Рабочая программа по госпитальной терапии
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной работе, проф. _____________ С.Н. Маммаев “______”_____________20__ г. РАБОЧАЯ ПРОГРАММА по_госпитальной терапии профессионального цикла______________________________ для специальности 060101 лечебное дело___________________ факультет лечебный_____________________________________________________ кафедра_госпитальной терапии №1____________________ квалификация выпускника специалист________________________________________ форма обучения очная_________________________________________________ курс__VI____________________________________________________________ семестр___XI-XII________________________________________________________ всего трудоёмкость (в зачётных единицах/часах) 420 ч лекции 98 часов практические (семинарские) занятия 182 часа самостоятельная работа 140 часов зачет XII семестр Махачкала 2014 г. Программа составлена в соответствии с требованиями ФГОС ВПО (2010), с учетом рекомендаций примерной программы по специальности подготовки 060101 лечебное дело________________________________________________________ Рабочая программа учебной дисциплины одобрена на заседании кафедры _ от « 13_____» _мая___________2015___г. Протокол № _10____ Заведующий кафедрой ___________________ С.Н. Маммаев Рабочая программа согласована 1.Директор НМБ ДГМА _____________ 2.УМО ___________________________ 3.Зам. декана по VI курсу______________________ А.В. Бекеева М.Н. Гаджимурадов М.М. Омаров Рабочая программа рассмотрена и утверждена на заседании Совета факультета от «_27___» _мая________________ 2015__ г. Протокол № _8_________ Председатель СФ _________________________ Р.М. Рагимов Составители: Зав. кафедрой госп. терапии №1, проф. С.Н. Маммаев Зав. учебной частью каф., доцент А.А. Каримова-Ахлакова Доцент Д.А. Омарова Рецензент: Зав. кафедрой терапии ФПК и ППС, д.м.н., проф. М.Т. Кудаев Рабочая программа дисциплины разработана в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом (ФГОС) высшего профессионального образования по специальности лечебное дело (2010 г.), с учётом рекомендаций примерной (типовой) учебной программы дисциплины. I. Цели и задачи дисциплины, ее место в учебном процессе 1.1. Основная цель преподавания дисциплины на 6 курсе заключается в формировании и совершенствовании у студентов необходимого объема практических умений для работы в учреждениях стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи, навыков диагностики и дифференциальной диагностики основных синдромов и заболеваний внутренних органов, выбора индивидуальной лечебной тактики, в том числе при коморбидности, развитии клинического мышления. 1.2. Задачи изучения дисциплины: Обучение студента с формированием навыков решения профессиональных задач в соответствии с видами профессиональной деятельности (профилактической, диагностической, лечебной, реабилитационной, психолого-педагогической, организационно-управленческой, научно-исследовательской): формирование у студентов знаний и умений по проведению полного объема диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с клиническими протоколами ведения больных с различными нозологическими формами внутренних болезней на госпитальном этапе; развитие у студентов навыков опроса и клинического обследования пациентов с патологией внутренних органов, интерпретации результатов рутинных и специальных лабораторных и инструментальных методов исследования органов и систем, морфологического исследования тканей; формирование студентов навыков проведения дифференциального синдромного диагноза, постановки, обоснования и формулировки диагноза, составления плана обследования пациентов, определения тактики их ведения; формирование у студентов умений проводить профилактику, лечение и реабилитацию пациентов с заболеваниями внутренних органов, назначать и непосредственно осуществлять лечение пациентов с основными заболеваниями внутренних органов в госпитальных условиях; формирование навыков оформления истории болезни с изложением в них всех основных разделов, обоснования клинического диагноза, плана обследования и лечения, определения трудоспособности и показаний к госпитализации, ведения дневников и оформления этапных эпикризов при работе с терапевтическими больными. подготовка рефератов по современным научным проблемам; 2. Место учебной дисциплины в структуре ООП ВПО. Дисциплина относится к профессиональному циклу С3 ООП ВПО. Дисциплина является завершающей обучение и логически связана практически со всеми предшествующими дисциплинами, из которых можно выделить следующие: - в цикле гуманитарных и социально-экономических дисциплин, в том числе: философия, биоэтика, психология, педагогика, история медицины, латинский язык; - в цикле математических, естественно-научных, медико-биологических дисциплин в том числе: физика и математика; медицинская информатика; химия; биология; биохимия; анатомия человека, топографическая анатомия; патологическая анатомия; гистология, эмбриология, цитология; нормальная физиология; патофизиология; микробиология, вирусология; фармакология; иммунология; - в цикле профессиональных дисциплин, в том числе: гигиена, общественное здоровье, здравоохранение, эпидемиология; экономика здравоохранения; проведевтика внутренних болезней; факультетская терапия; дерматовенерология, общая хирургия, хирургические болезни; клиническая фармакология; экстремальная медицина, безопасность жизнедеятельности; педиатрия, лучевая терапия и лучевая диагностика, инфекционные болезни, фтизиопульмонология, поликлиническая терапия, профессиональные болезни, офтальмология, акушерство и гинекология, ЛОР-болезни. Наименование дисциплин, знание которых используется при изучении дисциплины «Внутренние болезни» Разделы, которые студенты должны знать для успешного усвоения дисциплины «Госпитальная терапия» Анатомия человека Анатомия и топография органов, морфологические изменения в зависимости от возраста Гистология, эмбриология, цитология Гистологическое строение тканей организма Биологическая химия Нормативы биохимических показателей физиологических жидкостей Нормальная физиология Физиологические константы внутренних органов Наименование дисциплин, знание которых используется при изучении дисциплины «Внутренние болезни» Разделы, которые студенты должны знать для успешного усвоения дисциплины «Госпитальная терапия» Патологическая физиология Патологическая физиология воспалительных, аллергических, дистрофических, атрофических и гипертрофических процессов Патологическая анатомия Патологическая анатомия воспалительных, дистрофических, атрофических и гипертрофических процессов Микробиология, вирусология, иммунология Методы диагностики инфекционных агентов Пропедевтика внутренних болезней Методы непосредственного обследования больного Факультетская терапия Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика распространенных заболеваний сердечно-сосудистой, респираторной систем, системы крови, печени, почек Гигиена с основами экологии человека Влияние окружающей среды на здоровье человека Хирургические болезни Острый живот, желудочнокишечные кровотечения, пневмоторакс Акушерство и гинекология Влияние беременности на функцию внутренних органов Онкология Клиника и диагностика онкологических заболеваний Лучевая диагностика и лучевая терапия Рентгенологическая диагностика заболеваний внутренних органов Эндокринология Эндокринная патология щитовидной, поджелудочной желез, надпочечников, гипофиза Наименование дисциплин, знание которых используется при изучении дисциплины «Внутренние болезни» Разделы, которые студенты должны знать для успешного усвоения дисциплины «Госпитальная терапия» Неврология Неврологическая симптоматика патологии внутренних органов Офтальмология Глазное дно при артериальных гипертензиях; конъюнктивит, увеит, иридоциклит при ревматических заболеваниях Оториноларингология Воспалительные заболевания уха, горла, носа Психиатрия и наркология Нарушения психической сферы при заболеваниях внутренних органов Инфекционные болезни Лихорадка при инфекционных заболеваниях, кишечные инфекции, острые гепатиты Дерматовенерология Поражение кожи при патологии внутренних органов, заболевания, передающиеся половым путем Клиническая фармакология Фармакокинетика и фармакодинамика основных групп лекарственных препаратов, применяемых в терапевтической практике Фтизиатрия Туберкулез органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата 3.Общая трудоемкость дисциплины составляет 625 академических часов. 4. Результаты обучения. Обучение предполагает формирование следующих компетенций ООП: ОК-1,5,8; ПК-1, 3, 5, 9, 12, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 30, 31, 32. 1. В результате освоения дисциплины обучающийся должен знать: этиологию, патогенез и меры профилактики наиболее часто встречающихся заболеваний; современную классификацию заболеваний; клиническую картину, особенности течения и возможные осложнения наиболее распространенных заболеваний, протекающих в типичной форме у различных возрастных групп; методы диагностики, диагностические возможности методов непосредственного исследования больного терапевтического, хирургического и инфекционного профиля, современные методы клинического, лабораторного, инструментального обследования больных (включая эндоскопические, рентгенологические методы, ультразвуковую диагностику); основы организации стационарной помощи различным группам населения, принципы диспансеризации населения, реабилитации больных, основы организации медицинского обеспечения занимающихся физической культурой; критерии диагноза различных заболеваний; методы лечения и показания к их применению; механизм лечебного действия лечебной физкультуры и физиотерапии, показания и противопоказания к их назначению, особенности их проведения; клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении основных патологических синдромов заболеваний и неотложных состояний у пациентов; 2. В результате освоения дисциплины обучающийся должен уметь: определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента и/или его родственников, провести физикальное обследование пациента (осмотр, пальпация, аускультация, измерение артериального давления, определение свойств артериального пульса и т.п.); оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи; провести первичное обследование систем и органов: нервной, эндокринной, иммунной, дыхательной, сердечно-сосудистой, крови и кроветворных органов, пищеварительной, мочевыделительной, репродуктивной, костно-мышечной и суставов; оценить социальные психологического факторы, здоровья влияющие пациента: на культурные, состояние физического этнические, и религиозные, индивидуальные, семейные, социальные факторы риска (безработица, насилие, болезнь и смерть родственников и пр.); поставить предварительный диагноз – синтезировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих; наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом болезни, для уточнения диагноза и получения достоверного результата; подобрать индивидуальный вид оказания помощи для лечения пациента в соответствии с ситуацией: первичная помощь, скорая помощь, госпитализация; сформулировать клинический диагноз; разработать план терапевтических действий, с учетом протекания болезни и ее лечения; сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средств, обосновать фармакотерапию у конкретного больного при основных патологических синдромах и неотложных состояниях, определить путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения; применять различные способы введения лекарственных препаратов; поставить предварительный диагноз – синтезировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих; наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом болезни, для уточнения диагноза и получения достоверного результата; заполнять историю болезни, выписать рецепт. 3. В результате освоения дисциплины обучающийся должен владеть: правильным ведением медицинской документации; методами общеклинического обследования; интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики; алгоритмом развернутого клинического диагноза; алгоритмом постановки предварительного диагноза с последующим направлением пациента к соответствующему врачу-специалисту; основными врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях. 5. Образовательные технологии Основным методом обучения в терапевтической клинике является работа студента у постели больного под руководством преподавателя (курация больных), работа в диагностических кабинетах (клиническая лаборатория, кабинет функциональной диагностики, рентгеновский кабинет), в поликлинике. В процессе демонстрации пациентов на занятии проводится подробный разбор результатов дополнительных исследований, обеспечивается приобретение студентами практических умений в проведении непосредственного обследования пациента и оценке диагностических возможностей дополнительных методов исследования. Студенты также участвуют в обходах больных с заведующим кафедрой, профессором и доцентом. В процессе обучения применяются следующие образовательные технологии: 1. Лекционно-практические (лекция: проблемная, консультация, дискуссия, практические занятия, тренинги, «круглые столы»). 2. Сопровождение лекционно-практических занятий показом визуального материала, фильмов. 3. Личностно - ориентированные методики, игровые, диалоговые, тренинговые, компьютерные, проблемные, программированные, задачные, рефлексивные, для развития клинического мышления, консультирования. 4. Использование учебно-методического программного комплекса, разработанного кафедрой. 5. Деловые игры, моделирующие определенные профессиональные ситуации, воссоздающие в аудиторных условиях те или иные проблемы деятельности терапевта и ставящие участников перед необходимостью оперативного решения соответствующих клинических задач. 6. Интерактивное участие в Интернет-сессиях и конгрессах, проводимых ведущими специалистами по проблемам внутренней медицины. 7. Самостоятельная курация больных клинической базы кафедры. 8. Индивидуальное консультирование преподавателей. 6. Формы промежуточной аттестации Итоговая государственная междисциплинарная аттестация студентов 6 курса включает в себя три этапа: тестирование, оценку практических навыков и собеседование. Первый этап включает решение типовых тестовых заданий для итоговой государственной аттестации выпускников медицинских учебных заведений, утвержденных Минздравом РФ. Второй этап заключается в оценке умения выпускника провести полное клиническое обследование пациента по всем органам и системам, поставить предварительный диагноз, определить план дополнительного исследования с интерпретацией его результатов и в итоге принять решение о тактике ведения пациента, лечении и прогнозе. Также оценивается правильность проведения основных врачебных диагностических манипуляций (снятие ЭКГ, определение группы крови и др.) и лечебных мероприятий при неотложных состояниях. Третий этап представляет собой собеседование с членами Государственной аттестационной комиссии с использованием специальных ситуационных задач. Второй этап итоговой аттестации по терапии, проводимый кафедрой, включает: 1. 2. Проверку практических навыков; Самостоятельный осмотр больного, обследование, умение дифференциальную оценить данные диагностику, включающий сбор дополнительных сформулировать диагноз анамнеза, объективное исследований, согласно провести современным классификациям, выбрать тактику лечения; 3. Интерпретацию лабораторных исследований, ЭКГ, холтер-ЭКГ, велоэргометрии, спирометрии, Эхо-КГ, рентгенограмм. Промежуточной формой аттестации является проведение зачета по выполненной порграмме обучения, предполагающего допуск к аттестации по приведенным выше параметрам. II. Учебная программа дисциплины 1. Содержание дисциплины 1. 