тема № 3а
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ “Утверждаю” Проректор по учебной работе проф. Тешаев О.Р.________ «_____»_________2013 г. Кафедра: Травматология-ортопедия, ВПХ с нейрохирургией. Предмет: Травматология-ортопедия. ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4- КУРСА МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА Единая методическая система ТЕМА: Хирургические методы лечения в травматологии и ортопедии. Репаративная регенерация костной ткани. СРС- Особенности переломов костей у детей. Практическое занятие по теме№ 3. ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ Ташкент - 2013 Составители: Травматологии- ортопедии, ВПХ с нейрохирургией заведший кафедры: д.м.н. Каримов. М.Ю. заведующий учебной частью кафедры: к.м.н. Салохиддинов. Ф.Б. Осмотрено и утверждено: Азизова Ф.Х.- начальник учебного отдела ТМА, профессор Обсуждено и рекомендовано к утверждению Предсидатель по диципленом “циклопредметной секцияси Медико-профилактического факультета”, профессор___________ Б.М. Маматкулов “-------” -------------------- 2012 йил Практическое занятие №3 МОДЕЛЬ ТЕХНОЛОГИИ ПРЕПОДОВАНИЕ УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ Tема: Хирургические методы лечения в травматологии и ортопедии. Репаративная регенерация костной ткани. СРС- Особенности переломов костей у детей. Технология учебного занятия (практическое занятие) Время: 225 мин Количество студентов:10-12 Форма и тип учебного Практическое занятие занятия 1.Введение. Структура 2. Теоретическая часть. практического занятия 3.Аналитическая часть. - Кейс-стадии. -Тесты. 4. Практическая часть. Сформировать навыки и углубить знания студентов с Цель учебного занятия: существующими методами оперативной фиксации костных отломков при переломах костей, показаниями и противопоказаниями к операции, существующими видами металлоконструкций и способах их использования. Изучит стадии репаративной регенерации костной ткани. Студент должен знать: дать определение понятию остеосинтез; дать определение понятию металлоконструкции; знать методов остеосинтеза; знать противопоказания к проведению хирургического лечения. Студент должен уметь: Выполнять практический навык - оказание первой медицинской помощи при открытом переломе костей предплечья. Обязанности преподавателя: Ознакомить, охарактеризует, объясняют и научить общие представления о понятии остеосинтез; - закрепить и дать определение металлоконструкции о понятии; сформировать знание видами методов остеосинтеза; - ознакомить студентов с особенностями противопоказаний проведений хирургического лечения; Методы и техники обучения Форма обучения Результаты учебной деятельности: перечисляют виды оперативного вмешательство и остеосинтеза; Дают развернутую характеристику основными принципами хирургического лечения переломов и вывихов; Называют и последовательно раскрывают оказания первой медицинской помощи при переломах и вывихах; составляют, решают, планируют особенностями противопоказаний проведений хирургического лечения. Кейс, интерактивные игры, даёт информацию, лекция Индивидуальная работа, работа в группах, коллективная. Средства обучения Учебные пособия, видео- и фотоматериал, книги Учебные матерялы, рентген снимки, учебные фильмы, жгут, гипсовый матерял. Условия обучения Аудитория, имеющая условия для работы в группах. Устный контроль: контрольные вопросы, выполнение учебных заданий в группах. Письменный контроль: контрольные вопросы, измерение относительной и абсолютной длины нижней конечности. Технологическая карта учебного занятия по теме Хирургические методы лечения в травматологии и ортопедии. Репаративная регенерация костной ткани. Мониторинг и оценка: Этап работы - Содержание деятельности преподавателя I этап – Введение 1.1. Называет тему занятия, его цель, задачи и в учебное занятие планируемые результаты учебной деятельности. 10 минут 1.2. Знакомит с режимом работы на занятии и критериями оценки результатов (см. методические указания для студентов). 5 минут Студентов Слушают Записывают Самостоятельно изучают содержимое проекта и индивидуально заполняют лист анализа 1.3. Разъясняет назначение Кейс и его влияние ситуаций. на развитие профессиональных знаний. 1.4. Раздаёт материалы кейс и знакомит с алгоритмом анализа ситуации (см. методические указания для студентов). 1.5. Даёт задание самостоятельно провести анализ и занести результаты в «Лист анализа ситуации». II этап Основной 45 мин. 2.1. Проводит блиц-опрос с целью активизировать знания обучающихся по теме: 1. Виды хирургических лечении. 2. Методы остеосинтеза. 3. Показания к остеосинтезу. 4. Осложнения при хирургическом лечении. 5. Сколько стадии имеется репаративной регенерации. 2.2. Делит студентов на группы. Отвечают на вопросы. 5 минут Напоминает правила работы в группе и Делятся на группы. правила дискуссии. 2.3. Даёт задание: 45 минут 40минут 45минут Провести и обсудить результаты индивидуальной работы с кейсом (листы анализа ситуации) в миниВыполняют группах; Оценить и выбрать оптимальные задание. варианты мероприятий по мерам профилактики травматизма на производстве; Подготовиться к презентации. Перемена 2.4. Координирует, консультирует, направляет учебную деятельность. Проверяет и индивидуальной ситуации. 40 минут 5минут 35минут 10 мин учебное оценивает результаты работы: листы анализа Группы проводят 2.5. Организует презентацию по итогам презентацию результатов проделанной работы по решению кейса, работы. Участвуют в дискуссии, задают обсуждение и взаимооценку. вопросы, оценивают. Перемена 2.6. Комментирует, обращает внимание на выбранные в процессе анализа мероприятия по мерам профилактики травматизма на производстве. 2.7. Сообщает свой вариант решения. 2.8. Организует выполнение практичеких навыков 2.9 Курация больных 10 минут студентами -оказание первой помощи при открытом переломе костей левого предплечья IIIэтап заключительнооценочный 3.1. Подводит итоги занятию, обобщает результаты учебной деятельности, объявляет оценки индивидуальной и совместной работы. 10 мин. 3.2. Подчеркивает значение кейс-стадии и его влияние на развитие будущего специалиста. 