рус.

Центральное отделение
Детская клиника и поликлиника
в детском госпитале Хаунерш
Директор: профессор, доктор медицинских
наук К. Клайн
Отделение гематологии и
онкологии
Зав. отделения доктор И. Шмид
Клиника при университете г. Мюнхена, детский госпиталь Хаунерш
Линдвурмштр. 4, 80337 Мюнхен
Г-ну профессору Бертольду
Для лечащего врача
Г-же доктору Херо
Отделение исследования нейробластомы и
детской онкологии клинике при университете
Kerpenerstr. 62
50924 Кельн
Профессору Швайнитцу
главврачу клиники детской хирургии
Тел.: +49(0)89 51 60 – 2759
Факс: +49(0)89 51 60 – 4719
e-mail: irene.schmidt@med.lmu.de
Почтовый адрес:
Линдвурмштр. 4
80337 Мюнхен
Мюнхен, 06.07.2011 г.
Кому: семье Задавысвичко, ул. Героев Сталинграда, 10, 57050 Киев
Пациент: ЗАДАВЫСВИЧКО Максим, дата рождения: 07.12.2009 г.
Уважаемые коллеги,
мы представляем Вам отчет о нашем пациенте, Максиме Задавысвичко, дата рождения:
07.12.2009 г., который проходит стационарное и амбулаторное лечение в нашей клинике
с 06.12.2010 г.
Диагнозы:
нейробластома IV стадии правого надпочечника, метастазы в
костный мозг, кости (в основном в основание черепа и черепнолицевые кости), печень (исследование MYCN отрицательно, 1pDel
положительно),
а также перинатальная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ).
03.12.2011 г. установлен катетер Хикмана с двойным просветом (во
внутреннюю яремную вену с правой стороны).
С декабря 2010 года проходит курс химиотерапии согласно протоколу
NB2004 (N5, N6, N5, N6, N5, N6, N8).
Забор аутологичных стволовых клеток.
Во время химиотерапии возникают острый отек легких (2 раза) и
рецидивы гипоксемии.
Вторичная легочная гипертензия с правожелудочковой сердечной
недостаточностью (с мая 2011 года).
Анамнез
Анамнез составлен на основании предыдущих писем от врачей от 29.05.2011 и
05.06.2011 года.
Максим – один из близнецов, которые родились раньше срока (на 31-32 неделе
беременности). В возрасте 3 месяцев по причине желтушности пациенту сделали УЗИ
брюшной полости, в ходе исследование обнаружено образование в печени (примерно 1,6
х 2 см) в 6 и 7 сегментах. Сначала, получив положительный результат на тест на ЦМВИ,
это объяснили как ассоциированное с ЦМВИ поражение. Поэтому пациенту назначили
курс
медикаментозной
противовирусной
терапии
и
прописали
принимать
урсодезоксихолевую кислоту. После этого желтушность исчезла, повышенный ранее
билирубин опустился до нормального уровня. В ходе контрольной сонографии печени в
возрасте 10 месяцев были обнаружены множественные аномальные очаги. Также
впервые было диагностировано опухолевидное образование правого надпочечника.
После этого Максим был направлен в Национальный институт рака в г. Киев. Здесь, в
ходе КТ была диагностирована нейробластома правого надпочечника. Для дальнейшей
диагностики родители отвезли Максима в Германию. В клинике Швабинг (Schwabing) с
помощью MIBG-сцинтиграфии и биопсии костного мозга диагноз нейробластома был
подтвержден (нейробластома IV стадии с метастазами в кости скелета и печень).
23 ноября 2010 года в отделении детской хирургии доктором детской клиники Haunersch
была проведена операция по удалению опухоли правого надпочечника с иссечением
лимфатических узлов. Послеоперационный период протекал без осложнений. 01.12.2010
Максима выписали, на момент выписки его состояние было стабильным. 03 декабря 2010
года в отделении детской хирургии доктором детской клиники Haunersch пациенту
установлен катетер Хикмана с двойным просветом. 07.12.2010 года Максим поступил в
онкологическое отделение № 3 для прохождения курса химиотерапии согласно протоколу
NB2004 (для пациентов средней группы риска).
Осмотр при поступлении:
При поступлении ребенку был 1 год, общее состояние мальчика было хорошим, вес в
пределах нормы. Его вес был 10,9 кг (75 перцентилей), рост - 78,5 см (75 перцентилей).
Кожа: гематома во внутреннем углу левого глаза, а в остальном - кожный покров чистый,
без высыпаний, без петехий, упругость кожи нормальная, слизистая оболочка влажная,
периферия - теплая, время повторного заполнения капилляров кровью - менее двух
секунд. Лимфатические узлы: кроме маленького шейного лимфатического узла слева,
увеличенных
лимфатических
узлов
не
обнаружено.
Сердце
и
система
кровообращения: сердечные тоны ритмичные, систолический шум силой в 2 балла из 6,
периферический пульс определяется с обеих сторон, признаков застоя не обнаружено.
