Информационноге письмо КАГ - Вологодская областная больница

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ
БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ
«ВОЛОГОДСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА»
РЕГИОНАЛЬНЫЙ СОСУДИСТЫЙ ЦЕНТР
ПОРЯДОК ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
РЕГИНАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА
С ЦЕНТРАЛЬНЫМИ РАЙОННЫМИ БОЛЬНИЦАМИ
ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО-2015 год
Острые формы ИБС многие годы ассоциировались с некрозом большего
или меньшего участка миокарда и развитием инфаркта миокарда. Этот
нефункционирующий участок миокарда – существенная причина
прогрессирующей сердечной недостаточности. Выявление больных с острым
коронарным синдромом (ОКС) в максимально ранние сроки в фазе ишемии
миокарда предполагает комплекс лечебных мер (реваскуляризация),
позволяющих предупредить или значительно уменьшить некроз миокарда.
Использование термина ОКС в клинической практике позволяет облегчить
диагностику и, как следствие, ускорить оказание медицинской помощи на
догоспитальном этапе и сразу после поступления больного в стационар.
Основная задача Регионального сосудистого центра (РСЦ) – оказание
высокотехнологичной медицинской помощи больным острым
коронарным синдромом.
Важнейшим методом диагностики и лечения больных ОКС является
коронарная ангиография (КА).
КА — рентгеноконтрастный метод исследования, который является
наиболее достоверным способом диагностики ИБС, позволяя точно
определить характер, место и степень сужения коронарной артерии.
Этот метод является «золотым стандартом» в диагностике ИБС и
позволяет решить вопрос о выборе метода реваскуляризации миокарда
(ангиопластика, стентирование и коронарное шунтирование).
Во время КА рентнгенэдоваскулярный хирург вводит водорастворимое
рентгеноконтрастное вещество последовательно в левую и правую
коронарные артерии, используя для этого ангиографические катетеры. При
каждом таком введении рентгеноконтрастное вещество быстро заполняет
просвет артерии на всем ее протяжении. В потоке рентгеновских лучей туго
контрастированная артерия отбрасывает тени на детектор ангиографа,
отображая информацию о своем внутреннем рельефе. Так, выполнив съемку
в нескольких проекциях, можно получить наиболее полное представление об
анатомии и степени поражения русла коронарных артерий. Стоит отметить,
что во время исследования пациент находится в потоке ионизирующего
излучения, и эквивалентная доза облучения может составить, в среднем, 2-10
миллизиверт за одно исследование.
КА является относительно безопасным методом. Примерно у 1,5%
пациентов могут возникнуть осложнения в месте пункции (кровотечение,
тромбоз артерий ног, аневризмы, воспаление, эмболия дистального русла
конечности), что в ряде случаев может потребовать хирургического лечения
или переливания крови. Очень редко возможны такие осложнения, как
повреждение стенки артерии, выраженная аллергическая реакция на
контрастное вещество.
Риск серьёзных осложнений во время её проведения небольшой:
смертельные случаи встречаются не более чем у 0,1% больных, инфаркт
миокарда – у 0,06%, аритмии – в 0,2% случаев, нарушения мозгового
кровообращения – в 0,02% случаев.
Показания к проведению плановой диагностической
коронарной ангиографии
Лечащий врач, определяя показания к выполнению диагностической
коронарографии, должен использовать широкий спектр неинвазивных
клинико-диагностических тестов, нагрузочные пробы, данные анамнеза,
которые обосновывают необходимость выполнения этой процедуры
конкретному пациенту.
Критерии высокого сердечно-сосудистого риска по данным
неинвазивных тестов
(Ежегодная смертность > 3% в год, в среднем 5,25% в год).
1. Выраженная дисфункция левого желудочка в покое (фракция выброса
менее 35%).
2. Высокий риск по данным велоэргометрии/тредмил-теста:
 Глубокая депрессия сегмента ST ишемического типа (> 2 мм),
возникшая в ходе проведения тредмил-теста, либо велоэргометрии.
 Депрессия сегмента ST во множественных отведениях, возникшая в
ходе проведения тредмил-теста, либо велоэргометрии.
 Длительно сохраняющаяся ишемия после прекращения нагрузки (> 5
минут).
 Депрессия сегмента ST или ангинозный приступ, сопровождающиеся
падением систолического АД ниже исходного на 10 мм рт. ст. и более.
 При проведении теста спровоцирована фибрилляция желудочков,
устойчивая мономорфная или неустойчивая полиморфная
желудочковая тахикардия.
