Анкета удовлетворенности пациента

1
АНКЕТА УДОВЛЕТВОРЁННОСТИ
ПАЦИЕНТА
согласно Распоряжению Росздравнадзора и Минздрава Оренбургской области № 374-п от 07.12.2011 и № 1455 от 06.12.2011 соответственно
I. Общие положения
В I-ой части задаются вопросы по оценке Вашего здоровья, частоты обращения за мед.помощью, о негативных явлениях в здравоохранении.
1. Как вы оцениваете состояние своего здоровья? (Возможен один вариант ответа)
 Хорошее
 Удовлетворительное
 Плохое
 Затрудняюсь ответить
2. Куда Вы обращались за медицинской помощью в течение года? (Возможны несколько вариантов ответа)
 В поликлинику по месту жительства (ФАП, врач. амбулатория, участк. больница)
 Были госпитализированы в больницу
 Вызывали скорую медицинскую помощь
 В платные медицинские учреждения или к частнопрактикующим специалистам
 К народным целителям, гомеопатам, знахарям, экстрасенсам и др.
 Не обращались ни к кому, т.к. лечились сами
 Не обращались ни к кому, т.к. не было необходимости
3. Для чего Вы обращались за медицинской помощью?
 C профилактической целью
 Для консультации
 Для диагностики и / или / лечения заболевания (какого?; возможно несколько вариантов ответа):
болезни системы кровообращения
 болезни органов дыхания (в т.ч. ЛОР органов)
 болезни органов пищеварения
 ревматические болезни (в т.ч. хронические ревматические болезни пороки сердца, артрозы, артриты, остеохондроз...)
 болезни мочеполовой системы
 болезни эндокринной системы
 болезни нервной системы
 болезни глаза
 другие заболевания (какие?): _______________________________
4. Как Вы считаете, имеются ли сегодня в медицинском обслуживании негативные явления? (несколько вариантов ответов)
 Увеличение объема платной медицинской помощи
 Высокая стоимость лекарств
 Снижение качества медицинского обслуживания
 Плохое питание в больнице
 Плохие условия пребывания в стационаре
 Отсутствие правовой защиты пациента
 Недостаточное количество хорошо оснащенных поликлиник, больниц, станций скорой помощи
 Невнимательное отношение медицинского персонала в лечебных учреждениях
 Недостаточно высокая квалификация медицинского персонала
 Большие очереди на прием к врачу
Другие (укажите какие)
_______
II. Доступность медицинской помощи
Во II блоке вопросы посвящены доступности оказания мед.помощи: временные затраты на очереди и дорогу, организация процесса,
стоимость услуг на медицинскую помощь по видам деятельности, варианты оплаты, качество работы скорой мед. помощи.
5. Сколько времени Вам приходится тратить на дорогу в лечебно-профилактическое учреждение? (один вариант ответа)
 До 15 минут
 До 30 минут
 До 1 час
 До 2 часов
 Более 2 часов (укажите максимальное количество часов, потраченное на дорогу в ЛПУ) ____________________________
2
другой
Стоматолог
гинеколог
офтальмолог
отоларинголог
Хирург
невропатолог
Время ожидания приема врача
участковый
терапевт
6. Сколько времени у Вас уходит на ожидание приема врача в поликлинике? (возможны несколько вариантов ответов)
До 15 минут включительно
До 30 минут
До 1 часа
До 2 часов
Свыше 2 часов (укажите максимальное
количество часов на ожидание приема врача)
Внимание! В строке может быть заполнено несколько ячеек, но в столбце только одна.
7. Удобен ли для Вас график работы врачей и служб поликлиники? (возможен один вариант ответа либо «Да» либо «Нет» либо
«Затрудняюсь ответить», но в подпункте ответа «Нет» возможны несколько вариантов ответа)
 Да
 Нет
 Не соответствует график приема врача с графиком Вашего рабочего времени
 Нет возможности попасть на прием к дежурному врачу в выходные, праздничные дни
 Нет возможности попасть на прием до 15.00
 Затрудняюсь ответить, т.к. давно не обращался/не обращалась.