Легкие: дыхание нормальное с обеих сторон, без обструкции, без хрипов. Стенки живота
и органы брюшной полости: живот растянут, мягкий, при надавливании не возникает
болезненных ощущений, при пальпации не чувствуется напряжение мышц, активная
перистальтика определяется во всех четырех квадрантах, гепатоспленомегалия не
обнаружена. Скелет и опорно-двигательный аппарат: трофика и тонус мышц в норме,
мышцы с обеих сторон развиты одинаково, осанка хорошая. Гениталии: ребенок
мужского пола, раздражения нет, яички с обеих сторон опущены. ЛОР: барабанные
перепонки сероватые, блестящие и невоспаленные, горло чистое, на слизистой нет
высыпаний. Неврологическое состояние: хорошо ориентирующийся пациент, изокория
(диаметр зрачков обоих глаз одинаков), прямая и непрямая реакция зрачков на свет с
обеих сторон быстрая и правильная, сухожильные рефлексы с обеих сторон одинаковы,
расширение рефлексогенной зоны не обнаружено.
Показатели крови при поступлении 06.12.2010 г.
Натрий
Калий
Хлорид
Сахар крови
Азот мочевины (BUN)
Креатинин
Мочевая кислота
Кальций
Кальций (скорректированный по
альбумину)
Магний
Фосфат
С – реактивный протеин
Общий белок
Альбумин
Альбумин в %
Общий билирубин
Аспартатаминотрансфераза (при
температуре 37°)
Аланинаминотрансфераза (при
141
4.1
106
97*
16
0.2
2.9
2.64
2.82*
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
мг/дл
мг/дл
мг/дл
мг/дл
ммоль/л
ммоль/л
1353.795-
145
5.8
110
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
60.21.42.202.20-
18
0.6
6.7
2.70
2.70
мг/дл
мг/дл
мг/дл
ммоль/л
ммоль/л
0.83
6.2
0.47
6.5
4.4
67.1
0.2*
44
ммоль/л
мг/дл
мг/дл
г/дл
г/дл
%
мг/дл
Ед/л
0.653.5<
5.42.555.00.4<
1.20
6.6
0.50
7.0
4.5
73.0
1.3
70
ммоль/л
мг/дл
мг/дл
г/дл
г/дл
%
мг/дл
Ед/л
17
Ед/л
<
49
Ед/л
температуре 37°)
Щелочная фосфатаза
Лактатдегидрогеназа (при температуре
37°)
Общий анализ крови
Лейкоциты
Эритроциты
Гемоглобин
Гематокрит
Средний объем эритроцита (MCV)
Средний корпускулярный гемоглобин
(MCH)
Концентрация среднего корпускулярного
гемоглобина (MCHС)
Тромбоциты
Ретикулоциты
Лейкоцитарная формула
Сегментоядерные лейкоциты
Эозинофилы
Моноциты
Лимфоциты
Лимфоциты, свидетельствующие о
стимуляции
Анизоцитоз
Протромбиновый индекс
МНО (INR)
Частичное тромбопластиновое время
Фибриноген (по Клауссу)
Антитромбин (хром)
Альфа-фетопротеин
Тиреостимулирующий гормон (базальный
уровень)
Хорионический гонадотропин, бета-цепь
Иммунология
Нейрон-специфическая енолаза
(«Элексис», производства компании
"Roche")
294
301
Ед/л
Ед/л
520
570
Ед/л
Ед/л
9.8
4.35
10.1
0,320
73.6
23.2
109/л
1012/л
г/дл
15.0
5.30
13.1
0,440
113.0
36.0
109/л
1012/л
г/дл
фл
пг
6.53.709.60,32073.021.0-
31.6
г/дл
26.0-
34.0
г/дл
569*
16
109/л
100 Эр.
14010-
475
30
109/л
100 Эр.
30
1
6
61
2
%
%
%
%
%
150218-
%
700.82516075<
1.36-
<
<
+
89
1.1
31
415*
114
14.1
3.52
sec
мг/дл
%
нг/мл
μU/ мл
< 0.1
MЕ/л
<
51.2*
нг/мл
0.0-
fl
pg
60
8
20
65
%
%
%
%
%
120
1.2
42
400
130
77.0
8.80
%
sec
мг/дл
%
нг/мл
μU/ мл
5.0
MЕ/л
16.3
нг/мл

Пункция костного мозга от 05.11.2010 г. (первая, сделана в г. Кельн):
репрезентативный образец костного мозга (далее – КМ), очаги контаминации КМ
из-за нейробластомы. В ходе иммуноцитологии в присланном образце КМ
доказано наличие GD2-положительных (нейроэктодермальных) клеток (отдельные
клетки и псевдо-розетки). Инфильтрация составляет примерно 1%. В ходе
проведения флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) признаки увеличения
миелоцитоматозного вирус-асоциированного онкогена (MYCN) не обнаружены.

Пункция костного мозга от 25.01.2011 г.: морфологическое исследование в г.
