Проект - ОМС Санкт

УТВЕРЖДЕНО
СОГЛАСОВАНО
Распоряжением Комитета по
здравоохранению
Санкт-Петербурга
Приказом Территориального фонда
обязательного
медицинского страхования
Санкт-Петербурга
"27" мая 2004 года
№ 85-А
"26" мая 2004 года
№ 163-р
Положение
о порядке проведения ведомственного и вневедомственного контроля
объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества
в Санкт-Петербурге
Содержание документа
1. Общие положения
2. Основные понятия
3. Контроль объема медицинской услуги и условий ее предоставления
4. Контроль объемов медицинской помощи
5. Контроль качества медицинской помощи
6. Заключительные положения
1. Общие положения
1.1. Цель и объекты правоотношений
Настоящее Положение о порядке проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в Санкт-Петербурге (далее – Положение) разработано с целью обеспечения реализации прав граждан на бесплатную, доступную
медицинскую помощь надлежащего качества, которая должна предоставляться в объеме и на
условиях, определенных действующим законодательством.
Настоящее Положение регулирует отношения, возникающие в процессе планирования и
реализации контроля объема и качества медицинской помощи (далее – КМП) и медицинских
услуг, экспертизы КМП, а также оценки их результатов.
1.2. Субъекты правоотношений
Действие Положения распространяется на субъекты, участвующие в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге: Комитет по здравоохранению СанктПетербурга, лечебно-профилактические учреждения (далее ЛПУ), страховые медицинские организации (далее – СМО), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Санкт-Петербурга (далее – ТФОМС), отделы здравоохранения администрации районов СанктПетербурга (далее – ОУЗ), профессиональные медицинские ассоциации и на иные лица, уполномоченные осуществлять контроль объемов и экспертизу КМП.
1
1.3. Правовое регулирование отношений
Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданским Кодексом Российской
Федерации, законодательством Российской Федерации о защите прав потребителей, об охране
здоровья и о медицинском страховании граждан, Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге, Территориальной программой государственных гарантий
оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в СанктПетербурге, иными нормативно-правовыми актами.
2. Основные понятия
Медицинская помощь – это комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно–технические и санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное
обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и
восстановлении здоровья.
Медицинская услуга – это мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на
профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное
значение и определенную стоимость.
Аккредитация учреждений здравоохранения – официальное признание компетентности (способности) учреждений здравоохранения выполнять определенные медицинские услуги.
Лечебно-диагностический процесс – это взаимодействие медицинского персонала, обладающего определенным уровнем квалификации, и пациента на этапах сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности, которое осуществляется на основе
материально-технических ресурсов и направлено на достижение оптимальных результатов лечения.
Объем медицинской помощи – это показатели деятельности учреждений системы здравоохранения по оказанию лечебно-профилактической и диагностической помощи населению
(количество посещений амбулаторно-поликлинического учреждения, количество дней лечения в
стационаре, количество койко-дней, проведенных больными в стационаре, количество вызовов
скорой медицинской помощи).
Объем медицинской услуги – комплекс мероприятий и работ, предоставленных пациенту в процессе оказания ему медицинской помощи, имеющий самостоятельное законченное значение и цену (тариф).
Условия оказания медицинской услуги – это совокупность нормированных характеристик деятельности ЛПУ при оказании конкретной медицинской услуги, в том числе соблюдение в процессе ее предоставления требований, установленных действующими правилами, стандартами и порядком предоставления бесплатной медицинской помощи населению на территории Санкт-Петербурга.
Качество медицинской помощи (далее КМП) – это свойство процесса оказания медицинской помощи, характеризующее состояние следующих его существенных признаков:
выбор и выполнение медицинских технологий;
риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риск
возникновения нового патологического процесса;
оптимальность использования ресурсов, направляемых на эти цели;
удовлетворенность потребителей медицинских услуг.
Медицинская ошибка – действие или бездействие лиц (физических или юридических)
в процессах организации, оказания и финансирования медицинской помощи пациенту, которое
способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий,
увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и
риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения, неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.
