На правах рукописи УДК: 616.314-002-085.242 Чуйко Жанна Александровна
advertisement
На правах рукописи УДК: 616.314-002-085.242 Чуйко Жанна Александровна Клинико-лабораторное обоснование применения различных адгезивных технологий при лечении кариеса у лиц с разным уровнем кариесрезистентности 14.01.14 – «Стоматология» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московском государственном медикостоматологическом университете Росздрава» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кисельникова Лариса Петровна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач России Рабинович Илья Михайлович доктор медицинских наук, профессор Крихели Нателла Ильинична Ведущая организация: ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава». Защита состоится «___»_____________2011г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете Росздрава». Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1, С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан «___»_____________2010г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент О. П. Дашкова 3 Актуальность исследования В последние десятилетия в стоматологии наблюдается быстрое развитие адгезивных технологий и пломбировочных материалов (Говард С. Глэйзер, 2003). Но, несмотря на совершенствование восстановительных технологий, распространенность вторичного кариеса остается довольно высокой. (А.С. Солнцев, 1998; Е.В. Боровский, 2001; Л.Ю. Орехова, Н.Г. Петрова, С.Е. Пухов, 2004, E.S. Duke, 2003). По данным разных авторов (Т.Ф. Виноградова, С. Уголева,1995; И.М. Макеева, 1997; Э. Хельвиг, Й. Климек, Т. Аттин, 1999; А.И. Николаев, Л.М. Цепов, 2001; D.T.Zero, 1999), 30-70% всех замен реставраций происходит изначально изза нарушений краевой проницаемости. Формирование плотного, стабильного соединения между пломбировочным материалом и твердыми тканями зуба зависит, главным образом, от применяемых адгезивных систем, которые прочно вошли в стоматологическую практику. Они обеспечивают надежное краевое прилегание пломбы, увеличивают силу сцепления твердых тканей зуба и пломбировочного материала, препятствуют проникновению микроорганизмов в пульпу, способствуют снижению гиперэстезии (Е. Йоффе, 1994; М.А. Латта, 2008; M.Tomankiewicz,2001). Однако воздействие протравочных агентов, кондиционеров, праймеров вызывает деминерализацию эмали и дентина, иногда чрезмерную, наиболее выраженную в зубах с пониженной резистентностью к кариозному процессу (Т.Ф. Виноградова, С. Уголева, 1995; В.Н.Тимофеева, 2005). Необходимо учитывать и уровень минерализации твердых тканей зубов, в частности наличие физиологической гипоминерализации твердых тканей зубов в детском возрасте, когда активно происходит прорезывание постоянных зубов, их созревание и соответственно понижение уровня их резистентности к кариесогенным факторам (Т.Н. Жорова, 1989; Л.П.Кисельникова,1996; О.М. ElMowefy, D.W. Lewist, С. Benmergui, С. Levinton, 1994). При проведении классического бондинга с ортофосфорной кислотой в слабоминерализованных твердых тканях зуба происходит слишком глубокая декальцинация, вследствие чего праймер не проникает на всю глубину протравленного дентина и создаются условия для возникновения вторичного кариеса (Н. Л. Казанцев, Т. 4 Ф.Виноградова, 1993; Г.И. Ронь, Ю.В. Мандра, 1999). С целью улучшения краевой адаптации пломб и снижения риска возникновения вторичного кариеса, особенно у лиц с низким уровнем кариесрезистентности, предлагается использование непродолжительного времени протравливания твердых тканей зубов, применение бондинговых систем с фтором и пониженной концентрацией протравливающего агента. Отдается предпочтение фторсодержащим пломбировочным материалам, рекомендуется проводить постпломбировочную флюоризацию или постбондинг (А.С.Солнцев,1998; Г. И. Ронь, Ю.В. Мандра,1999; Т.Л. Емельянова, 2000). В последние годы самопротравливающиеся в клиническую адгезивные системы, практику внедряются обладающие меньшим декальцинирующим эффектом на твердые ткани зуба и совместимые как с композитами, так и с компомерами (В.С.Новиков, 2006). Однако до сих пор отсутствуют четкие показания к применению самопротравливающих адгезивных систем у детей и взрослых с различной степенью минерализации и кариесрезистентности твердых тканей. Одним из методов профилактики осложнений после лечения кариеса является повышение резистентности тканей зуба перед пломбированием. Метод глубокого фторирования с использованием дентин-герметизирующего ликвида (ДГЛ), предложенный А. Кнаппвостом, способствует реминерализации дентина и стабилизации кариозного процесса (В. В. Садовский,2005). В настоящее время изучено влияние глубокого фторирования на динамику восстановительных процессов в дентине у взрослых пациентов с различными уровнями резистентности зубов с учетом локализации и глубины кариозных полостей (Л. Ю. Золотова, 2003). Однако на сегодняшний день не выяснено влияние дентин – герметизирующего ликвида на прочность адгезивного прикрепления пломбировочного материала к дентину при использовании различных адгезивных систем (самопротравливающих и требующих тотального протравливания). Не изучено влияние минерализующего действия ДГЛ при лечении кариеса зубов у детей и взрослых с разным исходным уровнем минерализации эмали и кариесрезистентности. 5 Таким образом, исследование, посвященное клинико-лабораторному обоснованию применения различных адгезивных технологий при лечении кариеса у лиц разного возраста с различной резистентностью твердых тканей, является актуальным. Цель исследования Обоснование применения различных современных адгезивных технологий и пломбировочных материалов при лечении кариеса в зависимости от возраста, уровня минерализации и кариесрезистентности твердых тканей. Задачи исследования 1. Провести лабораторное исследование прочности адгезивного соединения при использовании различных пломбировочных материалов и адгезивных систем. 