3.3 Даёт домашнее задание. Проводят самооценку, взаимооценку. Задают вопросы. Записывают задание. 1. Введение 1.1 Место проведения занятия и оборудование: - кафедра травматология-ортопедия, ВПХ с нейрохирургией и аудитории отделение экстренной травматологии 2-ой клиники ТМА, рентген снимки, скелет, шин Крамера и Дитирехса, гипсовый материал, сценарии ролевых игр, наглядные пособия, раздаточные материалы, баннеры, видео- и фотоматериал. новые инвестиционные технологические технологии, выставочные сооружения, видеофильмы. 1.2. Мотивация:Проведение данного занятия дает возможность студенту ознакомиться с понятиями остеосинтеза, металлоконструкции, существующим методам фиксации костных отломков, стадиями репаративной регенерации костной ткани и его методами оптимизации. 1.3. Межпредметные и внутрипредметные связи: Обучение студентов данной теме, основывается на знаниях анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии, анестезиологииреаниматологии, обшей хирургии 2. Теоретическая часть 2. 1. Содержание занятия: Остеосинтез – это хирургическое соединение костных отломков различными способами. Остеотомия оперативное рассечение (пересечение) кости. Трансплантация кости – это пересадка различных костных тканей, применяемая для заполнения образовавшихся дефектов в костях (после удаления доброкачественных опухолей). Операции на суставах подразделяются на две группы: 1. Вмешательства на мягких тканях сустава: артротомия – вскрытие сустава, синовэктомия – иссечение суставной сумки, пластика сумочно-связочного аппарата. 2. Операция на костях, образующих сустав. Резекция сустава – иссечение суставных концов костей, пораженных каким либо патологическим процессом. Артропластика – восстановление подвижности в суставе. Артродез – искусственное создание неподвижности сустава. Большое распространение получили методы внеочагового компрессионного остеосинтеза\ аппаратами Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна, Калнберза. Внеочаговый компрессионно-дистракционный метод лечения. Так назвал его основоположник профессор Илизаров Г. А. Он же предложил и аппарат собственной конструкции, который состоит из металлических колец различного диаметра и телескопических штанг для соединения этих колец. Сущность этого полуоперативного – полуконсервативного метода лечения заключается в том, что в зоне повреждения кости не вмешиваются. Иногда даже не вскрывается место перелома. Выше и ниже перелома проводят по две пары спицы (такие же, как для скелетного вытяжения, только большего диаметра) во взаимоперпендикулярных плоскостях. Затем попарно эти спицы закрепляют в кольцах, которые между собою соединяются штангами, чаще всего последовательно. Аппарат, состоящий из 4 колец (по два - на центальном и периферическом отломке), позволяет репонировать отломки и создать достаточную компрессию в зоне перелома для надежного сращения имеющегося повреждения. При ложных суставах вначале создают достаточную компрессию, позволяющую разрушить мягкие ткани в зоне патологического процесса, а затем начинают постепенное удаление колец аппарата друг от друга дистракцию, добиваясь “оживления” репаративного остеогенеза в месте ложного сустава, достигая полной консолидации и восстановления непрерывности кости. С помощью аппарата своей конструкции Илизаров предложил производить и удлинение конечностей (рис. 4). Достоинства данного метода лечения очевидны: достижение репозиции закрытым способом, возможность “управления” отломками, создание дозированной неподвижности в зоне нарушения целости кости, непродолжительное пребывание больного в стационаре, отсутствие необходимости в длительном постельном режиме и т.д. Этот метод незаменим при открытых переломах, при переломах с большими дефектами покровных тканей, при оскольчатых, осложненных переломах. Отсутствие фиксации смежных с переломом суставов позволяет рано назначить лечебную гимнастику в результате чего значительно сокращается период реабилитации. Безусловно, что наличие повреждения целости покровных тканей в местах проведения спиц, может способствовать возникновению гнойновоспалительных осложнений. Однако, при правильном уходе за кожей у спиц аппарата частота таких осложнений ничтожно мала. Оперативный метод лечения. Сущность метода состоит в том, что идеальная репозиция отломков достигается открытым способом, а надежная их фиксация осуществляется металлоконструкциями различного вида. Ошибочно думать, что регенерация костной ткани после металлоостеосинтеза улучшается. “Скорость остеогенеза” – величина постоянная, и наличие инородного тела, которым является металлический фиксатор, в зоне перелома не может способствовать быстрейшему срастанию перелома. Однако, к достоинствам метода следует отнести его надежность, хотя вскрытие места повреждения кости может приводить к довольно тяжелым местным осложнениям. Показаниями к оперативному методу лечения относятся открытые переломы, переломы, осложненные повреждением магистральных сосудов и нервов, отрывные переломы с образованием значительного диастаза между отломками. Операция показана при интерпозиции мягких тканей и осколков в зоне перелома, попадании между осколками мышц, фасций, мешающих образованию костной мозоли, при невправимых (например, изолированный перелом большеберцовой кости) и неудерживаемых переломах (при косой плоскости излома, винтообразных переломах), при безуспешной закрытой ручной репозиции отломков. Другими словами – при отсутствии эффекта от применения консервативных методов лечения. В последние годы показания к оперативному лечению переломов несколько расширены. Так, относительным показанием к операции является наличие поперечных диафизарных переломов, недостаточно точная репозиция при лечении методом скелетного вытяжения и т.