2
Врачебная ошибка – это предотвратимое, объективно неправильное действие (бездействие) врача, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному
использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской
помощи.
Медицинская помощь надлежащего качества – это такой процесс оказания медицинской помощи, в котором отсутствуют медицинские ошибки, способствовавшие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или не снижению риска прогрессирования
имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.
Медицинская помощь ненадлежащего качества это такой процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются медицинские ошибки, способствующие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риску возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов и созданию объективных условий для неудовлетворенности
потребителей медицинской помощью.
Экспертиза КМП – это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи,
выполняемое экспертом КМП, в задачи которого входит выявление медицинских ошибок, описание их реальных и возможных следствий, выяснение причин возникновения медицинских
ошибок, оформление обоснованного (мотивированного) заключения и составление рекомендаций по предотвращению типичных медицинских ошибок.
Потребители медицинских услуг – гражданин, самостоятельно или в качестве третьего
лица в договоре, получающий либо имеющий намерение получить медицинские услуги.
Удовлетворенность потребителей медицинской помощи – документированные выводы потребителей медицинской помощи о том, в какой степени фактически полученные медицинские услуги соответствуют обязательствам услугодателя.
Профессиональные требования – это совокупность действующих правовых, нормативных, технологических документов, стандартов и норм медицинской практики.
Взаимодействие – нормативно урегулированный обмен документированной информацией между субъектами, контролирующими объемы и качество медицинской помощи.
3. Контроль объема и условий оказания медицинской услуги
3.1. Цель и объект контроля
Контроль объема и условий оказания медицинской услуги осуществляется для оценки
предоставленной гражданину медицинской услуги на соответствие требованиям действующего
законодательства, стандартов, тарифных соглашений, условий договоров, общепринятых на
территории Санкт-Петербурга норм медицинской практики и обычаев делового оборота.
Объектами контроля объема и условий медицинской услуги являются:
- соответствие оказанной медицинской услуги лицензии ЛПУ;
- соответствие услуги условиям договоров;
- правильность кодирования медицинской услуги;
- обоснованность примененных тарифов;
- соблюдение требований Территориальной программы государственных гарантий
оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в СанктПетербурге (в части условий предоставления бесплатной медицинской помощи);
оценка необходимости проведения экспертизы КМП.
3
3.2. Субъекты контроля
Субъектами ведомственного контроля объемов и условий оказания медицинской услуги
являются ЛПУ и органы управления здравоохранением.
Субъектами вневедомственного контроля объемов и условий оказания медицинской
услуги являются граждане, СМО, ТФОМС, страхователи, органы лицензирования.
Профессиональные медицинские ассоциации, иные организации, осуществляющие защиту прав потребителей ведут деятельность по контролю объемов и условий оказания медицинских услуг в соответствии с их учредительными документами.
3.3. Сфера применения
Контроль объема медицинской услуги применяется в условиях обязательного медицинского страхования, при оказании дорогостоящих видов медицинской помощи, при оказании
платных медицинских услуг, при оказании медицинских услуг в условиях добровольного медицинского страхования, при оказании медицинских услуг иностранным гражданам, временно
находящимся на территории РФ.
По результатам контроля объемов и условий оказания медицинской услуги решаются, в
том числе, вопросы о финансовых санкциях к ЛПУ за нарушение условий действующего законодательства и договора.
3.4. Ведомственный контроль объема и условий оказания медицинской услуги
3.4.1. Лечебно-профилактическое учреждение
Обязанности по контролю объема и условий оказания медицинской услуги ЛПУ возлагаются на заместителей главного врача по лечебной и клинико-экспертной работе.
