хирургическое лечение пострадавших с механическими

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ
С МЕХАНИЧЕСКИМИ ТРАВМАМИ ПЕЧЕНИ
Мустафин Р.Р., Анисимов А.Ю.
ГОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию, МУЗ Городская больница скорой
медицинской помощи № 1 г. Казани, Россия, Казань
Цель работы - клиническое обоснование принципов хирургического лечения
пострадавших с механическими травмами печени.
За период с 1990 по 2011 годы из 2283 пострадавших с механическими травмами
различных органов брюшной полости, повреждения печени различного генеза встретились у
477 (20,9%). Среди последних мужчин было 383 (80,3%), женщин – 94 (19,7%). В возрасте от
15 до 39 лет было 339 (71%), от 40 до 59 лет – 108 (22,6 %), от 60 и старше – 30 (6,4%)
пациентов. То есть самую большую группу (93,6%) составили лица работоспособного
возраста. У 241 (50,5%) пациента повреждения печени были нанесены холодным, у 25 (5,3%)
- огнестрельным оружием, у 211 (44,2%) - в результате закрытой травмы живота.
Изолированные повреждения органа отмечены у 134 (28,1%), множественные у 161 (33,8%),
сочетанные у 182 (38,1%) пострадавших. Степень анестезиологического и хирургического
риска увеличивалась наличием у 279 (58,5%) человек травматического шока. В состоянии
алкогольного опьянения были доставлены 285 (59,7%) пациентов.
При вскрытии брюшной полости в ней было обнаружено 1220,4 ± 9,44 мл
патологического экссудата. В 477 (100%) наблюдениях это была кровь со сгустками. У части
пациентов экссудат имел смешанный характер за счет примеси содержимого тонкой (27),
толстой (14) кишок, мочи (16), желчи (28). У 140 (29,4%) человек обнаружены забрюшинные
кровоизлияния различных размеров и локализации. Наиболее часто повреждения локализовались в III, IY, Y и YI сегментах печени. На диафрагмальной поверхности органа
повреждения обнаружены у 347 (72,7%), на висцеральной - у 130 (27,3%) человек. Сочетание
нескольких видов повреждений выявлено у 242 (50,7%) пострадавших. У 132 (62,6%)
пациентов с закрытой травмой печени имели место разрывы паренхимы с повреждением
капсулы органа, у 54 (25,6%) - одиночные и множественные трещины, у 25 (11,8%) размозжение участков печени. Во всех 241 (100%) случаях повреждений печени холодным
оружием раневые каналы были ровными и зияющими. При огнестрельных травмах у 17
(68%) пострадавших мы наблюдали сквозные повреждения, у 8 (32%) - множественные
разрывы, располагающиеся в области входного отверстия и распространяющиеся по
диафрагмальной и висцеральной поверхностям печени. У 14 (2,9%) человек имело место
одновременное повреждение печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.
Считая главным принципом оперативного вмешательства по поводу травм печени
скорейшую остановку кровотечения, лапаротомию во всех случаях выполняли под
эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Наш клинический опыт позволяет говорить о
том, что преобразование срединной раны методом аппаратной коррекции четыремя
ретракторами Сигала-Кабанова значительно изменяет в лучшую сторону условия доступа к
подавляющему большинству ранее плохо доступных отделов печени. Однако и в этом случае
манипуляции на диафрагмальной поверхности правой доли печени затруднены. В этой
ситуации мы дополняли аппаратную коррекцию по методу Сигала мобилизацией правой
доли печени путем пересечения ее серповидной и правой треугольной связок. В результате
условия для выполнения операций практически на всех отделах печени были наиболее
благоприятными. После вскрытия брюшной полости оперативное пособие проводили в
следующей последовательности: 1) выявляли источник с временной или окончательной
остановкой кровотечения; 2) повторно ревизовали брюшную полость; 3) корригировали
повреждения других органов; 4) интубировали в случае необходимости тонкую кишку; 5)
санировали и дренировали брюшную полость и забрюшинное пространство; 6) закрывали
лапаротомную paну, 7) выполняли хирургическую обработку входных и выходных ран.
Из
методов
хирургического
лечения
повреждений
печени
применяли
гемостатический (узловой или «П»-образный) шов у 375 (78,6 %), атипичную резекцию печени у 23 (4,8%), тампонаду раны прядью большого сальника «на ножке» у 12 (2,5%)
пациентов. Кроме того, у части пострадавших выполнили симультанные операции:
спленэктомию у 31 (6.5%), шов или резекцию тонкой или толстой кишки у 41 (8,6%),
нефрэктомию у 9 (1,9%), шов мочевого пузыря с наложением надлобкового внебрюшинного
свища у 6 (1,3%), торакотомию у 18 (3,8%), холецистэктомию у 14 (2,9%), сосудистый шов
нижней полой или воротной вен у 4 (0,8%), выключение 12-перстной кишки у 3 (0,6%).
Из 477 пострадавших умерло 64 (13,4%). При закрытых травмах печени летальность
составила 12,3%, при повреждениях холодным оружием – 9,5%, при огнестрельных ранениях
- 60%. У всех умерших были множественные или сочетанные травмы печени, массивная
кровопотеря и глубокие степени шока.
Таким образом, наш клинический опыт дает нам право говорить о том, что
механические повреждения печени входят в группу наиболее опасных для жизни травм.
Пострадавшие
с
травмами
печени
требуют
скорейшего
проведения
оперативного
вмешательства как главного элемента противошокового реанимационного пособия в
соответствии с приведенными выше принципами хирургического лечения.