8. Считаете ли Вы, что в нашем учреждении, отсутствуют специалисты нужного Вам профиля? (один вариант ответа либо «Да»
либо «Нет» либо «Затрудняюсь ответить», но в подпункте ответа «Да» возможны несколько вариантов ответа)
 Да
 участковый терапевт
 невролог
 хирург
 отоларинголог
 офтальмолог
 гинеколог
 стоматолог
 эндокринолог
 другой
 Нет
 Затрудняюсь ответить, т.к. давно не обращался/обращалась.
9. При посещении поликлиники или во время госпитализации сталкивались ли Вы с отказом в необходимых обследованиях и
лечении? (возможен один вариант ответа либо «Да» либо «Нет», но в подпункте ответа «Да» возможны несколько вариантов
ответа. При выборе ответа «Эндоскопические исследования» возможен один из вариантов исследований)
 Да
 Рентген
 Анализ мочи
 Анализ крови
 Функциональная диагностика (ЭКГ, спирография, вазография и др.)
 Ультразвуковая диагностика
 Эндоскопические исследования
 гастроэнтероскопия
 колоноскопия
 ректороманоскопия
 бронхоскопия
 Диспансеризация
 Другие
 Нет
3
10. Сколько времени у Вас уходит на ожидание при посещении диагностических кабинетов (возможен один вариант ответа)
 До 30 минут
 До 60 минут
 Более 1 часа (указать максимальное количество часов, потраченное на посещение) _________
 Давно не обращался /не обращалась
11. Как долго Вам приходится ожидать госпитализации (плановой)? (возможен один вариант ответа)
 Нет, не нуждаюсь в госпитализации
 Очереди не было
 До 7 дней
 Более 7, но до 14 дней
 Более 15 дней
 До 4 недель
 Более месяца (укажите сколько времени и какой стационар)______________________
Внимание! При заполнении времени использовать запись вида «Х дней», Х – это количество дней ожидания госпитализации.
Стационар вписать разборчиво печатными буквами.
12. Были ли у вас трудности с вызовом скорой медицинской помощи за последний год? (возможен один вариант ответа либо «Да»
либо «Нет» либо «Не вызывал/не вызывала», но в подпункте ответа «Да» возможны несколько вариантов ответа)
 Да
 вызов не принят
 отсутствие свободной бригады на месте
 даны рекомендации вместо принятия вызова
 Нет, не было
 Не вызывал/не вызывала
13. Сколько времени вам приходилось ожидать прибытия бригады скорой медицинской помощи? (один вариант ответа)
 До 15 минут
 До 30 минут
 До 1 час
 До 2 часов
 Более 2 часов (указать максимальное время ожидания)______________________
14. Доступны ли Вам платные медицинские услуги: (возможен один вариант ответа либо «Да» либо «Нет» либо «Затрудняюсь
ответить», но в подпункте ответа «Да» возможны несколько вариантов ответа)
 Да,
 мне позволяют материальные возможности
 мне доплачивает предприятие, фирма
 но пришлось бы ограничить себя в питании, покупке одежды и пр.
 Нет, не доступны
 Затрудняюсь ответить, т.к. не пользовался/пользовалась
15. Какое количество денег Вы потратили за последний год на собственное лечение и лечение членов семьи (напишите в
соответствующей графе номер выбранного Вами варианта ответа - 1, 2, 3 . . . и т.д.)
