Иммунопрофилактика
advertisement
Модуль №1 «Клиническая иммунология и аллергология» Методические рекомендации для проведения занятия со студентами Практическое занятие №6 «Основные принципы иммунотерапии. Иммунореабилитация, иммунопрофилактика» – 4 год. Актуальность Развитие фундаментальной и прикладной иммунологии привело к пониманию того, что функции иммунной системы могут существенно меняться (в сторону усиления или угнетения) под влиянием самых различных эндогенных и экзогенных факторов. Как следствие появился новый класс фармакологических средств — иммунотропные препараты, которые представляют собой синтетические, биотехнологические или природные вещества, способные влиять на различные звенья иммунной системы и, вследствие этого, изменять силу, характер и направленность иммунных реакций. Учебные цели: o научить студентов принципам назначения иммунотропной терапии; o ознакомить студентов с принципами клинического применения имунотропных препаратов, подбором дозы; o научить студентов осуществлять иммунологический контроль за терапевтической эффективностью иммуносупрессивных, иммунокоректирующих препаратов; блокаторов медиаторов иммунных реакций; противовоспалительных средств; заместительной терапии; цитокинотерапии, противорецепторных препаратов и др.; o Ознакомить студентов с принципами иммунопрофилактики, имунореабилитации. Задачи для самостоятельной работы во время подготовки к занятию: классификация иммунотропных препаратов; механизм действия, побочные явления, показания и противопоказания к назначению иммунотропных средств; принципы назначения вакцин и сывороток. Что должен знать студент: классификацию иммунотропных средств; показания и противопоказания к назначению иммунотропных средств; основные принципы иммунопрофилактики бактериальных и вирусных инфекций; основные виды иммунореабилитации, ее стратегию, тактику и основные принципы. Что должен уметь студент: откорректировать назначение иммунотропных средств; подобрать соответствующую дозу препарата и схему лечения; проводить иммунопрофилактику бактериальных и вирусных инфекций; проводить иммунореабилитацию. Перечень практических навыков, которые должен освоить студент: подбор и назначение иммунотропных средств; осуществление иммунологического контроля за терапевтической эффективностью иммунотропных препаратов; применение иммунопрофилактических средств (вакцин, сывороток) и иммунореабилитационных мероприятий. Содержание темы Иммунотропная терапия как способ воздействия на иммунную систему, в зависимости от оказываемого эффекта принципиально подразделяется на: • Иммуностимулирующую (стимуляция иммунитета); • Иммуносупресивную (угнетение иммунитета); • Иммуномодулирующую (возвращение иммунитета к сбалансированному состоянию); • • Иммунозаместительную (замещение некоторых звеньев иммунитета); Иммунореабилитацию (восстановление нарушеных функций иммунитета). Иммуностимуляцию определяют как способ активации иммунитета. Различают специфические и неспецифические виды иммуностимуляции, которые соответствуют либо активации определенного клона иммунокомпетентных клеток, либо общему усилению иммунной защиты. Использование иммуностимулирующих средств в практической медицине признается целесообразным при первичных и вторичных иммунодефицитах, сопровождающихся рецидивирующими бактериальными и вирусными инфекциями, поражающими дыхательные пути, пищевой канал, урогенитальный тракт, кожу и др., в комплексном лечении больных с онкопатологией. Иммуносупрессия — это воздействие на иммунную систему, направленное на подавление или удаление антител и/или лимфоцитов, специфически реагирующих на алло- или аутоантигены. Применяется в клинике при лечении аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваний, при трансплантации органов и тканей. Иммуномодуляция — это система мер по возвращению иммунного статуса к исходному, сбалансированному состоянию. Такая терапия показана здоровым лицам, перенесшим психоэмоциональное напряжение либо максимальные физические нагрузки. В иммуномодуляции нуждаются лица с синдромом повышенной утомляемости, которые находятся в зоне риска развития иммунодефицитного или аутоиммунного состояния. Сюда же можно отнести комплекс мероприятий по оптимизации иммунных реакций организма при перемене геоклиматических, экологических, световых условий проживания человека. В последние годы активно развивается новое направление в клинической иммунологии — иммунореабилитация, что по праву связывают с именем акад. Р. И. Сепиашвили. Иммуннореабилитация — комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций иммунной системы. Эффект иммуннореабилитации может быть получен без непосредственного воздействия на иммунную систему, за счет лечения патологических состояний, которые непосредственно способствуют развитию иммунного дисбаланса. Классификация иммунотропных препаратов: 1. Препараты микробного происхождения (бронхомунал, ИРС-19, рибомунил). 2. Препараты растительного происхождения (имунал, имуновит, эхинацея). 3. Пептидные препараты (иммунофан, миелопид, гропринозин, тактивин). 4. Цитокины и препараты на их основе: 4.1. Препараты на основе интерферонов (интрон, роферон, виферон). 4.2. Индукторы интерферонов (арбидол, амиксин, циклоферон). 4.3. Препараты на основе интерлейкинов (ронколейкин). 4.4. Препараты на основе фактора некроза опухолей (хебертранс). 5. Синтетические препараты (галавит, декарис, изопринозин, ликопид). 6. Препараты на основе естественных средств: 6.1. Препараты иммуноглобулинов человека (биавен, сандоглобин). 