато в течение 48 часов после начала заболевания. Однако
некоторые данные исследований сезонного гриппа указывают на то, что у
госпитализированных пациентов полезный эффект возникал даже тогда,
когда лечение было начато спустя более 48 часов с момента появления
симптомов заболевания. Рекомендованная продолжительность лечения - пять
дней, а для химиопрофилактики - 10 дней. Схемы лечения и
химиопрофилактики с использованием препаратов озельтамивир (oseltamivir)
и (zanamivir), рекомендованные для беременных женщин, такие же, как и
схемы, рекомендованные для взрослых, заболевших сезонным гриппом.
Рекомендации
(<http://www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm>)
по
применению противовирусных препаратов для лечения беременных женщин
могут быть модифицированы по мере поступления данных о
чувствительности вируса к противовирусным препаратам.
Один из наиболее хорошо изученных неблагоприятных эффектов
гриппа – это связанная с ним гипертермия. Исследования показали, что
материнская гипертермия в течение первого триместра удваивает риск
возникновения дефектов медуллярной трубки и может быть связана с
91
другими врожденными дефектами и неблагоприятными исходами.
Имеющийся ограниченный объем данных позволяет предположить, что риск
возникновения врожденных дефектов, связанных с жаром (температурой),
может быть снижен путем применения жаропонижающих препаратов или
мультивитаминов, содержащих фолиевую кислоту. Показано, что высокая
температура у матери во время родов является фактором риска в плане
неблагоприятных неонатальных последствий и последствий для развития
ребенка, включая судороги у новорожденного, энцефалопатию,
церебральный паралич и смерть новорожденного. Хотя отличить следствия и
причины высокой температуры от самой гипертермии трудно, высокую
температуру у беременных женщин необходимо лечить из-за угрозы,
которую гипертермия, по-видимому, представляет для плода. Ацетоминофен
(Acetaminophen) представляется лучшим препаратом выбора для лечения
жара во время беременности, хотя данные относительно даже этого обычного
средства также ограничены.
Беременность не следует считать противопоказанием к использованию
занамивира (zanamivir) или озельтамивира (oseltamivir). Беременные
женщины могут быть подвержены более высокому риску возникновения
серьезных осложнений от гриппа свиней, и польза от лечения и
химиопрофилактики занамивиром (zanamivir) или озельтамивиром
(oseltamivir), вероятно, перевешивает теоретические риски от использования
противовирусных препаратов. Озельтамивир и занамивир препараты
“беременности категории С", что указывает на то, что клинических
исследований по оценке безопасности этих препаратов для беременных
женщин не проводилось. В связи с тем, что неизвестно, какое воздействие
противовирусные противогриппозные препараты окажут на беременных
женщин и их плод, следует использовать озельтамивир или занамивир во
время беременности только, если потенциальная польза перевешивает
потенциальный риск для зародыша или плода. Хотя поступали сообщения о
нескольких неблагоприятных эффектах у беременных женщин, которые
принимали эти препараты, никакой связи между использованием этих
препаратов и упомянутыми неблагоприятными событиями установлено не
было. В связи с тем, что озельтамивир обладает системной активностью,
более предпочтительно использовать этот препарат для лечения беременных
женщин. Ситуация с препаратом выбора профилактики менее ясная.
Занамивир может быть предпочтительным из-за его ограниченной системной
абсорбции; однако следует учитывать респираторные осложнения, которые
могут быть связаны с занамивиром в связи с его приемом внутрь в виде
ингаляции, особенно у женщин, подверженных риску возникновения
проблем с дыханием.
Вместе с тем, лечение осуществляется по существующим схемам,
которые в ближайшее время будут корректироваться.
Другие способы уменьшения риска для беременных женщин
Пока что вакцины для профилактики гриппа свиней типа А(H1N1) не
существует. Однако риск возникновения гриппа свиней типа А(H1N1) может
92
быть уменьшен за счет принятия мер по снижению вероятности контакта с
респираторными инфекциями. Эти меры включают в себя частое мытье рук,
прикрывание рта во время кашля и нахождение заболевших дома, кроме как
в случае необходимости обращения за медицинской помощью. Следует
минимизировать контакт с другими членами домашнего окружения.
Дополнительные меры, которые могут ограничить передачу нового штамма
вируса гриппа, включают в себя добровольный домашний карантин членов
домашнего окружения, в котором имеют место подтвержденные или
вероятные случаи гриппа свиней, сокращение ненужных социальных
контактов и избегание, по мере возможности, мест с большим скоплением
людей. При правильном использовании, лицевые маски и респираторы могут
помочь уменьшить риск заражения гриппом, но они должны использоваться
наряду с другими профилактическими мерами, например: избегание близких
контактов и соблюдение надлежащей гигиены рук. Респиратор, который
плотно сидит на лице, может отфильтровывать маленькие частицы, которые
можно вдохнуть через края лицевой маски, но по сравнению с лицевой
маской в респираторе труднее дышать в течение длительных промежутков
времени.
Вопросы, которые следует принять во внимание при кормлении
грудью
Младенцы, которых не кормят грудью, особенно уязвимы для
инфекции с последующей госпитализацией в связи с тяжелым
респираторным заболеванием. Женщинам-роженицам следует настоятельно
рекомендовать начинать кормление грудью раньше и кормить чаще. В
идеальном случае, младенцы должны получать большую часть питания из
грудного молока. Устраните ненужные добавки к питанию с тем, чтобы
младенец мог получать как можно больше материнских антител.
Если женщина больна, ей следует продолжить кормление грудью и
увеличить частоту кормления. Если заболевание матери не позволяет
обеспечить безопасное кормление грудью, она может сцеживать молоко, и ей
нужно это рекомендовать делать. Риск передачи гриппа свиней через грудное
молоко неизвестен. Однако сообщения о виремии от инфекции сезонным
гриппом редки.
Сцеженное молоко следует использовать для младенцев, которые
настолько ослаблены болезнью, что не могут кормиться грудью. В
определенных ситуациях для младенцев можно использовать донорское
женское молоко из банка молока HMBANA-certified milk bank
(http://www.hmbana.org).
Лечение или химиопрофилактика противовирусными препаратами не
является противопоказанием для кормления грудью.
Проинструктируйте родителей и ухаживающий персонал о том, как
защитить младенца от распространения микробов, которые вызывают такие
респираторные заболевания, как грипп типа А(H1N1) (грипп свиней):
 Взрослые и младенцы должны часто мыть руки водой с мылом,
особенно после того, когда младенцы брали свои руки в рот;
93
 Младенцы и матери должны находиться настолько близко друг к
другу, насколько это возможно; следует настоятельно рекомендовать ранний
и частый кожный контакт между матерями и их младенцами;
 Следует ограничить общее использование игрушек и других
предметов, которые находились во рту у младенцев. Тщательно вымойте
водой с мылом любые предметы, которые находились во рту у младенцев;
 Следует оберегать соски-пустышки (включая колечко/ручку
пустышки) и другие предметы от того, чтобы их брали в рот взрослые или
другие младенцы перед тем, как их дадут младенцу;
 Следуйте установленным правилам при кашле и чихании.
94
Неофициальный перевод материала CDC
Опубликован на сайте CDC 28 апреля 2009 г.
http://www.cdc.gov/swineflu/childrentreatment.htm
Временное руководство CDC для клиницистов по профилактике и лечению
инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней у детей младшего возраста
28 апреля 2009
Этот документ обеспечивает временное руководство для клиницистов,
работающих с малолетними детьми с подтвержденной или подозреваемой
инфекцией гриппа свиней типа А(H1N1).
История вопроса
Малолетние
дети
и
вирус
свиного
гриппа
(S-OIV)
Немного в настоящее время известно о том, как этот новый S-OIV,
распространяющий среди людей, может затронуть детей. Однако, мы
знаем из опыта работы с сезонным гриппом и прошлыми пандемиями, что
малолетние дети, особенно младше 5 лет, и дети с высоко рисковыми
медицинскими показаниями подвержены высокому риску осложнений,
связанных с гриппом.
Болезни, вызванные инфекцией вируса гриппа, трудно отличить от
болезней,
вызванных
другими
дыхательными
респираторными
микроорганизмами, основываясь только на симптомах. Менее вероятно, что
малолетние дети будут иметь типичные признаки гриппа (например,
лихорадка и кашель), и младенцев могут лечить с лихорадкой и вялостью, и,
возможно, без кашля или других респираторных синдромов или признаков.
Связанные с гриппом смертельные случаи среди детей, хотя и редки,
действительно происходят в связи с сезонным гриппом с предполагаемым
средним числом приблизительно 92 связанных с гриппом педиатрических
смертельных случаев каждый год в Соединенных Штатах. Малое число
смертельных случаев у детей были связаны с сопутствующей с гриппом
инфекцией и Staphylococcus aureus, особенно S. aureus, который устойчив к
метициллину (MRSA).
Симптомы серьезной болезни могут включить:

Удушье;

Учащённое дыхание;

Одышка;

Цианоз;

Обезвоживание;

Измененный умственный статус;

Чрезвычайная раздражительность.
Лечение и предупреждение гриппа свиней
В настоящее время недоступна вакцина, чтобы предотвратить
инфекцию S-OIV, и вряд ли сезонная вакцина против гриппа обеспечит
95
защиту против этого нового вируса. Не являясь заменой вакцине, ряд других
вмешательств может использоваться для уменьшения риска инфекции и
возможных осложнений от инфекции S-OIV у детей.
Антивирусные препараты против гриппа для детей в
возрасте от 1 года и старше
Антивирусное лечение с озельтамивиром или занамивиром
рекомендуется для детей с подтвержденной или вероятной инфекцией S-OIV
(см. www.cdc.gov/h1n1flu/casedef_swineflu.htm для определений
случая). Эмпирическое антивирусное лечение также рекомендуется
для детей с подозрениями на вирусную инфекцию (H1N1) гриппа
свиней, особенно с тяжёлой болезнью. Антивирусное лечение
занамивиром или озельтамивиром должно быть начато как можно
скорее после определения симптомов. Признаки успешного лечения,
согласно исследованиям сезонного гриппа, являются самыми
сильными, когда лечение начато в течение 48 часов после начала
болезни. Однако некоторые исследования лечения сезонного гриппа
указали на успехи, включая сокращения смертности или
продолжительности госпитализации даже для пациентов, лечение
которых было начато спустя более чем 48 часов после начала
болезни. Рекомендованная продолжительность лечения - пять дней.
