(242 кб)

На правах рукописи
ВОЛОГИНА МАРИЯ ВИКТОРОВНА
КОЛОНИЗАЦИОННАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ПОЛОСТИ РТА
У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ НЕБА ДО
УРАНОПЛАСТИКИ
14.00.21 – стоматология
03.00.07 – микробиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Волгоград 2008
2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего
профессионального
образования
«Волгоградский
государственный медицинский университет Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию».
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Сергей Владимирович Дмитриенко;
доктор медицинских наук, профессор Вера Сергеевна Крамарь
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Евгений Валентинович Фомичев;
кандидат медицинских наук, доцент Галина Николаевна Усатова
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Саратовский государственный
медицинский университет».
Защита состоится « » марта 2008 года в _____ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени
доктора(кандидата)
медицинских
наук
при
Волгоградском
государственном медицинском университете по адресу: 400131, г.
Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО
«Волгоградский государственный медицинский университет» (400131, г.
Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1).
Автореферат разослан «____» февраля 2008 года.
Ученый секретарь
диссертационного cовета
доктор медицинских наук,
профессор
Л.Д. Вейсгейм
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Врожденные пороки развития составляют одну
из самых актуальных медицинских и социальных проблем в России и за
рубежом (В.В. Сутулов, 2006; G. Adanali, 2001). Это обусловлено высокой
частотой
встречаемости
патологии
и
тяжестью
сформированных
анатомических и функциональных нарушений (L.T. Mitchell, 1992, D.F.
Wyszynski, 1996, A.C. Marcano et al., 2000). Распространенность пороков
развития челюстно-лицевой области, по данным Всемирной организации
здравоохранения (2005), составляет 4-6%, причем в половине случаев они
регистрируются как крайне тяжелые аномалии, нередко приводящие к
смерти новорожденного (К. Suzuki, 2000, В. Haenig,
et al., 2002).
Врожденные расщелины твердого неба составляют около 90 % челюстнолицевых аномалий (В.А. Козлов, 1998; Т.Ф. Косырева, 2000, В.М. Безруков с
соавт., 2005, A.C. Williams, 1996).
В
настоящее
совершенствовании
время
способов
достигнуты
лечения
и
значительные
реабилитации
успехи
в
больных
с
врожденными расщелинами твердого неба (В.М. Безруков с соавт., 2000,
В.А. Бельченко с соавт., 2000).
Однако важность изучения различных аспектов этой проблемы не
уменьшается, так как постоянно возрастают требования к эстетическим и
функциональным результатам лечения, которые сопряжены со становлением
личности больных, качеством их жизни (С.В. Дьякова с соавт., 1999; M. Farrall, 1992, H. Koillinen et al., 2003). Этим определяется постоянный интерес к
изучению этиологии и патогенеза изменений в полости рта пациентов с
врожденными
расщелинами
твердого
неба
и
совершенствованию
способов профилактики и лечения данной патологии (О.А.Гаврилова, 2000,
Р.Jezewski, 2003).
4
У детей с пороками развития челюстно-лицевой области нарушен ряд
жизненно важных функций, в частности сосание, речь, дыхание (S.Beiraghi,
2003, N.L. Brown et al., 2003). Развитие воспалительных процессов при этом
связано с анатомо-топографическими особенностями при врожденной
расщелине, с изменениями иммунного статуса, а также с особенностями
патогенной микрофлоры в полости рта и носа (А.А. Мамедов с соавт., 2005;
M.W. Ferguson, 1988).
Малочисленность
и
фрагментарность
исследований,
дающих
представление о колонизационной резистентности полости рта при
врожденных расщелинах твердого неба, определяют актуальность и
перспективность избранной темы в теоретическом и практическом аспекте.
Цель
исследования:
определение
биоценотических
взаимоотношений в бактериальном сообществе полости рта детей с
врожденной расщелиной нёба, находящихся на ортодонтическом лечении до
уранопластики, оценка этой области, разработка критериев значимости
условно-патогенных микробов в формировании биоценоза полости рта.
Задачи исследования:
1.
Изучить стоматологический статус у детей с врожденной
расщелиной неба.
2.
Провести биометрическое изучение челюстей детей с ортогнатическим
прикусом и с врожденной расщелиной неба по диагностическим моделям.
3.
Исследовать колонизационную резистентность и определить
экологическую значимость микрофлоры полости рта у лиц обследуемых
групп.
4. Дать характеристику пространственно-структурной иерархии
микроорганизмов в экосистеме полости рта, определить основные и
дополнительные виды микробиоценоза.
5. Определить влияние конструкционных материалов, используемых
при ортодонтическом лечении, на адгезивные и репродуктивные свойства
5
условно-патогенных микроорганизмов, колонизирующих изучаемые
биотопы полости рта.
6. Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий,
направленных на биокоррекцию дисбактериоза полости рта у детей в
процессе ортодонтического лечения до уранопластики.
Научная новизна. Предложены новые методы исследования зубной
дуги верхней челюсти в период формирования прикуса молочных зубов с
использованием диагностических моделей челюстей.
Впервые изучена колонизационная резистентность полости рта у детей
с врожденной расщелиной неба. Проведенные исследования позволили
показать механизм коадаптации микрофлоры полости рта с появлением
новой экологической ниши – расщелины неба.
Изучено влияние конструкционных материалов, используемых для
изготовления
ортодонтических
аппаратов,
на
колонизационную
резистентность полости рта детей с врожденной расщелиной неба до
уранопластики.
Практическая значимость результатов исследований.
В работе научно обоснованы методы микробиологического и
стоматологического обследования детей с расщелинами нёба с учетом
индивидуальных особенностей челюстно-лицевой области.
Для диагностики нарушения размера зубной
дуги предложен
симптомокомплекс признаков.
Определение экологической значимости микробиоценоза полости рта
может быть использовано в качестве дополнительного критерия оценки
тяжести патологического процесса и своевременной коррекции данной
патологии.
6
Основные положения, выносимые на защиту
1. Расщелина неба приводит к изменению размеров и формы зубных дуг у
наблюдаемых пациентов, что доказывается биометрическими измерениями
моделей челюстей.
2. При расщелине неба создаются объективные условия для снижения
естественной резистентности в этой эконише.
3. Ортодонтическое лечение съёмными пластиночными аппаратами
изменяет микроэкологию полости рта детей с врожденными расщелинами
нёба.
Апробация работы.
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на
итоговых научных сессиях Волгоградского государственного медицинского
университета (2005 - 2007 гг.).
Работа
апробирована
стоматологии
совместно
хирургической,
возраста,
ФУВ,
государственного
опубликовано
с
заседании
проблемной
сотрудниками
кафедр
ортопедической
пропедевтики
стоматологии
на
стоматологических
кафедры
медицинского
8
стоматологии,
научных
работ.
по
терапевтической,
стоматологии
детского
заболеваний,
кафедры
микробиологии
университета.
комиссии
По
Результаты
Волгоградского
теме
диссертации
клинических
и
экспериментальных исследований легли в основу 5 рационализаторских
предложений.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста,
иллюстрирована 10 рисунками и 28 таблицами. Работа состоит из введения, 4
глав (обзор литературы - 1; материал и методы исследования - 2; результаты
собственных исследований – 3; заключение - 4), выводов, практических
рекомендаций и списка литературы, включающего 126 отечественных и 64
зарубежных источников.
7
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для выполнения поставленных задач нами проведено обследование 75
человек с расщелиной неба, находящихся на обследовании и лечении в
Волгоградском областном Центре диспансеризации детей с врожденной
патологией челюстно-лицевой области и МУЗ ДКСП № 2. Группу сравнения
составили 39 детей с ортогнатическим прикусом в возрасте от года до 6 лет.
Изучение стоматологического статуса у находившихся под нашим
наблюдением лиц проводилось по методике, рекомендованной ЦНИИС и
ВОЗ.
При осмотре полости рта обращали внимание на гигиеническое
состояние, наличие кариеса и его осложнений, используя индексы кпу,
гигиены по методике Ю.А. Федорова и В.В. Володкиной. Состояние
слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ оценивали по А.Л.
Машкиллейсону (1984). Все полученные клинические и лабораторные
данные заносили в медицинскую карту, разработанную на основании
предложений ЦНИИС.
Для определения размеров челюстей и неба проводили биометрическое
изучение диагностических моделей челюстей, включающее в себя измерение
ширины зубных рядов в области молочных клыков, вторых молочных
моляров, фронтально-ретромолярный размер (ФРР).
8
Забор материала для бактериологического исследования проводился по
методике В.С. Крамарь и Е.О. Кравцовой (1994). Микрофлора изучалась по
методу Haenel (1979) в модификации С.К.Канарейкиной с соавт. (1981).
Качественный и количественный состав микрофлоры полости рта
изучался при обследовании четырех биотопов: слизистая оболочка щеки,
языка, зубной налет, небо или расщелина.
При проведении бактериологического исследования учитывали: 1)
общее количество микроорганизмов; 2) количество стрептококков; 3)
лактобактерий;
4)
стафилококков;
5)
дрожжеподобных
грибов;
6)
энтеробактерий.
Культивирование анаэробов осуществлялось в микроанаэростате
системы Gas-Pak (OXOID, Англия).