1. Содержание дисциплины «госпитальная терапия» Модуль 1. Болезни органов дыхания 1.1. Дифференциальная диагностика и лечение нарушений бронхиальной проходимости. 1.1.1. Дифференциальная диагностика бронхиальной обструкции с заболеваниями гортани, ангионевротическим отеком, болезнями трахеи, легких, средостения, истерией, карциноидным синдромом, узелковым периартериитом. Диагноз, классификация бронхиальной астмы. 1.1.2. Диагноз, классификация ХОБЛ. Современные стратегии лечения ХОБЛ и бронхиальной астмы. Неотложная терапия при астматическом статусе. 1.2. Дифференциальная диагностика и лечение очаговых заболеваний легких. 1.2.1. Диагностика острых пневмоний. Классификация. Клинические варианты. Лечение острой пневмонии в зависимости от этиологии. Неотложная терапия пневмоний тяжелого течения. 1.2. 2. Дифференциальный диагноз при раке легкого, ТЭЛА, эозинофильном инфильтрате. Неотложная терапия при ТЭЛА. 1.2. 3. Дифференциальная диагностика острого и хронического легочного сердца. 1.3. Дифференциальная диагностика и лечение диффузных (диссеминированных) поражений легких. 1.3.1.Идиопатический фиброзирующий альвеолит, синдром Хаммена-Рича, лекарственные и кардиогенные пневмопатии. Поражение легких при диффузных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах, опухолевые и кардиогенные диссеминации, лекарственные пневмопатии (амиодарон, нитрофураны и т.д.). Туберкулез, саркоидоз. Лечение саркоидоза и аллергических альвеолитов. 1.3.2. Дифференциально-диагностические признаки острой и хронической дыхательной недостаточности, дыхательной недостаточности по рестриктивному и обструктивному типу. Дифференциальная диагностика острого и хронического легочного сердца. ТЭЛА, диагностика, неотложная терапия. Легочная гипертензия, диагностика, лечебная тактика, прогноз. Неотложная терапия спонтанного пневмоторакса, респираторного дистресссиндрома. Модуль 2. Болезни системы кровообращения 2.1. Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при болях в области сердца. 2.1. 1. Особенности болей коронарогенного и некоронарогенного генеза (в том числе экстракардиального). Дифференциально-диагностические признаки рецидивирующей боли в грудной клетке при кардиальной патологии, патологии органов дыхания, опорнодвигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, нервной системы. Возможности ЭКГ в дифференциации болей (медикаментозные и нагрузочные тесты). Показания к применению коронароангиографии, теста предсердной стимуляции. Особенности лечения болей в зависимости от их происхождения. 2.1. 2. Современная классификация ИБС. Купирование приступов стенокардии. Нестабильная стенокардия, клинические формы, методы лечения. Врачебная тактика при остром коронарном синдроме. Методы реваскуляризации. Показания и противопоказания к тромболитической терапии и чрескожным вмешательствам на коронарных артериях. Принципы сопроводительной терапии. 2.1.3 . Дифференциальная диагностика и лечение инфаркта миокарда. Клинические варианты. Осложнения. Диагностика, дифференциальная диагностика. Тактика ведения больного с инфарктом миокарда. Вопросы реабилитации. Первичная и вторичная профилактика ИБС. 2.2. Дифференциальная диагностика и лечение нарушений сердечного ритма и проводимости. 2.2.1. Особенности клинических аритмий. Диагностика и проявлений и значение ЭКГ-метода в диагностике лечение экстрасистолических классификация антиаритмических препаратов аритмий. Современная 2.2.2. Этиологические факторы, диагностика и лечение суправентрикулярной тахикардии. Особенности ведения больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий. Значение антикоагулянтной терапии в лечении и профилактике осложнений, методы проведения. Синдром предвозбуждения желудочков. 2.2.3. Диагностика и лечение вентрикулярной тахикардии. Внезапная аритмическая смерть. Алгоритм неотложной помощи. Показания и противопоказания к кардиоверсии и дефибрилляции, техника проведения. 2.2.4. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение при нарушениях проводимости. Значение выявления «высоких» и «низких» блокад сердца, показания для имплантации искусственного водителя ритма (постоянного и временного). Реанимационные мероприятия при асистолии желудочков. Синдром слабости синусового узла, клиническое значение. 2.3. Дифференциальная диагностика при сердечных шумах 2.3.1. Дифференциальная диагностика приобретенных пороков сердца, характеризующихся появлением систолического шума. Значение эхокардиографии. Систолический шум «относительной» недостаточности митрального клапана (пролапс створок, нарушение тонуса, разрыв папиллярных мышц, органическое поражение миокарда). Шумы на крупных сосудах при гипертонии малого и большого круга кровообращения. Лекарственные средства, снижающие давление в малом и большом круге кровообращения. 2.3.2. Дифференциальная диагностика пороков сердца, характеризующихся диастолическим шумом. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. 2.4. Дифференциальная диагностика и лечение некоронарогенных поражений миокарда 2.4.1. Первичные рестриктивная, кардиомиопатии. дилятационная. Основные варианты: Дифференциальная гипертрофическая, диагностика. Возможности диагностики, роль эхокардиографического исследования. Дифференцированная терапия. Показания к хирургическому лечению. Прогноз. 2.4.2. Миокардиты. Клинические варианты течения. Лабораторно-инструментальные методы исследования. Показания к биопсии миокарда. Дифференцированная терапия. 2.4.3. Диагностика и дифференциальная диагностика при вторичных кардиопатиях (опухолях сердца, амилоидозе сердца, поражении миокарда при коллагенозах, алкоголизме, гемохроматозе, саркоидозе). 2.4.4.Диагностика, дифференциальная диагностика перикардитов. Классификация перикардитов. Лечение с учетом этиологического фактора. Показания к хирургическому лечению. Прогноз. 2.5. Дифференциальная диагностика и лечение артериальной гипертензии 2.5.1. Артериальные гипертонии. Гипертоническая болезнь. Классификация. Клинические варианты. Клиника, диагностика и лечение почечных, эндокринных, гемодинамических и лекарственных артериальных гипертензий. Синдром злокачественной артериальной гипертензии. Критерии диагноза. Возможности дифференциации гипертонической болезни и симптоматических гипертензий. Показания для использования инвазивных методов исследования (включая аортографию, пункционную биопсию почек). 2.5.2. Современные методы лечения гипотензивных средств. Механизм артериальной гипертензии. Классификация действия. Неотложная терапия гипертонического криза. Особенности лечения артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста, а также при выраженном атеросклерозе. 2.6. Диагностика и лечение острой и хронической сердечной недостаточности 2.6.1. Острая левожелудочковая недостаточность, дифференциальная диагностика, лечение. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких, факторы. Патогенез. Характеристика провоцирующие гемодинамических сдвигов. Дифференциальная диагностика с другими причинами пароксизмальной одышки. Исходы. Прогноз. Неотложная терапия. Особенности лечения отека легких, на фоне артериальной гипертензии и гипотензии, а также при сочетании сердечной и бронхиальной астмы. Острая правожелудочковая недостаточность. Особенности лечения. 2.6.2. Хроническая сердечная недостаточность, диагностика, лечение, прогноз. Хроническая лево-, правожелудочковая и бивентрикулярная сердечная недостаточность. Этиология, эпидемиология, клиника, инструментальная диагностика, современная медикаментозная и немедикаментозная терапия, профилактика. Модуль 3. Болезни почек и мочевых путей 3.1. Дифференциальная диагностика и терапия при мочевом синдроме 3.1.1. Диагностика, критерии и лечение гломерулопатий. Показания для пункционной биопсии почек. Значение определения селективной и неселективной протеинурии, пункционной биопсии почек, биопсии слизистой оболочки десны и прямой кишки для выявления этиологии. Диагностика и критерии острого и хронического гломерулонефрита. Индивидуализированное лечение. 3.1.2. Клинические особенности отеков при поражениях сердца, почек, печени, эндокринных нарушениях. Отеки при нарушениях венозной и лимфатической циркуляции. Синдром идиопатических отеков. Поражение почек при сахарном диабете, системных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах, миеломной болезни. Дифференциальная диагностика и лечение при нефротическом синдроме. Болезни, проявляющиеся нефротическим синдромом. Лечение с учетом особенностей патогенеза различного вида отеков. Особенности терапии основного заболевания при присоединении нефротического синдрома. Лечение нефротического синдрома. Возможные осложнения терапии. 3.2. Дифференциальная диагностика и лечение при отеках 3.2.1. Диагностические критерии заболеваний, проявляющихся тубуло-нтерстициальным поражением. Возможности лабораторно-инструментальных методов исследования. Диагностика и критерии острого и хронического пиелонефрита. 3.2.2. Классификация, диагностика, подходы к лечению хронической болезни почек. Особенности терапии основного заболевания. Показания к проведению и виды заместительной терапии. Модуль 4. Болезни суставов. Системные заболевания соединительной ткани. 4.1. Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при поражении суставов 4.1.1. Ревматоидный артрит. Возможности ранней диагностики. Классификация. Диагностические критерии. Современная терапия. 4.1.2. Возможности ранней диагностики и диагностические критерии болезни Бехтерева, синдрома Рейтера, синдрома Шегрена. Лечение. 4.1.3. Диагностика и лечение деформирующего остеоартроза, подагрической артропатии, паранеопластических реакций. Лечение острого приступа подагры. 4.2. Дифференциальная диагностика и лечение системных заболеваний соединительной ткани и системных васкулитов. 4.2.1. Системная красная волчанка. Диагностические критерии. Рабочая классификация клинических вариантов. Клиническая и лабораторная характеристика активности процесса. Лечение системной красной волчанки. 4.2.2. Системная склеродермия. Полимиозит и дерматомиозит. Классификация. Диагностические критерии. Лечение. 4.2.3. Узелковый полиартерит, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера, тромбоваскулит. Диагностика, лечение. 5. Заболевания печени и желчных путей 5.1. Дифференциальная диагностика и лечение при гепатомегалии и желтухах. 5.1.1. Основные причины развития (хронические гепатиты и циррозы печени, болезни накопления, опухоли печени, болезни печеночных сосудов, болезни крови и кроветворных органов, болезни сердца). Возможности современного распознавания болезни, роль исследования ферментного спектра крови, радиоизотопный и эхографический методы, рентгенконтрастные (включая ангиографию), морфологические методы исследования. Лечение хронических гепатитов. 5.1.2. Циррозы печени. Классификация. Диагностические критерии. Лечение. Осложнения. . Диагностическая и лечебная тактика при кровотечениях из ЖКТ. 5.1.3. Диагностические неконъюгированным билирубином критерии различных форм желтух, протекающих с (надпеченочные и печеночные формы) и конъюгированным (печеночно-клеточная и обтурационная желтуха). Возможности лабораторно-инструментальных методов исследования (включая рентгенконтрастные, эндоскопические и ультразвуковые методы. Возможные причины, клинические проявления и неотложная терапия острой печеночной недостаточности. 5.2. Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний желчных путей и поджелудочной железы. 5.2.1. Желчекаменная болезнь, хронические холециститы, дискинезии желчных путей. Критерии диагноза. Лечение. 5.2.2. Диагностика и дифференциальная диагностика, лечение различных клинических вариантов хронического панкреатита, рака поджелудочной железы. Неотложная помощь при желчной колике, остром панкреатите. Модуль 6. Болезни системы пищеварения 6.1. Дифференциальная диагностика и лечение при синдроме желудочной диспепсии. 6.1.1. Дифференциальная диагностика при функциональных поражениях желудка, вестибулярного аппарата, острой и хронической экзогенных диспепсиях и желудочных диспепсиях. Современные методы лабораторно-инструментальных исследований и лечение хронического гастрита. Ранняя диагностика рака желудка. 6.1.2. Алгоритмы обследования больных с подозрением на язвенную болезнь. Методы диагностики наличия Helicobacter pilori. Современные аспекты лечения язвенной болезни. 6.2. Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при кишечной диспепсии. 6.2.1. Заболевания, проявляющие себя диареей(опухоли желудочно-кишечного тракта, неспецифический функциональные энтероколит, моно- и дисахаридозная мальабсорбции, целиакия, расстройства, инфекционные заболевания), дифференциальная диагностика. Синдром нарушенного всасывания. 6.2.2. Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с запорами (дилатация толстой кишки, синдром перерастянутой толстой кишки, опухоли толстой кишки, дивертикулы, заболевание дистального отдела толстой кишки, синдром раздраженного кишечника). Возможности диагностики (рентгенконтрастное исследование кишечника, исследование кала, ферментов, эндоскопические методы, биопсия слизистой оболочки кишечника). Модуль 7. Болезни системы крови 7.1. Дифференциальная диагностика и патогенетическая терапия при анемических состояниях. Классификация анемий. Программа диагностического поиска при анемическом синдроме. Возможности терапии. Поддерживающая терапия. Показания к гемотрансфузии. 7.2. Дифференциальная диагностика Заболевания, проявляющиеся спленомегалией. Программа при лимфоаденопатии и спленомегалии. локальным и диффузным увеличением лимфоузлов и диагностического поиска. Значение морфологического метода исследования. Показания к спленэктомии. 7.3. Дифференциальная диагностика и лечение гемобластозов 7.3.1. Достоверные диагностические критерии и рациональная терапия острых лейкозов. Современные программы химиотерапии острых лейкозов. Лейкемоидные реакции. 7.3.2. Достоверные диагностические критерии хронических миелолейкозов, миеломной болезни. Лечение. Осложнения лимфолейкозов, лекарственной терапии гемобластозов. Цитостатическая болезнь (причины, клиника, лечение). 7.4. Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний, проявляющихся геморрагическим синдромом. Классификация геморрагических диатезов. Рациональное использование современных лабораторных методов исследования свертывающей системы крови. Программы обследования при геморрагических диатезах. Лечение геморрагических диатезов. 2. Перечень практических навыков и заданий, которые необходимо освоить студенту. 1. Обследование больного (сбор анамнеза, внешний осмотр, проведение пальпации, перкуссии, аускультации грудной клетки и живота и т.д.). 2. Оценка 2.1. выявленных при обследовании изменений со стороны различных систем и органов; 2.2. показателей периферической крови (гемоглобин, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, ретикулоцитов в норме и при патологии внутренних органов); 2.3. показателей биохимического исследования крови: а) содержание общего белка и его фракций; б) активность печеночных и сердечных ферментов; в) содержание мочевины и креатинина; г) активности воспалительного процесса (С-реактивный белок, фибриноген и др.) и стрептококковой инфекции (АСЛ-О, ACT); д) липидного обмена (холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПОНП, ЛПНП); е) пигментного обмена; ж) пуринового обмена; 2.4. основных показателей коагулограммы (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, время кровотечения); 2.5. клинической значимости электролитного и кислотно-основного баланса крови; 2.6. практической значимости общего анализа мочи, исследования мочи по Нечипоренко, Зимницкому, пробы Реберга; 2.7. клинического значения изменений содержания в моче желчных пигментов, амилазы; 2.8. анализа мокроты (клинический и бактериологический), его диагностической и дифференциально-диагностической значимость; 2.9. практической значимости данных, получаемых при исследовании функции внешнего дыхания; 2.10. использование для диагностики рентгенограммы черепа и позвоночника. 