Пример заполнения Акт форма 4 тяжелый или групповой н. случай

Форма 4
АКТ № 2
О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ (ТЯЖЕЛОГО
НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)
Расследование
тяжелого
несчастного случая,
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
происшедшего "10" января 2012 г. в 7 час. 50 мин.
ОГУЗ Тамб. центр реабилитации инвалидов,г.Тамбов,ул.Белая,д.7
ОКОНХ _____________
Управление здравоохранения Тамбовской области
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность ОКОНХ
основного вида деятельности), наименование вышестоящего федерального органа исполнительной
власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
проведено в период с "10" января 2012г. по "25" января 2012г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Комиссия по расследованию н.случая ,созданная по Приказу № 2 от 10.01.12г.,
главного врача ОГУЗ Тамб. центр реабилитации инвалидов Пинцета В.В.
в составе:
председатель комиссии
– государственный инспектор труда по охране труда Мещерякова С.А.
члены комиссии – инспектор ФСС Столбенников С.С.
- Липунец А.А. – старшая мед. сестра Поликлиники
- Перчатак Б.Б. – инженер по ОТ ОГУЗ Тамб.центр реабилитации инвалидов
- Нахман Т.Т.- заведующий ЛОР отделением Поликлиники
(фамилия, инициалы, должность, место работы)
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
доверенные лица пострадавшего и иные лица отсутствовали
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы, должность
и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество Иванова Алла Олеговна
пол (мужской, женский) - женский
дата рождения
- 20 апреля 1961г.
профессиональный статус - средний мед.персонал
профессия (должность) - медицинская сестра
стаж работы, при
- 25лет 7месяцев,
выполнении
которой произошел несчастный случай
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации - 11лет,5месяцев
(число полных лет и месяцев)
семейное положение – Сын- Иванов Л.Ю., 12лет
мать- Ларионова Т.Л. ,92 года
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж 01.06.2000г.
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный,повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы,
несчастный случай
при
выполнении
которой
произошел
14.06.2000г.,15.06.2001г.,14.06.2002г.13.06.2003г.,12.06.2004г.,11.06.2005г.,
11.06.2006г.,11.06.2007г.,10.06.2008г.,11.06.2009г.,12.06.2010г.,10.06.2011г.
(число, месяц, год)
Стажировка: с "01" июня 2000 г. по "14" июня 2000 г.
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай:
с "__" ___________200_ г.
по "__" ___________ 200_ г.
- не проводилось
(если не проводилось -
указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай - не проводилась
(число, месяц, год, N протокола)
3. Краткая
характеристика
места
(объекта),
где
произошел
несчастный случай
- тротуар около здания Поликлиники ОГУЗ «Тамб.центр реабилитации
инвалидов»,
на тротуаре слой наледи =2см, припорошенный снегом, признаки обработки
тротуара противоледными реагентами (песок, соль техническая )отсутствуют,
опасный производственный фактор – неровность поверхности тротуара,
скользкость тротуара, отсутствие возможности обойти обледенелый участок
тротуара,
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: - необработанное реагентами против наледи, неочищенное от снега
асфальтовое покрытие
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
Иванова Алла Олеговна- медицинская сестра отделения ЛОР Поликлиники ОГУЗ
«Тамб.центр реабилитации инвалидов», в 7часов 50минут направляясь из корпуса
№1 к корпусу №2 Поликлиники
ОГУЗ Тамб.центр реабилитации инвалидов, не заметила обледенелости
асфальтового покрытия тротуара, т.к. ночью выпал снег и тротуар был под
снежным покровом. Дворник не успел очистить тротуар, т.к. рабочий день
дворника начинается с 8часов 00минут. Иванова очень спешила, т.к. получила
указание от врача ЛОР отделения срочно прибыть в корпус №2 для проведения
инъекции пациенту в тяжелом состоянии. Иванова А.О. поскользнулась и упала
во весь рост на правый бок - поперек тротуара. Иванова А.О. попыталась
самостоятельно подняться на ноги, но почувствовав острую боль в правой ноге ,
увидела открытую рану на правом колене, вскрикнула и опустилась на тротуар
перевести дух. На крик Ивановой А.О. оглянулись, шедшие впереди нее
мед.сестра Петрова Н. Н. и санитар Сидоров К.К.. Они помогли Ивановой А.О.
подняться, сопроводили до ближайшего корпуса №1 , там оказали первую помощь
пострадавшей - измерили кровяное давление, перевязали кровоточащую рану на
правом колене, дали обезболивающий препарат- «Нурофен» , наложили шину,
сообщили непосредственному руководителю - врачу ЛОР отделения Пилкину Ф.Ф.,
инженеру по ОТ и дождались решения врача ЛОР отделения, о направлении
пострадавшей в травм отделение Больницы ОГУЗ Тамб.центр реабилитации
инвалидов.
Инженер по ОТ Аванесов В.В.- 10.01.2012г., по служебной записке, сделал
запрос о характере полученных повреждений здоровью Ивановой А.О. в Травм
отделение ОГУЗ Тамб.центр реабилитации инвалидов. Сведений о нахождении
Ивановой А.О. в состоянии алкогольного или наркотического опьянения - нет.
Получив от дежурного врача травм. отделения - Мед. заключение о характере
полученных повреждений здоровью Ивановой А.О.- открытый перелом левой длинной
трубчатой кости плечевой, открытое повреждение правого коленного сустава(в
мед. заключении указана степь тяжести – тяжелая), Аванесов В.В. предоставил
эту информацию государственному инспектору труда по охране труда Мещеряковой
С.А. Извещением о несчастном случае №1 , и позвонил инспектору ФСС
Столбенникову С.С..