Варианты ответов:
1. до 1000 рублей
2. до 3000 рублей
3. до 6000 рублей
4. до 10 000 рублей
5. до 20 000 рублей
6. до 30 000 рублей
7. свыше 30 000 руб.(максимальная сумма, потраченная налечение Вас и членов семьи)
_____________________
Внимание! Стоимость затраченных средств выражается округленно, без долей в рублях
4
в стационаре
Количество денег, потраченное на:
Официально
(в кассу)
в поликлинике
Официально
неофициально
(в кассу)
неофициально
Лечение детей
Терапевтическую помощь
Хирургическую помощь
Кардиологическую помощь
Травматологическая помощь
Медицинское обслуживание при
гинекологическом заболевании
Стоматологические услуги
Ведение беременности и родов
Получение больничных листов
Получение справок
Диагностические исследования
Медикаменты
Вниман
ие! В
одном
столбце
возможн
ы
несколь
ко
вариант
ов
ответа. В
строке
возможн
о
максима
льное
количес
тво
ответов
– не
более 2.
16. Приходилось ли Вам неофициально доплачивать врачу за лечение, обследование? (один вариант ответа либо «Да» либо «Нет»
либо «Не могу ответить», но в подпункте ответа «Да» возможны несколько вариантов ответа)
 Нет
 Да
 - деньгами
- подарками
- услугами
 Не могу ответить
17. Если Вы обращались за мед.помощью платно, то укажите причину (несколько вариантов ответов)
 Врач больницы по месту жительства отказал в выдаче направления в специализированные учреждения(диагностический центр и др)
 Хочу, чтобы меня обслужили на высоком уровне (быстро и качественно)
 Районная поликлиника находится далеко
 Низкий уровень оснащенности районной поликлиники
 Отсутствие нужных врачей - специалистов в районной поликлинике
 Устраивает комплексность медицинского обслуживания в частной клинике
 Высокий профессионализм врачей в частной клинике
 Более совершенная организация работы (отсутствие очередей и т.д.)
 Внимательное отношение медицинского персонала в частной клинике
 Устраивает более широкий спектр предоставляемых медицинских услуг
 Высокое качество оказания медицинской помощи в частной клинике
 Современное оборудование
III. Удовлетворенность качеством медицинской помощи
Раздел III посвящен удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи - результатом оказания медицинского
обслуживания, отношением врачей и младшего медицинского персонала, санитарно-гигиеническими условиями, уровнем
обеспеченности медикаментами в поликлинике, стационаре, ЛПУ, и скорой помощи,
18. Удовлетворяет ли Вас результат медицинского обслуживания?
(отметьте знаком «» в соответствующей графе)
да
Нет
В поликлинике по месту жительства
В стационаре по месту жительства
В платных медицинских организациях
Скорой медицинской помощью
Внимание! Возможны несколько вариантов ответа по столбцу, и только один в строке.
не в полной мере
5
19. Удовлетворены ли Вы отношением к Вам врача?
(отметьте знаком «» в соответствующей графе)
да
нет
не в полной мере
В поликлинике по месту жительства
В стационаре по месту жительства
В платных медицинских организациях
Скорой медицинской помощи
Внимание! Возможны несколько вариантов ответа по столбцу, и только один в строке.
20. Удовлетворены ли Вы отношением к Вам медицинских сестер? (отметьте знаком «» в соответствующей графе)
да
нет
не в полной мере
В поликлинике по месту жительства
В стационаре по месту жительства
В платных медицинских организациях
Скорой медицинской помощи
Внимание! Возможны несколько вариантов ответа по столбцу, и только один в строке.
21. Удовлетворены ли Вы отношением к Вам младшего мед.персонала (санитарок)? (отметьте знаком «» в соотв. графе)
да
нет
не в полной мере
В поликлинике по месту жительства
В стационаре по месту жительства
В платных медицинских организациях
Скорой медицинской помощи
Внимание! Возможны несколько вариантов ответа по столбцу, и только один в строке.
22. Удовлетворены ли Вы санитарно-гигиеническими условиями при оказании медицинской помощи? (отметьте знаком «»)
Да
нет
не в полной мере
В поликлинике по месту жительства
В стационаре по месту жительства
В платных медицинских организациях
Скорой медицинской помощи
Внимание! Возможны несколько вариантов ответа по столбцу, и только один в строке.