д. При некоторых локализациях переломов оперативный метод является основным, как, например, при переломах шейки бедра. В некоторых странах показанием к операции является наличие перелома со смещением отломков. Для остеосинтеза применяют различные металлоконструкции. В последние годы широкое распространение получил накостный остеосинтез компрессирующими пластинами с шурупами (рис.5). Способ позволяет надежно фиксировать отломки на весь период консолидации и полностью отказаться в послеоперационном периоде от средств внешней фиксации поврежденной конечности. Это значительно сокращает сроки реабилитации пострадавших. Следует отметить, что количество осложнений значительно больше у оперированных больных, чем у тех, кому применялись консервативные методы лечения. Поэтому в предоперационном периоде следует тщательно обследовать пострадавшего на предмет выявления противопоказаний к оперативному вмешательству. К ним относятся общее тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствующей травмой. В этих случаях проводят предварительное лечение переломов на фоне адекватной терапии доминирующей травмы. Так же поступают и с больными, у которых в ранний посттравматический период осложнился шоком. При этом, больного выводят из шока и только после этого возможно проведение открытой репозиции перелома и металлоостеосинтеза. Если же тяжелое состояние пострадавшего обусловлено продолжающимся артериальным кровотечением, то в этих случаях необходимо надежно остановить кровотечение в ране, достичь стойкой стабилизации артериального давления и только в этом случае продолжить оперативное вмешательство. Не оперируют больных при тяжелых формах декомпенсации хронической сопутствующей патологии, при наличии в месте предполагаемого разреза признаков воспаления. Операция не показана больным при переломах нижних конечностей, если они уже до травмы не ходили. Однако следует отметить, что достижения современной анестезиологии позволяют оперировать больных, которые на первый взгляд казались неоперабельными из-за сопутствующей патологии. Поэтому противопоказания к оперативному лечению переломов с каждым годом уменьшаются. Таким образом, различные методы лечения имеют право на существование и применение. Главное – выбрать оптимальный метод лечения с минимальным риском для здоровья пациента. Репаративная регенерация костной ткани Регенерация костной ткани может быть физиологической и репаративной. Физиологическая регенерация заключается в перестройке костной ткани, в процессе которой происходит частичное или полное рассасывание костных структур и создание новых. Репаративная (восстановительная) регенерация наблюдается при переломах костей. Этот вид регенерации является истинным, так как образуется нормальная костная ткань. Восстановление целостности поврежденной кости происходит путем пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы (периоста), эндоста, малодифференцированных плюрипотентных клеток стромы костного мозга, а также в результате метаплазии малодифференцированных мезенхимных клеток параоссальных тканей. Последний вид репаративной регенерации костной ткани наиболее активно проявляется за счет мезенхимных клеток адвентиции врастающих кровеносных сосудов. По современным представлениям, остеогенными клетками-предшественниками являются остеобласты, фибробласты, остеоциты, парациты, гистиоциты, лимфоидные, жировые и эндотелиальные клетки, клетки миелоидного и эритроцитарного ряда. В гистологии принято называть костеобразование, возникающее на месте волокнистой соединительной ткани, десмальным; на месте гиалинового хряща — энхондральным; в области скопления пролиферирующих клеток скелетогенной ткани — костеобразованием по мезенхимному типу. Повреждение костной ткани сопровождается общими и местными изменениями после травмы; посредством нейрогуморальных механизмов в организме включаются адаптационные и компенсаторные системы, направленное на выравнивание гомеостаза и восстановление поврежденной костной ткани. Образующиеся в зоне перелома продукты распада белков и других составных частей клеток являются одним из пусковых механизмов репаративной регенерации. Среди продуктов распада клеток наибольшее значение имеют химические вещества, обеспечивающие биосинтез структурных и пластических белков. В последние годы доказано (А. А. Корж, А. М. Белоус, Е. Я. Панков), что такими индукторами являются вещества нуклеиновой природы (рибонуклеиновая кислота), которые влияют на дифференцировку и биосинтез белков в клетке. В механизме репаративной регенерации костной ткани выделяют следующие стадии: 1) катаболизм тканевых структур, дедифференцирование и пролиферация клеточных элементов; 2) образование сосудов; 3) образование и дифференцирование тканевых структур; 4) минерализация и перестройка первичного регенерата, а также реституция кости. В зависимости от точности сопоставления отломков костей, надежного и постоянного их обездвиживания, при сохранении источников регенерации и прочих равных условиях наблюдаются различия в васкуляризации костной ткани. Выделяют (Т. П. Виноградова, Г. Н. Лаврищева, В. И. Стенула, Э. Я. Дубров) 3 вида репаративной регенерации костной ткани: по типу первичного, первично-задержанного и вторичного сращения костных отломков. Сращение костей по первичному типу происходит при наличии небольшого диастаза (50— 100 мкм) и полном обездвиживании сопоставленных отломков костей. Сращение отломков наступает в ранние сроки путем непосредственного формирования костной ткани в интермедиарном пространстве. В диафизарных отделах костей на раневой поверхности отломков образуется скелетогенная ткань, продуцирующая костные балки, что приводит к возникновению первичного костного сращения при малом объеме регенерата. При этом в регенерате на стыке костных концов не отмечается образования хрящевой и соединительной тканей. Такой вид сращения костей, с образованием минимальной периостальной мозоли, когда соединение отломков происходит непосредственно за счет костных балок, является наиболее совершенным. Этот вид сращения может наблюдаться при переломах без смещения отломков, под надкостничных переломах у детей, применении прочного внутреннего и чрескостного компрессионного остеосинтеза. Первично-задержанный тип сращения имеет место при отсутствии щели между прочно фиксированными неподвижными костными отломками и характеризуется ранним, но лишь частичным сращением в области сосудистых каналов при внутриканальном остеогенезе. Полному