Рекомендации по использованию антивирусных препаратов могут
измениться в соответствии с доступными данными об антивирусной
эффективности, побочных эффектах и восприимчивости
к
антивирусам. Дозы антивирусных препаратов, рекомендованные для
лечения инфекции S-OIV у детей 1-летнего возраста или старше - то
же самое, как и рекомендованные для сезонного гриппа.
Дети младше 1 года
Дети в возрасте до года, по сравнению с более старшими, более
подвержены риску осложнений, связанных с сезонными инфекциями вируса
гриппа человека, и риск осложнений от гриппа особенно высок для детей
младше 6 месяцев. Характеристики инфекций с S-OIV человека всё ещё
изучаются, и не известно, больше ли младенцы подвержены высокому риску
получить осложнения, связанные с инфекцией S-OIV, по сравнению с детьми
более старшего возраста. Однако, дети до 1 года, как известно, подвержены
возросшему риску осложнений от инфекции сезонного гриппа и в течение
предыдущих пандемий. Ограниченные данные о безопасности использования
озельтамивира (или занамивира) доступны при использовании их для детей
до года, и озельтамивир не лицензирован для использования для детей до 1
года. Доступные данные прибывают в результате применения озельтамивира
для лечения сезонного гриппа. Однако в этих данных говорится, что
серьезные неблагоприятные случаи редки, и Американское общество
инфекционных болезней недавно отметило, что “… до настоящего времени
ограниченные ретроспективные данные относительно безопасности и
эффективности озельтамивира в этой молодой возрастной группе не
96
продемонстрировали
свойственных
данной
возрастной
группе
токсичностей”.
Поскольку среди младенцев, как правило, более высокая
заболеваемость и смертность от гриппа по сравнению со здоровыми детьми
старшего возраста, озельтамивир может быть успешно применён для лечения
младенцев с инфекциями S-OIV. Использование озельтамивира для детей до
1 года было недавно одобрено Управлением по контролю за продуктами и
лекарствами (FDA) согласно Разрешение об использования в чрезвычайных
случаях (EUA), и дозировка для этих детей исходит из возраста.
Использование жаропонижающих препаратов для лечения
детей
Аспирин или содержащие аспирин продукты (например
салициловой кислоты висмута – Pepto Bismol) нельзя вводить
любому подтвержденному или подозреваемому на вир усную
инфекцию свиного гриппа А(H1N1) заболевшему в возрасте 18 лет и
младше из-за риска синдрома Рея. Для снижения жара
рекомендуются другие жаропонижающие средства, такие как
ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные препараты.
Антивирусная профилактика
Для антивирусной гемопрофилактики инфекции S-OIV у детей до 1
года и старше рекомендуется использовать озельтамивир или занамивир.
Озельтамивир может использоваться для гемопрофилактики согласно
Разрешению об использования в чрезвычайных случаях (EUA) для детей до 1
года (Таблица 3). Согласно данному Разрешению об использования в
чрезвычайных случаях (EUA), гемопрофилактика не рекомендуется для
младенцев в возрасте до 3 месяцев, если ситуация не считается критической.
Продолжительность антивирусной гемопрофилактики постконтактного
периода - спустя 10 дней после последнего известного контакта с
подтвержденным случаем инфекции вируса свиного гриппа А(H1N1). Для
предконтактной защиты гемопрофилактику нужно провести в течение
периода потенциального контакта и продолжать в течение 10 дней после
последнего известного контакта с подтвержденным случаем инфекции
вируса свиного гриппа А(H1N1).
97
Нормы расхода дезинфицирующих средств для проведения дезинфекции
при гриппе А(Н1N1)
Дезинфицирующее
средство
Хлорамин
Хлорная известь
Двутретьосновная соль
гипохлорита кальция
Део-хлор (таблетки), вес
таблетки – 3,4 г
Люмакс-хлор (таблетки),
вес таблетки – 1,0 г
Люмакс-хлор Лайт
(таблетки), вес таблетки –
3,2 г
Люмакс-Классик
(жидкость концентрат)
для обеззараживания
столовой посуды не
применяется
Люмакс (жидкость
концентрат)
ДП-2Т (таблетки весом
0,5, 1,0, 5,0, 10,0) расчеты
проведены из учета веса
таблетки 0,5
Септустин (жидкость
концентрат) поверхности
обрабатываются путем
протирания)
Самаровка (жидкость
концентрат)
Триосепт (жидкость
концентрат)
Диабак
Велтолен (жидкость
концентрат)
Бианол (жидкость
концентрат) для
Количество
препарата на 1
очаг при
заключительной
дезинфекции
800 грамм
1200 грамм
900 грамм
Количество
препарата на 1
очаг при
текущей
дезинфекции
100 грамм
100 грамм
55 грамм
Количество
препарата на
1 койко-день
в ЛПУ
13,6 грамм (4
таблетки)
63,0 грамма (63
таблетки)
48,0 грамм (15
таблеток)
91,8 грамма (27
таблеток).
63 грамма (63
таблетки)
73,6 грамм (23
таблетки)
20,4 грамма (
6 таблеток).
18 грамм (18
таблеток).
22,4 грамма
(7 таблеток)
1 литр 110 мл.
(поверхности,
белье)
Для
дезинфекции
посуды не
применяется
30
миллилитров
(поверхност
и)
850 мл
840 мл
220 мл
50 грамм
50 грамм
25 грамм
53,0 грамма (106 105,0 грамм
таблеток весом
(210 таблеток)
0,5 гр)
22,5 грамма
(40 таблеток)
2200 мл
8400 мл
850 мл
600 мл
3840 мл
300 мл
520 мл
840 мл
390 мл
260 мл
650 мл
120
1050 мл
190
200 мл
60 мл
-
15 мл
98
дезинфекции столовой
посуды и белья не
применяется только для
дезинфекции
поверхностей
Перекись водорода Для
дезинфекции столовой
посуды и поверхностей
применяется 4% раствор,
белья 3%.
Люмакс ХЛ (порошок,
гранулы
Лизоформин 3000
(концентрат жидкость)
(только для обработки
поверхностей)
Гризавей Т (концентрат,
жидкость)
Лизафин (жидкость,
концентрат) (только
поверхности)
Клорсепт 25
3062 грамма
5586 грамм
1330 грамм
34,42 грамма
145,6 грамма
22 грамма
60 мл
-
11 мл
260 мл
560 мл
101 мл
60 мл
-
11 мл
Нормы расхода дезинфицирующих средств: хлорамина, хлорной
извести, двутретьосновной соли гипохлорита кальция взяты из приложения
№ 5 «Нормы расчета потребности в средствах и материалах, применяемых
для дезинфекции, дезинсекции, дератизации и стерилизации» к приказу № 60
от 17.01.79г. (таблицы № 1, № 4, № 5).
Расчеты остальных дезинфицирующих средств, указанных в таблице,
проведены в соответствии с требованиями приложения № 5 «Нормы расчета
потребности в средствах и материалах, применяемых для дезинфекции,
дезинсекции, дератизации и стерилизации» к приказу № 60 от 17.01.79г. в
соответствии с таблицей № 2 данного приложения «Примерные показатели
среднего объема отдельных видов работ в очаге заключительной
дезинфекции.
Количество
дезинфицирующих
средств
для
проведения
заключительной дезинфекции в очаге проводится из расчета дезинфекции
помещения 40 кв.м. по площади пола, дезинфекции столовой посуды с
остатками пищи - 1 комплект, дезинфекции белья из расчета 3 кг (расчеты
проведены
в
соответствии
с
инструкциями
по
применению
дезинфицирующих средств, в которых указаны нормы расхода препаратов на
1 кв.м. путем орошения, на 1 комплект посуды с остатками пищи и 1кг белья
при вирусных инфекциях.
Количество дезинфицирующих средств для проведения текущей
дезинфекции в очаге проведены из расчета проведения дезинфекции 1
99
комплекта столовой посуды с остатками пищи при 3-х разовом питании
(обеззараживание после каждого приема пищи).
Количество дезинфицирующих средств для проведения дезинфекции в
ЛПУ проведены из расчета проведения дезинфекции 7 кв.м. поверхности
(площадь на 1 больного) и 1 комплекта столовой посуды при 4-х разовом
питании).
Используемая литература:
1. Методические указания по применению дезинфицирующего средства
«Део-хлор» ООО «Део», Россия) № 11-3/355-07 от 27.12.02г.
2. Инструкция № 04/07 от 25.09.07г. по применению средства
дезинфицирующего «Люмакс-Хлор» (ООО «Технодез», Россия) в
лечебно-профилактических учреждениях.
3. Инструкция № 03/06 от 07.09.06 г. по применению дезинфицирующего
средства
«Люмакс-Хлор_Лайт»
(таблетки)
производства
ООО
«Технодез», Россия, для целей дезинфекции в лечебно-профилактических
учреждениях, лабораториях, инфекционных очагах, на санитарном
транспорте, в учреждениях пенитенциарных и социального обеспечения.
4. Инструкция № 1/04 от 13.04.04 г. по применению средства
дезинфицирующего с моющим эффектом «Люмакс-Классик» ООО
«Технодез», Россия в лечебно-профилактических учреждениях.
5. Инструкция по применению дезинфицирующего средства «Люмакс» от
20.01.05 г. (ООО «Технодез», Россия).
6. Инструкция № 1/04 от 26.02.04 г. по применению дезинфицирующего
средства «ДП-2Т» ОАО «Алтайхимпром» (Россия).
7. Инструкция № 3 от 09.01.04 г. по применению средства «Септустин»
ООО «Уралстинол Био», Россия для целей дезинфекции.