2. Изучить клиническую эффективность лечения кариеса у лиц разного возраста, в зубах с разным уровнем минерализации и кариесрезистентности при использовании различных адгезивных технологий (самопротравливающих и классических) и пломбировочных материалов. 3. Изучить влияние дентин - герметизирующего ликвида в сочетании с различными адгезивными системами на процессы краевой адаптации пломбировочных материалов к тканям зуба при лечении кариеса. 4. На основе данных, полученных в процессе клинико-лабораторных исследований разработать рекомендации по применению адгезивных систем и пломбировочных материалов при лечении кариеса у детей и взрослых с учетом степени минерализации и кариесрезистентности твердых тканей зубов. Научная новизна Впервые проведена сравнительная клинико-лабораторная характеристика применения самопротравливающей адгезивной системы и системы, требующей тотального протравливания при лечении кариеса зубов у лиц разного возраста, в зубах с разным уровнем минерализации и кариесрезистентности. Впервые клинически и лабораторно была изучена эффективность применения ДГЛ при лечении кариеса у лиц разного возраста, с разным уровнем минерализации твердых тканей и кариесрезистентности. Практическая значимость 6 Проведенные клинико-лабораторные исследования позволяют обосновать выбор пломбировочных материалов и адгезивных технологий при лечении кариеса у лиц разного возраста, уровня минерализации и резистентности твердых тканей зуба. Полученные клинико-лабораторные данные позволяют повысить эффективность лечения кариеса постоянных зубов у детей и взрослых. Основные положения, выносимые на защиту 1. Показания к применению различных адгезивных технологий при лечении кариеса зависят от разного уровня минерализации и кариесрезистентности твердых тканей. 2. Применение самопротравливающих адгезивных систем при низком уровне кариесрезистентности, а также применение классического бондинга при высоком уровне кариесрезистентности приводит к повышению качества лечения кариеса как у детей, так и у взрослых. 3. Применение ДГЛ снижает прочность адгезионной связи композитных и компомерных пломбировочных материалов с тканями зуба у лиц разного возраста, особенно имеющих высокую кариесрезистентность. Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на: - III научно-практической «Актуальные вопросы конференции стоматологии с детского международным возраста и участием профилактики стоматологических заболеваний», С-Петербург, 25 мая 2007; - V научно-практической конференции "Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний" С-Петербург, 07 ноября 2008; - XX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 28 Марта 2008; - IV Российской научно-практической конференции «Стоматологическое здоровье ребенка», Москва, 21 октября, 2008г; - Общероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний», Пермь, 7-9 апреля, 2009; 7 - 22-м Конгрессе Международной Ассоциации детской стоматологии, Мюнхен, Германия, 17-20 июня 2009; Диссертационная работа апробирована 2 июля 2010 на совместном заседании кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ и кафедры госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ. Публикации По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ в научных сборниках и журналах, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобнауки РФ. Личное участие Автором лично проводилось обследование больных, заполнение первичной документации, лечение зубов по поводу кариеса, проведение клиниколабораторной оценки реставраций, подготовка образцов и проведение лабораторного метода исследования, статистическая обработка данных. Внедрение результатов исследования Результаты, полученные при исследовании, включены в программу лекций и практических занятий со студентами, на факультете усовершенствования врачей, курсах повышения квалификации преподавателей кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ. Структура диссертации и объем. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 173 страницах, иллюстрирован 38 рисунками, содержит 31 таблицу. Указатель литературы включает 291 источник, из них 188 источников иностранных авторов. Основное содержание работы Материалы и методы исследования Для решения поставленных задач нами было выполнено лабораторное исследование (таб.1), в ходе которого определялась степень адгезии между твердыми тканями зуба и пломбировочным материалом при нагрузке образцов на сдвиг по ГОСТу Р 51202-98 на испытательной машине «Инстрон». Данное исследование было проведено в 8 лаборатории разработки и физико-химических испытаний стоматологических материалов ЦНИИС и ЧЛХ. Таблица 1. Распределение образцов на группы в рамках лабораторного исследования. Группы Технология обработки поверхности эмали и Пломбировочный Кол-во дентина материал образцов 1 Самопротравливающий адгезив Adper Композит Filtek Z250 Prompt L-Pop (APLP) 10 2 Тотальное травление Композит Filtek Z250 адгезив Single Bond 2 (SB) 10 3 Обработка ДГЛ, самопротравливающий Композит Filtek Z250 Адгезив Adper Prompt L-Pop 10 4 Обработка ДГЛ, тотальное травление, Композит Filtek Z250 адгезив Single Bond 2 10 5 Самопротравливающий Адгезив Adper Компомер Prompt L-Pop Dyract Extra 10 6 Обработка ДГЛ, самопротравливающий Компомер адгезив Adper Prompt L-Pop Dyract Extra 