6.2. Иммуноглобулины, обогащенные антителами класса M (пентаглобин). 6.3. Специфические иммуноглобулины (цитотект, гепатект). Основные направления такого лечения. 1) Иммунотерапия, направленная на активацию защитных сил организма. Используется при самых разнообразных хронических воспалительных заболеваниях, когда в целом нормально работающая иммунная система не может справиться с чужеродным агентом полностью. Кроме того, применяется при лечении людей, часто болеющих воспалительными заболеваниями и ослабленных в результате воздействия на организм вредоносных факторов физической и химической природы в условиях неблагоприятной экологической обстановки. 2) Иммунотерапия, направленная на устранение иммунной недостаточности, развившейся в результате длительного и тяжелого течения воспалительного процесса; имеющей место у больных онкологическими заболеваниями (что связано с низкой степенью чужеродности самого патогена). По своей сути это также стимуляция, активация, выводящая иммунную систему на новый уровень баланса ее компонентов. Что касается лечения людей с иммунопатологиями, связанными с инфекцией иммунных компонентов (например СПИД) или лейкопролиферативными заболеваниями, то здесь в основе лежит уничтожение патологического начала, повреждающего иммунную систему - соответственно вируса или неопластического клона ИКК. Однако на определенных стадиях этих заболеваний целесообразна иммуностимуляция с целью активации неповрежденных звеньев и компонентов для повышения возможностей компенсации дефектного звена. 3) Заместительная иммунотерапия при врожденных генетических дефектах иммунной системы. В этих случаях наряду с искусственной компенсацией пораженного звена обычно осуществляют стимуляцию остальных, нормальных звеньев иммунной системы. 4) Терапия, направленная на подавление воспалительного процесса при аутоиммунных и аллергических заболеваниях (связанных с неадекватным запуском иммунных реакций). При этих заболеваниях на определенных стадиях также используют иммуностимулирующую терапию, которая, выводя систему на более высокий уровень активности,по-видимому, помогает нормализации ее общего баланса. 5) Иммуносупрессирующая терапия при трансплантации. Нетрудно заметить, что в обычной практике (кроме некоторых специализированных клиник) абсолютно преобладающее место принадлежит первым двум направлениям иммунотерапии. Именно в их осуществлении безусловную пользу приносит иммунограмма в том виде, в котором обсуждается в данной монографии. В этой части книги мы разберем общие принципы иммуностимулирующей терапии (в дальнейшем будем называть ее иммунотерапией) и рассмотрим ее применение для лечения хронических воспалительных процессов и устранения иммунной недостаточности. Это важно для того, чтобы понять значение иммунограммы для осуществления современной иммунотерапии, основой которой является индивидуализация курсов лечения. Принципы иммунотропной терапии: • Клинический приоритет во время назначения и оценки эффективности лечения; • Раннее начало (одновременно с антибактерильной терапией и др.); • Оценка исходного иммунного статуса и последующий иммуномониторинг; • Выбор препарата согласно особенностям иммунитета пациента; • Снижение любого параметра иммунитета у практически здорового человека не обязательно является показанием для иммуномодуляторов; • Анализ соотношения потенциальной пользы и возможных осложнений иммунотерапии. В основе принципов иммунотерапии лежит теоретическое представление о функционировании иммунной системы. Мы будем исходить из физиологического понимания работы системы защиты организма. В соответствии с этим, основой функционирования иммунной системы является воспалительный процесс, который разворачивается ею в ответ на появление в организме чужеродного антигена - микробов, вирусов, простейших, собственных видоизмененных клеток и т.д. Фактически мы наблюдаем противоборство иммунной системы и патогена. Борьба эта далеко не всегда завершается полной победой иммунной системы по разным причинам. Из-за высокой активности и токсичности патогена иммунная система часто не в состоянии уничтожить его полностью. Она может лишь блокировать его, не позволяя вырваться за определенные границы. Устанавливается шаткое равновесие: иммунная система - патоген. Клинически такое состояние проявляется как временное клиническое здоровье (ремиссия), но на деле это стоит иммунной системе громадного напряжения сил. Такое равновесие обычно легко нарушается в результате активации патогена даже при минимально неблагоприятных для организма условиях (переохлаждении, стрессе и т.д.). Тогда воспалительный процесс активизируется и продолжается до тех пор, пока вновь не установится некое равновесие иммунной системы и патогена. Так течет хронический воспалительный процесс, справиться с которым организму очень трудно. Другая ситуация, когда иммунная система не может окончательно справиться с чужеродным, состоит в недостаточности ее функционирования, которая может развиться из-за усталости в результате длительной напряженной работы, неблагоприятных условий (длительной интоксикации из-за внутренних и внешних причин, нарушений гормонального или биохимического обмена, недостаточности питания, подавления звеньев иммунной системы инфекцией или злокачественными клонами) и других причин. Суть иммунной недостаточности состоит в невозможности иммунной системы развить уровень активности, достаточный для того, чтобы если не элиминировать, то