3. Интерпретация и использование для диагностики современных методов исследования: а) велоэргометрии; б) эхокардиографии; в) УЗИ органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа, почки, желчный пузырь); г) ЭКГ; д) суточного мониторирования ЭКГ; е) суточного мониторирования артериального давления; ж) спирографии. 4. Трактовка рентгенограммы и томограммы легких. 5. Использование 5.1. данных физикального, инструментального, рентгенологического обследования, лабораторных данных для постановки диагноза в амбулаторных и стационарных условиях; 5.2. клинических показателей для определения показаний и противопоказаний к направлению больных с наиболее часто встречающимися хроническими терапевтическими заболеваниями на санаторно-курортное лечение. 6. Проведение терапевтического обследования и лечения больного: 6.1. при очаговом и диссеминированном поражении легких; 6.2. при заболеваниях с нарушением бронхиальной проходимости; 6.3. при болях в области сердца; 6.4. при сердечных шумах и кардиомегалии; 6.5. с нарушениями сердечного ритма и проводимости; 6.6. с острой и хронической сeрдечной недостаточностью; 6.7. с артериальной гипертензией и гипотензией; 6.8. при поражении миокарда; 6.9. при мочевом синдроме; 6.10. с нефротическим синдромом; 6.11. при гепатомегалии и гепатолиенальном синдроме; 6.12. с желтухой; 6.13. с синдромом «острого живота»; 6.14. при пищеводной, желудочной и кишечной диспепсии; 6.15. с заболеванием желчных путей и поджелудочной железы; 6.16. с легочным и пищеводно-желудочно-кишечным кровотечением; 6.17. с лимфаденопатией и спленомегалией; 6.18. с гемобластозом; 6.19. с коматозным состоянием; 6.20. с обмороком; 6.21. с отеками; 6.22. с лихорадкой; 6.23. с поражением суставов; 6.24. с системным заболеванием соединительной ткани; 6.25. с анемией; 6.26. с геморрагическим и ДВС – синдромом; 6.27. с шоком; 6.28. с лекарственной болезнью. 7. Назначение и проведение: 7.1. противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии; 7.2. антибактериальной терапии; 7.3. антикоагулянтной и тромболитической терапии. 8. Оказание квалифицированной помощи при наиболее часто встречающихся в практической деятельности неотложных состояниях: гипертоническом кризе, приступе бронхиальной астмы, ТЭЛА, ангинозном статусе, сердечной астме и отеке легких, кардиогенном шоке, жизнеопасных нарушениях ритма сердца и проводимости, приступе почечной и печеночной колик, остром панкреатите, анафилактическом шоке, легочном, пищеводно-желудочно- кишечном кровотечениях. 9. Выбор оптимального варианта лечения, назначение медикаментозной терапии с учетом фармакокинетики и фармакодинамики лекарств, предупреждения их нежелательных побочных действий; рекомендация немедикаментозной терапии. 10. Составление программы реабилитации больного на госпитальном уровне, осуществление контроля за ее выполнением. 11. Руководство работой среднего медицинского персонала в стационаре. Студент должен знать технику проведения и уметь выполнить: 1. Исследования: 1.1. запись ЭКГ; 1.2. определение сахара крови и мочи с помощью индикаторных полосок; 1.3. определение тропонина экспресс-методом; 1.4. определение группы крови; 1.5. определение свертываемости и времени кровотечения; 2. Врачебные манипуляции: 2.1. непрямой массаж сердца; 2.2. электроимпульсную терапию (дефибрилляцию); 2.3. искусственную вентиляцию легких простейшими методами и портативными «ручными» аппаратами; 2.4. плевральную пункцию; 2.5. взятие желудочного сока; 2.6. дуоденальное зондирование; 2.7. промывание желудка и кишечника; 2.8. пальцевое исследование прямой кишки; 2.9. пункцию брюшной полости при асците; 2.10. стернальную пункцию. III. Рабочая учебная программа дисциплины (учебно-тематический план) Стационар Наименование разделов дисциплины (модулей) и тем Аудиторные занятия Самостоя Итог тельная о работа часов студента Лек ции Всего часов на аудитор Практ. ную работу зан-я Используем ые образователь ные технологии, способы и методы обучения Формы Формируемые текущего и компетенции рубежного контроля успеваемост и 1.Болезни органов дыхания 16 24 20 1.1. Дифференциальная диагностика и лечение нарушений бронхиальной проходимости. 4 8 Л, ЛВ, ПЛ, ЗК, РКС, ДИ, РИ, КС, ИБ, КОП, ВК, НПК, УИРС, Р,О. Т, Пр, ЗС, КР, КЗ, ИБ, КЛ, Р, С, Д. Л, ЛВ, ПЛ, ЗК, РКС, Тр, ДИ, РИ, КС, Т, Пр, ЗС, КР, КЗ, ИБ, КЛ, Р, С, Д. 40 6 1.1.1. Диагноз, классификация бронхиальной астмы. 4 3,5 1.1.3. Диагноз, классификация ХОБЛ 4 3,5 8 7 1.2. Дифференциальная диагностика и лечение очаговых заболеваний легких 4 60 ОК-1.5.8. ПК-1,3,5,9,15, 16,17,18,19,20, 21,22,25,31,32. ОК-1.5.8. ПК-1,3,5,9,15, 1.2.1. Диагностика острых пневмоний 4 3,5 1.2.2. Дифференциальная диагностика при округлых обр-х 4 3,5 1.3. Дифференциальная диагностика и лечение диффузных (диссеминированных) поражений легких 7 6 1.3.1. Диагностика легочных диссеминаций 2 3,5 1.3.2. Дифференциальная диагностика острого и хронического легочного сердца 2 3,5 2. Болезни системы кровообращения 30 2.1.Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при болях в области сердца ИБ, КОП, ВК, НПК, УИРС, Р,О. 72 4 102 51 9 2.1.1 Особенности болей коронарогенного и некоронарогенного генеза 2 4 3 2.1.2. Врачебная диагностическая тактика при остром коронарном синдроме 2 4 3 2.1.3. Современное лечение инфаркта миокарда и его осложнений 2 4 3 2.2. Дифференциальная диагностика и лечение нарушений сердечного ритма и проводимости. 8 16 12 153 16,17,18,19,20, 21,22,25,31,32. Л, ЛВ, ПЛ, ЗК, РКС, Тр, ДИ, РИ, КС, ИБ, КОП, ВК, НПК, УИРС, Р,О. Т, Пр, ЗС, КР, КЗ, ИБ, КЛ, Р, С, Д. Л, ЛВ, ПЛ, ЗК, РКС, Тр, ДИ, РИ, КС, ИБ, КОП, ВК, НПК, УИРС, Р,О. Т, Пр, ЗС, КР, КЗ, ИБ, КЛ, Р, С, Д. Л, ЛВ, ПЛ, ЗК, РКС, Тр, ДИ, РИ, КС, Т, Пр, ЗС, КР, КЗ, ИБ, ОК-1.5.8. ПК-1,3,5,9,15, 16,17,18,19,20, 21,22,25,31,32. ОК-1.5.8. ПК-1,3,5,9,15, 16,17,18,19,20, 21,22,25,31,32. ОК-1.5.8. ПК-1,3,5,9,15, 2.2.1. Особенности клинических проявлений и значение ЭКГ-метода в диагностике аритмий. Диагностика и лечение экстрасистолических аритмий 4 2.2.2. Диагностика и лечение суправентрикулярной тахикардии. Особенности ведения больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий 3 4 3 4 3 4 3 8 6 ИБ, КОП, ВК, НПК, УИРС, Р,О. КЛ, Р, С, Д. Л, ЛВ, ПЛ, ЗК, РКС, Тр, ДИ, РИ, КС, ИБ, КОП, ВК, НПК, УИРС, Р,О. Т, Пр, ЗС, КР, КЗ, ИБ, КЛ, Р, С, Д. 16,17,18,19,20, 21,22,25,31,32. 2.2.3. Диагностика и лечение вентрикулярной тахикардии. Внезапная аритмическая смерть. Показания и противопоказания к кардиоверсии и дефибрилляции 2.2.4. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение при нарушениях проводимости. Синдром слабости синусового узла. 2.3. Дифференциальная диагностика при сердечных шумах 4 2.3.1. Дифференциальная диагностика приобретенных пороков сердца, характеризующихся появлением систолического шума 4 2.3.2. Дифференциальная диагностика пороков сердца, характеризующихся диастолическим 4 3 3 ОК-1.5.8. ПК-1,3,5,9,15, 16,17,18,19,20, 21,22,25,31,32. шумом 2.4. Дифференциальная диагностика и лечение некоронарогенных поражений миокарда 4 2.4.1. Диагностика первичных кардиомиопатий 4 2.4.2. Миокардиты. Клинические варианты течения, лечебная тактика. 2.4.4.Диагностика, дифференциальная диагностика перикардитов 4 4 3 4 3 8 6 2.5.1. Артериальные гипертонии. Гипертоническая болезнь. Классификация. Клинические варианты 4 2.5.2. Современные методы лечения артериальной гипертензии 4 2.6. Диагностика и лечение острой и хронической 4 сердечной недостаточности 2.6.1. Острая левожелудочковая недостаточность, 3 3 4 2.4.3. Диагностика и дифференциальная диагностика при вторичных кардиопатиях 2.5. Дифференциальная диагностика и лечение артериальной гипертензии 12 16 8 4 3 3 3 Л, ЛВ, ПЛ, ЗК, ДИ, РИ, КС, ИБ, КОП, ВК, НПК, УИРС, Р,О. Т, Пр, ЗС, КР, КЗ, ИБ, КЛ, Р, С, Д. ОК-1.5.8. ПК-1,3,5,9,15, 16,17,18,19,20, 21,22,25,31,32. Л, ЛВ, ПЛ, ЗК, РКС, Тр, ДИ, РИ, КС, ИБ, КОП, ВК, НПК, УИРС, Р,О. Т, Пр, ЗС, КР, КЗ, ИБ, КЛ, Р, С, Д. Л, ЛВ, ПЛ, ЗК, РКС, ДИ, РИ, КС, ИБ, КОП, ВК, НПК, УИРС, Т, Пр, ЗС, КР, КЗ, ИБ, КЛ, Р, С, Д. ОК-1.5.8. ПК-1,3,5,9,15, 16,17,18,19,20, 21,22,25,31,32. 3 6 3 ОК-1.5.8. ПК-1,3,5,9,15, 16,17,18,19,20, дифференциальная диагностика, лечение Р,О. 2.6.2. Хроническая сердечная недостаточность, диагностика, лечение, прогноз. 4 3 3. Болезни почек и мочевых путей 8 16 3.1. Дифференциальная диагностика и терапия при мочевом синдроме 3.1.1. Диагностика, критерии и лечение гломерулопатий. Индивидуализированное лечение. 4 8 6 4 3 3.1.2. Клинические особенности отеков при поражениях сердца, почек, печени, эндокринных нарушениях. Дифференциальная диагностика и лечение при нефротическом синдроме. 3.2. Дифференциальная диагностика и лечение при отеках 3.2.1. Диагностические критерии заболеваний, проявляющихся тубуло-интерстициальным поражением 3.2.2. Классификация, диагностика, подходы к лечению ХБП. Особенности терапии основного заболевания. Показания к проведению и виды заместительной терапии. 4 24 12 4 3 8 6 4 4 21,22,25,31,32. 3 3 36 Л, ЛВ, ПЛ, ЗК, РКС, ДИ, РИ, КС, ИБ, КОП, ВК, НПК, УИРС, Р,О. Т, Пр, ЗС, КР, КЗ, ИБ, КЛ, Р, С, Д. Л, ЛВ, ПЛ, ЗК, РКС, ДИ, РИ, КС, ИБ, КОП, ВК, НПК, УИРС, Р,О. Т, Пр, ЗС, КР, КЗ, ИБ, КЛ, Р, С, Д. ОК-1.5.8. ПК-1,3,5,9,15, 16,17,18,19,20, 21,22,25,31,32. ОК-1.5.8. ПК-1,3,5,9,15, 16,17,18,19,20, 21,22,25,31,32. 4. Болезни суставов. Системные заболевания соединительной ткани. 4.1. Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при поражении суставов 12 4 24 12 36 18 9 4.1.1. Возможности ранней диагностики. Классификация. Диагностические критерии. Современная терапия ревматоидного артрита. 4 3 4.1.2. Возможности ранней диагностики и диагностические критерии болезни Бехтерева, синдрома Рейтера, синдрома Шегрена. Лечение. 4 3 4 3 12 9 4.1.3. Возможности ранней диагностики деформирующего остеоартроза, подагрической артропатии, паранеопластических реакциях. Лечение острого приступа подагры. 4.2. Дифференциальная диагностика и лечение системных заболеваний соединительной ткани и системных васкулитов. 2 54 Л, ЛВ, ПЛ, ЗК, РКС, ДИ, РИ, КС, ИБ, КОП, ВК, НПК, УИРС, Р,О. Т, Пр, ЗС, КР, КЗ, ИБ, КЛ, Р, С, Д. Л, ЛВ, ПЛ, ЗК, РКС, ДИ, РИ, КС, ИБ, КОП, ВК, Т, Пр, ЗС, КР, КЗ, ИБ, КЛ, Р, С, Д. ОК-1.5.8. ПК-1,3,5,9,15, 16,17,18,19,20, 21,22,25,31,32. ОК-1.5.8. ПК-1,3,5,9,15, 4.2.1. Системная красная волчанка. Диагностические критерии. Лечение системной красной волчанки. 4 4.2.2. Системная склеродермия. Полимиозит и дерматомиозит. Классификация. Диагностические критерии. Лечение. 4 3 4 3 4.2.3. Узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера, тромбоваскулит. Диагностика, лечение. 5. Заболевания печени и желчных путей 12 20 5.1. Дифференциальная диагностика и лечение при гепатомегалии и желтухах. 6 12 5.1.1. Основные причины развития (хронические гепатиты и циррозы печени, болезни накопления, опухоли печени, болезни печеночных сосудов, болезни крови и кроветворных органов, болезни сердца). Лечение хронических гепатитов. НПК, УИРС, Р,О. 3 32 16 4 3 5.1.2. Циррозы печени. Классификация. Диагностические критерии. Осложнения. Лечение. 4 4 5.1.3. Диагностические критерии различных форм желтух, протекающих с неконъюгированным (надпеченочные и печеночные формы) и конъюгированным 4 3 48 Л, ЛВ, ПЛ, ЗК, РКС, ДИ, РИ, КС, ИБ, КОП, ВК, НПК, УИРС, Р,О. 16,17,18,19,20, 21,22,25,31,32. Т, Пр, ЗС, КР, КЗ, ИБ, КЛ, Р, С, Д. ОК-1.5.8. ПК-1,3,5,9,15, 16,17,18,19,20, 21,22,25,31,32. билирубином (печеночно-клеточная и обтурационная желтуха). Возможные причины, клинические проявления и неотложная терапия острой печеночной недостаточности. 5.2. Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний желчных путей и поджелудочной железы. 6 5.2.1. Желчекаменная болезнь, хронические холециститы, дискинезии желчных путей. Критерии диагноза. Лечение. 5.2.2. Диагностика и дифференциальная диагностика, лечение различных клинических вариантов хронического панкреатита, рака поджелудочной железы 6. Болезни системы пищеварения 6.1. Дифференциальная диагностика и лечение при синдроме желудочной диспепсии. 6.1.1. Современные методы лабораторноинструментальных исследований и лечение хронического гастрита. Ранняя диагностика рака желудка. 6.1.2. . Алгоритмы обследования больных с подозрением на язвенную болезнь. Современные аспекты лечения язвенной болезни. 8 8 6 4 3 4 3 16 8 24 12 6 4 3 4 3 36 Л, ЛВ, ПЛ, ЗК, РКС, ДИ, РИ, КС, ИБ, КОП, ВК, НПК, УИРС, Р,О. Т, Пр, ЗС, КР, КЗ, ИБ, КЛ, Р, С, Д. Л, ЛВ, ПЛ, ЗК, РКС, ДИ, РИ, КС, ИБ, КОП, ВК, НПК, УИРС, Р,О. Т, Пр, ЗС, КР, КЗ, ИБ, КЛ, Р, С, Д. ОК-1.5.8. ПК-1,3,5,9,15, 16,17,18,19,20, 21,22,25,31,32. ОК-1.5.8. ПК-1,3,5,9,15, 16,17,18,19,20, 21,22,25,31,32. 6.2. Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при кишечной диспепсии. 8 6.2.1. Заболевания, проявляющие себя диареей, дифференциальная диагностика. 4 6.2.2. Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с запорами. 7. Болезни системы крови 7.1. Дифференциальная диагностика и патогенетическая терапия при анемических состояниях. 7.2. Дифференциальная диагностика при лимфоаденопатии и спленомегалии 7.3. Дифференциальная диагностика и лечение гемобластозов 7.3.1. Достоверные диагностические критерии и рациональная терапия острых лейкозов. 7.3.2. Достоверные диагностические критерии хронических лимфолейкозов, миелолейкозов, 6 3 4 10 20 4 4 8 4 Л, ЛВ, ПЛ, ЗК, РКС, ДИ, РИ, КС, ИБ, КОП, ВК, НПК, УИРС, Р,О. Т, Пр, ЗС, КР, КЗ, ИБ, КЛ, Р, С, Д. Л, ЛВ, ПЛ, ЗК, РКС, ДИ, РИ, КС, ИБ, КОП, ВК, НПК, УИРС, Р,О. Т, Пр, ЗС, КР, КЗ, ИБ, КЛ, Р, С, Д. Л, ЛВ, ПЛ, ЗК, РКС, ДИ, РИ, КС, ИБ, КОП, ВК, НПК, УИРС, Р,О. Т, Пр, ЗС, КР, КЗ, ИБ, КЛ, Р, С, Д. Л, ЛВ, ПЛ, ЗК, РКС, ДИ, РИ, КС, ИБ, КОП, ВК, НПК, УИРС, Р,О. Т, Пр, ЗС, КР, КЗ, ИБ, КЛ, Р, С, Д. ОК-1.5.8. ПК-1,3,5,9,15, 16,17,18,19,20, 21,22,25,31,32. 3 30 15 3 3 6 3 45 ОК-1.5.8. ПК-1,3,5,9,15, 16,17,18,19,20, 21,22,25,31,32. ОК-1.5.8. ПК-1,3,5,9,15, 16,17,18,19,20, 21,22,25,31,32. ОК-1.5.8. ПК-1,3,5,9,15, 16,17,18,19,20, 21,22,25,31,32. миеломной болезни. Лечение. 4 3 7.4. Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний, проявляющихся геморрагическим синдромом 4 3 98 182 280 140 Л, ЛВ, ПЛ, ЗК, РКС, ДИ, РИ, КС, ИБ, КОП, ВК, НПК, УИРС, Р,О. Т, Пр, ЗС, КР, КЗ, ИБ, КЛ, Р, С, Д. ОК-1.5.8. ПК-1,3,5,9,15, 16,17,18,19,20, 21,22,25,31,32. 420 Cокращения: традиционная лекция (Л), лекция-визуализация (ЛВ), проблемная лекция (ПЛ), занятие – конференция (ЗК), мастеркласс (МК), деловая и ролевая учебная игра (ДИ, РИ), занятия с использованием тренажёров, имитаторов (Тр), компьютерная симуляция (КС), разбор клинических случаев (РКС), подготовка и защита истории болезни (ИБ), использование компьютерных обучающих программ (КОП), посещение врачебных конференции, консилиумов (ВК), участие в научно-практических конференциях (НПК), учебноисследовательская работа студента (УИРС), проведение предметных олимпиад (О), подготовка и защита рефератов (Р), дистанционные образовательные технологии (ДОТ). Т – тестирование, ВД – ведение дневника, Пр – оценка освоения практических навыков (умений), ЗС – решение ситуационных задач, КР – контрольная работа, КЗ – контрольное задание, ИБ – написание и защита истории болезни, КЛ – написание и защита кураторского листа, Р – написание и защита реферата, С – собеседование по контрольным вопросам, Д – подготовка доклада. ОК- общекультурные компетенции (ФГОС-3), ПК – профессиональные компетенции (ФГОС-3). IV. Словарь терминов. см. Приложение 4. V. Оценочные средства для текущего контроля успеваемости, аттестации по итогам освоения дисциплины и учебно-методическое обеспечение работы студентов. 1. Оценочные средства (см. Приложение 3) Оценочные средства № п/п Виды контроля Наименование раздела/модуля дисциплины Формы Кол-во вопросов/ тестовых заданий в варианте Кол-во независимых вариантов 1. Текущий По каждому разделу тестирование 10 - 12 10 2. Текущий По каждому разделу Контроль усвоения темы (опрос, собеседование по ситуационным задачам, клинический разбор пациента). 