интермедиарному сращению отломков предшествует резорбция их концов. При вторичном типе сращения, когда вследствие неудовлетворительного сопоставления и фиксации отломков имеются подвижность между ними и травматизация новообразованного регенерата, костная мозоль формируется главным образом со стороны периоста, проходя десмальную и энхондралъную стадии. Периостальная костная мозоль обездвиживает отломки, и только затем происходит сращение непосредственно между ними. Степень фиксации отломков костей определяется соотношением величины смещающих усилий и усилий, препятствующих этому смещению (В. И. Стецула). Если избранный метод фиксации отломков костей обеспечит полное сопоставление отломков, восстановление продольной оси кости, а также преобладание сил, препятствующих их смещению, фиксация будет надежной. Для сохранения в период формирования сращения постоянной неподвижности на стыке отломков необходимо применять средства фиксации, позволяющие создать значительное превышение величины устойчивости отломков над смещающими усилиями. Запас устойчивости отломков дает возможность рано приступить к активной функции и нагрузке на конечность. Сдавление отломков между собой (компрессия) непосредственно не стимулирует репаративную регенерацию, а усиливает степень обездвиживания, чем способствует более быстрому образованию костной мозоли. В зависимости от степени сдавления отломков, по данным В. И. Стецулы, репаративная регенерация костной ткани протекает различно. Слабая компрессия (45 — 90 Н/см2) не обеспечивает достаточной неподвижности отломков, сращение отломков и сроки его приближаются к вторичному типу. Создание значительной компрессии (250 — 450 Н/см2) приводит к уменьшению щели между отломками и резорбции их концов, к замедлению образования костной мозоли между ними. В этом случае регенерация протекает по типу первичнозадержанного сращения. Наиболее оптимальные условия для репаративной регенерации костной ткани создаются при компрессии средней величины (100 — 200 Н/см2). Процесс восстановления костей после травмы определяется целым рядом факторов. У детей сращение костей происходит быстрее, чем у взрослых. Имеют значение анатомические условия (наличие надкостницы, характер кровоснабжения), а также тип перелома. Косые и винтообразные переломы срастаются быстрее, чем поперечные. Благоприятные условия для сращения костей создаются при вколоченных и поднадкостничных переломах. Уровень репаративной регенерации костной ткани во многом определяется степенью травматизации тканей в области перелома: чем больше повреждены источники костеобразования, тем медленнее протекает процесс образования костной мозоли. Учитывая последнее обстоятельство, при лечении переломов следует отдать предпочтение методам, не связанным с нанесением дополнительной травмы в области перелома, а оперативные вмешательства не должны быть травматичными. В формировании костной мозоли большое значение имеет и соблюдение механических факторов: точного сопоставления, создания контакта и надежного обездвиживания отломков. При остеосинтезе основным условием для сращения костей является неподвижность отломков. При наружном чрескостном остеосинтезе за счет сдавления и фиксации на протяжении отломков костей спицами, закрепленными в аппарате, на стыке отломков создаются неподвижность и оптимальные условия для формирования первичного костного сращения. На стыке костных отломков формирование сращения начинается с образования эндостального костного сращения, периостальная реакция появляется значительно позже. Точная репозиция и стабильная фиксация отломков аппаратом создают условия к компенсации внутрикостного и местного кровотока, а ранняя нагрузка способствует нормализации трофики. При дистракции вначале возникают условия для формирования костного регенерата между медленно растягиваемыми отломками, а затем формируется костное сращение на стыке регенератов (В. И. Стецула). Установлено, что при дистракции возникает локальный остеопороз, при компрессии этого не наблюдается. Обездвиживание отломков достигается жесткостью аппарата, а также натяжением тканей, связывающих отломки, и мышечных футляров. В этих условиях запас устойчивости отломков возрастает до величин, необходимых для создания постоянной неподвижности и завершения «вторичной» оссификации регенерата. При дистракции условия формирования между отломками вторичного костного сращения создаются в результате непосредственного обездвиживания костных отломков и «репаративного остеогенеза». В метаэпифизарных отделах костей, имеющих хорошее кровоснабжение, при прочном компрессионном остеосинтезе в короткие сроки происходит сращение по всей площади соприкосновения отломков. При диафизарных переломах репаративная реакция начинается в отдалении от места перелома, а на месте перелома появляется с восстановлением кровоснабжения. Вначале формируется эндостальное, а затем, несколько позже, периостальное сращение. Интермедиарное сращение образуется после восстановления кровоснабжения и расширения сосудистых каналов в концах отломков, в которых формируются новые остеоны (В. И. Стецула). При косых и винтообразных диафизарных переломах с хорошо сопоставленными отломками, когда сохраняется непрерывность костного мозга и внутрикостных сосудов, непосредственно в зоне перелома формируется быстрое костное сращение. При дистракции оптимальные условия для репаративной регенерации костной ткани создаются в условиях неподвижности отломков и медленной дистракции. При несоблюдении этих условий диастаз заполняется волокнистой соединительной тканью, постепенно превращающейся в фиброзную ткань, а при выраженной подвижности отломков образуется также хрящевая ткань и формируется ложный сустав. При дозированной дистракции и неподвижности отломков диастаз между костными концами заполняется низкодифференцированной скелетогенной тканью, образующейся в условиях пролиферации стромы костного мозга. Новообразование костных балок появляется на обоих отломках, продолжается весь период дистракции на вершинах костной части регенерата, соединенных между собой коллагеновыми волокнами. С увеличением