хотя бы блокировать чужеродное. При онкологических заболеваниях в связи с низкой степенью чужеродности опухолевых клеток иммунной системе также не удается запустить ответ достаточной активности. Чтобы помочь иммунной системе справиться с чужеродным в тех случаях, когда она не в состоянии этого сделать сама в течение длительного времени, необходима активация, стимуляция ее функционирования. Именно повышение активности иммунной системы в отношении чужеродного является тем конечным результатом, к которому необходимо стремиться путем применения различных средств и препаратов. Из этого следуют основные принципы иммунотерапии, этим определяется стратегия и тактика лечения пациента. Если исходить из того, что цель иммунотерапии - это активизация работы иммунной сис-темы, можно сделать вывод, что главная опасность на этом пути - излишня стимуляция, поскольку она чревата перенапряжением, истощением резервов и в конечном итоге срывом работы системы. С другой стороны, иммунная система настолько сложна, что иммунотерапевт не может полностью и в деталях управлять ею, воздействуя на то или иное звено. Он может лишь подтолкнуть ее, запустить на более активную работу, опасаясь, чтобы воздействие не было слишком сильным и не повлекло за собой нежелательных последствий. Можно думать, что такой толчок часто не просто усиливает работу системы, но, переводя ее на более высокий энергетический уровень, помогает системе спонтанно устранить дисбаланс, являющийся причиной недостаточности ее функционирования Таким образом, задача иммунотерапии - подтолкнуть иммунную систему на более активную работу, но при этом ни в коем случае не перестимулировать ее. Практически это выглядит так. При помощи определенной дозы иммуностимулирующего препарата или воздействия врач задает иммунной системе минимальный импульс активации. После этого он должен оценить ее работу и только в том случае, если ее активность оказалась недостаточна, можно дать еще один активирующий толчок. Этот принцип лечения назвали дозированной иммунотерапией. Обязательное ее условие - контроль состояния иммунной системы, оценка степени ее активации или напряженности. Современная научная иммунологическая литература, особенно отечественная, пытаясь создать теоретический базис для иммунотерапии, внесла существенную сумятицу в головы врачей. В последние 20 лет происходит накопление данных об иммунном статусе больных различными заболеваниями, причем не с позиции системного подхода, как следовало бы при изучении такой большой и сложной системы, какой является иммунная, а с точки зрения отдельных компонентов. Пытаясь объяснить причину недостаточно эффективной работы иммунной системы в отношении чужеродного, иммунологи ищут ее в поломках или дефиците тех или иных компонентов. Причем за поломки нередко принимают физиологические изменения значений параметров, например в период активного развития воспалительного процесса. Такая точка зрения влечет за собой вполне определенный подход к иммунотерапии. В настоящее время среди иммунологов распространена концепция иммунотерапии, состоящая в том, что нужно корректировать иммунные компоненты с измененными параметрами, доводя их значения до “нормы”. С этой целью часто назначают длительные курсы иммуностимулирующих препаратов (10 и более доз), которые рассматривают как лекарства, корригирующие, то есть восстанавливающие те или иные компоненты или звенья иммунной системы (поэтому их часто называют иммуномодуляторами). Иными словами, посредством корректировки иммунологических параметров стремятся управлять работой иммунной системы. Однако если исходить из системных, физиологических представлений, станет ясно, что нельзя судить о работе всей иммунной системы по отдельным ее параметрам, ибо система сложна и мы не можем знать всех взаимосвязей и взаимовлияний ее компонентов. И тем более бессмысленно и даже опасно пытаться повлиять на систему, направленно воздействуя на один из ее компонентов, ибо конечный результат по тем же причинам может быть весьма далек от ожидаемого. Практика подтвердила эти заключения. В последние годы стала очевидна клиническая несостоятельность этой концепции иммунотерапии. Искусственное доведение иммунологических параметров в разгаре заболевания до их значений у здоровых людей обычно не приводит к улучшению состояния пациента (не путать с нормализацией иммунологических показателей при выздоровлении, которая наступает независимо от того, использовались иммуномодуляторы для лечения или нет). И это легко понять, если иметь в виду, что иммунная система - это сложная многокомпонентная система, обладающая множеством вариантов достижения одного и того же конечного эффекта. В любых случаях она стремится достичь наилучшего результата, при этом изменения в ее балансе приводят к более или менее сильным сдвигам отдельных компонентов. На определенных этапах сдвиги параметров могут быть весьма сильными, но ведь это - в интересах целостной системы. И искусственно доводить те или иные показатели до нормы - значит изменить достигнутый системой баланс, что далеко не всегда полезно для системы. При оценке системы, особенно в процессе терапевтических воздействий, нужно ориентироваться не на отдельный компонент, а на конечный результат работы системы или хотя бы на показатель, являющийся комплексным, системным критерием. Впрочем, более чем двадцатилетние поиски конкретных поломок в иммунной системе в виде дефицитов или других дефектов компонентов при хронических, рецидивирующих, затяжных