Чесотка: вопросы врачей и ответы специалистов (Т
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБОУ ВПО МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ПИЩЕВЫХ ПРОИЗВОДСТВ, МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ, КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ КОСМЕТОЛОГИИ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М.В. ЛОМОНОСОВА, БИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ, КАФЕДРА ЭНТОМОЛОГИИ МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР СОКОЛОВА Т.В., МАЛЯРЧУК А.П., ЛОПАТИНА Ю.В., НЕФЕДОВА Е.Д., Добавьте авторов по Вашему усмотрению ЧЕСОТКА ВОПРОСЫ ВРАЧЕЙ И ОТВЕТЫ СПЕЦИАЛИСТОВ МОСКВА – 2011 Утверждено на Ученом совете медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП «____»___________ 2011 года, протокол №_______ Учебное пособие для врачей (дерматовенерологов, эпидемиологов, терапевтов, педиатров и др. специалистов), ординаторов, интернов, студентов медицинских университетов и академий: Москва, 2011. С. Коллектив авторов: Соколова Т.В. – доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП Малярчук А.П. – кандидат медицинских наук, доцент кафедры кожных и венерических медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП Лопатина Ю.В. – кандидат биологических наук, старший научный сотрудник кафедры энтомологии биологического факультета МГУ им. М.В.Ломоносова Нефедова Е.Д. – кандидат медицинских наук, врач организационнометодического отдела Московского областного клинического кожновенерологического диспансера Добавьте авторов по Вашему усмотрению Учебное пособие основано на многолетнем опыте общения специалистов, занимающихся проблемой паразитарных дерматозов, с врачами практического здравоохранения. При чтении лекций, выступлении с докладами на конференциях, проведении телемостов, мастер-классов и личной беседе дерматовенерологи нередко задавали вопросы, имеющие практическое значение. Содержание этих вопросов касалось этиологии, эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики чесотки. Нередко затрагивались неординарные ситуации, решение которых недостаточно освещено в имеющихся регламентирующих документах МЗиСР РФ, справочниках и руководствах. В учебном пособии обобщены задаваемые врачами вопросы и даны ответ на них специалистами, целенаправленно изучающими данную проблему. Существенными разделами пособия являются тестовый контроль оценки знаний врачей по данной проблеме и ситуационные задачи, основанные на клинических случаях из практики. Их анализ позволит врачам повысить уровень профессиональной подготовки. Данное учебное пособие не может быть тиражировано, копировано или опубликовано другим способом, как целиком, так и частями, без письменного разрешения авторов. При желании, врачи могут заказать фильм «Лабораторная диагностика чесотки» по адресу 2236779@mail.ru. ОГЛАВЛЕНИЕ Введение Страница Глава 1. Вопросы врачей практического здравоохранения по чесотке и ответы на них Глава 2. Диагностика чесотки Глава 3. Лечение чесотки Глава 4. Тестовый контроль для оценки знаний врачей Глава 5. Ситуационные задачи Ответы Тестовый контроль Ответы Ситуационные задачи Приложение Вкладыш в амбулаторную карту в соотвествии с требованиями Приказа МЗ РФ № 162 от 24.04.2003 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка»». Список литературы ВВЕДЕНИЕ Чесотка – широко распространенное паразитарное заболевание. Ежегодно в мире регистрируется около 300 млн. больных чесоткой [31]. Во многих тропических и субтропических областях, таких как Африка [36; 41, Египет [30], Центральная Америка и Южная Америка [32; 42], северная и центральная Австралия [43], Карибские Острова [39], Индия [34; 35], и Юго-Восточная Азия [38], чесотка является эндемическим заболеванием. По данным Англии и Уэлса за 1994 -2003 гг. отмечена заболеваемость на уровне 351 случай на 100 тыс. человек в год у мужчин и 437 — у женщин [37]. Проблема чесотки актуальна и для российского здравоохранения. Постановлением Правительства Российской Федерации от 01 декабря 2004 г. № 715 "Об утверждении перечня социально-значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих" чесотка включена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Анализ заболеваемости чесоткой в РФ за 20 лет дал возможность выделить 4 временных периода – нарастание заболеваемости (1991-1993), ее наивысший уровень (19941996), спад (1997-1998) и выход на плато (1999-2008) [8]. Интенсивный показатель (ИП) заболеваемости чесоткой населения РФ (на 100 000 населения) в период ее роста (1991–1993) нарастал от 41 до 283. Пик заболеваемости приходился на 1994-1996 годы. Заболеваемость населения РФ колебалась в небольших пределах от 293 (1996) до 385 (1995). Спад заболеваемости был зарегистрирован в 1997-1998 годах при ИП 227 и 174. Начиная с 1999 и по 2008 год, уровень заболеваемости стабилизировался и держался в пределах 101 (2008) – 164 (2001) в РФ. В то же время этот уровень все еще превышает эпидемический порог [24]. Анализ данных литературы позволил выделить несколько гипотез, объясняющих причины этих колебаний [19; 29; 40]. Наиболее значимыми являются войны, стихийные бедствия, экономические кризисы. Распад СССР явился для всего социалистического сообщества, по сути дела явлением, приравниваемым к стихийному бедствию. Заболеваемость чесоткой в этот период (1988 по 1995 год) увеличилась более чем в 10 раз [2]. Анализируя данные официальной статистики, следует учитывать, что они не включают сведения о заболеваемости чесоткой в ряде министерств и ведомств (Министерство Обороны РФ, Управление Исполнения наказаний Министерства Юстиции РФ и др.). Нет данных о заболеваемости чесоткой и из районов боевых действий на Северном Кавказе. В частности отсутствует статистка из диспансеров Чеченской и Ингушской республик [25]. В официальных документах МЗ РФ отмечено, что регистрируются только случаи чесотки при обращении больных в государственные органы здравоохранения [6; 24; 25]. Чесотка относится к группе паразитарных заболеваний, подлежащих обязательной регистрации при обращении к врачу [13]. В то же время анализ данных заболеваемости чесоткой в субъектах РФ свидетельствует, что она неоднозначна даже в регионах, граничащих друг с другом [23; 26; 11; 27]. В аптечной сети России приобретено противочесоточных препаратов в 10 раз больше, чем необходимо для лечения официально зарегистрированных больных [20; 21]. В России ежегодная заболеваемость, судя по реализации скабицидных средств в аптечной сети, превышает миллион случаев [5]. Интересные данные приводят дерматовенерологии Белоруссии. В 2004 г. в республике расход препаратов, используемых для лечения чесотки, составил 42,6 упаковки на одного больного, а по Минской области – 82,9. Это подтверждает факт лечения чесотки без официальной постановки диагноза и, соответственно, без регистрации [12]. О недоучете больных косвенно свидетельствуют и данные сравнения заболеваемости чесоткой в 1995-1997 годах в самом крупном городе страны Москве (88,5 на 100 000 жителей города) и целом регионе России – Приморском крае (576,6 на 100 000) [23]. Не все больные чесоткой регистрируются при обращении к специалистам лечебно-профилактических учреждений (терапевтам, педиатрам, гинекологам и др.), к частнопрактикующим врачам, в коммерческие лечебные клиники и т.п. [9; 19, 24]. Нежелание в ряде случаев проводить противоэпидемические мероприятия в очагах чесотки толкает ряд врачей на ухищрения. Например, выставляется диагноз аллергического дерматита, а лечение проводится противочесоточными препаратами. Нельзя не учитывать и самолечение части больных. Подтверждает это также колебание заболеваемости чесоткой в различных регионах страны в достаточно широких пределах – от 9,7 (Кабардино-Балкарская Республика) до 377,6 (Томская область) на 100 000 населения [14]. Как факторы, способствующие росту чесотки, следует отметить миграцию населения, сексуальную распущенность, рост численности социальнонеадаптированных слоев населения, недостатки деятельности медицинской службы и многие другие [16; 19]. Миграция населения связана с хозяйственной деятельностью, импортом рабочей силы, развитием туризма внутри страны и в мировом масштабе, с коммерческими поездками, концентрацией большого числа людей в местах отдыха [4; 19; 22; 33]. В нашей стране миграция связана с военными конфликтами, как внутри России, так и в странах с СНГ, последствиями террористических актов, массовым переселением русскоязычного населения, поиском работы в крупных городах жителями российских провинций, так называемый «вахтовый метод» и т. п. [18, 19]. Неконтролируемая миграция людей порождает ряд негативных явлений. Это сексуальная распущенность, рост численности социально неадаптированных слоев населения (лица без определенного места жительства и работы, беспризорники, беженцы, вынужденные переселенцы, проститутки, алкоголики, наркоманы, лица, освободившиеся из мест лишения свободы, нелегальные рабочие). Широкая пропаганда в средствах массовой информации и интернете насилия, преступности, распад семьи, так называемая «сексуальная революция», распространение порнографии способствуют расширению контингента социально неадаптированных лиц, которые наиболее часто заболевают чесоткой и создают вокруг себя неконтролируемые очаги инфекции [15; 19; 28]. Причинами, влияющими на высокий уровень заболеваемости чесоткой, являются безработица, скученность лиц, обозначаемых как «изгои общества», в подвалах, теплосетях, на чердаках, в ночлежках, отказ им в оказании медицинской помощи из-за отсутствия страхового полиса, невозможность приобретения больными даже самых дешевых лекарственных средств, недоступность банных услуг [1; 7; 10; 17; 28]. Особо критическая обстановка сложилась в мегаполисах, таких как Москва, Санкт-Петербург, Владивосток, Новосибирск [3]. Анализ демографических показателей по итогам деятельности санитарных пропускников в г. Москве показал, что 72% социально-неадаптированных лиц представляет наиболее трудоспособная возрастная группа от 30 до 50 лет. Мужчины составляют 2/3, женщины – 1/3. Причинами, послужившими становлению бродяжничества, явились потеря жилья, связанная с алкоголизмом (44%), аферы с жильем (13%), лишение жилья при нахождении в местах лишения свободы (19%), утрата документов (24%) [17]. Для лиц без определенного места жительства характерны особенности эпидемиологического процесса, в частности идентичный интенсивный показатель заболеваемости мужчин (52,4) и женщин (52,5), незначительный посезонный уровень колебания заболеваемости, с некоторым преобладанием в летние месяцы [7]. ВОПРОСЫ ВРАЧЕЙ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО ПРОБЛЕМЕ «ЧЕСОТКА» И ОТВЕТЫ НА НИХ 1. Можно ли заразиться чесоткой в общественном транспорте? ОТВЕТ. Заразиться чесоткой в метро, автобусе, трамвае или троллейбусе практически нельзя. Для чесоточного клеща характерен постоянный тип паразитизма. Это значит, что большую часть времени возбудитель проводит в коже человека и лишь на короткий промежуток времени, связанный с расселением, покидает ее. Инвазивными стадиями являются самки и личинки, для которых характерен строгий суточный ритм активности, приходящийся на вечернее и ночное время. Не случайно чесотку называют болезнью тесного телесного контакта, который чаще реализуется при совместном пребывании людей в постели. 2. Какое практическое значение имеет выявленный ВАМИ суточный ритм активности чесоточных клещей? ОТВЕТ. Суточный ритм активности имеет большое практическое значение. Он объясняет усиление зуда вечером, преобладание прямого пути заражения при контакте в постели в вечернее и ночное время, эффективность применения противочесоточных препаратов на ночь. 3. Если больного чесоткой выявили в соматическом стационаре (терапевтическом, хирургическом, неврологическом и др.) какой специалист и где должен лечить его? ОТВЕТ. Выявление чесотки у соматического больного в приемном покое при поступлении в стационар любого профиля или во время пребывания в стационаре не дерматологического профиля не является основанием для отказа в госпитализации или досрочной выписки больного. В этих случаях специфическое лечение проводится на месте. Дальнейшая тактика лечения больного определяется лечащим врачом совместно с дерматологом и зависит от эпидемиологической ситуации в каждом конкретном случае. Учитывая утрату контагиозности при чесотке после однократной обработки скабицидом, госпитализация в кожное отделение не требуется. Лечение проводится в профильном по основному заболеванию отделении с участием дерматолога в качестве консультанта. Для проведения лечения больных чесоткой не требуется специально оборудованных помещений. При этом должны выполняться необходимые противоэпидемические мероприятия. 4. В литературе последних лет часто применяется термин паразитарный индекс. Что он обозначает? ОТВЕТ. Паразитарный индекс – это число репродуктивных чесоточных ходов на больном. Этот показатель используют для оценки интенсивности инвазии, поскольку он равен числу самок, прокладывающих ходы на больном. Покидающие ход личинки расселяются по телу больного и их численность определить практически невозможно. 