Определение содержания микроэлементов в организме по

Мультиэлементный анализ волос
Дата взятия пробы _______________________________________________
Фамилия________________________________________________________
Имя________________________ Отчество____________________________
Вес ____ кг Рост _____ см Дата рождения «
» ______________19 г
Группа крови__________________________
Контактный телефон______________________________________________
Где родился (город)_______________________________________________
Где проживал последние 5 лет _____________________________________
Проф. вредности__________________________________________________
Питание: • смешанное, • вегетарианское
Злоупотребление алкоголем: • да, • нет
Курение: ______ лет, ________ сигарет в день
Жалобы (диагноз) ________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Натуральный цвет волос__________________________________________
Окраска волос, химическая завивка (чем, когда)
_________________________________________________________________
Использование лечебных средств для волос (каких, когда)
_________________________________________________________________
Употребление минеральных комплексов, лекарственных препаратов
(За последние 3 месяца)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
*Все пункты анкеты должны быть заполнены, даже в случае отрицательного ответа
Уважаемые пациенты!
Для того чтобы правильно провести микроэлементный анализ волос
необходимо выполнить несколько наших рекомендаций.
1. Волосы должны быть чистыми (без лака, пенки и других средств
для укладки);
2. Волосы срезаются под корень с затылочной части головы в
нескольких местах;
3. Срезанные волосы укладывают на чистый лист бумаги так, чтобы
волосы лежали в одном направлении. У корней волосы
перевязывают ниткой или резиночкой;
4. Общее количество волос не должно быть меньше (по толщине
пряди) чем стержень ручки или спичка. Если волосы короткие, то
не меньше чайной ложки.
5. Заверните волосы в бумагу;
6. Обязательно заполните анкету, расположенную на обратной
стороне листа !
ПРИМЕЧАНИЕ:
1. Результаты анализа вы можете получить по почте, факсом или по
электронной почте.
2. Обязательно укажите контактный номер телефона.