3. Выраженная дисфункция левого желудочка при нагрузке (фракция
выброса <35%).
4. Эхокардиографические признаки нарушения сократительной функции
левого желудочка (включающие более 2 сегментов), развивающиеся на
низких дозах добутамина (≤10 мг/кгˉ¹/минˉ¹) или при ЧСС < 120 ударов в
минуту.
5. Стресс-эхокардиографические признаки обширной ишемии миокарда.
Показания к выполнению коронарографии оформляются лечащим
врачом в истории болезни отдельным протоколом, с информированным
согласием пациента на выполнение данной процедуры.
Показания к проведению диагностической коронарографии пациентам с
установленной или подозреваемой ИБС
1. Стабильная стенокардия III или IV функционального класса на фоне
медикаментозной терапии.
2. Критерии высокого риска при неинвазивном тестировании независимо
от тяжести стенокардии.
3. Больные, перенесшие реанимационные мероприятия по поводу
внезапной сердечной смерти или у которых наблюдаются эпизоды
продолжительной (> 30 с) пароксизмальной мономорфной желудочковой
тахикардии или неустойчивой (< 30 с) пароксизмальной полиморфной
желудочковой тахикардии.
Показания к проведению диагностической коронарографии больным с
нетипичными болями за грудиной
1. Критерии высокого риска при неинвазивном тестировании.
2. Пациенты с повторной госпитализацией по поводу болей за грудиной, у
которых имеются изменения при проведении неинвазивных исследований, но
нет критериев высокого риска по данным этих исследований.
3. В случаях, когда данных неинвазивных исследований недостаточно для
дифференциальной диагностики у пациентов с нетипичным болевым
синдромом и наличием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
(сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение).
Показания к проведению диагностической коронарографии пациентам с
рецидивом стенокардии после операции реваскуляризации миокарда
1. Подозрение на острую окклюзию или подострый тромбоз после
операции чрескожной реваскуляризации.
2. Возвратная стенокардия или выявление критериев высокого риска при
неинвазивных исследованиях в течение 9 месяцев после выполнения
чрескожной реваскуляризации.
3. Возвратная стенокардия в течение 12 месяцев после проведения
операции коронарного шунтирования.
4. Выявление критериев высокого риска по данным неинвазивных тестов в
любом сроке после реваскуляризации.
5. Возвратная стенокардия, возникшая в срок более 1 года после операции
реваскуляризации при отсутствии критериев высокого риска по данным
неинвазивных исследований.
6. Пациенты после операции коронарного шунтирования, с отсутствием
жалоб, но с выявленным ухудшением по данным неинвазивных
исследований, без критериев высокого риска.
Показания для проведения диагностической коронарографии у
пациентов, перенесших инфаркт миокарда, после окончания
стационарного этапа лечения
1. Повторные эпизоды желудочкой тахикардии/фибрилляции желудочков,
устойчивые к медикаментозной терапии.
2. Ишемия при небольших нагрузках с изменениями на ЭКГ и/или
нарушениями перфузии по данным изотопных исследований.
3. Клинически значимая застойная сердечная недостаточность на этапе
стационарного лечения.
4. Невозможность выполнения нагрузочных тестов, фракция выброса
левого желудочка менее 45%.
Показания к проведению диагностической коронарографии при
клапанной патологии сердца и приобретенных пороках сердца
1. Перед клапанной хирургией или баллонной вальвулопластикой у
взрослых при наличии загрудинных болейи\или положительных результатах
нагрузочных тестов.
2. Перед клапанной хирургией у пациентов старше 40 лет, без загрудинных
болей и/или наличием множественных факторов риска развития коронарной
патологии.
3. Инфекционный эндокардит с признаками эмболии коронарных артерий.
Показания к проведению диагностической коронарографии при
врожденных пороках сердца
1. Перед хирургической коррекцией врожденных пороков сердца, когда
присутствует дискомфорт за грудиной или данные неинвазивных тестов
свидетельствуют о наличии сопутствующей коронарной патологии.
2. Перед хирургической коррекцией предполагаемых врожденных
аномалий коронарных артерий, таких как врожденный стеноз коронарных
артерий, коронарная артерио-венозная фистула, аномальное отхождение
коронарных артерий.
3. Формы врожденных пороков сердца, часто связанные с аномалиями
коронарных артерий, которые могут осложнить хирургическую коррекцию.
4. Остановки сердца невыясненной причины.
