Автореферат - Федеральное бюро медико
advertisement
На правах рукописи МУХАНОВА ИРИНА ФАНИСОВНА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ И МЕРЫ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ 14.02.06 – медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитация АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации Научный руководитель: Доктор медицинских наук Шахсуварян Самвел Бугданович Официальные оппоненты: Дубынина Елена Ивановна - доктор медицинских наук, профессор кафедры управления экономики и здравоохранения и медицинского страхования факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Карасаева Людмила Алексеевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры организации здравоохранения, медико-социальной экспертизы и реабилитации Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей экспертов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации Ведущее учреждение: ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации Защита состоится «___»________2015 года в ______ часов на заседании диссертационного Совета Д 224.007.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (127486, г. Москва, ул. И. Сусанина, 3) Автореферат разослан «_____» 2014 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Ковшарь Юрий Анатольевич 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Комплексная реабилитация больных и инвалидов вследствие злокачественных новообразований является важной медико-социальной проблемой ввиду роста показателей заболеваемости, инвалидности и недостаточной эффективности реабилитации данного контингента лиц (В.И. Чиссов, С.Л. Дарьялова, 2006; М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2007-2010; И.Н. Халястов, 2009; С.Н. Пузин, Д.И. Лаврова, 2010; Ю.А. Шамрицкий, 2010, М.И. Давыдов 2011-2012; А.А. Домашенко, 2013, А.Д. Каприн 2013). В 2012 г. в Российской Федерации впервые в жизни выявлено 525 931 случай злокачественных новообразований, прирост показателя заболеваемости при указанной патологии по сравнению с 2011 г. составил 0,7% (А.Д.Каприн с соавт, 2013). В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями первое место среди злокачественных опухолей ЛОР-органов занимает рак гортани, удельный вес которого составляет 65-70% (Н.М. Амиралиев, 2010; А.И. Пачес с соавт., 2010; А.С. Аладдин с соавт., 2011; С.А. Карпищенко с соавт., 2012). Несмотря на то, что рак гортани и гортаноглотки относится к опухолям визуальной локализации, количество больных с III-IV стадиями заболевания составляет 70-80% от общего числа, что определяет необходимость совершенствования диагностики, методов лечения и реабилитации данной категории больных и инвалидов (Л.Г. Кожанов с соавт., 2008; В.В. Соколов, 2010; В.А. Горбунов с соавт., 2011). Удельный вес больных раком гортани I-II стадии от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в России за последние 10 лет увеличился на 1,8%, с опухолевым процессом III стадии уменьшился на 2,8%, доля больных с IV стадией заболевания возросла на 1,5%. 3 Летальность больных раком гортани в течение 10-летнего периода снизилась на 8,5%. В настоящее время из методов восстановительного лечения наиболее широко используется комбинированное лечение. Разработанные методики прогнозирования и индивидуального моделирования лечения при раке гортани и гортаноглотки позволяют с высокой степенью вероятности прогнозировать исход заболевания, который во многом зависит от выполнения реконструктивно-восстановительных операций как основной составляющей комплекса мероприятий по медицинской реабилитации, а также от проведения мероприятий по социальной, психологической и профессиональной реабилитации данного контингента больных и инвалидов. В литературе последних лет наиболее освещены вопросы диагностики, лечения злокачественных новообразований, в том числе рака гортани и гортаноглотки, недостаточно разработаны различные аспекты инвалидности и пути совершенствования медико-социальной реабилитации при указанной патологии (С.Б. Шахсуварян, 2010). Научно-исследовательских работ по изучению инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан и разработки современных подходов к медико-социальной реабилитации в последние годы не проводилось. Все выше изложенное обусловило необходимость проведения настоящего исследования, определило его цель и задачи. Цель исследования Разработать основные направления и меры по совершенствованию медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки на основе комплексного анализа инвалидности. 4 Задачи исследования 1. Изучить динамику и структуру первичной и повторной инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан за период 2007-2012 гг. 2. Проанализировать основные тенденции общей инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки по обращаемости в бюро МСЭ Республики Башкортостан в 2007-2012 гг. 3. Определить медико-социальные и клинико-экспертные характеристики инвалидов вследствие злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки и разработать количественную оценку нарушений функций для целей медико-социальной экспертизы. 