2 5 3. Итоговый По всем разделам Тестировани е, собеседовани е по ситуационны м задачам, анализам, рентгенограм ме, ЭКГ. Клинический разбор пациента. 100 10 2. Программа самостоятельной работы студентов по разделам (см. Приложение 1,2) Виды самостоятельной работы (СРС) - написание историй болезни; Формы контроля СРС - самостоятельная работа у постели больного; Проверка на занятиях Контроль преподавателем, написание в истории болезни дневников наблюдения за больным, эпикризов - проработку учебного материала (по конспектам, учебной и научной литературе); Проверка на занятиях - изучение тем теоретического курса, запланированных для самостоятельного освоения; Собеседование - написание рефератов, составление устных докладов; Проверка на занятиях презентаций; - выполнение контрольных заданий для СРС, самотестирование Компьютерный зачет, по контрольным вопросам (тестам); собеседование - дежурства; Контроль со стороны дежурного врача; запись в журнале учета дежурств - подготовка к коллоквиумам, решение ситуационных задач. Аттестация VI. Материально-техническое обеспечение дисциплины Клиническая база кафедры - Республиканская клиническая больница, отделения терапевтического профиля, муниципальные поликлиники № 2 и № 9. Лекционная аудитория, оборудованная мультимедийной системой, камерой дистанционной передачи. Кабинеты (5), оснащенные видеотехникой (2 телевизора), компьютером (5); Аудио и видеоматериалы по курсу «Внутренние болезни», в том числе с демонстрацией проведения медицинских манипуляций и методов обследования; Электронная база данных и компьютерный класс с Интернет-ресурсами библиотеки ДГМА, включая электронные ресурсы «Консультант студента» и «Консультант врача»; Наборы: слайды (в том числе собственные клинические презентации), анализы, ЭКГ, рентгенограммы, сонограммы, учебные бланки больничных листов, анкет по диспансеризации, маршрутных карт диспансеризации, направлений на МСЭК, клинические задачи с методическими рекомендациями по решению. Компьютерные программы: Программа итогового тестового контроля «Кардиология: национальное руководство», «Электронный атлас ЭКГ» «Фармакотерапевтический справочник», справочник «Видаль», «Справочник по клинической лабораторной диагностике», «Методика исследования сердца и сосудов» (DVD), «Классификация МКБ-10», «Аускультация сердца и легких» «Диагностика внутренних болезней», «Иллюстративный материал для ГАК» Аппарат ЭКГ, суточного мониторирования АД, микроскоп, тонометры (5), негатоскоп. VIII. Научно-исследовательская работа студента При изучении госпитальной терапии студентам предлагается: изучение специальной литературы о достижениях современной отечественной и зарубежной науки и техники с оформлением рефератов; участие в проведении научных исследований или выполнении клинических исследований; осуществление сбора, обработки, анализа и систематизации информации по теме (заданию); составление отчёта (раздела отчёта) по теме или её разделу; подготовка и выступление с докладом на конференции; УИРС. Темы рефератов, рекомендованных кафедрой для учебно-исследовательской работы студентов «Двойная» антитромбоцитарная терапия. Польза и риск. Возможности лабораторного контроля за антиагрегантной терапией. Пересадка костного мозга у больных острым лейкозом. Показания и возможности. Селезенка и болезни крови. Перспективы антитромботической терапии. Тромбофилии, значение генетических мутаций в терапевтической клинике. Венозный тромбоз и ТЭЛА у терапевтических пациентов: как заподозрить и предупредить? 8. Анемии и хроническая сердечная недостаточность. Новая мишень для лечения? 9. Острый коронарный синдром. Инвазивные и консервативные методы лечения. Когда и как? 10. Тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда. Польза и риск. 11. Больной после ИМ: как предотвратить повторные катастрофы? 12. Перипортальная кардиопатия. Особенности лечения и прогноз. 13. Гендерные различия при сердечно-сосудистой патологии. 14. Фибрилляция и трепетание предсердий, трудности курации. 15. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Клиническое значение, особенности купирования пароксизмальных нарушений ритма. 16. Проблемы лечения больных с экстрасистолической аритмией. 17. Возможности диагностики синдрома слабости синусового узла. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 18. Новые инотропные агенты в лечении хронической сердечной недостаточности. 19. Определение показаний к кардиостимуляции. Методика и практика. 20. Возможности хирургического лечения аритмий. 21. Метаболический синдром как междисциплинарная проблема. 22. Кардиоваскулярные аспекты антифосфолипидного синдрома. 23. Тактика ведения беременных с пороками сердца в условиях амбулаторнополиклинической практики. 24. Особенности ведения беременных с аритмиями. 25. Артериальная гипертония у беременных. Трудности диагностики, особенности лечения. 26. Гормональнозаместительная терапия и сердечно-сосудистые заболевания у женщин. 27. Роль ингибиторов АПФ в улучшении прогноза у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. 28. Кортикостероиды и антикоагулянты в лечении больного тяжелой пневмонией и сепсисом. 29. Эволюция представлений о ХОБЛ. 30. Возможность сочетания бронхиальной астмы и ХОБЛ. 31. Диагностика и лечение заболеваний легких у беременных. 32. Безопасность современных методов исследований у беременных, определение показаний. 33. Синдром обструктивного апное сна, возможности диагноза и лечения. 34. ГЭРБ: современные представления. Диагностика. Лечебные подходы. 35. Особенности лечения труднорубцующихся язв желудка и 12- перстной кишки. 36. Холестаз и перекрестный синдром. Трудности диагностики. 37. Клиника, диагностика аневризмы брюшной аорты. Когда заподозрить? 38. Ятрогенные поражения печени и почек в терапевтической практике. 39. Протеинурия как фактор прогрессирования поражения почек. Возможности нефропротекции. 40. Экстракорпоральные методы в лечении хронической почечной недостаточности. 41. Боль: практический подход к лечению и выбору препарата. 42. Диагностика и лечение осложнений стероидной терапии у терапевтических больных. 43. Проблемы полиморбидности геронтологического пациента. 44. Новые биологические агенты в лечении ревматоидного артрита. 45. Артриты и заболевания желудочно-кишечного тракта. 46. Инфекционные артриты в практике интерниста. 47. Возможности диагностики системных заболеваний соединительной ткани. IX. Учебно-методическое и информационное обеспечение дисциплины 1. Основная литература 1. Внутренние болезни: в 2 т.: учебник с компакт-диском/УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России; ред. Н.А.Мухин. B.C. Моисеев, А.И. Мартынов.- Издание 2-е, исправленное и дополненное - М: ГЭОТАР-Медиа.2010. 2. Поликлиническая терапия: учебник с компакт диском / Г.И. Сторожаков , И.И. Чукаева, А.А. Александров. – 2-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 640 с. 2. Дополнительная литература 1. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов. Под ред. А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса, Перевод с англ. под ред. Е.В. Шляхто. ГЭОТАР-Медиа, 2011, 2290 с. 2. Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, ТЛ. Лапиной,- М.: ГЭОТАР-Медиа,2008. - 704 с. 3. Гематология: руководство для врачей / под ред. Н.Н.Мамаева, С.И.Рябова. – СПб.: СпецЛит,2008. -543с. 4. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей / Виноградов А.В. - 3-е изд., переработанное и дополненное. М.: Медицинское информационное агентство, 2009, 912 с.. 5. Кардиология: национальное руководство /под ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г. Оганова, ML: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1232 с. 6. Клинические разборы в Факультетской терапевтической клинике им. В.Н.Виноградова. Редкие и диагностически трудные заболевания в клинике внутренних болезней /Под ред. В.А.Сулимова, О.В. Благовой – М.: ГЭОТАРМедиа, 2012. – 688с. 7. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н.А. Мухина, - М.: ГЭОТАРМедиа, 2009.-720 с. 8. Окороков АН. Диагностика болезней внутренних органов: Практическое руководство. Т. 1-8, М.: Медицинская литература, 2005 - 2012. 9. Пульмонология: национальное руководство / под ред. А.Г. Чучалина, - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 960 с, 10. Ревматология: национальное руководство / под ред. ЕЛ. Насонова, В.А. Насоновой, - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 720 с. 3. Методические разработки кафедры 1. Заглиев С.Г., Маммаев С.Н., Заглиева С.С. Электрокардиографическая диагностика ишемической болезни сердца. - Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2010. – 124с. (гриф УМО). 2. Заглиев С.Г., Маммаев С.Н., Заглиева С.С. Электрокардиограмма при гипертрофии различных отделов сердца.- Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2011. 3. Васюк Ю.А., Ющук Н.Д., Ахмедова М.Д., Хасаев А.Ш. Кардиоваскулярные нарушения у больных бруцеллезом (монография).- М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2009. - 330 с. 4. Лекции по неотложным состояниям в клинике внутренних болезней./ Под ред. А.Ш.Хасаева, С.Н.Маммаева, Д.А.Омаровой. - Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2008. 224 с. (гриф УМО). 5. Руководство для самостоятельной работы по кардиологии. / Сост. Хасаев А.Ш., Маммаев С.Н., Алиев Д.М., Заглиев С.Г., Ахлакова А.А., Омарова Д.А., Абусуева З.С., Акаев Н.М. Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005. – 190 с. (гриф УМО). 6. Cборник контрольно-обучающих заданий по госпитальной терапии./ Под ред. С.Н. Маммаева, А.Ш. Хасаева, Д.А. Омаровой. Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2014. – 180 с. 7. Хасаев А.Ш., Заглиев С.Г. Аритмии и блокады сердца: вопросы диагностики и лечения: Практическое руководство. М. Всероссийский учебно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Минздрава РФ. 2005. – 230 с. (гриф УМО). 8. Хасаев А.Ш., Чиликина Н.С., Абусуева З.С. Современные подходы к лечению ИБС у больных СД 2 типа. Учебное пособие. Махачкала, 2008.-25 с. 4. Периодическая литература: Терапевтический архив Кардиология Лечащий врач Клиническая фармакология и терапия Архив внутренней медицины 6. Вестник дагестанской медицинской академии. 1. 2. 3. 4. 5. 5. Интернет-ресурсы: http://www.rosminzdrav. ru - Министерство здравоохранения и социального развития РФ http://www.internist.ru – Всероссийская образовательная Интернет – Программа для врачей http://www.studmedlib.ru – электронная библиотека медицинского вуза (Консультант студента) http:// www.rosmedlib.ru – электронная библиотека медицинского вуза (Консультант врача) http:// www.rsmsim.ru - Российское медицинское общество терапевтов http:// www.scardio.ru – Всероссийское научное общество кардиологов Приложение Приложение 1 Методические указания для самостоятельной работы студента Порядок работы студентов на кафедре госпитальной терапии 1. Начало занятий на кафедре и клинических базах в 8.00 ч. 2. На занятия обязаны приходить в халатах, сменной обуви (бахилы сменной обувью не являются), с фонендоскопом. 3. При работе с историями болезни не допускается фотографирование их. 4. Академическая история болезни принимается только в рукописном варианте (не в электронном). 5. Студенты, пропустившие три занятия, допускаются на следующие при наличии допуска из деканата. 6. В случаях, если пропуск занятия по неуважительной причине, студенты должны отработать теоретическую часть преподавателю, практическую часть во время дежурств ответственному дежурному врачу. Посещение лекций на кафедре обязательно, контроль посещения лекций осуществляется преподавателями академических групп. 7. Студенты получают зачёт в зачётную книжку после сдачи аттестации. К сдаче аттестации допускаются студенты, не имеющие задолженности за практические занятия и лекции, и сдавшие академическую историю болезни на положительную оценку. 8. Кроме того, один день в неделю (по вторникам) студенты представляют сложных больных на клиническую конференцию с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения. Структура занятия в клинике госпитальной терапии 800- 830. Занятие начинается с утренней конференции, проводимой заведующим кафедрой с докладами дежурных студентов и обсуждением тяжелых больных. 830-845. Тестовый контроль. 845-1030. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя, включающая курацию закрепленных больных, отработку практических навыков, работу в специализированных кабинетах (функциональной диагностики, эндоскопии и т.д.), подготовку к разбору тематических больных и больных, представляемых на клиническую конференцию, участие в обходах профессора, доцента, работу с медицинской документацией. 1030-1140. Клинический разбор тематических больных с участием в проведении диагностических и лечебных процедур. Решение типовых задач. Резюме преподавателя. Задание на дом с рекомендацией дополнительной литературы. 1140- Лекция по расписанию. Программа самостоятельной работы студентов и формы её контроля на 6 курсе Виды самостоятельной работы 1. Контролируется преподавателем в процессе практических занятий и экзаменатором в процессе сдачи зачета по окончании цикла Как известно, обучение к самостоятельной работе является важной педагогической задачей в вузе. Она складывается из двух этапов. I этап. Самостоятельная работа на дому. Для достижения этой цели на кафедре разработано и издано руководство, где поставлены конкретные вопросы, на которые студент должен дать четкие, лаконичные ответы, составить схемы, таблицы, алгоритмы, которые он должен использовать при работе у постели больного, что облегчает работу студента. - самостоятельная работа у постели больного с написанием клинических историй болезни, с постановкой диагноза, дифференциального диагноза и индивидуализированного лечения (контролируется также заведующим отделением и куратором палаты, если он является преподавателем); - проработка учебного материала (по конспектам, учебной и научной литературе); - написание рефератов, составление устных докладов, презентаций; - решение ситуационных задач; - демонстрация и разбор результатов современных методов исследования. 2. Контролируется дежурным врачом клиники и преподавателем - дежурства в клинике в соответствии с графиком (обязательна запись в журнале учета дежурств). 3. Контролируется в процессе сдачи компьютерного зачета и зачета по окончании цикла - изучение тем теоретического курса, запланированных для самостоятельного освоения; - выполнение контрольных заданий для СРС, самотестирование по контрольным вопросам (тестам). Приложение 2. Схема истории болезни 1. Паспортная часть Содержит следующие сведения о больном: фамилия имя отчество, возраст, место жительства, место работы, должность. Дата поступления, дата курации, дата выписки. Диагнозы направившего учреждения, при поступлении, клинический, окончательный: основ ной, сопутствующий, осложнения. Даты постановки диагноза. Сведения о близких родственниках: Ф.И.О., домашний адрес и телефон. Данные страхового полиса больного. Данные о контактных лицах: Ф.И.О., адрес, место работы, для детей -посещение организованных коллективов. 2. Жалобы больного Первое - укажите дату, час, минуты, когда Вы приступили к опросу и осмотру больного. Опрос жалоб необходимо начать с внимательного доброжелательного выслушивания, вольного изложения их больным. Сбор жалоб больного производится подробно. При выявлении жалоб важны не только их констатация, но и конкретизация детализация. Например: характер, интенсивность и локализация болей, их продолжительность. При уточнении жалоб нельзя ограничиваться только сообщениями больного, необходимо дополнительно выявить жалобы по органам и системам, которые могут быть вовлечены в патологический процесс. Научным методом дедукции от общего к частному, от частного к общему суждению изучаем каждую жалобу, высказанную больным или выявленную активно врачом. При этом уже на этапе опроса жалоб проводится дифференциальная диагностика. Вопросы больному задаются конкретно, исходя из теоретических знаний механизма развития данного субъективного симптома при том или ином заболевании. Жалобы отражаются в истории болезни после их анализа, но не как излагал их вольно больной, а профессиональным языком, т.