диастаза и созреванием обеих костных частей регенерата процесс новообразования продолжается на границе с соединительнотканной прослойкой путем отложения костного вещества на поверхности пучков коллагеновых волокон (десмальная оссификация). Увеличение размеров регенерата в процессе его удлинения происходит за счет новообразования коллагеновых волокон в самой соединительнотканной прослойке; соединительнотканная прослойка в дистракционном регенерате выполняет функцию «зоны роста» (В. И. Стецула). После прекращения дистракции, при условии сохранения неподвижности отломков, фиброзная прослойка на стыке костных регенератов подвергается путем десмальной оссификации замещению костной тканью и последующей органной перестройке. В процессе лечения органной перестройке костной ткани и минерализации способствует дозированная нагрузка на конечность. При отсутствии неподвижности отломков процесс оссификации соединительнотканной прослойки резко задерживается и на границе ее с костными частями регенерата формируются замыкающие пластинки. При выраженной неподвижности отломков наступает частичная резорбция концов костных регенератов с замещением фиброзной тканью, может образоваться ложный сустав. При удлинении различных сегментов конечностей и при разных уровнях остеотомии процесс формирования регенерата и перестройка его протекают однотипно. Однако в зависимости от уровня пересечения кости дистракцию начинают не сразу после операции, а только после соединения костных отломков новообразованной соединительной тканью. При вмешательстве на уровне метафиза ее начинают после операции через 5 — 7 дней, а диафиза — через 10—14 дней. С помощью аппаратов оказалось возможным постепенное разъединение на уровне зоны роста эпифиза и метафиза костей. Такой способ удлинения трубчатых костей получил название дистракционного эпифизеолиза. При дистракционном эпифизеолизе формирование регенерата протекает неодинаково. Чем крупнее участок кости, отрывающийся с зоной роста при остеоэпифизеолизе, тем активнее протекает репаративная регенерация костной ткани. Когда с пластинкой роста отрывается небольшое количество костной ткани, диастаз в основном заполняется регенератом, образующимся со стороны метафиза. Формирование костного регенерата на месте удлинения происходит также со стороны надкостницы и эпифиза. Уровень репаративной регенерации костной ткани во многом зависит от степени травматизации тканей в области перелома: чем больше повреждены источники костеобразования, тем медленнее протекает процесс образования костной мозоли. Поэтому при лечении пострадавших с переломами предпочтительны методы, не связанные с нанесением дополнитель¬ной травмы. В период формирования костной мозоли важно соблюдать механические факторы: точное сопоставление, создание контакта и надежного обездвиживания отломков. В современных условиях имеется возможность способствовать улучшению условий репаративной регенерации костной ткани. Для этих целей применяют анаболические стероиды, электромагнитное поле, некоторые препараты. Анаболические стероиды (ретаболил) влияют на процессы белкового обмена, способствуют синтезу белка, препятствуют развитию в организме посттравматических катаболических процессов и могут положительно влиять на процессы репаративной регенерации костной ткани. Особенно это влияние проявляется, когда репаративные процессы бывают по тем или иным причинам заторможены. Ретаболил вводят внутримышечно по 1 ампуле 3 раза с 10дневным интервалом. Электромагнитное поле создают искусственным путем: в одних случаях погружают в костную реге ткань специальные электроды и подключают к ним внешний источник питания, в других — с помощью магнитов. В последнем случае часть конечности, подлежащую воздействию, помещают в зону электромагнитного поля. Эффект зависит от многих условий: силы электромагнитного поля, частоты и продолжительности действия. Имеет значение и период репаративной регенерации кости. Проблема эта находится в стадии интенсивного научного изучения. Установлено, что в зависимости от создаваемых параметров электромагнитного поля можно улучшать нерацию костной ткани или тормозить этот процесс. 2.2. НОВАЯ ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ Методическая рекомендация игры ИГРА «ПЧЕЛИНЫЙ РОЙ» Для работы необходимо: 1. Набор вариантов заданий и ситуационных задач, распечатанных на отдельных листах. 2. Номерки для жеребьевки по числу студентов в каждой подгруппе. 3. Чистые листы, бумаги, ручка. Ход работы: Все студенты подгруппы вместе обсуждают задание. Общее время игры - 45 минут. Все студенты группы жеребьевкой делятся на 3 подгруппы по 4 студента в каждой. Каждая подгруппа садится за отдельный стол, готовит лист бумаги и ручку. На листе пишется дата, номер группы, факультет, ФИО, студентов-участников данной подгруппы и название деловой игры. 5. Один из студентов каждой подгруппы берет из конверта вариант задания, который используется для всех подгрупп. 6. Один из студентов каждой подгруппы переписывает на лист задание. 7. В них записывает его решение. 8. На решение задания отводится 15 минут. 9. Преподаватель наблюдает, за ходом игры. 10. По истечению времени работы сдаются преподавателю. 1. 2. 3. 4. 11 .Все участники игры обсуждают результаты, выбирают наиболее правильные решения, за которые становится максимальный балл. 12.На обсуждение отводится 15 минут. 13.Студенты получают за ответы из рейтинга теоретических часов занятия. 14.Подгруппа, которая дала наиболее правильные ответы, получает максимальный балл-100% от рейтинга теоретической части занятия. 15.На листе с ответом преподаватель ставит баллы и свою роспись. 16.Полученный студентами балл учитывается при выставлении оценка текущее занятие. 17.В нижней свободной части журнала делается отметка о проведении игры подписью старосты группы. 18.Работы студентов сохраняются преподавателем. 