4. Изучить потребности инвалидов вследствие злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки в различных видах медико-социальной реабилитации. 5. Проанализировать программ реабилитации новообразований направления результаты и инвалидов гортани и меры по реализации индивидуальных вследствие злокачественных гортаноглотки и разработать совершенствованию основные медико-социальной реабилитации инвалидов в Республике Башкортостан. Научная новизна исследования Работа является комплексным социально-гигиеническим, клиникоэкспертным и экспертно-реабилитационным исследованием. Получены новые научные данные о снижении уровня первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан в динамике за 2007 – 2012 гг. на 74%; о преобладании в структуре первичной и повторной инвалидности лиц трудоспособного возраста, инвалидов II группы. Впервые определены основные особенности общей инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки, а 5 именно: увеличение общего числа инвалидов, рост уровня инвалидности, преобладание в общем контингенте числа повторно-признанных инвалидами, инвалидов трудоспособного возраста, инвалидов II группы. Проанализированы особенности медико-социальные контингента новообразований гортани инвалидов и и клинико-экспертные вследствие гортаноглотки, и злокачественных впервые разработана количественная оценка нарушений функций для решения задач медикосоциальной экспертизы. Разработаны основные направления и меры по совершенствованию медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан на основе изучения социальных потребностей и результатов реализации ИПР инвалидов с указанной патологией. Практическая значимость работы Практическая значимость работы следует из решения поставленных задач. Полученные данные о первичной и повторной инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан использованы в качестве информационной базы для разработки комплексных программ по профилактике инвалидности вследствие данной патологии. Результаты изучения клинико-экспертных особенностей контингента инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки и разработанные современные подходы к медико-социальной экспертизе при данной патологии являются методической основой для вынесения решений об установлении инвалидности специалистами учреждений медико-социальной экспертизы. Данные анализа потребностей данного контингента инвалидов в различных видах комплексной реабилитации положены в основу определения мер адресной социальной помощи. 6 Результаты оценки эффективности выполненных реабилитационных мер могут быть применены при подготовке комплексных программ реабилитации инвалидов на региональном уровне. Результаты исследования могут использоваться органами и учреждениями здравоохранения для улучшения качества восстановительного лечения инвалидов и профилактики заболеваемости при раке гортани и гортаноглотки. Данные о результативности мероприятий по медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие рака гортани и гортаноглотки использованы при подготовке совещаний и разработке планов совместной деятельности с учреждениями и организациями, участвующими в реабилитационном процессе. Личный вклад автора Автор лично участвовала во всех этапах проведения исследования и анализе результатов, изложенных в диссертации. Диссертантом была разработана программа исследования и статистический инструментарий. Участвовала в сборе первичного материала по инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в динамике за 6 лет, в анкетировании больных и инвалидов с целью определения потребности в различных мерах комплексной реабилитации инвалидов вследствие данной патологии. Диссертантом определены клинико-экспертные особенности данного контингента инвалидов и предложена количественная балльная оценка нарушений функций и ограничений жизнедеятельности при злокачественных новообразованиях гортани и гортаноглотки. Участвовала в оценке результативности мероприятий по медико-социальной реабилитации данного контингента лиц и разработке комплекса мер по ее совершенствованию. 7 Основные положения, выносимые на защиту 1. Основные тенденции первичной и повторной инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан. 2. Особенности структуры и динамика показателей общей инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан. 3. Медико-социальные инвалидов вследствие и клинико-экспертные злокачественных характеристики новообразований гортани и гортаноглотки; количественная балльная оценка нарушений функций при указанной патологии для решения задач медико-социальной экспертизы. 4. Дифференцированная потребность инвалидов вследствие данной патологии в различных мерах медико-социальной реабилитации. 