Заместитель главного врача
Заместитель главного врача:
- оценивает полноту и сроки оказания медицинской услуги, ее соответствие лицензии,
действующим стандартам, договорам, тарифам;
- осуществляет контроль объема медицинской услуги в процессе сдачи-приема работ, в
процессе работы над жалобами и обращениями граждан путем назначения медикоэкономической экспертизы;
- осуществляет взаимодействие с гражданами, СМО, ТФОМС, ОУЗ, органами по лицензированию медицинской деятельности и другими заинтересованными организациями по результатам вневедомственного контроля объема и условий оказания медицинских услуг, предоставленных ЛПУ;
- использует результаты контроля объема и условий оказания медицинских услуг при
планировании мероприятий, направленных на устранение выявленных дефектов и на повышение эффективности и рациональности использования ресурсов ЛПУ;
- отражает результаты контроля объема и условий оказания медицинских услуг в учетной форме журнала № 035/у-02);
- в установленном порядке передает информацию о результатах контроля объема и условий оказания медицинских услуг (учетная форма журнал № 035/у-02) в орган управления
здравоохранением;
- готовит раздел годового отчета ЛПУ, содержащий (1) результаты контроля, (2) оценку
эффективности мероприятий, проведенных по устранению дефектов, выявленных в процессе
контроля, (3) предложения по повышению эффективности и рациональности использования
ресурсов ЛПУ;
- контролирует правильность и однообразие кодирования медицинских услуг при оформлении статистической и финансовой информации, исходящей от ЛПУ;
- обеспечивает единство применяемых ЛПУ методов статистического учета и кодирования медицинских услуг.
4
3.4.2. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга.
Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга:
- обеспечивает комиссионное рассмотрение жалоб и претензий пациентов и иных лиц
при спорных и конфликтных случаях по поводу объемов и условий оказания медицинской
услуги;
- осуществляет взаимодействие с субъектами, участвующими в оказании медицинской
услуги и в контроле ее объема и условий оказания;
- актуализирует городскую информационную базу данных по результатам контроля объема и условий оказания медицинской услуги;
3.5. Вневедомственный контроль объема и условий оказания медицинской услуги.
3.5.1. Страховая медицинская организация
СМО осуществляет контроль объема и условий оказания медицинской услуги:
а) в процессе приема-сдачи работ по оказанию медицинской услуги ЛПУ застрахованному гражданину,
б) в процессе работы над жалобой и обращением застрахованного гражданина (его представителя),
в) в процессе работы над заявлением гражданина о возмещении неправомерно понесенных им расходов при получении медицинской услуги, подлежащей оплате из средств ОМС.
Страховая медицинская организация:
- проводит первичный общий контроль и первичный медико-экономический контроль
счета, предъявленного ЛПУ к оплате за медицинскую услугу, в ходе которого оценивает: правильность оформления счета, страховую принадлежность пациента, правильность кодирования
медицинской услуги, соответствие услуги Территориальной программе ОМС, наличие лицензии у ЛПУ и договора с данной СМО;
- использует результаты контроля для планирования и проведения мероприятий, повышающих качество работы СМО;
- в необходимых случаях назначает медико-экономическую экспертизу, в процессе которой оценивает факт оказания медицинской услуги, правильность примененного тарифа, соответствие полноты выполнения, места и сроков оказания медицинской услуги действующим
стандартам и нормам медицинской практики;
- в случае выявления в процессе первичного экспертного контроля и/или медикоэкономической экспертизы нарушений договорных обязательств может уменьшать размеры
оплаты медицинской услуги, применять по отношению к ЛПУ финансовые санкции;
- фиксирует результаты первичного экспертного контроля в акте первичного экспертного
контроля предъявленных к оплате счетов, а результаты медико-экономической экспертизы – в
акте регистрации медико-экономической экспертизы;
- регистрирует результаты контроля в отчетной форме № ПГ, предоставляемой в ТФОМС
в установленном порядке.
3.5.2. ТФ ОМС Санкт-Петербурга:
- осуществляет контроль объема медицинской услуги и условий ее оказания в случаях:
а) при приеме-сдаче работ по оказанию медицинской услуги ЛПУ застрахованному
гражданину, когда ТФОМС выступает в качестве плательщика за оказанную застрахованному
гражданину медицинскую услугу,
б) в процессе работы над жалобой или обращением застрахованного гражданина (его
представителя),
в) при работе над заявлением гражданина о возмещении неправомерно понесенных им
расходов при получении медицинской услуги, подлежащей оплате из средств ОМС.
