НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ И ИММУННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТЫ ПОЛОСТИ РТА, ИХ РОЛЬ В ПАТОГЕНЕЗЕ КАРИЕСА
advertisement
3 НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ И ИММУННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТЫ ПОЛОСТИ РТА, ИХ РОЛЬ В ПАТОГЕНЕЗЕ КАРИЕСА Механизмы защиты полости рта Слизистая оболочка полости рта является "шоковым" органом, местом реакций антиген-антитело, которые способны вызывать первичные и вторичные повреждения слизистой. В системе «наружных барьеров» слизистая оболочка полости рта представляет собой первую линию защиты организма против разнообразных патогенных факторов окружающей среды. Устойчивость анатомических образований и слизистой оболочки полости рта к повреждающим факторам микробного происхождения зависит от состояния защитных систем. Согласно концепции местного иммунитета, слизистые оболочки как покровы, обращенные во внешнюю среду, защищают внутреннюю среду организма и сохраняют постоянство внутренней среды путем тесного взаимодействия эволюционно выработанного комплекса неспецифических и специфических механизмов защиты. Недостаточность или извращенных характер защитных реакций в сочетании с длительной персистенцией в полости рта микробных ассоциаций, вызывающих повреждения ее тканей, может приводить к развитию многих патологических процессов: кариеса, гингивита, стоматита, пародонтопатий и других заболеваний. Специфические антигены – вещества животного, растительного и бактериального происхождения – обнаружены в слюне, тканях зуба, зубных бляшках, эпителии языка и щек; антигены групп крови АВО – в эпителии щек, языка, пищевода. Наиболее значительная часть антигенов – структуры микроорганизменной природы. В настоящее 4 время известны сотни видов микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы и простейшие), формирующих нормальную микрофлору полости рта, на которую во многом влияет состав пищи: например, повышенное количество сахарозы приводит к увеличению в ней доли стрептококков и лактобактерий. Распад пищевых продуктов способствует накоплению в слюне и десневой жидкости углеводов, аминокислот, витаминов и других веществ, которые создают благоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов, использующих их в качестве питательных субстратов. При воспалительных процессах в полости рта (кариес, гингивит, стоматиты и другие) чаще встречаются смешанные инфекции, вызванные асоциациями бактерий, спирохет, грибов, вирусов. Эффективность местной защиты от инфекционных агентов обеспечивается специфическими и неспецифическими механизмами (следует помнить о достаточной условности в иммунологии определения «неспецифические»), причем последние в полости рта имеют значение более важное, чем во многих других органах. Первоначально под местным иммунитетом подразумевался комплекс клеточных и секреторных неспецифических и специфических реакций, включающий барьерные функции клеток слизистой оболочки, фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, Т-клеточный иммунитет, антитела, антимикробные белки внешних секретов, ингибиторы ферментов. Местный иммунитет не отождествлялся с секреторным иммунитетом, но в качестве его центрального звена рассматривался В-клеточный ответ лимфоидной ткани слизистых оболочек с участием железистого эпителия, поставляющего секреторный компонент. Позднее понятие местного иммунитета расширилось и в настоящее время 5 включает совокупность реагирования всех клеток лимфоидного ряда, заселяющих слизистые оболочки, в кооперации с макрофагами, нейтрофильными и эозинофильными гранулоцитами, тучными клетками и другими клетками соединительной ткани и эпителия. Неспецифическая защита полости рта от кариесогенных и других бактерий в первую очередь обусловлена антимикробными свойствами слюны, содержащей гуморальные (растворимые) факторы, и барьерной функцией клеток слизистой оболочки и подслизистого слоя, а также клеточных элементов, мигрировавших в слюну. За сутки слюнные железы продуцируют до 2,0 л слюны, которая обладает выраженными бактериостатическими и бактерицидными свойствами за счет большого числа содержащихся в ней растворимых компонентов; наиболее важными из них считаются следующие: Лизоцим – фермент, растворяющий клеточные стенки инфекционных микроорганизмов; обладает бактерицидной активностью и присутствует во многих клетках, тканях и секреторных жидкостях организма человека, например в лейкоцитах, слюне и слезной жидкости. Вместе с другими компонентами слюны, (например, секреторным иммуноглобулином A – sIgA), он способствует уничтожению микроорганизмов в полости рта, что позволяет ограничить их количество. О важной роли лизоцима в местном иммунитете свидетельствует учащение инфекционных и воспалительных процессов, развивающихся в полости рта при снижении его активности в слюне. Лактоферрин – железосодержащий транспортный белок, способный связывать железо делать его недоступным для бактериального метаболизма. За счет конкуренции с микроорганизмами за железо ограничивается их 6 жизнеспособность, в чем и проявляется бактериостатическая активность лактоферрина. Он содержится в выделениях десневой борозды и местно секретируется полиморфноядерными нейтрофилами. Отмечен синергизм в защитном действии лактоферрина с антителами. Его роль в местном иммунитете полости рта четко проявляется в условиях грудного вскармливания, когда новорожденные получают с молоком матери высокие концентрации этого белка. Подобными защитными свойствами обладает и трансферрин, также относящийся к группе сидерофилинов. Он, как и лактоферрин, ограничивает доступность железа бактериям, прочно связывая этот микроэлемент. Поэтому эти два соединения группы сидерофилинов и представляют собой самостоятельную систему естественного иммунитета, снижающую вирулентность патогенов посредством связывания железа, необходимого микроорганизмам для синтеза цитохромов и других жизненно важных соединений. Лактопероксидаза – термостабильный фермент, который проявляет свое бактерицидное действие в комплексе с тиоционатом и перекисью водорода. Устойчив к действию пищеварительных ферментов, активен в широком диапазоне рН от 3,0 до 7,0. В полости рта блокирует адгезию S.mutans. Лактопероксидаза обнаруживается в слюне детей с первых месяцев жизни. Различные ферменты, которые содержатся в слюне, могут продуцироваться как слюнными железами, так и выделяться клетками и/или микроорганизмами, содержащимися в слюне. Функция этих ферментов – участие в местном механизме клеточного лизиса и защиты от патогенов (кислая фосфатаза, эстеразы, альдолаза, глюкуронида- 7 за, дегидрогеназа, пероксидаза, карбоангидраза, камикреин). Следующий защитный фактор полости рта – это белки системы комплемента. Они приобретают иммунологическую активность под воздействием других факторов иммунитета, однако условия для активации литического действия системы комплемента на слизистых оболочках рта менее благоприятны, чем, например, в кровяном русле. Фракция СЗ системы комплемента участвует в реализации эффекторных функций