воспалительных процессах, да и при онкологических и других тяжелых заболеваниях успехом так и не увенчались. При одном и том же хроническом заболевании если какой-то показатель иммунного статуса и изменен, то лишь у части больных, в то время как у других пациентов он оказывается в норме. Повидимому, причины неспособности иммунной системы развить активность, достаточную для того, чтобы справиться с патогеном, более тонкие и кроются на уровне взаимосвязей и взаимоотношений компонентов, их баланса, который и приводит в части случаев к сдвигам тех или иных компонентов. Однако благодаря мультивариабельности системы эти сдвиги могут быть весьма гетерогенными даже при одной и той же нозологии, одинаковой клинической картине. Это очень сложный теоретический вопрос, и пытаться решить его можно только на основе системного подхода к исследованию иммунного статуса. Сейчас иммунологи делают осознанные попытки продвижения в этом направлении. Для практики во всяком случае важно понимать, что конечный результат работы иммунной системы при перечисленных заболеваниях состоит в невозможности по тем или иным причинам развить достаточную активность в отношении чужеродного. Четвертьвековой опыт применения иммуностимулирующих средств во всем мире однозначно показал нецелесообразность и даже опасность их длительных курсов и больших доз. Это косвенно подтверждает концепцию использования иммунотерапии для активации иммунной системы, а не нормализации уровней ее компонентов, которые являются, как нередко говорят, “дефицитными”. Необходимо помнить, что воздействие иммуномодуляторами приводит к стимуляции не только ИКК, но и многих других живых клеток - как самого организма, так и чужеродных. Это влечет за собой активизацию воспалительного процесса, то есть обострение борьбы иммунной системы с чужеродным. Ее исход во многом зависит от того, насколько благоприятны условия функционирования иммунной системы, от обеспечения ее работы. ИКК по сравнению со многими другими клетками обладают высоким уровнем метаболитической активности, поэтому на их дифференцировке и функционировании особенно сильно сказывается наличие токсинов в организме, сбои в обменных процессах, недостаток витаминов и других жизненно важных веществ, насыщенности тканей кислородом и т.д. Отсюда следует, что вторым важнейшим принципом иммунотерапии является необходимость подготовки оптимального жизнеобеспечения иммунной системы. К мерам, позволяющим это сделать, относятся детоксикация организма, нормализация обменных процессов, общеукрепляющая терапия. Заметим, что этот принцип как важнейшая, обязательная часть иммунотерапии не нов. Еще в прошлых веках врачи, стремясь мобилизовать защитные силы организма при различных хронических заболеваниях и при затяжных процессах наряду со стимулирующими организм средствами обязательно назначали очистительные и общеукрепляющие мероприятия. Таким образом, хотя в прошлом веке не знали термина “иммунотерапия”, по существу врачи довольно часто и успешно ее использовали. Сформулировав основные принципы современной иммунотерапии – дозированная стимуляция иммунной системы под контролем иммуного статуса на фоне создания в организме благоприятных условий ее функционирования - приступим к конкретизации стратегии иммунотерапии у больных. Вначале рассмотрим вопрос, обычно наиболее интересующий врачей: какие иммуномодулирующие препараты следует предпочесть в том или ином случае? Сегодня в арсенале врача имеется богатый набор препаратов, стимулирующих иммунные процессы. Среди них важное место принадлежит препаратам биологического происхождения. К ним относятся тималин, тактивин, тимоптин и т.п. (выделяют из тимуса крупного рогатого скота); миелопид (из головного и костного мозга животных); нуклеинат натрия (получают из пекарских дрожжей); продигиозан (из микроорганизмов). А кроме того, интерферон, интерлейкин-2, стафилококковый анатоксин, вакцина БЦЖ, пирогенал и многие другие. Иммуностимулирующими свойствами обладают некоторые синтетические препараты - например левамизол, диуцифон, метилурацил, пентоксил, препараты цинка. Список иммуностимулирующих средств будет неполным, если не упомянуть разнообразные физико-химические воздействия, такие как аутогемотерапия, ультрафиолетовое облучение крови и т.д. Не нужно думать, что приоритет в создании иммуномодулирующих средств целиком принадлежит современной иммунологии. Средства, стимулирующие защитные силы организма, были известны издавна. В прошлом веке, например, для этой цели использовали шпанскую мушку, кровопускания, пиявок. С первой половины нашего века применяют лакто- и аутогемотерапию, различные вакцины (в качестве неспецифического иммуностимулятора в них выступает чужеродный белок). В наше время выявлено, что свойством активировать иммунную систему обладают препараты из тимуса, костного мозга, микроорганизмов, ряд синтетических лекарств. Значение современной иммунофармакологии состоит не только в разнообразии предлагаемых препаратов, но и в высокой степени их очистки и стандартизации, что дает возможность тонкой дозировки. Все перечисленные препараты и другие подобные им называют часто иммуномодуляторами. Но нужно четко понимать, что все они действуют однотипно - как стимуляторы иммунной системы. Причем влияют на всю систему в комплексе, на все ее компоненты, а не селективно на те или иные компоненты или звенья. Еще недавно иммунологи надеялись на получение иммуномодулятора точечного действия, то есть такого, который действовал