8. Инструкция № 01-02/05 от 21.12.05 г. по применению средства
«Самаровка» (ООО «Самарово», Россия) для дезинфекции и
предстерилизационной очистки».
9. Инструкция № 1/06 от 12.07.06 г. по применению дезинфицирующего
средства с моющим эффектом «Триосепт» (ООО «НПО СпецСинтез»,
Россия) для дезинфекции.
10. Инструкция № Д-01Б/06 от 13.04.06 г. по применению
дезинфицирующего средства «Диабак» (ООО «ИНТЕРСЭН-плюс»,
Россия).
11. Инструкция № 010-02-И от 21.03.03 г. по применению
дезинфицирующего средства Велтолен (производство ЗАО «Велт»,
Россия) для целей дезинфекции и предстерилизационной очистки.
12. Инструкция от 2005 г. по применению средства «Бианол» ФГУП «ГНЦ
«Ниопик», Россия для целей дезинфекции и стерилизации.
13. Методические указания № 11-3/260-09 от 07.08.01 г. по применению
средства «Водорода перекись медицинская» ОАО «Усольехимпром»,
Россия.
100
О дезинфицирующих средствах для проведения заключительной
дезинфекции в самолетах при выявлении случаев гриппа Н1N1
Все работы по дезинфекции и уборке воздушных судов гражданской
авиации выполняют в соответствии с требованиями «Инструкции по уборке
внутренних помещений пассажирского и бытового оборудования самолетов
и вертолетов ГА» № 91 от 17.09.76 г. и «Временной инструкции по
дезинфекции пассажирских судов ГА» № 20/Н от 05.06.79 г.
Заключительную дезинфекцию проводят по эпидемиологическим
показаниям
после
пребывания
на
борту
воздушного
судна
лиц,
подозрительных или больных инфекционным заболеванием.
При проведении заключительной дезинфекции необходимо учитывать
из каких материалов проведена отделка судна.
Для
проведения
заключительной
дезинфекции
рекомендуются
следующие дезинфицирующие средства: «Велтоцид», «Велтолен-экстра»,
«Велтодез», «Велтаб», «Велтолен», «Акрилан», «Комби поверхности»,
«Дескоцид N», «Оксигенон 5», «Дезавид +», «Диабак», «Амиксан». Все
вышеперечисленные средства обладают моющим эффектом, поэтому после
проведения дезинфекции дополнительной уборки не требуется.
Дезинфекционные
мероприятия
проводятся
в
соответствии
с
требованиями инструкций по применению дезинфицирующих средств.
Режимы обработки отдельных объектов при вирусных инфекциях
представлены в таблице № 1.
101
Таблица № 1
Режимы дезинфекции объектов растворами дезинфицирующих средств при
инфекциях вирусной этиологии
Наименование
дезинфицирующего
средства
«Велтоцид» (ООО «НПО
«ВЕЛТ», Россия)
«Велтолен-Экстра» (ООО
«НПО «ВЕЛТ», Россия)
Велтодез (ООО «НПО
«ВЕЛТ», Россия)
Велтаб (ООО «НПО
«ВЕЛТ», Россия)
«Велтолен» (ООО «НПО
«ВЕЛТ», Россия)
«Акрилан» «ANTISEPTICA
Chemish-pharmazeutishe
Produkte GmbH», Германия
«Комби-Поверхности»
«ANTISEPTICA Chemishpharmazeutishe Produkte
GmbH», Германия
«Дескоцид-N»
«ANTISEPTICA Chemishpharmazeutishe Produkte
GmbH», Германия
«Оксигенон-5»
«ANTISEPTICA Chemishpharmazeutishe Produkte
GmbH», Германия
«Дезавид+» (ООО
«Адекватные технологии»,
Россия)
Поверхности
(пол, стены,
жесткая
мебель),
приборы,
оборудование
КонВрецентра
мя
ция
обраб
растотки
вора
(мин)
0,25
60
Поверхности
мягкие в т.ч.
ковровые и
прочие
напольные
покрытия,
обивочные
ткани, мягкая
мебель
Кон- Вре-мя
центр обрабо
ация
тки
раст(мин)
вора
0,75
60
Санитарнотехническое
оборудование
2,0
2,5
30
15
1,5
60
Концентр
ация
раствора
0,5
1,0
2,5
1,0
60
1,5
60
1,0
1,0
60
1,0
60
2,5
60
2,5
60
1,0
1,2
2,5
Время
обраб
отки
(мин)
60
30
60
Посуда с
остатками
пищи
Кон- Врецентр
мя
ация обраб
раст- отки
вора (мин)
1,0
60
2,5
30
60
1,25
60
120
60
60
1,0
120
2,5
60
0,5
1,0
2,0
30
15
5
Нет
режим
а
Нет
режима
0,5
1,0
2,0
0,5
1,5
2,0
60
30
15
Нет
режим
а
0,5
1,5
2,0
60
30
15
Нет
режи
ма
0,25
0,5
1,0
30
15
5
Нет
режим
а
0,25
0,5
1,0
60
30
15
Нет
режи
ма
0,5
1,0
1,5
60
30
15
1,0
1,5
2,0
1,0
2,0
2,5
60
30
15
0,5
1,0
1,5
5
5
90
60
30
60
30
15
Нет
режима
Нет
режи
ма
60
30
15
102
«Диабак» (ООО
«ИНТЕРСЭН-плюс», Россия)
«Амиксан» «ИНТЕРСЭНплюс», Россия)
2,0
3,5
6,0
8,0
1,0
2,0
3,0
90
60
30
15
60
30
15
Нет
режим
а
Нет
режим
а
2,0
3,5
6,0
8,0
1,0
2,0
3,0
90
60
30
15
60
30
15
2,0
3,5
8,0
9,0
1,0
2,0
3,0
90
60
30
15
60
30
15
Учитывая режимы обработки, указанных в инструкциях по
применению дезинфицирующих средств препаратами выбора для проведения
заключительной дезинфекции можно предложить дезинфицирующие
средства Российских производителей – «Дезавид+», «Диабак», «Амиксан».
Используемая литература:
1. Инструкция по применению дезинфицирующего средства «Велтоцид»
(ООО «НПО «ВЕЛТ», Россия) для целей дезинфекции и
предстерилизационной очистки №020-16/05-И от 01.03.05г.
2. Инструкция по применению дезинфицирующего средства «Велтоленэкстра» (ООО «НПО «ВЕЛТ», Россия) для целей дезинфекции и
предстерилизационной
очистки
в
лечебно-профилактических
учреждениях № 001-01/05-И от 23.12.05г.
3. Инструкция по применению дезинфицирующего средства «Велтодез»
(ООО «НПО «ВЕЛТ», Россия) для целей дезинфекции и
предстерилизационной
очистки
в
лечебно-профилактических
учреждениях № 002-03/05-И от 23.12.05г.
4. Инструкция по применению дезинфицирующего средства «Велтаб» (ЗАО
«ВЕЛТ», Россия) для целей дезинфекции и предстерилизационной
очистки в лечебно-профилактических учреждениях № 012-04-И от
10.10.03г.
5. Методические указания по применению дезинфицирующего средства
«Велтолен» для уборки и дезинфекции кабин и отсеков воздушных судов
гражданской авиации № 11-3/377-09 от 24.12.02г.
6. Инструкция № 09/08 от 12.03.08г. по применению средства
дезинфицирующего «Акрилан» фирмы «ANTISEPTICA Chemishpharmazeutishe Produkte GmbH», Германия для дезинфекции и мытья.
7. Инструкция № 46/08 от 21.03.08г. по применению средства
дезинфицирующего «Комби-Поверхности» фирмы «ANTISEPTICA
Chemish-pharmazeutishe Produkte GmbH», Германия для дезинфекции и
мытья.
8. Инструкция № 11/08 от 19.03.08г. по применению средства
дезинфицирующего «Дескоцид-N» для дезинфекции и мытья
(«ANTISEPTICA Chemish-pharmazeutishe Produkte GmbH», Германия).
9. Инструкция № 15/08 от 21.03.08г. по применению средства
дезинфицирующего «Оксигенон-5» фирмы «ANTISEPTICA Chemishpharmazeutishe Produkte GmbH», Германия для дезинфекции и мытья.
103
10. Инструкция № ДП-01/08 от 20.02.08г. по применению дезинфицирующего
средства «Дезавид+» (ООО «Адекватные технологии», Россия) для
предстерилизационной очистки, дезинфекции и стерилизации.
11. Инструкция № Д-01Б/06 от 13.04.06г. по применению дезинфицирующего
средства «Диабак» производства ООО «ИНТРСЭН-плюс», Россия.
12. Инструкция № Д-03/06 от 21.06.06г. по применению дезинфицирующего
средства «Амиксан» для дезинфекции и предстерилизационной очистки
производства
ООО
«ИНТРСЭН-плюс»,
Россия
в
лечебнопрофилактических учреждениях.
104
ПРАВИТЕЛЬСТВО КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 12 мая 2009 г. N 150-р
О ПОДГОТОВКЕ К ГРИППОЗНОЙ ПАНДЕМИИ
НА ТЕРРИТОРИИ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях предупреждения завоза и распространения гриппа, вызванного
высокопатогенным вирусом штамма A, Правительство Курганской области
обязывает:
1. Утвердить План подготовки к гриппозной пандемии на территории
Курганской области согласно приложению 1 к настоящему Распоряжению.
2. Создать комиссию по подготовке к пандемии на территории
Курганской области и утвердить ее состав согласно приложению 2 к
настоящему Распоряжению.
3. Финансовому управлению Курганской области (Перминова Е.А.)
предусмотреть выделение средств из областного бюджета на подготовку к
гриппозной пандемии на территории Курганской области.
Рекомендует:
Органам местного самоуправления муниципальных образований
Курганской области принять организационные меры по подготовке к
гриппозной пандемии на территории муниципальных образований
Курганской области.
4. Контроль за выполнением настоящего Распоряжения возложить на
первого заместителя Губернатора Курганской области Бухтоярова А.И.