активированной системы комплемента, она выявлена в слюнных железах. Также к гуморальным факторам неспецифической защиты полости рта относятся: – циркулирующие в крови интерфероны – они повышают устойчивость клеток к действию вирусов, препятствуют их размножению в клетках; – С-реактивный белок крови – образует комплексы с возбудителями инфекции, вызывая тем самым активизацию системы комплемента, а также некоторых клеток иммунной системы (фагоциты и другие). – слюна содержит тетрапептид сиалин, который нейтрализует кислые продукты, образующиеся в результате жизнедеятельности микрофлоры зубных бляшек, вследствие чего обладает сильным противокариозным действием. В неспецифической защите полости рта, в первую очередь от патогенов, участвуют не только гуморальные, но и клеточные механизмы. Клетки, обеспечивающие их функционирование – в основном полиморфноядерные нейтрофилы и макрофаги (моноциты), причем в слюне обнаруживаются оба типа клеток. Подсчитано, что каждую минуту в слюну попадает примерно 1 млн лейкоцитов, при 8 этом 90% всех лейкоцитов слюны составляют полиморфноядерные нейтрофилы. В то же время, в слюне здоровых людей всегда обнаруживаются не только полиморфноядерные лейкоциты и моноциты, но и лимфоциты; все перечисленные клетки способны попадать в нее из десневых карманов. Эффективность защитных функций макрофагов и нейтрофилов (микрофагов) обеспечивается не только их способностью к прямому уничтожению патогенов – фагоцитозу, но и широким набором биологически активных веществ с бактерицидными свойствами, которые данные клетки способны синтезировать. Например, макрофаги продуцируют некоторые факторы стимуляции воспалительного процесса или хемотаксиса (нтерлейкин-1, лейкотриены, свободные радикалы и другие). Полиморфноядерные нейтрофилы запускают цепочку окислительно-восстановительных реакций (окислительный метаболизм). В слюне обнаружены супероксид ионы, гидроксидные радикалы и атомарный кислород, которые выделяются клетками в ходе иммунных конфликтов и поступают непосредственно в полость рта, где приводят к гибели захваченной фагоцитами чужеродной клетки. При этом может обостриться местный воспалительный процесс, вызванный агрессивным влиянием свободных радикалов на клеточные мембраны десен и пародонта. В местном иммунитете полости рта значительную роль играют и клетки соединительной ткани слизистой оболочки. Основную массу этих клеток составляют фибробласты и тканевые макрофаги, которые легко мигрируют в очаг воспаления. Фагоцитоз на поверхности слизистой оболочки и в подслизистой соединительной ткани осуществляют гранулоциты и макрофаги, способствуя их 9 очищению от патогенных бактерий. Специфическая защита полости рта обеспечивается в первую очередь гуморальными факторами – белками, которые выделяются клетками иммунной системы при ее антигенной активации: интерлейкинами, специфическими антителами (иммуноглобулинами) разных классов и другими продуктами активированных иммунокомпетентных клеток. Решающую роль в обеспечении местного иммунитета слизистой оболочки рта играют антитела класса А (IgA), особенно его секреторная форма – sIgA, которая у здоровых людей продуцируется плазматическими клетками в строме слюнных желез и слизистых оболочек. Секреторный IgA способен образовываться и в результате ассоциации имеющегося «обычного» димера IgA, с особым белком, получившим название секреторного комплекса SC, который синтезируется в эпителиальных клетках. Молекула IgA проникает в эпителиальную клетку, где соединяется с SC и выходит на поверхность эпителиального покрова в виде sIgA. В слюне содержится гораздо больше sIgA, чем других иммуноглобулинов: например, в слюне, выделяемой околоушными железами, соотношение IgA/lgG в 400 раз превышает таковое в сыворотке крови. Известно, что sIgA и SC присутствуют в слюне у детей с момента рождения. Концентрация sIgA отчетливо нарастает в раннем постнатальном периоде. К 6-7 дню жизни уровень sIgA в слюне увеличивается почти в 7 раз. Нормальный уровень синтеза sIgA является одним из условий достаточной устойчивости детей первых месяцев жизни к инфекциям, поражающим слизистую полости рта. Ведущую роль в образовании sIgA играют подcлизистые скопления лимфоидных клеток типа пейеровых бляшек. Антигенная стимуляция ведет к селекции клонов 10 предшественников В-лимфоцитов, синтезирующих IgA. Одновременно это антигенное воздействие активирует регуляторные субпопуляции Т-клеток, контролирующие пролиферацию В-лимфоцитов. Далее возможен выход Влимфоцитов за пределы пейеровых бляшек с последующей циркуляцией и расселением в различные слизистые оболочки и железы внешней секреции, в том числе и слюнные. Секреторные IgA выполняют самые разнообразные защитные функции: – ингибируют способность вирусов и бактерий к адгезии на поверхности эпителиального пласта, не давая патогенам попасть в организм; – нейтрализуют вирусы и предотвращают развитие некоторых вирусных инфекций в полости рта (например, герпетической инфекции), sIgA-антитела также способствуют элиминации вируса после его нейтрализации; – препятствуют всасыванию через слизистые оболочки антигенов и аллергенов; – принимают участие в регуляции иммунного ответа, усиливая антибактериальную активность фагоцитов; – способны подавлять адгезию к эмали зуба кариесогенного стрептококка (s.mutans), препятствуя развитию кариеса; – sIgA-антитела образуют с чужеродными антигенами и аллергенами, попавшими на слизистую оболочку полости рта иммунные комплексы, которые при участии неспецифических факторов (макрофагов и системы комплемента) выводятся из организма. У лиц с дефицитом sIgA антигены могут адсорбироваться на слизистой и поступать в кровь, что приводит к аллергизации. Благодаря перечисленным выше функциям sIgA можно считать ведущим фактором первой линии защиты 11 организма от инфекционных и других чужеродных агентов. Антитела этого класса препятствуют возникновению патологических процессов на слизистой оболочке, не вызывая ее травматизации. Это обусловлено тем, что взаимодействие sIgA-антител с антигенами, в отличие от взаимодействия с ними антител классов IgG и IgM, не сопровождается активацией системы комплемента (однако следует учитывать, что sIgA в определенных ситуациях может активировать систему комплемента по альтернативному пути через С3-компонент этой системы). Необходимо отметить, что эффект sIgA в значительной степени зависит от состояния микрофлоры, колонизирующей поверхность слизистой оболочки полости рта. Так, на уровень этого секреторного иммуноглобулина могут оказывать влияние микробные протеазы, способные ращеплять его, как, например, протеазы, секретируемые Str.sangvis и Str.mutans. Влияет на эффективность участия sIgA в защите полости рта и содержание во внешних секретах антимикробных веществ, таких как упоминавшиеся выше лактоферрин, лактопероксидаза, лизоцим, а также других факторов, в комплексе с которыми иммуноглобулин осуществляет свои защитные функции. Также следует отметить менее заметную, но достаточно важную роль несекреторных IgA, которые вырабатываются плазматическими клетками и попадают