23. Удовлетворены ли Вы уровнем обеспечения медикаментами? (отметьте знаком «» в соответствующей графе)
Да
Нет
не в полной мере
В поликлинике по месту жительства
В стационаре по месту жительства
В платных медицинских организациях
Скорой медицинской помощи
Внимание! Возможны несколько вариантов ответа по столбцу, и только один в строке.
24. Всегда ли Вы приобретаете лекарства, назначенные врачом? (возможен один вариант ответа либо «Да» либо «Нет» либо
«Другие причины» с указанием какие именно, но в подпункте ответа «Нет» возможны несколько вариантов ответа)
 Да, всегда
 Нет, не всегда,
 в связи с дороговизной
 в связи с отсутствием в аптеке
 в связи с тем, что некому купить, доставить
 не согласен с предписанием врача
 Другие причины (пожалуйста, впишите какие)________________________________________
Внимание! Заполняется кратко и разборчиво.
6
25. Были ли у Вас: (возможен один вариант ответа либо «Да» либо «Нет)
- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений:  Да,  Нет
- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года:  Да,  Нет
- случаи с расхождением диагнозов у врачей:  Да,  Нет.
- случаи, сопровождавшиеся жалобами на качество оказания Вам медицинской помощи:  Да,  Нет.
- Другое __________________________________________________
(если есть другие варианты, разборчиво вписать в выделенное поле)
26. Хотели бы Вы сменить своего участкового врача: (возможен один вариант ответа)
 Да
 Нет
 Затрудняюсь ответить, т.к. я не знаю своего участкового врача
IV. Информированность населения по вопросам медицинской помощи
Раздел IV исследует информированность респондента в области права в здравоохранении: страховой полис, правила выбора врача,
подача жалоб, претензий, обсуждение тактики и стоимости лечения с лечащим врачом.
27. Каким каналам получения информации о медицинском обслуживании Вы наиболее доверяете? (несколько вариантов ответов)
 Местное радио, TV, печать
 Центральное радио, TV, печать
 Интернет
 От знакомых, соседей, друзей
 От медицинских работников лечебных учреждений
 Не интересуюсь подобной информацией
28. Знаете ли Вы, что такое обязательное медицинское страхование? (возможен один вариант ответа)
 Да знаю
 Знаю, но недостаточно
 Нет, не знаю
29. Знаете ли Вы свои права как гражданина, застрахованного по системе обязательного медицинского страхования? (возможен один
вариант ответа)
 Да
 Нет
 Не задумывался/не задумывалась над этим
30. Имеете ли Вы практическую возможность обратиться в любое медицинское учреждение на территории Оренбургской области за
медицинской помощью при наличии у Вас полиса обязательного страхования? (возможен один вариант ответа)
 Да, имею
 Нет, прикреплен к определенным медицинским учреждениям
 Не знаю
31. Знаете ли Вы, что такое добровольное медицинское страхование? (возможен один вариант ответа)
 Да знаю
 Знаю, но недостаточно
 Нет, не знаю
32. Обращались ли Вы в страховую медицинскую организацию, выдавшую страховой полис, с жалобой на неудовлетворительное
оказание медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении? (возможен один вариант ответа)
 Да
 Нет
33. Знаете ли вы перечень медицинских услуг, который должен проводиться Вам бесплатно? Имеется ли в лечебном учреждении
информация с перечнем медицинских услуг, которые могут предоставляться платно? (возможен один вариант ответа)
 Да
 Нет
34. К кому, по Вашему мнению, Вы можете обратиться с жалобой на плохое медицинское обслуживание? (несколько вариантов)
 К главному врачу медицинского учреждения
7
 К заведующему поликлиникой (отделения)
 В страховую медицинскую организацию
 В территориальный фонд обязательного медицинского страхования
 В органы управления здравоохранением
 В Министерство здравоохранения Оренбургской области
 В Росздравнадзор
 В судебные органы
 Во все перечисленные инстанции
 Не знаю
35. Интересует ли Вас информация о работе специалистов поликлиники? (возможен один вариант ответа)
 Да, интересуюсь всем объемом услуг, оказываемых в поликлинике
 Да, интересуюсь медицинскими возможностями поликлиники по моему заболеванию
 Не интересуюсь
36. Пользовались ли Вы правом выбора врача по Вашему желанию в поликлинике, где получаете медицинскую помощь? (возможен
один вариант ответа либо «Да» либо «Нет», но в подпункте ответа «Нет» возможны несколько вариантов ответа)
 Да, пользовался
 Нет, не пользовался,
 Не было такой возможности
 Хотел воспользоваться таким правом, но получил отказ
 Не знал, что имею такое право
37. Согласовывает ли врач с Вами тактику лечения?