Губернатор Курганской области
О.А.БОГОМОЛОВ
105
Приложение 1
к Распоряжению
Правительства
Курганской области
от 12 мая 2009 г. N 150-р
"О подготовке к гриппозной пандемии
на территории Курганской области"
ПЛАН
ПОДГОТОВКИ К ГРИППОЗНОЙ ПАНДЕМИИ
НА ТЕРРИТОРИИ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Сроки исполнения Ответственный
исполнитель
1
2
3
4
I. Организационно-методическая работа
1.
Проведение
С момента
Правительство
межведомственных
объявления
Курганской области,
рабочих совещаний по
всемирной
Главное управление
профилактике,
лечению
организацией
здравоохранения
гриппа, организации и
здравоохранения Курганской области,
проведению
угрозы пандемии Управление
противоэпидемических
Роспотребнадзора по
мероприятий в период
Курганской области
пандемии
(по согласованию)
2.
Организация
семинаров,
С момента
Главное управление
научно-практических
объявления
здравоохранения
конференций специалистов всемирной
Курганской области,
лечебно-профилактических
организацией
Управление
учреждений и Управления здравоохранения Роспотребнадзора по
Роспотребнадзора
по
угрозы пандемии Курганской области
Курганской области с
(по согласованию)
привлечением представителей
средств массовой информации
II. Решение оперативных задач раннего распознавания предпандемической
ситуации по гриппу
N
Наименование мероприятий
106
3.
4.
Осуществление регулярного В течение года
оперативного взаимодействия
с Федеральной службой
Роспотребнадзора,
Федеральным центром по
гриппу
и
острым
респираторным
вирусным
инфекциям, организованным
на
базе
государственного
учреждения
Научноисследовательский институт
гриппа Российской академии
медицинских наук (далее Федеральный центр по гриппу
и острым респираторным
вирусным инфекциям), по
вопросам надзора за
циркуляцией и раннего
обнаружения
нового
пандемического штамма
вируса
гриппа на территории
Курганской области
Ежемесячное осуществление В течение года
мониторинга за циркуляцией
вирусов гриппа (в объеме не
менее 20 анализов от
госпитализированных
больных
ежемесячно).
При выявлении
положительных
результатов
первичного
исследования направление
материала в Федеральное
государственное учреждение
науки
"Государственный
научный центр вирусологии и
биотехнологии
"Вектор"
Роспотребнадзора
Управление
Роспотребнадзора по
Курганской области
(по согласованию)
Главное управление
здравоохранения
Курганской области,
Управление
Роспотребнадзора по
Курганской области
(по согласованию),
Федеральное
государственное
учреждение
здравоохранения
"Центр гигиены и
эпидемиологии в
Курганской области"
(по согласованию)
107
5.
Определение базовых детских В течение года
и взрослых поликлиник,
инфекционных стационаров
(отделений), обеспечивающих
сбор биоматериалов от
больных гриппом и острыми
респираторными
заболеваниями
и их транспортировку в
вирусологические лаборатории
для диагностики
и
идентификации возбудителей
(не менее 5 - 10 материалов
в неделю от базового
учреждения)
Обеспечение
В течение года
эпидемиологического
обследования
групповых
очагов
и
вспышек
гриппоподобных заболеваний
(в первую очередь в
организованных коллективах)
с забором клинических
материалов для
идентификации
возбудителя
Главное управление
здравоохранения
Курганской области,
Управление
Роспотребнадзора по
Курганской области
(по согласованию)
Управление
Роспотребнадзора по
Курганской области
(по согласованию),
Главное управление
здравоохранения
Курганской области,
Федеральное
государственное
учреждение
здравоохранения
"Центр гигиены и
эпидемиологии в
Курганской области"
(по согласованию)
III. Совершенствование системы эпидемиологического надзора за гриппом
7.
Стандартизирование
Июнь 2009 года
Управление
отраслевой статистической
Роспотребнадзора по
отчетности о возрастной
Курганской области
структуре заболеваемости
(по согласованию),
гриппом и
острыми
Федеральный центр
респираторными
по
заболеваниями
гриппу и острым
и ее этиологической природе
респираторным
вирусным
инфекциям
(по согласованию)
6.
108
Осуществление оперативного С момента
Управление
обмена информацией с
объявления
Роспотребнадзора по
Федеральным центром по всемирной
Курганской области
гриппу
и
острым
организацией
(по согласованию)
респираторным
вирусным здравоохранения
инфекциям
угрозы пандемии
9.
Расчет
еженедельных
Май 2009 года
Управление
эпидемиологических порогов
Роспотребнадзора по
заболеваемости для раннего
Курганской области
распознавания
начала
(по согласованию)
гриппозной пандемии в
муниципальных образованиях
Курганской области
IV. Усовершенствование системы этиологического надзора за гриппом
10. Обеспечение
Постоянно
Главное управление
вирусологических
здравоохранения
лабораторий оборудованием,
Курганской области,
питательными средами, тестФедеральное
системами и другими
государственное
препаратами для диагностики
учреждение
гриппа
здравоохранения
"Центр гигиены и
эпидемиологии в
Курганской области"
(по согласованию)
11. Обучение
специалистов,
По графику
Федеральное
осуществляющих
обучения
государственное
лабораторный
учреждение
надзор за гриппом и острыми
здравоохранения
респираторными вирусными
"Центр гигиены и
инфекциями,
на
эпидемиологии в
квалификационных курсах по
Курганской области"
стандартизации
методов
(по согласованию)
диагностики
вирусных
инфекций
8.
109
Управление
Роспотребнадзора по
Курганской области
(по согласованию),
Главное управление
здравоохранения
Курганской области,
Федеральное
государственное
учреждение
здравоохранения
"Центр гигиены и
эпидемиологии в
Курганской области"
(по согласованию)
V. Организация специфической и неспецифической профилактики гриппа
12.
Организация еженедельной
оперативной отчетности,
сбора и анализа материалов
по лабораторной диагностике
гриппа и других острых
респираторных
вирусных
инфекций в период подъема
заболеваемости
В течение года
110
13.
Расчет потребности в
Май 2009 года
необходимом
количестве
средств профилактики, в том
числе:
- гриппозных вакцин из
рекомендованных всемирной
организацией здравоохранения
актуальных штаммов;
- гриппозных вакцин из
пандемического
штамма
вируса;
препаратов,
предназначенных
для
экстренной специфической и
неспецифической
профилактики
гриппа
(ингибиторы
нейраминидазы, производные
ремантадина, специфические
противовирусные препараты,
препараты человеческого
лейкоцитарного интерферона,
рекомбинантного
альфаинтерферона,
иммуномодуляторы,
нуклеотидные
аналоги,
иммуноглобулины), с учетом
численности, возрастной
структуры населения, в том
числе "групп риска", и
разрешенных
возрастных
порогов
применения
препаратов
Управление
Роспотребнадзора по
Курганской области
(по согласованию),
Главное управление
здравоохранения
Курганской области
111
14.
Создание
регионального
Май 2009 года
неснижаемого запаса основных
химиопрофилактических и
химиотерапевтических средств
для профилактики и лечения
гриппа с учетом возможного
массового
поражения
населения в период пандемии
Правительство
Курганской области,
органы местного
самоуправления
муниципальных
образований
Курганской области
(по согласованию),
Главное управление
здравоохранения
Курганской области,
Управление
Роспотребнадзора по
Курганской области
(по согласованию)
С момента
Органы местного
объявления
самоуправления
предпандемическо муниципальных
й
образований
ситуации в
Курганской области
Российской
(по согласованию),
Федерации
Главное управление
здравоохранения
Курганской области
Обеспечение
проведения
специфической
и
неспецифической
профилактики
гриппа населения, в первую
очередь
категорий,
относящихся к группам:
1) высокого риска заражения
(медицинский
персонал,
работники сферы бытового
обслуживания, транспорта,
учебных
заведений,
школьники);
2) высокого
риска
неблагоприятных последствий
заболевания гриппом (дети
дошкольного возраста, люди
старше 65 лет, лица,
страдающие хроническими
соматическими
заболеваниями)
VI. Усовершенствование терапевтической службы
15.
112
16.
17.
Расчет потребности в
Май 2009 года
лекарственных препаратах для
лечения гриппа с учетом
прогнозируемого
числа
заболевших,
подлежащих
госпитализации,
и
амбулаторных больных, в том
числе: средств специфической
противовирусной терапии,
симптоматических препаратов;
средств патогенетической
терапии;
препаратов
реанимационной помощи для
снятия явлений токсического
шока, сердечной
и
дыхательной недостаточности;
аппаратов искусственной
вентиляции легких (ИВЛ)
Создание неснижаемого запаса Май 2009 года
основных
лекарственных
средств для лечения гриппа с
учетом возможного массового
поражения населения в период
пандемии
18.
Обеспечение развертывания
дополнительных коек в
городских и временных
стационарах для лечения
больных гриппом с учетом
прогнозируемого процента
госпитализации
С момента начала
эпидемии в
регионе
19.
Расширение показаний к
С момента начала
госпитализации и сокращение эпидемии в
сроков
транспортировки
регионе
больных в стационар
Главное управление
здравоохранения
Курганской области
Правительство
Курганской области,
органы местного
самоуправления
муниципальных
образований
Курганской области
(по согласованию),
Главное управление
здравоохранения
Курганской области
Органы местного
самоуправления
муниципальных
образований
Курганской области
(по согласованию),
Главное управление
здравоохранения
Курганской области
Главное управление
здравоохранения
Курганской области
113
Проведение клинического и С момента
патологоанатомического
объявления
разбора каждого летального всемирной
случая от гриппа и
организацией
гриппоподобных заболеваний здравоохранения
с
угрозы пандемии
обязательным направлением
биоматериалов
на
лабораторное
вирусологическое
исследование
VII. Образовательная и информационная деятельность
21. Обеспечение
плановой
подготовки
врачейвирусологов на базе
государственного учреждения
Научно-исследовательский
институт гриппа Российской
академии медицинских наук.