10 Нами было проведено клиническое исследование эффективности применения различных адгезивных технологий и пломбировочных материалов при лечении кариеса зубов (табл.2). Таблица 2 Клинический этап исследования. Распределение пациентов на группы и подгруппы в соответствии с методиками лечения. Уровень П/ Кол-во Кол-во Группы кариес Гр. Лечение кариеса с применением: пломб э/метр. резис-ти исслед ований 1 Single Bond 2+ Filtek Z250 20 100 3 Adper Prompt-L-Pop+Filtek Z250 -----//-- -----//-- 9 ДГЛ+ Single Bond 2+ Filtek Z250 -----//-- -----//-- Группа I 11 13 ДГЛ+ Adper Prompt-L-Pop+ Filtek Z250 Adper Prompt-L-Pop+ Dyracr Extra -----//------//-- -----//------//-- Дети подросткового возраста 12-18 лет 19 2 ДГЛ+ Adper Prompt-L-Pop+Dyracr Extra Single Bond 2+ Filtek Z250 -----//------//-- -----//------//-- 4 Adper Prompt-L-Pop+ Filtek Z250 -----//-- -----//-- 10 ДГЛ+ Single Bond 2+ Filtek Z250 -----//-- -----//-- 12 ДГЛ+ Adper Prompt-L-Pop+Filtek Z250 -----//-- -----//-- 14 Adper Prompt-L-Pop+ Dyracr Extra -----//-- -----//-- 20 ДГЛ+Adper Prompt-L-Pop+Dyracr Extra -----//-- -----//-- Высокий и средний Низкий 9 Таблица 2 (продолжение) Высокий и средний Группа II Взрослые 25-35 лет Низкий 5 Single Bond 2+ Filtek Z250 -----//-- -----//-- 7 Adper Prompt-L-Pop+ Filtek Z250 -----//-- -----//-- 15 Single Bond 2+ Filtek Z250 -----//-- -----//-- 17 6 ДГЛ+ Adper Prompt-L-Pop+ Filtek Z250 Single Bond 2+ Filtek Z250 -----//------//-- -----//------//-- 8 Adper Prompt-L-Pop+ Filtek Z250 -----//-- -----//-- 16 Single Bond 2 +Filtek Z250 -----//-- -----//-- 18 ДГЛ+ Adper Prompt-L-Pop+ Filtek Z250 -----//-- -----//-- 400 2000 всего Критериями включения в исследование являлись: пациенты, имеющие I, II, III группу здоровья, постоянно проживающие в идентичном регионе; лица от 12 до 18 лет (дети подросткового возраста) и от 25 до 35 лет (взрослые), наличие кариеса дентина (К02.1). Включение пациентов в исследование проводилось при наличии информированного добровольного согласия. В процессе лечения кариеса использовали два вида адгезивов, один из которых, Single Bond 2 (3M ESPE), относится к группе классических адгезивов, применяемых в технике тотального протравливания. Другим адгезивом являлся Adper Prompt-L-Pop(3M ESPE), относящийся к самопротравливающим адгезивам. В качестве пломбировочных материалов для лечения зубов были выбраны универсальный светоотверждаемый микрогибридный композитный материал Filtek Z 250 (3M ESPE) и компомерный материал Dyract Extra (Dentsply), всвязи с его профилактической направленностью и обеспечением более щадящей методики лечения кариеса, особенно в зубах с незаконченной минерализацией, а также у лиц с низким уровнем кариесрезистентности. Также в наше исследование был включен препарат «Дентин-герметизирующий ликвид» для обоснования целесообразности его применения в сочетании с различными адгезивными технологиями и пломбировочными материалами. Обследование пациентов включало в себя оценку гигиенического состояния полости рта и тканей пародонта; определение состояния твердых тканей зубов. Клиническое состояние пломб оценивали, используя клинические критерии G.Ryge (1998) по краевой целостности реставрации и наличию кариеса. Для объективизации оценки качества краевой адаптации пломб к твердым тканям зуба мы определяли 10 электропроводность на границе «пломба-зуб», используя электрометрический метод с помощью прибора «ЭД-01 ДентЭст» ( Геософт, Россия). Электрометрический метод позволяет измерить величину тока, проходящего через границу «зуб-пломба» и определить ее в виде цифровых данных (в мкА). Чем выше показатели электропроводности, тем более выражена краевая проницаемость на границе пломбы с зубом и тем хуже краевое прилегание. При значении 0 – 2 мкА диагностируют удовлетворительное краевое прилегание пломбы, при значении более 2 мкА диагностируют нарушение краевого прилегания пломбы к твердым тканям зуба. Клиническая и электрометрическая оценка реставраций во всех подгруппах проводилась через 10 мин после проведения реставрации, через 3, 6, 12 и 24 месяца. Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием параметрических и непараметрических критериев, оценки дескриптивных статистик и проверки нормального распределения. Наиболее широко, практически на каждом этапе исследования, применялись расчеты: средних величин, экстенсивных и интенсивных показателей, средних ошибок, достоверности разности средних и относительных величин и других показателей. Средние значения показателей приводятся в виде M±m, где М-среднее, m- ошибка среднего. Статистически значимыми приняты различия по величине уровня значимости (р), не превышающие 0,05. Результаты собственных исследований Лабораторное исследование По результатам лабораторного исследования, адгезионная прочность в группе 1 составила 14,3 ±5,1 МПа, а в группе 2 – 16,8±5,2 МПа (при р≤0,05) (рис.1), что свидетельствуют о более высокой адгезии композитного пломбировочного материала Filtek Z250 к твердым тканям зуба, при использовании классического бондинга (в 1,17 раз). Применение ДГЛ при обработке образцов привело к снижению показателей прочности связи с композитным материалом, как в группе 3, с использованием самопротравливающего адгезива (12,2 МПа), так и в группе 4 - с применением техники тотального протравливания (13,7 МПа) (при р>0,05). Данные лабораторного исследования в группах с применением компомерного материала составили: в группе 5 - 8,3 МПа, в группе 6 – 7,9 МПА (р>0,05). Таким образом, максимальные показатели прочности адгезионного соединения пломбировочного материала с твердыми тканями зуба были получены в группах с применением композита без использования ДГЛ (рис.1). 