Мюнхен: результаты морфологического исследования без отклонений со всех 4
точек.

Пункция костного мозга от 08.03.2011 г.: морфологическое исследование в г.
Мюнхен: в ходе морфологического исследования нейробластов не обнаружено.
Морфологическое исследование в г. Кельн: гипоцеллюлярный КМ, обнаружены
мегакарциоциты и элементы фиброзной ткани КМ. В ходе иммуноцитологии в
присланном образце КМ с четырех точек доказано наличие GD2-положительных
клеток (отдельные клетки и небольшие розетки). Инфильтрация < 0,1%.
Гистологическое исследование от 23.11.2010 г.:
Дифференцированная
нейробластома
правого
надпочечника
с
метастазами
лимфатических узлов, полностью удалена. Результаты анализа FISH: в исследуемых
клетках не обнаружено увеличение MYCN, делеция хромосомы 1 (p36) в 82%
исследуемых клеток.
Аппаратные исследования:
 МРТ черепа от 30.11.2010 г.: типичные метастазы нейробластомы в черепнолицевые кости, глазницы и основание черепа. Множественные сопутствующие
метастазы в шейные лимфатические узлы, менее вероятны неспецифические
изменения шейных лимфатических узлов. В настоящее время нет подтверждения
повышения внутричерепного давления, недавней ишемии или кровоизлияния.
 МРТ черепа от 25.01.2010 г.: нет существенных изменений по сравнению с
предыдущим исследованием относительно обнаруженных метастаз в черепнолицевые кости, глазницы и в основание черепа, то есть изменения основного
диагноза. Есть изменение сигнала с подозрением на метастазы на высоте 7
позвонка шейного отдела позвоночника. Нет признаков повышенного
внутричерепного давления или ущемления. Никаких доказательств недавнего
кровоизлияния или территориального инфаркта.
 МРТ черепа от 08.03.2011 г.: в ходе исследования обнаружены очаги
нейробластомы в черепно-лицевых костях, глазницах и основании черепа, что
соответствует основному диагнозу. Нельзя дать точную оценку изменению сигнала
на высоте 7 позвонка шейного отдела позвоночника, это будет возможным после
дополнительного исследования МРТ шейного отдела позвоночника.
 МРТ черепа от 03.05.2011 г.: сравнили результаты нескольких исследований МРТ,
последнее было проведено 08.03.2011 г. Со сравнению с предыдущими
исследованиями помимо ранее обнаруженных метастаз в кости появились
метастазы в крыльях клиновидной кости, в латеральной стенке левой глазницы, а
также в правом сосцевидном отростке. Тем не менее, поражение в области лобной
кости и корня носа немного уменьшилось. Метастазы в области клиновидной
пазухи, турецкого седла и блюменбахового ската стали не такими размытыми, как
раньше, их границы стали более четкими, метастазы наблюдаются вплоть до
клиновидно-затылочного синхондроза. Нет признаков недавнего нарушения
диффузии. Нет признаков недавнего кровоизлияния. Промежуточный мозг и
продольная щель между полушариями – в норме. Отек не обнаружен. Внутренние
и внешние скопления ликвора – в норме. После введения контраста не
обнаружено никаких доказательств нарушения гематоэнцефалического барьера.
Нет структурных аномалий. Ранее обнаруженные метастазы в кости существенно
не изменились. Нет признаков внутримозговых поражений.
 МРТ брюшной полости от 03.05.2011 г.: сравнили с результатами МРТ от
03.11.2010 г., которую делали не у нас. На последних снимках первичной опухоли
не видно. Множественные метастазы печени, которые были обнаружены ранее,
заметно уменьшились в размере, и, кроме того, стали разрозненными. Благодаря
этому снимку можно точнее оценить ранее обнаруженные диффузные метастазы в
кости скелета, а именно в позвоночник, таз, проксимальный отдел бедренной кости
с обеих сторон, а также в длинные трубчатые кости в области плеч и предплечий.
На снимке обе почки в норме.
Первичная опухоль удалена в ходе операции. Уменьшается и количество, и
размер метастазов в печени. Диффузные метастазы в кости скелета, а именно в
позвоночник, таз, а также в длинные трубчатые кости. Границы этих метастазов по
сравнению с предыдущим исследованием стали более четкими.
 КТ с высоким разрешением грудной клетки от 11.05.2011 г.: на снимке видны
уплотнения альвеолярной ткани сливного характера, которые могут быть
признаками альвеолита или бронхита. С помощью КТ невозможно определить,
является ли это реакцией на химиотерапию или это инфекция. Мы рекомендуем
сделать лаваж бронхиального дерева и передать нам результаты исследования.
 MIBG-сцинтиграфия от 18.01.2011 г.: множественные диффузные MIBGположительные гематогенные метастазы в печень и кости скелета, скопления в














области глазниц, таза и проксимальном отделе бедренной кости. Большое
скопление на высоте примерно 2 позвонка грудного отдела позвоночника. На
месте нахождения бывшей первичной опухоли накопления MIBG не обнаружены.