Идентификация
выделенных
микроорганизмов
проводилась
на
основании морфологических, культуральных, биохимических и антигенных
признаков в соответствии с классификацией Берджи (1980).
Плотность популяции определяли путем подсчета микроорганизмов в
1г
зубного
налета,
на
1
см2
поверхности
слизистой
оболочки
(КОЕ/ед.субстрата).
Оценку микроэкосистемы полости рта проводили с использованием
коэффициента значимости (М.П. Наткевичайте-Иванеускене, 1985), видового
разнообразия (Р. Уиттекера, 1988), типологии доминант с помощью
показателя постоянства (С) по С.И. Сытнику (1989).
Все
материалы
были
подвергнуты
статистической
обработке.
Вычисления проводились в среде пакета STATISTICA 5,0, а также с
использованием статистического и инженерного анализа MS Excel 97.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В соответствии с задачами работы изучен стоматологический статус
детей с врожденной расщелиной неба до уранопластики.
9
При осмотре
полости рта у 14 (18,5%) пациентов имела место
недостаточная глубина преддверия полости рта (до 5 мм), у 9 (12%)
наблюдаемых зарегистрировано укорочение уздечки языка и у 21 ребенка
(28%) встречалось укорочение уздечки верхней губы, у 48 (64%) детей
слизистая оболочка имела бледно-розовый цвет, у 27 (36%) обследованных
отмечалась гиперемия слизистой оболочки полости рта.
Изменение роста верхней челюсти и деформация зубного ряда
приводят к нарушению формы и размеров нижнего зубного ряда и в
последующем
–
окклюзии.
Выявлено,
что
у
обследуемых
детей
обнаруживается наличие обратного резцового перекрытия (29); соотношение
зубных рядов по типу прогнатическому (4); прямой прикус (14); открытый
прикус встречался у 10 пациентов (13,3%). Сужение зубных рядов
зарегистрировано у 18 (24%) детей данной группы. При осмотре пациентов с
расщелиной неба у 6 (8%) обнаружена адентия зубов на верхней челюсти; у
10 (13,3%) аномалия неба сочеталась со сверхкомплектными зубами.
Для выполнения поставленных задач проведена оценка некоторых
показателей стоматологического статуса.
Установлено, что гигиеническое состояние полости рта детей с
ортогнатическим прикусом (группа сравнения) было удовлетворительным
(1,3±0,02 у.е.). Показатели уровня гигиены у пациентов с расщелиной неба
составили в среднем 2,5±0,05 у.е., что свидетельствует о плохом
гигиеническом состоянии полости рта.
При определении интенсивности кариеса зубов у детей с расщелиной
неба зарегистрирован высокий уровень интенсивности (6,33±0,03 у.е.), в то
время как у пациентов группы сравнения установлен средний уровень
интенсивности (2,45±0,02 у.е.).
Анализ показателей состояния зубочелюстной системы при наличии
аномалии неба выявил высокую распространенность кариеса и его
10
осложнений (100%), пломбированные и удаленные зубы выявлены также у
всех обследуемых (100%).
Установлено, что у детей с расщелиной неба среднее количество зубов,
пораженных кариесом, было равно 3,88±0,02 у.е., в то время как в группе
сравнения – 1,20±0,01 у.е., удельный вес удаленных зубов составил 0,63±0,05
у.е
и
у.е.
0,02±0,005
соответственно
по
группам.
Количество
пломбированных зубов при наличии дефекта неба в среднем составило 1,82
±0,02 на одного человека, в то время как в группе сравнения - 1,23 ±0,01
(рис.1).
7
6
5
у.е.
4
3
2
1
у
п
к
кпу
0
Здоровые
Больные
Показатели
интенсивности кариеса
Рис. 1. Интенсивность кариеса у детей обследуемых групп
Изучение параметров размеров челюстей детей с расщелиной неба до и
после лечения проводили с помощью биометрических измерений моделей
верхней и нижней челюсти (табл. 1).
Таблица 1
Биометрия параметров размеров зубных дуг верхней челюсти у пациентов
обследуемых групп, М±m
Группа
Параметр
ФРР на стороне
расщелины
Пациенты с расщелиной неба
До лечения
После лечения
32,61 ±0,72*
34,14±0,48*
Сравнения
11
ФРР на здоровой
стороне
33,53±0,55
34,44±0,31
32,61±0,24
Ширина зубной дуги
между
молочными
клыками
Ширина зубной дуги
между
молочными
молярами
Ретромолярная
29,62±1,35*
32,54±0,31*
32,50±0,29
40,75±1,18*
42,16±1,28*
37,85±0,36
40,28±1,58
41,05±1,26
40,72±0,69
область
* - статистически достоверные различия (р<0,05)
Данные табл. 2 свидетельствуют о том, что трансверсальные размеры
зубного ряда верхней челюсти после проведенного ортодонтического
лечения съемными каповыми аппаратами были достоверно больше, чем до
начала исследования и в группе сравнения.
