ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ (1) • Гемолиз • Воздушная

ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ (1)
Гемолиз
Воздушная эмболия
Озноб (пирогенная реакция)
Тромбоз
Гипотензия
Гипертензия
Синдром избыточной дегидратации
Мышечные судороги
Мышечная слабость
Синдром жесткой воды
Синдром последиализной усталости
"Сухой рот"
Желудочно-кишечные кровотечения
Зашкаливание трансмембранного давления
Зуд
Гемолиз
Общие сведения
Это тяжелое осложнение может кончиться катастрофой вследствие гиперкалиемии, которая возникает при быстром
поступлении калия из разрушенных эритроцитов. При остром гемолизе у больного появляются:
боли в спине, стеснение в груди, затрудненное дыхание;
гемолизированная кровь на выходе из диализатора имеет вид портвейна.
Острый гемолиз различен по степени тяжести и имеет следующие причины:
гемодиализ начали на воде;
во время реюза не отмыли из диализатора стерилизант;
давление крови перед насосным сегментом ниже -200 мм рт. ст.,
перегрев диализата;
переливание во время гемодиализа несовместимой крови.
Гемолизированную кровь возвращать больному нельзя!
Если возникает угроза гиперкалиемии, придется все-таки сделать гемодиализ, но со всеми предосторожностями.
Детальная информация
У хорошо отдиализированного больного продолжительность жизни эритроцитов близка к норме и признаков гемолиза не
наблюдается. В литературе проблеме гемолиза уделено недостаточно внимания. Ведь гемолиз бывает не только острым с
бурным клиническим течением, но и менее интенсивным. Рассматривая проблему гемолиза более академично, выделяют
следующие его причины.
Гиперспленизм. Гиперспленизм - редкая причина гемолиза. Диагноз подтверждается наличием гемолитической анемии,
тромбоцитопении, лейкопении, спленомегалии и положительным тестом с эритроцитами, меченными радиоактивным хромом,
на предмет повышенной секвестрации эритроцитов в селезенке. Есть предположение, что при интенсивной работе кровяного
насоса частицы силикона из насосного сегмента попадают в циркуляцию и могут быть причиной гемолиза при
гиперспленизме.
Микроангиопатия. Диагноз в данной ситуации основывается на исследовании мазка крови, в котором выявляются
патологически измененные эритроциты. Причина этих изменений может быть связана с системной красной волчанкой,
узелковым периартериитом, тромбоцитопенической пурпурой и гемолитическим уремическим синдромом.
Инфекции. Тяжелые инфекции, такие, как пневмония и гепатит, могут быть причиной острого гемолиза.
Медикаменты. У некоторых диализных больных гемолиз вызывают пенициллины, цефалоспорины, сульфонамиды,
фенацетин, противомалярийные препараты, альфаметилдопа и гидралазин. Если гемолиз очевиден, лечение этими
препаратами следует прекратить.
Недостаточный гемодиализ. Тяжелая некорригированная уремия часто может быть причиной гемолиза.
Формальдегид. Этот дезинфектант как причина гемолиза уже имеет только историческое значение. В практике
гемодиализа, в том числе и при реюзе, формальдегид более не употребляется.
Перегрев диализата. Перегрев диализата, даже однократный и кратковременный, может стать причиной гемолиза в
течение нескольких дней и недель.
Гипоосмолярный диализат. Гипоосмолярный диализат вызывает гемолиз вследствие быстрого разрыва эритроцитов.
Естественно, что ошибочное подключение воды вместо диализата мгновенно приводит к массивному, нередко смертельному
гемолизу.
Гиперокклюзия роликов насосного сегмента ведет к высвобождению из поливиниловых линий эфирных соединений,
которые могут вызывать гемолиз иммунологического характера, так как действуют подобно гаптенам.
Одноигольный диализ, особенно при резком перепаде давления в кровяной линии, бывает причиной механического
гемолиза.
Водные контаминанты, такие, как медь, цинк, нитраты, нитриты, хлорамин, могут быть причиной гемолиза при
неудовлетворительной работе системы обратного осмоса.
Воздушная эмболия
Это потенциально фатальное осложнение обусловлено только отказом системы диализного мониторинга или пренебрежением
им. Если больной сидит, воздух попадет в венозную систему мозга и закупорит отток крови, если лежит - в правый
желудочек и, что уж совсем плохо - в легочную артерию.