5. Какие критерии определяют преимущественную локализацию чесоточных ходов на кистях, запястьях и стопах? ОТВЕТ. Встречаемость и обилие чесоточных ходов на коже человека зависят от относительной толщины рогового слоя, скорости регенерации эпидермиса, температуры кожи, плотности потовых желез и волосяного покрова. 6. В некоторых отечественных учебниках по дерматологии указывается, что чесоточные ходы представляют собой «парные элементы». Так ли это? ОТВЕТ. «Парные элементы», часто упоминаемые в отечественной литературе, как основная клиническая характеристика чесоточных ходов, ничего общего с ними не имеют. Их описание отсутствует в зарубежной литературе. При микроскопическом исследовании соскоба эпидермиса на месте «парных элементов» содержимого чесоточных ходов не выявляется. В связи с этим «мифические» для чесотки «парные элементы» нельзя рассматривать как диагностический симптом заболевания, а тем более считать, что один из них «вход», а другой «выход» из чесоточного хода.. 7. Обычно длина чесоточных ходов не превышает 5-7 мм. С чем связано появление более длинных ходов? ОТВЕТ. Более длинные ходы проделывают неоплодотворенные самки. Им нет необходимости формировать яйцевые колена для откладки яиц. В связи с этим они прокладывают прямые и более длинные суточные отрезки хода, а общая длина последнего на коже больного может иногда достигать 1,5-2 см. 8. В литературе последних лет появился термин «постстероидная чесотка». Какие особенности течения характерны для данного заболевания? ОТВЕТ. Приказом МЗ РФ №162 от 24.04.2003 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка»» выделено несколько клинических разновидностей чесотки. Это типичная чесотка, чесотка без ходов, норвежская чесотка, чесотка «чистоплотных или «инкогнито», осложненная чесотка, скабиозная лимфоплазия кожи, псевдосаркоптоз. Термин «постстероидная чесотка» не имеет биологического обоснования. На фоне длительного приема кортикостероидов внутрь развивается норвежская чесотка, при их использовании наружно – типичная чесотка с множеством чесоточных ходов. 9. Могут ли при чесотке, протекающей с множественными высыпаниями, отсутствовать чесоточные ходы? ОТВЕТ. Нет. Источником личинок, способных вызвать возникновение фолликулярных папул и везикул, являются чесоточные ходы. Если этих морфологических элементов много, то чесоточных ходы должны быть обязательно. Их надо внимательно искать на кистях. Следует помнить, что здесь могут быть не только типичные, но и реактивные варианты чесоточных ходов – цепочка везикул, исходных тип с везикулой, ход в покрышке пузыря. Часть ходов может быть разрушена при расчесывании или осложнена вторичной инфекцией. Следует поискать чесоточные ходы в виде скабиозной лимфоплазии кожи на туловище, ягодицах, половых органах мужчин. Обязательно интересуйтесь, не контактирует ли больной с продуктами перегонки нефти, дезинфекционными растворами. В этом случае чесоточные ходы надо искать на стопах и локтях. 10. Как часто в настоящее время диагностируется норвежская чесотка? ОТВЕТ. Норвежская чесотка наблюдается преимущественно в стационарах у больных с тяжелой соматической патологией на фоне приема гормонов, цитостатиков, антидепрессантов, транквилизаторов и .п. Это препараты резко уменьшают зуд как защитную реакцию организма на чрезмерное размножение клещей. Норвежская чесотка возникает чаще, чем официально регистрируется. Об этом свидетельствуют случаи эпидемиологического расследования в очагах чесотки. К сожалению, нередко, больной норвежской чесоткой нередко умирает раньше, чем в очаг приходят специалисты. Учитывая высокую контагиозность заболевания, вокруг больных норвежской чесоткой часто возникают микроэпидемии. Заболевают не только больные в палате, но и медицинский персонал. Мы наблюдали случаи норвежской чесотки у больных с лимфобластным лейкозом, системной красной волчанкой, получавших большие дозы системных стероидов, а так же у пассивного гомосексуалиста, девочки с гипопаратириозом. 11. Каковы особенности течения чесотки у пациентов психоневрологических стационаров? ОТВЕТ. В ряде психоневрологических стационаров Московской области нами проведено изучение особенностей клинических проявлений чесотки среди больных с различными психическими заболеваниями. Прием антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов практически устраняет кожный зуд, являющийся субъективным симптомом заболевания. Эти препараты, кроме того, нередко являются причиной токсико-аллергических реакций и маскируют клинические проявления метаморфической части жизненного цикла чесоточного клеща. Практическое отсутствие зуда способствует беспрепятственному размножению популяции возбудителя и нарастанию численности чесоточных ходов. У лежачих больных в паразитарный индекс (число чесоточных ходов) был высоким, что давало возможности реализоваться непрямому пути заражение. Заболеваемость в таких палатах составляла 35-52%. На фоне снижения иммунитета частыми были распространенные формы вторичной пиодермии. Учитывая пингпонговый вариант инфицирования, такие очаги имели большую длительность существования. Только полноценное лечение всех выявленных больных и 100% профилактическая обработка контактных лиц позволили нормализовать эпидемическую обстановку в палатах. При обследовании контактных лиц нередко обнаруживались изолированные чесоточные ходы на подошвах без каких-либо других клинических проявлений. Можно полагать, что это обусловлено заражением в душевых. Отмечена частая локализация скабиозной лимфоплазии кожи в области седалищных бугров. 12. Какие Вы рекомендуете профилактические мероприятия в психоневрологических стационарах для предотвращения заноса и распространения чесотки в них? ОТВЕТ. Во-первых, необходима специальная подготовка врачей и медсестер психоневрологических стационаров по этой проблеме, что бы они могли своевременно заподозрить заболевание и правильно провести необходимые лечебные и профилактические мероприятия. Во-вторых, в психоневрологических стационарах с большим количеством пациентов целесообразно иметь штатного дерматолога. Кроме того, в случае высокой заболеваемости чесоткой профилактическую обработку в приемном отделении должны проходить все поступающие больные с любыми высыпаниями на коже. При выявлении случаев чесотки внутри стационара целесообразно проводить профилактическое лечение всех больных в палате. Для предотвращения заражения чесоткой пациентов из других палат важно установить очередность посещения душевых. Сначала моются мобильные нетяжелые пациенты, затем больные из палат наблюдения. Важным моментом профилактики в этих случаях может быть профилактическая обработка подошв скабицидом после посещения душевой. Оптимальным препаратом для этой цели является медифокс. При выявлении чесотки у стационарного больного важно провести разъяснительную работу среди его родственников, т.к. не исключен вариант повторного заноса инфекции из вне. 13. Вы проводили анализ качества заполнения амбулаторных карт в кожновенерологических диспансерах. Каковы результаты этого анализа? ОТВЕТ. Действительно, этот раздел работы выполнен нами совместно с представителями организационно-методического отдела Московской области. В амбулаторной карте при первичном обращении больного в лечебное учреждение должны отражаться: клинические данные: давность заболевания интенсивность зуда и его суточная динамика наличие чесоточных ходов на кистях, запястьях, стопах, локтях наличие скабиозной лимфоплазии кожи на половых органах мужчин, ягодицах, в аксиллярных областях, на животе и др. наличие фолликулярных папул на туловище и конечностях наличие невоспалительных везикул на кистях и стопах наличие симптомов чесотки – Арди, Горчакова, Михаэлиса, Сезари наличие осложнений чесотки: вторичной пиодермии (указывается нозологическая форма), аллергического дерматита, микробной экземы и др. с указание топики процесса отсутствие эффекта от проведенной ранее терапии (исключая скабициды), направленной на устранение зуда и воспалительных явлений на коже эпидемиологические данные: о выявлении источника заражения о половых контактах и наличии у них чесотки о бытовых контактах и наличии у них чесотки об очагах в организованных коллективах о пути заражения больного (прямой, непрямой) лабораторные данные:: результаты исследования на чесоточного клеща (дерматоскопия, микроскопия соскоба) поиск чесоточного клеща В процессе наблюдения за больным в амбулаторной карте должны отражаться: частота повторных посещений (не менее двух раз при неосложненной чесотке) оценка эффективности по динамике клинических симптомов сведения об обследовании и лечении контактных лиц сведения об обследовании очага отметка о снятии с учета Качество заполнения амбулаторных карт оценивалось по следующим критериям: соответствует Приказу № 162, частично соответствует, не соответствует. В большинстве случаев заполнение амбулаторных карт не соответствовало требованиям указанного приказа. Основными диагностическими критериями заболевания врачи считали зуд, усиливающийся вечером, расчесы, кровянистые корочки и, нередко пресловутые «парные элементы». Из эпидемиологических критериев обычно отмечался только один. Дерматоскопия для диагностики чесотки не использовалась. Лабораторно диагноз подтверждался редко. Диспансерное наблюдение за больными осуществлялось недостаточно. 14. Обычно рост заболеваемости чесоткой наблюдается осенью. Это связано с комплексом противоэпидемических мероприятий в данное время года? ОТВЕТ. Противоэпидемические мероприятия, направленные на выявления чесотки среди различных контингентов населения в осенний период играют важную роль. Однако нами установлено, что плодовитость чесоточных клещей колеблется посезонно. Наибольшее число яиц самки откладывают в сентябредекабре (от 11 до 13), наименьшее – в январе-июне (от 6 до 9). Увеличение плодовитости самок совпадает с ростом заболеваемости чесоткой. Установлено, что в период снижения плодовитости возрастает доля неоплодотворенных самок, что приводит к увеличению числа случаев чесотки с более продолжительным периодом постскабиозного зуда. 15. Изменяется ли клиническая картина чесотки при ее возникновении на фоне других дерматозов? ОТВЕТ. Клинические данные подтверждают связь функциональной активности потовых желез с числом чесоточных ходов. Обнаружено, что чесотка, протекающая на фоне дерматозов, сопровождающихся выраженной сухостью кожного покрова (атопический дерматит, вульгарный ихтиоз), характеризуется единичными чесоточными ходами. При дерматозах, сопровождающихся гиперфункцией потовых желез и мокнутием (гипергидроз, дисгидротическая экзема и эпидермофития стоп), чесоточные ходы – множественные. Возрастными особенностями функционирования потовых желез можно объяснить значительное число чесоточных ходов у детей и их небольшое количество у лиц пожилого возраста. 16. Чесотку считают болезнью, развившейся при тесном телесном контакте с источником заражения. Это прямой путь заражения. В каких случаях наблюдается непрямой путь заражения? ОТВЕТ. Непрямой путь заражения реализуется через предметы обихода, постельные принадлежности и т.п. В семье он встречается редко (до 13%) и наблюдается только тогда, когда паразитарный индекс у одного больного или суммарно в очаге (на всех больных) превышает 40-60. Установлено, что при наличии в семейных очагах 2-4 больных преобладает прямой путь заражения чесоткой, при 5 и более – непрямой, что связано с суммарным ростом паразитарного индекса. Интересно, что заболеваемость в семье зависит от возраста детей – чем они младше, тем она выше. 17. Можно ли ставить диагноз чесотка, если возбудитель заболевания лабораторно не обнаружен, а клинические проявления вызывают сомнение в диагнозе? ОТВЕТ. В соответствии с приказом МЗ РФ №162 от 24.04.2003 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка»» клинические и эпидемиологические данные должны быть подтверждены обнаружением возбудителя чесотки. В исключительных случаях одним из диагностических критериев чесотки может быть лечение ex juvantibus противочесоточным препаратом с доказанной эффективностью. Исчезновение зуда после первой обработки и разрешение высыпаний к концу недели являются диагностическим критерием наличия у больного чесотки. 18. Кто должен проводить исследование по выявлению чесоточных клещей? ОТВЕТ. Это зависит от решения администрации лечебного учреждения. В одних учреждениях это поручено лаборантам, в других – врач направляет в лабораторию больного, отметив места забора материала, в третьих, – эту процедуру выполняет врач на приеме. Наши исследования показали, что в первом случае положительный результат регистрируется в 26,2% случаев, во втором – в 61,2 %, в третьем – 96,8 %. 