5
- осуществляет взаимодействие с субъектами, участвующими в оказании медицинской
услуги и в контроле объема и условий ее оказания;
- по результатам контроля объема и условий оказания медицинской услуги актуализирует
информационную базу данных по контролю объемов и условий оказания медицинских услуг.
- регистрирует результаты контроля в отчетной форме № ПГ, предоставляемой в Федеральный фонд ОМС в установленном порядке.
4. Контроль объёмов медицинской помощи
4.1 Цель и объекты контроля
Контроль объёмов медицинской помощи осуществляется с целью обеспечения прав
граждан – населения Санкт-Петербурга -на получение доступной и бесплатной медицинской
помощи, предусмотренной законодательством РФ и территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в СанктПетербурге, а также для оценки рациональности использования финансовых ресурсов.
Объектом контроля объемов медицинской помощи является порядок использования материально-технических финансовых и кадровых ресурсов ЛПУ, предназначенных для выполнения территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной
медицинской помощи
4.2. Понятия, используемые в данном разделе
Контроль объёмов медицинской помощи - это оценивание результатов деятельности
ЛПУ по оказанию ими лечебно-профилактической и диагностический помощи населению
Санкт-Петербурга, направленной на реализацию программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи с учетом рациональности использования
ресурсов.
4.3. Субъекты контроля и порядок его проведения
Контроль объёмов медицинской помощи осуществляется Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга и Территориальным Фондом обязательного медицинского страхования
Санкт-Петербурга.
Контроль объема медицинской помощи осуществляется в ЛПУ, участвующих в реализации программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ, работающих в условиях обязательного медицинского страхования, при оказании дорогостоящих видов медицинской помощи, при оказании платных медицинских услуг.
Источниками данных для контроля объемов медицинской помощи являются отчеты по
форме N 62 "Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи", предоставляемые ЛПУ и сводный
отчет по этой форме.
Сводный отчет по учреждениям здравоохранения Санкт-Петербурга составляется Комитетом по здравоохранению совместно с ТФОМС по трем разделам:
- в целом по территории с учетом учреждений здравоохранения, независимо от организационно-правовой формы собственности и ведомственной принадлежности;
- по учреждениям здравоохранения, подчиненных Комитету по здравоохранению;
- по учреждениям федерального подчинения.
Сводный отчет представляется в установленные сроки 1 раз в год по итогам работы за
отчетный период в Министерство здравоохранения России и в Федеральный фонд ОМС.
5. Контроль качества медицинской помощи
6
5.1. Цель и объекты контроля КМП
Контроль качества медицинской помощи осуществляется с целью предотвращения медицинских ошибок и обеспечения удовлетворенности пациента предоставленными медицинскими
услугами.
Объектами контроля качества медицинской помощи являются процессы организации,
оказания и финансирования медицинской помощи.
5.2. Субъекты контроля КМП
Субъектом межведомственного контроля КМП является Уполномоченный по качеству
медицинской помощи в Санкт-Петербурге.
Субъектами ведомственного контроля КМП являются:
- на уровне ЛПУ – заведующие отделениями и заместители главного врача по медицинской и клинико-экспертной работе комиссии по исследованию летальных исходов, клиникоэкспертные комиссии, врачи – эксперты КМП, экспертные организации, имеющие лицензию на
экспертизу КМП;
- на уровне административного района Санкт-Петербурга – ОУЗ, ЛПУ, главные специалисты района районные клинико-экспертные комиссии, врачи – эксперты КМП;
- на уровне Санкт-Петербурга – Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга, ОУЗ,
ЛПУ, главные специалисты Комитета по здравоохранению, городская клинико-экспертная комиссия, врачи – эксперты КМП, экспертные организации, имеющие лицензию на экспертизу
КМП.