При
объявлении
предпандемической ситуации в
Российской
Федерации
обеспечение
экстренной
подготовки вирусологов по
экспресс-диагностике гриппа
22. Осуществление
С момента
информирования
объявления
населения Курганской области всемирной
по эпидситуации в Российской организацией
Федерации и Курганской
здравоохранения
области, рекомендациям по угрозы пандемии
профилактике и лечению
гриппа
20.
Главное управление
здравоохранения
Курганской области
Управление
Роспотребнадзора по
Курганской области
(по согласованию),
Федеральное
государственное
учреждение
здравоохранения
"Центр гигиены и
эпидемиологии в
Курганской области"
(по согласованию)
Управление
Роспотребнадзора по
Курганской области
(по согласованию),
органы местного
самоуправления
муниципальных
образований
Курганской области
(по согласованию),
Главное управление
здравоохранения
Курганской области
114
23.
24.
25.
26.
Проведение цикла семинаров
для педиатров, терапевтов,
инфекционистов, врачей узких
специальностей, а также
врачей скорой и неотложной
медицинской помощи по
клинике,
диагностике,
лечению гриппа и проведению
противоэпидемических
мероприятий
Проведение семинара для
врачей-патологоанатомов по
вопросам
посмертной
диагностики гриппа
Организация обучающих
курсов
по клинике, диагностике и
лечению гриппа для
привлекаемых к работе во
время эпидемии студентов
медицинских
среднеспециальных учебных
заведений Курганской области
Организация в средствах
массовой
информации
врачебных
консультаций
("горячая линия") о новых
препаратах и методах
профилактики и лечения
гриппа
С момента
объявления
всемирной
организацией
здравоохранения
угрозы пандемии
Главное управление
здравоохранения
Курганской области,
Управление
Роспотребнадзора по
Курганской области
(по согласованию)
С момента
объявления
всемирной
организацией
здравоохранения
угрозы пандемии
С момента начала
пандемии
Главное управление
здравоохранения
Курганской области
С момента
объявления
всемирной
организацией
здравоохранения
угрозы пандемии
Главное управление
здравоохранения
Курганской области,
Управление
Роспотребнадзора по
Курганской области
(по согласованию)
Главное управление
здравоохранения
Курганской области
Заместитель Губернатора
Курганской области руководитель аппарата
Правительства
Курганской области
А.Г.МАЗЕИН
115
Приложение 2
к Распоряжению
Правительства
Курганской области
от 12 мая 2009 г. N 150-р
"О подготовке к гриппозной пандемии
на территории Курганской области"
СОСТАВ
КОМИССИИ ПО ПОДГОТОВКЕ К ГРИППОЗНОЙ
ПАНДЕМИИ НА ТЕРРИТОРИИ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Бухтояров
Александр Иванович
- первый
заместитель Губернатора
области, председатель комиссии;
Калугина
Марина Александровна
- заместитель Губернатора Курганской области по
социальной политике, заместитель председателя
комиссии;
Сагайдак
Оксана Александровна
- начальник отдела эпидемиологического надзора
Управления
Роспотребнадзора по Курганской
области (по согласованию), секретарь комиссии
Члены комиссии:
Жаров
Василий Иванович
- начальник
Курганской
согласованию);
Курганской
таможни
(по
Калугина
Светлана Евгеньевна
- заместитель
руководителя
Роспотребнадзора по Курганской
согласованию);
Управления
области (по
Карпов
Александр Михайлович
- руководитель Управления Роспотребнадзора по
Курганской области (по согласованию);
Рожков
Олег Анатольевич
- временно исполняющий обязанности начальника
Главного
управления по делам гражданской
обороны и чрезвычайным ситуациям Курганской
области;
Скляр
Елена Ивановна
- начальник Главного управления здравоохранения
Курганской области;
Соловарова
Любовь Ивановна
- главный
специалист
отдела
лечебно-профилактической помощи женщинам и
детям
Главного управления здравоохранения
Курганской области;
Таскаев
Александр Анатольевич
- заместитель начальника Главного управления начальник
отдела
лечебно-профилактической
помощи женщинам и детям Главного управления
здравоохранения Курганской области
Заместитель Губернатора
Курганской области руководитель аппарата
Правительства
Курганской области
А.Г.МАЗЕИН
116
Критерии оценки готовности учреждения здравоохранения к работе
в случае возникновения пандемии гриппа А (H1N1)
Наименование учреждения здравоохранения
___________________________________________________________
__________________________________________________________________
№
Наименование критерия
п/п
1
Наличие комиссии по предотвращению пандемии гриппа А (H1N1)
при Администрации муниципального образования, состав:
1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________
4. ________________________________________________________
5. ________________________________________________________
6. ________________________________________________________
7. ________________________________________________________
8. ________________________________________________________
9. ________________________________________________________
10. _______________________________________________________
2
Наличие рабочей группы по предотвращению пандемии гриппа А
(H1N1), состав:
1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________
4. ________________________________________________________
5. ________________________________________________________
6. ________________________________________________________
7. ________________________________________________________
Показатели
(данные)
117
8. ________________________________________________________
9. ________________________________________________________
10. _______________________________________________________
3
4
5
Наличие нормативных документов:
Распоряжение Правительства Курганской области от 12 мая 2009 года
№ 150-р
«О подготовке к
гриппозной пандемии на
территории Курганской области»
Методические рекомендации и «Критерии расчета запаса
профилактических и лечебных препаратов для субъектов РФ на
период пандемии гриппа»
приказы (распоряжения) по лечебному учреждению по подготовке к
гриппозной пандемии с указанием ответственных лиц и четких сроков
проведения мероприятий:
1. _______________________________________________________
2. _______________________________________________________
3. _______________________________________________________
4. _______________________________________________________
5. _______________________________________________________
6. _______________________________________________________
План неотложных мероприятий по подготовке (перепрофилированию)
учреждения здравоохранения (отделений) к гриппозной пандемии,
дата, кем утвержден.
Алгоритмы действия для 3-х периодов:
1. спорадические заболевания,
2. эпидемического подъема,
3. пандемии
Протоколы инструктажей сотрудников учреждения
Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика гриппа СП
3.1.2.1319-03»
Постановление главного государственного санитарного врача по
Курганской области от 14 августа 2009 года № 14 «Об усилении
мероприятий по подготовке к пандемии гриппа А/H1N1/09 и
профилактике гриппа и острых респираторных вирусных инфекций»
Проведение обучения сотрудников по действиям при возникновении
эпидемической ситуации (с указанием даты проведения, перечня
специальностей и количества сотрудников)
1. _______________________________________________________
2. _______________________________________________________
3. _______________________________________________________
Вакцинация медицинских работников против гриппа осенью 2009 г.
Количество работающих (вакцинировано %)
6
Вакцинация населения района против гриппа осенью 2009 г.
Количество населения (вакцинировано %)
7
Количество зарегистрированных больных гриппом и ОРВИ в 2009г.
118
8
9
10
11
Составление ежемесячного отчета по ф.3 «Сведения о заболеваниях
гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями» (в ред.
Постановлений Госкомстата РФ от 23.05.2002 № 124, от 03.09.2002 №
173).
Сбор эпиданамнеза при обращении за медицинской помощью лиц с
симптомами гриппа и ОРВИ: пребывание на территориях,
неблагополучных по инфекциям, вызванным высокопатогенным
вирусом гриппа типа А (Н1N1), наличие контактов с заболевшими
этими инфекциями в течение 7 дней, предшествующих началу
болезни.
Численность населения муниципального образования Курганской
области,
в том числе взрослые:
дети:
Планируемое количество заболевших:
- на единичные случаи
- на период подъема
- на период пандемии
Планируемое количество госпитализированных больных на весь
период:
- на единичные случаи
- на период подъема
- на период пандемии
12
Планируемое количество больных, которым потребуется интенсивное
терапия с проведением ИВЛ
13
Наличие этиотропных, патогенетических препаратов для лечения:
- на период подъема (количество)
- на период пандемии (количество)
14
Соответствие имеющихся препаратов расчетным количествам (% от
потребности):
- на период подъема
- на период пандемии
15
Наличие и количество инфекционных коек
14
Госпитальная база (количество и размещение резервных коек в
соответствии с расчетами):
- на период подъема
- на период пандемии
16
Обеспечение аппаратами ИВЛ (с указанием модели)
Имеющееся количество
расчетная потребность:
- на период подъема
- на период пандемии
119
17
Кадровое обеспечение
1. наличие в штате врача-инфекциониста (наличие, потребность),
2. патологоанатома (наличие, потребность),
3. специалистов
потребность)
по
лабораторной
диагностике
(наличие,
19
Обеспечение кислородных объемов (в литрах, баллонах)
наличие
потребность
Обеспеченность средствами защиты:
1. халаты (наличие, потребность),
2. разовые маски из расчета смены каждые 3 часа (наличие,
потребность)
20
Наличие специализированного автотранспорта для госпитализации
больных, единиц
21
Наличие патологоанатомических отделений, обеспечение готовности:
18
- на период подъема
22
23
- на период пандемии
Наличие алгоритма забора и транспортировки биологических
материалов в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Курганской
области»
1. закрепленный автотранспорт,
2. одноразовые пробирки,
3. транспортная среда,
4. контейнер
3. сопровождающие лица (обучение правилам забора, инструктаж,
дата проведения, кто проводил)
Обеспеченность
лечебного
учреждения
дезинфицирующими
средствами, перечень, количество
наличие
1. _______________________________________________________
2. _______________________________________________________
3. _______________________________________________________
4. _______________________________________________________
5. _______________________________________________________
6. _______________________________________________________
расчетная потребность:
- на период подъема
1. _______________________________________________________
2. _______________________________________________________
3. _______________________________________________________
120
4. _______________________________________________________
5. _______________________________________________________
6. _______________________________________________________
- на период пандемии
1. _______________________________________________________
2. _______________________________________________________
3. _______________________________________________________
4. _______________________________________________________
5. _______________________________________________________
6. _______________________________________________________
24
25
26
Проведение работы со СМИ (количество статей, выпусков передач на
ТВ)
Выводы
Предложения
121
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
25 августа 2009 г.