MIBG-сцинтиграфия от 09.03.2011 г.: как и на снимках предыдущего исследования
- множественные диффузные MIBG-положительные гематогенные метастазы в
кости скелета (а именно, в области глазниц, 2 позвонка грудного отдела
позвоночника, таза и проксимального отдела бедренной кости); по сравнению с
предыдущим обследованием размер поражений уменьшился. Новых скоплений не
обнаружено.
MIBG-сцинтиграфия от 27.04.2011 г.: описанные выше множественные метастазы
в кости скелета и печень за такой короткий период существенно не изменились,
как и существенно не изменился размер поражений. Предлагаем оценить
состояние пациента, когда пройдет больше времени. Так как Максим спал, мы
помимо однофотонной эмиссионной КТ брюшной полости смогли также сделать
однофотонную эмиссионную КТ черепа. При сравнении с МРТ от 08.03.2011 г.
обнаружены патологические слабые скопления в области лобной кости, височной
ямки, клиновидной пазухи, турецкого седла, блюменбахового ската, правого
сосцевидного отростка. В корне носа и в латеральной стенке левой глазницы
обнаружено отчетливое скопление.
zzz
УЗИ брюшной полости от 10.01.2011 г.: обнаруженные в ходе МРТ метастазы в
печень на данном УЗИ, как и на предыдущем УЗИ, визуализируются как отдельные
и разрозненные поражения. Структура печени неоднородная, гиперэхогенная.
Кроме того, после операции в ложе надпочечника обнаружено эхогенное
уплотнение ткани, скорее всего, это послеоперационная гематома. В области
пупка обнаружена небольшая гипоэхогенная структура, которую не удалось точно
оценить из-за кишечных газов. Возможно, данная структура связана с
лимфатическим узлом.
УЗИ брюшной полости от 11.03.2011 г.: на УЗИ больше не проявляются метастазы
в печень, которые были обнаружены на МРТ. Структура печени неоднородная,
гиперэхогенная. Кроме того, в ложе надпочечника обнаружено послеоперационное
эхогенное уплотнение ткани.
УЗИ брюшной полости от 11.03.2011 г.: асцита нет. Селезенка. Обнаруженные
ранее метастазы в печень в ходе МРТ на УЗИ больше не отображаются.
Рентген грудной клетки от 07.12.2010 г.: сердце и легкие – в норме. Положение
катетера Хикмана правильное.
Рентген грудной клетки от 18.01.2011 г.: снимок сделан на выдохе. Уплотнение
базальных отделов с обеих сторон расценили как псевдопневматический снимок
на выдохе. Контуры сердца и диафрагма четкие. Кончик катетера Хикмана
находится в правом предсердии.
Рентген грудной клетки от 16.03.2011 г.: увеличение легочного инфильтрата с
обеих сторон.
Рентген грудной клетки от 18.03.2011 г.: еще наблюдается незначительный
плевральный выпот с обеих сторон на фоне значительного улучшения.
Рентген грудной клетки от 13.04.2011 г.: двусторонний плевральный выпот и снова
появившийся инфильтрат справа, предположительно появление инфильтрата
является реакцией на химиотерапию.
Рентген грудной клетки от 14.04.2011 г.: состояние нормализовалось, плевральный
выпот уменьшился.
Рентген грудной клетки от 28.04.2011 г.: незначительное усиление
интерстициального рисунка с обеих сторон, скорее всего, из-за недавнего курса
терапии. Выпота и инфильтрата нет.
Рентген грудной клетки от 24.05.2011 г.: по сравнению с предыдущим
исследованием - незначительное ухудшение, которое заключается отчасти в
усилении интерстициального, а отчасти альвеолярного рисунка с обеих сторон по




















центру, а также в верхнем и нижнем легочных полях. Токсическое поражение
легких? Положение центрального венозного катетера – правильное.
Рентген грудной клетки от 26.05.2011 г.: на снимке легких - эффект "матового
стекла", вероятно, из-за химико-токсического повреждения, результаты данного
обследования не отличаются от результатов предыдущего обследования.
Рентген грудной клетки от 27.05.2011 г.: на снимке легких - эффект "матового
стекла", вероятно, из-за химико-токсического повреждения, результаты данного
обследования немного лучше, чем результаты предыдущего обследования.
Рентген грудной клетки от 17.06.2011 г.: типичная пневмония не обнаружена.
Признаки аллергического альвеолита или воздействия медикаментов? Положение
катетера Хикмана не изменилось, правильное.
ЭХО сердца от 07.12.2010 г.: в норме.
ЭКГ на 07.12.2010 г.: в норме.
ЭХО сердца от 17.03.2011 г.: скопление свободной жидкости под диафрагмой, в
остальном – все в норме.
ЭКГ от 17.03.2011 г.: в норме.