бы избирательно на тот или иной компонент иммунной системы. Это стимулировало разработку и изучение все новых и новых препаратов, то есть способствовало развитию иммунофармакологии. Но надежды,возлагавшиеся на тот или иной препарат, каждый раз не оправдывались. Даже в пробирочных опытах с изолированными клетками каждый вновь полученный иммуномодулятор стимулировал в большей или меньшей степени большинство ИКК. При введении в организм он стимулировал все компоненты и звенья иммунитета, всю иммунную систему в целом. Повидимому, это вполне закономерно, ибо механизм активации всех ИКК, основных компонентов иммунной системы, одинаков, и нельзя ждать активации клеток одного типа или субпопуляции при инертности других. Это, конечно, не исключает и специфического действия некоторых препаратов. Например, в отсутствие Т-лимфоцитов в организме гормон тимуса индуцирует их образование, но одновременно с этим он стимулирует и В-лимфоциты, и фагоциты, и другие клетки. Из того, что все иммуномодулирующие средства обладают однотипным, стимулирующим влиянием на всю иммунную систему, в целом можно заключить, что врачу безразлично, какой препарат или воздействие использовать, а следовательно, можно назначать любые. Практика подтверждает справедливость этого вывода. Однако при назначении препарата полезно учитывать его особенности и параллельный эффект. У отдельных индивидов к одним препаратам имеется повышенная чувствительность, к другим - пониженная. Таким больным приходится подбирать препарат в процессе лечения, заменяя один на другой. Хорошо зная клинический статус пациента, можно индивидуализировать подбор препарата с учетом его сопутствующего эффекта. Так, левамизол как иммуномодулятор целесообразно назначать при вероятности у больного глистных инвазий (поскольку он является сильным антигельминтным средством). Окись цинка рекомендуется применять как иммуномодулятор в случае наличия у больного ряда аллергических кожных заболеваний или усиленного выпадения волос. Миелопид обладает мощным кумулятивным обезболивающим эффектом, поэтому его полезно применять при наличии болевого синдрома, например при проведении иммунотерапии у онкологических больных. Препараты тимуса целесообразно назначать взрослым и пожилым людям, учитывая инволюцию у них тимуса. Таким образом, среди средств, обладающих принципиально аналогичным действием на иммунную систему, врач должен подбирать индивидуальный препарат основываясь на параллельном его воздействии на другие системы и учитывая особенности организма пациента. Исходя из принципов иммунотералии, важнейшее значение для успеха имеет вопрос об оптимальной дозе иммуномодулятора. Доза препарата должна быть достаточной,чтобы дать иммунной системе импульс активации, но не слишком большой, чтобы не привести к срыву работы системы. Большой массив данных литературы указывает на то, что минимальный курс иммуномодулятора, обеспечивающий активацию иммунной системы с прохождением в иммунограмме изменений, соответствующих слабой воспалительной реакции, следующий: ежедневный однократный прием иммуномодулятора в минимально возможной дозе, указанной в инструкции, в течение 2-4 дней. Препараты можно применять как парентерально, так и перорально, интраназально, в виде ингалаций или инсоляций. Именно 2-4 дозы иммуномодулятора обеспечивают минимальный необходимый толчок, запускающий активную работу иммунной системы. Причем обычно хватает тех низких доз препарата, которые пациент получает при ингаляциях или инсоляциях. Далее встает вопрос: достаточно ли одного такого импульса стимуляции для выведения иммунной системы на необходимый уровень активности? На этот вопрос после каждого цикла иммуномодулятора врач должен получить достаточно четкий ответ. Лучшим ответом было бы изменение состояния здоровья пациента. Но ожидать этого конечного результата было бы слишком долго, а самое главное - чревато потерей времени, которое может быть использовано для оптимизации лечения. Здесь приходит на помощь иммунограмма, и более всего ее системный критерий, отражающий напряженность функционирования иммунной системы - индекс нагрузки (ИН). Хронические заболевания, особенно в фазе ремиссии, характеризуются повышенной напряженностью функционирования иммунной системы, что соответствует низким значениям ИН. Восстановление ИН до нормальных значений - существенный признак, указывающий на успех иммунотерапии при хронических заболеваниях. В целом достижение нормальных значений ИН – важнейший критерий достаточности проведенного цикла иммунотерапии, конечно, на фоне соответствующей клинической картины и остальных показателей иммунограммы. В следующих разделах мы подробно и конкретно рассмотрим его использование для оптимизации иммунотерапии. Надо заметить, что при осуществлении иммунотерапии, когда врач воздействует на всю иммунную систему, основными критериями оценки результата могут быть только системные показатели - такие как ИН или кожные пробы, и это понятно: качественную характеристику сдвигов в системе можно получить лишь на выходе из системы, по конечному результату ее работы, или, что менее точно - по критериям, так или иначе характеризующим функционирование целостной системы. Это, разумеется, непростой способ, но он вытекает из сложности самой системы, с которой врач имеет дело. Однако в нашей стране до сих пор продолжает жить упрощенческий подход к оценке воздействия иммуномодуляторов - прогнозирование воздействия препарата на организм по его влиянию на отдельные иммунные