N 24-0/10/1-5039
Во исполнение протокола заседания Комиссии Правительства
Российской Федерации по предупреждению завоза и распространения на
территории
Российской
Федерации
заболеваний,
вызванных
высокопатогенным вирусом гриппа, от 17 июня 2009 года N 4 (п. 2 раздела
II) Министерство здравоохранения и социального развития Российской
Федерации направляет для использования в работе временные методические
рекомендации "Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом
типа A/H1N1, для взрослого и детского населения", подготовленные
совместно с ведущими научно-исследовательскими институтами Российской
академии медицинских наук (НИИ гриппа, НИИ эпидемиологии и
микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи) и Федерального медико-биологического
агентства (ФГУ "Научно-исследовательский институт детских инфекций" и
НИИ пульмонологии).
В.И.СКВОРЦОВА
ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ ГРИППА
(ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЛЕЧЕБНЫЕ АЛГОРИТМЫ)
Осложненные формы гриппа регистрируются на разных стадиях
эпидемического процесса заболеваемости гриппом, в том числе при сезонном
подъеме заболеваемости, а также в период эпидемии и пандемии, когда
число больных с тяжелыми формами гриппа значительно возрастает.
Группами риска по тяжести течения заболевания и развитию
осложнений являются больные с хроническими заболеваниями сердечнососудистой
системы,
органов
дыхания,
сахарным
диабетом,
онкологическими заболеваниями, а также дети в возрасте до пяти лет и
беременные женщины.
Критериями тяжести заболевания является выраженность общего
интоксикационного
синдрома,
нарушение
в
сфере
сознания,
122
гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность,
первичная и вторичная пневмония.
Клинические проявления тяжелых форм
В первые дни заболевания больные предъявляют жалобы на
интенсивную головную и ретробульбарную боль, а так же фотофобию,
интенсивность их проявлений нарастает при движении глазных яблок.
Центральная нервная система может вовлекаться в патологический процесс и
характеризуется определенным полиморфизмом: клиническая картина
асептического менингита, энцефалита и синдрома Guillain - Barre. Картина
неврологических симптомов при осложненном течении гриппа может
дополняться признаками миозита и рабдомиолиза. Эти проявления чаще
встречаются у детей. Превалируют признаки миалгии, в то время как
истинный миозит встречается крайне редко. Боли локализуются чаще всего в
ногах и поясничной области. У таких больных необходимо исследовать
сыворотку крови на креатинин фосфокиназу, концентрация которой резко
возрастает с развитием миозита. Миоглобинурия является биохимическим
маркером рабдомиолиза и свидетельствует о присоединении почечной
недостаточности.
Наиболее грозным осложнением при гриппе является развитие
пневмонии. В настоящее время в зависимости от характера возбудителя
выделяют
первичную
(гриппозную),
вторичную
(как
правило,
бактериальную) и смешанную (вирусно-бактериальную) пневмонии.
Под первичной пневмонией понимается прямое вовлечение легких в
патологический процесс, вызванный вирусом гриппа. Подобного рода
пневмония всегда протекает тяжело, о чем могут свидетельствовать признаки
острой дыхательной недостаточности: число дыхательных экскурсий
превышает 30 и более в одну минуту, в акте дыхания участвует
вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса, сатурация
кислорода ниже 90%. Кашель, как правило, носит непродуктивный характер,
его появление усугубляет тягостное чувство одышки, нарастает цианоз.
Аускультация легких выявляет характерные хрипы, которые по своей
характеристике
напоминают
крепитирующие:
на
высоте
вдоха
выслушиваются влажные хрипы преимущественно в базальных отделах
легких. Первичная пневмония развивается на второй-третий день от острого
начала гриппа. Признаки острой дыхательной недостаточности должны
насторожить на развитие пневмонии. Дифференциальный диагноз
необходимо
проводить
с
респираторным
дистресс
синдромом,
некардиогенным отеком легких.
Вторичная пневмония носит бактериальный характер и встречается у
значительной части больных, которые перенесли грипп. Принято считать,
что более 25% больным проводится лечение в связи с развитием вторичной
бактериальной пневмонии. Вирус гриппа поражает эпителиальные клетки
трахеи и бронхов, что способствует адгезии микроорганизмов и
123
последующей их инвазии в дыхательные пути. Пневмония развивается в
конце первой и начале второй недели от того срока, как человек заболел
гриппом. Наиболее частыми возбудителями пневмонии являются:
Streptococcus pneumoniae (48%); Staphylococcus aureus (19%) часто
встречаются штаммы, которые резистентны к метициллину. Третье место
среди патогенов, приводящих к развитию пневмонии, занимает Haemophilus
influenza.
Характерной особенностью в развитии вторичной бактериальной
пневмонии у больных, переносящих грипп, является усиление кашля:
нарастает его продолжительность, он становиться мучительным для
больного, вновь нарастают общие интоксикационные проявления
(повышается температура тела, возрастает потоотделение, снижается
аппетит). Больной может жаловаться на боль в грудной клетке, связанной с
актом дыхания. Мокрота приобретает гнойный характер, при
рентгенологическом исследовании выявляются пневмонические очаги.
Пневмония у больных, перенесших грипп, протекает тяжело, она
приобретает затяжной характер, период выздоровления затягивается до двухтрех месяцев. Особенно тяжело протекает пневмония, возбудителем которой
являются метициллин резистентные штаммы золотистого стафилококка.
Клиническая практика свидетельствует, что подобного рода пневмония часто
осложняется развитием абсцессов легкого.
Третий тип относят к вирусно-бактерицидным пневмониям. В мокроте
таких больных обнаруживают как вирусы, так и бактерии. В клинической
картине таких больных отмечается прогредиентное течение гриппа.
Температура тела не нормализуется, сохраняются и другие признаки
вирусной интоксикации, и в то же время, присоединяются влажный кашель,
больной начинает отделять мокроту гнойного характера, иногда она носит
кровянистый характер. При аускультации легких выслушиваются как сухие
рассеянные хрипы, так и влажные. Необходимо провести рентгенологическое
исследование грудной клетки, которая в подобной ситуации выявляет
консолидирующие пневмонические очаги.
Среди других осложнений следует указать на возможность развития
инфекционно-аллергического миокардита, перикардита. Эпидемии и
пандемии гриппа сопровождались в последующем постэпидемическом
периоде ростом числа больных ревматической лихорадкой, бронхиальной
астмой, нефритом и другими заболеваниями.
В системном обзоре по клиническим проявлениям гриппа, который
включил 16 исследований, указано, что более чем в 95% встречается
холодный озноб с повышением температуры и выраженное недомогание.
Тяжелое течение гриппа характеризуется выраженной головной болью, часто
сопровождается тошнотой и рвотой, болями в мышцах преимущественно
нижних конечностей. Жизнеугрожающие признаки при тяжелой форме
гриппа связаны с поражением легких. Неэффективный и непродуктивный
кашель, цианоз слизистых и кожных покровов, одышка, превышающая 30
экскурсий в минуту, снижение сатурации кислорода (кислородный пульс)
124
ниже 90% свидетельствуют о присоединении к течению осложненной формы
гриппа острой дыхательной недостаточности.
Лечение тяжелых форм гриппа
Стратегия ведения больных гриппом направлена на минимизацию числа
больных с тяжелыми осложненными формами гриппа. Поэтому так важно
раннее выявление болезни, раннее назначение лекарственных средств с
противовирусной активностью и ранней оценки эффективности проводимой
терапии.
Необходима особая организация всего лечебного процесса, которая
исходит из того, что больной является источником дальнейшего
распространения вирусной инфекции и нуждается в госпитализации.
Больные, у которых выявляются признаки угрозы жизни, должны
помещаться в блок интенсивной терапии, персонал которого должен быть
специально подготовлен к оказанию квалифицированной помощи:
неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, умению
проводить легочно-сердечную реанимацию, при необходимости - к
санационной бронхоскопии.
Лечение больных с тяжелой формой гриппа включает наряду с
назначением противовирусных препаратов, при развитии первичной
бактериальной или вирусно-бактериальной пневмонии, назначение
адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится
тремя методами: ингаляция чистым медицинским кислородом, неинвазивная
вентиляция легких и искусственная вентиляция легких.
Кислород ингалируют через маску или же носовую канюлю и подают
его со скоростью 2-4 литра в минуту. Перед назначением ингаляции
кислорода определяют сатурацию кислорода и в последующем через 10-15
минут повторно производят измерение. Положительный ответ проявляется в
приросте на 2 и более процентов сатурации кислорода. Если этого не
произошло, то необходимо подготовить аппаратуру к проведению
неинвазивной вентиляции легких. Неинвазивная вентиляция легких особенно
показана тем больным, у которых выраженное тахипноэ, в акте дыхания
активно участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного
пресса.
Желательно сочетать неинвазивную вентиляцию легких с назначением
лекарственных средств через небулайзер. К таким лекарственным средствам
можно отнести теплый физиологический раствор, ацетилцистеин,
глюкокортикостериоды (будезонид - 0,5-1,0 мг в 2 миллилитрах раствора),
симпатомиметики (сальбутамол 2,5-5 мг в 5 миллилитрах физиологического
раствора). Назначение этих лекарственных средств направлено на улучшение
мукоцилиарного клиренса, борьбе с неэффективным и непродуктивным
кашлем.
Показанием к механической вентиляции легких является нарастающая в
своей интенсивности гипоксемия, истощение больного человека (синдром
125
утомления дыхательных мышц). Прямыми показаниями к механической
вентиляции является Pao2\FiO2 < 200 mmHg несмотря на попытки с
помощью
PEEP
вывести
больного
из
тяжелой
гипоксемии.
Дополнительными показаниями к механической вентиляции являются
двусторонние легочные инфильтраты, выявляемые при рентгенографии
органов грудной клетки.
Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными
формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При
постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным
рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в
течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу
индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У
тяжелых больных способ введения антибиотиков является внутривенный.