11 Рис.1. Сравнение адгезионной прочности во всех группах. По результатам данного лабораторного исследования применение ДГЛ при обработке образцов привело к снижению показателей прочности связи с композитным материалом, как в группе с использованием самопротравливающего адгезива, так и в группе с применением техники тотального протравливания. Наименьшее значение адгезионной прочности соединения между пломбировочным материалом и зубом, было установлено в группах с применением компомера. Как видно из полученных данных, предварительная обработка ДГЛ очень незначительно изменила прочность связи твердых тканей зуба с компомером. Клиническое исследование Клиническое обследование и лечение проводилось у 100 пациентов в возрасте от 12 до 18 лет и от 25 до 35 лет с очень высокой интенсивностью кариеса (ВОЗ, 1997). Индекс КПУ составил в среднем в подростковой группе 8,75±0,89, у взрослых пациентов - 11,48±0,55). В общей сложности было проведено лечение 400 зубов по поводу кариеса дентина с локализацией кариеса на жевательных поверхностях моляров и премоляров (I класс по Блэку) и на аппроксимальных поверхностях моляров и премоляров (II класс по Блэку). Для реализации поставленных задач нами были сформированы следующие группы (таб.2): группа I – от 12 до 18 лет (дети подросткового возраста); группа II – от 25 до 35 лет (взрослые); каждая группа была разделена на 2 подгруппы в зависимости от уровня каресрезистентности (по В.Р. Окушко, Л. И. Косаревой, 1983г.): - С высоким и средним уровнем кариесрезистентности – от 0 до 60% - С низким уровнем кариесрезистентности- от 60 до 100% В среднем у всех пациентов наблюдалась средняя структурно-функциональная резистентность эмали: у подростков-43,1±2,6 %, у взрослых- 57,9± 2,8%. В каждой подгруппе мы применяли различные адгезивные системы (классическую и самопротравливающую). В подростковой группе мы выделили подгруппы, где 12 применялись разные пломбировочные материалы (композит и компомер). Во взрослой группе использовался только композитный материал. Для сравнения силы адгезионной прочности между пломбой и зубом внутри каждой подгруппы также применялся препарат ДГЛ. Сравнительная характеристика эффективности применения адгезивных систем у пациентов разного возраста При анализе реставраций в обеих возрастных группах, в которых при лечении кариеса использовалась самопротравливающая адгезивная система Adper Prompt-L-Pop в сочетании с композитным материалом Filtek Z-250 была обнаружена 100% их сохранность у всех пациентов в сроки до 6 месяцев наблюдения. На этапе годового наблюдения мы отмечали по 1 (2,5%) неудовлетворительной пломбе в каждой группе. К концу второго года исследования в подростковой группе наблюдалось 2 (5 %) пломбы, коррекции. требующие замены или В старшей возрастной группе неудовлетворительный результат составили 7 реставраций, что соответствует 17,5%. Остальные реставрации получили удовлетворительные оценки. Полученные клинические данные подтверждаются данными электрометрического исследования краевого прилегания пломб (рис.2). Рис. 2. Динамика электропроводности в области краевого прилегания пломб в группах с применением самопротравливающей адгезивной системы Adper Prompt-L-Pop в сочетании с композитным материалом Filtek Z 250. Примечание:*- степень достоверности на завершающем этапе исследования (при р<0,001) В результате электрометрического исследования выявлено, что исходное значение электропроводности на границе пломбы с твердыми тканями зуба в группе I составляет 0,91±0,03мкА. В группе II - 0,33±0,04 мкА, что говорит о более плотном исходном краевом прилегании пломбировочного материала к твердым тканям зуба у взрослых пациентов. Далее, в течение года в группе подростков наблюдается тенденция к снижению электрометрических показателей, т.е. к улучшению краевого прилегания и 13 через 2 года наблюдений средний показатель электропроводности на границе пломбы с зубом достигает 1,5±0,08 удовлетворительных электрометрических мкА. реставраций. исследований Клинически У это взрослых также не выходит пациентов отмечался на рост за рамки всех этапах показателей электропроводности и через 2 года составил – 2,2 ±0,06мкА. Таким образом, на втором году наблюдений показатели электропроводности у взрослых увеличились в 2,8 раза. Следовательно, при лечении кариеса у взрослых пациентов ко второму году после выполнения реставрации из композитного материала в сочетании с самопротравливающей адгезивной системой выявляется четкая тенденция к нарушению адгезионной прочности и увеличению краевой проницаемости на границе пломбы с зубом. Полученные реставрации, выполненные с использованием адгезивной системы Single Bond 2 для техники тотального протравливания в сочетании с композитным материалом Filtek Z 250 после их завершения, через 3 и 6 месяцев по всем критериям Ryge соответствовали оценке «отлично». Через 24 месяца наибольший процент отличных реставраций мы получили в группе взрослых пациентов по сравнению с подростковой группой (75% и 62,5%, соответственно). Полученные клинические данные подтверждаются данными электрометрического исследования краевого прилегания пломб (рис.3). Рис. 3. Динамика электропроводности в области краевого прилегания пломб в группах с применением адгезивной системы Single Bond 2 в технике тотального протравливания в сочетании с композитным материалом Filtek Z 250 Примечание:*- степень достоверности на завершающем этапе исследования (при р<0,01) В результате проведенного электрометрического исследования установлено, что