компоненты, хотя практическая несостоятельность его была показана еще в начале 80-х годов. В соответствии с ним осуществляют подбор иммуномодулирующего препарата и его дозы на основании направления действия его на клетки, выделенные из крови, в разнообразных реакциях (розеткообразования, бласттрансформации, торможения миграции лейкоцитов и др.). Для этого ИКК, чаще всего лимфоциты, инкубируют с препаратом в определенной дозе в пробирке, затем ставят с ними иммунологическую реакцию. При наличии стимулирующего эффекта на тот или иной сниженный показатель делают вывод о положительном воздействии испытуемого препарата на иммунную систему и рекомендуют к назначению. При отсутствии такого действия, а тем паче при супрессирующем эффекте препарат не назначают (или отменяют, если он был назначен ранее). Этот способ оценки действия препарата на ИКК прост и доступен, но он чаще всего не согласуется с клиническим действием препарата на организм. Теперь кажется, что это можно было бы предположить и без массированных клинических испытаний, ибо такой метод пронозирования противоречит принципам функционирования больших систем. Но в момент его создания в конце 70-х годов это было трудно осознать, и первый из авторов этой книги был одним из активных его разработчиков. Приведем несколько объяснений несостоятельности прогнозирования воздействия препарата на организм по его влиянию на те или иные ИКК. Во-первых, действие любого препарата на клетки в пробирке очень далеко от его действия на те же клетки в целостном организме. И дело не только в том, что практически невозможно подобрать сопоставимые дозы и время действия или что клетки, изолированные из крови и отмытые отличаются по своей физиологической активности от клеток, находящихся в организме. Попав в организм, препарат вступает в цикл метаболизма и находится не только в виде исходного вещества, но и в виде разнообразных осколков, образовавшихся вследствие разрушения его молекулы, и комплексов с белковыми и другими молекулами организма, суммарное направление действие которых может отличаться от действия чистого лекарства. Во-вторых, постепенное изменение дозы препарата не приводит к аналогичному изменению физиологической активности клеток даже в пробирке: обычно отмечаются колебательные, циклические изменения активности клеток в реакциях. Поэтому даже минимальное изменение концентрации препарата может привести к противоположному сдвигу в активности клеток (например, от стимуляции к подавлению). И неизвестно, какой из этих сдвигов брать за основу при определении направления действия препарата. Втретьих, каждый препарат вовсе не обязательно однонаправленно влияет на ИКК всех типов. В подавляющем большинстве случаев мы сталкиваемся с тем, что один и тот же препарат в одинаковой дозе одни клетки стимулирует, другие подавляет, а на третьи почти не действует. Это хорошо видно при постановке реакций с цельной суспензией лейкоцитов, когда присутствуют клетки нескольких типов. И в таком случае неясно, влияние препарата на какие именно клетки принимать за основу при его назначении. Таким образом, упрощенное использование нагрузочных тестов с иммуномодулирующими препаратами in vitro для прогнозирования направленности их влияния на иммунную систему, к сожалению, не выдерживает теоретической критики и не согласуется с практическим опытом. Впрочем, можно думать, что не сами эти тесты плохи, а нет пока реального подхода к их интерпретации. Однако ясно, что в основе их корректной интерпретации должен лежать системный подход. Неотъемлемой частью иммунотерапии является детоксикация организма, поскольку от этого напрямую зависит возможность активного функционирования иммунной системы. Сейчас медики располагают мощными высокоэффективными биосорбентами и способами детоксикации, такими как гемосорбция и плазмоферез. Наряду с этим с давних пор используются хотя и менее радикальные, но достаточно эффективные средства детоксицирующей терапии. К ним относятся голодание с очищающими кишечными слабительными или клизмами, прием природных энтеросорбентов, таких как активированный уголь (или более сорбционно емких препаратов, полученных на основе углей, соединений кремния и других веществ, которые были разработаны химиками в последнее десятилетие для гемосорбции). Это и большая группа фитопрепаратов, обладающих суммой детоксицирующих, активирующих функционирование печени и почек и послабляющих работу кишечника свойств (почки и лист березы, лист брусники, горец почечуйный, корень лопуха, одуванчик, плоды можжевельника, клюква, арбуз, дыня и др.). Именно эти последние средства использовали медики всех ведущих школ прошлых веков в разных странах для лечения хронических воспалительных процессов в комплексе со стимуляцией защитных сил организма. Все эти средства хорошо подходят для детоксикации организма при проведении современной иммунотерапии. Для успеха иммунотерапии большое значение имеют меры по общему укреплению орга-низма, нормализации функционирования всех его систем. В прошлом веке врачи рекомендо-вали для этого прием ряда фитопрепаратов, рыбьего жира, сырых фруктов и овощей, пивных дрожжей и т.п. Теперь мы знаем, что эти продукты имеют высокое содержание полиненасыщенных жирных кислот, витаминов, микроэлементов и других соединений, стимулирующих метаболитические и пролиферативные процессы в организме. Сегодня практически все из этих биологически активных веществ выпускаются фармацевтической промышленностью в виде препаратов, достаточно хорошо усваиваемых организмом (например, поливитамины в комплексе с микроэлементами, такие как юникап-М и др.; полиненасыщенные жирные кислоты в желатиновых капсулах и т.