ЭХО сердца от 13.04.2011 г.: непостоянная Tl°l, в остальном – все в норме.
ЭКГ от 13.04.2011 г.: в норме.
ЭХО сердца от 05.05.2011 г.: в норме.
ЭКГ от 05.05.2011 г.: в норме.
ЭХО сердца от 24.05.2011 г.: легочная гипертензия с системным давлением 2/3,
выпот в перикард перед правым желудочка и верхушкой сердца, нарушений
гемодинамики нет.
ЭКГ от 24.05.2011 г.: неполная блокада правой ножки п.Гиса, в остальном – все в
норме.
ЭХО сердца от 25.05.2011 г.: признаки легочной гипертензии с системным
давлением ½. Перикард перед правым желудочком и верхушкой сердца,
нарушений гемодинамики нет. Минимальный Ml°l.
ЭКГ от 25.05.2011 г.: незначительная элевация сегмента ST в отведениях V5 и V6,
в остальном – все в норме.
ЭХО сердца от 26.05.2011 г.: вторичная легочная гипертензия, почти системное
давление, функция правого желудочка еще не компенсирована. Рекомендация:
прием препарата «Добутрекс», возможно, давление в правом желудочке удастся
снизить за счет простациклина / ингаляций NO (оксид азота) / силденафила.
ЭХО сердца от 27.05.2011 г.: конечно-систолический внутренний размер правого
желудочка 1,6 см, то же самое Tl°l, максимальное диастолическое давление
нельзя определить точно, максимум - 63 мм рт.ст. В ходе исследования с
помощью NO существенных изменений Tl в режиме цветного допплеровского
картирования не обнаружено, также существенно не изменился максимальный
градиент.
ЭХО сердца от 28.05.2011 г.: наблюдается значительное улучшение при
персистирующей легочной гипертензии.
ЭХО сердца от 30.05.2011 г.: уменьшение признаков легочной гипертензии с
максимальным давлением 1/3. Выпот в перикард перед правым желудочком и
верхушкой сердца. Минимальный Ml°l.
ЭХО сердца от 03.06.2011 г.: хорошая бивентрикулярная функция, FS 36%, размер
левого и правого желудочков в норме, Tl°l, максимальное диастолическое
давление 30 мм рт.ст., при этом системное давление в малом круге
кровообращения составляет примерно 1/3, то есть значительно улучшилось.
Минимальный Ml°l. Правильный приток к митральному клапану, ламинарный поток
через выход из правого желудочка (RVOT), нет PAI (легочной гипертензии?),
нормальный поток через выход из левого желудочка, нет AОI (аортальной
гипертензии?). Печеночные вены и нижняя полая вена не расширены. Нет
плеврального выпота. Незначительный выпот в перикард перед правым
желудочком и верхушкой сердца, не прогрессирует. Нет никакого доказательства
внутрисердечного шунта. Оценка: состояние стабильное.




ЭХО сердца от 14.06.2011 г.: оценка: состояние стабильное. Возможно снижение
дозы иломедина. Контроль в ходе лечения.
ЭХО сердца от 20.06.2011 г.: оценка: после уменьшения дозировки иломедина
состояние стабильное.
ЭХО сердца от 22.06.2011 г.: оценка: после того, как 20.06.2011 был прекращен
прием иломедина, нет признаков пульмональной гипертонии. Контроль через
неделю.
ЭХО сердца от 29.06.2011 г.: хорошая бивентрикулярная функция, FS 41%, размер
левого и правого желудочков в норме. Непостоянная Tl°l, нет градиента,
количественную оценку которого можно осуществить. Правильный приток к
митральному клапану, ламинарный поток через выход из правого желудочка
(RVOT), нет PAI (легочной гипертензии?), нормальный поток через выход из левого
желудочка, нет AОI (аортальной гипертензии?). Печеночные вены и нижняя полая
вена не расширены. Нет плеврального и перикардиального выпота. Оценка:
признаков пульмональной гипертонии нет. Возможно снизить дозировку
фуросемида. Контроль через 4-8 недель.