с током крови на место иммунного конфликта, где включаются в иммунные механизмы защиты анатомических образований полости рта. Иммуноглобулины других классов, содержащиеся в сыворотке крови человека, и при защите полости рта выполняют свойственные им функции. IgM и IgG попадают в 12 полость рта с током крови, но они могут также синтезироваться непосредственно в ней плазмоцитами после специфической (антигенной) стимуляции. Затем они поступают в место иммунного конфликта – в слизистый или подслизистый слой, другие образования полости рта. Антитела IgG и IgM обеспечивают активацию комплемента по классическому пути через его С1-СЗ-С5-С9мембранатакующий комплекс. В результате реакции этих иммуноглобулинов с антигенами образуются комплексы «антиген-антитело», которые и способны активировать систему комплемента. Ее активация иммунным комплексом вызывает каскад взаимодействия протеинов. Промежуточные или окончательные продукты этого взаимодействия могут повышать проницаемость сосудов (фактор С1), вызывать хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, способствовать опсонизации и фагоцитозу бактерий (СЗв, С5в), влиять на другие защитные факторы в полости рта. IgM способен нейтрализовать инородные частицы, вызывать агглютинацию и лизис клеток; считается, что эти иммуноглобулины менее эффективны, чем IgG, при осуществлении взаимодействия их с антигенами, но способны оказывать важное иммуностимулирующее действие на местную лимфатическую систему. Иммуноглобулины G не только активируют систему комплемента, но и связываются с некоторыми антигенами поверхности клеток (опсонизация), делая тем самым эти клетки более доступными для фагоцитоза. Реакции клеточного иммунного ответа в полости рта осуществляются при участии CD3-лимфоцитов (Тлимфоцитов), среди которых выделяют так называемые «регуляторные» субпопуляции клеток – CD4- и CD8клетки. Участие Т-лимфоцитов в обеспечении местного 13 иммунитета во многом связано со способностью этих клеток секретировать гуморальные факторы, влияющие не только на специфические, но и на неспецифические реакции защиты. Так, например, лимфоциты-хелперы CD4 являются фактором специфического клеточного иммунитета и стимулируют активность иммунокомпетентных клеток, но в то же время они стимулируют и неспецифический иммунитет полости рта, выделяя ряд веществ, главными из которых являются: интерферон-гамма – активный воспалительный агент, способствующий образованию на мембранах антигенов система НLA, необходимых для взаимодействия иммунокомпетентных клеток; интерлейкин-2 стимулятор местного иммунного ответа, действующий как на В лимфоциты (повышает секрецию иммуноглобулинов), так и на CD4-лимфоциты хелперы и цитотоксины (усиливает местные клеточные защитные реакции). Кроме того, Т-лимфоциты выделяют лимфокины, которые способны: – усиливать хемотаксис полиморфоядерных лейкоцитов и моноцитов, – стимулировать дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки, – повышать проницаемость сосудов, – активизировать проколлагеназу, – стимулировать деятельность остеокластов, Лимфоциты, относящиеся к Тцитотоксическим/супрессорным клеткам (CD8лимфоциты), находясь в полости рта тормозят активность В- и Т-лимфоцитов и предупреждают тем самым чрезмерные иммунные реакции. 14 КАРИЕС Кариес зубов (Caries dentis) – патологический процесс, при котором происходит деминерализация и размягчение твёрдых тканей зубов с последующим образованием дефекта в виде полости. В связи с его широким распространением это заболевание является одним из важнейших для стоматологии. Предлагавшиеся теории происхождения кариеса зубов – химико-паразитарная, физико-химическая, биологическая, протеолизно-хелационная, трофоневротическая и другие – не смогли в достаточной степени учесть все факторы, влияющие на возникновение и развитие заболевания, и в настоящее время продолжается разработка этого вопроса. Современная полиэтиологическая теория возникновения кариеса учитывает множество факторов, участвующих в возникновении этого заболевания, среди которых выделяют общие и местные кариесогенные факторы. К общим относят: неполноценную диету и питьевую воду, соматические заболевания, экстремальные воздействия на организм, наследственно обусловленные неполноценность структуры и химического состава тканей зуба, неблагоприятный генетический код. Из числа местных кариесогенных факторов наиболее важными считаются следующие: микрофлора полости рта, зубная бляшка и зубной налёт, нарушения состава и свойств ротовой жидкости, углеводистые пищевые остатки полости рта, состояние пульпы зуба и состояние зубочелюстной системы в период закладки, развития и прорезывания постоянных зубов. Микробиологические исследования показали наибольшую причастность к развитию кариеса двух видов бактерий, обитающих в полости рта: кислотообразующих, которые в процессе жизнедеятельности вырабатывают 15 кислоты, и протеолитических, способных продуцировать ферменты. Так как эмаль зуба состоит из органической матрицы, пропитанной солями, то кислоты способствуют растворению минерального компонента эмали зуба, в то время как ферменты разрушают его органическую субстанцию. В процессе взаимодействия белков зуба с пищей вновь образуются углеводы и кислоты, которые способствуют дальнейшему растворению минеральной основы эмали. Деятельность кислотопродуцирующих микроорганизмов, находящихся в полости рта, неразрывно связана с водородным показателем (рН) ротовой жидкости. Видимый деминерализующий эффект эмали наблюдается при рН ниже 5,7 на ее поверхности. Наиболее значимым фактором, дестабилизирующим величину рН ротовой жидкости и связанным с жизнедеятельностью микрофлоры зубного налета, является именно деятельность микрофлоры полости рта и влияние продуктов ее жизнедеятельности на ткани зуба определяет возможность возникновения и развития кариеса. Подтверждением этому служат результаты исследования, показавшие, что наиболее выражены сдвиги рН ротовой жидкости у профессиональных спортсменов – лиц с существенными нарушениями иммунной системы, к которым приводят тренировочные нагрузки, нередко превышающими компенсаторные возможности организма спортсмена. Сдвиги рН ротовой жидкости в кислую сторону коррелируют с интенсивностью кариеса у спортсменов и они тем больше, чем выше тренировочные нагрузки, а наиболее кислая реакция ротовой жидкости приходится на пик тренировочного сезона. Так как контроль над жизнедеятельностью всех микроорганизмов, их активностью и размножением осуществляется специфическими и неспецифическими защитными 16 механизмами, невозможно представить себе развитие кариозного процесса без участия в патогенезе кариеса этих механизмов и иммунной системы макроорганизма в частности. Поскольку типичный кариес начинается с поражения эмали зубов, возникает вопрос об ее иммунологических свойствах, а также о возможности реагирования иммунной системы на этот вид ткани. Часто эмаль зубов относят к так называемым «забарьерным» тканям, обладающим относительной иммунологической «привилегированностью». Эти ткани при повреждении теряют способность к репаративной