Первым делом зажмите венозную линию и отключите насос крови. Больного положите на левый бок с опущенным головным
концом, чтобы воздух отстоялся в верхушке правого желудочка. Не исключено, что могут понадобиться ингаляция 100%
кислорода и реанимация.
Озноб (пирогенная реакция)
С этим осложнением совершенно ясно одно: озноб во время гемодиализа в 100% случаев - вина медперсонала. Даже при
наличии у больного инфекционного процесса озноба не должно быть в ходе гемодиализа. Но не всегда ясна причина озноба,
хотя ее непременно надо выяснить и устранить.
Наиболее частыми причинами озноба являются:
физиологический раствор, который изготовляется полукустарно с повторным использованием флаконов и пробок;
несоблюдение стерильности при подготовке гемодиализатора к работе;
реюз и все связанные с ним проблемы;
чрезмерно холодный диализат (в данном случае озноб не является пирогенной реакцией);
использование инфузионных растворов с истекшим сроком годности;
небольшая пирогенная реакция может быть при переливании совместимой крови.
Тромбоз
Тромбоз экстракорпорального круга всегда возникает по нашей вине. При угрозе тромбоза или фактическом тромбозе
следует:
перепроверить и исправить инфузионную систему;
уточнить схему антикоагуляции;
определить реакцию на гепарин и уровень времени свертывания крови в ходе гемодиализа.
Кровопотеря в результате тромбоза ничем не может быть оправдана и делает бессмысленными все усилия по коррекции
анемии.
Гипотензия
До настоящего времени АД остается одной из главных проблем практики гемодиализа. К сожалению, диализные больные
нередко привыкают к уровню своего АД. Например, если у гипертоника оно быстро снижается до нормы, больной чувствует
себя очень плохо, гораздо хуже, чем при высоком давлении. Поэтому снижать АД следует очень постепенно. Также и
гипотоник нередко воспринимает нормализацию АД, как гипертонический криз. Диализный больной должен привыкать к
нормальному АД, а это требует времени. Гипертензия и гипотензия приводят к увеличению заболеваемости и смертности
(рис. 10-1).
Рис. 10-1. Влияние АД на заболеваемость и смертность.
Чтобы читатель не подумал, что автор слишком уж фантазирует, давая такие рисунки, привожу совсем недавнее
клиническое исследование, в котором вполне убедительно показан U-образный характер зависимости смертности от
системного постдиализного АД (рис.10-2).
Рис. 10-2. Зависимость смертности от АД.
Гипотензией называется снижение АД ниже 100/60 мм рт. ст. Гипотензия - самое частое осложнение гемодиализа.
Основными её причинами являются:
чрезмерно высокая скорость ультрафильтрации;
избыточная дегидратация ниже "сухого" веса;
прием гипотензивных препаратов перед гемодиализом;
содержание натрия в диализате ниже 140 ммоль/л;
влияние ацетатного буфера, хотя не надо слишком часто списывать гипотензию на ацетат;
анемия, т.е. уровень гемоглобина ниже оптимального значения (90-100 г/л).
Есть еще немало причин гипотензии, но мы привели самые частые. Особо следует остановиться на дегидратации ниже
"сухого" веса. Если у больного на каждом гемодиализе упорно возникают гипотензия и судороги мышц голени, почти
наверняка "сухой" вес увеличился. Следует непременно попытаться увеличить постдиализный вес на 0,5-1,0 кг и
проконтролировать результат. Дело в том, что гемодиализные больные охотно воспринимают снижение постдиализного веса,
если он действительно избыточный. При этом исчезают отеки и одутловатость лица, нормализуется АД, больной избавляется
от приема гипотензивных препаратов. Но при проведении эффективного гемодиализа, когда больной поправляется,
увеличить "сухой" вес нередко забывают, и "перекачка" ниже "сухого" веса становится у больного дурной привычкой, от
которой он с трудом избавляется.
Нередко при увеличении "сухого" веса и систематической "перекачке" больные привыкают к дегидратированному состоянию
кистей и предплечий, а при нормализации степени гидратации решительно утверждают, что руки отечные. Нормальная
гидратация тканей воспринимается больным как избыток жидкости, хотя ни АД, ни частота сердечных сокращений, ни
состояние подкожной клетчатки не дают оснований считать, что у больного избыточный вес. К сожалению, у нас нет
объективной методики аналитического определения "сухого" веса. Поэтому мнение больного следует обязательно учитывать,
но принятие решения должно основываться на объективных данных, а не на ощущениях. Кроме того, у диализного больного
еще с прошлых времен имеется сильный страх перед избытком жидкости, от которого он натерпелся. Больной помнит, сколь
благотворно действовало удаление действительно избыточной жидкости в начальном периоде лечения гемодиализом.