В связи с анатомическими особенностями неба пациентов обследуемой
группы изучены его параметры как до, так и после ортодонтического лечения
(табл.2).
Таблица 2
Параметры неба у детей с расщелиной
до и после ортодонтического лечения, М±m
Параметр
Ширина неба на
уровне молочных
клыков
Ширина неба на
уровне молочных
вторых моляров
Высота неба
Группа
Пациенты с расщелиной неба
До лечения
После лечения
21,13±0,54 *
23,00±0,30*
Сравнения
32,75±0,47*
34,58±0,30*
34,28±0,42
14,72±0,28
15,16±0,25
14,03±0,15
24,92±0,28
* - статистически достоверные различия (р<0,05)
Как следует из данных табл. 3, проведенное ортодонтическое лечение
значительно увеличивает ширину неба, причем наибольшее увеличение
ширины неба зарегистрировано в области молочных клыков (1,87±0,32 мм).
При этом ширина неба на уровне молочных вторых моляров приближена к
12
соответствующим показателям группы сравнения (р>0,05), а ширина неба на
уровне молочных клыков и высота неба достоверно превышают аналогичный
показатель у лиц с ортогнатическим прикусом (р<0,05).
Таким образом, при расщелине неба создаются объективные условия
для снижения естественной резистентности в этой эконише. В связи с этим в
дальнейшем изучена колонизационная резистентность полости рта у
наблюдаемых детей.
При изучении микробиологического статуса всего было выделено и
идентифицировано 852 микроорганизма, из которых 40,7% являлись
грамположительными
палочками,
палочками,
грамположительными
23,5%
12,0%
были
грамотрицательными
кокками,
а
74,7%
-
дрожжеподобными грибами (табл.3).
Таблица 3
Морфологические группы микроорганизмов у детей с расщелиной неба,
М±m, %, КОЕ/ед. суб.
Группа
Микроорганизм
Пациенты с ращелиной неба
Сравнения
абс.
%
КОЕ/ед. суб.
абс.
%
КОЕ/ед. суб.
Грамположительные
палочки
34
40,7
2,0*103±1,2*102
38
97,4
2,5*103±2,4*102
Грамотрицательные
палочки
30
12,0
2,3*103±23,5
-
-
-
Грамположительные
кокки
20
23,5
1,3*104±7,54*103
37
94,9
5,5*103±4,1*102
Грамотрицательные
кокки
30
3,5
1,0*102±7,3
4
7,7
54,7±3,8
Спирохеты
34
4,1
1,3*103±1,0*102
10
25,1
21,7±1,6
Candida spp.
56
74,7
1,9*103±1,4*102
10
25,6
70,7±5,7
13
Анализ микробных ассоциаций в полости рта при врожденных
расщелинах неба выявил определенную закономерность - бактерии заселяли
слизистые оболочки не монокультурами, а сообществами, колонизирующими
различные биотопы.
Полученные данные свидетельствуют, что бактерии, представленные 3мя видами, обнаружены у 12,5% (9) больных, тогда как в группе сравнения у 58,3% (35) обследованных. При этом у пациентов значительно возросло
количество сочетаний из 4-х – 34,7% (25) и 5-и видов микроорганизмов 19,4% (14), а здоровые дети - 21,7% (13) имели ассоциации из 4-х видов
бактерий и 8,3% (5) - из 5-и. У 11,7% (7) пациентов выявлены сообщества,
состоящие из шести микроорганизмов.
Проведенные исследования дали основание судить, что состав и
плотность микробных сообществ в различных биотопах полости рта у детей
с врожденными расщелинами неба не одинаковы (табл. 4). Самое большое
количество микроорганизмов (6,9*103±2,8*102КОЕ/ед. суб.) было выделено
со слизистой оболочки расщелины. Следует отметить, что при изучаемой
патологии
достоверно
увеличивается
по
сравнению
с
практически
здоровыми детьми плотность микробного наполнения слизистой оболочки
неба (2,5*103±1,7*102 КОЕ/см2) (р<0,05). На третьем месте по бактериальной
наполненности в полости рта у больных детей была поверхность языка –
4,6*103±2,4*102 КОЕ/ед. суб., что достоверно выше, чем в группе сравнения
(р<0,05). Минимальное количество видов (10) и наименьший уровень
бактериальной обсемененности обнаружен на слизистой оболочке щек
(1,3*103±0,95*102 КОЕ/ см2).
Таблица 4
Обсемененность микроорганизмами слизистой оболочки полости рта у лиц
обследуемых групп КОЕ/ед.суб.