регенерации, что характерно и для эмали. При ее повреждении регенерации не происходит, а известный эффект реминерализации подповерхностного слоя эмали при начальном кариесе либо после повреждения поверхности кислотами не является собственно регенерацией. В определенных ситуациях, например, при введении в организм эмульсии эмали зубов вместе с адъювантом – веществом, стимулирующим иммунный ответ, – возможно взаимодействие иммунной системы с эмалью в виде аутоиммунной реакции, то есть агрессивного иммунного ответа на эту ткань собственного организма. Белки эмали обладают иммуногенными свойствами (впервые описаны в 1971 году G.Nikiforuk и M.Gruca); проведенные затем исследования установили, что иммуногенные протеины эмали присутствуют как во вновь образующихся энамелобластах, так и в преэнамелобластах. При этом иммуногенность и специфичность протеинов сохраняются в начальный период энамелогенеза до минерализации эмали; иммуногенность же белков сформированной эмали нельзя считать доказанной. По-видимому, учитывая вышеизложенное, эмаль зуба следует расценивать как ткань, не в полной мере "забарьерную", но в то же 17 время она является собственно барьером, обеспечивающим относительную изолированность слоев дентина от воздействия иммунных реакций. Важное значение, с точки зрения формирования микрофлоры полости рта, имеет зубной налет, содержащий в себе различные микроорганизмы и иммунные компоненты. При употреблении углеводов и недостаточном уходе за полостью рта кариесогенные микроорганизмы плотно фиксируются на пелликуле, образуя зубной налёт. Липкая пища и остатки её способны затвердевать в ретенционных пунктах зубов (фиссурах, ямках, контактных поверхностях, пломбах, протезах), где подвергаются брожению и гниению. Зубной налёт содержит, например, стрептококки Str. mutans, Str. sanguis, Str. salivarius, для которых характерно анаэробное брожение. Микроорганизмы зубного налёта способны фиксироваться и размножаться на твёрдых тканях зуба, металле, пластмассе. При этом они продуцируют полисахариды, содержащие различные углеводы, которые в свою очередь способствуют развитию процесса поражения тканей зуба: гликаны (обеспечивают адгезию, прилипание микробов, к поверхностью зуба), леваны (источник энергии и органических кислот), декстраны (продуценты органических кислот), оказывающих деминерализующее влияние на эмаль зуба. Деминерализация и разрушение твердых тканей зуба под воздействием кариесогенной микрофлоры приводит к образованию дефекта в виде полости, что способствует проникновению микробов в нижележащие слои и их разрушению. Характер кариесогенной микрофлоры и степень обсемененности зубного налета зависят от состояния и функциональных возможностей защитных механизмов организма. Например, при иммуно- 18 дефицитных состояниях в зубном налете больных более часто встречаются Str.Mutans, микроорганизмы рода Cabdida и Staphylococcus. К иммунным компонентам зубного налета, в формировании которого одно из ведущих значений принадлежит слюне и содержащегося в ней sIgA, относят альбумин, фибриноген, иммуноглобулины и другие белки. Наряду с sIgA в составе зубного налета включаются сывороточные иммуноглобулины, в частности IgA, IgG, a иногда и небольшие количества IgM. Общее содержание иммуноглобулинов в мягком зубном налете составляет около 0,5% от массы сухого вещества. Лизоцим, амилаза и sIgA, поступают в зубной налет из слюны, а сывороточные иммуноглобулины - из кревикулярной жидкости. Антитела sIgA, безусловно, влияют на формирование зубного налета: стрептококки и другие бактерии, содержащиеся в слюнном осадке и в зубном налете, покрыты этими иммуноглобулинами, которые могут смываться с бактерий при низком значении рН; также они могут быть связаны с белковыми компонентами налета, обладающими свойствами антиген. Бактерии в слюне и бляшке покрыты не только IgA, но и альбумином, амилазой, а довольно часто – и IgM. При этом ферментативная активность амилазы и лизоцима в бляшке сохраняется. Мягкий зубной налёт – это аморфное вещество, плотно прилегающее к поверхности зуба, а накопление в налёте продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и минеральных солей приводит к его преобразованию в зубную бляшку. Зубные бляшки (над- и поддесневые) – это скопления бактерий в матриксе органических веществ, главным образом протеинов и полисахаридов, приносимых туда слюной и продуцируемых самими микроорганизмами. Под зубной бляшкой происходит накопление органических 19 кислот, которым принадлежит основная роль в появлении на эмали деминерализованного участка – молочной, пировиноградной, муравьиной, масляной, пропионовой и других, являющихся продуктами сбраживания сахаров бактерями. Микрофлора бляшек на зубах верхней и нижней челюстей различается по составу, что объясняется различными значениями рН среды, однако актиномицеты выделяются из бляшек обеих челюстей с одинаковой частотой. Анализ аминокислотного состава бляшки показал, что в ней содержится в небольших количествах аспарагиновая кислота, серии, пролин, глицин, цистеиновая кислота, гистидин и аргинин. В целом в пелликуле зуба и бляшке содержится одни и те же белковые компоненты, оказывающие защитное действие. Как уже указывалось, механизмы защиты зубов и мягких тканей полости рта достаточно разнообразны и основаны как на неспецифических, так специфичских реакциях. Особенность же защиты полости рта, в отличие от других образований организма человека, заключается в том, что ее эффективность в более существенной степени зависит от полноценного функционирования именно неспецифических реакций, что отражено в начале этого раздела. Важнейшим из специфических факторов защиты зубов, уровень которого определяет риск возникновения и развития кариеса, считается секреторный иммуноглобулин A (sIgA), на долю которого приходится 85% от количества всех иммуноглобулинов в слюне. Его активность в защите зубов от кариеса связывают с ингибированием ферментной активности кариесогенных стрептококков и с антиадгезивной активностью слюны и другими антибакте- 20 риальными свойствами. Наиболее эффективно sIgA проявляет свои возможности при взаимодействии с факторами неспецифической защиты, например, комплементом и лизоцимом, который способен активировать этот иммуноглобулин. Лизоцим – фермент, упоминавшийся в начале этого раздела, в значительном количестве содержится в слюне. При отсутствии лизоцима в слюне невозможна полноценная реализация sIgA иммунного ответа; также отмечено, что активность кариозного процесса усиливается по мере снижения содержание лизоцима в слюне. Однако наличие корреляционной связи между характером течения кариеса зубов и титром лизоцима в слюне подтверждается не всеми исследователями. К местным факторам защиты, влияющим на возникновение и развитие кариеса, относят и так называемый антибактериальный фактор слюны. В присутствии его лактобациллы и стрептококки утрачивают свою жизнеспособность. У лиц, устойчивых к кариесу, активность антибактериального фактора слюны более высокая, чем у лиц, подверженных этому заболеванию. Альбумин сыворотки