Психологически рекомендация увеличить "сухой" вес всегда воспринимается негативно. Если увеличение "сухого" веса
привело к тому, что АД нормализовалось, эпизоды гипотензии на гемодиализе прекратились, гипертензии нет, значит
решение увеличить "сухой" вес было правильным. Не забудьте при существенном увеличении "сухого" веса
подкорригировать гемодиализную прескрипцию за счет увеличения времени гемодиализа или скорости перфузии крови,
чтобы не снизился Kt/V.
Хотя гемодиализная гиповолемия легко корригируется физиологическим раствором, при этом нередко приходится снижать
скорость перфузии крови и сокращать время гемодиализа, что ни к чему хорошему не приведет.
Профилактика гипотензии:
убедитесь, что уровень натрия в диализате не ниже 142 ммоль/л, а если больной - гипотоник, можно попробовать повысить
уровень натрия до 145 ммоль/л, но не выше;
не принимать гипотензивных препаратов перед гемодиализом: ведь гемодиализ - самый эффективный, а главное, самый
естественный способ нормализации кровяного давления;
при склонности к гипотензии желательно во время гемодиализа не принимать пищу, так как выделение пищеварительных
соков может усугубить гиповолемию, но перед гемодиализом следует плотно позавтракать, а если возможно, то и пообедать;
может быть, больному следует перелить эритроцитную массу для коррекции анемии;
еще раз проверьте "сухой" вес - возможно, больной поправился! Посмотрите реакцию на увеличение постдиализного веса;
убедитесь, что температура диализата не превышает 38 С, так как его перегрев способствует гипотензии.
Лечение интрадиализной гипотензии:
прекращение ультрафильтрации;
болюсное введение от 100 до 400 мл физиологического раствора или 20-40 мл гипертонического раствора глюкозы.
Небольшое снижение АД во время гемодиализа закономерно. Но очень скверно, если на гемодиализе часто возникает
гипотензия с соответствующей клиникой. Однажды это может плохо кончиться. Подумайте, не "перекачиваете" ли вы
больного. Спросите его о самочувствии в течение 12-15 ч после гемодиализа. Не качает ли его, не садится ли голос и слух,
был ли плохой сон. Если все это имело место, дегидратация избыточная. Попросите больного взвеситься на другой день,
когда все эти симптомы прошли. Может быть, это и будет новый "сухой" вес.
Нередко упорную гипотензию пытаются объяснить инкурабельной "сердечной слабостью" или надпочечниковой
недостаточностью после отмены стероидной терапии, хотя никаких тестов, подтверждающих этот диагноз, не предоставляют.
Может быть, в ряде случаев это верно. Но, как правило, и в такой ситуации речь идет об избыточной дегидратации. На
гемодиализ больной приходит уже с дефицитом жидкости.
Очень точным признаком надвигающейся интрадиализной гипотензии является зевота. Если в ходе гемодиализа больной
начал часто зевать, это вовсе не означает, что он не выспался. Но можно быть почти уверенным в том, что минут через 5-10
АД резко упадет. Поэтому, заметив частую зевоту во время гемодиализа, желательно предупредить эпизод гипотензии.
Доктор A. Santoro исследовал изменение объема крови во время 4-часового гемодиализа у группы больных. Оказалось, что в
среднем объем крови при заданном объеме ультрафильтрации снижался на 10-11% от исходного (рис. 10-3).
Рис. 10-3. Изменение объёма крови в процентах от исходного у группы гемодиализных больных при 4- и 3-часовом
гемодиализе с равным объёмом ультрафильтрации.
У этих же больных при таком же объеме ультрафильтрации, но во время 3-часового гемодиализа объём крови снижался
примерно на 20%, вследствие чего возникали гиповолемия и гипотензия.
Закономерность очевидна! Чем меньше время гемодиализа, тем больше скорость ультрафильтрации и вероятность
гипотензии (рис. 10-4).
Рис. 10-4. Зависимость частоты интрадиализной гипотензии от длительности гемодиализа.