Биотоп
Группа
14
Пациенты с расщелиной
Сравнения
неба
Расщелина неба
6,9*103±2,8*102
-
Небо
2,5*103±1,7*102
1,2*103±1,2*102
Поверхность языка
4,6*103±2,4*102
3,0*103±1,9*102
Щека
1,3*103±0,95*102
1,3*103±0,85*102
Зубной налет
5,4*103±1,8*102
3,8*103±1,3*102
Выявлено, что в микробиоценозе полости рта больных детей
наблюдаются значительные изменения как в качественном, так и в
количественном составе микробов.
Из данных таблицы
5 следует, что
лактобактерии
были
зарегистрированы у 50,7±2,1 % детей с расщелинами; колонизация их
составила 2,0*103 ± 1,1*102 КОЕ/ед. суб., что было достоверно ниже средней
величины этих бактерий у практически здоровых детей (р<0,05).
У обследуемых лиц с расщелиной неба высевалось большее количество
кокков, при этом частота встречаемости стрептококков составила 82,7±4,4%,
их число в среднем было равно 9,3*103± 7,5*102 КОЕ/ед. суб..
Таблица 5
Состав микрофлоры полости рта у лиц обследуемых групп, М±м, %,
КОЕ/ед. суб.
Группа
Пациенты с расщелиной неба
Микроорганизмы
Сравнения
абс.
%
КОЕ/ед. суб.
абс.
%
КОЕ/ед. суб.
Lactobacillaceae spp.
38
50,7±2,1
2,0*103±1,1*102
38
97,4±6,2
2,6*103±2,4*102
Streptococcus spp.
62
82,7±4,4
9,3*103±7,5*102
37
94,9±3,2
4,7*103±4,4*102
S. pyogenius
6
8,0±2,4
1,2*103±0,3*102
1
2,6±0,3
0,5*102±4,2
S. agalactice
8
10,7±1,2
1,1*103±0,4*102
-
-
-
S. salivarius
36
48,0±5,7
3,0*103±1,9*102
37
94,9±4,1
3,4*103±2,1*102
S. pneumoniae
10
13,3±2,1
0,8*103±1,8
1
2,7±0,8
15,8±2,8
S. sanguis
14
18,7±3,2
8,6*102±0,5*102
30
76,9±4,1
6,3*102±0,8*102
S. mitis
2
2,7±0,5
8,0*102±0,7*102
11
28,2±1,3
6,0*102±0,47*102
15
S. mutans
11
14,7±1,2
1,4*104±2,1*102
3
7,7±0,8
20,2 ±1,6
Peptostreptococcus
30
40,0±3,8
2,2*102±4,6*102
27
69,2±3,2
3,07*102±0,28*102
Staphylococcus spp.
65
86,7±2,1
4,0*103±0,9*102
14
35,9±2,0
7,79*102±0,1*102
S. aureus
54
72,0±3,2
3,2*103±0,5*102
6
15,4±0,6
2,67*102±5,4
S. epidermidis
30
40,0±4,2
4,6*102±0,4*102
6
15,4±0,6
1,17*102±5,4
S. saprophyticus
15
20,0±1,4
3,5*102±0,2*102
13
33,3±1,5
3,92*102±0,21*102
Enterobaсteriocea spp.
28
37,3±1,7
2,3*103±23,5
-
-
-
E. coli
9
12,5±0,8
8,9*102±42,1
-
-
-
Ps. aerogenosa
6
8,0±1,3
7,09*102±33,2
-
-
-
Klebsiella spp.
14
18,7±1,1
6,9*102±21,5
-
-
-
Bacteroides spp.
20
27,8±1,7
1,1*103±1,0*102
2
5,1±0,3
6,2* 102± 18,1
Veillonella
16
21,3±0,8
78,3±4,1
3
7,7±0,3
33,3±2,19
Corynebacterium
20
26,7+2,5
1,0*102±5,2
9
23,1 ± 1,2
40,3±2,0
Neisseria
15
20,0±0,8
1,0*102±7,3
4
10,3±0,4
54,7±3,8
Leptotrichia
12
13,3+1,8
1,1*102±6,7
3
7,7±0,4
20,8±1,0
Candida spp.
56
74,7±2,6
1,8*103±14,1
10
25,6±0,9
70,7±5,7
C. albicans
43
57,3±1,9
8,23*102±99,4
5
12,8±0,3
37,7±2,1
C. krusei
8
10,7±0,9
2,47*102±28,4
2
5,1±0,4
14,2±3,5
C. tropicalis
22
29,3±1,7
4,59*102±2,1
2
5,1±0,4
10,6±1,9
С kefer
10
13,3±1,8
3,68*102±0,2
1
2,6±0,2
8,2±0,4
При анализе видового состава стрептококков установлено, что S. salivarius выделялся у 48,0±5,7% (3,1*103±1,9*102 КОЕ/ед. суб.) наблюдаемых. S.
mutans обнаруживался с частотой 14,7±1,2%. Его плотность составила
1,4*103± 2,1*102 КОЕ/ед. суб., что было достоверно выше, чем в группе
сравнения (р<0,05).