крови способен угнетать активность этого фактора слюны. Данные литературы, которые приводят различные исследователи, изучавшие содержание иммуноглобулинов у больных кариесом, неоднозначны. В ней можно встретить указания на то, что концентрация IgA в слюне детей с различной интенсивностью кариеса зубов снижена, и этот местный дефицит иммуноглобулина является причиной развития заболевания; у лиц, же устойчивых к кариесу, выявлялся высокий уровень IgA. Другие исследователи отмечали, что титр sIgA в слюне при обследовании больных с активным кариесом определялся выше, чем у здоро- 21 вых лиц, причем степень повышения коррелировала со степенью поражения зубов кариесом. Вероятно, эти различия в уровне показателя, определявшегося разными авторами, могут быть обусловлены несколькими причинами. Например, тем, что исследования проведены на клинически не равноценных группах, не всегда учитывалось состояние иммунной системы больных и, в том числе, ее способность к антителообразованию: известно, что селективный иммунодефицит по IgA – одно из наиболее часто встречающихся нарушений иммунитета, а также использованием разных методов определения концентрации иммуноглобулина. Кроме иммуноглобулина А в защите полости рта от инфекционных агентов, а, значит и в патогенезе кариеса, участвуют иммуноглобулины и других классов. Например, иммуноглобулин класса G, поступающий в слюну с кревикулярной жидкостью. Отмечено, что развитие кариеса происходит на фоне снижения содержания в слюне IgG. Однако некоторые специалисты считают, что противокариозное действие IgG проявляется лишь при дефиците в слюне sIgA. Развитие кариеса сопровождается и снижением концентрации в слюне больных IgM, при этом он может вообще не определяться в слюне здоровых лиц, устойчивых к заболеванию. Таким образом, можно заключить, что приведенная информация подтверждает активное участие специфических и неспецифических защитных механизмов в развитии кариеса. Мнение о том, что один из важнейших механизмов возникновения и развития кариеса зубов связан с угнетением иммунологической реактивности организма высказывался достаточно давно (например, в 1976 году Г. Д. Овруцким с соавторами). Дальнейшие исследования 22 подтвердили и детализировали роль нарушений механизмов защиты в патогенезе кариеса. Результатами этих исследований удалось доказать, что кариес зубов и особенно его острые формы, как правило, развиваются на фоне угнетенной неспецифической реактивности организма и при нарушениях в работе иммунной системы, что необходимо учитывать при лечении больных, включая в терапию и необходимые иммунокорригирующие препараты. Гингивит, пародонтит и пародонтоз Патогенные микроорганизмы зубной бляшки и пародонтального кармана вызывают сенсибилизацию тканей пародонта. Это усиливает альтерацию тканей и может привести к образованию тканевых аутоантигенов. На них иммунная система реагирует по разному. В одних случаях развивается защитный, не нарушающий гомеостаз, иммунный ответ, сохраняющийся до тех пор, пока не нарушится функциональное состояние Т- и В-лимфоцитов. В других случаях, по мере истощения Т-супрессоров в результате хронического воздействия аутоантигенов, начинается активация иммунного ответа на антигены, что и обуславливает клиническую выраженность симптомов и «самодвижущийся» характер пародонтита (Боровский Е.В. и др., 1998). Эпидемиология пародонтопатий свидетельствует о широком распространении этой патологии: у пациентов старше 15 лет в 50% случаев причиной потери зубов оказываются пародонтопатии, и около 50% населения индустриально развитых стран в той или иной степени страдают этими заболеваниями. Среди заболевания тканей пародонта выделяют воспалительные, например, микробный гингивит, и воспали- 23 тельно-деструктивные, к которым относят пародонтит и пародонтоз, способных вызывать повреждения в очень значительной степени. Микробный гингивит и пародонтит возникают в результате воспалительного ответа организма на патогены, контактирующие с тканями десны. Вначале в составе зубного налета при гингивите преобладают грамположительные бактерии, а затем начинают превалировать грамотрицательные штаммы: Porphyromonasgingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroidesforsythus, Prevolella intermedia, Treponema denticola и другие. Параллельно с этим происходит прогрессирование воспаления и вовлечение в процесс периодонтальной связки и кости челюстной альвеолы. Однако воспаление как механизм защиты зачастую не способно уничтожить возбудителей и прервать продолжающуюся деструкцию соединительной ткани опорного аппарата зуба. Этому способствует ряд обстоятельств, к наиболее существенным из которых можно отнести формирование биопленки зубного надета, позволяющей микробам «выживать» и даже противостоять реализации механизмов защитного ответа организма по принципу развития резистентности к антибиотикам, а также относительно низкой антигенностью пародонтопатогенов. Известно, что на состояние пародонта могут влиять многие факторы, но основным этиологическим фактором пародонтологических заболеваний является микрофлора, которая колонизирует на поверхности зуба. Существуют местные факторы, которые, взаимодействуя с бактериальным налетом, приводят, например, к развитию хронического пародонтита. Это: бактериальный налет (микробная бляшка); прикрепленная пленка, источником которой является слюна; камень, который обычно покрыт слоем мягкого бактериального налета; а также пищевой налет. 24 Среди раздражителей, способных вызвать патологический процесс пародонта, на первом месте находятся микроорганизмы полости рта, содержащиеся в зубном налете. Они колонизируют поверхность зуба в области десневой борозды и способствуют началу и прогрессированию воспаления пародонта. Виды микроорганизмов, обнаруживаемых в налете, варьируются не только у различных пациентов, но даже у одного пациента в разных участках полости рта. Молодой налет (1-2 дня) представлен в основном грамположительными и в меньшей степени грамотрицательными кокками и палочками. При этом уже на 2-4 день в не потревоженном налете число и состав микроорганизмов может изменяться: увеличивается количество грамнегативных кокков и палочек, появляются веретенообразные бациллы и волокнистые организмы. А на 4-9 день состав микрофлоры еще больше усложняется - увеличивается количество подвижных бактерий (спирилл и спирохет). Качественные изменения микробной флоры могут привести к развитию заболеваний пародонта. Микробиологические исследования показали, что некоторые виды грамотрицательных микроорганизмов ассоциированы с определенными типами заболеваний пародонта. Например, Porphyromonas gingivalis часто встречается при пародонтите взрослых, а Prevotella intermedius ассоциирован с гингивитом беременных. Actinobacillus actinomycetemcomitans и штаммы Capnocytophaga встречаются при ювенильном пародонтите. Prevotella intermedius и спирохеты в большом количестве обнаруживают при язвенно-некротическом гингиво-пародонтите. Колонизирующие микроорганизмы являются основным компонентом бляшки, однако в ней могут быть выяв- 