Гемодиализ без гипотензии редко может быть коротким.
1. Профилактика гипотензии по-американски:
2. Избегайте избыточной ультрафильтрации.
3. Уменьшите скорость ультрафильтрации.
4. Используйте изолированную ультрафильтрацию.
5. Повысьте концентрацию натрия в диализате.
6. Снизьте температуру диализата.
7. Скорригируйте анемию.
8. Оптимизируйте поведение больного.
Это дословный перевод из недавно (1997) выпущенной инструкции Национального почечного фонда США (National Kidney
Foundation). Обратите внимание: в инструкции не сказано о снижении скорости перфузии крови.
Специалисты из славного голландского города Маастрихта (Nephrol. Dial. Transplant. - 1996. - Vol. 11. - Suppl. 2. - P. 11-15)
рекомендуют следующие мероприятия для профилактики интрадиализной гипотензии.
1. Предупреждение быстрого снижения объема плазмы:
оценить оптимальный "сухой" вес;
избегать высокой скорости ультрафильтрации;
использовать нормальную или высокую концентрацию натрия в диализате;
перейти с ацетатного буфера на бикарбонатный.
2. Оптимизация реактивности сердечно-сосудистой системы:
избегать по возможности назначения вазоактивных препаратов перед гемодиализом;
не применять ацетатный буфер в диализате;
быть осторожным при использовании низкого кальция в диализате;
применять изолированную ультрафильтрацию.
3. Если гипотензия сохраняется:
использовать более холодный диализат;
применять профилирование натрия;
мониторировать объем плазмы;
применять гемо (диа?) фильтрацию;
постоянный амбулаторный перитонеальный диализ.
Итак, имеющуюся гипотензию надо лечить. Но если лечение гипотензии стало системой и больному на каждом гемодиализе
что-нибудь вводят внутривенно, подумайте, может, что-то надо изменить в гемодиализной прескрипции, а не применять
годами концентрированную глюкозу, натрий или, того хуже, кофеин, кордиамин и даже гормоны. Напичкать пациента
препаратами - не проблема. Приучить больного к кофеину нетрудно. А изменить диализную прескрипцию, чтобы полностью
избавиться от лекарств, гораздо сложнее.
Гипертензия
Гипертензией называется повышение АД до уровня выше 140/90 мм рт. ст. Если во время гемодиализа у больного
повышается АД, значит с гемодиализом не все ладно:
убедитесь, что уровень натрия в диализате не выше 140 ммоль/л;
если у больного явные признаки гипергидратации, можно попробовать увеличить скорость ультрафильтрации;
еще раз проверьте "сухой" вес;
можно попытаться снизить уровень натрия в диализате, но не ниже 135 ммоль/л;
еще раз тщательно обсудите с больным вопрос о потреблении продуктов с избыточным содержанием соли;
вопрос о применении гипотензивных препаратов оставляем решать читателю, так как никто, кроме лечащего врача и
самого больного, не знает, какой препарат наиболее эффективен и безопасен.
Почти у всех диализных больных гипертензия имеет водозависимый характер, т. е. корригируется гемодиализом. Надо
учитывать, что больные по-разному реагируют на избыточный вес. У некоторых избыток жидкости даже в 500 мл может
сопровождаться повышением АД, а у других даже существенная гипергидратация не сопровождается гипертензией.
Крайне редко во время гемодиализной ультрафильтрации при нормальной концентрации натрия в диализате возникает
парадоксальная гипертензивная реакция на гиповолемию. Полагают, что этот эффект связан с активацией системы ренинангиотензин-альдостерон.
Весьма полезно увеличить время гемодиализа, так как некорригированная уремия сама по себе является существенным
фактором гипертензии. Больные с упорной астенизирующей эссенциальной гипертензией - сегодня уже казуистика.
Билатеральную нефрэктомию мы не производим уже много лет за ненадобностью.
В некоторых диализных центрах гипертензия просто свирепствует. Почти всегда это связано с чрезмерной концентрацией
натрия в диализате, о чем мы писали в главе "Диализат". В данной ситуации резко переводить больных на нормальную
концентрацию натрия рискованно. Постарайтесь делать это постепенно, снижая кондуктивность диализата на 0,2 мС/см в
неделю, пока больной не привыкнет к нормальной концентрации натрия, которая соответствует кондуктивности ацетатного
диализата 13,3-13,5 мС/см.