5. Результаты изучения реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки и меры по её совершенствованию, включающие дальнейшее развитие методов реконструктивно-восстановительного лечения; расширение рекомендаций по психологическим, профессиональным и социально-бытовым аспектам реабилитации; наиболее широкое применение ТСР (голосовой протез или голосообразующий аппарат) Апробация диссертации Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации. Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях по актуальным проблемам медикосоциальной экспертизы и реабилитации инвалидов в гг. Уфе, Казани, Ижевске, Ростове на Дону, Москве. 8 Основные положения диссертации внедрены в экспертно- реабилитационную работу ФКУ «ГБ МСЭ по Республике Башкортостан» Минтруда России. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах Государственного дополнительного общественного бюджетного здоровья и здравоохранения образовательного последипломного образования учреждения «Башкирский государственный медицинский университет последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на циклах тематического усовершенствования ФГБУ «Федеральное бюро медикосоциальной экспертизы» Минтруда России. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 – в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 124 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 15 рисунками. Список литературы содержит 219 источников отечественных и зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении приводится обоснование актуальности исследования, определены цель, задачи, научная новизна работы, её научно-практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту. В первой главе представлен обзор литературы по истории развития и современному состоянию методов диагностики, лечения и комплексной реабилитации больных раком гортани и гортаноглотки. Недостаточность информации по вопросам инвалидности вследствие указанной патологии определила актуальность и необходимость проведения настоящего исследования. 9 Вторая глава посвящена методике и организации исследования. Данная работа является комплексным статистическим, клиникоэкспертным и экспертно-реабилитационным исследованием, реализованным в 3 этапа. Первый этап - статистический. На данном этапе осуществлялось социально-гигиеническое изучение динамики и структуры первичной, повторной и общей инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки. Исследование сплошное. Единица наблюдения – лицо, впервые и повторно признанное инвалидом вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки. Объем исследования составил 363 впервые признанных инвалидами вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки, в среднем в год 60 инвалидов; 385 повторно признанных инвалидами вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки, в среднем в год 64 инвалида. Общий объем наблюдений за 2007-2012 гг. – 748 человек, в среднем в год - 125 инвалидов. Период наблюдения – 2007-2012 гг. База исследования – ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Башкортостан», ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда России. Объектом исследования явились статистические талоны на впервые и повторно освидетельствуемых в бюро МСЭ, акты медицинского освидетельствования на лиц, впервые и повторно признанных инвалидами вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки, учетно-отчетные документы по инвалидности форма 7 – собес. На втором этапе осуществлялось изучение медико-социальных и клинико-экспертных особенностей инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки, разработка количественной 10 оценки нарушений функций при данной патологии для решения задач медико-социальной экспертизы. Исследование сплошное. Единица наблюдения – лицо, повторно признанное инвалидом вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки. Объем исследования составлял 385 человек. Период наблюдения 20072012гг. У всех инвалидов был осуществлен ретроспективный морфологический анализ материала опухоли. База исследования – Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Башкортостан, Республиканский клинический онкологический диспансер. Третий этап экспертно-реабилитационный посвящен изучению потребности в различных мерах медико-социальной реабилитации, оценке реализации ИПР инвалидов и разработке на их основе приоритетных направлений и мер по совершенствованию медико-социальной реабилитации этого контингента инвалидов. Исследование – сплошное. Единица наблюдения – повторно признанный инвалид вследствие рака гортани и гортаноглотки, у которого изучена структура потребности и проведена оценка реализации индивидуальной программы реабилитации по медицинскому, профессиональному и социальному разделам. Объем исследования – 385 инвалидов. Период наблюдения – 6 лет (2007–2012 гг.). Методы исследования на всех этапах – социально-гигиенический, документальный, графический, выкопировка анкетирование, данных, аналитический, интервьюирование, аналитико- экспертных оценок, статистический. Третья глава посвящена анализу первичной, повторной и общей инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки. Установлено, что