5. Перед операцией коррекции порока на открытом сердце у взрослых
пациентов с наличием факторов риска коронарной патологии.
Показания к проведению диагностической коронарографии пациентам с
хронической сердечной недостаточностью
1. Хроническая сердечная недостаточность вследствие систолической
дисфункции при наличии стенокардии, или при наличии зон нарушения
локальной сократимости левого желудочка и/или данных сцинтиграфии,
указывающих на наличие обратимой ишемии миокарда, когда
предполагается реваскуляризация.
2. Перед трансплантацией сердца.
3. Хроническая сердечная недостаточность вследствие аневризмы левого
желудочка или других механических осложнений инфаркта миокарда.
4. Систолическая дисфункция левого желудочка невыясненной этиологии.
5. Нормальная систолическая функция левого желудочка, однако имеются
эпизоды клинически выраженной сердечной недостаточности, позволяющие
заподозрить ишемический генез дисфункции левого желудочка.
Показания к проведению диагностической коронарографии при иных
состояниях
1. Заболевания, поражающие аорту, когда данные о наличии или
отсутствии вовлечения коронарных артерий в патологический процесс
необходимы для хирургической коррекции патологии (т.е. диссекция или
аневризма аорты с подтвержденным наличием коронарной патологии).
2. Гипертрофическая кардиомиопатия при наличии стенокардии.
3. Высокий риск наличия коронарной патологии, когда планируются
другие операции на сердце (т.е. перикардэктомия или удаление эмболов из
легочной артерии).
4. Потенциальный донор сердца, чей профиль факторов риска указывает на
повышенную вероятность наличия коронарной патологии.
5. Асимптоматичные пациенты с болезнью Кавасаки, у которых при
проведении эхокардиографии выявлены аневризмы коронарных артерий.
6. Перед хирургическим лечением аневризм/диссекций аорты у пациентов
с наличием патологии коронарных артерий.
7. Недавняя тупая травма грудной клетки с подозрением на наличие
инфаркта миокарда без указаний на наличие патологии коронарных артерий
в прошлом.
Необходимый перечень обследований перед проведением
коронарографии
1. Общий анализ крови (определение количества лейкоцитов, эритроцитов,
тромбоцитов, содержания гемоглобина, лейкоцитарная формула, СОЭ);
2. Биохимический анализ крови: АлАТ, АсАТ, КФК-МВ (при
необходимости другие кардиоспецифичные маркеры), креатинин, мочевина,
глюкоза, билирубин, электролиты крови;
3. Группа крови и резус-фактор;
4. Кровь на маркеры гепатитов В и С.
5. Антитела к ВИЧ
6 Коагулограмма;
7. ЭКГ в 12 отведениях;
8. УЗИ сердца
9. Флюорография и обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.
Если имеется техническая возможность в плановом порядке, дополнительно
должны быть выполнены:
10. Нагрузочный тест с ЭКГ-регистрацией (велоэргометрическая проба или
тредмил-тест).
11. Ангиосканирование бедренных и подвздошных артерий и\или лучевой
артерии для определения возможного доступа при проведении исследования.
Показания к проведению экстренной коронарной ангиографии
Острый коронарный синдром (ОКС) — совокупность патологических
реакций организма, возникающих при развитии инфаркта миокарда (ОИМ) с
подъёмом сегмента ST, инфаркта миокарда без подъёма сегмента ST
или нестабильной стенокардии. Термин ОКС был введён, поскольку
начальные проявления и некоторые принципы лечения вышеуказанных
заболеваний часто схожи.
Показания к проведению диагностической коронарографии при
поступлении пациента с подозрением на острый инфаркт миокарда
(подъем сегмента ST или появление блокады левой ножки пучка Гиса)
1. Пациентам любого возраста, которым может быть выполнена чрескожная
реваскуляризация инфаркт-связанной артерии в сроки до 12 часов от начала
острого инфаркта миокарда (или более 12 часов при сохраняющихся
клинических проявлениях), как альтернатива тромболитической терапии.
Дополнительные условия: - в первые 3 часа от начала ОИМ время,
планируемое на организацию коронарографии и чрескожного вмешательства
не должно превышать 60 минут. В сроки 3-12 часов – 90 минут
2. Как реперфузионная стратегия у пациентов в первые 12 часов ОИМ при
противопоказаниях к проведению тромболитической терапии.
3. Пациенты с признаками кардиогенного шока, развившегося в сроки до 36
часов от начала ОИМ, которым реваскуляризирующая операция может быть
выполнена в срок до 18 часов от появления признаков шока.