В идеале гемодиализный больной должен иметь нормальное АД без лекарств. Верхним пределом нормы для него мы считаем
АД 140/80 мм рт. ст.
Иногда полезно ориентироваться на среднее АД:
АДср = АДдиаст + 1/3 АДпульс = АДдиаст + 1/3 (АДсист - АДдиаст).
Верхний предел среднего АД составляет 100 мм рт. ст.
F.J. Karubian и соавт. (1993) приводят следующие причины резистентной гипертензии у диализных больных (рис. 10-5).
Рис. 10-5. Причины резистентной гипертензии у больных на гемодиализе.
Обратите внимание: первой причиной авторы назвали упрямство больного. И верно! Кто работает в диализном зале, знает,
как труден диализный хроник с приличным стажем. В чем-то убедить его невозможно, даже не пытайтесь. При формальном
согласии он все равно останется при своем мнении. Если больной чувствует себя прилично, практически исключены попытки
изменить существенно гемодиализную прескрипцию. Любое ваше предложение, даже если оно правильное, встретит
негативную реакцию. Этот негативизм обусловлен тем, что больной гораздо в большей степени, чем врачи, придерживается
принципа "не навреди". Негативизм и некооперативное поведение диализного хроника являются защитной реакцией,
направленной на выживание. Вот уж когда случится беда, пациент станет податливей. Тогда можно попытаться что-то
изменить. Но делайте это постепенно, по мере получения хоть небольшого, но объективного положительного эффекта.
К сожалению, может случиться, что беда придет, когда поздно что-либо изменить.
Что касается других причин резистентной гипертензии, то мы адресуем читателя к статьям и руководствам, которые
написаны большими коллективами известных авторов.
Многие воспринимают артериальную гипертензию как непременный атрибут гемодиализа. Нет! Длительный гемодиализ без
гипертензии, гипотензивных препаратов и без строгого ограничения соли - факт. Помимо всего прочего, важными факторами
нормализации АД являются доктор "доза" и доктор "время" (рис. 10-6).
Рис. 10-6. Влияние дозы диализа на среднее АД.
Читатель на то с полным основанием скажет, что ничего нового в приведенном результате исследования нет. Без
достаточной диализной дозы вообще ни о чем нельзя говорить, а не только о гипертензии. Верно!
Интересная дискуссия по проблеме гипертензии у гемодиализных больных имела место быть в журнале "Nephrology Dialysis
Transplantation" (1997. - Vol. 12. - P. 2793) в разделе "Письма и ответы редактору". Привожу эту дискуссию в самом точном
переводе. (Мнения, изложенные в письмах, не обязательно представляют точку зрения редактора.)
Как поддерживать нормотензию у диализных больных?
Сэр!
Позвольте мне высказаться по поводу "Личного мнения" моего доброго друга Ги Лорана относительно нормализации
кровяного давления у диализных больных (1). Аплодируя выдающимся результатам, которые получены в Тассине , я все же
полагаю, что доктор Лоран не указал на один из важных факторов лечения. По имеющейся у меня информации я совершенно
убежден, что эти больные (в Тассине) соблюдают строгое диетическое ограничение соли, в среднем 4-5 г в день. Я никогда
не поверю, что результаты, полученные в Тассине, можно воспроизвести без ограничения соли.
С. Шелдон
25 Le Michelangelo
7 Avenue des Papalins
Monaco
Laurent G. How to keep the dialysis patients normotensive? What is the secret of Tassin? // Nephrol. Dial. Transplant. - 1997. - Vol.
12. - P. 1104.
Ответ
Сэр!
Мой дорогой друг Стенли Шелдон совершенно прав, когда утверждает, что ограничение соли необходимо для достижения
нормального давления у гемодиализных больных. У меня не было возможности описать все полностью и сказать все в
"Личном мнении", так как я должен был уложиться в строго отведенные мне несколько сот слов.
В самом деле, недавнее обследование наших диализных больных показало, что среднее потребление соли у них составляет 5
г в день, что хорошо коррелирует с междиализной прибавкой в весе около 1,5 кг.
Но позвольте спросить: если любой нефролог знает, что необходимо диетическое ограничение соли, как объяснить, что
почти 50% диализных больных имеют гипертензию или получают гипотензивные препараты?