Дальнейшие исследования:
Вирусная серология от 06.12.2010 года:
Эпидемический паротит IgG EIA
Цитомегаловирус IgG EIA
Цитомегаловирус lgM EIA
Вирус Эпштейна Барра EA IgG EIA
Ядерный антиген вируса Эпштейна Барра EA IgG EIA
Вирус Эпштейна Барра VCA IgG EIA
Противокоревой IgG EIA
Герпес IgG E
Варицеле зостер (ветряная оспа) IgG EIA
Варицеле зостер (ветряная оспа) lgM EIA
 Вирусология от 06.12.2010 года:
Материал: моча
ЦМВ ПЦР
Материал: смыв из горла
ЦМВ ПЦР
 Вирусология от 09.12.2010 года:
Антиген ВИЧ1/2 + антиген EIA
Антиген вирусного гепатита С EIA
Антиген вирусного гепатита В (EIA)
Антитела к вирусному гепатиту А EIA
Антитела к вирусному гепатиту В EIA
Антитела к вирусному гепатиту С (EIA)
 Вирусология от 30.12.2010 года:
Плазма: ЦМВ ПЦР
 Вирусология от 10.01.2011
Моча: ЦМВ ПЦР
Смыв из горла: ЦМВ ПЦР
отрицательный
положительный 4.3 AE/m
отрицательный
отрицательный
отрицательный
отрицательный
отрицательный
отрицательный
отрицательный
отрицательный
640 000 ДНК копий/мл
1 500 000 ДНК копий/мл
отрицательный
отрицательный
отрицательный
отрицательный
отрицательный
отрицательный
отрицательный
500 ДНК копий/мл
отрицательный
Бронхоальвеолярный лаваж от 11.05.2011 года:
Нет доказательств воспалительной реакции в альвеолярном отделе. Результаты в
пределах нормы. Возможно, это интерстициальный десквамативный пневмонит. Большое
количество железопоглощающих макрофагов является свидетельством рецидива
легочного кровотечения, например, при тромбоцитопении (из-за цитостатиков) или при
легочной гипертензии и левожелудочковой недостаточности, а также при обтурации
легочных сосудов.
Бактериология бронхоальвеолярного лаважа от 11.05.2011 года: ПЦР тест на
пневмоцистную пневмонию - отрицательный. ПЦР тест на микобактерии туберкулеза отрицательный. ПЦР тест на хламидии / микоплазмы / уреаплазмы – отрицательный.
Тест на Bacillus species - положительный (скорее всего, из-за попадания в образец
микрофлоры с ротовой полости), микробиологическое исследование не дало
существенно новых результатов.
Вирусология бронхоальвеолярного лаважа от 11.05.2011 года:
ПЦР герпес симплекс
отрицательный
ПЦР вирус Эпштейна Барра
отрицательный
ПЦР цитомегаловирус
отрицательный
ПЦР вирус герпеса 6
отрицательный
ПЦР аденовирус
отрицательный
ПЦР вирус гриппа A
отрицательный
ПЦР вирус гриппа B
отрицательный
ПЦР респираторно-синцитиальный вирус
отрицательный
ПЦР паравирусная инфекция
отрицательный
ПЦР метапневмовирус
отрицательный
Определение группы крови от 23.11.2010 года: вторая группа
положительный, прямой и непрямой тест Кумбса – отрицательный.
крови,
резус
Посев крови на аэробные культуры микроорганизмов, выделенные от 30.12.2010 г.,
10.01.2011 г., 18.01.2011 г., 19.01.2011 г., 14.02.2011 г., 03.03.2011 г., 05.03.2011 г.,
04.04.2011 г., 23.04.2011 г., 16.06.2011 г.: стерильный.
Эпикриз:
Максим поступил в отделение № 3 с диагнозом нейробластома правого надпочечника и
метастазами в кости и печень после удаления первичной опухоли 06.12.2010 года. Здесь
он прошел курс химиотерапии согласно протоколу NB2004 (для пациентов средней
группы риска). Максиму провели 4 блока химиотерапии (N5, N6, N5, N6). Первые блоки
химиотерапии Максим перенес относительно хорошо. Побочные эффекты были
стандартными - анемия, требующая переливания крови, фебрильная нейтропения,
мукозит и тошнота.
После первых сеансов химиотерапии на MIBG-сцинтиграфии от 09.03.2011 года
значительное сокращение метастазов не обнаружено. Только проникновение MIBG в
опухоль было меньше, что нужно расценивать как ответную реакцию. После детального
рассмотрения результатов и консультации с доктором Геро, директором клинического
исследования по нейробластоме, было принято решение не останавливаться на блоке
N8, так как у детей с делецией 1p ответная реакция зачастую запаздывает. О реакции на
химиотерапию говорит снижение уровня нейроноспецифической энолазы.
После этого пациент прошел блоки N5 (с 16.03.2011 года) и N6 (с 15.04.2011 года). После
завершения этих блоков были взяты стволовые клетки, чтобы при необходимости можно
было провести MIBG-терапию и химиотерапию в высоких дозах. При диагностировании,
которое проводилось после завершения последнего блока N6, положительная реакция на
химиотерапию до сих пор не проявилась. К сожалению, все так же присутствуют
множественные метастазы в печени, которые уменьшились в размере и стали
разрозненными. После консультации с исследовательским центром было принято
решение сделать еще один блок химиотерапии - N8.
Во время химиотерапии (блок N5 блок 3/11 и № 6 блок 4/11) у пациента иногда возникали
трудности с дыханием, требующие назначения оксигенотерапии, однако Максим
восстанавливался через несколько дней. Бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж,
которые были проведены для уточнения состояния, не дали существенно новых
результатов, однако позволили исключить инфекции вирусного или бактериального
происхождения. На КТ грудной клетки от 11.05.2011 года обнаружено уплотнение
альвеолярной ткани сливного характера, которые могут свидетельствовать об
альвеолите или бронхите. Результаты повторных ЭХОКГ, которые проводились в это
время, чтобы в качестве причины исключить патологию сердца, были в норме.