наименьшее исходное значение электропроводности на границе пломбы с твердыми тканями зуба было выявлено в группе взрослых пациентов (0,31±0,03мкА) по 14 сравнению с группой подростков (0,8±0,78мкА) (при р>0,05). К году, в группе детей и подростков показатель электропроводности составил 0,85±0,05мкА, через 2 года1,52±0,04мкА. В группе же взрослых пациентов эти показатели соответственно были равны 0,52±0,05мкА (при р>0,05). и 1,24±0,07мкА (при р<0,01). Показатели электропроводности в группе II(25-35 лет) на завершающем этапе исследования были достоверно ниже, чем в группе I (12-18лет), следовательно, нами выявлено более плотное краевое прилегание реставраций при применении классического бондинга у лиц старшей возрастной группы через 2 года наблюдений. Влияние уровня резистентности к кариесу на выбор адгезивной техники. При анализе влияния уровня резистентности к кариесу на краевое прилегание реставраций, клинически нами было выявлено, что до шестого месяца наблюдений все реставрации, вне зависимости от уровня резистентности, имели отличный результат. Проводя анализ дальнейших исследований, через 12 месяцев с момента наложения пломб из композитного материала, мы обнаружили клинические отличия качества реставраций в зависимости от уровня резистентности внутри каждой возрастной группы. Так, в группе I (12-18 лет), в которой техника тотального протравливания, у лиц при лечении кариеса применялась с высоким и средним уровнем кариесрезистентности все реставрации имели оценку Alfa, т.е. в первый год наблюдалась 100% их сохранность. Однако у лиц с низким уровнем кариесрезистентности отличных результатов осталось 70%. И, если, через 2 года в подгруппе с высоким и средним уровнем резистентности отличный результат сократился на четверть, то в подгруппе с низкой кариесрезистентностью он снизился наполовину, остальные реставрации получили оценку Bravo. Данные клинических исследований реставраций с использованием самопротравливающей адгезивной системы в сочетании с композитом в разных возрастных группах также имели отличия в зависимости от уровня резистентности к кариесу. Так, если в подростковой группе с низкой кариесрезистентностью к концу срока наблюдений мы не получили ни одного неудовлетворительного результата, то у лиц того же возраста с высоким и средним уровнем резистентности через 1 год в 5% случаев, а через 2 года в 10% случаев была обнаружена несостоятельность выполненных реставраций, которым соответствовала оценка Charlie. У взрослых прослеживается аналогичная динамика клинических изменений в зависимости от уровня резистентности к кариесу. Сравнительный анализ показал, что если у взрослых пациентов с низким 15 уровнем резистентности все реставрации к концу исследований получили оценку Alfa и Bravo, то пломбы, выполненные у лиц с высоким и средним уровнем кариесрезистентности через 24 месяца, в 35% случаев имели неприемлемый результат, а отличные результаты составили, лишь 10% реставраций. На диаграмме (рис.4) продемонстрирована клиническая оценка реставраций на 12-м и 24-м месяце наблюдений во всех возрастных группах с разным уровнем резистентности к кариесу. Рис. 4. Сравнительная характеристика процентного соотношения клинической оценки «Alfa» (отличное состояние реставрации). Через один год исследований в подавляющем большинстве случаев (более 70%) мы получили отличную оценку качества реставраций. Через 2 года после наложения пломб, отличные результаты и практически полностью сохранные пломбы мы наблюдали в подгруппе 8- у лиц старшей возрастной группы с низким уровнем кариесрезистентности, где применялся Filtek Z 250 и Single Bond 2 (85%). Наименьшее количество реставрации, получивших оценку «Alfa», оказалось в подгруппе 5, где у пациентов группы II (25-35 лет) с высоким и средним уровнем кариесрезистентности применялся Adper Prompt-L-Pop. В конце первого года исследований нами было зарегистрировано по 5% реставраций, получивших неудовлетворительную оценку у лиц обеих возрастных групп с высоким и средним уровнем кариесрезистентности, у которых при лечении кариеса применялся Filtek Z 250 в сочетании с Adper Prompt-L-Pop. К концу второго года исследований, количество реставраций с оценкой «Charlie» в этих группах возросло: в группе детей и подростков до 10%, а в старшей возрастной группе до 35%. Полученные клинические данные подтверждаются данными электрометрического исследования краевого прилегания пломб (рис.5,6,7). 16 Рис.5. Динамика электропроводности в области краевого прилегания пломб в разных возрастных группах у лиц с высоким и средним уровнем кариесрезистентности. Рис.6. Динамика электропроводности в области краевого прилегания пломб в разных возрастных группах у лиц с низким уровнем кариесрезистентности. Рис. 7. Сравнительная характеристика краевого прилегания реставраций, полученных через 24 месяца. Итак, как видно на рисунке 7, максимальное значение электропроводности твердых тканей зуба на границе с пломбой, и, следовательно, менее плотное краевое прилегание мы наблюдали у взрослых пациентов с высокой и средней кариесрезистентностью с применением самопротравливающей адгезивной системы и композита (2,5±0,07мкА). В 17 этой же возрастной группе у лиц с низким уровнем резистентности, где применялся классический бондинг с композитом, мы получили наименьший показатель электропроводности (0,95±0,06) (при р<0,001), что достоверно свидетельствует о более прочном адгезионном соединении пломбировочного материала к твердым тканям зуба в этом случае. У подростков наиболее плотное краевое прилегание согласно электрометрическому исследованию мы получили у лиц с высоким и средним уровнем резистентности с применением классического бондинга (1,23±0,04мкА) и у лиц с низкой резистентностью к кариесу, где применялся самопротравливающий адгезив в сочетании с композитом (1,28±0,08мкА). Анализируя данные клинических исследований реставраций, выполненных с использованием самопротравливающей адгезивной системы Adper Prompt-L-Pop в сочетании с компомерным материалом Dyract Extra, мы выявили отличные результаты на первых трех сроках наблюдения. Через год, также, все результаты были удовлетворительными (оценки Alfa и Bravo). Однако на последнем этапе, т.