19. Какие факторы влияют на получение положительного результата при лабораторной диагностике чесотки? ОТВЕТ. Этих факторов несколько. В первую очередь – профессионализм специалиста, проводящего исследование, его умение обнаружить чесоточный ход. В нем, как правило, содержатся самка, яйца, личинки, опустевшие яйцевые оболочки. Обнаружение любого указанного паразитарного элемента позволяет подтвердить диагноз заболевания. Во-вторых, – знание того, что в папулах и везикулах клещи обнаруживаются только в 1/3 случаев. В содержимом их соскобов при микроскопии выявляются только единичные паразитарные элементы – нимфа, личинка или линечная шкурка. В третьих, наличие у специалиста оптических приборов (лупа, дерматоскоп) и опыт их использования. В-четвертых, – наличие чесотки у пациента. Известно, что серная мазь и мазь на основе бензилбензоата могут способствовать уменьшению клинических проявлений не только чесотки, но и других зудящих дерматозов (кожный зуд, аллергический дерматит и др.) 20. Изучалась ли в нашей стране специфическая активность противочесоточных препаратов на возбудителя чесотки? ОТВЕТ. Да, в РФ изучена в условиях эксперимента специфическая активность эмульсии бензилбензоата [18] и медифокса [9]. На основе этого предложена схема лечения указанными препаратами – втирание в 1 и 4 дни курса. В то же время, учитывая, что эти препараты отпускаются населению в аптеках без рецепта, и больной самостоятельно может применять их, производители медифокса сохранили в инструкциях трехдневную схему лечения. 21. Оцените ВАШЕ отношение к лечению чесотки простой серной мазью. ОТВЕТ. Простая серная мазь – это препарат с 33% серы. Она вызывает контактный дерматит у 1/3 больных чесоткой. Наш опыт работы свидетельствует, что применение мази с 20% концентрацией серы не снижает эффективности лечения, но дерматиты развиваются в единичных случаях. Простая серная мазь готовится на вазелине, который сам по себе не является идеальной мазевой основой. Серную мазь не рекомендуется использовать при осложненной чесотке. Она может вызвать диссеминацию пиогенной флоры, обострение сопутствующих чесотке аллергических заболеваний (экзема, атопический дерматит) и сама способствует возникновению дерматита. Серную мазь не рекомендуется использовать для лечения беременных женщин и грудных детей. Курс лечения достаточно длительный – 5-7 дней. Однако серная мазь имеет и определенные преимущества. Вопервых, это дешевый препарат. Во-вторых, у микроорганизмов отсутствуют механизмы развития резистентности (устойчивости) к сере. Это позволяет применять препараты на ее основе уже не одно столетие. 22. Как ВЫ считаете, достаточно ли одной обработки спрегалем для полного излечения от чесотки? ОТВЕТ. Наш личный опыт работы с больными чесоткой и опрос практикующих дерматовенерологов по данному вопросу свидетельствуют, что 100% выздоровление при однократном использовании спрегаля наступает только при неосложненной чесотке с небольшим числом чесоточных ходов. К сожалению, такая форма заболевания встречается редко, преимущественно у контактных лиц в очагах чесотки. Мы рекомендуем использовать спрегаль дважды в 1 и 4 дни курса. 23. В чем преимущества отечественного препарата медифокс перед другими скабицидами? ОТВЕТ. Медифокс имеет ряд существенных преимуществ перед другими скабицидами, применяемыми для лечения и профилактики чесотки. В первую очередь это достаточно дешевый препарат, позволяющий с минимальными затратами проводить лечение и профилактическую обработку членов семьи и организованных коллективов. Это доказано нашим опытом работы в очагах чесотки в интернатах, детских домах, психоневрологических стационарах. Вовторых, учитывая изменение климатических условий в сторону глобального потепления, препараты на мазевой основе в жаркое время года вызывают перегревание пациента. Медифокс в этих условиях незаменим. В-третьих, средство можно применять, начиная с годовалого возраста у детей. Необходимо помнить, что использование водного раствора медифокса не оправдано при чесотке, осложненной пиодермией, так как в этом случае существует возможность диссеминации пиококковой инфекции. Однако применение препарата в таких случаях на фоне системной антибактериальной терапии безопасно. 24. В последнее время в литературе появилась информация о развитии резистентности чесоточного клеща к препаратам на основе перметрина, который входит в состав медифокса. Так ли это? ОТВЕТ. Действительно в литературе есть указания на формирование резистентности возбудителя чесотки к перметрину. Однако это касается стран африканского континента и Австралии, где перметрин постоянно используют для лечения чесотки, особенно для обработки населения в связи с массовыми вспышками заболеваемости. В нашей стране случаи неэффективности перметрина не зарегистрированы. Вопрос о развитии резистентности требует серьезного изучения в условия эксперимента. 25. Одним из недостатков медифокса считается небольшой срок хранения (до 8 час.) свежеприготовленной эмульсии. Имеете ли ВЫ информацию о развитии каких-либо осложнений при использовании эмульсии со сроком годности более 8 час? ОТВЕТ. Такой информации мы не имеем, хотя к нам обращались специалисты и больные, использовавшие в экстренных случаях медифокс после разведения водой спустя сутки. Осложнений не было и активность препарата не снижалась. При беседе с руководством научно-производственного центра «Фокс и Ко», производящего медифокс, мы выяснили, что свежеприготовленная эмульсия медифокса сохраняет свою стабильность, эффективность и безопасность несколько суток. Надеемся, что эта информация скоро войдет в официальные документы. 26. У детей часто после полноценно проведенной терапии сохраняются сильно зудящие узелки на ягодицах, животе, а у мальчиков – и на половых органах? Как расценивать эффективность специфической терапии в данном случае? ОТВЕТ. Эти узелки правильно называть скабиозной лимфоплазией кожи. Она представляет собой особый вариант чесоточного хода. Причиной ее возникновения является особая предрасположенность кожи отвечать на воздействие раздражителя реактивной гиперплазией лимфоидной ткани в местах ее наибольшего скопления. После полноценной терапии клещи погибают. Персистенция клинических проявлений осуществляется как результат иммуноаллергической реакции организма. В случаях реинвазии наблюдается рецидив скабиозной лимфоплазии на старых местах уже без наличия хода, что является важным диагностическим критерием повторного заражения. Персистирующая скабиозная лимоплазия не является показанием для освобождения детей от посещения детского коллектива, т.к. для окружающих они не заразны. Опыт работы с больными чесоткой показал, что скабиозная лимфоплазия разрешается значительно быстрее, если перед началом специфической терапии роговой слой с поверхности таких папул был тщательно соскоблен, т.е. по сути дела произведено механическое удаление аллергена. Для лечения скабиозной лимфоплазии используют внутрь антигистаминные препараты, пресоцил, индометацин. Наружно показаны кортикостероидные мази под окклюзионную повязку, фоно- или фотофорез с ними, диатермокоагуляция, лазеротерапия, криодеструкция. 27. Как строить тактику лечения больного чесоткой при наличии у него осложнений в виде аллергического дерматита или вторичной пиодермии? ОТВЕТ. Важным клиническим симптомом чесотки является зуд, который приводит к нарушению целостности кожных покровов и возникновению вторичной пиодермии. Интенсивное расчесывание так же усиливает проявления аллергического дерматита. Поэтому первым этапом лечения осложненной чесотки является обработка больного противочесточным препаратом. Оптимальными средствами являются медифокс и спрегаль, т.к. при их применении не происходит диссеминации вторичной инфекции, а охлаждающее действие препаратов ослабляет реакцию воспаления при дерматите. После первой обработки гибнут активные стадии клещей, продуцирующие аллергены (фекалии, оральный секрет, липкий секрет желез яйцевода). При осложненной чесотке также лучше использовать схему лечения, предусматривающую втирание препарата в 1 и 4 дни курса. Это необходимо для того, чтобы использовать 2 и 3 дни курса только для лечения сопутствующих чесотке осложнений. Удаление гноя, корок, инфильтрации впоследствии при второй обработке скабицидом способствует более глубокому проникновению препарата. При наличии пустул перед первым нанесением скабицида их следует смазать 5% раствором перманганата калия, которые не растекается и не размазывается по кожному покрову в отличие от растворов бриллиантового зеленого и фукорцина. 28. Каким антибактериальным препаратам следует отдавать предпочтение при лечении чесотки, осложненной вторичной пиодермией? ОТВЕТ. Арсенал препаратов, обладающих антибактериальным действием, достаточно широк. Каждый врач имеет определенный опыт использования того или иного препарата. В то же время, как сейчас известно, причиной пиодермий нередко является смешанная инфекция – аэробная, анаэробная, микотическая, протозойная. В связи с этим мы имеем опыт применения мази бетадин – универсального антисептика на основе повидон-йода. Использование мази 2 раза в сутки приводит к быстрому разрешению вторичной пиодермии, в том числе и глубокой (фолликулиты, эктимы). Отмечено, что при ее применении отпадает необходимость тушировать пустулы анилиновыми красителями. 29. В лечебных учреждениях появился препарат медифокс-И. Чем он отличается от медифокса? ОТВЕТ. Отличия у этих препаратов весьма существенные. Медифокс-И предназначен для лечения педикулеза. В его состав входит изопропиловый спирт, который токсичен для человека при нанесении на большие площади. Этот препарат можно наносить только на ограниченные участки кожного покрова и на короткий промежуток времени. Для лечения чесотки этот препарат категорически противопоказан. 30. Общеизвестно, что медифокс применяется для лечения социально неадаптированного контингента в санитарных пропускниках города Москвы. Имеются ли у ВАС данные о его эффективности среди данного контингента? ОТВЕТ. Опыт работы в одном из санитарных пропускников города Москвы в 2011 году показал, что среди лиц, постоянно обращающихся сюда (один раз в 1-2 недели) чесотка практически отсутствует. Это является косвенным доказательством эффективности препарата и отсутствием резистентности к нему у клещей. 31. Иногда после полноценно проведенной терапии у больного чесоткой сохраняется зуд. Какова тактика ведения больных в данном случае? ОТВЕТ. Причины сохранения зуда после полноценно проведенной терапии различны. В первую очередь следует исключить медикаментозный аллергический дерматит от противочесоточных препаратов. Он наиболее часто развивается после использования 33% серной мази. Наш опыт работы свидетельствует, что 20% серная мазь, обладая высокой эффективностью, редко приводит к развитию аллергического дерматита. Кроме того, совершенно нецелесообразно запрещать больному мыться в течение 7-5дневного курса лечения серной мазью. Мазь наносится на ночь, а утром смывается. Второй причиной сохранения зуда может быть постскабиозный зуд. Механизм его двоякий. Это аллергическая реакция на погибшего в коже клеща, который является аллергеном. Продолжительность такого зуда обычно соответствует сроку регенерации (отшелушивания) эпидермиса (около 2 недель). В обеих случаях для купирования зуда применяют антигистаминные препараты и топические стероиды. С другой стороны, постскабиозный зуд может сохраняться за счет ограничения доступа скабицидов в ходы, проделываемые молодыми неоплодотворенными самками. Они не делают отверстия в крыше хода для выхода личинок. Это резко снижает контакт противочесоточного препарата с возбудителем. При этом самка активно продуцирует аллергены (оральный секрет и фекалии). Продолжительность постскабиозного зуда в этом случае соответствует продолжительности жизни самки (около месяца). В плане лечения необходимо тщательно вымыть больного с мылом и провести интенсивное втирание скабицида. В редких случаях зуд может сохраняться в связи с развитием резистентности возбудителя чесотки к используемому противочесоточному препарату. 32. Обязательно ли проведение заключительной дезинсекции в очагах чесотки? ОТВЕТ. Вопрос о целесообразности проведения заключительной дезинсекции в очагах чесотки до настоящего времени дискутируется. Особенности биологии возбудителя (постоянный паразит человека, лишь на очень короткий промежуток времени, выходящий на поверхность кожи, вечерненочная активность возбудителя, заражение преимущественно при тесном телесном контакте в постели, быстрая потеря инвазионности самок и личинок вне хозяина) и эпидемиологии заболевания (преобладание семейных очагов и прямого пути заражения) свидетельствуют о нецелесообразности проведения заключительной дезинсекции в случаях обычных форм скабиеса. Экспериментальные работы по отмене заключительной дезинсекции в различных регионах бывшего СССР показали обоснованность данного мероприятия - отсутствие роста заболеваемости чесоткой, экономический эффект и сохранение экологического фона в очагах чесотки. Заключительная дезинфекция не предусмотрена Приказом МЗ РФ № 162 от 24.04.2004 года «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка». Тем не менее, проведение заключительной дезинсекции регламентировано Приказом департамента здравоохранения г. Москвы № 383 «О совершенствовании мероприятий по профилактике чесотки и дерматомикозов» от 26.09.2005 года. Однако следует отметить, что в ряде случаев проведение заключительной дезинфекции в очагах чесотки необходимо. Она осуществляется в общежитиях, детских домах, казармах, домах престарелых, психоневрологических стационарах и т.