Учитывая, что наиболее частыми возбудителями пневмоний являются
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza
стартовая эмпирическая терапия пневмонии включает назначение
цефалоспоринов третьего или четвертого поколения, карбапены,
фторхинолоны четвертого поколения. Однако, если высока вероятность
стафилококковой колонизации, то антибиотиками выбора являются
ванкомицин или линоцолид.
ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
"СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ГРИППА, ВЫЗВАННОГО
ВИРУСОМ ТИПА A/H1N1, ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ"
1. Лечение взрослых больных легкими формами гриппа, вызванного
вирусом типа A/H1N1
1.1. Арбидол - 4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов (суточная доза
800 мг) в течение 7-10 дней <*>
или
Интерферон альфа-2b (50000 МЕ во флаконе) в комбинации с
Интерфероном гамма (100000 МЕ во флаконе) - 2-6 раз в день (суточная доза
50000 МЕ и 100000 МЕ соответственно) через день в течение 10 дней, после
перерыва в одну неделю повторяется та же схема <*>.
--------------------------------
<*> Примечание - кроме беременных женщин.
1.2. Для лечения беременных женщин (начиная с 14-ой недели
беременности) можно использовать Интерферон альфа-2b в суппозиториях по 500000 МЕ 2 раза в день (суточная доза 1000000 МЕ) в течение 5 суток.
126
1.3. Симптоматическое лечение (анальгетики, средства, применяемые
для лечения аллергических реакций, витамины) - по показаниям.
2. Лечение взрослых больных среднетяжелыми формами гриппа,
вызванного вирусом типа A/H1N1
2.1. Кагоцел в комбинации с Арбидолом <*>:
кагоцел - в первый день по 2 табл. 3 раза в день (суточная доза 72 мг),
последующие 3 дня до 1 табл. 3 раза в день (суточная доза 36 мг);
арбидол - 4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов (суточная доза 800 мг)
в течение 7-10 дней
или
Интерферон альфа-2b (50000 МЕ во флаконе) в комбинации с
Интерфероном гамма (50000 МЕ во флаконе) - 2-6 раз в день (суточная доза
50000 МЕ и 100000 МЕ соответственно) через день в течение 10 дней, после
перерыва в одну неделю повторяется та же схема <*>,
или
Ингавирин - суточная, доза 90 мг 1 раз в день в течение 5 дней (с учетом
назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания) <*>
или
Осельтамивир - по 75 мг в два раза в день (суточная доза 150 мг) в
течение 5 дней (с учетом назначения препарата в первые 2-3 дня от начала
заболевания) <*>.
--------------------------------
<*> Примечание - кроме беременных женщин.
2.2. Для лечения беременных женщин (начиная с 14-ой недели
беременности) можно использовать Интерферон альфа-2b в суппозиториях
по 500000 МЕ 2 раза в день (суточная доза - 1000000 МЕ) в течение 5 суток.
Затем поддерживающая терапия по 150000 МЕ 2 раза в день (суточная доза
по 300000 МЕ) по 2 раза в неделю в течение 3 недель.
2.3.
Симптоматическое
лечение
(антибактериальные
и
противогрибковые
средства,
анальгетики,
нестероидные
противовоспалительные препараты, средства, применяемые для лечения
аллергических реакций, гормоны и средства, влияющие на эндокринную
систему, средства, влияющие на органы дыхания, растворы, электролиты,
средства коррекции кислотного равновесия, средства питания, витамины и
прочие средства) - по показаниям.
3. Лечение взрослых больных тяжелыми формами гриппа, вызванного
вирусом типа A/H1N1
3.1. Кагоцел в комбинации с Арбидолом <*>:
кагоцел - в первый день по 2 табл. 3 раза в день (суточная доза 72 мг),
последующие 3 дня по 1 табл. 3 раза в день (суточная доза 36 мг);
арбидол - 4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов (суточная доза 800 мг)
в течение 7-10 дней
127
или
Интерферон альфа-2b (50000 МЕ во флаконе) в комбинации с
Интерфероном гамма (100000 МЕ во флаконе) - 2-6 раз в день (суточная доза
50000 МЕ и 100000 МЕ соответственно) через день в течение 10 дней, после
перерыва в одну неделю повторяется та же схема <*>,
или
Интерферон гамма - 2-6 раз в день (суточная доза 100000 МЕ) в течение
15 дней <*>,
или
Ингавирин - суточная доза 90 мг 1 раз в день в течение 5 дней (с учетом
назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания) <*>,
или
Осельтамивир - по 75 мг в два раза в сутки суточная доза 150 мг в
течение 5 дней (с учетом эффективности препарата в первые 3 дня от начала
заболевания) <*>.
--------------------------------
<*> Примечание - кроме беременных женщин.
3.2. Для лечения беременных женщин (начиная с 14-ой недели
беременности) можно использовать Интерферон альфа-2b в суппозиториях
по 500000 МЕ 2 раза в день (суточная доза - 1000000 МЕ) в течение 10 суток.
Затем поддерживающая терапия по 150000 МЕ 2 раза в день (суточная доза
300000 МЕ) по 2 раза в неделю в течение 3 недель.
3.3. Симптоматическое лечение (антибактериальные средства,
анальгетики,
нестероидные
противовоспалительные
препараты,
миорелаксанты, средства, применяемые для лечения аллергических реакций,
средства, влияющие на кровь, гормоны и средства, влияющие на
эндокринную систему, средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему,
растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства
питания, средства, влияющие на органы дыхания, респираторная поддержка,
витамины и прочие средства) - по показаниям.
3.4. Организация лечения осложнений - см. пояснительную записку.
4. Неспецифическая профилактика гриппа у взрослых
4.1. Кагоцел - по схеме 2 дня по 2 табл. в день, перерыв 5 дней и еще 2
дня по 2 табл. в день (суточная доза 24 мг) <*>
или
4.2. Арбидол - при непосредственном контакте с больным гриппом или
ОРВИ - по 200 мг в день в течение 10-14 дней <*> в период эпидемии гриппа
и других ОРВИ, для предупреждения обострений хронического бронхита,
рецидива герпетической инфекции - 200 мг два раза в неделю в течение 3
недель <*>,
или
128
4.3. Интерферон альфа-2b в комбинации с Интерфероном гамма - 1 раз в
день соответственно по 50000 МЕ и 100000 МЕ через день в течение 10 дней
<*>.
--------------------------------
<*> Примечание - кроме беременных женщин.
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом
документа.
4.2. Для беременных (начиная с 14-ой недели беременности) можно
использовать Интерферон альфа-2b в суппозиториях по 150000 МЕ 2 раза в
день (суточная доза 300000 МЕ) в течение 5 суток.
ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
"СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ГРИППА, ВЫЗВАННОГО
ВИРУСОМ ТИПА A/H1N1, ДЛЯ ДЕТЕЙ"
1. Лечение детей, больных легкими формами гриппа, вызванного
вирусом типа A/H1N1
1.1. Арбидол - детям старше 7 лет, суточная доза 300 мг (по 100 мг 3 раза
в сутки) в течение 3 дней
или
Осельтамивир (порошок для приготовления суспензии для приема
внутрь или капсулы) не позднее двух суток от момента развития симптомов
заболевания:
детям от 1 года до 8 лет - при весе менее 15 кг по 30 мг, от 15 до 23 кг по
45 мг, от 23 до 40 кг по 60 мг, более 40 кг по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5
дней;
детям старше 12 лет - по 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней.
Увеличение дозы более 150 мг в сутки не приводит к усилению эффекта.
Интерферон гамма в сочетании с интерфероном альфа 2b (лиофилизат
для приготовления раствора для интраназального введения, содержимое
флакона или ампулы растворяется в 5 мл воды для инъекций):
Интерферон гамма - применяется в составе комплексной терапии при
первых признаках заболевания детям от 0 до 18 лет по 2 капле в каждый
носовой ход, 5 раз в день в течение 5-7 дней;
Интерфероном альфа 2b - применяется в составе комплексной терапии
при первых признаках заболевания:
новорожденным и детям до 1 года - по 1 капле 5 раз в день разовая доза
1000 МЕ, суточная доза 5000 МЕ) в течение 5 дней;
129
детям от 1 года до 3-х лет - по 2 капли 3-4 раза в день (разовая доза 2000
МЕ, суточная доза 6000-8000 МЕ) в течение 5 дней;
детям от 3-х до 14 лет - по 2 капли 4-5 раз в день (разовая доза 2000 МЕ,
суточная доза 8000-10000 МЕ) в течение 5 дней.
Интерферон альфа-2b (ректальные суппозитории) (применяется в
составе комплексной терапии):
новорожденным детям - недоношенным с гестационным возрастом
менее 34 недель - суточная доза 450000 МЕ (по 150000 МЕ 3 раза в сутки
через 8 часов) в течение 5 дней, после перерыва в 5 дней повторяется та же
схема (по показаниям);
новорожденным детям, в том числе недоношенным с гестационным
возрастом более 34 недель - суточная доза 300000 МЕ (по 150000 МЕ 2 раза в
сутки через 12 часов) в течение 5 дней, после перерыва в 5 дней повторяется
та же схема (по показаниям);
детям в возрасте с 1 месяца до 3 лет - суточная доза 300000 (по 150000
МЕ 2 раза в сутки через 12 часов) в течение 7 дней, после перерыва в 5 дней
повторяется та же схема (по показаниям количество курсов может быть
увеличено до трех);
детям в возрасте от 3-х лет до 7 лет - суточная доза 1000000 МЕ (по
500000 МЕ 2 раза в сутки через 12 часов) в течение 7 дней, после перерыва в
5 дней повторяется та же схема (по показаниям количество курсов может
быть увеличено до трех);
детям в возрасте от 7 лет до 18 лет - суточная доза 1000000 (по 500000
МЕ 2 раза в сутки через 12 часов) в течение - 10 дней, после перерыва в 5
дней повторяется та же схема (по показаниям количество курсов может быть
увеличено до трех).
1.2. Симптоматическое лечение.