Субъектами вневедомственного контроля КМП являются:
ЛПУ, ТФ ОМС и СМО, а также иные организации, уставами которых предусмотрен этот
вид деятельности и имеющие соответствующую лицензию.
5.3. Понятия, используемые в данном разделе
Контроль качества медицинской помощи - это оценивание соответствия медицинской
помощи профессиональным требованиям в процессах ее организации, оказания и финансирования.
Контроль качества организации медицинской помощи – это оценивание скоординированности действий участников процесса медицинской помощи, направленных на обеспечение
ее надлежащего качества.
Контроль качества оказания медицинской помощи – это оценивание лечебнодиагностического процесса на различных уровнях: уровне случая оказания медицинской помощи пациенту, уровне совокупности случаев (деятельность структурного подразделения ЛПУ,
ЛПУ) и т.д.
Контроль качества финансирования медицинской помощи – это оценивание обеспечения медицинской помощи необходимыми финансовыми ресурсами для предоставления медицинской помощи надлежащего качества.
5.4. Уполномоченный по качеству медицинской помощи в Санкт-Петербурге
Уполномоченный по качеству медицинской помощи в Санкт-Петербурге:
- обеспечивает единство подходов к оцениванию КМП;
- осуществляет взаимодействие по вопросам контроля КМП с Комитетом по здравоохранению, ТФ ОМС, СМО, ЛПУ, обществами защиты прав потребителей, профессиональными медицинскими ассоциациями, органом по лицензированию медицинской деятельности, научными
и учебными организациями.
5.5. Ведомственный контроль качества медицинской помощи
5.5.1. Контроль качества медицинской помощи в ЛПУ
7
Обязанности по контролю качества медицинской помощи в ЛПУ возлагаются на заведующих отделениями, заместителей главного врача по лечебной и клинико-экспертной работе.
Заведующий отделением:
- осуществляет контроль организации и оказания медицинской помощи каждого случая
оказания медицинской помощи в подчиненном ему подразделении;
- во время лечения пациента осуществляет текущий контроль лечебно-диагностического
процесса;
- в течение трех дней, начиная с момента поступления (обращения) пациента, оценивает:
лечебно-диагностический процесс на предшествующем этапе, сбор информации, диагноз,
назначенное на данном этапе лечение и вносит необходимые коррективы, о чем делает запись в
медицинскую карту;
- в процессе последующего обследования и лечения оценивает сбор информации, диагноз, проводимое лечение и вносит необходимые коррективы, что отражает в форме текущего
эпикриза;
- перед выпиской (переводом) пациента проводит заключительный контроль, итогом которого является уточнение места, времени и информационного обеспечения последующей помощи (преемственность), а также получает сведения об удовлетворенности пациента предоставленной медицинской помощью;
- все результаты текущего и завершающего контроля качества оказания медицинской
помощи документирует записями в медицинской карте;
- осуществляет контроль организации и оказания медицинской помощи совокупности
случаев путем планирования и проведения экспертизы КМП не менее 50% случаев оказания
медицинской помощи на отделении;
- подвергает обязательной экспертизе КМП следующие случаи:
летальные исходы,
внутрибольничные инфицирования,
расхождения диагнозов,
первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста,
жалобы пациентов на медицинскую помощь ненадлежащего качества,
повторные госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение одного года,
удлиненные и укороченные сроки лечения,
- осуществляет учет, оценку и анализ результатов экспертиз КМП;
- обеспечивает хранение на отделении, в соответствии со сроками, принятыми для медицинских карт, протоколов экспертиз КМП и экспертных заключений по этим случаям;
- ежемесячно предоставляет заместителю главного врача по клинико-экспертной работе
сведения о результатах экспертиз КМП, отраженные в учетных формах (журнал № 035/у-02);
- использует результаты контроля КМП для планирования мероприятий, направленных
на уменьшение числа случаев ненадлежащего качества, организует, координирует и контролирует их выполнение;
- в годовом отчете подразделения дает оценку влияния на КМП существующей организации медицинской помощи, текущего ее финансирования, управленческих мероприятий,
уровня квалификации и эффективности расстановки кадров отделения, использования коечного
фонда, работы служб обеспечивающих лечебно-диагностический процесс, и т.д..