п., где зарегистрировано несколько случае чесотки или при регулярном появлении новых больных. Ее необходимо проводить при выявлении больных норвежской чесоткой в связи с высокой контагиозностью данной формы заболевания. 33. Какие методы дезинсекции можно использовать в домашних условиях? ОТВЕТ. Дезинсекционные мероприятия при чесотке правильнее называть дезакаризационными, поскольку они направлены на уничтожение клещей. Для уничтожения клещей используют механический, физический и химический методы. Механический метод основан на исключении из пользования вещей, которыми пользовался больной чесоткой, на 3-5 дней. Вещи помещают в полиэтиленовые пакеты. Физический метод состоит в проглаживании вещей горячим утюгом, кипячении, стирке при высокой температуре. Эффективна обработка вещей в дезинфекционной камере и химический метод, основанный на применении инсектоакарицидов. 34. Какие инсектоакарициды можно использовать для проведения дезинсекционных мероприятий в очагах чесотки? ОТВЕТ. Для этой цели используют препараты на основе пиретроидов и фосфорорганических соединений. Все средства обеспечивают 100% гибель клещей в течение 20 мин. и имеют остаточное действие в течение недели, что достаточно для полного уничтожения клещей в очагах чесотки. В отечественной практике широко используются медифокс, медифокс-супер, цифокс. Первыми двумя препаратами можно обрабатывать вещи и помещение, третьим – только помещение. Следует помнить, что после замачивания вещей в инсектоакарициде, их тщательно прополаскивают и замачивают в растворе кальцинированной соды (1 столовая ложка на 5 л воды), а затем стирают обычным способом. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА В соответствии с приказом МЗ и СР РФ от 2003 г. № 162 «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Чесотка"» диагноз заболевания необходимо подтверждать лабораторно. Эффективность лабораторной диагностики зависит от умения клинициста выявлять чесоточные ходы, правильно делать соскобы патологических элементов для приготовления микроскопических препаратов, обнаруживать чесоточного клеща на разных стадиях развития и продуктов его жизнедеятельности в микроскопических препаратах (самка, личинка, яйца, опустевшие яйцевые оболочки, линечные шкурки, экскременты). Ряд актуальных для дерматологической практики вопросов остается до сих пор нерешенными: - кто должен проводить лабораторную диагностику чесотки – врач или лаборант? - как лучше выявлять чесоточный ход? - как документировать (объективизировать) результаты положительного анализа? Для ответа на первый вопрос проведено сравнение результатов лабораторной диагностики чесотки, выполненной врачом, лаборантом после маркировки места соскоба врачом и лаборантом, самостоятельно выбирающим место соскоба. Установлено, что клинический диагноз чесотки практически всегда (96,8%) подтверждался при выполнении исследования врачом, менее чем в 2/3 (61,2%) случаев – при соскобе лаборантом высыпаний, отмеченных врачом, и только в ¼ (26,2%) случаев – при выполнении исследований самим лаборантом. Проводя лабораторную диагностику чесотки в стационаре, врач может неоднократно повторять исследования до получения положительного результата. В амбулаторных условиях при большом потоке больных такой подход не возможен. В связи с этим эффективность лабораторной диагностики будет более высокой, если врач отметит несколько мест для забора материала, а лаборант проведет несколько исследований до получения положительного результата. Известны несколько методов лабораторной диагностики чесотки: соскоб патологического материала с использованием молочной кислоты щелочи или минерального масла извлечение клеща иглой срезание эпидермиса бритвой или глазными ножницами Первый и второй методы на протяжении долгого времени являются общепринятыми в нашей стране. Успех лабораторной диагностики во многом зависит от умения врача или лаборанта обнаружить чесоточный ход. Для более эффективного обнаружения ходов на больном рекомендуется смазывать подозрительные элементы растворами красителей (йод, анилиновые краски, тушь, чернила и т.п.). Чесоточные ходы более интенсивно впитывают красящее вещество, контрастно прокрашиваются и хорошо визуализируются. Лишняя краска удаляется с поверхности кожи ватным тампоном, смоченным спиртом. Метод соскобов позволяет обнаружить не только содержимое чесоточного хода (самку, яйца, яйцевые оболочки, личинок), но и нимф, линечные шкурки клещей, экскременты. При выполнении соскоба кожу целесообразно растянуть большим и указательным пальцами. Существуют несколько вариантов метода соскобов. Метод диагностики с применением молочной кислоты. 2-3 капли 40% раствора молочной кислоты наносят на чесоточный ход, папулу, везикулу или корочку. Через 5 минут разрыхленный эпидермис интенсивно соскабливается скальпелем или острой глазной ложечкой. Полученный материал переносят на предметное стекло в каплю той же молочной кислоты, накрывают покровным стеклом и микроскопируют под малым увеличением. Для ускорения просветления чешуек эпидермиса препарат можно осторожно нагреть над пламенем горелки. Способ удобен тем, что молочная кислота используется одновременно и как средство, разрыхляющее эпидермис перед соскобом и препятствующее его рассыпанию, и как вещество, просветляющее и фиксирующее материал при микроскопии. Молочная кислота не раздражает кожу, а ее бактерицидные свойства препятствуют развитию пиогенных осложнений в местах соскобов. Препараты в молочной кислоте, в отличие от щелочи, не кристаллизуются, что позволяет хранить их длительное время и использовать в качестве учебных пособий. Метод отличается быстротой и надежностью при диагностике чесотки. Соскоб в минеральном масле. Небольшую каплю минерального (парафинового, вазелинового) масла наносят на чесоточный элемент и производят его соскоб. Материал с 5-6 чесоточных элементов вместе с остатками масла переносят на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и микроскопируют при малом увеличении. Щелочное препарирование кожи. Каплю 10% раствора гидроксида натрия наносят на чесоточные высыпания. Через 2 минуты мацерированный эпидермис соскабливают скальпелем, переносят на предметное стекло в каплю глицерина, воды или той же щелочи и микроскопируют при малом увеличении. Участки кожи на месте нанесения щелочи промывают 3% раствором уксуса. Следует помнить, что щелочь быстро кристаллизуется, делая невозможной дальнейшую микроскопию. Приготовленные препараты не пригодны для длительного хранения и подлежат немедленной отправке в лабораторию для исследования. Замедлить процесс кристаллизации позволяет добавление глицерина. Метод извлечения клеща иглой быстрый и эффективный, если врач обладает хорошим зрением и достаточным навыком обнаружения хода. С этой целью используют стерильные одноразовые инъекционные иглы. Иглой вскрывают слепой конец хода на месте буроватого точечного возвышения, где находится самка чесоточного клеща. Острием иглы подрезают крышу хода вокруг клеща, продвигаются по направлению хода и извлекают самку, которая своими присосками прикрепляется к игле. Затем клеща помещают на предметное стекло и микроскопируют под малым увеличением микроскопа. Этот метод мало пригоден для обнаружения клещей в старых разрушенных ходах, папулах и везикулах, а так же после обработки больного любым противочесоточным препаратом. При недостаточно остром зрении используют увеличительные стекла с подсветкой или специальные налобные лупы. Метод тонких срезов. Острым стерильным лезвием или глазными ножницами срезают участок рогового слоя эпидермиса с чесоточным ходом или пузырьком. После обработки в течение 5 минут 20% раствором едкого натрия (или калия) материал микроскопируют. Этот метод в отличие от предыдущего позволяет получить не только клеща, но и его яйца, оболочки, экскременты. Метод требует хорошей подготовки, наличия очень острого стерильного инструментария, что затрудняет его широкое использование. Результат лабораторной диагностики считается положительным, если в препарате при микроскопии обнаруживаются самка, самец, личинка, нимфы, яйца, опустевшие яйцевые оболочки. Наличие экскрементов свидетельствует о необходимости проведения дополнительного исследования с другого участка кожного покрова. Для совершенствования визуальной диагностики чесоточных ходов предложен метод витропрессии с использованием минерального масла (Малярчук А.П., 2010). Метод витропрессии основан на визуализации поверхностных кожных гранулем за счет обескровливания капиллярного русла при надавливании предметным стеклом и обычно используется для диагностики таких заболеваний, как туберкулезная волчанка, саркоидоз. Паразитарные элементы (самка, яйца, личинки, экскременты), по сути дела, являются инородными включениями в эпидермисе. Просветляющий эффект значительно усиливается при предварительном нанесении на кожу минерального масла. Кроме того, использование масла при соскобе хода предотвращает рассыпание чешуек эпидермиса, на которых фиксированы яйца, яйцевые оболочки и фекалии клещей. При сравнительном изучении эффективности выявления чесоточных ходов методом масляной витропрессии и путем их прокрашивания спиртовой настойкой йода показала, что в первом случае ходы обнаруживали в 95,6% случаев, во втором – в 90,6%. Оба метода требуют, чтобы исследователь мог самостоятельно обнаруживать чесоточный ход Однако метод масляной витропрессии имеет существенные преимущества. Просветление рогового слоя эпидермиса минеральным маслом и отток крови при надавливании стеклом усиливается контрастность содержимого хода. Врач видит самку, что сразу позволяет подтвердить диагноз. Метод прост в исполнении, способствует сохранению всего материала, полученного при соскобе. Минеральное масло не вызывает гибели клещей и аллергических реакций. Дерматоскопия является методом визуализации чесоточных ходов. Это относительно новый в нашей стране метод диагностики чесотки с использованием оптических приборов. Среди последних самым доступным в нашей стране является бинокулярный микроскоп МБС-10 (МБС-12), позволяющий рассматривать кожу кистей на расстоянии около 10 см от объектива с увеличением от 5 до 100 раз и извлекать инъекционной иглой содержимое чесоточных ходов. Для повышения эффективности диагностики кожа может быть предварительно окрашена анилиновыми красителями, смазана 40% молочной кислотой, минеральным маслом. Для обескровливания изучаемого участка кожной поверхности используется метод витропрессии. Для документирования результатов дерматоскопии может применяется цифровая фотовидеокамера, встраиваемая в микроскоп. Существуют многочисленные импортных аппараты для дерматоскопии, цифровые стереоскопические микроскопы. При невозможности приобретения дорогой техники могут быть с успехом использованы бюджетные USB-микроскопы (Webbers Digital Microscope F-2cn и т.п.), дающие увеличение объекта до 250 раз на экране монитора компьютера и имеющиеся в продаже в большинстве магазинов цифровой техники. Выявленный при дерматоскопии чесоточный ход препарируют инъекционной иглой и извлекают из него обнаруженные клещи и яйца. Объективизация лабораторной диагностики чесотки (цифровое изображение ходов и клещей) в условиях страховой и коммерческой медицины играет важную роль. При оспаривании больным диагноза предъявление в качестве доказательства цифрового изображения решает спор в пользу врача. Использование метода дерматоскопии при типичной чесотке дает положительный результат в 100% случаев, при чесотке без ходов – в 32%. Применение дерматоскопии в повседневной практике позволило решить ряд проблем: объективизировать данные клинического обследования больного на наличие чесоточного хода выявлять редкие варианты чесоточных ходов обнаруживать в ходе непосредственно на человеке клещей на разных стадиях развития, опустевшие яйцевые оболочки и линечные шкурки изучать строение чесоточных ходов впервые при чесотке без ходов удалось обнаружить возбудителя в интактной коже, а также в папулах и везикулах проводить цифровую фотосъемку ходов для документирования положительных результатов исследования. Учитывая реорганизацию системы здравоохранения, актуально повышение профессиональных навыков дерматовенерологов и врачей лаборантов при лабораторной диагностике паразитарных заболеваний кожи. С этой целью создан фильм «Лабораторная диагностика чесотки» (авторы: Соколова Т.В., Малярчук А.П., Лопатина Ю.