е. то, что логическим клиническим мышлением выявил врач и уточнил при активном опросе. При этом записываются вначале ведущие жалобы, посиндромно относящиеся к основному заболеванию, а затем остальные, не укладывающиеся в его клинику. 3. Анамнез заболевания История развития настоящего заболевания, т.е. хронологическая последовательность появления и группирования симптомов. Следует иметь в виду, что развитие острого заболевания происходит быстро, поэтому детали анамнеза необходимо выяснять с учетом дней болезни, а часто даже часов с начала заболевания. При этом выясняется дата заболевания и начало (постепенно, остро, внезапно), при каких обстоятельствах (на фоне полного здоровья или болезненного процесса, какого). Уточняются начальные симптомы болезни, особенности их проявления, наличие продромального периода. Отслеживается развитие каждого симптома в хронологическом порядке, от его возникновения до дня осмотра больного. Указывают динамику развития симптомов, частоту осложнений, рецидивов (если они имели место). Прием лекарственных препаратов (дозы и кратность приема) и других методов лечения, их влияние на дальнейшие течение болезни. Были ли периоды улучшения, ухудшения. Уточняется время первичного обращения к врачу, предполагаемый диагноз, проводимые методы исследования, их результаты, характер догоспитальной терапии, её влияние на динамику болезни. Указывается: откуда доставлен больной, каким видом транспорта, уточняется характер возможных реанимационных мероприятий во время транспортировки. При переводе из другого ЛПУ следует уточнить сведения о консультанте - инфекционисте, хирурге, гинекологе давшего санкцию на перевод. Особое внимание уделяется переводному эпикризу. 4. Анамнез жизни Краткие биографические данные: год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование.У мужчин необходимо выяснить, служил ли в армии, в каких войсках, участвовал ли в боевых действиях, нахождение в местах лишения свободы. Семейно-половой анамнез: для женщин - время появления менструации, их периодичность, продолжительность менструаций, количество выделении. Возраст вступления в брак. Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения (менопауза), наличие гинекологических заболеваний. Климакс и его течение. Время окончания менструаций. Семейное положение в настоящий момент. Количество детей. Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.п.). Профессиональные вредности (воздействие токсических, химических соединений, пылей, ионизирующей.радиации и других вредностей). Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий. Питание: режим и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, калорийность п т.д. Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя и его суррогатов, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков. Токсикомания. Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Выясняются иммунологические данные: сделанные прививки (какие, когда, сколько раз, время последней прививки); введение сывороток; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Уточняется парентеральный анамнез: наличие гемотрансфузии, переливание плазмы, элементов крови; парентеральные и оперативные вмешательства за последние 6 месяцев. Аллергологичсский анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность. Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какою возраста, причина, группа инвалидности). Наследственность: родители, братья, сестры, дети. Состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать, в каком возрасте). Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.), психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса, нарушений психики и фактов попыток к суициду. Эпидемиологический анамнез. Эпиданамнез имеет наводящее значение при подозрении на инфекционное заболевание. Эпиданамнез преследует цель – выявить возможный источник инфекции, пути заражения, иммунный статус. При сборе эпиданамнеза выявляются наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе; контакт с лихорадящими больными). Следует уточнить, не было ли случаев инфекционных заболеваний в доме, во дворе, ближайшем окружении. Пребывание в дороге, в разъездах, контакт с приезжими лицами, проживание в эпидемически неблагоприятной местности в последнее время. Контакт с больными животными, уход за животными, участие в охоте, пребывание за границей; характер трудовой деятельности. При наличии контакта, выяснить: кто болел, когда, какой был контакт (кратковременный, длительный, в каком периоде болезни). 5. Объективный осмотр (STATUS PRAESENS) Его цель: после осмотра больного выделить у него преобладающие клинические синдромы, необходимые для постановки синдромального диагноза. Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести. тяжелое, крайне тяжелое, состояние клинической смерти. Состояние сознания: ясное, спутанное - ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать, какое). Телосложение: правильное, неправильное. Конституция: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая. Питание: кахексия, пониженное, умеренное, повышенное, избыточное. Рост, вес, температура тела. Состояние кожи, подкожной клетчатки, видимых слизистых, лимфатических узлов, состояние щитовидной железы, осмотр на чесотку, педикулез; состояние костномышечной системы; у женщин состояние молочных желез. Осмотр кожи следует производить, полностью раздев больного. Обращают внимание на цвет кожи, сухость, тургор ткани, время расправления кожной складки. Наличие сыпи, сосудистых изменений, пигментаций, рубцов, трофических изменений (язвы, пролежни), повреждений. Видимые слизистые. Цвет (розовый, бледный, синюшный, красный, желтушный); высыпания на слизистых (энантема), их локализация, выраженность; влажность слизистых. Подкожно-жировая клетчатка. Развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), толщина кожной складки в см на животе (около пупка) и на спине (под углом лопатки), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах); отеки (oedema), их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные, резко выраженные), консистенция отеков. Лимфатические узлы. Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные), их величина, форма, консистенции, болезненность, подвижность, сращение между собой, с окружающими тканями и кожей, состояние кожи над лимфоузлами. Мышцы. Степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофия), тонус (сохранен, снижен, повышен - ригидность мышц), сила мышц (достаточна, снижена, симметрична), болезненность и уплотнения при ощупывании. Кости. Форма, наличие деформаций, болезненность при ощупывании и поколачивании, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом "барабанных палочек"). Суставы. Конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кожи над суставами, движения в суставах (болезненное, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах, контрактуры, анкилозы). Осмотр лица, осмотр головы и шеи. Состояние органов дыхания. Обязательное описание данных, полученных при осмотре, пальпации, сравнительной и топографической перкуссии, аускультации. Форма грудной клетки. Выраженность над-и подключичной ямок, ширина межреберных промежутков, величина эпигастрального угла, положение лопаток и ключиц, соотношение переднее заднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки. Искривления позвоночника. Тип дыхания. Симметричность дыхательных движений. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания. Ритм дыхания. ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности. Определение голосового дрожания на симметричных участках. ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ Сравнительная перкуссия с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям. Топографическая перкуссия. Дыхательная экскурсия нижнего края легких. АУСКУЛЬТАЦИЯ Основные дыхательные шумы. Характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, отсутствие дыхательного шума). Побочные дыхательные шумы: Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализация и характеристика. Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны, точная локализация). Состояние сердечно-сосудистой системы. Описание данных осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. Констатация пульса и описание его свойств: частота, ритм, наполнение, напряжение. Артериальное давление. ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА: выпячивание области сердца (Yibbus cordis), верхушечный толчок, сердечный толчок, пульсация во II межреберьях около грудины, пульсация артерий и вен шеи, патологическая прекардиальная пульсация. Их характеристика, локализация, сила, распространенность, отношение к фазам сердечной деятельности. Эпигастральная пульсация: ее характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени), распространенность (ограниченная или разлитая), расширение вен в области грудины. ПАЛЬПАЦИЯ. Верхушечный толчок: его локализация, сила, высота, резистентность. Сердечный толчок: его локализация, площадь. Дрожание в области сердца (fremitis): его локализация, отношение к фазам сердечной деятельности. ПЕРКУССИЯ. Границы относительной тупости сердца. Поперечник относительной тупости сердца (в см). Ширина сосудистого пучка (в см, во II межреберье). Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная, cor bovinum, трапециевидная, легочная). АУСКУЛЬТАЦИЯ. Тоны: ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии - дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений). Число сердечных сокращений. Первый тон, его громкость (ослабленный, усиленный, хлопающий), расщепление или раздвоение первого тона (указать в каких точках аускультации). Второй тон, его громкость (ослабленный, усиленный - акцентированный), расщепление или раздвоение второго тона (указать точки аускультации). Дополнительные тоны: пресистолический и протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп (указать точки аускультации). Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т.д.). Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума. Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий), громкость (тихий, громкий), продолжительность (короткий, длинный, нарастающий, убывающий и др.). Изменение шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки. Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий, тихий, нежный). ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ. Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы; выраженность пульсации, эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.). Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях: сравнение пульса на обеих руках, частота, ритм (наличие аритмий и дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса. Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм.рт.ст. Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса. Выслушивание яремной вены ("шум волчка"). Наличие расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения. Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности. Состояние органов желудочно-кишечного тракта. Осмотр и описание состояния губ (ярко-красные, синюшные, покрытые корочками, трещинами); состояние слизистой рта (окраска, начеты, изъязвления). Свободное открывание рта или тризм, запах изо рта, состояние зубов и десен, состояние языка (влажный, сухой, чистый, «лаковый», «малиновый», обложенный), характер налета. Слизистая зева: окраска, гиперемия, отечность. Небные миндалины: увеличены (I, II, III стадия), отечны, изъязвлены, покрытые налетом (его характер); есть ли в лакунах скопление гноя, фолликулы; слизистая оболочка задней стенки глотки: гиперимирована, отечна, покрыта налетом, лимфоидные образования (зернистость, гранулезный фарингит). Осмотр живота. Форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали, рубцы, состояние пупка. Окружность живота на уровне пупка. Пальпация живота: поверхностная и глубокая. Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита – defance musculoraire). Расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи, перитонеальные симптомы (симптом Щеткнна -Блюмберга и др.). Наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско сигмовидной, слепой, нисходящей ободочной кишки, большой кривизны желудка, привратника (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, перкуторной пальпации - определение шума плеска, а также методом аускультативной перкуссии) и поперечно-ободочной кишки. Определяется локализация, болезненность, размеры, форма, консистенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных участков кишечника и желудка. Перкуссия живота (состояние печеночной тупости, тимпанит, наличие выпота). Перистальтика кишечника: состояние сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной, подвздошной кишки. АУСКУЛЬТАЦИЯ. Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника. Шум трения брюшины. Сосудистые шумы (в области проекции брюшной аорты, почечных артерий). Пальцевое исследование прямой кишки, осмотр заднего прохода, кратность стула, его характеристика (консистенция, цвет, запах, патологические примеси). Печень: верхняя и нижняя границы печени, перкуторно размеры печени по Курлову. Пальпация печени. Пальпация желчного пузыря. Пальпация поджелудочной железы. Селезенка: границы перкуторно, пальпаторные данные. Состояние мочеполовой системы. Характер мочеиспускания, цвет мочи, частота, суточное количество. Осмотр поясничной области. Симптом поколачивания. Пальпация почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя, при увеличении почек - их болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования. Мочевой пузырь: пальпнруемость мочевого пузыря, при его увеличении – уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации. Перкуссия области мочевого пузыря. Исследование половых органов. Состояние нервно-психической сферы. Адекватность поведения, доступность контакту, менингиальные симптомы, состояние ЧМН. Состояние органов зрения, наличие бульбарных расстройств. При необходимости - локальный статус. 6. Предварительный диагноз На этапах опроса и осмотра больного врач, используя знания причин, механизма развития заболевания и его осложнений, выявляет симптомы (субъективные) и признаки (объективные). Затем объединяет их в синдромы при наличии патологической взаимосвязи. Из всех выделяет ведущий синдром (кардиалгии или бронхообструктивный и др.), определяет дифференциальный ряд заболеваний, при которых наблюдается данный синдром. Знание особенности течения ведущего синдрома, причин, механизмов развития при каждом заболевании дифференциального ряда позволяют провести дифференциальную диагностику. Найти заболевание, для которого характерны как основной, так и другие синдромы построенного дифференциального диагностического ряда заболеваний, обнаруженные у больного, но не свойственные другим заболеваниям. После чего высказывается гипотеза рабочего (предварительного) диагноза (диагнозов). Формулировка предварительного основного диагноза так же, как конкурирующего, сопутствующего и/или фонового, должна быть полной (нозология, стадия, фаза, степень активности, основные клинико-морфологические синдромы, осложнения, нарушения функции), в соответствии с классификацией, принятой в стране и МКБ -10. В данном разделе истории болезни формулируются основные гипотезы природы болезни пациента без перечисления выявленных синдромов. 7. План обследования Включает в себя назначения общеклинических, биохимических и специальных исследований (иммунологических, инструментальных), обеспечивающих диагностику предполагаемого заболевания и дифференциальную диагностику по вышеуказанному в примере ряду заболеваний. 