25 лены и другие составляющие: эпителиальные клетки, лейкоциты (могут быть обнаружены и при наличии клинически здоровой десны , и при воспалении), эритроциты, простейшие (при остром гингивите – чаще Entamoeba и Trichomonas), частицы пищи и другие компоненты. Бактерии, находящиеся в полости рта, оказывают различные воздействия, основными из которых являются следующие: – бактериальная инвазия, причем необходимо достаточное количество бактерий, прикрепленных к зубу рядом с десной в течение длительного периода времени, что приводит к раздражению тканей токсичными продуктами жизнедеятельности микроорганизмов; – эндотоксины: липополисахариды клеточной стенки грамотрицательных бактерий, могут приводить к некрозу тканей, а также инициировать развитие воспаления посредством активации иммунного ответа и системы комплемента. Это происходит за счет освобождения молекул ЛПС с поверхности, например, Porphyromonas gingivalis и проникновения их в пародонтальные ткани для участия в деструктивном процессе. Кроме того, исследования in vitro показали, что эндотоксины некоторых бактерий вызывают резорбцию кости; – ферменты: коллагеназа разрушает коллагеновые волокна – основные формирующие структуры десны и пародонтальной связки; гиалуронидаза гидролизует гиалуроновую кислоту, которая является важным связывающим ткани полисахаридом: гиалуронидаза может увеличивать проницаемость тканей; хондроитиназа гидролизует сульфат хондроитина, полисахарида, связывающего ткани; протеазы - группа ферментов, которые разрушают некол- 26 лагеновые белки и приводят к увеличению проницаемости капилляров; – некоторые антигены бляшки способны вызывать развитие воспаления посредством активации иммунного ответа. У пациентов с пародонтитом развивается и гуморальная, и клеточная иммунная реакция. Роль иммунного ответа при заболеваниях пародонта еще не полностью изучена, однако очевиден его разрушающий эффект. Выделяют системные и местные факторы риска развития пародонтологических заболеваний. К первым можно отнести практически любое состояние, снижающее сопротивляемость пародонта инфекционной нагрузке, что может привести к развитию воспаления, ускорить течение патологического процесса и увеличить его тяжесть. В числе местных факторов указывают анатомические факторы (размер и форма корня зуба, положение зуба в арке, степень выпячивания корня); ятрогенные факторы; наличие зубного камня, в котором живут и размножаются микроорганизмы, выделяя токсины; травматические факторы, так как травма пародонта может привести к потере аппарата прикрепления, развитию и прогрессированию пародонтита; химическое повреждение вследствие неправильного использования жевательных таблеток аспирина, агрессивных средств для полоскания полости рта и различных агентов, которые обладают разъедающим эффектом, а также сильные отбеливающие средства или соли тяжелых металлов (нитрат серебра); чрезмерная окклюзионная нагрузка. Учитывая, что у пациентов, имеющих в анамнезе пародонтит, вероятность повторного развития заболеваний пародонта значительно выше, результатами иммуногенетических исследований подтверждено наличие ассоциаций 27 между антигенами системы HLA и заболеваниями пародонта. Например, установлено, что частота встречаемости антигена HLA-A9 выше при пародонтите взрослых тяжелой степени, а у пациентов с геномом IL-1 выше риск деструкции пародонта. Исследования продолжаются, но уже в настоящее время разработаны тесты для определения генетической предрасположенности к пародонтиту. Известно, что патогенез заболеваний пародонта у пациентов с генетической предрасположенностью отличается от патогенеза пародонтита у пациентов без подобной предрасположенности, а значит, требует иного подхода к лечению. Механизмы защиты от микробной агрессии, как неспецифические, так и специфические, иммунные, позволяют контролировать состояние микрофлоры в полости рта и предупреждать развитие патологического процесса. При усиленном размножении грамотрицательных бактерий в десневых карманах и зубных бляшках микробные ферменты разрыхляют непроницаемый для бактерий барьер - краевой эпителий десны и создают условия для трансфузии эндотоксинов и антигенов в ткань десны. Создаются условия для развития местного воспаления - гингивита. Если в результате лечения прекращается массивное поступление антигенов, воспаление может остановиться или даже ликвидироваться. Если же массивное поступление микробных антигенов не прекращается, мобилизованные защитные механизмы могут привести к деструкции тканей, которая обусловлена освобождением из фагоцитирующих клеток лизосомальных ферментов, в частности, протеиназ коллагеназы и эластазы. Под воздействием ферментов происходит расщепление денатурированного коллагена пародонтальной соединительной и костной тканей. Эпителий дес- 28 ны набухает, теряется его прочная связь с твердыми тканями зуба. В результате этого образуется патологический десневый карман, являющийся входными воротами для вторичной инфекции, и гингивит превращается в пародонтит. Сохраняющиеся в месте воспаления микробные антигены и продукты распада клеток, хемоаттрактанты из зубной бляшки стимулируют миграцию сегментоядерных лейкоцитов и макрофагов в краевой эпителий. Создаются условия для развития специфического иммунного реагирования на патогены. Патогенные микроорганизмы зубной бляшки и пародонтального кармана способны вызывать сенсибилизацию иммунной системы к тканям пародонта. Это может привести к образованию тканевых аутоантигенов. В дальнейшем, по мере истощения Т-супрессоров (или при изначальной, то есть генетически предопределенной) недостаточности этой регуляторной субпопуляции Т-лимфоцитов в результате хронического воздействия аутоантигенов, начинается активация иммунного ответа на антигены, что и происходит, например, при пародонтозе. Повреждение клеток и тканей пародонта в результате иммунных реакций может происходить двумя путями: за счет реакций гиперчувствительности при наличии сенсибилизации к чужеродным белкам или посредством цитотоксических воздействий иммунных реакций, при которых роль специфического антигена выполняет тот или иной компонент клетки. Отправной точкой запуска воспаления при гингивите и пародонтите могут являться недавно установленные так называемые Toll-подобные рецепторы (TLR), имеющиеся во внешней мембране нейтрофилов, макрофагов, кератиноцитов, дендритных и других клеток, которые контактируют с окружением, обеспечивая молекулярную рецепцию 29 патогена с последующим включением важных компонентов врожденного иммунитета. В первую очередь защитная функция десны обеспечивается системой лимфоидной ткани и иммунокомпетентных клеток, дисфункция которых рассматривается в основе запуска и развития гингивита и пародонтита, опорного аппарата зуба. Лимфоидная ткань, участвующая в защите полости рта, представлена лимфатическими узлами, расположенными как за ее пределами, так и располагающимися в ней четырьмя лимфоидными образованиями – миндалинами (небными и язычными), которые имеют классическую структуру лимфатических фолликулов, состоящих из перифолликулярных В- и Т-клеток. В деснах располагается лимфоидное скопление, образованное лимфоцитами, макрофагами и полиморфноядерными лейкоцитами, которое играет основную роль в иммунном конфликте с бактериями зубных отложений. Основными назначениями лимфоидной ткани ротовой полости является синтез sIgA и антибактериальная защита слюнных желез. Клеточные элементы специфического иммунитета слизистой оболочки десны представлены двумя основными популяциями лимфоцитов. К ним относятся CD3клетки – Т-лимфоциты, которые, в зависимости от принадлежности их к той или иной субпопуляции, способны или многократно усиливать местный иммунный ответ на появление чужеродного агента или непосредственно уничтожать сам чужеродный агент, а также В-лимфоциты, обеспечивающими гуморальный иммунный ответ. Специфический гуморальный иммунитет полости рта осуществляется посредством синтеза иммуноглобулинов, которые поступают в место иммунного конфликта – в подслизистый или слизистый слой десны. 