численность впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие злокачественных новообразований гортани и 11 гортаноглотки в Республике Башкортостан за период 2007-2012 гг. составила 363 человека или 1,15% от общего числа впервые признанных инвалидами вследствие злокачественных новообразований. Анализ удельного веса впервые признанных инвалидами вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки к общему числу ВПИ вследствие злокачественных новообразований показал, что он имел тенденцию к снижению от 1,04% в 2007 г. до 0,79% в 2008 г., увеличению до 1,46% в 2009 г. с последующим уменьшением в 2010г., в 2011 г., в 2012 г. до 1,34, 1,24, 0,95 % соответственно. Изучение уровня первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан за анализируемый период выявило его снижение от 0,54 в 2007 г. до 0,12 в 2008 г. (на 77,8%), повышение до 0,25 в 2009 г. (на 108,3%), последующее снижение в 2010 г. до 0,22 (на 12,0%), и в 2012 г. до 0,14 (на 36,4%) на 10 тыс. населения. В целом, за исследуемый период уровень первичной инвалидности имел тенденцию к снижению на 74%. Исследование структуры первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан с учетом возраста свидетельствовало о преобладании лиц трудоспособного возраста (от 53,1% в 2007 г. до 51,9% в 2012 г.), которые в среднем составляли 53,7%. Меньшую долю составили инвалиды пенсионного возраста (от 46,9% в 2007 г. до 48,1% в 2012 г.), в среднем она равна 46,3%. Изучение структуры первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан по группам инвалидности в динамике за 2007-2012 гг. выявило преобладание инвалидов II группы – от 81,7% в 2007г. до 74,1% в 2012г., в среднем 73,4%. Инвалиды III группы составили от 12,2% в 2007г. до 12,9% в 2012г, в среднем 16,6%. Доля инвалидов I группы была небольшой и колебалась от 6,1% в 2007 г. до 16,9% в 2011 г. и 13,0% в 2012 г., в среднем равна 10,0% (рис.1). 12 100 81,7 90 80 77,2 71,5 74,1 69,4 66,2 70 60 50 40 30 20 20,6 12,2 6,1 10 7,9 22,3 15,2 7,6 16,9 8,3 16,6 13 12,9 0 2007 2008 Инвалиды I группы 2009 2010 Инвалиды II группы 2011 2012 Инвалиды III группы Рис. 1. Распределение ВПИ вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан за 2007-2012 гг. с учетом группы инвалидности. Проведен анализ показателей и структуры повторной инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан за 2007-2012 гг. Среди взрослого населения число повторно признанных инвалидами (ППИ) вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан за шесть лет составило 385 человек, в среднем 64 инвалида в год. Их число характеризуется увеличением за анализируемый период на 62,6%. Анализ удельного веса ППИ вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки к общему числу ППИ вследствие злокачественных новообразований показал, что он имел тенденцию к росту от 0,56% в 2007г. до 0,9% в 2008г., снижению до 0,83% в 2009 г. и последующему увеличению до 1,04-1,27% в 2010-2011 гг., незначительному снижению до 1,18 % в 2012 г. В среднем за шесть лет удельный вес ППИ вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки к 13 общему числу ППИ вследствие злокачественных новообразований составлял 0,98 %. Исследование структуры повторной инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан с учетом возраста свидетельствовало о преобладании лиц трудоспособного возраста (от 58,0% в 2007 г. до 51,8% в 2012 г.), в среднем они составляли 53,1%. Меньшую долю составили инвалиды пенсионного возраста (от 42,0% в 2007 г. до 48,2% в 2012 г.), в среднем она равна 46,9%. Структура повторной инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан по тяжести характеризуется преобладанием инвалидов II группы – в среднем 46,1 % с колебаниями от 36,4% в 2011г. до 62,5% в 2008г. Меньший удельный вес составляли инвалиды III группы в среднем – 45,3% с колебаниями от 30,45% в 2008г. до 50,7% в 2012г. Инвалиды I группы составляли в среднем - 8,6% с колебаниями от 7,1 % в 2008 г. до 12,0% в 2012 г. Проведен анализ общей инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан за 2007-2012 гг. Среди взрослого населения общее число инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан за шесть лет составило 748 человек, в среднем 125 инвалидов в год. Их число характеризуется увеличением за анализируемый период на 71,2%. Общий контингент инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки формируется преимущественно за счет повторно признанных инвалидами (51,5%). Уровень общей инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки за шесть лет увеличился на 65,4% (от 0,26 в 2007 г. до 0,43 в 2012 г.) и в среднем составил 0,39 на 10 тыс.взрослого населения. Исследование структуры общей инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике 14 Башкортостан с учетом возраста свидетельствовало о преобладании лиц трудоспособного возраста (от 55,0% в 2007 г. до 51,8% в 2012 г.), в среднем составляли 53,9%. Меньшую долю составили инвалиды пенсионного возраста (от 45,0% в 2007 г. до 46,1% в 2012 г.), в среднем она равна 46,1% (рис.2). 