8. План лечения При поступлении больного в крайне тяжелом состоянии на первый план выступает оказание неотложной помощи. Лечение планируется и обосновывается по основному и сопутствующему заболеваниям. Лечение должно быть комплексным, полным, при этом следует избегать полипрагмазии. Плановое лечение должно быть комплексным, включающим диетотерапию, организацию лечебно-охранительного режима, этиотропную, патогенетическую, симптоматическую терапию с индивидуальным подходом (назначаемые медикаментозные средства выписываются по общепринятым методикам на латинском языке, с указанием дозы и сигнатуры). Любые сокращения, в том числе и в названии препаратов, в истории болезни не допускаются. История болезни должна содержать цель госпитализации, планируемый результат, сроки пребывания, запись о добровольной информативности о госпитализации, медицинских вмешательствах или об отказе. В конце ставится разборчиво фамилия врача. Перед проведением любой манипуляции обосновывается ее необходимость; описывается состояние больного перед процедурой; вид проводимого исследования, степень риска, возможные осложнения, а также письменное соглашение больного (или родственников) на проведение. 9. Результаты лабораторных данных и дополнительных методов исследования Указываются результаты всех дополнительных и обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистовконсультантов. Интерпретация результатов. Фиксируются в хронологической последовательности. 10. Дневники динамического наблюдения за больным Дневник - это ежедневное наблюдение врача за течением основных проявлений болезненного процесса и данных профессионального осмысления лечащим врачом происходящего в состоянии больного, полученных вспомогательных лабораторноинструментальных данных. В дневниках красной чертой отслеживаются симптомы и признаки болезни, особенно ведущего синдрома, а также основные параметры гемодинамики и всех систем больного. Анализируя изменения клинической картины, высказывает свое суждение, почему это происходит. Отмечает наблюдаемые изменения течения болезни, лабораторных и инструментальных исследований, подтверждает ранее высказанную гипотезу диагноза или вносит противоречие. Последнее также объясняет, как он это расценивает и что предполагает. Врач в дневнике обязан показать, как изменяется течение болезни (улучшение, ухудшение, без изменений), а также обосновывает вносимые изменения в план обследования и лечения. Анализирует эффективность проводимого лечения, наблюдаемые побочные эффекты. Дневник ведется ежедневно, а в ряде случаев (неотложное состояние) - неоднократно с указанием часа и минут осмотра. Дневник должен содержать: 1. Жалобы и их изменения при динамическом наблюдении. 2. Данные объективного осмотра больного, отражающие жизненные функции (общее состояние, кожа, видимые слизистые, лимфоузлы, система органов дыхания (осмотр, пальпация, аускультация, частота дыхания), сердечно-сосудистая система (осмотр, пальпация, аускультация, частота дыхания), живот и ЖКТ , (осмотр, пальпация, аускультация, ЧСС, пульс, АД на обеих руках) мочеполовая система (осмотр, пальпация, аускультация), локальный статус при необходимости. 3. Анализ изменений клиники и данных лабораторно инструментальных исследований. 4. Врачебные назначения диагностических процедур для дообследования и лечебных мероприятий. В учебной истории болезни необходимо наличие минимум 3 дневников. 11. Клинический диагноз и его обоснование Формулировка клинического диагноза должна быть в соответствии с классификацией, принятой в стране и ВОЗ. В формулировке диагноза должны быть выделены: Диагноз основного заболевания, включая указание степени (стадии) тяжести, Формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное и др.), фазы активности патологического процесса, основные клиникоморфологические синдромы, осложнения, степени (стадии) функциональных расстройств. Далее проводится краткое обоснование диагноза по следующему примерному плану: 1) анализируя основные жалобы больного, вначале целесообразно сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы; 2) анализируя все имеющиеся клинические симптомы (жалобы, анамнез, физикальные и лабораторно-инструментальные данные), необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы и дать их подробную характеристику; 3) анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию (т.е. привести доказательства нозологического диагноза). 12. Дифференциальный диагноз На основе имеющихся теоретических знаний определяют критерии ведущего синдрома, специфичные только для предполагаемого заболевания. Затем рассматривает признаки ведущего синдрома, характерные для других заболеваний предполагаемого дифференциального ряда. Если признаки ведущего синдрома не характерны некоторым заболеваниям, они исключаются, а типичные для двух-трех заболеваний дифференциального ряда оставляются для рассмотрения. Затем признаки ведущего синдрома в дифференциальном плане оцениваются в сумме с другими имеющимися у больного синдромами и отдельными симптомами. . При этом все рассматривается через призму теоретических знаний причин, механизма развития каждого признака, симптома возможного при том, другом, третьем заболевании. 13. Эпикриз Этапный эпикриз. Пишется как расширенный дневник на каждые 10 дней пребывания. В сложных случаях, тяжелом течении процесса этапные эпикризы оформляются чаще по необходимости проведения анализа течения болезни и проведенного объема исследований. Цель этапного эпикриза - осмысливание определенного временного этапа ведения больного, полученных результатов параклинических исследований, соразмерение их с клиническими признаками и гипотезой диагноза. Врач, излагая этапный эпикриз: 1 .Определяет и излагает в истории болезни, какие конкретные изменения произошли в состоянии больного (улучшение, ухудшение, без изменений) на примере течения конкретных субъективных (симптомов), объективных и параклинических признаков. 2.Выбирает прямые и косвенные доказательства из полученных клинических, параклинических исследований, заключений консультантов, верифицирующих клинический диагноз. 3.Выявляет признаки субъективные, объективные и параклинические, исключающие ранее высказанную гипотезу диагноза. Излагает свое представление, как понимает врач эти признаки как сопутствующая патология и/или выдвигается новая гипотеза диагноза. 4.Если требуется продолжить дифференциальную диагностику, определяет дифференциальный ряд заболеваний и обосновывает план дальнейшего обследования. 5.Дает оценку эффективности проведенного лечения, активно выявляет его побочные эффекты, определяет дальнейшую тактику индивидуального лечения и ее обосновывает. 6. Отражает позицию больного к лечению, как им соблюдается режим и рекомендации выявляет субъективные, объективные и параклинические критерии улучшения состояния, признаки выздоровления, восстановления трудоспособности и намечает сроки выписки. Таким образом, этапный эпикриз- это анализ, синтез и суждение в хронологии ведения больного. Выписной эпикриз оформляется в том случае, если пациент готовится на выписку. В нем указывается Ф.И.О., возраст больного, дата поступления, по какой день болезни, с каким диагнозом, в каком состоянии, краткий анамнез заболевания, особенности течения, проведенные лабораторные и инструментальные обследования, диагноз и обоснование заключительного диагноза. Указываются терапевтические мероприятия с указанием курсовой дозы препаратов, эффективность лечения, течение раннего периода реконвалесценции, исход болезни, основание к выписке, советы больному с указанием сроков и места диспансеризации, назначение лекарств для продления амбулаторного лечения, рекомендации по диете, физической активности и трудоспособности. Посмертный эпикриз. В случае смерти больного в эпикризе указывается фамилия, имя, отчество больного, возраст, даты и часы поступления больного в стационар, наступления смерти, диагноз направительного учреждения,' при поступлении и окончательный клинический. Перечисляются данные опроса (жалобы, анамнез), осмотра (физикальные) и параклинических исследований от начала развития болезни и до ее исхода. Указывается полный объем проведенного исследования и лечения. Излагается полный клинический диагноз: 1)основного заболевания, которое явилось причиной смерти больного; 2)конкурирующего; 3)фонового; 4)сопутствующего; 5)осложнения. Клинический диагноз обосновывается полученными данными трех этапов обследования больного. Анализируется и излагается предполагаемая причина смерти. Необходимо указать, особенно в сложных диагностических случаях, другие предполагаемые гипотезы, над которыми работал лечащий врач, какие клинические и параклинические признаки были в пользу их и, что им противоречит. Приложение 3. Образец задания для итоговой аттестации Задача 1. Больной Р., 47 лет жалуется на слабость, головокружение, частые носовые кровотечения, появление синяков на коже ног, на животе. Из анамнеза известно, что последние полгода у него стали появляться кровоподтеки на теле после незначительных травм, отмечались обильные носовые кровотечения, которые возникали спонтанно. Накануне на улице пациент потерял сознание, был доставлен в больницу скорой медицинской помощи. На момент осмотра: состояние средней тяжести, больной в сознании, кожные покровы и слизистые бледные. На коже бедер и живота крупные кровоизлияния разной величины и формы, красные и желтеющие. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС - 92 в минуту, АД - 110/60 мм рт. ст. Печень и селезенка не пальпируются. Клинический анализ крови: НЬ - 60 г/л, эритроциты — 2,1х1012/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 2,5x109/л, тромбоциты - 50х109/л, СОЭ - 47 мм/ч, ретикулоциты - 0,2%. Лейкоцитарная формула: эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы — 52%, лимфоциты - 40%, моноциты - 6%. Длительность кровотечения по Дюке - 8 мин, ретракция кровяного сгустка 48-64%. 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какие гематологические показатели позволяют его заподозрить? 3. Определите врачебную тактику. Задача2. Больной И., 52 лет, находится на лечении в кардиологическом отделении с диагнозом: инфаркт миокарда передне-перегородочной области левого желудочка. Острый период болезни протекал гладко, без осложнений. На повысилась температура до 38°С, появились 21-й день болезни неинтенсивные загрудинные продолжительные боли, не связанные с физической нагрузкой и не купирующиеся нитроглицерином; кашель с трудно отделяемой мокротой, одышка в покое. При аускультации легких единичные влажные хрипы в нижних отделах справа. Тоны сердца ослаблены, ритмичны. Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л, эритроциты - 4,5х1012/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 8,9x109/л, тромбоциты - 250x109/л, СОЭ - 26 мм/ч, ретикулоциты - 0,5%; лейкоцитарная формула: эозинофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 50%, лимфоциты - 34%, моноциты - 6%. На Эхо-КГ - зона акинезии передней стенки левого желудочка и перегородки, уплотнение и расхождение на 0,5 см листков перикарда. 1. Чем объяснить ухудшение состояния больного? 2. Какое лечение целесообразно назначить пациенту? 3. Дайте клиническую трактовку анализа: Относительная плотность мочи - 1008. В пробе Зимницкого - колебания относительной плотности 1008 - 1012. Креатинин крови - 540 мкмоль/л, мочевина 9,76 ммоль/л. 4. Расшифруйте ЭКГ Методические указания к решению Задача № 1 1. Апластическая анемия с выраженным геморрагическим синдромом. Диагноз нуждается в подтверждении исследованием костного мозга. 2. Наряду со снижением количества эритроцитов и уровня гемоглобина в периферической крови отмечается лейкопения, тромбоцитопения и ретикулоцитопения. Последняя может свидетельствовать о подавлении красного ростка кроветворения. 3. Методом выбора является трансплантация костного мозга. При отсутствии возможности ее проведения (подходящего донора) проводится альтернативная терапия. Переливание компонентов крови (эритроцитарной массы, тромбоцитарной массы), иммунносупрессивная терапия (преднизолон в суточной дозе 1-2 мг/кг, циклоспорин А, антилимфоцитарный глобулин), гранулоцитарный, гранулоцитарно-макрофагальный андрогенов. или моноцитарный КСФ; применение Задача № 2 1. По-видимому, у больного инфаркт миокарда осложнился постинфарктным синдромом Дресслера, проявлением которого являются перикардит, и возможно, пневмонит. Диагноз подтверждается наличием лихорадки, ускорением СОЭ, эозинофилией, влажных хрипов в нижних отделах легких справа, уплотнением листков перикарда на Эхо-КГ с накоплением выпота. Диагноз пневмонит следует доказать проведением рентгенологического исследования. 2. Пациенту необходимо назначить ацетилсалициловую кислоту до 1,5–3 г/сут. При недостаточной эффективности рекомендовано применение парацетамола, колхицина. Глюкокортикоиды относятся к препаратам резерва, с учетом их неблагоприятного влияния на формирование рубца и тромбообразование (по возможности следует избегать их применения). При быстром накоплении жидкости рекомендуется отменить антикоагулянты, применяемые в профилактических целях. Поскольку в основе данного осложнения лежит аутоиммунный процесс и асептическое воспаление, антибактериальная терапия не показана. 3. Оценка результатов исследования. Хроническая почечная недостаточность II степени. 4. ЭКГ. Суправентрикулярная (АВ-узловая экстрасистолия). 2-й и 7-й комплексы QRS внеочередные, без зубца Р, не изменены. 2. Тесты для итоговой аттестации 1. В лечении больных с декомпенсированным легочным сердцем оправдано применение следующих методов и средств: а) инфузии растворов нитроглицерина; б) блокаторов каль-циевых каналов; в) сердечных гликозидов; г) антагонистов альдостерона; д) кровопускания с последующим введением реополиглюкина. Выберите правильную комбинацию ответов: ⃰1) а, б, г, д 2) в, д 3) г, д 4) а, б, в 5) б, в, г 2. У больного, находящегося трое суток на ИВЛ по поводу усугубления дыхательной недостаточности на фоне обострения хронического гнойно-обструктивного бронхита, через интубационную трубку выделяется большое количество вязкой гнойной мокроты. Лечебная тактика: 1) введение больших доз эуфиллина ⃰2) санационная бронхоскопия 3) терапия стероидными гормонами 3. Нозокомиальные госпитальные пневмонии чаще вызываются: а) пневмококком; б) стафилококком; в) легионеллой; г) микоплазмой; д) грамотрицательной флорой. 3. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) б, в, г 2) г, д ⃰3) б, д 4) а, д 5) в, д 4. Лечение пневмонии, вызванной легионеллой, проводится: 1) пенициллином 2) кефзолом ⃰3) эритромицином 4) тетрациклином 5) гентамицином 5. У служащей крупной гостиницы, оснащенной кондиционерами, остро повысилась температура до 40 С, появились озноб, кашель с мокротой, кровохарканье, боли в грудной клетке при дыхании, миалгии, тошнота, понос. При рентгенографии выявлены инфильтративные изменения в обоих легких. Несколько дней назад сослуживец больной был госпитализирован с пневмонией. Укажите наиболее вероятную причину пневмонии: 1) клебсиелла ⃰2) легионелла 3) микоплазма пневмонии 4) палочка Пфейффера 5) золотистый стафилококк 6. Артериальная гипертензия может быть заподозрена по следующим клиническим признакам и проявлениям: 1) кратковременные эпизоды потери сознания 2) нарушения сердечного ритма и проводимости 3) наличие периферических отеков ⃰4) боль в теменной и затылочной областях 5) нарушение ритма дыхания 7. Основным признаком нефрогенной гипертензии является: 1) уменьшение размеров почек 2) дистопия почек ⃰3) нарушение функции почек 4) сужение почечной артерии на 20% 5) наличие признаков конкрементов в лоханке 8. Эндокринная гипертензия с дефицитом гормональной продукции является: ⃰1) гипертензией при сахарном диабете 2) гипертензией при синдроме Кона 3) гипертензией при гиперпаратиреозе 4) гипертензией при феохромоцитоме 5) гипертензией при болезни Иценко-Кушинга 9. Гипертензия при коарктации аорты развивается вследствие: ⃰1) ишемии внутренних органов ниже места сужения 2) тромбоза вен нижних конечностей 3) недостаточности мозгового кровообращения 4) присоединения атеросклероза магистральных артерий 5) нарушения микроциркуляции в коронарных артериях 10. Повышение АД при феохромоцитоме и парананглиомах имеет характер: 1) изолированного диастолического 2) с асимметрией на верхних и нижних конечностях ⃰3) кризового 4) изолированного систолического 11. Основным гемодинамическим признаком коарктации грудно го отдела аорты является: 1) увеличение АД на нижних конечностях 2) гипотензия при измерении АД на верхних конечностях 3) брадикардия высоких градаций ⃰4) гипертензия выше и гипотензия ниже места сужения аорты 5) увеличение ОЦК 12. Вазоренальная гипертензия развивается вследствие: 1) стеноза почечной артерии 2) фиброваскулярной гиперплазии почечной артерии 3) фиброваскулярной дисплазии почечной артерии 4) тромбоза почечной артерии ⃰5) правильно все 13. Снижение уровня АД при асимметрии АД на правой и левой руках до нормальных цифр опасно в плане: 1) развития коронарного тромбоза 2) развития острой аневризмы грудного отдела аорты 3) нарушения функции пищевода и желудка ⃰4) развития ишемического инсульта и инфаркта миокарда 5) снижения эритропоэтинсинтезирующей функции почек 14. Абсолютным диагностическим критерием артериальной гипертензии при феохромоцитоме является: ⃰1) наличие признаков опухоли надпочечника и гиперпродукции катехоламинов 2) увеличение концентрации в плазме крови альдостерона 3) высокий уровень в моче 5-оксииндолуксусной кислоты 4) низкий уровень катехоламинов в крови, оттекающей по почечным венам, и их концентрации в моче 5) отсутствие гипотензивного эффекта α-адреноблокаторов 15. Перечислите признаки ЭКГ, наиболее характерные для больных гипертонической болезнью: 1) остроконечный зубец Р в отведениях II, III ⃰2) гипертрофия левого желудочка 3) блокада правой ножки пучка Гиса 4) уширенный двугорбый зубец Р в отведениях I, II 16. Какие изменения в анализе мочи характерны для больных гипертонической болезнью? ⃰1) снижение удельного веса 2) лейкоцитурия 3) микрогематурия 4) повышение удельного веса 17. Потребление каких из перечисленных продуктов приводит к повышению содержания триглицеридов в крови? 1) мяса ⃰2) кондитерских изделий 3) икры лосося 4) куриных яиц 18. К какой форме стенокардии относятся боли, возникающие у людей при умственной работе или при длительном положении сидя? ⃰1) напряжения 2) покоя 3) вариантной 4) напряжения и покоя 19. Какие из перечисленных механизмов гипоксии миокарда имеют место при ИБС? 1) артериальная гипоксемия ⃰2) недостаточное поступление кислорода 3) снижение утилизации кислорода 20. Какие из указанных изменений ЭКГ характерны для стенокардии? 1) патологический зубец Q ⃰2) депрессии сегмента ST 3) появление отрицательного зубца Т 4) преходящая блокада ножек пучка Гиса 21. Какое заболевание желудочно-кишечного тракта дает клинику стенокардии? 1) заболевания пищевода ⃰2) диафрагмальная грыжа 3) язвенная болезнь желудка 4) хронический колит 5) острый панкреатит 22. Какие признаки позволяют диагностировать левостороннюю межреберную невралгию? ⃰1) резкая боль при надавливании в межреберных промежутках 2) ослабление болей на вдохе 3) положительный эффект после приема нитроглицерина 23. Признаками нестабильной стенокардии являются: ⃰1) изменение длительности и интенсивности болевых приступов 2) нарушение ритма и проводимости 3) снижение АД без гипотензивной терапии 4) появление патологического зубца Q на ЭКГ 24. Признаками стабильной стенокардии высокого функционального класса являются: 1) изменение фракции выброса 2) ЭКГ-признаки повреждения миокарда в боковой стенке 3) повышение уровня изоэнзимов ЛДГ и КФК в плазме ⃰4) снижение уровня пороговой нагрузки на тредмиле менее 50 Вт 5) снижение уровня пороговой нагрузки на тредмиле ниже 120 Вт 25. ЭКГ-признаками стенокардии и коронарного атеросклероза являются: 1) удлинение интервала QT 2) удлинение интервала PQ 3) зубец Q с амплитудой больше трети Р и длительностью более 0,03 с ⃰4) изменения конечной части желудочкового комплекса и зубца Т 5) застывший подъем сегмента ST выше 2 мм от изолинии 26. При локальном стенозе крупной коронарной артерии оптимальным методом лечения стенокардии является: 1) консервативная терапия коронаролитическими препаратами ⃰2) транслюминальная ангиопластика коронарных артерий 3) разрушение атероматозной бляшки режущим баллоном 4) операция аорто-коронарного шунтирования 5) пересадка сердца 27. Какие из указанных изменений на ЭКГ характерны для инфаркта миокарда? ⃰1) патологический зубец Q 2) конкордантный подъем сегмента ST 3) низкий вольтаж зубца Р в стандартных отведениях 28. Повышение каких сывороточных ферментов наблюдается в первые 6–12 часов инфаркта миокарда? ⃰1) креатинфосфокиназа 2) лактатдегидрогеназа 3) аминотрансферазы 4) щелочная фосфатаза 28. Для инфаркта миокарда характерны следующие эхокардиографические признаки: 1) диффузный гиперкинез 2) диффузный гипокинез ⃰3) локальный гипокинез 4) локальный гиперкинез 29. Какое лечение показано в первые 6 часов инфаркта миокарда? ⃰1) тромболитическая терапия 2) дигитализация 3) терапия антагонистами кальция 30. Какие осложнения возможны при проведении тромболитической терапии в остром периоде инфаркта миокарда? 1) гипотензия 2) анафилактический шок 3) геморрагический шок 4) гематурия ⃰5) все перечисленное 31. Какие признаки характерны для кардиогенного шока? 1) артериальная гипотензия 2) пульсовое давление более 30 мм рт.ст. 3) брадикардия 4) олигурия ⃰5) правильно 1 и 4 32. Какие лекарственные препараты применяются для лечения кардиогенного шока? 1) мезатон 2) допамин 3) преднизолон 4) бикарбонат натрия ⃰5) правильно 2, 3, 4 33. Что характерно для фибрилляции предсердий? 1) частота желудочковых комплексов более 120 в мин ⃰2) отсутствие зубцов Р 3) наличие преждевременных комплексов QRS 4) укорочение интервалов PQ 5) наличие дельта-волны 34. Какие ЭКГ-критерии характерны для желудочковой экстрасистолии? 1) преждевременный комплекс QRS 2) экстрасистолический комплекс QRS расширен, деформирован 3) наличие полной компенсаторной паузы 4) измененный зубец Р перед экстрасистолическим комплексом ⃰5) правильно 1, 2, 3 35. При каких заболеваниях встречаются приступы Морганьи-Эдамса-Стокса? 1) желудочковая экстрасистолия 2) фибрилляция желудочков 3) фибрилляция предсердий ⃰4) атриовентрикулярная блокада 36. Какие препараты показаны для купирования пароксизмальной наджелудочковой тахикардии? 1) ритмилен 2) финоптин 3) гилуритмал 4) кордарон ⃰5) все перечисленное 37. Какие препараты показаны для купирования пароксизмальной желудочковой тахикардии? 1) ритмилен 2) дигоксин 3) финоптин ⃰4) гилуритмал 38. Какое осложнение наблюдается при фибрилляции предсердий? ⃰1) тромбоэмболический синдром 2) перикардит 3) гипертонический криз 39. Наиболее неблагоприятный прогностический признак у больных с острым инфарктом миокарда: 1) мерцательная аритмия 2) ранняя желудочковая экстрасистолия ⃰3) групповые желудочковые экстрасистолы 4) политопные желудочковые экстрасистолы 5) наджелудочковые экстрасистолы 40. Какие признаки характерны для синдрома слабости синусового узла? 1) желудочковые экстрасистолы ⃰2) синоаурикулярная (синоатриальная) блокада 3) атриовентрикулярная блокада 41. Какое из осложнений инфаркта миокарда является самым частым, самым ранним и самым опасным? 1) кардиогенный шок 2) отек легких ⃰3) фибрилляция желудочков 4) разрыв сердца 5) асистолия 42. Как изменяется систолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки с возрастом? 1) существенно не изменяется 2) увеличивается ⃰3) уменьшается 43. Как изменяется пресистолический шум у больных митральным стенозом при возникновении мерцательной аритмии? 1) значительно усиливается 2) незначительно усиливается 3) не изменяется ⃰4) исчезает 5) уменьшается 44. Больной 22 лет, спортсмен, поступил с жалобами на повышение температуры до 39 С, с ознобами, одышку при незначительной физической нагрузке, отсутствие аппетита. Болен около месяца. При осмотре: кожные покровы желтушные, бледные, петехиальные высыпания на ногах. В легких – небольшое количество влажных хрипов. Тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Боткина. ЧСС=106 ударов в мин. АД=120/40 мм рт.ст., печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, болезненная при пальпации. Незначительные отеки голеней. О каком заболевании можно думать? 1) миокардит 2) пневмония ⃰3) инфекционный эндокардит 4) цирроз печени 5) ревмокардит 45. У больного инфекционным эндокардитом на фоне лечения антибиотиками температура тела нормализовалась, однако нарастают явления выраженной сердечной недостаточности. Больной получает диуретики, сердечные гликозиды. Пульс – 112 уд/мин. АД 140/20 мм рт.ст. Ваша тактика: 1) увеличить дозу антибиотиков 2) произвести плазмаферез 3) увеличить дозу диуретиков ⃰4) направить на хирургическое лечение 5) добавить ингибиторы АПФ 46. Какой из нижеперечисленных нестероидных противовоспалительных препаратов реже других вызывает язвенные изменения ЖКТ? 1) индометацин 2) вольтарен 3) реопирин ⃰4) мелоксикам 5) диклофенак 47. Какой тест наиболее надежен для диагностики синдрома Золлингера-Эллисона? 1) базальная кислотопродукция 2) максимальная кислотопродукция ⃰3) уровень гастрина в крови 4) данные ЭГДС 5) биопсия слизистой оболочки желудка 48. Что может подтвердить пенетрацию язвы по клинической картине? Верно все, кроме одного: 1) усиление болевого синдрома 2) изменение характерного ритма возникновения болей 3) уменьшение ответной реакции на антациды ⃰4) мелена 5) появление ночных болей 49. Заболевания, сопровождающиеся изжогой, не включают: 1) язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки 2) высокую язву малой кривизны желудка 3) скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит 4) гастрит ⃰5) дискинезию желчного пузыря 50. Признаком перфорации язвы является: 1) лихорадка 2) рвота 3) изжога ⃰4) ригидность передней брюшной стенки 5) гиперперистальтика 51. У взрослых самой частой причиной стеноза привратника является: 1) рак желудка ⃰2) язвенная болезнь 3) гипертрофия мышц привратника 4) пролапс слизистой оболочки через пилорический канал 5) доброкачественный полип желудка 52. При диетотерапии язвенной болезни включение белковых пищевых продуктов при дробном питании приведет: ⃰1) к снижению агрессивности желудочного содержимого 2) к повышению агрессивности желудочного содержимого 3) агрессивность не изменится 4) к понижению слизисто-бикарбонатного барьера 5) к диарее 53. Желудочную секрецию снижает: ⃰1) фамотидин 2) солкосерил 3) сайтотек 4) вентер 5) но-шпа 54. Механизм болей при язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки не зависит от: 1) кислотно-пептического фактора 2) спазмов в пилородуоденальной зоне 3) повышения давления в желудке и двенадцатиперстной кишке 4) глубины язвы ⃰5) наличия хеликобактерной инфекции 55. Достоверным клиническим признаком стеноза привратника является: 1) рвота желчью 2) урчание в животе ⃰3) рвота съеденной накануне пищей 4) вздутие живота 5) диарея 56. Какой из перечисленных симптомов не характерен для хронического панкреатита? 1) абдоминальные боли 2) стеаторея 3) креаторея ⃰4) водная диарея 5) диабет 57. Больной 62 лет с коротким язвенным анамнезом и длительно не рубцующейся язвой желудка обратился с жалобами на слабость, тошноту, потерю аппетита, постоянные боли в подложечной области, похудание. В данном случае можно думать о: 1) стенозе выходного отдела желудка ⃰2) первично язвенной форме рака 3) пенетрации язвы 4) перфорации язвы 5) микрокровотечении из язвы 58. У больного, длительно страдающего язвенной болезнью с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки, в последнее время изменилась клиническая картина: появились тяжесть в эпигастрии после еды, тошнота, обильная рвота пищей во второй половине дня, непрятный запах изо рта, потеря веса. Можно предположить следующее: ⃰1) органический стеноз пилородуоденальной зоны 2) функциональный стеноз 3) рак желудка 4) пенетрацию язвы 5) перфорацию язвы 59. Мужчина 50 лет 3 года страдает язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки с частыми рецидивами язвы. На терапию Н2-блокаторами гистамина отвечал положительно. Очередное обострение началось с болей и осложнилось кровотечением. За 4 недели лечения зантаком язва зарубцевалась, но остался эрозивный антральный гастрит. Какова дальнейшая лечебная тактика? 1) прерывистая курсовая терапия гастроцепином 2) поддерживающая терапия зантаком в течение длительного времени 3) хирургическое лечение 4) терапия солкосерилом ⃰5) определение HP и при положительном результате – антибактериальная терапия на фоне приема де-нола 60. Основными клиническими симптомами неспецифического язвенного колита являются: 1) боли в животе 2) наличие крови в кале 3) нарушение функции кишечника 4) анемия ⃰5) все перечисленные выше симптомы 61. Укажите возможные осложнения болезни Крона: 1) формирование фистул и свищей 2) кишечное кровотечение 3) токсический мегаколон 4) кишечная непроходимость ⃰5) все вышеперечисленное 62. Наиболее распространенной гепатотропной вирусной инфекцией, формирующей хронические диффузные заболевания печени, является: ⃰1) HBV-инфекция 2) HCV-инфекция 3) HAV-инфекция 4) HBV/HDV-инфекция, HDV-инфекция 63. Наиболее быстрые сроки прогрессирования хронического гепатита B в цирроз/рак печени ассоциированы с: 1) мужским полом пациентов 2) мутантным (HBe-негативным) штаммом HBV 3) злоупотреблением алкоголем 4) длительностью заболевания ⃰5) со всеми перечисленными факторами 64. Укажите основные ферменты репликации HCV: 1) ДНК-полимераза, протеаза 2) геликаза, РНК-зависимая РНК-полимераза 3) сериновая протеаза, ДНК-полимераза ⃰4) геликаза, металлопротеаза, РНК-зависимая РНК-полимераза, сериновая протеаза 65. Верно ли утверждение, что вакцинопрофилактика в отношении вируса гепатита В снижает частоту заболеваемости вирусным гепатитом С? 1) да, конечно ⃰2) нет 67. Каковы цели назначения антикоагулянтов и дезагрегантов при остром гломерулонефрите? а) прoфилактика коронарного тромбоза; б) профилактика тромбоэмболического синдрома; в) воздействие на процессы локальной внутриклубочковой внутрисосудистой коагуляции; г) профилактика тромбоза почечной артерии; д) увеличение перфузии ишемизированных клубочков. Выберите правильную комбинацию ответов: ⃰1) в, д 2) а, б, в, г, д 3) а, б, в 4) а, б, в, г 5) б, в, г, д 68. Диагностическими критериями нефротического синдрома являются: а) протеинурия более 3,5 г/сут; б) гипоальбуминемия; в) гипергаммаглобулинемия; г) гиперхолестеринемия; д) гипер-α2-глобулинемия. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а, в, д 2) в, д 3) а, д 4) а, б ⃰5) а, б, г 69. К нефротическому синдрому приводят: а) хронический гломе рулонефрит; б) амилоидоз; в) туберкулез легких; г) тромбоз почечных вен. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) а, б, в, г ⃰ 3) а, б, г 4) в, г 5) а, г 70. Нефротический синдром может возникнуть при следующих заболеваниях: а) сахарный диабет; б) миеломная болезнь; в) амилоидоз; г) геморрагический васкулит; д) опухоли внелегочной локализации. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) б, в, г ⃰2) все ответы правильные 3) б, в 4) в, г 5) а, д 71. Цитостатики для лечения нефротического синдрома показаны при: а) мембранозном нефрите; б) узелковом периартериите; в) нагноительных заболеваниях; г) нефритах при системных заболеваниях; д) обострении латентной инфекции. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) б, г 3) а, г 4) в, д ⃰5) а, б, г 72. Какой признак является наиболее ранним при амилоидозе? ⃰1) протеинурия 2) гематурия 3) лейкоцитурия 4) цилиндрурия 5) изостенурия 73. Какой вариант хронического гломерулонефрита часто проявляется рецидивирующим остронефритическим синдромом? 