д.). Эти препараты лучше дозируются и, возможно, активнее влияют на метаболизм, чем естественные продукты, их содержащие, но их действие менее физиологично, а следовательно, может нести отрицательные эффекты. В то же время естественные продукты, издавна применяемые врачами, оптимально усваиваясь организмом, наиболее мягко и эффективно воздействуют на всю цепь метаболитических процессов. Поэтому мы уверены, что при проведении иммунотерапии их следует по возможности предпочитать даже самым лучшим фармпрепаратам, особенно у детей и людей преклонного возраста, системы организма которых наиболее ранимы. Итак, врач подготавливает организм, создавая иммунной системе наиболее благоприятные условия для оптимального функционирования, после чего активирует работу иммунной системы при помощи короткого курса небольших доз иммуномодулятора. Далее иммунной системе предоставляется полная свобода в ее борьбе с патогеном. Через некоторое время врач при помощи иммунограммы оценивает успех этой борьбы и при необходимости дает иммунной системе дополнительный импульс активации. На этих общих принципах основаны подходы к иммунотерапии больных хроническими воспалительными заболеваниями и пациентов с иммунной недостаточностью иного происхождения. Но в каждом случае, конечно, имеются свои особенности лечения,на которых мы остановимся в последующих разделах. НЕКОТОРЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИНЦИПАМ ПРИМЕНЕНИЯ ИММУНОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ 1. Обязательно следует предварительно оценивать характер иммунных нарушений и степени их выраженности. 2. Необходимо учитывать, на какую популяцию клеток воздействует данный препарат, степень и селективность его воздействия, его направленность (активация, супрессия, модуляция). 3. Для достижения максимального эффекта от назначенного препарата необходимо определить оптимальную дозу, частоту приема, пути введения в организм, время начала лечения в зависимости от стадии болезни. 4. При оценке иммунограммы и выборе препарата следует принимать во внимание возраст больного, пол, биоритмы, нейроэндокринные факторы, генетический фон и др. 5. Как правило иммунотропные препараты не применяются самостоятельно, а дополняют традиционную терапию. При этом важно учитывать эффект традиционных лекарственных средств на иммунную систему. 6. Считают, что иммунотропные препараты стимулирующего действия, как правило, не влияют на неизмененные иммунологические показатели. 7. Профильность действия иммунотропных препаратов сохраняется при различных заболеваниях, но только при наличии однотипных иммунных расстройств. 8. Необходимо учитывать побочные эффекты иммунотропных препаратов (например, развитие агранулоцитоза при применении декариса; развитие состояния, подобного синдрому хронической усталости, при длительном лечении большими дозами интерферонов). 9. Возможно одновременное использование нескольких препаратов, воздействующих на разные звенья иммунной системы. 10. Необходимо одновременно с иммунотропными назначать и препараты, содержащие витамины и микроэлементы, антиоксиданты. 11. Важным, если не обязательным, дополнением иммунотропной терапии является снижение степени эндогенной интоксикации с помощью сорбционной терапии. 12. Важным является определение отвечаемости in vitro иммуноцитов больных на тот или иной иммунотропный препарат с целью прогнозирования эффективности его применения, а также этапный контроль иммунограммы. 13. При невозможности провести иммунологическое обследование, соответствующие иммунотропные препараты в виде исключения могут быть назначены на основании клинических признаков, свидетельствующих о наличии того или иного дефекта в "работе" иммунной системы. 14. Следует помнить, что выраженный клинический эффект от применения иммуностимулирующих препаратов может быть получен в тех случаях, когда клиникоиммунологическое состояние больных наиболее тяжелое. 15. С целью проведения иммунореабилитационных мероприятий, уменьшения числа рецидивов и хронизации заболеваний, перед выпиской из клиники больному необходимо провести иммунологическое обследование. В случае выявления значительных отклонений от установленных норм, а также с учетом анамнеза, такому больному необходимо назначить иммунотропное лечение с повторным обследованием и консультацией у клинического иммунолога через 3 и 6 месяцев. Иммунопрофилактика В результате контакта с микробами во время инфекции развивается временный или постоянный иммунитет к ним. Иммунопрофилактика позволяет выработать иммунитет до естественного контакта с возбудителем. Благодаря созданию вакцин стала возможной профилактика многих инфекционных болезней и ликвидация такого тяжелого заболевания, как натуральная оспа. I. Активная и пассивная иммунизация А. Активная иммунизация — введение антигена для стимуляции иммунного ответа и развития иммунитета. Повторная иммунизация способствует более выраженному иммунному ответу и повышению устойчивости к возбудителю. При инфекциях с длительным инкубационным периодом, например при бешенстве, активная иммунизация позволяет предупредить заболевание даже после заражения. В зависимости от типа антигена активная иммунизация приводит к формированию временного или постоянного иммунитета. Б. Пассивная иммунизация — введение антител к каким-либо антигенам. С помощью пассивной иммунизации можно создать только временный иммунитет продолжительностью 1—6 нед. Хотя пассивная иммунизация вызывает кратковременное повышение устойчивости к возбудителю, ее действие проявляется немедленно. Повторная пассивная иммунизация не усиливает иммунитет и часто сопровождается осложнениями. Ее обычно проводят после контакта с возбудителем и при невозможности активной иммунизации. II. Виды вакцин Традиционные вакцины: 1. Живые гетеровакцины (против натуральной оспы). 