Так как на момент 18.05.2011 года Максим полностью восстановился после
химиотерапии, был начат блок N8. Через 4 дня после этого снова появились проблемы с
дыханием, отдышка с высокой частотой дыхания и тахикардия.
24 и 25 мая 2011 года потребление кислорода возросло до 5 л/мин. На ЭХО сердца
обнаружена четкая легочная гипертензия с правожелудочковой недостаточностью.
Лабораторные исследования показали существенно повышенный уровень мозгового
натрийуретического пептида, 26.05.2011 года его максимальное значение составило 3916
пг/мл. Когда потребление кислорода возросло до 10 л/мин на фоне правожелудочковой
недостаточности, пациента перевели в отделение интенсивной терапии (педиатрии).
Пациенту прописали «Добутрекс» внутривенно и «Метилпреднизолон». Кроме того для
лечения легочной гипертензии назначили ингаляции «Иломедина». После чего легочная
гипертензия и правожелудочковая недостаточность снизились, поэтому 29.05.2011 года
Максима перевели из отделения интенсивной терапии. Состояние Максима существенно
улучшилось. Функция правого желудочка также улучшилась. Поэтому 20.06.2011 г. был
закончен курс ингаляционного «Иломедина». С 03.07.2011 г. Максим уже не принимает
«Гидрокортизон». Дозировку «Лазикса» постоянно снижают. На последнем ЭХО сердца от
29.06.2011 г. не было признаков пульмональной гипертонии, все в норме.
Сначала причиной легочной гипертензии считали обтурацию легочных сосудов. Но так
как Максим при указанном лечении быстро идет на поправку, то обтурация легочных
сосудов маловероятна. Из-за критического состояния Максима мы не стали делать
биопсию легкого, чтобы установить причину легочной гипертензии. Подбивая итог, хотим
обратить особое внимание на токсическое (аллергическое) поражение легких, вызванное
химиотерапией.
Чтобы определить ход дальнейшего лечения, 09.06.2011 г. еще раз проведена MIBGсцинтиграфия. Результаты данного исследования: состояние стабильное, но нет
дальнейшего снижения метастазов.
Из-за резкого ухудшения функции сердца и легких во время химиотерапии и из-за
отсутствия реакции на проведенный курс терапии, мы считаем, что курс химиотерапии
высокими дозами невозможен.
Мы долго общались с родителями и предложили им следующие варианты лечения:
паллиативная терапия по схеме RIST или антительная терапия.
Родители хотят, чтобы в любом случае лечение продолжалось и согласны попробовать
другие варианты лечения. Мы от всего сердца желаем Максиму и его родителям всего
самого лучшего и охотно ответим на все вопросы.
Медикаменты при выписке в 05.07.2011 г.:
Лазикс: 3 х 2 мг/день в течение 7 дней, потом уменьшить до 3 х 1 мг/день в течение 1
недели
Кепинол 2 х 20 м /день постоянно, по понедельникам и четвергам
После завершения приема «Лазикса» мы рекомендуем сделать ЭХО сердца.
Мы всегда рады ответить на Ваши вопросы, с наилучшими пожеланиями
/подпись/
Зав. отделения гематологии
и онкологии доктор И. Шмид
Зав. онкологического
отделения доктор Б. Клайн
(отделение № 3)
Ассистент (отделение № 3)
доктор А. Ширндинг
Алмайда
Лабораторные исследования:
2011
Мат.