Я даю те же самые ответы: (i) нехватка "доктора дозы": для разъяснения этого ограничения и постоянного контроля за
эволюцией "сухого" веса во время каждого гемодиализа требуется время; (ii) недостаток времени гемодиализа: какой толк от
ограничения соли, если во время короткого гемодиализа, который, естественно, протекает с высокой скоростью
ультрафильтрации, для лечения гипотензии и судорог приходится повышать концентрацию натрия в диализате или вводить
физраствор?
Г. Лоран
42 Avenue du 8 Mai 1945
Tassin
France
А? Каково? Я в отечественной литературе подобных дискуссий не встречал!
Синдром избыточной дегидратации
Чрезмерная дегидратация может произойти по техническим причинам, если гемодиализные мониторы не имеют
волюметрического контроля ультрафильтрации, или при разбалансировании имеющейся системы контроля
ультрафильтрации. Последнее - вовсе не редкость в практике гемодиализа. Поэтому больные, как правило, сразу сообщают,
что постдиализный вес не соответствует показаниям счетчика ультрафильтрации. В связи с этим в гемодиализном зале
никогда не будет лишним хотя бы один комплект подкроватных электронных весов.
Гораздо чаще избыточная дегидратация происходит из-за неправильного определения "сухого" веса. Бытует стереотип:
гемодиализный больной непременно должен выглядеть дистрофиком. К сожалению, реальная практика многих наших
центров гемодиализа дает немало оснований для живучести этого утверждения. На самом деле гемодиализный больной,
получающий адекватный гемодиализ, может и должен иметь вес, соответствующий его конституции и физиологической
норме. При адекватном гемодиализе даже больной, который имел стабильный вес или очень медленно худел, начинает
прибавлять в весе, хотя по собственной привычке и недосмотру персонала придерживается старого "сухого" веса. Вот тогдато и возникает чрезмерная дегидратация. Больной и персонал не всегда успевают вовремя увеличить постдиализный вес,
упорно продолжая ультрафильтрацию во время гемодиализа. И лишь частая интрадиализная гипотензия с судорогами мышц
голени заставляет задуматься о вероятности чрезмерной дегидратации.
Клинически постдиализный синдром избыточной дегидратации проявляется гипотензией, ортостатическими коллапсами,
снижением слуха, осиплостью голоса, потерей аппетита, плохим сном, осунувшимся лицом.
Диализный больной охотно и, как правило, бессимптомно "отдает" избыточную жидкость во время гемодиализа, если эта
жидкость действительно избыточна. А рекомендация увеличить постдиализный вес поначалу воспринимается негативно или
с недоверием.
Мышечные судороги
Мышечная судорога представляет собой внезапное, непроизвольное, болезненное сокращение мышцы или мышц.
Клинически можно пропальпировать сокращенные мышцы. Механизм возникновения мышечных судорог неясен. Однако
почти всегда появление судорог мышц голени во время гемодиализа означает:
"перекачку" ниже "сухого" веса;
низкое содержание натрия в диализате;
чрезмерную скорость ультрафильтрации.
То есть причины судорог весьма схожи с причинами гипотензии. Поэтому и способы купирования судорог включают в себя:
прекращение ультрафильтрации;
болюсное введение 300-400 мл физиологического раствора (самое эффективное средство);
введение гипертонического раствора глюкозы, если степень дегидратации невелика.
Появление мышечных судорог означает, что больной едва ли на данном диализе "отдаст" воды больше, чем уже удалено.
Появление судороги мышц голени во время гемодиализа, как правило, является отличным индикатором того, что "сухой" вес
больного на 400-500 г больше, чем в момент появления судороги. Поэтому в такой ситуации желательно прекратить
ультрафильтрацию, ввести в циркуляцию 400-500 мл физиологического раствора и продолжить гемодиализ без
ультрафильтрации. Не исключено, что если судороги не прекращаются, придется ввести дополнительный объем
физиологического раствора. Если судороги не слишком болезненны и явно нет избыточной общей дегидратации, можно
ввести внутривенно 20-40 мл 40% раствора глюкозы, выключить ультрафильтрацию на 15 мин, затем вновь осмотреть
больного, определить АД и принять решение о продолжении ультрафильтрации. Мышечные судороги во время гемодиализа
весьма болезненны, но легко купируются физиологическим раствором. При низкой концентрации натрия в диализате, что
является нашей ошибкой, можно ввести внутривенно 10-20 мл 10% раствора хлористого натрия. Но это только при явной
гипернатриемии. А введение анальгетиков в данной ситуации совершенно ни к чему.