Исследования показали, что у больных с расщелиной неба в биоценозе
выявлялись как S. pneumoniae (13,3±2,1%, - 8,7*102 ±1,8 КОЕ/ед. суб.), так и
S. agalactice (10,7±1,2% - 1,0*103± 42,1 КОЕ. Ед. суб.) и S. pyogenius
(8,0±2,4%, - 4,2*103±32,4 КОЕ/ед. суб.).
16
Наиболее широко представлена в полости рта была грибковая
микрофлора. У больных встречаемость дрожжеподобных грибов рода Candida составила 74,7±2,6%, плотность колонизации которых была равна
1,9*103 ±14,1 КОЕ/ед. суб. При этом в микробиоценозе наряду с С. albicans
(57,3±1,9 %) появились С. kefer (13,3±1,8 %), С. crusei (10,7±0,9 %) и С. tropicalis (29,3±1,7%).
Отличительной особенностью микрофлоры при расщелине неба было
появление в биоценозе энтеробактерий, представленных Е. coli (12,5±0,8%) и
клебсиеллами (18,7±1,1%), бактериальная плотность которых составила
8,9*102±42,1 КОЕ/ед. суб. и 6,94*102±21,5 КОЕ/ед. суб. соответственно. Ps.
aerogenosa высевались у 8,0 ± 1,3 % пациентов при бактериальной плотности,
равной 7,09*102±33,2 КОЕ/ед. суб.
Обращает на себя внимание значительное увеличение частоты
встречаемости стафилококка. Так, если у
детей
группы сравнения
стафилококки определялись в 27,7±2,0% наблюдений, то у больных процент
обнаружения был равен 86,7±2,1.
Увеличение частоты встречаемости стафилококков сопровождалось
повышением массивности колонизации, при этом в составе микрофлоры в
полости рта пациентов чаще других высевались S. aureus (72,0±3,2%) и S. epidermidis (40,0±4,2%), реже - S. saprophytics (20,0±1,4%). Количество
золотистого стафилококка было максимальным (3,2*105±52,4 КОЕ/ед.суб).
Наибольший
процент
высеваемости
золотистого
стафилококка
(58,7±1,3%) был в нише расщелины, там же регистрировалась и его
максимальная обсемененность (1,7*103 ±1,31*102 КОЕ/г).
В микробном пейзаже детей с патологией неба наблюдалось
увеличение частоты встречаемости и бактериальной плотности колонизации
вейлонелл (21,3±0,8 % - 0,8*102±4,1 КОЕ/ед.суб.) лептотрихий (13,3±1,8 %
1,1*102±6,7 КОЕ/ед. суб), бактероидов (27,8±1,7 % - 1,2*103±1,4*102 КОЕ/ед.
17
суб.) и нейссерий (20,0±0,8 % - 1,04*102±7,3 КОЕ/ед. суб.) по сравнению с
детьми с ортогнатическим прикусом (р<0,05).
Итак, врожденные расщелины неба приводят к микробиологическому
дисбалансу,
что
симбионтов
и
проявляется
уменьшением
увеличением
в
биоценозе
высеваемости
количества
условно-патогенных
микроорганизмов. Такой микробиоценоз будет способствовать развитию
воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта, что должно
учитываться при ведении больных в до- и послеоперационном периоде
уранопластики.
Проведенные исследования свидетельствуют, что при расщелинах неба
происходит не только нарушение частоты высева условно-патогенных
микроорганизмов, но и достоверно повышается плотность колонизации всех
биотопов, включая новую эконишу - расщелину неба.
Для
уточнения
исследования
нами
были
изучены
некоторые
микроэкологические параметры микрофлоры полости рта детей обследуемых
групп.
Проведенные
перестройке
исследования
биоценоза,
что
свидетельствуют
проявляется
о
увеличением
структурной
значимости
стафилококков (с=69,5), стрептококков (с=65,7) и лактобактерий (С=76,2).
Важной особенностью микробиоценоза больных являлся переход
грибов ряда Candida (c=55,0) в доминирующую группу. Среди добавочных
видов следует отметить появление в микрофлоре энтеробактерий (с=35,0).