е. через 2 года, 12,5% реставраций нуждались в коррекции по краевому прилеганию пломбы или ее замене (оценка Charlie). Влияние уровня резистентности на состояние целостности пломб из компомерного материала можно было оценить только к концу второго года наблюдения. У детей и подростков с высокой и средней кариесрезистентностью не осталось ни одной отличной реставрации. Вместе с тем, выявлялось 25 % реставраций, получивших неудовлетворительный результат. В группе же с низким уровнем резистентности к кариесу все реставрации через 2 года после ее выполнения имели оценки Alfa и Bravo, что говорит об их удовлетворительной сохранности (по Ryge). Полученные клинические данные подтверждаются данными электрометрического исследования краевого прилегания пломб (рис.8). Рис. 8. Динамика электропроводности в области краевого прилегания пломб из компомерного материала Dyract Extra. Примечание: *- степень достоверности на завершающем этапе исследования (при р<0,01). 18 При анализе данных электропроводности мы получили практически одинаковые результаты на протяжении первого года наблюдений между подгруппами, имеющих разный уровень кариесрезистентности. В течение последующих 12 месяцев в подгруппе с низким уровнем резистентности наблюдается некоторая стабилизация краевого прилегания от 1,44±0,06 до 1,58±0,07мкА, тогда как, в подгруппе с высоким и средним уровнем резистентности отмечается четкая тенденция к увеличению электрометрических показателей на границе между пломбой и твердыми тканями зуба (от 1,57±0,07 до 2,27±0,07мкА), т.е. к увеличению краевой проницаемости на границе между пломбой и зубом. Следовательно, более плотное адгезионное соединение компомера с твердыми тканями зуба мы выявили у детей и подростков с низким уровнем резистентности. Изучение влияния «Дентин-герметизирующего ликвида» на краевое прилегание пломб При анализе реставраций в подростковых подгруппах, в которых при лечении кариеса использовались ДГЛ и самопротравливающая адгезивная система Adper PromptL-Pop в сочетании с композитным пломбировочным материалом Filtek Z 250, уровень кариесрезистентности практически не влиял на клиническую картину реставраций на всех этапах исследования, т.к. количество удовлетворительных и неудовлетворительных результатов было всегда одинаковым. У взрослых клинические показатели зависели от уровня кариесрезистентности. Через год у лиц с высоким и средним уровнем кариесрезистентности в 5 раз сократилось количество отличных реставраций (от 100% через 6 месяцев до 20 %- через год), и появились 2 пломбы (10%), требующие коррекции или замены реставрации. У лиц с низким уровнем резистентности на этом этапе неудовлетворительных пломб не наблюдалось, и количество отличных пломб снизилось примерно в 2 раза (55%). Через 2 года исследований в группе с высоким и средним уровнем кариесрезистентности первоначально сохранившихся пломб не было выявлено и количество пломб, получивших оценку «Charlie» увеличилось до 9 (45%); в группе с низким уровнем - неудовлетворительных пломб выявлено 20% (4 пломбы), и 20% (4 пломбы) были в отличном состоянии. Клинические данные подтверждаются данными, полученными при электрометрическом исследовании краевого прилегания пломб (таб.3). 19 Таблица 3. Динамика электропроводности в области краевого прилегания пломб в группах с применением ДГЛ и самопротравливающей адгезивной системы Adper Prompt-L-Pop в сочетании с композитным материалом Filtek Z 250 на различных этапах наблюдения. Величина силы тока, характеризующая краевую проницаемость (мкА, М±m) Через Через Через Через Через 10 мин 3 мес 6 мес 12 мес 24 мес Группы Уровень рез-ти I (12-18) Высокий, 0,54±0,05 0,64±0,03 1,28±0,1 1,85±0,09 2,36±0,08 средний низкий 0,78±0,09 1,01±0,1 1,64±0,1 2,26±0,15 2,6±0,15 P <0,05 <0,001 <0,01 <0,05 >0,05 Высокий, 0,7±0,05 0,7±0,08 1,3±0,07 1,9±0,1 2,9±0,06 средний низкий 0,42±0,03 0,51±0,05 0,96±0,02 1,46±0,09 2,06±0,06 p <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 >0,05 II (25-35) В результате проведенного электрометрического исследования выявлено, что среднее значение электропроводности на всех этапах достоверно возрастало и к концу срока наблюдений перешло рубеж в 2 мкА, что клинически выражается в наличии признаков нарушения краевого прилегания пломб. Так, среднее минимальное значение электрометрического исследования было зафиксировано в старшей возрастной группе у лиц с низким уровнем резистентности: 2,06±0,06 мкА, а средний максимальный показатель был получен в этой же возрастной группе, но с высоким и средним уровнем кариесрезистентности: 2,96±0,06 мкА, что соответствует еще более выраженному нарушению краевого прилегания. Полученные клинические данные оценки реставраций, использованием ДГЛ и тотальным протравливанием выполненных с в сочетании с композитным пломбировочным материалом Filtek Z 250 свидетельствуют о том, что и у детей и у взрослых на плотность адгезионного соединения в отдаленные сроки при выполнении данных реставраций имеет влияние уровень кариесрезистентности. У детей с низкой кариесрезистентсностью все реставрации через 2 года получили отличные и хорошие результаты. Пациенты с высоким и средним уровнем резистентности имели 15% пломб с оценкой «Charlie». У взрослых с высоким и средним уровнем резистентности показатель неудовлетворительных пломб был несколько выше (4 пломбы-20%) по сравнению с пациентами с низким уровнем резистентности (2 пломбы-10%). 