60% 55,0% 55,3% 45,0% 55,6% 44,7% 54,7% 51,0% 44,4% 49,0% 51,8% 45,3% 53,9% 48,2% 46,1% 40% 20% 0% 2007 2008 2009 2010 2011 трудоспособный возраст 2012 в среднем пенсионный возраст Рис.2. Возрастная структура общей инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан за 2007-2012 гг. (%). В структуре общей инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки с учетом групп инвалидности преобладали инвалиды II группы – от 73,8% в 2007 г. до 51,8% в 2012г., в среднем 61,5%. Инвалиды III группы составили от 22,4% в 2007г. до 35,8% в 2012г, в среднем – 29,2%. Доля инвалидов I группы была небольшой и колебалась от 3,8% в 2007 г. до 12,4% в 2012 г., в среднем равна 9,3%. (таблица 1). Таблица 1 Структура общей инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан по группам инвалидности в динамике за 2007-2012гг. В том числе Годы Общее число признанных Абсолютное число инвалидов % Всего 15 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Всего В среднем за год инвалидов I группа II группа III группа I группа II группа III группа 80 94 133 145 159 137 748 125 3 7 10 14 24 17 75 12 59 62 92 85 79 71 448 75 18 25 31 46 56 49 225 38 3,8 7,5 7,5 9,7 15,1 12,4 9,3 73,8 66,0 69,2 58,6 49,7 51,8 61,5 22,4 26,5 23,3 31,7 35,2 35,8 29,2 100 100 100 100 100 100 100 Четвертая глава посвящена изучению медико-социальных и клиникоэкспертных особенностей контингента больных и инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки и разработке количественной оценки нарушений функции при указанной патологии для решения задач медико-социальной экспертизы. Анализ возрастно-половой структуры исследуемого контингента инвалидов (385 человек) выявил преобладание мужчин – 93,5%, женщины составляли 6,5%. Инвалидов в возрасте 50-59 лет было 44,9%; меньший удельный вес составляли лица в возрасте 60-69 лет – 28,4%; 70 лет и более – 17,9%; 40-49 лет – 8,8% инвалидов. Среди обследованных инвалидов большинство составляли лица с со средним общим образованием (47,0%) и средним профессиональным образованием (30,0%). На момент повторного освидетельствования были заняты трудом 24,9%; не работали 75,1% инвалидов. При морфологическом исследовании опухоли преобладал плоскоклеточный рак с ороговением – у 82,9% пациентов; плоскоклеточный неороговевающий рак выявлен у 12,7% больных; аденокарцинома – у 2,8%; недифференцированный рак – у 1,1%; адено-кистозная карцинома – у 0,5% инвалидов. Изучение контингента инвалидов с учетом локализации первичной опухоли показало, что чаще всего был поражен надскладочный отдел гортани в 63,0%; складочный отдел в 25,0%; подскладочный отдел с переходом на гортаноглотку в 12,0% случаев. 16 При анализе форм роста опухоли установлено, что наиболее многочисленной была группа больных с экзофитной формой – 66,0%; меньшую долю составляли больные с эндофитной формой – 18,0% и со смешанной формой – 16,0%. Почти у половины исследованных была выявлена III стадия опухолевого процесса – 49,8%; IV стадия - у 21,5% больных; II стадия - у 22,9% лиц; I стадия - у 5,8% инвалидов. Изучение структуры исследованного контингента инвалидов с учетом тяжести свидетельствовало о преобладании инвалидов II группы –47,5%; инвалиды III группы составляли 42,6%;меньше инвалидов Iгруппы - 9,9%. При изучении клинико-экспертных особенностей данного контингента инвалидов с учетом предложенной количественной балльной оценки были выявлены стойкие умеренные нарушения функций организма, соответствующие 40-60 баллам у 42,6% инвалидов; стойкие выраженные нарушения функций организма, соответствующие 70-80 баллам у 47,5%; стойкие значительно выраженные нарушения (90-100 баллов) у 9,9% исследуемого контингента (таблица 2). 17 Таблица 2 Количественная (балльная) оценка степени выраженности стойких нарушений функций и (или) структур организма, обусловленных злокачественными новообразованиями гортани и гортаноглотки № п/п Классы болезней (по МКБ-10) 1 Новообразования Класс II (C00-D48) 1.1. Блоки болезней (по МКБ-10) Заболевания, травмы или дефекты и их последствия МКБ -10 Клинико-функциональная характеристика стойких нарушений функций и (или) структур организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами Баллы С00D48 Злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки C30С39 Злокачественные С32 новообразования гортани и гортаноглотки Балльная количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций и (или) структур пищеварительной, дыхательной, голосообразующей функций организма, обусловленных злокачественными новообразованиями гортани и гортаноглотки, при осуществлении медико-социальной экспертизы основывается на оценке стадии процесса, характера течения, нарушения структуры или функции по степени выраженности. 