Обращаем внимание читателя на самый отвратительный способ лечения мышечных судорог голени - речь идет о 10%
растворе хлористого натрия. Гипертонический раствор моментально снимает судороги и на некоторое время великолепно
избавляет больного от гипотензии. Но куда денется этот хлористый натрий после окончания гемодиализа? Никуда! В
междиализном периоде больному гарантированы жажда и увеличение веса за счет питья воды, а не за счет питания. Избыток
соли вреден всем, а тем более гемодиализным больным.
Введение гипертонического хлористого натрия может быть оправдано, если у вас по каким-либо причинам низкий уровень
натрия в диализате и вы убеждены, что судороги возникли из-за гипонатриемии.
Мышечная слабость
Мышечная слабость у гемодиализных больных в большинстве случаев многофакторна. Приводим возможные причины этого
состояния:
дефицит витамина D;
гиперпаратиреоидизм;
дефицит карнитина;
интоксикация алюминием;
перегрузка железом;
периферическая невропатия;
тяжелая гипофосфатемия;
гиперкалиемия или гипокалиемия;
гиподинамия;
ишемия мышц вследствие кальцификации сосудов;
токсичность лекарств (глюкокортикоиды, клофибрат);
сопутствующие заболевания соединительной ткани.
Попробуй-ка разберись! Однако ясно, что даже для стационарного гемодиализного больного, если нет противопоказаний,
прогулки на свежем воздухе необходимее всех лекарств. Поэтому постарайтесь не держать его теплые вещи в гардеробной.
Синдром жесткой воды
Этот неприятный синдром может возникнуть при отказе системы обратного осмоса, если уровень кальция в диализате - более
3,6 ммоль/л, а магния - 1,5 ммоль/л. Синдром жесткой воды проявляется гипертензией, тошнотой, слабостью, рвотой.
Синдром последиализной усталости
Об этом синдроме сообщал известный специалист по гемодиализу из французского города Тассин доктор Г. Лоран. По его
мнению, короткий 4-часовой гемодиализ с высокой скоростью перфузии крови и ультрафильтрации приводит к тому, что уже
к 4-му часу гемодиализа больной полностью вымотан и ему требуется несколько часов, чтобы отдохнуть и вернуться к
нормальной активности. Ги Лоран пропагандирует свою методику длительного гемодиализа, согласно которой гемодиализ
проводится 8 ч 3 раза в неделю со скоростью перфузии крови 200-220 мл/мин и скоростью ультрафильтрации около 250
мл/ч. При таком гемодиализе синдрома последиализной усталости не наблюдается. Кстати, Ги Лоран использует мембрану
купрофан и ацетатный буфер в диализате. Маловероятно, что все начнут делать гемодиализ по Лорану, но прислушаться к
его мнению надо бы, так как выживаемость больных у Ги Лорана признана лучшей в мире.
"Сухой рот"
"Сухой рот" (ксеростомия) часто наблюдается у диализных больных. В ряде случаев "сухой рот" обусловлен назначением
медикаментов, которые угнетают секрецию слюны: симпатолитики, анальгетики, антигистамины, противосудорожные
препараты, бензодиазепины. Но в большинстве случаев причина ксеростомии не в этом. Показано, что слюнные и слезные
железы повреждены у 25% диализных больных. Реже причиной ксеростомии может быть синдром Съёгрена. Не доказано, что
ксеростомия возникает по причине автономной нейропатии, так как гистологически в слюнных железах гемодиализных
больных выявлены прогрессирующий фиброз, повышенное содержание жировой ткани и атрофия.
Гипосаливация часто приводит к тому, что больной потребляет слишком много холодной воды или сосет лед, желая смочить
рот. Возникают проблемы с жеванием и глотанием, нарушается вкус, резко прогрессирует кариес.
Патогенетического способа лечения ксеростомии нет. Доктор С. Zoccali из итальянского города Реджио ди Калабриа сообщил,
что его пациенты получали неплохой эффект от регулярного жевания тонких лимонных долек. Лимонная кислота, как
известно, является самым лучшим стимулятором саливации.
Желудочно-кишечные кровотечения
Причины желудочно-кишечных кровотечений у диализных больных ничем не отличаются от таковых у больных без почечной
недостаточности, хотя встречаются достоверно чаще.