20 Клинические данные подтверждаются данными, полученными при электрометрическом исследовании зубов (таб.4). Таблица 4. Результаты электрометрических исследований реставраций с применением ДГЛ, адгезивной системы Single Bond 2 в технике тотального протравливания в сочетании с композитным материалом Filtek Z 250. Группы I (12-18) II (25-35) Уровень рез-ти Величина силы тока, характеризующая краевую проницаемость (мкА, М±m) Через Через Через Через Через 10 мин 3 мес 6 мес 12 мес 24 мес Высокий, средний 0,38±0,05 0,54±0,05 0,84±0,04 1,27±0,03 2,63±0,07 низкий 0,59±0,05 0,62±0,04 1,13±0,06 1,64±0,07 2,18±0,08 P <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 Высокий, 0,56±0,1 0,69±0,1 0,99±0,08 1,51±0,07 2,4±0,06 средний низкий 0,28±0,03 0,4±0,03 0,81±0,04 1,31±0,05 1,92±0,05 p <0,001 <0,001 <0,05 <0,05 <0,001 Анализируя полученные данные, мы наблюдаем динамичное увеличение показателей электропроводности на каждом этапе исследования. Такая тенденция прослеживается во всех группах, независимо от уровня резистентности к кариесу. Однако наименьшие показатели электропроводности на границе пломбы и зуба мы получили у лиц обеих возрастных групп с низким уровнем кариесрезистентности: в группе I (12-18 лет) – 2,18мкА±0,05, В группе II (19-35 лет) - 1,92мкА±0,07. Максимальные показатели, соответственно, наблюдались у лиц с высоким и средним уровнем резистентности: в группе I (12-18 лет) - 2,63мкА±0,07, в группе II (19-35 лет) – 2,41мкА±0,06. Следовательно, более плотный адгезионный контакт пломбировочного материала и тканей зуба к концу периода исследования мы выявили у лиц с низким уровнем кариесрезистентности. По данным клинических наблюдений реставраций, выполненных с использованием ДГЛ, самопротравливающей адгезивной системы в сочетании с компомерным материалом Dyract Extra, уровень резистентности практически не влиял на оценку реставраций на разных этапах исследования. Немного больше (на 10%) реставраций с неудовлетворительным состоянием мы наблюдали в группе с высоким и средним уровнем кариесрезистентности. 21 Клинические данные подтверждаются данными, полученными при электрометрическом исследовании зубов (рис. 9). 4 * 3 группа I(12-18 лет) с выс. и ср.рез-тью 2 1 группа I(12-18 лет) с низ.рез-тью 0 через 10мин через 3 мес через 6 мес через 12 мес через24 мес Рис. 9. Динамика электропроводности в области краевого прилегания пломб из компомерного материала Dyract Extra. Примечание: *- степень достоверности на завершающем этапе исследования (при р<0,001). При анализе данных электрометрических измерений на границе зуба и пломбы из компомерного материала мы получили практически одинаковые результаты на протяжении первых 6 месяцев наблюдений во всех подгруппах, имеющих разный уровень кариесрезистентности. На последующих этапах нашего исследования, назависимо от уровня резистентности, отмечается достаточно резкое увеличение электрометрических показателей, особенно у лиц с высоким и средним уровнем резистентности (от 0,42± 0,03 мкА до 3,65±0,1мкА); у лиц с низким уровнем резистентности: от 0,43±0,03 мкА до 2,59±0,1мкА. Эти данные говорят о стойкой тенденции к нарушению краевого прилегания пломб у этой группы пациентов. Для более доказательной характеристики вышеизложенного материала нами проведен сравнительный анализ показателей электропроводности в группах наблюдения, где при лечении кариеса использовали ДГЛ, и в аналогичных группах, где не проводилась предварительная обработка препаратом ДГЛ. Нами выявлена абсолютно идентичная картина отрицательного влияния ДГЛ на прочность адгезивного соединения у детей и у взрослых с применением как композиционных, так и компомерных материалов при использовании разных адгезивных систем. На отдаленных сроках наблюдения наиболее выраженное негативное влияние ДГЛ наблюдается: при кариесрезистентности применении компомеров у лиц с разным уровнем (снижение показателей электропроводности на 38%), и при применении композитов у лиц с высоким уровнем кариесрезистентности в сочетании с 22 самопротравливающей адгезивной системой (снижение показателей электропроводности на 28% в группе детей и подростков и на 31% в группе взрослых). Таким образом, проведенное нами экспериментальные и клинические исследования убедительно показали влияние уровня кариесрезистентности и уровня минерализации на обоснование выбора адгезивных технологий и пломбировочного материала при лечении кариеса зубов. Выводы 1. По данным лабораторного исследования максимальные показатели прочности адгезионного соединения пломбировочного материала с твердыми тканями зуба были получены в группах с применением композита без использования «Дентингерметизирующего ликвида». Более высокая прочность была выявлена с применением классического бондинга - 16,8±5,2 МПа. Использование самопротравливающей адгезивной системы приводит к понижению адгезионной прочности - 14,3±5,1МПа, при р ≤ 0,05. 2. По данным лабораторного исследования предварительная обработка кариозной полости препаратом «Дентин-герметизирующий ликвид» перед пломбированием снижает прочность адгезионной связи с тканями зуба при применении композитов. В сочетании с самопротравливающим адгезивом - на 14,6%; в сочетании с классическим бондингом – на 18,4%. Несколько меньше эта обработка влияет на адгезию компомера – снижение прочности на 5%. 