1-Ситуационная задача У Вас на приеме больная Л. 72 года. Жалуется на боли в области правого тазобедренного сустава, невозможность поднять конечность. Из анамнеза: за 2 часа до поступления упала дома со стула на правый бок. При осмотре отмечается наружная ротация правой нижней конечности, симптом «прилипшей пятки». Активное сгибание в тазобедренном суставе невозможны, пассивные болезненны. Чувствительность кожи конечности и пульсация на периферических артериях сохранены. • • • • Ваш предварительный диагноз Какую помощь Вы окажите? Какие дополнительные методы исследования Вы проведете? Виды остеосинтеза при данной патологии? 2-Ситуационная задача У Вас на приеме больная А. 22 года. Жалуется на боли, припухлость в области правого коленного сустава, усиление болей при движениях. Из анамнеза: за 20-30 минут до поступления упала на автобусной остановке. При осмотре отмечается увеличение объема окружности правого коленного сустава по отношению к здоровому. При пальпации определяется крипитация. Чувствительность кожи конечности и пульсация на периферических артериях сохранены. • Ваш предварительный диагноз • Какую помощь Вы окажите? • Какие дополнительные методы исследования Вы проведете? • Виды остеосинтеза при данной патологии? 3-Ситуационная задача У Вас на приеме больной Д 34 года. Жалуется на боли усиливающиеся при движениях и припухлость в области правого бедра. Из анамнеза: за 30 мин до поступления упал с велосипеда. При осмотре отмечается увеличение объема окружности правого бедра по отношению к здоровому бедру. При пальпации определяется сильная боль. Чувствительность кожи конечности и пульсация на периферических артериях сохранены. • • • • Ваш предварительный диагноз Какую помощь Вы окажите? Какие дополнительные методы исследования Вы проведете? Виды остеосинтеза при данной патологии? Критерии оценки: Максимальный балл 20-17,2 17-14,2 балл отлично хорошо 100%-86% 85%-71% 14-11 балл 10,8-7,4 балл удовлетворительно неудовлеторительно 70-55% 54%-37% 7,2 балл плохо 36% и ниже 2.3. Контрольные вопросы для самоподгатовки: 1. Виды хирургического лечения. 2. Методы остеосинтеза. 3.Осложнения при хирургическом лечении. 4. Показания к хирургическому лечению. 5. Противопоказания к хирургическому лечению. 6. Виды металлоконструкций. 7. Стадии репаративной регенерации? 8. Методы оптимизации репаративной регенерации? Критерии оценки: 100%-86% 10-8,6 отлично 85%-71% 8,5-7,1хорошо 70-55% 54%-37% 36% и ниже 7-5,55,4-3,73,6 и ниже удовлетворительно неудовлетворительно 3. АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 3.1. графические органайзеры: хирургическое лечение Диаграмма Венна. Методические рекомендации и новые технология для проведения игры Диаграмма Венна. Используется для сравнения или сопоставления или противопоставления 2-х – 3-х аспектов и показа их общих черт. Развивает системное мышление, умение сравнивать, сопоставлять, проводить анализ и синтез Знакомятся с правилами построения диаграммы Венна. Индивидуально / в парах строят диаграмму Венна и заполняют части непересекающихся кругов (х). Объединяются в пары, сравнивают и дополняют свои диаграммы. В месте пересечения кругов составляют список тех черт, которые, на их взгляд, являются общими для информации двух/трёх кругов (хх/ххх). Репонирует и удерживает костных отломков внеочага перелома. Дает возможность ранней нагрузки. Позволяет контролировать кожных покровов Удерживает -Стабилизация репонированные костных отломков и оптимизация репаративной регенерации. костные отломки в зоне повреждения. Требует фиксировать Гипсовыми повязки Остесинтез НКДА Илизарова Максимальный балл 15-12,9 100%-86% 12,75-10,65 балл 85%-71% Экстрамедуллярный остеосинтез Критерии оценки: 10,5-8,25 8,1-5,55 балл балл 70-55% 54%-37% 5,4-балл 36% и ниже 3.2. Контрольные тесты и ситуационные задачи. 1. Основными условиями сращения костей являются А. идеальная репозиция костных отломков, восстановление конгруэнтности суставных поверхностей Б. использование для фиксации костных отломков малотравматичных способов, обеспечивающих между ними динамическую компрессию до полной консолидации перелома В. включение в комплекс лечебной гимнастики в ранние сроки пассивных и активных движений в поврежденном суставе Г. разрешение через 1-2 недели от начала фиксации осевой нагрузки величиной 30% веса тела Д. все перечисленное 2. При лечении переломов может не учитываться принцип А. полного сопоставления отломков, восстановление функции - через восстановление анатомии Б. высокой прочности фиксации В. сохранения кровоснабжения кости Г. сохранения микроподвижности для усиления катаболической фазы регенерации костной ткани в зоне перелома Д. сохранения опорной и двигательной функции поврежденной конечности 3. К механическим и физическим требованиям, предъявляемым к конструкциям, используемым для остеосинтеза в травматологии и ортопедии, относятся А. упругость (модуль упругости, модуль ЮнгА. Б. предел текучести, прочности, усталости В. пластичность Г. сопротивление износу Д. все перечисленное 4. Отторжение фиксатора связано А. с аллергией к металлу Б. с электромагнитным напряжением ткани В. с многооскольчатым характером перелома Г. с коррозией металлов Д. правильно А. и Г. 5. Предупреждение коррозии фиксаторов при остеосинтезе достигается А. совмещением в конструкции фиксаторов различных металлов Б. конструкцией фиксатора с учетом циклического напряжения в трех плоскостях В. хорошей шлифовкой поверхности фиксатора Г. правильно Б. и В. Д. все правильно 6. Хорошо переносятся тканями, инертны в организме, механически прочные и дешевые сплавы А. виталлиум - сплав кобальта, хрома, молибдена Б. тантал В. цирконий Г. титан Д. нержавеющая сталь, содержащая молибден 7. К факторам, способствующим коррозии фиксаторов, относятся А. неправильные химические составы и металлургические процессы Б. некачественная обработка поверхности фиксатора или повреждение его В. совместное употребление разных металлов Г. действием циклических напряжений на металлический фиксатор Д. все перечисленное 8. Пластинка для остеосинтеза противодействует смещающему моменту, который составляет А. сила тяги мышц и плечо мышц Б. угол плоскости излома (при косом переломе возникает момент кручения) В. масса сегмента конечности, располагающаяся дистальнее места перелома Г. плечо массы сегмента Д. все перечисленное 9. В практике остеосинтеза