1.1.1. Злокачественные С 32 новообразования гортани и гортаноглотки 1.1.1.2 - незначительные нарушения функции пищеварения с нарушением приема пищи 10-30 (ограничение формы питания, длительный прием пищи); - незначительные нарушения дыхательной функции; - незначительные нарушения голосовой функции: с охриплостью; - незначительные нарушения артикуляции вследствие параличей или изменений в полости рта или глотке: с понятной или плохо понятной речью; 1.1.1.3 - умеренные нарушения функции пищеварения 40-60 с выраженным нарушением приема пищи с частой аспирацией и выраженным 18 1.1.1.4 1.1.1.5 нарушением питания; - умеренные нарушения голосовой функции: при частичной потери гортани – резекции гортани (органосохранная операция), после резекции гортани по поводу рака в течение первых 5 лет после лечения при удалении опухоли на ранней стадии (T1 N0 M0); - при наличии трахеостомы: с сохранной речью; - умеренные нарушения голосовой функции: сохранена только шёпотная речь либо полное отсутствие голоса; - умеренные нарушения артикуляции вследствие параличей или изменений в полости рта или глотке: с полностью непонятной речью; - выраженные нарушения функции пищеварения: с частой аспирацией и значительным нарушением питания; - при экстирпации гортани-ларингэктомии: при хорошем замененном голосе и без сопутствующих осложнений и во всех других случаях (тяжелых бронхитах и нарушениях вследствие параличей нервов в области шеи и плеча) - при экстирпации гортани из-за злокачественной опухоли следует наблюдать в течение первых 5 лет после лечения - при наличии трахеостомы и значительных нарушениях речи до потери речевой способности; - значительно выраженные нарушениясопровождающиеся значительно выраженными нарушениями дыхательной и пищеварительной функций, с частой аспирацией и значительным нарушением питания; тяжелой степенью дыхательной недостаточности и нуждающихся в постоянной посторонней помощи, 19 70-90 100 Пятая глава посвящена разработке мер по совершенствованию медико-социальной реабилитации новообразованиями гортани и больных гортаноглотки злокачественными на основе изучения потребности инвалидов в различных видах медико-социальной реабилитации и оценки результатов реализации ИПР. Анализ потребности инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в мерах реабилитации выявил дифференцированную нуждаемость их в медицинской (98,5%), профессиональной (44,9%), социальной реабилитации (78,6%), а также в обеспечении необходимыми ТСР (25,2%). В стационарном восстановительном лечении больше нуждались инвалиды второй группы (48,5%), в амбулаторном – инвалиды третьей группы (94,6%), в санаторно-курортном лечении нуждались инвалиды третьей группы (23,2%). Потребность в профессиональном обучении и переобучении выявлена у 5,2% инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки; в трудоустройстве – у 25,6% инвалидов. Наиболее высокая потребность в мерах социальной реабилитации установлена у инвалидов первой группы (78,2%), низкая у инвалидов третьей группы. В технических средствах реабилитации нуждались 25,2% инвалидов, больше всего инвалиды II и III группы. Были проанализированы ИПР 171 инвалида вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки, которые были разделены на две возрастные группы: лица трудоспособного возраста (мужчины до 59 лет, женщины до 54 лет) – 92 инвалида и пенсионного возраста (мужчины от 60 лет, женщины от 55 лет) – 78 инвалидов. Анализ эффективности выполнения мер по медицинской реабилитации показал, что новообразований у 17,6% гортани инвалидов и вследствие гортаноглотки злокачественных отмечено частичное восстановление функций организма. Утяжеление инвалидности выявлено у 20 15,8% инвалидов, стабильность степени выраженности функциональных нарушений установлена у 66,7% инвалидов. При анализе динамики тяжести инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в исследуемой группе выявлено, что суммарный показатель утяжеления равен 17,0%; показатель частичной реабилитации составил 12,9%; суммарный показатель стабильности составлял 71,3%. Результаты профессиональной реабилитации изучены у 149 инвалидов, которым ранее реабилитации. определялись Повышение рекомендации по конкурентоспособности профессиональной на рынке труда отмечалось у 6,0% инвалидов, мужчин трудоспособного возраста, инвалидов третьей группы. Трудовая занятость достигнута у 18,8% инвалидов. Оценка выполнения мер социальной реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки показала, что у 27,5% инвалидов определялся положительный результат социальной реабилитации. В целом, положительные результаты реабилитации были достигнуты у 45,3% инвалидов. По данным ИПР не было ни одного случая создания специального рабочего места для инвалида вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки что, вероятно, обусловлено несовершенством нормативно-правовой базы, регламентирующей оборудование специальных рабочих мест для инвалидов. С учетом исследования динамики и структуры инвалидности вследствие рака гортани и гортаноглотки, изучения клинико-экспертных особенностей контингента инвалидов с указанной патологией, анализа потребности в мерах реабилитации и результатов реализации ИПР сформулированы основные направления по совершенствованию реабилитации этого контингента лиц, к которым относятся: 21 1. Соблюдение основных принципов медико-социальной реабилитации этого контингента инвалидов: индивидуальности, непрерывности, комплексности, последовательности и преемственности реабилитационных мероприятий в рамках индивидуальной программы реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки. 2. Проведение дифференцированных мероприятий по медицинской реабилитации, направленных на восстановление жизненно-важных функций (дыхательной, пищеварительной и голосообразующей). 