1) мезангиопролиферативный ⃰2) мезангиокапиллярный 3) мембранозный 4) минимальные изменения клубочков 5) фибропластический 74. Какие препараты входят в состав четырехкомпонентной схемы, применяемой при лечении больных хроническим гломерулонефритом? а) гепарин; б) курантил; в) кортикостероиды; г) индометацин; д) цитостатики. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а, б, в, г 2) б, в, г, д 3) а, б, г, д ⃰4) а, б, в, д 5) а, в, г, д 75. Показания к назначению кортикостероидов при хроническом гломерулонефрите: а) высокая активность почечного процесса; б) нефротический синдром без гипертонии и гематурии; в) изолированная протеинурия; г) изолированная гематурия; д) гипертонический синдром. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а, г 2) а, д 3) а, в 4) г, д ⃰5) а, б 76. Если у больного имеются анемия, тромбоцитопения, бластоз в периферической крови, то следует думать: 1) об эритремии 2) об апластической анемии ⃰3) об остром лейкозе 4) о В12-дефицитной анемии 77. Для какого варианта острого лейкоза характерно раннее возникновение ДВСсиндрома? 1) острый лимфобластный лейкоз ⃰2) острый промиелоцитарный лейкоз 3) острый монобластный лейкоз 4) эритромиелоз 78. Что является критерием полной клинико-гематологической ремиссии при остром лейкозе? ⃰1) количество бластов в стернальном пунктате менее 5% 2) количество бластов в стернальном пунктате менее 2% 79. Если у больного суточная протеинурия более 3,5 г, определяется белок БенсДжонса, гиперпротеинемия, то следует думать о: 1) нефротическом синдроме ⃰2) миеломной болезни 3) макроглобулинемии Вальденстрема 80. Нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза можно выявить: 1) при определении времени свертываемости ⃰2) при определении времени кровотечения 3) при определении тромбинового времени 4) при определении плазминогена 5) при определении фибринолиза 81. Для диагностики гемофилии применяется: ⃰1) определение времени свертываемости 2) определение времени кровотечения 3) определение плазминогена 82. Для диагностики В12-дефицитной анемии достаточно выявить: 1) гиперхромную, гипорегенераторную, макроцитарную анемию 2) гиперхромную, гипорегенераторную, макроцитарную анемию и атрофический гастрит 3) гиперхромную, гипорегенераторную, макроцитарную анемию с определением в эритроцитах телец Жолли и колец Кебота 4) гипохромную, гипорегенераторную, макроцитарную анемию ⃰5) мегалобластический тип кроветворения 83. Если у больного имеется гипохромная анемия, сывороточное железо – 2,3 г/л, железосвязывающая способность сыворотки – 30 мкм/л, десфераловая проба – 2,5 мг, то у него: 1) железодефицитная анемия ⃰2) сидероахрестическая анемия 3) талассемия 84. Для лечения талассемии применяют: ⃰1) десферал 2) гемотрансфузионную терапию 3) лечение препаратами железа 4) фолиевую кислоту 85. Для наследственного сфероцитоза характерно: 1) бледность 2) эозинофилия ⃰3) увеличение селезенки 4) ночная гемоглобинурия 86. Лабораторными признаками активности ревматоидного артрита являются: а) наличие СРБ; б) ускорение СОЭ; в) повышение ЛДГ; г) лейкоцитоз; д) титр АСЛ-0. Выберите правильную комбинацию ответов: ⃰1) а, б 2) б, в 3) в, г 4) а, б, в 5) в, г, д 87. При каком осложнении ревматоидного артрита анализ мочи является информативным тестом? 1) синдром Хаммена-Рича 2) перикардит ⃰3) амилоидоз 4) дигитальный ангиит 88. Выберите клинические признаки болезни Бехтерева: а) боль в крестце и позвоночнике; б) нарушение подвижности позвоночника: в) утренняя скованность в мелких суставах кистей и стоп; г) «стартовые боли» в коленных и тазобедренных суставах; д) ульнарная девиация кисти. Выберите правильную комбинацию ответов: ⃰1) а, б 2) б, в 3) в, г 4) а, б, в 5) в, г, д 89. Для суставного синдрома при СКВ характерно: а) частое развитие контрактур; б) преимущественное поражение крупных суставов; в) преимущественное поражение мелких суставов кисти; г) сопровождается упорной миалгией; д) имеет характер мигрирующих артралгий или артритов. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) б, в 3) в, г 4) а, б, в ⃰5) в, г, д 90. Для эндокардита Либмана-Сакса при СКВ характерно: а) наличие «бородавок»; б) грубый систолический шум на верхушке; в) ослабление I тона на верхушке; г) ослабление II тона над легочной артерией; д) грубый диастолический шум на верхушке. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) б, в 3) в, г ⃰4) а, б, в 5) в, г, д 91. К дополнительным диагностическим признакам склеродермии относятся: а) базальный пневмосклероз; б) поражение желудочно-кишечного тракта; в) телеангиэктазии; г) гиперпигментация кожи; д) остеолиз. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) б, в ⃰3) в, г 4) а, б, в 5) в, г, д 92. Патогномоничным признаком дерматомиозита следует считать: а) параорбитальный отек; б) пурпурно-меловая эритема верхних век; в) стойкая шелушащаяся эритема над пястнофаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами; г) васкулитная «бабочка»; д) кольцевидная эритема. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) б, в 3) в, г ⃰4) а, б, в 5) в, г, д 93. При недостаточности аортального клапана могут определяться следующие симптомы: а) усиление I тона; б) ритм перепела; в) ослабление II тона над аортой; г) двойной тон Траубе на крупных сосудах; д) шум Флинта. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) б, в 3) в, г 4) а, б, в ⃰5) в, г, д 94. Какие лабораторные показатели имеют наибольшее диагностическое значение при дерматомиозите? а) холестерин; б) КФК; в) креатининурия; г) мочевая кислота; д) щелочная фосфатаза. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а, б ⃰2) б, в 3) в, г 4) а, б, в 5) в, г, д 95. Какой препарат является основным в лечении дерматомиозита? 1) азатиоприн 2) коринфар ⃰3) преднизолон 4) делагил 5) колхицин 96. К основным диагностическим признакам склеродермии относятся: а) очаговый и диффузный нефрит; б) синдром Шегрена; в) синдром Рейно; г) истинная склеродермическая почка; д) полиневрит. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) б, в ⃰3) в, г 4) а, б, в 5) в, г, д 97. Из указанных медицинских работников имеет право на выдачу больничного листа: 1) врач, не состоящий в штате ЛПУ (частнопрактикующий) ⃰2) частнопрактикующий врач при наличии соответствующей лицензии 3) врач станции переливания крови 4) врач СМП 5) врач-эпидемиолог 98. Иностранным гражданам больничный лист может быть выдан в случаях: 1) ни в каких 2) во всех случаях при нетрудоспособности ⃰3) если он является работником российского предприятия 4) при заболевании туберкулезом 99. Решающим для вынесения МСЭК заключения о признании инвалидом является: 1) возраст пациента 2) допущенные дефекты в лечении 3) ходатайство предприятия, на котором работает больной ⃰4) неблагоприятный трудовой прогноз 5) просьба пациента 100. Какой датой должен быть закрыт поликлиникой больничный лист больному, направленному на МСЭК и признанному инвалидом? 1) днем направления на МСЭК ⃰2) днем регистрации документов в МСЭК 3) днем освидетельствования 4) больничный лист должен быть закрыт на 3-й день после освидетельствования в МСЭК 3. Вопросы для самоконтроля по теме «Дифференциальный диагноз при болях в грудной клетке»: 1. Что из перечисленного не является фактором риска ИБС? А) гиперхолестеринемия; Б) гипертриглицеридемия; В) курение; Г) злоупотребление алкоголем; Д) ожирение. 2. Что не является компонентом метаболического синдрома? А) абдоминальное ожирение; Б) гиперурикемия; В) сахарный диабет; Г) гиперальфалипопротеидемия; Д) артериальная гипертония. 3. Типичная стенокардия может быть проявлением: А) артериальной гипертонии; Б) алкогольной кардиопатии; В) митральных пороков сердца; Г) аортальных пороков сердца; Д) климактерической кардиомиопатии. 4. У студента 23 лет - типичная стенокардия без явных факторов риска. Отец его умер молодым, внезапно. С каким заболеванием, в первую очередь, следует дифференцировать ИБС? А) амилоидозом; Б) нейроциркуляторной дистонией; В) гипертрофической кардиопатией; Г) наследственной гемолитической анемией; Д) перикардитом. 5. Какое исследование является решающим для диагностики у вышеуказанного больного? А) ЭКГ; Б) эхокардиография; В) велоэргометрия; Г) суточное мониторирование ЭКГ; Д) ЭКГ-проба с курантилом. 6. Пробу с физической нагрузкой следует проводить больным: А) с подозрением на инфаркт миокарда. Б) при нестабильной стенокардии; В) при стенокардии напряжения; Г) при частых экстрасистолах неясного происхождения; Д) при мерцательной аритмии неясной этиологии. 7. Каким методом можно воспользоваться при невозможности проведения физической нагрузки, а также при наличии ЭКГ изменений в покое? А) обзидановой пробой; Б) пробой с эрготамином; В) пробой с нитроглицерином; Г) стресс-эхокардиографией; Д) эхокардиографией. 8. Когда проба с физической нагрузкой считается положительной? А) появление нарушений ритма; Б) снижение А/Д на 20 мм рт. ст. от исходного уровня; В) горизонтальная депрессия ST на 2 мм от изолинии; Г) приступ стенокардии без смещения ST; Д) появление атриовентрикулярной блокады. 9. Что из перечисленного не является показанием для проведения коронарографии? А) стенокардия 3-4 функционального класса; Б) перенесенный ранее инфаркт миокарда; В) особенности профессии; Г) стенокардия 1-2 функционального класса; Д) подозрение на трехсосудистое поражение. 10. При какой форме стенокардии изменения при коронарографии не выявляются? А) при стенокардии 1-2 функционального класса; Б) при микроваскулярной стенокардии; В) при прогрессирующей стенокардии; Г) при ранней постинфарктной стенокардии; Д) при стенокардии 4 функционального класса. Ответы на вопросы для самоконтроля: 1.Г; 2.Г; 3.Г; 4.В; 5.Б; 6.В; 7.Г; 8.В; 9.Г; 10.Б. Приложение 4. Словарь терминов ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ИЗУЧЕНИИ ДИСЦИПЛИНЫ НА ПРИМЕРЕ РАЗДЕЛА «АРИТМОЛОГИЯ» Аллоритмия - правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений. Бигеминия - вид аллоритмии, когда после каждого нормального сокращения следует экстрасистола. Тригеминия - вид аллоритмии, когда после каждых двух нормальных сокращений следует экстрасистола. Квадригеминия - вид аллоритмии, когда после каждых трех нормальных сокращений следует экстрасистола. Аритмия синусовая - нерегулярный синусовый ритм с периодами ускорения и замедления сердечных сокращений (при этом разница между максимальным и минимальным интервалами RR превышает 0, 15 с). Атриовентрикулярная диссоциация – не зависящие друг от друга сокращения предсердий и желудочков. Асистолия - прекращение сокращений предсердий или желудочков (короткий период асистолии принято называть паузой). Блокада - замедление или прерывание проведения импульса через тот иной участок сердца. Брадикардия - частота сокращений предсердий или желудочков менее 60 в минуту. Брадикардия синусовая - частота сердечных сокращений (ЧСС) обычно не ниже 40 ударов в минуту. Вагусные пробы - методы рефлекторного возбуждения блуждающего нерва. Внезапная смерть - смерть, наступающая в течение 2 часов после возникновения первых неблагоприятных симптомов по неизвестной причине у лиц, находящихся в стабильном состоянии. Выскальзывающие сокращения - сокращения, возникающие после паузы (после периода асистолии). Выскальзывающие ритмы - эктопические ритмы с частотой менее 60 сокращений в минуту. Гемодинамически неэффективная электрическая активность (ГНЭА) – это отсутствие пульса при наличии электрической активности сердца, регистрируемой на ЭКГ. Под ЭМД традиционно понимается отсутствие механической активности сердца при наличии электрической. Интервал сцепления - расстояние от экстрасистолы до предшествующего комплекса. Интерполированная экстрасистола – «вставочная» экстрасистола, «вклинивающаяся» между основными комплексами без постэкстрасистолической паузы. Компенсаторная пауза - расстояние от экстрасистолы до следующего комплекса. Мерцательная аритмия – см. фибрилляция предсердий Морганьи-Эдемса-Стокса приступы - синкопальные состояния при нарушениях ритма сердца и проводимости. Парасистолия - преждевременные сокращения (комплексы) независящие (в отличие от экстрасистол) от основного ритма. Преждевременное возбуждение желудочков - деполяризация желудочков начинается раньше, чем при нормальном проведении импульса по проводящей системе сердца. Проаритмия - появление на фоне антиаритмической терапии новых аритмий, либо учащение и утяжеление течения ранее имевшихся нарушений ритма сердца и проводимости. Синдром слабости синусового узла - аритмия, обусловленная нарушением функции автоматизма синусового узла. Синдром «тахи - брадикардии» - чередование периодов тахикардии (пароксизмы трепетания мерцания предсердий, пароксизмальная тахикардия). Синдром Фредерика - сочетание полной АВ-блокады с фибрилляцией (трепетанием) предсердий. Стресс-гипокалиемия - остро возникающая при психоэмоциональных воздействиях под воздействием адреналина гипокалиемия. Тахикардия синусовая - частота сердечных сокращений более 90 ударов в 1 минуту. Тахикардия пароксизмальная - приступы сверхчастых сокращений сердца (от 150-220 и более ударов в минуту и более) с внезапным началом и окончанием. Трепетание желудочков - частые регулярные эффективные сокращения желудочков (180-250 в 1 минуту). Трепетание предсердий - ритмичные сокращения предсердий, побуждаемые единственным гетеротопным очагом с круговой циркуляцией импульса, частота сокращения предсердий 250-350 в 1 минуту. «Тропизм» (греч. trороs - направление) - сердце обладает инотропизмом, хронотропизмом и дромотропизмом. Дромотропное действие - действие какого-либо фактора, изменяющее скорость проведения возбуждения. Инотропное_действие - действие какого-либо фактора, изменяющее силу мышечного сокращения. Хронотропное действие - действие какого-либо фактора, изменяющее частоту сердечных сокращений. Фибрилляция (мерцание) желудочков - полностью дезорганизованная электрическая и механическая активность желудочков, частота сокращений отдельных пучков мышечных волокон - до 300 и более в 1 минуту. Фибрилляция (мерцание) предсердий - полностью дезорганизованная электрическая и механическая активность предсердий – полностью дезорганизованная электрическая и механическая активность предсердий, частота волн мерцания превышает 350-400 колебаний в 1 минуту. Функции сердца: - автоматизм - способность специализированных клеток, миокарда спонтанно вырабатывать импульсы, вырабатывающие импульсы, вызывающие возбуждение; - проводимость - способность проводить импульсы от автоматических клеток до сократительного миокарда; - возбудимость - способность сердца возбуждаться под влиянием автоматических импульсов, время возбуждения инициируется электрический ток, который регистрируется в виде электрокардиограммы; - сократимость - способность сердца сокращаться под влиянием импульсов: - рефрактерность - снижение или отсутствие способности возбужденных клеток миокарда снова активироваться при возникновении дополнительного импульса в определенные фазы. Аберрантность (аберрантное проведение) возникает в тех случаях, когда поступающий импульс застает один или несколько пучков проводящей системы в состоянии рефрактерности, что приводит к изменению распространения возбуждения по отделам сердца. Эктопические ритмы - три и более сокращения подряд несинусового происхождения. Эктопические сокращения - сокращения несинусового происхождения. Протокол согласования рабочей программы дисциплины (практики) с другими кафедрами Наименование дисциплин, изучение которых предшествует освоению настоящей дисциплины Госпитальной терапии №2 Наименование тем (разделов, модулей), изучение которых предшествует освоению дисциплины Знание основных нозологических форм заболеваний внутренних органов, их этиологии, патогенеза, диагностики и лечения. Подпись заведующего кафедрой, с которой проводится согласование