костей внутрикостными фиксаторами можно руководствоваться всеми следующими положениями, кроме А. введения штифта при длине одного из отломков менее 6 см Б. по возможности применять не короткие фиксаторы, длинные стержни, имеющие большую поверхность контакта с костью и образующие длинные равновеликие плечи рычагов В. проводить стержни на максимально возможном протяжении в отломках костей Г. круглые стержни действуют поршнеобразно и повышают давление в костно-мозговом канале и раздражают барорецепторы. Плоские, штыкообразные, квадратные стержни имеют большую поверхность контакта с костью и уменьшают ротационные движения Д. при околосуставных переломах применять 2 плоских стержня с разведением их концов, "2 направленных стержня", "встречные стержни", "моделированные стержни" 10. Критериями полезности аппаратов внешней фиксации являются А. возможность точной репозиции и прочной фиксации отломков Б. возможность обеспечения раннего полноценного функционального лечения В. диапазон возможного клинического применения Г. степень травматичности методик, простота конструкций, взаимозаменяемость и универсальность деталей и узлов аппаратов Д. все вышеперечисленное 11. Из методик Г.А.Илизарова широкое применение находят методы с целью А. бескровного лечения закрытых и открытых переломов костей, удлинения конечностей Б. замещения дефектов длинных трубчатых костей, мягких тканей, сосудов, нервов В. в один этап бескровно ликвидировать ложный сустав, укорочение, искривление, деформации костей Г. бескровно артродезировать крупные суставы, производить удлиняющий артродез Д. все перечисленное 12. Шарнирно-дистракционные аппараты используются А. для разработки движений в суставах Б. для исправления оси конечности В. для устранения устойчивых контрактур суставов Г. для сращения переломов Д. для формирования регенератора 13. К аппаратам внешней фиксации относятся все перечисленные, кроме А. с одноплоскостным проведением спиц Б. с перекрестным проведением спиц В. стержневых Г. спице-стержневых Д. шарнирных 14. Адекватная зависимость между новообразованием костной ткани, нагрузкой и кровоснабжением кости определяет скорость остеогенеза, при этом снижение остеогенеза наступает в силу А. увеличения опорной нагрузки с запасом кровообращения Б. выключения опорной нагрузки с запасом кровообращения В. сохранения исходной нагрузки при уменьшении кровообращения Г. параллельного уменьшения нагрузки и кровообращения Д. увеличения опорной нагрузки при исходном кровообращении 15. Репаративная дегенерация при компрессионно-дистракционном остеосинтезе представлена А. хрящевой фазой Б. фиброзной фазой В. периостальной мозолью Г. правильно А. и В. Д. правильного ответа нет Максимальный балл 15-12,9 15-12,9 отлично 100%-86% 12,8-10,65 балл 12,8-10,65 хорошо 85%-71% Критерии оценки: 10,5-8,25 балл 8,1-5,55 балл 10,5-8,25 8,1-5,55 5,4 -плохо удовлетворительно неудовлетворительно 70-55% 54%-37% 36% и ниже 4. Практическая часть 4.1. Оказание первой помощи при открытом переломе костей предплечья. Цель: Освоить технику оказания первой помощи при открытом переломе костей предплечья. Оснащения: Волантер, кушетка, асептические салфетки, шина Крамера, бинт. Выполняемые этапы (ступени). 5,4-балл № этапа Мероприятия Не Полностью правильно выполнено 1. Введение аналгетика. выполнено ( 0 баллов) 0 2. Введение антибиотика 0 20 3. Наложение асептической повязки. 0 20 4. Иммобилизация конечности шиной Крамера 0 20 5. Транспортировка в стационар. 0 20 20 Всего 100 Максимальный балл 40-34,4 34-28,4 балл отлично 100%-86% хорошо 85%-71% Критерии оценки: 28-22 балл 21,6-14,8 балл удовлетворительно неудовлетворительно 70-55% 54%-37% 14,4 балл плохо 36% и ниже 5. Тематический практический навык: Формы контроля знаний, навыков и умений - устный; - письменный; - решение ситуационных задач; - демонстрация освоенных практических навыков. 5.1. Критерии оценки знание и навыков знаний студентов № 1 1.1 1.2 Оценка Отлично Хорошо Удовлетворительно Неудовлетворительно Плохо Усвоивание в % 100%86% 85%71% 70-55% 54%-37% 36% и меньше 20-17,2 баллов 17-14,2 баллов 14-11 баллов 10,8-7,4 баллов 7,2 балла 10-8,6 баллов 8,5-7,1 баллов 7-5,5 баллов Теоретическая часть новая педагогическая технология Контрольные вопросы для самоподгатовки 2.1 Аналитическая часть: Проект 15-12,9 баллов 2.2 Тест 15-12,9 баллов 2 12,7510,65 баллов 12,7510,65 баллов 5,4-3,7 баллов 3,6 балла 10,5-8,25 баллов 8,1-5,55 баллов 5,4 балла 10,5-8,25 баллов 8,1-5,55 баллов 5,4 баллов 3 Практическая часть 40-34,4баллов 34-28,4 баллов 28-22 баллов 21,6-14,8 баллов 14,4 балла 5.2. Критерии оценки текущего контроля по темы «Хирургические методы лечения в травматологии и ортопедии. Репаративная регенерация костной ткани» № Успеваемость в% Оценка Уровень знаний студента 1 96-100% Отлично В зависимости от ситуации может принимать правильное решение и подводит итог. При подготовке к практическим занятиям пользуется дополнительной литературой (как на родном, так и на английском языке) Самостоятельно анализирует сущность проблемы хирургических методов лечения в травматологии и ортопедии и репаративной регенерации костной ткани. Самостоятельно может осматривать больного и правильно ставит диагноз. Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр. Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа. Во время обсуждения СРС активно задает вопросы, делает дополнения. Практический навык выполняет уверенно, понимает сущность “5” 2 91-95% Отлично “5” При подготовке к практическим занятиям пользуется дополнительной литературой (как на родном, так и на английском языке). Самостоятельно анализирует сущность проблемы хирургических методов лечения в травматологии и ортопедии и репаративной регенерации костной ткани. Самостоятельно может осматривать больного и правильно ставит диагноз. Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр. Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа. Во время обсуждения СРС активно задает вопросы, делает дополнения. Практический навык выполняет уверенно, понимает сущность. 