В.). ЛЕЧЕНИЕ ЧЕСОТКИ Лечение чесотки направлено на уничтожение возбудителя с помощью акарицидных препаратов (скабицидов). Общие принципы лечения больных чесоткой независимо от выбранного врачом препарата. Лечение больных, выявленных в одном очаге, должно проводиться одновременно во избежание реинвазии. У детей до 3 лет противочесоточные препараты втирают в весь кожный покров включая голову, у остальных больных лицо и волосистую часть головы не обрабатывают. Втирание любого препарата осуществляется только руками, а не тампоном, что обусловлено преобладанием чесоточных ходов на кистях. Тщательное втирание обеспечивает проникновение препарата в ходы через отверстия, проделанные самкой в его крыше. Лечение следует проводить в вечернее время, что связано с ночной активностью возбудителя. Препарат можно смывать утром, при этом экспозиция его на коже должна быть не менее 12 часов. Больному необходимо подробно объяснять методику лечения каждым противочесоточным препаратом. Концентрат эмульсии медифокса разводится в воде в соответствии с прилагаемой инструкцией. Эмульсия бензилбензоата тщательно взбалтывается перед каждым втиранием. «Спрегаль» используют в хорошо проветриваемом помещении. Лечение осложнений проводится одновременно с лечением чесотки. В этом случае не рекомендуется использовать серную мазь, которая может вызвать новые осложнения. В жаркое время года, особенно при высокой влажности, лучше использовать медифокс. Всем здоровым лицам в семейных очагах и инвазионноконтактных организованных коллективах, а также половым партнерам вне очага необходимо провести однократную профилактическую обработку одним из противочесоточных препаратов для устранения возможности «пинг-понговой» инфекции Для лечения беременных женщин можно использовать «Спрегаль». Мытье больного со сменой нательного и постельного белья следует проводить перед началом и после окончания курса лечения. Длительно персистирующая скабиозная лимфоплазия, как результат иммуноаллергической реакции организма, не требует дополнительной специфической терапии скабицидами. Лечение больных чесоткой проводят амбулаторно, в том числе в скабиозории, или стационарно. Показаниями для госпитализации больных в дерматологический стационар являются: наличие у пациента психического, неврологического или иного тяжелого сопутствующего заболевания, при котором он не может самостоятельно выполнить все необходимые назначения, а лица, способные оказать помощь, отсутствуют сочетание чесотки с другим заболеванием кожи в стадии обострения (например, псориазом, атопическим дерматитом и др.), когда постоянно требуется коррекция наружной терапии отсутствие возможности изолировать пациента (например, в случае чесотки у лица, проживающего в общежитии, интернате, доме ребенка и т.д.); Выявление чесотки у больного в приемном покое при поступлении в стационар любого профиля или во время пребывания в стационаре не дерматологического профиля не является основанием для отказа в госпитализации или досрочной выписки больного. В этих случаях специфическое лечение проводится на месте. Дальнейшая тактика ведения больных определяется лечащим врачом совместно с дерматологом и зависит от клинической ситуации в каждом конкретном случае. Учитывая тот факт, что больные чесоткой теряют контагиозность после однократного нанесения скабицида, вызывающего гибель активных стадий возбудителя, перевод в кожное отделение не требуется. Лечение проводится в профильном по основному заболеванию отделении с участием дерматолога в качестве консультанта. Для проведения лечения больных чесоткой не требуется специально оборудованных помещений. Скабициды В настоящее время известны многие группы химических соединений, обладающие скабицидной активностью. Однако спектр акарицидных средств, применяемых в мировой практике для лечения чесотки, ограничен. Связано это, прежде всего, с тем, что препарат наносится на весь кожный покров человека, что определяет ряд требований, предъявляемых к средствам для лечения чесотки. В России предъявляют наиболее жесткие требования к препаратам, наносимым непосредственно на кожу. Они должны быть малотоксичными (относиться при нанесении на кожу к 4 классу мало опасных соединений по ГОСТ 12.1.007-76), не обладать сенсибилизирующим, кожно-резорбтивным и местно-раздражающим действием. В настоящее время в мире для лечения чесотки используют средства на основе перметрина, эсдепаллетрина (пиретроиды), γ-изомера гексахлорциклогексана (хлорогранические соединения), малатиона (фосфорорганические соединения), ивермектина (авермектины), бензилбензоата (бензилового эфира бензойной кислоты), кротамитона (имины), серы (неорганические соединения). Установлено, что акарицидной активностью в отношении S. scabiei обладают также некоторые вещества растительного происхождения — пиретрины, масло нима, масло чайного дерева и др. Лекарственные формы скабицидов, наносимых на кожу и обладающих контактным действием, разнообразны: мази, кремы, аэрозоли, лосьоны, концентраты эмульсии. Ивермектин, как акарицид, обладающий системным действием, применяется пациентами перорально. В зарубежной практике имеется опыт лечения чесотки противопаразитарными средствами с широким спектром активности, в частности тиабендазолом. В России согласно Приказу № 162 от 24.04.2003 об утверждении Отраслевого стандарта ОСТ 91500.11.0003-2003 "Протокол ведения больных. Чесотка" для лечения чесотки разрешены препараты на основе бензилбензоата – 10% и 20% эмульсия и мазь отечественного производства; средства, содержащие в качестве действующего вещества пиретроиды — концентрат эмульсии «Медифокс» (перметрин 5%, Россия), средство в аэрозольной упаковке «Спрегаль» (эсдепаллетрин 0,63%, синергист — 5,04% пиперонилбутоксид, Франция); серная мазь. «Медифокс» (ООО НПЦ "Фокс и Ко", Россия) – концентрат эмульсии, содержит 5% перметрина, эмульгатор, спирт и отдушку. Механизм действия – нарушает проницаемость для катионов мембран нервных клеток насекомых. Применяется для лечения чесотки у взрослых и детей с первого года жизни. Выпускается во флаконах по 24 мл с градацией по 8 мл на стенке флакона. Срок хранения концентрата эмульсии 5 лет. Применяют наружно в виде свежеприготовленной 0,4% водной эмульсии. Для этого 8 мл (1/3 флакона) добавляют в 100 мл теплой кипяченой воды и перемешивают встряхиванием. По внешнему виду эмульсия – это прозрачная жидкость, бесцветная или светложёлтого цвета со специфическим запахом. Втирание проводят 1 раз в день на ночь в течение 3 дней. Детям до 3 лет препарат втирается в весь кожный покров. Для исключения заноса препарата в глаза ребенку после обработки кистей рук рекомендуется надеть распашонку или рубашку с зашитыми руками. Взрослые пациенты не обрабатывают лицо и шею. Достоинства: - доступность по цене - гигиеничность (не пачкает одежду, без запаха) - хорошо переносится в жаркое время года - хорошо зарекомендовал себя при работе в очагах чесотки и санитарных пропускниках для лечения больных и профилактической обработки контактных лиц Недостатки: - необходимость готовить раствор самим больным - возможность использования с осторожностью женщинами при беременности в период лактации Бензилбензоат – бензиловый эфир бензойной кислоты. Применяют для лечения чесотки с 1900 года. Выпускают в форме мази и водной эмульсии. Для лечения детей до 3 лет используют бензилбензоат в 10% концентрации, детей старше 3 лет и взрослых – 20%. Экспериментально доказано, что после однократной обработки бензилбензоатом гибнут все активные стадии – самки, самцы, личинки, нимфы, а также яйца. Устойчивыми к препарату являются сформированные личинки в яйцевых оболочках. При нарушении сроков обработок бензилбензоатом (например, при двухдневном курсе терапии, когда вторая обработка проведена вслед за первой) устойчивость яиц, содержащих готовых к вылуплению личинок, может явиться причиной неэффективности лечения. С учетом максимального срока пребывания сформированных личинок в яйце (58 часов) разработана этиологически обоснованная схема лечения чесотки бензилбензоатом. Водно-мыльную суспензию или мазь бензилбензоата тщательно втирают руками один раз в день на ночь в первый и четвертый дни курса. Мытье и смену нательного и постельного белья рекомендуют провести на 5 день. Второй и третий дни курса с успехом используют для лечения сопутствующих чесотке осложнений. Жжение, иногда значительное, возникающее после втирания бензилбензоата, прекращается самопроизвольно через 30 минут. Для гибели активных стадий клещей и яиц на разных стадиях эмбриогенеза достаточно 8-10 часовой экспозиции препарата. В связи с этим утром больным можно разрешить помыться. Ежедневное применение препарата в течение 4 дней нецелесообразно, т.к. это, не только увеличивает стоимость лечения, но и способствует более частому развитию медикаментозного контактного дерматита. Достоинства: - доступность (всегда есть в аптеках, низкая цена мази) - гигиеничность (не пачкает белье, обладает слабым запахом) Недостатки: - жалобы на неприятные ощущения при применении (жжение при первом нанесении) - не рекомендуется использовать для лечения беременных женщин - высокая цена эмульсии «Спрегаль» ("Лаборатории Фармижьен-Скат", Франция) – средство в аэрозольной упаковке, содержащее 0,66% эсдепаллетрина и 5,3% пиперонилбутоксида (синергиста, усиливающего действие инсектицида). Единственный зарубежный препарат, разрешенный для лечения чесотки в России. Препаратом опрыскивают на ночь всю поверхность тела, кроме лица и волосистой части головы, с расстояния 20-30 см от поверхности кожи. Особенно тщательно препарат втирают в места локализации чесоточных ходов (кисти, запястья, стопы, локти). При наличии высыпаний на лице их обрабатывают ватным тампоном, смоченным препаратом. Следует избегать попадания препарата на слизистые оболочки. При лечении детей рот и нос закрывают салфеткой. Спустя 12 часов необходимо тщательно вымыться с мылом. При распространенной или осложненной чесотке втирание лучше повторить на 4 день. Достоинства: - удобная лекарственная форма (аэрозоль) - однократная обработка при неосложненной чесотке с единичными чесоточными ходами и двукратная – при остальных формах заболевания - гигиеничность (не пачкает одежду, без запаха) - хорошо переносится в жаркое время года рекомендуется для беременных женщин и детей Недостатки: относительно высокая цена при лечении только одного человека возможность аллергических реакций у некоторых больных при вдыхании аэрозоля Серную мазь применяют редко, преимущественно в тех случаях, когда другие скабициды неэффективны. В рекомендуемых концентрациях дает кератолитический эффект, что обеспечивает лучший доступ препарата к возбудителю. Выпускаемая фармацевтическими предприятиями простая серная мазь имеет 33% концентрацию. Для лечения взрослых оптимальна 20% концентрация, детей – 10%. При взаимодействии серы с органическими веществами кожи образуются пентатионовая кислота и сульфиды, обусловливающие противопаразитарное и антимикробное действие средств на ее основе. Мазь втирают в весь кожный покров ежедневно на ночь. При распространенном кожном процессе длительность курса составляет 7 дней, при ограниченном – 5 дней. На 6 или 8 день больной моется и меняет нательное и постельное белье. Достоинства: - доступность по цене и наличию в аптеках Недостатки: неприятный запах, пачкает одежду часто развиваются дерматиты плохо переносится в жару длительный курс лечения (до 7 дней) нельзя применять грудным детям, беременным и в период лактации ограничение в применении лицам пожилого возраста, недостаточности функции печени, почек неудобная упаковка при выпуске в узкогорлых банках Опыт работы с больными свидетельствует, что при чесотке не бывает рецидивов, поскольку у чесоточного клеща в жизненном цикле нет латентных, длительно переживающих стадий. Анализ подобных случаев, расцененных дерматологами как рецидив чесотки, позволил объединить их в группы. 1. Несоблюдение схем лечения: использование препаратов в заниженных концентрациях (например, нарушение пропорций при приготовлении рабочего раствора «Медифокса», использование бензилбензоата для лечения взрослых в концентрации 10% вместо рекомендованной 20% и пр.), несоблюдение кратности и сроков обработки, втирание препарата в дневное время без учета суточного ритма активности чесоточного клеща, частичная обработка кожного покрова, использование просроченных средств. 2. Реинвазия больного, получившего полноценное лечение, от источника заражения или контактного лица в очаге, которые не был по той или иной причине пролечен. 3. Развитие медикаментозных осложнений от терапии скабицидами (зуд, дерматит), которые расцениваются как симптом чесотки. 4. Неправильно установленный диагноз. В этих случаях, подозревая чесотку, пытаются вылечить больных аллергическим дерматитом, крапивницей, флеботодермией и др. заболевания с помощью противочесоточных препаратов. 5. Возможное развитие резистентности клещей к скабицидам, что требует дальнейшего изучения. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЗНАНИЙ ВРАЧЕЙ ПО ПРОБЛЕМЕ «ЧЕСОТКА» Тестовый контроль для оценки знаний врачей, включает вопросы по этиологии, эпидемиологии, клинике, диагностике, лечению и профилактике чесотки. Тестовый контроль позволяет более объективно, чем традиционный устный опрос, определить уровень самостоятельной подготовки врачей. Весьма существенно, что это метод исключает субъективное воздействие преподавателя и позволяет за минимальный промежуток времени составить общую картину готовности обучающихся по указанной теме. При подготовке тестов авторским коллективом использованы учебники, руководства, монографии, методические рекомендации, протоколы ведения больных и т.д. Предлагаемый тестовый контроль содержит эталоны ответов, что предполагает возможность оценить самим врачом уровень освоения материала. При составлении тестов 2 – правильный ответ 2 и 4 использовании вариант многосоставных ответов, состоящих из правильных и неправильных утверждений. Отвечая на поставленный вопрос, необходимо выбрать их пяти комбинаций единственно правильный ответ согласно следующему коду: 1 – правильный ответ 1 3 – правильный ответ 1,3,5 4 – нет правильных ответов 5 – все ответы правильные 1. Перечислите социальные факторы, способствующие заболеваемости чесоткой в современных условиях? 1. Миграция населения 2. Локальные войны 3. Беспризорность 4. Увеличение социально-неадаптированного контингента 5. Ухудшение материального уровня жизни населения росту 2. Перечислите недостатки медицинского плана, способствующие росту заболеваемости чесоткой? 1. Гипердиагностика 2. Гиподиагностика 3. Отсутствие лабораторной диагностики 4. Неполная регистрация случаев чесотки 5. Недостаточное количество типовых скабиозориев 3. Как обозначается в медицинской практике заболевание, вызываемое у человека чесоточными клещами Sarcoptes scabiei? 1. Саркоптоз 2. Чесотка 3. Псевдосаркоптоз 4. Скабиес 5. Акариаз 4. Какие морфологические структуры чесоточного клеща приспособлены к внутрикожному паразитизму? 1. Хелицеры грызущего типа 2. Присоски на предлапках передних ног 3. Треугольные выросты кутикулы (хетоиды) 4. Многочисленные ворсинки на теле 5. Шипы на всех лапках 5. По каким признакам самец чесоточного клеща отличается от самки? 1. Эктопаразит 2. Мельче по размеру 3. Ходов не делают 4. Имеют дополнительные присоски на 3 паре ног 5. Имеют на теле плотные щитки, защищающие от механического воздействия 6. Что включает в себя понятие жизненный цикл чесоточного клеща? 1. Питание 2. Размножение 3. Расселение 4. Переживание 5. Суточная активность 7. Какие стадии чесоточного клеща участвуют в заражении чесоткой? 1. Самец 2. Самка 3. Нимфы 4. Личинки 5. Яйца 8. Какие стадии развития чесоточного репродуктивной стадии жизненного цикла? 1. Самка 2. Протонимфа 3. Личинка 4. Телеонимфа 5. Яйцо клеща соответствуют 9. Какие стадии развития чесоточного метаморфической стадии жизненного цикла? 1. Самец 2. Протонимфа 3. Самка 4. Телеонимфа 5. Яйцо клеща соответствуют 10. Что предпринимает самка чесоточного клеща при откладке яйца? 1. Углубляет дно хода 2. Делает изгиб хода – «яйцевое колено» 3. Прогрызает отверстие в крыше хода над каждым яйцом 4. Изливает липкий секрет из желез яйцевода 5. Покидает место яйцекладки 11. Какие клинические проявления типичны для репродуктивной части жизненного цикла чесоточного клеща? 1. Чесоточные ходы 2. Фолликулярные папулы 3. Лентикулярные папулы 4. Невоспалительные везикулы 5. Везикулы, располагающиеся цепочкой 12. Какие клинические проявления типичны для метаморфической части жизненного цикла чесоточного клеща? 1. Кровянистые корочки 2. Фолликулярные папулы 3. Пустулы 4. Невоспалительные везикулы 5. Линейные расчесы 13. Какова продолжительность метаморфической части жизненного цикла чесоточного клеща? 1. 14 дней 2. 7 дней 3. 5 дней 4. 20 дней 5. Месяц 14. Какова длительность эмбриогенеза у чесоточного клеща? 1. 2. 3. 4. 5. 4 суток 2 суток Неделя 2 недели Месяц 15. Обнаружение суточного ритма активности чесоточного клеща позволило объяснить причину следующих явлений: 1. Усиление зуда вечером 2. Возникновение чесотки без ходов 3. Преобладание прямого пути заражения при тесном телесном и интимном контакте 4. Развитие аллергического дерматита 5. Необходимость назначения противочесоточных препаратов на ночь 16. Типичными местами локализации чесоточных ходов у человека являются: 1. Кисти 2. Живот 3. Запястья 4. Бедра 5. Стопы 17. Какие факторы определяют локализацию определенных участках кожного покрова? 1. Относительная толщина рогового слоя 2. Количество потовых желез 3. Скорость регенерации эпидермиса 4. Количество волос 5. Гигротермический режим кожного покрова чесоточных ходов на 18. Какие аллергены запускают и поддерживают иммуноаллергическую реакцию при чесотке, клинически реализующуюся зудом? 1. Фекалии клеща 2. Линечные шкурки 3. Оральный секрет 4. Яйцевые оболочки 5. Секрет липких желез яйцевода 19. Чем питается самка чесоточного клеща? 1. Клетками мальпигиева слоя эпидермиса 2. Клетками зернистого слоя эпидермиса 3. Клетками шиповидного слоя эпидермиса 4. Клетками базального слоя эпидермиса 5. Клетками рогового слоя эпидермиса 20. Каковы клинические характеристики типичного чесоточного хода, обусловленные особенностями жизнедеятельности клеща и физиологией кожи хозяина? 1. Пролегает в мальпигиевом слое эпидермиса 2. Имеет постоянную длину – 5-7 мм 3. Состоит из 5-7 яйцевых колен 4. Задняя часть хода постоянно отшелушивается в процессе регенерации эпидермиса 5. Под ходом могут формироваться везикулы, пузыри, пустулы, лентикулярные папулы 21. Каковы особенности плодовитости самки чесоточного клеща? 1. Суточная плодовитость 1-2 яйца 2. Общая - до 50 яиц 3. Связь яйцекладки с суточным ритмом активности 4. Посезонное колебание плодовитости 5. Снижение репродуктивности самки по мере старения 22. Каковы сроки переживания самок чесоточных клещей вне человека при комнатной температуре и оптимальной влажности (100%)? 1. до 3 суток 2. до 5 суток 3. до недели 4. до 2 недель 5. до 3 недель 23. Каковы сроки переживания личинок чесоточных клещей вне человека при комнатной температуре и оптимальной влажности (100%)? 1. До 2 суток 2. До 4 суток 3. До недели 4. До 2 недель 5. До 3 недель 24. Как обозначаются очаги чесотки? 1. Семейные 2. Потенциальные 3. Инвазионноконтактные 4. Иррадиирующие 5. Неинвазионноконтактные 25. Какие факторы способствуют трансформации потенциального очага в иррадиирующий? 1. Тесный телесный контакт в вечернее время 2. Совместное пребывание в постели ночью 3. Интимный контакт 4. Нарастание паразитарного индекса у источника заражения 5. Отсутствие гигиенических навыков 26. Отметьте коллективы, в которых возможна прямая передача возбудителя чесотки? 1. Семьи 2. Трудовые коллективы 3. Спальни в детских домах 4. Классы в школах 5. Спальни в школах-интернатах 27. Отметьте группы риска, типичные для чесотки? 1. 2. 3. 4. 5. Дети Лица без определенного места жительства Проститутки Сексуально-активные подростки Лица, ухаживающие за больными норвежской чесоткой 28. Какова продолжительность инкубационного периода при чесотке? 1. 2 недели 2. 3 недели 3. месяц 4. 1,5 месяца 5. 2 месяца 29. Чем обусловлена интенсивность зуда при чесотке у больных? 1. Индивидуальной чувствительностью 2. Нервно-психическим статусом 3. Уровнем сенсибилизации к клещу 4. Численностью клещей на больном 5. Применяемыми лекарственными препаратами 30. Основными клиническими симптомами чесотки являются: 1. Чесоточные ходы 2. Волдыри 3. Фолликулярные папулы на туловище 4. Пустулы 5. Невоспалительные везикулы на кистях и стопах 31. Какие выделяют клинические варианты чесотки? 1. Типичная 2. Без ходов 3. Норвежская 4. Скабиозная лимфоплазия 5. Осложненная 32. Какие диагностические симптомы характерны для чесотки? 1. Арди 2. Поспелова 3. Сезари 4. Никольского 5. Горчакова 33. Какие клинические характеристики свойственны типичному (интактному) варианту чесоточного хода? 1. Извилистая форма 2. Пролегание хода в покрышке полостных элементов 3. Длина 5-7 мм 4. Наличие пустулы 5. Отсутствие воспалительных явлений на протяжении хода 34. Перечислите клинические варианты чесоточных ходов: 1. Цепочка везикул 2. Исходный тип с везикулой 3. «Ракетка» 4. Лентикулярная папула 5. Цепочка пустул 35. Какие критерии являются основой для постановки диагноза чесотки без ходов? 1. Выявляется активно при осмотре контактных лиц 2. Имеются лентикулярные папулы 3. С момента контакта с источником заражения прошло не более двух недель 4. Множество кровянистых корочек и расчесов 5. Высыпания представлены фолликулярными папулами и невоспалительными везикулами 36. Для норвежской чесотки характерно: 1. Возникновение на фоне иммуносупрессии 2. Отсутствие зуда 3. Наличие массивных корок 4. Множественные чесоточные ходы 5. Возникновение локальных микроэпидемий вокруг больного 37. Для скабиозной лимфоплазии кожи характерно: 1. Возникновение на месте чесоточных ходов 2. Локализация на ягодицах, половом члене, мошонке, в аксиллярной области 3. Длительная персистенция после полноценной специфической терапии 4. «Рецидив» высыпаний на старых местах при реинвазии 5. Наличие лентикулярных до 1 см в диаметре, сильно зудящих папул 38. Использование антигистаминных препаратов и системных кортикостероидов в случае диагностической ошибки при чесотке приводит к: 1. Полному излечению 2. Увеличению численности популяции клеща 3. Возникновению пиодермии 4. Развитию норвежской чесотки 5. Развитию чесотки без ходов 39. Какие клинические варианты пиодермии наиболее часто встречаются при чесотке? 1. Остиофолликулиты 2. Простой белый лишай 3. Стафилококковое импетиго 4. Шанкриформная пиодермия 5. Вульгарная эктима 40. Какие осложнения могут наблюдаться при чесотке? 1. Панариций 2. Микробная экзема 3. Рожистое воспаление 4. Гломерулонефрит 5. Пиодермия 41. Перечислите клинические особенности течения чесотки у детей: 1. Поражаются лицо и волосистая часть головы 2. Преобладают чесоточные ходы, приуроченные к экссудативным морфологическим элементам 3. Заболевание часто осложняется вторичной пиодермией 4. Часто возникает скабиозная лимфоплазия кожи 5. В процесс могут вовлекаться ногтевые пластинки 42. Перечислите клинические особенности течения чесотки у лиц пожилого возраста: 1. В клинической картине заболевания преобладают расчесы и кровянистые корочки 2. Ходы практически всегда приурочены к экссудативным морфологическим элементам 3. Преобладают интактные варианты чесоточных ходов 4. Поражается весь кожный покров 5. Осложнения возникают редко 43. Какие методы лабораторной диагностики чесотки общеприняты в нашей стране? 1. Метод тонких срезов 2. Извлечение клеща иглой 3. «Щелочное препарирование» кожи 4. Соскоб высыпаний с использованием молочной кислоты 5. Гистологический 44. Какие паразитарные элементы обнаруживаются при микроскопировании соскоба чесоточного хода? 1. Самка 2. Нимфы 3. Яйца 4. Линечные шкурки 5. Опустевшие яйцевые оболочки 45. Какие паразитарные элементы обнаруживаются при микроскопировании соскоба фолликулярной папулы или везикулы? 1. Молодая самка 2. Протонимфа 3. Телеонимфа 4. Линечные шкурки клещей 5. Личинка 46. Перечислите эпидемиологические критерии диагностики чесотки: 1. Наличие зудящего дерматоза у одного или нескольких членов семьи 2. Наличие зудящего дерматоза среди членов инвазионноконтактного коллектива (общежитие, детский сад, интернат, пионерский лагерь, детский дом, казарма и т.п.) 3. Возникновение заболевания после тесного телесного контакта в постели в вечернее и ночное время 4. Возникновение заболевания после интимного контакта 5. Последовательное появление новых больных в очаге 47. Какие препараты при местном применении вызывают гибель чесоточного клеща? 1. Бензилбензоат 2. Сульфодекортем 3. Спрегаль 4. Медифокс 5. Серная мазь 48. Какие стадии развития чесоточного клеща гибнут после однократной обработки бензилбензоатом и медифоксом? 1. Самки 2. Самцы 3. Нимфы 4. Личинки 5. Яйца с эмбрионами 49. Какие отечественные препараты используются для лечения чесотки? 1. Медифокс 2. А-Пар 3. Бензилбензоат 4. Медифокс-И 5. Серная мазь 50. Какие скабициды готовятся непосредственно перед употреблением? 1. Простая серная мазь 2. Медифокс 3. Эмульсия бензилбензоата 4. Водно-мыльная эмульсия бензилбензоата 5. Спрегаль 51. Какие противочесоточные препараты следует применять для лечения чесотки у беременных? 1. Серную мазь 2. Медифокс 3. Бензилбензоат 4. Спрегаль 5. Линдан 52. Какие скабициды используются для лечения чесотки у детей? 