Государственный инспектор труда по охране труда, получив извещение дала
указание о создании комиссии по расследованию несчастного случая и составе
этой комиссии.
Комиссия по докладной записке через глав.врача строго рекомендовала
заведующему хозчасти - срочно принять меры для ликвидации наледи на
тротуарах территории Поликлиники ОГУЗ Тамб.центр реабилитации инвалидов.
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение
событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем,
характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием
поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего
(пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)
5. Причины, вызвавшие несчастный случай
- Неудовлетворительное состояние территории, прилегающей к корпусу №1
Поликлиники ОГУЗ Тамб.центр реабилитации инвалидов пешеходной дорожки
проходящей по территории ОГУЗ Тамб.центр реабилитации инвалидов. Пешеходная
дорожка не была посыпана песком антигололедными реагентами, нарушены
требования п.77 раздела 77 Инструкции «О санитарно противоэпидемиологическом
режиме больниц», утвержденной Приказом Министерства здравоохранения СССР от
23.03.1976г №228 (код 04)
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения
законодательных
и
иных
нормативных
правовых
и локальных
нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
Иванова А.О. – нарушила :
- п.3.1. Инструкции по охране труда для мед.сестры ЛОР отделения»
Передвигаясь тратуарам и проезжей части территории ОГУЗ Тамб.центр
реабилитации инвалидов быть внимательной, смотреть под ноги обходить выбоины
на асфальтовом покрытии , нагромождения посторонних предметов и в зимнее
время - скользкие места…..
Заведующий хозчасти – нарушил:
- своевременность обработки территории Поликлиники перед началом рабочего дня
основной части мед.персонала и обслуживающего персонала - не направил
служебную записку главному врачу Поликлиники « о изменении графика работы в
зимнее время дворника(с6часов 00минут до 15часов00минут)».
Пинцет Виктор Владеленович, главный врач ОГУЗ «Тамб.центр реабилитации
инвалидов»,являясь ответственным лицом за охрану труда во всех
подразделениях больницы - за благоустройство, санитарное содержание
территории ОГУЗ «Тамб.центр реабилитации инвалидов»:
- не выполнил требования п.14 должностной инструкции главного врача ОГУЗ
«Тамб.центр реабилитации инвалидов»,утвержденной главным врачом ОГУЗ
«Тамб.центр реабилитации инвалидов»,Пинцетом В.В 03.01.2002г ;
- не обеспечил достаточную организацию работ по очистке от снега и
обработке песком, антигололедными реагентами пешеходной дорожки пескомнарушил п.77 раздела 77 Инструкции « О санитарно-противоэпидемиологическом
режиме больниц», утвержденной Приказом Министерства здравоохранения СССР от
23.03.1976г. № 228,ст.ст.212 ТК РФ.
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, иных
нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за
нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5 настоящего акта; при
установлении факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их)
вины в процентах)
7. Квалификация и учет несчастного случая
- Комиссия по расследованию несчастного случая, произошедшего с медицинской
сестрой Ивановой А.О. 10.01.2012г на территории ОГУЗ Тамб.центр реабилитации
инвалидов квалифицирует как несчастный случай на производстве .Этот
несчастный случай подлежит учету в ОГУЗ Тамб.центр реабилитации инвалидов.
_________________________________________________________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации
несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и
пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных
отраслях и организациях, утвержденного Постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. N
73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя - физического лица),
где подлежит учету и регистрации несчастный случай)
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
- Заведующему хозчасти – Митрофанову С.С. контролировать своевременность
обработки противоскользящими реагентами тротуары территории Поликлиники .
Срок исполнения постоянно в зимнее время года.
- Врачу ЛОР отделения Пилкину Ф.Ф.- провести внеплановый инструктаж всему
мед.персоналу отделения по Инструкции № 34 « Инструкция по ОТ о поведении
работников ОГУЗ «Тамб.центр реабилитации инвалидов» на территории Поликлиники
в зимнее время. Срок исполнения до 30.01.2012г
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
1.Приказ №2 от 10.01.2012 утв. главным врачом ОГУЗ Тамб. центр реабилитации
инвалидов Пинцетом В.В. «О создании комиссии по расследованию н.случая с
Ивановой А.О. ,произошедший 10.01.2012г
2. Мед. заключение о характере полученных повреждений здоровью Ивановой А.О.открытый перелом левой длинной трубчатой кости плечевой, открытое повреждение
правого коленного сустава(степень тяжести – тяжелая)
3. Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на
производстве (степень тяжести – тяжелая)
4.Протокол опроса пострадавшего- мед. сестры Ивановой А.О.
5Протокол опроса должностного лица-врача ЛОР отделения
6. Протокол опроса свидетеля н.случая -мед.сестры Петровой Н. Н.
7. Протокол опроса свидетеля н.случая санитара Сидорова К.К.
8. Протокол осмотра места происшествия
9. Заключение государственного инспектора труда по охране труда Мещеряковой
С.А.
10. График работы дворника в зимний период по санитарной обработке
территории ОГУЗ Тамб. центр реабилитации инвалидов ,утвежденный главным
врачом Пинцетом В.В..
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая
председатель комиссии :
государственный инспектор
труда по охране труда
члены комиссии:
– инспектор ФСС
___________
(подпись)
___________
(подпись)
Мещерякова С.А.
Столбенников С.С.
- старшая мед. сестра Поликлиники _________
- инженер по ОТ ОГУЗ « Тамб.центр (подпись)
реабилитации инвалидов
- заведующий ЛОР отделением
Липунец А.А.
__________
(дата)
_________
(дата)
_________
(дата)
___________
(подпись)
Перчатак Б.Б.
_________
(дата)
____________
(подпись)
Нахман Т.Т.
__________
(дата)