3 86- 90% Отлично “5” 4 81-85% Хорошо “4” Поставленные вопросы по классификации хирургических методов лечения в травматологии и ортопедии и репаративной регенерации костной ткани, но есть 2-3 неточности, ошибки. Применяет на практике, понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. Ситуационные задачи решены правильно, но обоснование ответа недостаточно полно. Активно участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. 76-80% Хорошо Проявляет высокую активность при проведении интерактивных игр. Правильно решает ситуационные задачи, но не может назначить конкретное лечение. Знает, рассказывает уверенно. Имеет точные представления по этиологии, патогенезу, клинике, может проводить дифференциальную диагностику, назначать лечение, но не может проводить профилактику травматизма. Практический навык выполняет по шагам. Правильно собирает анамнез, осматривает больного, ставит предварительный диагноз. Может интерпретировать данные лабораторные исследования. Активно участвует в обсуждении СРС. “4” 6 Самостоятельно анализирует сущность проблемы хирургических методов лечения в травматологии и ортопедии и репаративной регенерации костной ткани. Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр. Правильно решает ситуационные задачи, обосновывает лечение, составляет план профилактических мероприятий. Знает, имеет точные представления по этиологии, патогенезу, клинике, может проводить дифференциальную диагностику, назначать лечение, может проводить профилактику в травматологии и ортопедии. Практический навык выполняет уверенно, понимает сущность. Правильно собирает анамнез, осматривает больного, ставит предварительный диагноз. Может интерпретировать данные лабораторных исследований. Активно участвует в обсуждении СРС. 71-75% Хорошо “4” Правильно решает ситуационные задачи, умеет ставить клинический диагноз по классификации, но не может назначить план лечения и профилактических мероприятий. Знает, рассказывает уверенно. Имеет точные представления по этиологии, патогенезу, клинике и проводить дифференциальную диагностику, но не может назначать лечение. Практический навык выполняет, но путает шаги. Правильно собирает анамнез, осматривает больного, ставит предварительный диагноз. Может интерпретировать данные лабораторного исследования. Активно участвует в обсуждении СРС. 7 66-70% Удовлетворительно “3” 8 61-65% Удовлетворительно “3” 9 55-60% Удовлетворительно “3” 10 50-54% Удовлетворительно Правильно решает ситуационные задачи, но не может обосновать клинический диагноз. Знает, рассказывает уверенно. Имеет точные представления по этиологии, патогенезу и клинике, но не может проводить дифференциальную диагностику и назначать лечение. Правильно собирает анамнез, осматривает больного, но не может оценить тяжесть состояния. Частично может интерпретировать данные лабораторного исследования. Активно участвует в обсуждении СРС. Допускает ошибки при решении ситуационных задач (не может выставить диагноз по классификации). Знает хирургических методов лечения в травматологии и ортопедии и репаративной регенерации костной ткани, рассказывает не уверенно. Имеет точные представления хирургических методов лечения в травматологии и ортопедии и репаративной регенерации костной ткани. но не может связать клинику с патогенезом. Сбор анамнеза не целенаправленный, осмотр не по схеме. Не может интерпретировать данные лабораторных исследований. Пассивен при обсуждении СРС. Имеет общие представления о методов лечения в травматологии и ортопедии, рассказывает не уверенно, путает. Самостоятельно не может опросить и осмотреть больного. Не может интерпретировать данные лабораторных исследований. Не участвует в обсуждении СРС Правильный ответ на 1/3 поставленных вопросов. Студент не знает классификации, показаний к применению, плохо разбирается в “3” механизме действия, путается в побочных эффектах. Ситуационные задачи решены неверно при неправильном подходе. Практические навыки выполняет неправильно, без указаний к применению и есть ошибки в указании дозы. Правильное написание менее половины задачи, есть ошибки в формах выпуска. 11 46-49% Неудовлетворительно “2” Правильный ответ на 1/4 поставленных вопросов. Студент не знает классификации, показаний к применению, плохо разбирается в механизме действия, путается. Ситуационные задачи решены неверно при неправильном подходе. Рецепты выписаны неправильно, без указаний к применению и есть ошибки в указании дозы, грамматические ошибки. Правильное написание менее половины препаратов, есть ошибки в формах выпуска, грамматические ошибки. 12 41-45% Неудовлетворительно “2” 13 36-40% Неудовлетворительно “2” 14 31-35% Неудовлетворительно “2” Освещение 1/5 поставленных вопросов с ошибками. Студент не знает классификацию, не полностью перечисляет методов обследования данной темы. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы хирургических методов лечения в травматологии и ортопедии и репаративной регенерации костной ткани.. Половина задачи написана неправильно, допущены ошибки. Освещение 1/10 части вопросов при неверном подходе. Не знает классификацию, показаний к применению, путает основные свойства методов. Практически не разбирается в методах. Все задачи неправильно с грубыми ошибками. На вопросы не дает ответов. Не знает методов обследование. Не умеет практический навык, поскольку отсутствует логическая связь, не знает СРС- Особенности переломов костей у детей. Контрольные вопросы 1.Какие особенности переломов костей у детей вы знаете? 2.Что такое когда детские переломы происходит по типу «зеленной ветки»? 3.Почему у новорожденных и детей грудного возраста затруднена диагностика? 6.Рекомендуемая литература 1.Юмашев Г.С. «Травматология и ортопедия» М., «Медицина» 1990. - 575с. 2.Мусалатов Х.А. «Травматология и ортопедия» М., «Медицина» 1995. -530с. 3. Спортивная медицина: Учебник для студентов вузов. – М.: Гуманит. изд. центр. ВЛАДОС, 1998. – 480 с. 4. www.ejbjs.org www.traumatic.ru www/bone-surgery.ru ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЫ: МЗ. рес.Уз веб-сайт WWW.minzdrav.uz сайт ТМА – WWW.tma.uz. htt://web.tma TMA Wi-Fi zone ZiyONet и на сайте кафедры - E_mail: travmo_tma@mail.ru.