Ориентировочные
значения
(терапевтическое
отделение)
Ср
06.07
Ср
29.06
Пн
20.06
Сб 18.06
Пт 17.06
14:45
10:00
11:20
11:35
08:40
12:15
09:20
I208
I208
I208
I215
I215
I215
I215
Серохимия
Натрий
mmol/l
PS
135 − 145
137
137
137
134
136
Калий
mmol/l
PS
3.1 − 5.2
3,8
3,7
4
3,4
3,9
Хлорид
mmol/l
PS
95 − 110
Сахар крови
mg/dl
PS
60 − 90
79
Азот мочевины
mg/dl
PS
6 − 18
8
Креатинин
mg/dl
PS
0.3 − 0.8
< 0,2
Мочевая кислота
mg/dl
PS
1.7 − 5.5
2,8
Кальций
Кальций (скорректированный по
альбумину)
Магний
mmol/l
PS
2.25 − 2.75
2,52
2,46
mmol/l
PS
2.25 − 2.75
2,85
2,79
mmol/l
PS
0.65 − 1.20
0,86
0,78
mg/dl
PS
3.1 − 6.0
4,8
4,7
Ферритин
µg/l
PS
24 − 130
С – реактивный протеин
Общий белок
mg/dl
PS
< 0.50
< 0,10
g/dl
PS
5.5 − 7.7
5,5
5,5
5,4
g/dl
PS
3.5 − 5.0
3,7
3,6
3,5
%
PS
55.3 − 68.9
67,2
65,3
64,3
mg/dl
PS
0.4 − 1.3
0,3
0,4
Прямой билирубин
Аспартатаминотрансфераза (при
температуре 37°)
Аспартатаминотрансфераза (при
температуре 37°)
Аланинаминотрансфераза (при
температуре 37°)
Аланинаминотрансфераза (при
температуре 37°)
Глютаматдегидрогеназа (при
температуре 37°)
Холинэстераза (при температуре
37°)
Гамма глютамилтрансфераза
(при температуре 37°)
Щелочная фосфатаза (при
температуре 37°)
mg/dl
PS
< 0.3
U/l
PS
< 71
U/l
PS
< 60
U/l
PS
< 29
U/l
PS
< 49
U/l
PS
< 6.8
kU/l
PS
5.00 − 10.00
U/l
PS
< 30
23
U/l
PS
< 300
325
Амилаза
U/l
PS
< 100
Липаза
Лактатдегидрогеназа (при
температуре 37°)
Общая креатинкиназа (при
температуре 37°)
Активность MB креатинкиназы
(при температуре 37°)
U/l
PS
< 60
U/l
PS
< 455
256
U/l
PS
< 260
101
U/l
PS
< 15
Тропонин T (hs)
ng/ml
PS
< 0.014
Фосфат
Альбумин
Альбумин в %
Общий билирубин
Гематология
Общий анализ крови
105
104
9
6
7
< 0,2
< 0,2
0,36
0,6
0,2
2,26
0,2
6,34
52
51
43
68
86
23
30
24
Отдал.
0,066
Ср 06.07
0,069
Ср
29.06
Пн 20.06
Сб 18.06
Пт 17.06
B
Лейкоциты
G/l
B
6.5 − 15.0
4,4
6,1
3,6
3,2
4,1
Эритроциты
T/l
B
3.70 − 5.30
3,86
3,88
3,49
3,61
3,42
Гемоглобин
g/dl
B
9.6 − 13.1
11,9
11,7
10,6
11,1
10,5
B
0.320 − 0.440
0,342
0,341
0,306
0,314
0,296
fl
B
73.0 − 113.0
88,6
87,9
87,7
87
86,5
pg
B
21.0 − 36.0
30,8
30,2
30,4
30,7
30,7
g/dl
B
26.0 − 34.0
34,8
34,3
34,6
35,4
35,5
G/l
B
140 − 475
351
295
304
237
163
Гематокрит
Средний объем эритроцита
(MCV)
Средний корпускулярный
гемоглобин (MCH)
Концентрация среднего
корпускулярного
гемоглобина (MCHС)
Тромбоциты
Лейкоформула
B
Прибор
Морф.
Прибор
Морф.
Палочкоядерные лейкоциты
%
B
<4
Сегментоядерные лейкоциты
%
B
20 − 70
44
29
40
22
Эозинофилы
%
B
0−4
2
1
0
1
Базофилы
Моноциты
%
B
0−2
1
1
0
%
B
5 − 15
19
14
19
20
%
B
18 − 60
35
55
41
46
Лимфоциты, свидетельствующие
о стимуляции
%
B
Плазмоциты
%
B
Лимфоциты
Анизоцитоз
B
Полихромазия
B
Тромбо-анизоцитоз
4
+
+
B
Нейрон-специфическая енолаза
(«Элексис», производства
компании "Roche")
ng/ml
0.0 − 16.3
Эндокринология
Кортизол
µg/dl
Кат + Мета
Ср
29.06
Ср 06.07
S
+
+
Иммунология
следует
Пн 20.06
Сб 18.06
Пт 17.06
Сб 18.06
Пт 17.06
28,1
Ср
29.06
Ср 06.07
Пн 20.06
PS
U
Метанефрин, моча
mg/l
U
Метанефрин / креатинин
mg/g
U
Ванилин-миндальная кислота
Ванилин-миндальная
кислота / креатинин
mg/l
U
mg/g
U
Адреналин, моча
µg/l
U
Адреналин / креатинин
µg/g
U
Норадреналин, моча
µg/l
U
Норадреналин / креатинин
µg/g
U
Гомованилиновая кислота, моча
Гомованилиновая кислота,
мочевина
mg/l
U
mg/g
U
Допамин, моча
µg/l
U
Допамин / креатинин
Мозговой натрийретический
пептид
pro−мозговой натрийретический
пептид
pro−мозговой натрийретический
пептид
µg/g
U
< 2100
pg/ml
P
< 29.0
pg/ml
PS
< 84.0
pg/ml
S
< 84.0
Креатинин, моча
g/l
U
< 2.50
< 12.0
< 70.0
< 270.0
< 22.0
Экстренный случай
Тропонин I (TnI Ultra)
7
ng/ml
PS
194
260
696
270
Ср 06.07
< 0.05
227
Ср
29.06
Пн 20.06
Сб 18.06
Пт 17.06
0,09