(отметьте знаком «» в соответствующей графе)
да
Нет
не в полной мере
В поликлинике по месту жительства
В стационаре по месту жительства
В платных медицинских организациях
Скорой медицинской помощи
Внимание! Возможны несколько вариантов ответа по столбцам и только один в строке.
38. Давал ли Вам лечащий врач районной поликлиники профилактические рекомендации по укреплению Вашего здоровья? один
вариант ответа либо «Да» либо «Нет» либо «Недостаточно», но в подпункте ответа «Да» возможны несколько вариантов)
 Да
 по диетическому питанию
 по физическим упражнениям и нагрузкам, закаливанию
 по режиму труда и отдыха
 Нет
 Недостаточно
39. Если врач выписывает Вам дорогие лекарства, обсуждается ли с Вами их стоимость? (возможен один вариант ответа)
 Да
 Нет
 Затрудняюсь ответить
40. Получаете ли Вы от врача информацию о побочных эффектах от применения тех или иных лекарств, диагностических и
лечебных процедур? (отметьте знаком «» в соответствующей графе)
да
нет
не в полной мере
В поликлинике по месту жительства
В стационаре по месту жительства
В платных медицинских организациях
Скорой медицинской помощи
Внимание! Возможны несколько вариантов ответа по столбцам и только один в строке.
41. Какая форма помощи является для вас оптимальной? (возможен один вариант ответа)
 Бесплатная государственная медицина
 Частично оплачивамые услуги в государственных, муниципальных медицинских учреждениях
 Частные клиники
 Деятельность практиков народной медицины и целителей
8
Последний вопрос.
42. Нам важно узнать Ваше мнение о том, что необходимо предпринять, чтобы повысить доступность и качество обслуживания
пациентов на Вашей территории? (Пожалуйста, впишите)_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Контактные телефоны:
Управление Росздравнадзора по Оренбургской области: 77-57-88 – приёмная; 77-82-91– отдел контроля качества мед/соц помощи;
Управление лицензирования Министерства здравоохранения Оренбургской области: 77-45-19 – начальник управления;
В заключение укажите, пожалуйста:
Ваш пол  мужской  женский
Ваш возраст
 18-39 лет  40-64 лет  65 лет и старше
Семейное положение_____________________________
Желательно заполнить семейное положение в соответствии с состоянием в браке:
Никогда не состоял;
состою в зарегистрированном браке;
состою в незарегистрированном браке;
вдовец (вдова);
разведен (разведена);
Ваше место жительства: город (район)______________________(село)______________________________
Ваш уровень образования
 Неполное среднее
 Среднее
 Среднее специальное
 Незаконченное высшее
 Высшее
Ваш социальный статус:
 Служащий государственного , негосударственного учреждения
 Рабочий государственного , негосударственного учреждения
 Учащийся (студент)
 Пенсионер
 Временно не работаю
Как вы оцениваете уровень материальной обеспеченности вашей семьи?
 Высокий
 Выше среднего
 Средний
 Ниже среднего
 Низкий
 Затрудняюсь ответить
«Большое спасибо!»
Заполненные анкеты принимаются в регистратуре Новотроицкого кожно-венерологического диспансера, по
ул.Черемных 5