1. Бензилбензоат 2. Линдан 3. Спрегаль 4. Серная мазь 5. Медифокс 53. Какой скабицид ВЫ выберете для лечения больных чесоткой в жаркое время года? 1. Медифокс 2. Серную мазь 3. Мазь бензилбензоата 4. Мазь сульфодекортем 5. Мазь кротамитон 54. Перечислите общие принципы лечения больных чесоткой: 1. Втирание противочесоточных препаратов следует проводить на ночь 2. При сохранении зуда после полноценного специфического лечения назначить другой скабицид 3. Лечение чесотки и осложнений проводить одновременно 4. Обрабатывать только участки с высыпаниями 5. Лечение больных и профилактическую обработку контактных лиц проводить одновременно 55. Комплекс противоэпидемических мероприятий при чесотке включает: 1. Необходимость заполнить экстренное извещение 2. Осмотреть членов рабочего коллектива 3. Осмотреть членов семьи 4. Повести дезинсекцию квартиры 5. Провести профилактическое лечение контактных лиц в семейном очаге 56. Каким способом можно провести дезинсекцию нательного и постельного белья при чесотке? 1. Кипячение 2. Проглаживание утюгом 3. Временное исключение из пользования (помещение в полиэтиленовые пакеты) 4. Замачивание в медифоксе 5. Обработка препаратом пара-плюс 57. Какой скабицид лучше применить для проведения профилактических мероприятий в очагах чесотки, возникающих в организованных коллективах? 1. Медифокс 2. Спрегаль 3. Мазь бензилбензоата 4. Серная мазь 5. Мазь сульфодекортем 58. Какой скабицид можно использовать одновременно для лечения больных чесоткой, профилактической обработки контактных лиц и проведения дезинфекционных мероприятий в очаге? 1. Медифокс 2. Спрегаль 3. Мазь бензилбензоата 4. Серная мазь 5. Мазь сульфодекортем 59. Какие инсектициды входят в состав противочесоточных препаратов? 1. Перметрин 2. Фентион 3. Бензилбензоат 4. Пропоксур 5. Эсдепаллетрин 60. Какие скабициды разрешено использовать для лечения чесотки у детей до года? 1. Спрегаль 2. Медифокс 3. Серная мазь 4. Эмульсия бензилбензоата 5. Мазь бензилбензоата СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ПРОБЛЕМЕ «ЧЕСОТКА» Задача №1. На прием к врачу-дерматологу обратились мама и сын с жалобами на сильный зуд, не связанный с временем суток, и наличие высыпаний на коже туловища и конечностей. Болеют две недели. Заболевание возникло после контакта со щенком овчарки, которого взяли в квартиру 3 недели назад. Со слов больных, у собаки имеется какой-то зудящий дерматоз. Контакт со щенком осуществлялся во время ухода (купание, расчесывание), игры, при пребывании в постели. Заболевание у обоих пациентов возникло одновременно. Аллергический анамнез без особенностей. При объективном осмотре установлено, что процесс носит распространенный характер. Высыпания локализуются на спине, груди, животе, верхних и нижних конечностях. Высыпания представлены папулами размером до 0,4 см в диаметре ярко-красного цвета, уртикарными папулами и папулами-везикулами. 1. О каком диагнозе можно думать в данном случае? 2. Какие методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? 3. Особенности лечения данного дерматоза. 4. Обоснуйте профилактические мероприятия в очаге. Задача №2. На прием к врачу-дерматологу из психиатрической больницы доставлена женщина в возрасте 62 лет с жалобами на незначительный зуд, распространенные высыпания по всему телу. Страдает шизофренией, по поводу чего получает нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты. Зудящий дерматоз развился три недели назад после пребывания у родственников в выходные дни. Установлено, что две ночи спала в одной постели с внуком. В стационаре смазывала пораженные участки водной взбалтываемой смесью. Эффекта от лечения не было. При объективном осмотре установлено, что на коже живота, груди, бедер, ягодиц имеются лишь кровянистые корочки и линейные расчесы. На боковых поверхностях пальцев, ладонях, запястьях, подошвах множество образований, напоминающих слегка возвышающиеся над поверхностью кожи извилистые линии, длиной 4-6 мм, цвета нормальной кожи, на одном конце которых отчетливо видна черная точка. 1. Поставьте диагноз заболевания. 2. Какое исследование следует применить для подтверждения диагноза? 3. Объясните причину нетипичного течения заболевания в данном случае. 4. Наметьте план лечения. 5. Обоснуйте профилактические мероприятия в очагах. Задача №3. При проведении планового медицинского осмотра среди шоферов автобазы у молодого человека в возрасте 23 лет обнаружены высыпания на коже живота, бедер, половых органов. Из анамнеза установлено, что причиной заболевания считает случайную половую связь с незнакомой женщиной, которую подвозил на машине месяц назад. Спустя две недели появился зуд в области мошонки, через неделю здесь возникли сильно зудящие высыпания. По совету друзей смазывал очаг поражения флуцинаром. Наступало временное улучшение. К врачу не обращался. Живет один. При объективном осмотре установлено, что высыпания локализуются только на животе, бедрах, мошонке. На животе и бедрах они представлены мелкими фолликулярными папулами, на мошонке – тремя лентикулярными сильно зудящими папулами. На указанных участках имеются множественные кровянистые корочки и линейные расчесы. 1. О каком диагнозе можно думать в данном случае? 2. Какие методы исследования следует провести, чтобы подтвердить диагноз? 3. Наметьте план лечения. 4. Обоснуйте профилактические мероприятия в очаге. Задача №4. На прием к врачу-дерматологу обратилась женщина 35 лет, работающая свинаркой в совхозе. Жалуется на мучительный зуд, усиливающийся на работе, и наличие высыпаний на теле с преобладанием на верхних и нижних конечностях. Болеет около трех месяцев. Заболевание возникло после поступления в свинарник нового поголовья поросят. В выходные дни состояние несколько улучшается. Выяснено, что аналогичное заболевание имеется еще у двух свинарок и зоотехника. Применение водной взбалтываемой смеси, которую выписал врач районной больницы, приносит лишь временный эффект. При объективном осмотре установлено, что процесс носит распространенный характер. Высыпания локализуются на коже туловища и конечностей, преобладая на открытых участках кожного покрова. Высыпания представлены уртикарными папулами размером до 0,5 см в диаметре, красного цвета, кровянистыми корочками и линейными расчесами. На предплечьях и голенях остиофолликулиты. 1. 2. 3. 4. О каком диагнозе можно думать в данном случае? Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза? Особенности лечения данного дерматоза. Обоснуйте профилактические мероприятия в очаге. Задача №5. На прием к врачу-дерматологу мама привела ребенка с жалобами на сильный зуд, усиливающийся в вечернее время, наличие высыпаний на теле. Болеет в течение месяца. Заболевание развилось после пребывания в пионерском лагере, где дети спали в холодную погоду по 2-3 человека. При объективном осмотре установлено, что процесс носит распространенный характер. На боковых поверхностях пальцев, в межпальцевых складках кистей имеются множественные мелкие везикулы на внешне неизмененной коже. На животе, боковых поверхностях грудной клетки, передневнутренней поверхности бедер – мелкие, розовые, фолликулярные папулы. На локтях и в их окружности – пустулы, гнойные корочки. В области подкрыльцовой впадины, на мошонке – лентикулярные папулы размером до 1 см в диаметре. По всему кожному покрову – множество кровянистых корочек и расчесов. 1. 2. 3. 4. О каком диагнозе следует думать? Какие методы лабораторного исследования следует провести? Предложите метод лечения. Обоснуйте комплекс профилактических мероприятий. Задача №6. На прием к врачу-дерматологу обратилась молодая семья: муж 22 лет и жена 19 лет. Обоих супругов беспокоит зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время, наличие высыпаний на коже туловища и конечностей. Установлено, что первым два месяца назад заболел муж после пребывания в командировке. По совету знакомого врача лечился 33% серной мазью, которой смазывал весь кожный покров в течение 5 дней. Зуд исчез, высыпания разрешились. Жене о заболевании ничего не сказал, но периодически имел с ней интимную связь. Месяц назад заболела жена. Заболевание связывала с пищевой аллергией на кофе и шоколад. Принимала димедрол, глюконат кальция, наружно – мазь «Синафлан». Наступило некоторое облегчение. Две недели назад заболевание у мужа возобновилось. Решили обратиться к врачу. При объективном осмотре жены установлено, что процесс носит распространенный характер. На коже живота, боковых поверхностей грудной клетки, бедер, ягодиц множество фолликулярных розового цвета папул размером до 0,3 см в диаметре. На боковых поверхностях пальцев, в межпальцевых складках, на ладонях множество образований, напоминающих извитые линии длиной 5-7 мм, серовато-грязного цвета, возвышающихся над уровнем кожи. На ягодицах и передней подмышечной складке слева – сильно зудящие лентикулярные папулы до 1 см в диаметре, многие с крупной кровянистой корочкой на поверхности. При объективном осмотре мужа установлено, что процесс носит ограниченный характер. Единичные фолликулярные папулы локализуются на животе и передних поверхностях бедер, на мошонке – лентикулярная папула. 1. Поставьте диагнозы заболевания обеим супругам. 2. Какой метод лабораторной диагностики следует применить для подтверждения диагноза? 3. Что послужило причиной возникновения и персистирования очага заболевания? 4. Как образно называется данный случай инфекции в паразитологической практике? 5. Наметьте план лечения больных. 6. Обоснуйте профилактические мероприятия. Задача №7. На прием к врачу-дерматологу обратился мужчина с жалобами на наличие сильного зуда и высыпаний на коже туловища. Болеет три дня. Заболевание развилось после пребывания в командировке (ночевал в сельской гостинице). Сам не лечился. При объективном осмотре установлено, что кисти не поражены, чесоточные ходы отсутствуют. На коже живота, бедер имеются пятна, волдыри, папулы, в центре которых во всех случаях кровянистая корочка. 1. О каком заболевании следует думать в данном случае? 2. С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз? 3. Тактика лечения. Задача №8. На прием к врачу-дерматологу обратился мужчина с жалобами на незначительный зуд и наличие двух «прыщиков» на половом члене. Заболевание началось через две недели после половой связи с незнакомой женщиной. При объективном осмотре обнаружены множественные фолликулярные папулы ан животе, бедрах, ягодицах; единичные невоспалительные везикулы на кистях; на половом члене – две лентикулярные папулы размером 0,5х0,5 см округлой формы с кровянистой корочкой на поверхности, лимфатические узлы не увеличены. 1. О каком заболевании можно думать в данном случае? 2. Какие методы лабораторной диагностики следует применить для подтверждения диагноза? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Наметьте план лечения. Задача №9. На прием к врачу-дерматологу обратилась женщина с жалобами на незначительный зуд, усиливающийся вечером и ночью. Болеет 2 недели. Причину заболевания указать не может. Аллергический анамнез без особенностей. В семье зудящим дерматозом страдает 3-летняя дочь. Девочка по вечерам нередко ложится к маме в постель. При осмотре установлено, что на боковых поверхностях пальцев везикулы располагаются в виде цепочек, на своде стопы имеются единичные, мелкие везикулы без признаков воспаления, на животе – единичные розовые фолликулярные папулы. 1. О каком диагнозе можно думать в данном случае? 2. Какие методы лабораторной диагностики следует использовать? 3. Какой метод лечения следует использовать? 4. Какие профилактические мероприятия следует провести в очаге? Задача №10. Врачом-дерматологом проконсультирована больная 34 лет, находящаяся на стационарном лечении в терапевтическом отделении с диагнозом системная красная волчанка. Две недели назад лечащим врачом обнаружено появление на локтях, в области сосков, на тыльной поверхности кисти корковых образований, которые постепенно увеличиваются в размерах. По поводу основного заболевания больная получает 60 мг преднизолона. Субъективные ощущения отсутствуют. Неделю назад какой-то зудящий дерматоз возник у медсестры, ухаживающей за больной, и двух пациенток, находящихся в этой же палате. При объективном осмотре установлено, что процесс носит распространенный характер. На коже локтей, в области сосков и тыльной поверхности левой кисти имеются толстые рыхлые корки грязно-серого цвета. По всему кожному покрову множество фолликулярных папул размером до 0,2 см в диаметре. На кистях (ладони, межпальцевые промежутки, боковые поверхности пальцев), сгибательных поверхностях запястий, сводах стоп, лодыжках имеется множество образований, напоминающих слегка возвышающиеся над поверхностью кожи извитые линии длиной до 0,7 см беловатого цвета. 1. О каком диагнозе можно думать? 2. Что послужило причиной развития данной формы заболевания? 3. Наличие какого вида дерматоза можно предположить у медицинской сестры и соседей по палате? 4. Обоснуйте особенности лечения данной формы заболевания. 