2. Лечение детей, больных среднетяжелыми формами гриппа,
вызванного вирусом типа A/H1N1
2.1. Арбидол - детям старше 7 лет, суточная доза 300 мг (3 раза в сутки
по 100 мг) в течение 3 дней
или
Осельтамивир (порошок для приготовления суспензии для приема
внутрь или капсулы) не позднее двух суток от момента развития симптомов
заболевания:
детям от 1 года до 8 лет - при весе менее 15 кг по 30 мг, от 15 до 23 кг по
45 мг, от 23 до 40 кг по 60 мг, более 40 кг - по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5
дней;
детям старше 12 лет - по 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней.
Увеличение дозы более 150 мг в сутки не приводит к усилению эффекта.
Интерферон гамма в сочетании с интерфероном альфа 2b (лиофилизат
для приготовления раствора для интраназального введения, содержимое
флакона или ампулы растворяется в 5 мл воды для инъекций):
130
Интерферон гамма - применяется в составе комплексной терапии при
первых признаках заболевания детям от 0 до 18 лет по 2 капле в каждый
носовой ход, 5 раз в день в течение 5-7 дней;
Интерфероном альфа 2b - применяется в составе комплексной терапии
при первых признаках заболевания:
новорожденным и детям до 1 года - по 1 капле 5 раз в день (разовая доза
1000 МЕ, суточная доза 5000 МЕ) в течение 5 дней;
детям от 1 года до 3-х лет - по 2 капли 3-4 раза в день (разовая доза 2000
МЕ, суточная доза 6000 - 8000 МЕ) в течение 5 дней;
детям от 3-х до 14 лет - по 2 капли 4-5 раз в день (разовая доза 2000 МЕ,
суточная доза 8000 - 10000 МЕ) в течение 5 дней.
Интерферон альфа-2b (ректальные суппозитории) (применяется в
составе комплексной терапии):
новорожденным детям - недоношенным с гестационным возрастом
менее 34 недель - суточная доза 450000 МЕ (3 раза в сутки по 150000 МЕ
через 8 часов) в течение 7 дней;
новорожденным детям, в том числе недоношенным с гестационным
возрастом более 34 недель - суточная доза 300000 МЕ (по 150000 МЕ 2 раза в
сутки через 12 часов) в течение 7 дней;
детям в возрасте с 1 месяца до 3 лет - суточная доза 300000 (по 150000
МЕ 2 раза в сутки через 12 часов) в течение 10 дней, после перерыва в 5 дней
повторяется та же схема (по показаниям количество курсов может быть
увеличено до трех);
детям в возрасте с 3-х до 7 лет - суточная доза 1000000 МЕ (по 500000
МЕ 2 раза в сутки через 12 часов) в течение 7 дней, после перерыва в 5 дней
повторяется та же схема (по показаниям количество курсов может быть
увеличено до трех);
детям в возрасте от 7 до 18 лет - суточная доза 1000000 МЕ (по 500000
МЕ 2 раза в сутки через 12 часов) в течение - 10 дней, после перерыва в 5
дней повторяется та же схема (по показаниям количество курсов может быть
увеличено до трех).
2.2.
Симптоматическое
лечение
(антибактериальные
и
противогрибковые средства, жаропонижающие средства, средства,
применяемые для лечения аллергических реакций, препараты, используемые
при лечении синдрома бронхоспазмолитики, средства, уменьшающие отек
слизистой дыхательных путей, растворы, электролиты, средства коррекции
кислотного равновесия, средства питания, витамины) - по показаниям.
3. Лечение детей, больных тяжелыми формами гриппа, вызванного
вирусом типа A/H1N1
3.1. Арбидол - детям старше 7 лет, суточная доза 300 мг (3 раза в сутки
по 100 мг) в течение 3 дней
или
131
Осельтамивир (порошок для приготовления суспензии для приема
внутрь или капсулы) не позднее двух суток от момента развития симптомов
заболевания:
детям от 1 года до 8 лет - при весе менее 15 кг по 30 мг, от 15 до 23 кг по
45 мг, от 23 до 40 кг по 60 мг, более 40 кг - по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5
дней;
детям старше 12 лет - по 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней.
Увеличение дозы более 150 мг в сутки не приводит к усилению эффекта.
Интерферон гамма в сочетании с интерфероном альфа 2b (лиофилизат
для приготовления раствора для интраназального введения, содержимое
флакона или ампулы растворяется в 5 мл воды для инъекций):
Интерферон гамма - применяется в составе комплексной терапии при
первых признаках заболевания детям от 0 до 18 лет по 2 капле в каждый
носовой ход, 5 раз в день в течение 5-7 дней;
Интерфероном альфа 2b - применяется в составе комплексной терапии
при первых признаках заболевания:
новорожденным и детям до 1 года - по 1 капле 5 раз в день (разовая доза
1000 МЕ, суточная доза 5000 МЕ) в течение 5 дней;
детям от 1 года до 3-х лет - по 2 капли 3-4 раза в день (разовая доза 2000
МЕ, суточная доза 6000-8000 МЕ) в течение 5 дней;
детям от 3-х до 14 лет - по 2 капли 4-5 раз а день (разовая доза 2000 МЕ,
суточная доза 8000 - 10000 МЕ) в течение 5 дней.
Интерферон альфа-2b (ректальные суппозитории) (применяется в
составе комплексной терапии):
новорожденным детям - недоношенным с гестационным возрастом
менее 34 недель - суточная доза 450000 МЕ (3 раза в сутки по 150000 МЕ
через 8 часов) в течение 10 дней; затем поддерживающая терапия: суточная
доза 450000 МЕ (по 150000 МЕ 3 раза в день) по 2 раза в неделю в течение 3
недель;
новорожденным детям, в том числе недоношенным с гестационным
возрастом более 34 недель - суточная доза 300000 МЕ (по 150000 МЕ 2 раза в
сутки через 12 часов) в течение 10 дней; затем поддерживающая терапия:
суточная доза 300000 МЕ (по 150000 МЕ 2 раза в день) по 2 раза в неделю в
течение 3 недель;
детям в возрасте с 1 месяца до 3 лет - суточная доза 1000000 (по 500000
МЕ 2 раза в сутки через 12 часов) в течение 7 дней, после перерыва в 5 дней
повторяется та же схема (количество курсов до двух может быть увеличено
по показаниям);
детям в возрасте с 3-х дет до 7 лет - суточная доза 1000000 МЕ (по
500000 МЕ 2 раза в сутки через 12 часов) в течение 10 дней, после перерыва в
5 дней повторяется та же схема (количество курсов до трех может быть
увеличено по показаниям);
детям в возрасте от 7 лет до 18 лет - суточная доза 1000000 (по 500000
МЕ 2 раза в сутки через 12 часов) в течение - 10 дней, затем
132
поддерживающая терапия: суточная доза 1000000 МЕ (по 500000 МЕ 2 раза в
день) по 2 раза в неделю в течение 3 недель;
Детям от 3 лет до 18 лет при тяжелых формах заболевания гриппом
Интерферон альфа-2b можно применять в сочетании с арбидолом:
Интерферон альфа-2b - суточная доза 500000 МЕ (по 1 суппозиторию 2
раза в сутки через 12 часов в течение 5 дней;
Арбидол - по 0,05 г 3 раза в сутки в течение 5 дней.
Далее применять только Интерферон альфа-2b по 500000 МЕ 2 раза в
сутки в течение 5 дней, при необходимости количество курсов может быть
увеличено до трех, интервалы между курсами 5 дней.
3.2.
Симптоматическое
лечение
(антибактериальные
и
противогрибковые средства, жаропонижающие средства, средства,
применяемые для лечения аллергических реакций, препараты, используемые
при лечения синдрома бронхоспазмолитики, средства, уменьшающие отек
слизистой дыхательных путей, растворы, электролиты, средства коррекции
кислотного равновесия, средства питания, витамины) - по показаниям.
4. Неспецифическая профилактика гриппа у детей (при угрозе заражения
вирусом гриппа и в очагах)
Арбидол - детям в возрасте 3-6 лет по 50 мг в день, 2 раза а течение 7
дней, детям в возрасте старше 7 лет - по 100-200 мг в день 2 раза в течение 7
дней
или
Кагоцел - детям с 7 до 12 лет по 24 мг в день, 2 раза в течение 7 дней,
или
Осельтамивир (порошок для приготовления суспензии для приема
внутрь или капсулы):
детям от 1 года до 8 лет - при весе менее 15 кг по 30 мг, от 15 до 23 кг по
45 мг, от 23 до 40 кг по 60 мг, более 40 кг - по 75 мг 1 раз в сутки в течение 5
дней;
детям старше 12 лет - по 75 мг 1 раз в день в течение 10 дней после
контакта с инфицированным, не позднее, чем в первые два дня после
контакта; во время эпидемии гриппа в течение 6 недель.
Интерферон гамма в сочетании с интерфероном альфа 2b (лиофилизат
для приготовления раствора для интраназального введения, содержимое
флакона или ампулы растворяется в 5 мл воды для инъекций):
Интерферон гамма - применяется в составе комплексной терапии от 0 до
18 лет по 2-3 капли в каждый носовой ход, за 30 минут до завтрака, через
день в течение 10 дней. При необходимости профилактические курсы
повторяют. При однократном контакте достаточно одного закапывания.
Интерфероном альфа 2b - применяется в составе комплексной терапии
при контакте с больным и /или/ при переохлаждении в соответствии с
возрастной дозировкой: новорожденным и детям до 1 года (разовая доза 1000
МЕ) по 1 капле; детям от 1 года до 14-х лет - (разовая доза 2000 МЕ) по 2
капли - 2 раза в день в течение 5-7 дней. При необходимости
133
профилактические курсы повторяют. При однократном контакте достаточно
одного закапывания. При сезонном повышении заболеваемости в
соответствии с возрастной дозировкой утром через 1-2 дня.
Интерферон альфа-2b (суппозитории) (применяется в составе
комплексной терапии) - детям до 3 лет по 150000 МЕ 2 раза в сутки через
день на протяжении 10-14 дней; детям от 3 до 6 лет по 500000 МЕ 2 раза
вдень в течение 10 дней - через день.