129090, Москва, Россия 18/1, Gilyarovskogo str. ул. Гиляровского, д.18, стр.1 Moscow, 129090, Russia

129090, Москва, Россия
ул. Гиляровского, д.18, стр.1
Тел.: 8(495) 221- 3904,
Факс: 8(495) 684-5660
18/1, Gilyarovskogo str.
Moscow, 129090, Russia
Phone: (+7 495) 8(495) 221- 3904
Fax: (+7 495) 684-5660
СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ
Заявление на страхование строения.
Прошу принять на страхование имущество, указанное в настоящем заявлении, на условиях, содержащихся в «Правилах страхования строений
№ 17-3» от 01 ноября 2006 г. (далее «Правила»)
ФИО Страхователя
Паспорт
серия________ № ________, выдан _____________________ «___»_________ _____ г.
Адрес регистрации
Контактный телефон, e-mail
ФИО, паспорт Выгодоприобретателя (если Страхователь – не заполнять)
Период страхования
С 00.00 часов «___» ___________ ______ г. по 24.00 часа «____» _________ ______ г.
Страховые риски
 Огонь
 Вода
 Гражданская ответственность по рискам Пожар, Взрыв, Залив
 Стихийные бедствия  Посторонние воздействия
 Гражданская ответственность по рискам Пожар, Взрыв, Залив,
 Противоправные действия третьих лиц  Полный пакет
Аварии при ремонтных/строительных работах
Адрес строения
Объекты, принимаемые на страхование
Материал конструктивных элементов
Страховая сумма в руб.
Выбрать один вариант
 Основное строение
(конструктивные элементы с отделкой)
 Дополнительное строение ________________
(конструктивные элементы с отделкой)
 Инженерное оборудование
 Движимое имущество группы 1
 Движимое имущество группы 2
 Земельный участок
 Гражданская ответственность
 некаменное  каменное
 комбинированное
 некаменное  каменное
 комбинированное
Процентное распределение стоимости отдельных элементов в страховой сумме по объектам «основное строение»/ «доп. строение»:
Фундамент 12%,крыша10%, стены перегородки 30%, перекрытия 8%, пол10%, двери5%, окна5%, внутренняя
отделка потолка пола стен лестницы встроенная мебель 20%
 установлено по
Фундамент__%,крыша__%, стены перегородки__%, перекрытия__%, пол__%, двери_%, окна_%, внутренняя
согласованию с Заявителем
отделка потолка пола стен лестницы встроенная мебель __%
 установлено Страховщиком
Франшиза
безусловная ______________ по каждому страховому случаю
Лимит ответственности по каждому страховому случаю
Информация об объекте(ах)
Основное строение
Год строительства здания/ Год проведения
последнего капитального ремонта
Наличие деревянных перекрытий или стен
Незавершенный объект в стадии
строительства
Постоянное проживание (не менее 9 мес. в
году)
Сдача строения в аренду
-да -нет
-да -нет
-да -нет
-да -нет
Наличие металлических дверей и решеток на 1
этаже
Наличие охранной сигнализации с выводом на
пульт круглосуточного дежурного
Наличие пожарной сигнализации с выводом на
пульт круглосуточного дежурного
Наличие источников открытого огня (печи
камины), газовых баллонов
Наличие бани или сауны с источником открытого
огня в строении или в радиусе менее 5 м от него
-да -нет
-да -нет
-да -нет
-да -нет
-да -нет
Дополнительное строение
Год строительства здания/ Год проведения
последнего капитального ремонта
Наличие деревянных перекрытий или стен
-да -нет
Наличие источников открытого огня (печи
камины), газовых баллонов
Незавершенный объект в стадии строительства
-да -нет
-да -нет
Земельный участок
Площадь земельного участка
Правоустанавливающие документы
Правоустанавливающие документы, документы
 - договор купли-продажи
подтверждающие стоимость имущества
 - свидетельство о государственной регистрации права
собственности на объект недвижимости  иное _______________
Прочие условия страхования
Оплата страховой премии в рассрочку
-нет -да _______________________________
Осмотр страхуемых объектов произведен
-да
Наличие случаев ущерба имуществу Страхователя за
последние 2 года
-нет
-да в размере _____________________
Приложения:
 Приложение №___ « Перечень движимого имущества»
 Фотографии: в количестве _________ штук
 Приложение №___ «Перечень инженерного и технического оборудования строения»
Настоящим подтверждается, что изложенные в данном Заявлении сведения являются достоверными, строение и имущество находятся в
нормальном состоянии, никакая существенная информация, относящаяся к объекту страхования, не была сокрыта или искажена.
Настоящее Заявление является неотъемлемой частью Договора страхования.
Страхователь __________________ /__________________________________________/
«______»_______________20___г.