Этот
вариант
симбиотических
отношений
дополнен
видовой
расшифровкой таксонов Staphylococcus и Streptococcus, согласно которой
доминирующим видом в сообществе у здоровых людей являлся S. epidermidis, тогда как у детей с расщелиной нёба преобладали золотистые
стафилококки. Среди популяции стрептококков возрастало количество
гемолитических видов, а также S. mutans.
18
Представлялось интересным рассмотрение изменений в полости рта у
больных с расщелиной неба, имеющих новую эконишу, сообщающуюся с
носовыми полостями и достаточно обильно колонизированную условнопатогенными микроорганизмами, как экзогенного, так и эндогенного
происхождения.
Используя показатель доминантности каждого вида, определяли как
резидентных, так и транзиторных представителей микробиоценоза при
интересующей нас патологии – расщелине неба.
Анализ данных микрофлоры полости рта у больных с различной
давностью заболевания установил, что показатель экологической значимости
имел возрастающие величины в самом ранжированном ряду. А наибольший
удельный вес в сообществе микроорганизмов при рассматриваемых
состояниях имели стрептококки.
Полученные
результаты
свидетельствовали
о
неравнозначности
отдельных видов в структуре микроорганизмов. Поэтому представлялось
необходимым оценить степень доминантности представителей сообщества
на уровне вида, что определялось его бактериальной плотностью и частотой
встречаемости. Это позволило проследить изменения, которые определяли
ход биоценотических процессов. Степень доминирования стрептококков
была неравнозначна при различной давности заболевания. Так, в структуре
этих микроорганизмов появлялся патогенный вид S. haemolyticus, его
степень доминирования составляла 2,20. Возрастала значимость S. mutans до
3,0, но абсолютными доминантами, определяющими структуру биоценоза
при этом состоянии, по-прежнему, оставались S. salivarius (3,25) и S. mitis
(3,21). При заболевании длительностью более 3 лет в биоценозе снижалась
степень значимости S. salivarius до 2,6 и S. mitis до 2,50, при этом S. mutans
заполнял эту освободившуюся нишу. Происходили изменения в биоценозе,
касающиеся
доминантов.
иерархии,
которые
заключались
в
смене
абсолютных
19
Учитывая, что в процессе ортодонтического лечения используют
обтураторы из различных полимеров, представляло интерес изучение
микробной адгезии к этим материалам. Из данных, представленных на рис.2,
видно, что пластмасса горячей полимеризации «Фторакс» обеспечивала
адгезию основных стабилизирующих представителей микробиоценоза
полости рта (S. salivarius). В то же время наиболее выраженное
прикрепление
условно-патогенных
микроорганизмов
(S.
mutans)
наблюдалось к образцам из мягкой пластмассы ПМ-01 (62,4%) и «Этакрила»
(61,8%) со средним показателем индекса адгезии, равным 3,5±0,3 и 3,2±0,5
у.е. соответственно.
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
S.salivarius
S.m utans
Редонт Протакрил Фторакс
Этакрил Бес/цв.пл-Мягкая плса
са
Рис. 2. Адгезия основных представителей микрофлоры полости рта к различным
видам пластмасс акрилового ряда
Установлено, что конструкционные материалы, используемые для
изготовления ортодонтических аппаратов, влияют на репродуктивную
функцию микроорганизмов, при этом образцы полимеров изменяют
величину максимального насыщения среды (Mmax), ускоряют время его
наступления (Tmax) и увеличивают общее количество образующихся
бактериальных клеток.
С учетом того, что при анатомическом дефекте неба и при его
закрытии ортодонтическими аппаратами наблюдается увеличение количества
условно-патогенных
микроорганизмов,
колонизирующих
слизистую
20
оболочку полости рта, был осуществлен поиск лекарственных веществ,
инактивирующих персистентные свойства бактерий. Выявлена высокая
эффективность
применения
растительного
сырья
пробиотика
(ромашка
и
«Наринэ»
и
тысячелистник),
препаратов
из
ингибирующих
антилизоцимную активность бактерий.
В то же время отвары коры дуба, чабреца, зверобоя и шиповника
усиливали персистентные свойства условно-патогенных микроорганизмов и
поэтому не могут быть рекомендованы к использованию при наличии в
полости рта ортодонтических пластиночных аппаратов.
Таким образом, результаты изучения экологических характеристик
микрофлоры полости рта при расщелинах неба свидетельствуют о том, что
патология неба создает условия для формирования дисбактериоза в этом
биотопе, который обусловлен определенными физическими, химическими и
биологическими изменениями экосистемы.
ВЫВОДЫ
1. У детей с врожденными расщелинами неба обнаружена высокая
распространенность кариеса (100%) и его осложнений (кпу=6,33±0,03
у.е.) на фоне плохого уровня гигиены полости рта (70,9±6,12%).