Причины кровотечений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ):
гастрит;
дуоденит;
пептическая язва;
эзофагит;
варикоз вен пищевода;
синдром Мэлори-Вейса.
Причины кровотечений в нижних отделах ЖКТ:
ишемический колит;
обструкция;
дивертикулит;
язва толстой кишки;
спонтанная перфорация;
воспалительные заболевания кишечника;
геморроидальные узлы.
И в верхних, и в нижних отделах ЖКТ:
ангиодисплазия;
амилоидоз;
инфекция;
новообразование.
Зашкаливание трансмембранного давления
Этот эффект обычно наблюдается при частичном тромбозе капиллярного диализатора. Дело в том, что искусственной почке
обычно задается определенная скорость ультрафильтрации, но при тромбозе большого числа капилляров заданную
ультрафильтрацию должны обеспечить оставшиеся капилляры, и аппарат, естественно, автоматически увеличивает
трансмембранное давление, чтобы выполнить заданную программу. А так как функционирующих капилляров осталось мало,
давление начинает зашкаливать за 500 мм рт. ст., что приводит к аларму. Если в такой ситуации не разобраться, начинается
упорная, нередко коллективная борьба с аппаратом. Если вы разобрались в ситуации, следует быстро отключить больного,
чтобы не допустить тотального тромбоза с ощутимой кровопотерей. Гемодиализ можно продолжить с новым диализатором и
кровяными линиями, уточнив дозу гепарина и АСТ.
Зуд
К сожалению, серьезных успехов в лечении зуда у диализных хроников нет, так как не всегда ясны его причины.
Перечислим основные из них:
реакция на гемодиализатор (реакция гиперчувствительности или анафилактоид);
полиневропатия;
гиперфосфатемия;
гиперпаратиреоидизм;
аллергия на гепарин или другие лекарственные препараты;
хронический гепатит.
Поэтому при решении проблемы зуда приходится действовать в нескольких направлениях одновременно:
готовьте диализатор к работе в строжайшем соответствии с инструкцией, которую вы найдете, если откроете любой ящик с
диализаторами;
не пожалейте перед самым началом гемодиализа пропустить через диализатор дополнительно 500 мл свежего
физиологического раствора;
попытайтесь увеличить время гемодиализа, так как это весьма эффективный способ хоть как-то скорригировать
полиневропатию;
проверьте уровень Са и Р (поддержание уровня продукта Са мг% Р мг% <70 является фундаментальной задачей
гемодиализа);
если подозревается аллергия на гепарин, то зуд появится вскоре после введения болюсной дозы (пользуйтесь только
качественным гепарином);
лекарственная аллергия, в том числе и на гепарин, проявляется крапивницей, и ее легко отличить от настоящего
уремического зуда;
проверьте на всякий случай срок годности гепарина - ведь это биопрепарат.
Степень кожного зуда очень трудно оценить параметрически, чтобы дать этому синдрому аналитическую оценку. В этом
отношении интересное сообщение сделали V. Friga et al. (1997). Авторы оценивали вероятность появления кожного зуда в
зависимости от некоторых биохимических параметров. Оказалось, что при величине фосфорно-кальциевого продукта свыше
70 вероятность зуда увеличивается в 6 раз по сравнению с таковой у больных, у которых этот показатель ниже или равен
70. Аналогичным образом при концентрации алюминия в крови свыше 20 мкг/л вероятность зуда возрастает в 4 раза (рис.
10-7).
Рис. 10-7. Сравнительный риск кожного зуда при высоком уровне фосфорно-кальциевого продукта и алюминия.
А если у больного одновременно высокий уровень кальциево-фосфорного продукта и алюминия, то вероятность зуда
возрастает в 16 раз (рис. 10-8).
Рис. 10-8. Вероятность кожного зуда при повышенных уровнях фосфорно-кальциевого продукта и алюминия.
Нодулярный зуд обязательно встретится вам в практике гемодиализа. При этой особой форме зуда на коже появляются
коричневого цвета узелки размером от 3 до 12 мм. Локализация узелков самая разная: кожа головы, шеи, рук, ног и
туловища. В основе образования узелков - гиперкератоз. Больные часто теребят эти узелки, после чего на их месте
образуются небольшие рубцы. Хотя нодулярный зуд сильных беспокойств не причиняет, он является очень грозным
симптомом длительного неадекватного гемодиализа и нередко - инкурабельных нарушений фосфорно-кальциевого обмена.