3. При лечении кариеса зубов у взрослых пациентов с законченными процессами минерализации твердых тканей зуба по данным клинического и электрометрического исследования наиболее эффективно использование классического бондинга. Через 2 года наблюдений удовлетворительное состояние пломб было выявлено у 100% реставраций. При использовании самопротравливающего адгезива удовлетворительное состояние пломб отмечалось у 82,5% реставраций. При лечении кариеса зубов у пациентов подросткового возраста с незаконченными процессами минерализации через 2 года не было выявлено значительных отличий при использовании самопротравливающей адгезивной системы и классического бондинга. Приемлемые результаты («отлично» и «хорошо») были выявлены в 95% и в 100% реставраций, соответственно. 4. Маргинальная адаптация пломб находится во взаимосвязи с резистентностью зубов и применяемой при пломбировании бондинговой системой. Использование 23 самопротравливающей адгезивной системы целесообразно у детей и взрослых с низким уровнем кариерезистентности. Применение самопротравливающей адгезивной системы у лиц с высоким и средним уровнем кариесрезистентности привело к уменьшению отличных и хороших результатов: у детей - на 10 %, у взрослых – на 35%. Соответственно возрастали и показатели электропроводности: в 1,93 раза и в 6 раз, что характеризует ухудшение краевого прилегания пломб. 5. По данным клинических наблюдений во всех группах выявлено негативное влияние дентин-герметизирующего ликвида на прочность адгезивного соединения с момента пломбирования, классического как с применением самопротравливающего адгезива, так и бондинга, особенно у лиц с высоким и средним уровнем кариесрезистентности твердых тканей зуба. Практические рекомендации: 1. При лечении кариеа зубов, при выборе адгезивных технологий, следует учитывать: - возраст пациента и уровень минерализации твердых тканей; - уровень кариесрезистентности твердых тканей зуба. 2. При лечении кариеса у подростков с незаконченными процессами минерализации с низким уровнем кариесрезистентности можно успешно использовать самопротравливающюю адгезивную систему, обеспечивающую щадящее воздействие на слабоминерализованные ткани зуба. Возможно применение «профилактического пломбирования» кариозной полости компомерным материалом, однако, учитывая его низкие прочностные свойства, целесообразно использовать его в рамках полуперманентных реставраций (до 2 лет) с последующей заменой на композит. 3. У подростков с незаконченными процессами минерализации с высоким и средним уровнем кариесрезистентности предпочтение следует отдавать классическому бондингу, т.е. проведению отдельного этапа протравливания 38% ортофосфорной кислотой с последующим нанесением классического адгезива. 4. При лечении кариеса у взрослых с законченными процессами минерализации предпочтительней использовать классический бондинг, обеспечивающий высокую силу сцепления, независимо от уровня кариесрезистентности. Применение самопротравливающей адгезивной системы не целесообразно, особенно у лиц с высоким уровнем кариесрезистентности. 5. Обработку кариозной полости «Дентин-герметизирующим ликвидом» целесообразно проводить при выборе адгезивной системы, в сочетании с техникой тотального 24 протравливания у пациентов разных возрастных групп с низким уровнем кариесрезистентности. Нецелесообразно применение дентин-герметизирующего ликвида в сочетании с самопротравливающей адгезивной системой, а также при лечении кариеса у лиц с высоким уровнем кариесрезистентности. Список научных работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Кисельникова Л.П., Чуйко Ж.А. Перспективы применения самопротравливающей адгезивной системы в клинической стоматологии. /Стоматологическое здоровье детям Украины (Научный вестник национального медицинского университета им. О.О. Богомольца), г. Киев, 2007, С.109-110. 2. Кисельникова Л.П., ЧуйкоЖ.А. Клиническое обоснование применения самопротравливающей адгезивной системы Adper-prompt-l-pop (3MESPE) при лечении кариеса в зубах с разной степенью минерализации твердых тканей. / Актуальные вопросы стоматологии заболеваний детского (Ежегодный возраста сборник и профилактики научно-практических стоматологических работ), г. Санкт- Петербург,2007, С.41-42. 3. ЧуйкоЖ.А. Клиническое обоснование применения различных адгезивных систем при лечении кариеса в зубах с разной степенью минерализации твердых тканей. / XX Юбилейная итоговая конференция молодых ученых МГМСУ (Труды конференции), г.Москва, 2008, С.374-375. 4. Chuiko ZH., Kiselnikova L.P. Adhesive systems application substantiation for cavity treatment in teeth with differing enamel mineral content // Abstracts of the 22nd Congress of the International Association of Pаediatric Dentistry Munich, Germany, 17–20 June 2009.P.73-74. 5. Кисельникова Л.П., ЧуйкоЖ.А. Клиническое обоснование применения различных адгезивных систем при лечении кариеса в зубах с разной степенью минерализации твердых тканей.// Стоматология детского возраста и профилактика.-2008.-№3.-С.4448. 6. ЧуйкоЖ.А. Кисельникова Л.П., Влияние дентин-герметизирующего ликвида на краевое прилегание композитных пломб при лечении кариеса в зубах с разной степенью минерализации твердых тканей.// Российская стоматология.-2009.-№3.-С.26-30. 7. Чуйко Ж.А. Кисельникова Л.П., Поюровская И.Я. Влияние «Дентин- герметизирующего ликвида» на адгезию пломбировочных материалов (in vitro). // Стоматология для всех.-2009.-№4.-С.26-30.