3. Развитие высокотехнологичной медицинской помощи данному контингенту больных и инвалидов, совершенствование и расширение методов реконструктивно-восстановительного лечения. 4. Расширение рекомендаций по социально-психологической и социально-бытовой адаптации, а также созданию при отделениях социальной реабилитации кабинетов обучения псевдоголосу и шепотной речи больных и инвалидов после оперативного лечения. 5. Наиболее реабилитации полное инвалидов в обеспечение рамках ИПР техническими (голосовой средствами протез или голосообразующий аппарат, трахеостомические трубки) с целью частичного восстановления или компенсации функции речевого общения. 6. Совершенствование механизма межведомственного взаимодействия (федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы, органы социальной защиты, территориальные органы по труду и занятости населения) с целью наиболее эффективной реализации мероприятий по профессиональной реабилитации и повышению конкурентоспособности инвалидов на рынке труда, путем обучения, переобучения, содействия в трудоустройстве и профессионально-производственной адаптации. 22 ВЫВОДЫ 1. Рак гортани и гортаноглотки в структуре первичной инвалидности у больных с опухолями головы и шеи занимает на протяжении последних лет первое ранговое место. Число впервые признанных инвалидами вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан за 2007-2012гг. имело тенденцию к увеличению на 10,2 %. Уровень первичной инвалидности вследствие рака гортани и гортаноглотки за шесть лет снизился с 0,54 в 2007 г. до 0,14 на 10 тыс. населения в 2012 г. В контингенте ВПИ вследствие указанной патологии преобладали лица трудоспособного возраста (53,7%), инвалиды II группы - 73,4%. 2. Общее число повторно признанных инвалидов (ППИ) вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки за 2007-2012 гг. увеличилось на 62,6%. В структуре контингента ППИ вследствие указанной патологии преобладали лица трудоспособного возраста (53,1%), инвалиды II группы (46,1%), инвалиды III группы составляли – 45,3%, инвалиды I группы – 8,6%. 3. Общее число инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан за шесть лет увеличилось на 71,2%, среди которых преобладали повторно признанные инвалидами (51,5%). Уровень общей инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки увеличился на 65,4% и в среднем составил 0,39 на 10 тыс.взрослого населения. В общем контингенте инвалидов вследствие указанной патологии преобладали лица трудоспособного возраста (53,9%), инвалиды II группы (61,5%). 4. Изучение медико-социальных характеристик контингента больных и инвалидов и морфологических особенностей злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки выявило: преобладание мужчин – 93,1%; инвалидов в возрасте 50-59 лет – 43,8%; больных с локализацией первичной опухоли в надскладочном отделе гортани –63,0%; пациентов с 23 экзофитной формой роста опухоли – 66,0%; с III стадией рака - 49,8%, с плоскоклеточным раком гортани и гортаноглотки с ороговением – 82,9%. 5. При изучении клинико-экспертных особенностей инвалидов вследствие рака гортани и гортаноглотки с использованием разработанной количественной оценки нарушений функций были выявлены стойкие умеренные нарушения функций организма (пищеварительной, дыхательной, голосообразующей), соответствующие 40-60 баллам у 42,6% инвалидов; стойкие выраженные нарушения функций организма, соответствующие 70-80 баллам у 47,5%; стойкие значительно выраженные нарушения функций, соответствующие 90-100 баллов у 9,9% исследуемого контингента. Для решения задач медико-социальной экспертизы сформулированы критерии оценки степени нарушений различных функций при раке гортани и гортаноглотки: дыхательной, пищеварительной, и голосообразующей с использованием количественной балльной оценки. 6. Анализ потребности инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в мерах реабилитации выявил наибольшую нуждаемость их в медицинской (98,5%), профессиональной (44,9%), социальной реабилитации (78,6%), в технических средствах реабилитации (25,2%). 7. Анализ результатов реабилитации ИПР инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки показал, что положительные результаты реабилитации отмечались у 45,3% инвалидов, в том числе восстановление функций организма у 12,9%, достигнута компенсация утраченных функций у 15,2%, восстановление социальносредового статуса у 15,6% инвалидов, повышение конкурентоспособности на рынке труда – у 6,0%, обеспечение занятости – у 18,8% инвалидов. 