4. Пациенты, которым была проведена тромболитическая терапия, однако
есть признаки, что реперфузия не состоялась и может быть выполнено
«спасительное» чрескожное вмешательство.
5. Выраженные нарушения гемодинамики (но не кардиогенный шок),
резистентные к медикаментозному лечению.
Рекомендации для проведения коронарографии у пациентов
с Q или не-Q ИМ в процессе госпитального лечения
1. Спонтанная ишемия миокарда или ишемия при минимальных физических
нагрузках.
2. Перед хирургической коррекцией механических осложнений инфаркта
миокарда (острая митральная недостаточность, дефект межжелудочковой
перегородки, псевдоаневризма желудочка сердца и т. д.).
3. Сохраняющаяся нестабильность гемодинамики.
4. Пациенты с ФВ левого желудочка < 40% в сочетании с застойной
сердечной недостаточностью, предшествующей реваскуляризацией, либо с
наличием злокачественных аритмий.
5. При подозрении на нетромботическую природу возникновения инфаркта
миокарда (эмболия, артериит, травма, метаболические или гематологические
заболевания, спазм, спонтанная диссекция интимы).
6. Наличие постинфарктой стенокардии.
7. Повторные эпизоды желудочковой тахикардии и/или фибрилляции
желудочков, устойчивые к медикаментозной терапии при отсутствии
признаков ишемии миокарда.
Порядок отбора пациентов для проведения плановой диагностической
коронарной ангиографии в БУЗ ВО «Вологодская областная
клиническая больница»
Отбор пациентов для проведения плановой диагностической коронарной
ангиографии осуществляется врачом кардиологом консультативной
поликлиники БУЗ ВО «ВОКБ» на основании показаний для данного вида
обследования при различных клинических ситуациях.
Пациенты проходят обследование в поликлинике по месту жительства в
соответствии необходимым перечнем исследований пред проведением
коронарографии.
Госпитализация в кардиологическое отделение осуществляется в
плановом порядке за 1 сутки (при необходимости дообследования 2 суток)
до ангиографического обследования. Заведующий кардиологическим
отделением согласовывает ежедневное количество исследований с
заведующим отделением рентгенхирургических методов диагностики и
лечения ангиографическим кабинетом и обеспечивает госпитализацию
пациентов через консультативную поликлинику.
Показания к проведению коронарной ангиографии, необходимый
перечень исследований пред проведением коронарографии прилагаются.
Порядок перевода больных с ОКС и инфарктом миокарда
из отделений ЦРБ в региональный сосудистый центр
БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница»
Цель перевода пациента с ОКС и инфарктом миокарда из отделений
ЦРБ в региональный сосудистый центр – проведение в возможно короткие
сроки коронарной ангиографии, в процессе выполнения которой решается
вопрос о баллонной ангиопластике и стентировании коронарных артерий.
Решение о переводе пациента могут принять:
1. Заведующий кардиологическим отделением БУЗ ВО «ВОКБ»
Барашков Иван Геннадьевич (или дежурный кардиолог).
Телефон 8 (8172) 71 85 39
2. Заведующий отделением реанимации РСЦ БУЗ ВО «ВОКБ» Майоров
Евгений Юрьевич (или дежурный реаниматолог).
Телефон 8 (8172) 71 00 66
Возможно использование диспетчерской службы отделения экстренной
консультативной помощи для обеспечения контакта врачей ЦРБ с
кардиологическим отделением и отделением реанимации РСЦ.
Телефон 8 (8172) 71 27 20 или 71 65 44
Необходимо обеспечить передачу электрокардиограммы пациента в
дистанционно-диагностический центр с последующим телефонным звонком
лечащего врач и предоставлением полной информации о пациенте. По
результатам проведенного консультирования будет принято решение о
необходимости и сроках перевода пациента в РСЦ.
Телефоны дистанционно-диагностического центра БУЗ ВО «ВОКБ»
8(8172)71 51 45 или 71 48 87
Транспортировка пациента осуществляется бригадой скорой
медицинской помощи ЦРБ, готовой к оказанию экстренной помощи при
неотложных состояниях у больных с ОКС, в том числе имеющей
дефибриллятор.
Подготовили:
Главный внештатный кардиолог
департамента здравоохранения
И.Г. Барашков
Руководитель регионального
сосудистого центра
А.Ю. Коричев
Согласовано:
Главный консультант управления
организации медицинской помощи и
профилактики департамента
здравоохранения области
Е.Н. Гладышев