5. Особенности меры профилактики в данном очаге. Задача №11. На прием к педиатру мама привела двух сыновей в возрасте 3 и 6 лет. Оба мальчика жалуются на зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время. Со слов мамы установлено, что дети болеют в течение трех недель. Сначала появился зуд, затем высыпания на коже живота и бедер, а три дня назад – гнойники на кистях и стопах. Из анамнеза выяснено, что 1,5 месяца назад в данной семье гостил двоюродный брат, который страдал каким-то зудящим дерматозом. Дети постоянно контактировали во время игры и в постели в ночное время. Аллергический анамнез без особенностей. Родители здоровы. При объективном осмотре установлено, что высыпания локализуются на коже живота, боковых поверхностях грудной клетки, бедрах. Они представлены фолликулярными папулами размером до 0,2 мм в диаметре, розового цвета, многие с точечной кровянистой корочкой на поверхности. На боковых поверхностях пальцев имеются образования, напоминающие слегка возвышающиеся над уровнем кожи линии белого цвета, изогнутые, с точечной везикулой на одном из их концов. На ладонях и в межпальцевых складках мелкие невоспалительные везикулы. На боковых поверхностях кисти и в области сгибательных поверхностей лучезапястных суставов множественные пустулыимпетиго, гнойные корочки и эрозии. На локтях и в окружности кровянистые корочки и линейные расчесы. 1. Поставьте диагноз заболевания. 2. Какие методы лабораторных исследований следует применить, чтобы подтвердить диагноз? 3. Перечислите методы лечения данного заболевания и способы применения лекарственных препаратов. 4. Обоснуйте меры профилактики. ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ Вопрос 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Ответ 5 5 2 3 5 5 2 3 2 5 3 2 1 1 Вопрос 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Ответ 3 3 5 3 1 5 5 1 1 5 5 3 5 1 Вопрос 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Ответ 5 3 5 3 3 5 3 5 5 2 3 5 5 3 Вопрос Ответ Вопрос Ответ 43 57 2 1 44 58 3 1 45 59 5 3 46 60 5 1 47 5 48 5 49 3 50 2 51 2 52 3 53 1 54 3 55 3 56 5 ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача 1. Псевдосаркоптоз. Задача 2.. Типичная чесотка. Задача 3. Типичная чесотка. Скабиозная лимфоплазия кожи. Задача 4. Псевдосаркоптоз, осложненный стафилодермией (остиофолликулитом). Задача 5. Типичная чесотка. Скабиозная лимфоплазия кожи. Задача 6. Типичная чесотка, скабиозная лимфоплазия кожи (у жены и мужа). «Пинг-понговая инфекция» в очаге (перезаражение от нелечившегося по поводу чесотки члена семьи). Задача 7. Укусы клопов. Задача 8. Типичная чесотка. Скабиозная лимфоплазия кожи. Задача 9. Типичная чесотка. Задача 10. Норвежская чесотка. Задача 11. Типичная чесотка, осложненная стафилодермией (импетиго). ВКЛАДЫШ В АМБУЛАТОРНУЮ КАРТУ БОЛЬНОГО ЧЕСОТКОЙ Дата первичного осмотра ___ ____ 20____ г. Ф.И.О. _______________________ Жалобы: интенсивность зуда (отсутствует, слабый, умеренный, сильный), динамика зуда (усиливается вечером, ночью, постоянный), высыпания на коже (кистей, запястий, предплечий, плеч, живота, груди, боковых поверхностей туловища, гениталий, ягодиц, бедер, голеней, стоп) Анамнез заболевания: зуд, высыпания появились ___ дней (недель, месяцев) назад. Получал лечение (_______________________________________) по поводу __________________, без эффекта, с улучшением. Сопутствующие состояния и заболевания, влияющие на течение чесотки: нет, трансплантация органа, системное, онкологические, психическое заболевание, прием седативных препаратов, гормонов, цитостатиков, частое мытье кожи, контакт с ГСМ, другие соматические заболевания _____________________________ Эпидемиологический анамнез: вид очага – 1. Семья, число членов ___, ее состав (муж, жена, дети (число)___, бабушка, дедушка, прочие _____), число больных ___ , Ф.И.О. источника заражения и степень родства ________________. Путь заражения: интимный контакт, пребывание в постели, через личные вещи или предметы обихода Ф.И.О. других больных в семье__________________________________________________ 2. Организованные коллективы с общими спальнями (детский дом, интернат, стационар, общежитие, казарма, прочее_____ ), число членов ___, число больных ___,Ф.И.О. источника заражения ______________. Путь заражения: интимный контакт, пребывание в постели, через личные вещи или предметы обихода. Ф.И.О больных в данном очаге_______________________________________________________________________________ 3. Организованные коллективы, объединяющиеся в дневное время (классы, группы, прочие ________), число членов ___, число больных _________ . Дерматологический статус. Чесоточные ходы (отсутствуют, единичные, множественные), локализуются на кистях, запястьях стопах, локтях, др. участках______ . Невоспалительные везикулы (отсутствуют, единичные, множественные), локализуются на кистях, стопах, запястьях. Фолликулярные папулы (единичные, множественные), локализуются на груди, животе, бедрах, ягодицах, руках. Лентикулярные папулы (скабиозная лимфоплазия) на половых органах (мошонка, половой член), в области аксиллярных складок, на животе, ягодицах, седалищных буграх, др. участках ______. Симптомы: Арди, Горчакова, Михаэлиса. Осложнения: аллергический дерматит (локализация ___________), пиодермия (локализация ___________), микробная экзема (локализация __________). Результаты лабораторных исследований. Метод микроскопической диагностики: извлечение клеща иглой, соскоб чесоточного хода, скабиозной лимфоплазии кожи, фолликулярной папулы, везикулы, с молочной кислотой. Результат: + или -. Дерматоскопия (МБС-10, стандартный дерматоскоп, цифровой микроскоп). Результат: + или -. Лабораторные и инструментальные исследования не выполнялись. Лечение (амбулаторно, в стационаре, в скабиозории). Скабицид: мазь (эмульсия) бензилбензоата 20% (10%), медифокс, спрегаль, серная мазь (33, 20, 10%) по схеме (1 и 4 день, 1,2,3 дни, ежедневно 5,6,7 дней подряд); другие препараты (_______________________________). Памятка больному чесоткой и родителям детей, больных чесоткой: выдана, не выдана Номер/дата/куда отправлено экстренное извещение: ______/___ ____ 20 __ г. ________________ Профилактические мероприятия: 1. Лечение больных в очаге (Ф.И.О., дата ______________________________________________) 2. Профилактическое лечение контактных лиц (Ф.И.О., дата ______________________________) Текущая дезинсекция: кипячение, проглаживание утюгом, вывешивание на открытом воздухе, исключение из пользования, обработка дез. раствором (каким _______________), обработка в дез. камере; не проводилась. Эффективность лечения: выздоровление, постскабиозный зуд, медикаментозный дерматит, персистирующая скабиозная лимфоплазия, прочие _______________________________ Длительность диспансерного наблюдения (недели)_________ Кратность посещения врача (абс.)_____ ЛИТЕРАТУРА 1. Богуш П.Г., Бондарев И.М., Кулагин В.И., Понаморев Б.А. Факторы эффективности системы организации борьбы с чесоткой в Москве. // Вестник дерм. и венерол. – 1999, N4. – С.12-15. 2. Бондарев И. М. Особенности эпидемиологии и клинического течения чесотки в современных условиях // Вестник последипломного медицинского образования. – 2003. – N 3/4 . – С. 59. 3. Бондарев И.М. С чесоткой можно успешно бороться. // РЭТ – инфо. – 2001, N3. – С.20-22. 4. Гладько В.В., Соколова Т.В., Рязанцев И.В. Анализ заболеваемости чесоткой населения России и личного состава Вооруженных сил // Воен. мед. жур. – 2004. – N4 – С. 62–66. 5. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей / под ред. Акад. Скрипкина Ю.К. М.:Медицина. 2002. Т.1. С.457-458 6. Кубанова А. А., Мартынов А. А. Комментарий к приказу Минздрава России от 24.04.03 N 162 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Чесотка" // Здравоохранение : журнал для руководителя и главного бухгалтера. – 2003. – N 9 . – С. 122–125. 7. Кулагин В.И., Богуш П.Г., Бондарев И.М., Понаморев Б.А., Носаченко Г.Ф., Популяционные риски заболевания чесоткой москвичей.// Рос. Жур. кожных и венерических болезней. – 1999, N3. – С.13-17. 8. Малярчук А.П. Оптимизация диагностики, лечения и профилактики чесотки. Автореферат дис. … канд. мед. наук. Москва. 2010. 28 с. 9. Олифер В.В. Чесотка и ее лечение. // Мед. паразитология и паразитарные болезни. – 1995. - N4. – С.50-54. 10. Олифер В.В., Фролова А.И., Рославцева С.А., Оценка заболеваемости чесоткой в России и средства ее лечения.// Мед. паразитология и паразитарные болезни. – 1997, N3. – С.22-24. 11. Панкратов Б.А. Чесотка – как с ней бороться // Лечащий врач. – 1997. – № 7. – С.25-26. 12. Панкратов В.Г. Навроцкий А.Л., Панкратов О.В., Веденьков А.Л. Паразитарные дерматозы. Сообщение 1. Чесотка // Медицинские новости. 2011. №7. C.7-11. 13. Приказ МЗ РФ № 162 от 24.04.2003 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка»». М. 2003. 65 с. 14. Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений. Заболеваемость за 2005-2006 годы / Статистические материалы. – М. – 2007. – 115с. 15. Сергеев Ю.В. Современные клинико–иммунологические особенности чесотки и новые подходы к ее диагностике и терапии. // Иммунопатология. 2000. N 4. С. 102–107. 16. Сковпень, Г.А., Васильев В.Н., Лузан Н.В. Заболеваемость чесоткой в Кузбассе за пять лет. // Вестник последипломного медицинского образования. 2005. N 1 . С. 35–36. 17. Слободин А.З., Колков В.Ф., Павлов Д.С.. Особенности работы санитарного пропускника в современных условиях // Медицина катастроф. – 1999, N4 – С.49-50. 18. Соколова Т.В. Чесотка с позиции практического врача // Врач. – 2006, N 2. – С. 69–73. 19. Соколова Т.В. Чесотка. Современное состояние проблемы // Гериатрия. – 2008. – N4. С.19-25. 20. Соколова Т.В., Лопатина Ю.В. Паразитарные дерматозы: Чесотка и крысиный клещевой дерматит. – М. – 2003. – 120 с. 21. Соколова Т.В., Осмоналиев М.К., Тартаковский В.И., Антоньев А.А., Нургазиева Д.Т. Некоторые социально-эпидемиологические аспекты чесотки на современном этапе этапе // Медицинские новости (Medical news). 1996. N4. С.50-51 22. Студницын А.А., Романенко Г.Ф. Чесотка (клиника, эпидемиология профилактика, лечение)// Вестн. дерматол. венерол. – 1981, N9. – С.29-34. 23. Сырнева Т. А., Корюкина Е.Б. Клинико-эпидемиологические особенности чесотки на современном этапе // Клиническая дерматология и венерология. 2009. № 6. С. 20-25. 24. Тихонова Л.И. Доклад на секции «Национальная политика в области здравоохранения» на 1 Российском Конгрессе дерматовенерологов. С.-Пб. 2003 (24 сентября) 25. Фролова А.И., Олифер ВВ. Чесотка в Российской Федерации. //Дез. Дело. – 1995. – N4. – С. 45-46. 26. Шевченко А.Г., Шевченко М.Н. Глузмин М.И. Заболеваемость чесоткой, социопатические триггеры // Вестник последипломного медицинского образования. 2010. № 1. С.57 27. Шувалова Т.М. Чесотка: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика //Пест-менеджмент. 2008. № 4. С. 22-26. 28. Юцковский А.Д., Сингур Л.Г., Извеков А.А., Федорова Е.Б., Миловодова Е.В., Ковтун В.В., Бендрышева С.И. Характеристика заболеваемости венерическими и заразными кожными болезнями в Приморском крае // ЗППП. 1997. № 1. С. 10-13. 29. Barthelmes R., Sonnichsen R., Barthelmes H. Untersuchungen zur Zunahme der Scabieserkrankungen. III. Die zyklische verlauf der, 30. Hegazy A.A., Darwish N.M., Abdel-Hamid I. A et al. Epidemiology and control of scabies in an Egyptian village // Int. J. Dermatol. 1999. Vol. 38. Р. 291-295. 31. Hengge U.R., Currie B.J., Jager G., Lupi O., Schwartz R.A. Scabies: a ubiquitous neglected skin disease // Lancet Infect. Dis. 2006. Vol.6, N 12. P. 769-779. 32. Heukelbach J., Haeff E., Rump B. et al. Parasitic skin diseases: health care-seeking in a slum in north-east Brazil // Trop. Med. Int. Health. 2003. Vol. 8. Р. 368-373. 33. Jagavcar C.K. Scabies //Quarterly med. Rev. 1980. Т. 31. № 3. З. 1-31, 256 Rufli T., Mumchuoglu J. Sarcoptidae // Praxis. – 1981. – v.70.- N10. – p. 414-429. 34. Mallik S., Chaudhuri R. N., Biswas R., Biswas B. A study on morbidity pattern of child labourers engaged in different occupations in a slum area of Calcutta // J. Indian Med. Assoc. 2004. Vol. 102. Р.198-200, 226. 35. Nair B.K., Kandamuthan A. J. Epidemic scabies // Indian J. Med. Res. 1977. Vol.65. Р.513-518. 36. Odueko O.M., Onayemi O., Oyedeji G.A.. A prevalence survey of skin diseases in Nigerian children. Niger // J. Med. 2001. Vol.10. Р.64-67. 37. Pannell RS, Fleming DM, Cross KW. The incidence of m1olluscum contagiosum, scabies and lichen planus // Epidemiol Infect. 2005. Vol. 33(6) P. 985-991. 38. Pruksachatkunakorn C., Wongthanee A., Kasiwat V. Scabies in Thai orphanages // Pediatr. Int. 2003. Vol. 45. Р.724-727. 39. Reid H. F. M., Birju B., Holder Y. et al. Epidemic scabies in four Caribbean islands, 1981-1988 // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 1989. Vol. 84. Р.298-300. 40. Rufli T., Mumchuoglu J. Sarcoptidae / itchmites (author`s frans.) // Praxis. – 1981. – v.70.- N10. – p. 414-429. 41. Schmeller W., Dzikus A. Skin diseases in children in rural Kenya: long-term results of a dermatology project within the primary health care system // Br. J. Dermatol. 2001. Vol.144. P.118-124. 42. Taplin D., Rivera А. A comparative trial of three treatment schedules for the eradication of scabies // J. Am. Acad. Dermatol. 1983. Vol.9. Р.550-554. 43. Walton S. F., Holt D. C., Currie B. J., Kemp . D. J. Scabies: new future for a neglected disease // Adv. Parasitol. 2004. Vol. 57. P. 309-376.