8. С учетом изучения динамики и структуры инвалидности вследствие рака гортани и гортаноглотки, клинико-экспертных особенностей контингента инвалидов с указанной патологией, потребности в мерах реабилитации и результатов реализации ИПР сформулированы основные 24 направления по совершенствованию реабилитации этого контингента лиц, к которым относятся: развитие высоко-технологичной медицинской помощи и методов реконструктивно-восстановительного лечения, более широкое использование в реабилитационном процессе современных технологий психологической и социальной реабилитации, обеспечение инвалидов специальными техническими средствами реабилитации (голосообразующий аппарат, голосовой протез), создание при отделениях социальной реабилитации кабинетов обучения псевдоголосу и шепотной речи после оперативного лечения. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Результаты исследования первичной и повторной инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан могут быть в дальнейшем использованы в виде информационной базы для создания комплексных региональных программ по профилактике инвалидности вследствие данной патологии. 2. инвалидов Современные вследствие подходы к медико-социальной злокачественных новообразований экспертизе гортани и гортаноглотки с учетом количественной оценки нарушений функций рекомендуется внедрять в работу государственных учреждений медикосоциальной экспертизы, освидетельствованию что данного обеспечит единообразие контингента инвалидов подходов и к будет способствовать повышению качества экспертного обслуживания населения. 3. Предложенную количественную оценку степени выраженности стойких нарушений функций и (или) структур организма, обусловленных злокачественными новообразованиями гортани и гортаноглотки необходимо более широко использовать в практической деятельности учреждений медико-социальной экспертизы. 25 4. Приоритетные направления и меры по совершенствованию системы реабилитации больных новообразований гортани и и инвалидов вследствие гортаноглотки злокачественных необходимо включать в перспективные планы работы реабилитационных учреждений для больных и инвалидов вследствие онкопатологии. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Томилов Ю.С. злокачественных Анализ первичной новообразований инвалидности гортани и вследствие гортаноглотки в Республике Башкортостан за 2007-2012гг. / Ю.С. Томилов, И.Ф. Ахмерова // Ж. Медико-социальная экспертиза и реабилитация, М., 2013, №4 , С. 34-35. 2. Ахмерова И.Ф. Анализ первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований в Республике Башкортостан за 20072012гг. / И.Ф. Ахмерова, З.Б. Гумерова // Ж. Медицинский вестник Башкортостана, Уфа, 2013, №5, С. 21-24. 3. Ахмерова И.Ф. Особенности повторной инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан за период 2007-2012гг. / И.Ф. Ахмерова, С.Б. Шахсуварян // Ж. Медико-социальные проблемы инвалидности, М., 2014, №1 , С. 117-119. 4. Ахмерова И.Ф. Сравнительный анализ инвалидности вследствие злокачественных новообразований с учетом групп инвалидности в Российской Федерации, Приволжском федеральном округе и Республике Башкортостан за период 2011-2012гг. / И.Ф. Ахмерова, З.Б. Гумерова // Ж. Медико-социальные проблемы инвалидности, М., 2014, №2 , С. 90-94. 5. Муханова И.Ф. Основные показатели первичной инвалидности вследствие новообразований у детей в Республике Башкортостан в динамике за 2009-2013гг. / И.Ф. Муханова, З.Б. Гумерова // Ж. Медицинский вестник Башкортостана, Уфа, 2014, №3 , С. 19-22. 26 6. Муханова И.Ф. Общая инвалидность взрослого населения вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан в динамике за 2008-2012 гг. / И.Ф. Муханова, С.Б. Шахсуварян // Ж. Медико-социальные проблемы инвалидности, М., 2014, №2, С. 94-98. 7. Муханова И.Ф. Особенности первичной и повторной инвалидности взрослого населения вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан в динамике за 2008-2012 гг. / И.Ф. Муханова, С.Б. Шахсуварян // Ж. Медико-социальные проблемы инвалидности, М., 2014, №3 , С. 86-90. 8. Исхаков М.М. злокачественных Анализ первичной новообразований у инвалидности детского вследствие населения Республики Башкортостан в динамике за 2009-2013 гг. / М.М. Исхаков, Е.В. Сафронова, И.Ф. Муханова, И.Г. Антонова // Ж. Медико-социальные проблемы инвалидности, М., 2014, №3 , С. 11-15. 9. Муханова индивидуальных И.Ф. Анализ программ структуры потребности реабилитации и реализации инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки / И.Ф. Муханова, // Ж. Апробация, Махачкала, 2014, №10 (25), С. 73-75. 10. Муханова И.Ф. Анализ показателей первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований лиц трудоспособного возраста в Республике Башкортостан за 2009-2013гг. / И.Ф. Муханова // Ж. Проблемы современной науки и образования, М., 2014, №7 (25), С. 103-106. 27