2. Биометрическое
изучение
моделей
челюстей
показало,
что
трансверсальные размеры зубного ряда верхней челюсти у детей после
проведенного
ортодонтического
лечения
съемными
каповыми
аппаратами были достоверно больше, чем в группе сравнения (р<0,05).
3. Показатели микробной колонизации и видовое разнообразие сообществ
в биотопах полости рта при расщелинах неба свидетельствуют о
выраженных нарушениях биоценоза.
4. Наиболее
ранними
признаками
нарушений
неспецифической
резистентности полости рта является элиминация из биоценоза
симбиотов и значительное увеличение количества условно-патогенных
21
микроорганизмов,
колонизирующих
новую
эконишу-
слизистую
оболочку расщелины неба.
5. Установлено, что конструкционные материалы, используемые для
изготовления ортодонтических аппаратов, влияют на репродуктивную
функцию условно-патогенных микроорганизмов, изменяя величину
максимального
насыщения
среды
(Mmax),
ускоряя
время
его
наступления (Tmax) и увеличивая общее количество образующихся
бактериальных клеток.
6. Обоснована целесообразность введения в систему комплексной
реабилитации больных с расщелиной неба средств бактериальной
терапии,
направленных
на
вытеснение
условно-патогенных
микроорганизмов, имеющих «факторы» персистенции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При планировании сроков оперативного вмешательства на небе
необходимо учитывать не только состояние прикуса пациента, но и
микробиологическую картину состояния полости рта.
2. Следует придерживаться концепции раннего хирургического лечения
детей
с
врожденной
расщелиной
неба
для
предупреждения
воспалительных заболеваний и профилактики послеоперационных
осложнений.
3. В качестве ингибиторов персистентных свойств условно-патогенных
бактерий показано использование препарата «Наринэ» и фитосредств
(ромашка и тысячелистник).
СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Методы исследования взаимосвязи форм и размеров зубных дуг с
краниометрическими
параметрами
//
Материалы
конференции,
22
посвященной
кафедры
65-летию
оперативной
хирургии
и
топографической анатомии ВолГМУ: сб. – Волгоград, 2004. – С. 58-63.
(Соавт. А.И. Краюшкин, Т.Д. Дмитриенко).
2. Применение индивидуального моноблокового аппарата для лечения
аномалии прикуса II класса // Научные труды VI Международной
научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI
веке»: сб. – М., 2005. – С.506. (Соавт. М. Халиль, М.А. Шалагина, Д.С.
Дмитриенко).
3. Морфометрическая характеристика кранио-фациального комплекса
при
долихоцефалии
Сб.
//
трудов,
посвященный
70-летию
Сталинградско-Волгоградского медицинского института – Академии Университета. – Волгоград, 2005. – Вып. 1., Т.61. – С. 326. (Соавт. Э.В.
Щербакова, С.В. Дмитриенко, А.И. Краюшкин, Е.В. Засядкина).
4. Влияние съемных протетических конструкций на микроэкосистему
полости рта, возможности ее биокоррекции // Состояние здоровья
населения Волгоградской области и современные медицинские
технологии его коррекции: сб. – Волгоград, 2005. – С.196-197. (Соавт.
О.Г. Крамарь, Т.Н. Климова).
5. Изменение торка жевательных зубов при расширении верхней челюсти
съемными
каповыми
аппаратами
//
Актуальные
проблемы
экспериментальной и клинической медицины: сб. – Волгоград, 2006. –
С.91.
(Соавт. М. Халиль, Е.Ю. Ефимова, Е.В. Филимонова, Д.С.
Дмитриенко).
6. Результаты измерения подвижности медиальных резцов в раннем
ретенционном периоде // Актуальные вопросы экспериментальной,
клинической и профилактической стоматологии: сб. – Волгоград, 2006.
– С. 23-25. (Соавт. С.В. Дмитриенко, А.И. Краюшкин, Е.Ю. Ефимова,
М. Халиль).
23
7. Функциональные
особенности
окклюзионных
взаимоотношений
постоянных зубов и методы их коррекции при ортодонтическом
лечении // Вестник ВолГМУ. - №2 (22). – 2007. – С.90-94. (Соавт. М.
Халиль, Е.В. Филимонова, А.О. Жук, С.М. Таценко, О.Л. Фомина).
8. Биологические свойства микроорганизмов при сокультивировании с
образцами пластмасс акрилового ряда // Актуальные вопросы
стоматологии: сб. – Волгоград, 2008. – С. 56-57. (Соавт. Т.Н. Климова).
24
Подп. в печать 14.03.08. Формат 60 x 84/16 Бум. тип. N 1.
Печать офсетная. Усл. печ. л. 1.0 Тираж 100. Заказ 22.