30 IgM быстрее других иммуноглобулинов появляются на месте иммунного конфликта, поступая в полость рта с током крови, или синтезируясь в ней плазмоцитами, которые образуются из В-лимфоцитов после их специфической стимуляции. Они менее эффективны, чем, например, IgG, но оказывают важное иммуностимулирующее действие на местную лимфатическую систему. IgG в небольшом количестве попадают в полость рта также, как и IgM, но они могут и синтезироваться непосредственно в ней плазмоцитами. Секреторный иммуноглобулин sIgA, синтезируемый при участии плазмоцитов и лимфоцитов слюнных желез, как уже отмечалось выше, считается самым важным в местной иммунной защите полости рта. Однако менее заметная, но важная роль принадлежит и несекреторному IgA, попадающему на место иммунного конфликта с током крови. ПАРОДОНТИТ, его иммунопатогенез Нарушение равновесия в системе "микроорганизм иммунная защита" в полости рта может вызвать развитие гингивита. Образующиеся при воспалении медиаторы (гистамин, серотонин, брадикинин) повышают проницаемость сосудов, вызывают гиперемию, отек десны и ее болезненность. При длительном его течении и отсутствии лечения происходит разрыхление и разрушение зубодесневого эпителиального прикрепления с последующей резорбцией кости, за счет как цитотоксического действия микробных эндотоксинов, так и активации остеокластической резорбции под влиянием медиаторов воспаления (лимфокинов, лейкотриенов, интерлейкинов, простагландина Е2). В последующем воспаление распространяется от десневого края 31 на окружающие зубы ткани, гингивит переходит в пародонтит. В ответ на внедрение микробов развивается массивное скопление в слизистой оболочке десны полиморфноядерных нейтрофильных лейкоцитов, которые из слизистой оболочки выходят в десневую борозду (хемотаксис) и реализуют реакцию фагоцитоза. При развитии воспаления и увеличения числа и токсичности бактерий полинуклеары проявляют свою активность, не выходя из ткани десны, выделяя чрезвычайно токсичные вещества, предназначенные для борьбы с бактериями, но разрушающие и собственные ткани десны. То есть, воспалительная реакция из защитной превращается в патологическую, приводя к развитию пародонтита. Инфекционный процесс распространяется вглубь, в пародонт, а разрушение пораженных тканей -слизистых, подслизистых и костных (зубных альвеол) приводит к необратимым последствиям. Развитие пародонтита сопровождается значительными изменениями механизмов защиты ротовой полости, которые зависят от степени повреждения пародонта и отражают процессы местного воспаления. Они проявляются в: перераспределениях состава клеток крови в десневой борозде, количественного соотношения популяций и субпопуляций лимфоцитов, содержания в слюне иммуноглобулинов и цитокинов. В составе мигрировавших в очаг клеток преобладают полиморфноядерные и мононуклеарные лейкоциты, повышается активность фагоцитов, возрастает содержание провоспалительных цитокинов, прежде всего ФНО-а и ИЛ-lb. В клеточном звене иммунной системы отмечается увеличенное число CD4-, CD16- и CD22лимфоцитов, повышение иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8). Реакция гуморального звена проявляется по- 32 вышенной концентрацией в слюне иммуноглобулинов IgG и IgA, что сочетается с увеличением концентрации ИЛ-4, стимулирующего это звено. В результате реакции иммуноглобулинов классов IgG и IgM с антигеном образуются комплексы «антигенантитело», которые могут активировать еще один из неспецифических защитных механизмов – систему комплемента. Ее активация иммунным комплексом вызывает каскад взаимодействия протеинов. Промежуточные или окончательные продукты этого взаимодействия могут повышать проницаемость сосудов (фактор С1), вызывать хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов (СЗа, С5а), способствовать опсонизации и фагоцитозу бактерий (СЗв, С5в) и другие реакции защиты. У части больных при пародонтите может отмечаться недостаточность местных механизмов иммунитета, которая проявляется в снижении показателя поглотительной активности фагоцитов и способности к активации кислородзависимого метаболизма в индуцированном НСТ-тесте, а также в уменьшении концентрации sIgA. Вероятно, эти характеристики защитных механизмов пациента могут расцениваться (при отсутствии результатов обследования, полученных до заболевания) как проявление существующего еще до развития патологического процесса, снижения защитных функций организма, которое способствовало развитию заболевания. После проведения комплексного лечения с включением иммунокорригирующих процедур и препаратов у больных с положительным клиническим эффектом терапии формируется тенденция к нормализации показателей специфической и неспецифической защиты организма. Местно отмечается нормализация состава клеток пародон- 33 тального кармана: в нем преобладают эпителиоциты, а не лейкоциты, уменьшается количество деструктированных клеток. Изменения иммунологических показателей больного заключаются в снижении количества CD16 и CD22клеток; нормализуется или приближается к норме содержания иммуноглобулинов, функциональные показатели фагоцитоза повышаются, концентрация провоспалительных цитокинов снижается, а противовоспалительных возрастает. ПАРОДОНТОЗ Необходимо отметить, что, несмотря на повышенный интерес ученых к иммунопатогенезу воспалительнодеструктивных заболеваний пародонтоза, единое понимание проблемы развития пародонтоза по-прежнему отсутствует. Более того достаточно часто в литературе можно встретить мнение о том, что пародонтоз как самостоятельный патологический процесс не существует или это состояние встречается в небольшом числе случаев среди всех заболеваний пародонта (от 1,0% до 8,0% по разным исследованиям), поэтому не заслуживает особого внимания. Существует и точка зрения, сторонники которой утверждают, что при пародонтозе «патологический процесс носит невоспалительный характер» и проявляется обнажением шеек зубов за счет разрушения тканей вокруг зуба. Значительная часть исследователей приходит к заключению, что пародонтоз является первичноиммунологическим заболеванием, при котором отчетливо