2. Живые ослабленные (атенуированные), (против кори, краснухи). 3. Инактивированные (против бешенства, коклюша). 4. Анатоксины (против дифтерии, столбняка). Новое поколение вакцин: 1. Коньюгированные (против гемофильной инфекции). 2. Субединичные (против менингококка типа А). 3. Рекомбинантные субединичные (против гепатита В). 4. Рекомбинантные векторные (против ВИЧ-инфекции). Клинические задания для самоподготовки (тема - №6) 1. У девочки 16 лет, которая находится на стационарном лечении по поводу затяжной пневмонии, проведено исследование иммунного статуса. Иммунограмма: Т-лимфоциты 42\%, Влимфоциты 18\%, Т-хелперы 35\%, Т-супрессоры 17\%, Ig A 0,9 г/л, Ig G 4,5 г/л, Ig M 0,3 г/л. Диагностировано общую вариабельную иммунную недостаточность. Наиболее целесообразным в лечении является назначение: A. Сандоглобулина B. Левамизола C. Циклоферона D. Тималина E. Молграмостима 2. У больного ВИЧ-инфекцией зарегистрировано уменьшение уровня лимфоцитов СД4+ в крови до 300 клеток в 1 мкл. В терапии следует назначить: A. Ацикловир B. Ламивудин C. Ганцикловир D. Глюкокортикоиды E. Интерфероны 3. С эпидемиологического очага госпитализирована больная Н., 23 г., с диагнозом дифтерия зева, распространенная форма. При обзоре зева на миндалинах пленчатые наслоения цвета белесоватости с перламутровым оттенком, которые трудно снимались шпателем, поверхность под ними кровоточила. Какие лечебные мероприятия являются первоочередными? A. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов B. Введение антибиотиков C. Введение противодифтерийной сыворотки D. Назначение иммуномодуляторов E. Инфузионная дезинтоксикационная терапия 4. В 9-ом классе средней школы заболели 4 ученика на вирусный гепатит А, последний госпитализирован 2 суток тому назад. В классе еще 25 учеников возрастом 14-15 лет, за которыми установлено медицинское наблюдение, проведены санитарно-гигиенические и дезинфекционные мероприятия, обследования. Какой из указанных следующих шагов является наиболее приемлемым для не болевших на ВГА? A. Немедленно провести активную иммунизацию рекомбинантной вакциной “HAVRIX” B. Немедленно начать курс одним из иммуномодуляторов C. Немедленно ввести альфа-интерферон D. Немедленно ввести донорский антиHAV иммуноглобулин E. Ничего не вводить 5. Больная М., 42 г., предъявляет жалобы на общую слабость, потливость, раздраженность, снижение работоспособности, рецидивирующие бактериальные инфекции. За последние 3 года перенесла отит, гайморит, дважды пневмонию, неоднократно острые респираторные инфекции. При изучении иммунологических показателей обнаружено снижения IgA, фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов, синтеза интерлейкина-1, интерлейкина-6. Какой из препаратов рекомендуется больной для стимулирования противомикробного иммунитета? A. Спленин B. Преднизолон C. Декарис D. Протигиозaн E. Рибомунил 6. В клинику госпитализирован больной на инфекционно-аллергическую бронхиальную астму. Какое из перечисленных имунотропных средств наиболее пригодный для профилактики частых повторных респираторных вирусных инфекций у пациента? A. Рибомунил B. Тималин C. Реаферон D. Нуклеинат натрия E. Интрон 7. В инфекционное отделение поступил больной М., 58 лет, с жалобами на боль в левой половине грудной клетки, лихорадку. При обследовании: температура тела 37,5°С, по ходу XI–XII междуреберных промежутков на гиперемированно-отечном фоне сгруппированы мелкие пузырьки заполнены прозрачным содержимым. Препарат выбора для лечения этого больного? A. Супрастин B. Лаферон C. Преднизолон D. Бисептол-480 E. Цефазолин 8. Больной с диагнозом “брюшной тиф” госпитализирован в инфекционную больницу. Он проживает в изолированной квартире с женщиной и двумя детьми. Какой из препаратов является средством защиты от брюшного тифа лиц, которые общались с больным? A. Вакцина B. Антибиотик C. Бактериофаг D. Иммуноглобулин E. Анатоксин 9. Для профилактики гриппа основным является: A. Постоянно мыть руки B. Пить отвары лекарственных растений C. Утеплять помещение D. Профилактический прием ремантадина E. Использование марлевой маски 10. Женщине 25 лет, которая страдает на врожденный ангионевротический отек с жидкими рецидивами показана тонзиилэктомия. Какой из препаратов нужно назначить для профилактики возникновение ангионевротического отека в результате операционной травмы? A. Преднизолон B. Т-активин C. Сандоглобулин D. Кларитин E. Прием ремантадина Эталоны ответов к тестовому контролю: 1-А, 2-В, 3-С, 4-D, 5-E, 6-A, 7-B, 8-C, 9-D, 10-A. Материалы, необходимые для самоподготовки “Клінічна імунологія та алергологія” Підручник за ред. проф. Г.М. Дранніка.-К.:Здоров”я, 1. 2006.-888 с. 2. Дранник Г.Н. “Клиническая иммунология и аллергология” Пособие для студентов, врачей – интернов, иммунологов, аллергологов, врачей лечебного профиля всех специальностей. - 3 изд., доп. – Киев: – ООО ”ПОЛИГРАФПЛЮС”.-2006.-482 с. 3. Казмірчук В.Є., Ковальчук Л.В. Клінічна імунологія та алергологія.- Вінниця: НОВА КНИГА.-2006.-528 с.