выраженный воспалительный компонент сочетается с наличием аутоагрессивных реакций на фоне угнетенной общей реактивности организма. Этому, на первый взгляд, противоречат данные о том, что при дистрофической форме пародонтоза антигенный спектр пародонта не отличает- 34 ся от такового у здоровых и значит, эту форму заболевания нельзя считать аутоиммунным процессом. В то же время, при пародонтозе выявлена напряженность иммунологических процессов, достоверное увеличение титра противодесневых аутоантител и повышение содержания иммуноглобулинов при воспалительнодистрофической форме этого заболевания. Несомненно, что развитие пародонтоза могут определять нарушения работы многих систем организма, к числу наиболее важных из которых можно отнести нарушения нервной системы и кровообращения в пародонте, нарушения его нейрососудистого аппарата с последующим развитием местной тканевой дистрофии; существенное значение имеет также функциональное состояние соединительной ткани. Нельзя исключить из этиологии и роль конституциональной предрасположенности больных, наследственные факторы. То есть, патологию пародонта следует считать полиэтиологическим заболеванием, возникновение которого в свою очередь способно провоцировать самые разнообразные нарушения деятельности организма. Иммунопатогенез пародонтоза Одна из наиболее ранних гипотез представляла развитие инфекционно-деструктивного поражения пародонта как результат появления в к клеточном инфильтрате соединительной ткани десны повышенного количества макрофагов и последующего (при усугублении поражения) подключения к процессу В-лимфоцитов и плазматических клеток. Совокупное воздействие этих компонентов иммунитета и оказывало, по мнению авторов, разрушающее воздействие на ткани десны. 35 По одной из других гипотез основное повреждающее действие может реализоваться не через усиление местной пролиферации В-лимфоцитов, а в результате их поликлональной активации и миграции в очаг патологического процесса. При этом допускается развитие В-клеточноплазмоцитарного повреждения тканей пародонта и при генетически запрограммированном слабом иммунном ответе; активация же такого механизма возможна при наличии стимулирующего влияния γ-интерферона. В осуществлении этого механизма, по мнению авторов, участвуют упоминавшиеся выше Toll-подобные рецепторы (TLR). Так как эти трансмембранные рецепторы, определяемые на иммунокомпетентных клетках, в том числе и на Влимфоцитах, обнаруживают не только антигены микроорганизмов, но и компоненты поврежденных собственных тканевых структур, вероятно, они могут инициировать развитие иммунного ответа и на антигены тканей пародонта. В этом процессе могут принимать участие около 30% В-клеток и при этом происходит увеличение уровня антител, в том числе и неспецифических к бактериям полости рта. При поликлональной В-лимфоцитарной активации с появлением неспецифических антител и/или низкоавидных специфических антител уничтожения инфекции в пародонте не происходит, не обеспечивается эффективный иммунный ответ и поддерживается прогрессирование разрушительного процесса в тканях. Но в то же время синтезируемые иммуноглобулины способны реагировать и с другими антигенами, в том числе и пародонта. Кроме того, еще одним механизмом повреждения здоровой ткани является то, что при продолжении В-клеточной экспансии про- 36 исходит повышение продукции и ИЛ-1, усиливающего деструкцию тканей. Известны данные и о роли других клеток иммунной системы в патогенезе рассматриваемого заболевания, иммунопатологическая фаза которого, прежде всего, связана с сенсибилизацией Т-лимфоцитов аутоантигенами, образующимися при деструкции пародонта. При этом важная роль отводится микробным антигенам и эндотоксинам, усиливающим сенсибилизацию лимфоцитов (вызывающих в том числе и поликлональную активацию В-лимфоцитов). Следует учитывать и то, что при пародонтозе в значительном количестве образуются и перекрестно реагирующие на микробные и тканевые антигены при утрате иммунологической толерантности к собственным антигенам. Определенную роль может играть и нарушение баланса регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, в результате чего утрачивается Т-супрессорный контроль ответа на аутоантигены. Особенно актуально это для тех людей, у которых генетически обусловлен сильный иммунный ответ, в том числе за счет функционального дефекта Т-супрессоров. Участие активированных Th1 в процессах воспалительной деструкции альвеолярной кости заключается не только в активации иммунного ответа клеточного звена иммунной системы, но и в запуске остеокластогенеза. Активация остеокластов происходит, как отмечено выше, в результате продукции ИЛ-1 и фактора некроза опухолей (ФНОά). Тормозящие остеокластогенез и активность остеокластов эффекты приписываются также и Тх2: их цитокины ИЛ-4 и ИЛ-10 ингибируют секрецию ИЛ-1 и ФНОά макрофагами и угнетая активность Тх1. Фагоцитарному звену иммунитета также придается важная роль в патогенезе пародонтоза. Так, макрофаги, ко- 37 торые фагоцитируют апоптозные клетки, способны продуцировать противовоспалительные цитокины - ИЛ-10 и трансформирующий фактор роста β, участвуя таким образом в регуляции иммунных реакций. При усиленном образовании антител, специфичных как по отношению к микробным антигенам, так и, в дальнейшем, к антигенам ткани пародонта (и/или перекрестно реагирующих антител), происходит образование повышенного количества иммунных комплексов. Захват и деградацию иммунных комплексов и продуктов их распада осуществляют мигрирующие в очаг воспаления фагоциты, активированные лимфокинами. При снижении активности фагоцитарного звена, функциональная несостоятельность которого так же, как и Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов может быть предопределена генетически, и недостаточном удалении иммунных комплексов формируются так называемые иммунокомплексные поражения, нарушающие кровоснабжение тканей и микроциркуляцию в них. Некоторые из исследователей придают весьма важное (а порой и ведущее) значение этому механизму поражений тканей при пародонтозе. В современной иммунологии значительное внимание уделяется внутрисистемной регуляции иммунитета. Однако эти гуморальные факторы регуляции иммунных реакций способны одновременно воздействовать на ткани пародонта, разрушая их. Наиболее известно к настоящему времени разрушающее воздействие следующих субстанций: – синтезируемый Т-клетками колониестимулирующий фактор (СSF); – высвобождаемый CD4-лимфоцитами γинтерферон (γ -ИФН); 38 – интерлейкин-1 (IL-1); – интерлейкин-6 (IL-6); – лимфотоксин, образуемый активированными Тклетками; – простогландин Е2 (PGE2); – трансформирующий бета-фактор роста (TGF-Р) – группа цитокинов; – тумор-некротизирующий фактор (TNF) или фактор некроза опухоли. Таким образом, при пародонтозе формируются механизмы аутоагрессии, приводящие к прогрессирующему, рецидивирующему, зачастую необратимому течению заболевания, и в его патогенезе участвуют клеточное, гуморальное и фагоцитарное звенья иммунной системы и гуморальные факторы регуляции ее функционального состояния.