Заместитель главного врача:
- контролирует качество организации, оказания и финансирования медицинской помощи
совокупности случаев в подразделениях ЛПУ путем назначения и проведения экспертиз качества медицинской помощи;
8
- организует работу по изучению удовлетворенности пациентов КМП, предоставляемой
ЛПУ;
- контролирует включение в экспертные выборки случаев, подлежащих обязательной
экспертизе КМП заведующими отделениями.
- организует и координирует работу комиссии по исследованию летальных исходов (КИЛИ), клинико-экспертной комиссии (КЭК) и др.;
- ежемесячно получает сведения о результатах контроля КМПот заведующих подразделениями ЛПУ и регистрирует их в учетной форме (Журнал № 035/у-02);
- ежеквартально передает сведения о результатах контроля КМП (учетная форма - Журнал № 035/у-02) в вышестоящую организацию;
- ежегодно предоставляет в вышестоящую клинико-экспертную комиссию отчет о работе
возглавляемой им клинико-экспертной комиссии;
- в установленном порядке участвует в подготовке раздела годового отчета учреждения,
содержащего результаты контроля КМП в ЛПУ и оценку эффективности мероприятий, направленных на обеспечение ее надлежащего качества
- лично проводит не менее 30-50 экспертиз КМП в течение квартала.
5.5.2. Контроль качества медицинской помощи, осуществляемый отделами здравоохранения администрации районов Санкт-Петербурга
Контроль качества медицинской помощи осуществляется должностными лицами и главными специалистами (по профилям «терапия», «хирургия» и т.д.) в пределах их компетенции.
Главный специалист (по профилю) органа здравоохранения администрации района
Санкт-Петербурга:
- осуществляет контроль качества организации, оказания и финансирования медицинской помощи совокупности случаев в подведомственных ЛПУ;
- входит в состав клинико-экспертной комиссии органа управления здравоохранением
территориального управления административного района;
- оценивает соответствие медицинской помощи профессиональным требованиям в процессах ее организации, оказания и финансирования;
- оценивает влияние на качество медицинской помощи процессов ее организации, оказания и финансирования;
- по поручениям клинико-экспертной комиссии органа управления здравоохранением
планирует подготовку и проведение экспертиз КМП при отдельных нозологических формах на
уровнях случая оказания медицинской помощи пациенту и совокупности (совокупностей) случаев;
- на основе данных экспертизы лечебно-диагностического процесса по совокупностям
случаев оценивает деятельность медицинских работников в подведомственных ЛПУ;
- проводит систематизацию медицинских ошибок и их негативных следствий при отдельных нозологических формах, устанавливает причины и условия, определяющие ненадлежащее КМП, предлагает меры, направленные на обеспечение надлежащего КМП;
- в годовом отчете, представляемом председателю клинико-экспертной комиссии органа
здравоохранения администрации района Санкт-Петербурга и главному специалисту Комитета
по здравоохранению Санкт-Петербурга, отражает результаты анализа состояния КМП в районе.
Клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением администрации района Санкт-Петербурга:
- создается приказом начальника органа управления здравоохранением администрации
района Санкт-Петербурга.
9
- осуществляет организационно-методическое руководство деятельностью подведомственных ЛПУ в части организации контроля КМП;
- обеспечивает коллегиальное обсуждение и принятие решений по наиболее значимым
вопросам контроля качества организации, оказания и финансирования медицинской помощи
подведомственными ЛПУ;
- проводит комиссионные экспертизы КМП при спорных ситуациях, жалобах (обращениях) пациентов и иных лиц;
- анализирует деятельность подведомственных ЛПУ по контролю КМП (по данным отчетов клинико-экспертных комиссий ЛПУ);
- на основе формы журнала № 035/у-02 и годовых отчетов КЭК ЛПУ в разделе анализа
КМП формирует информационную базу для наблюдения за КМП;
- ежегодно предоставляет в Комитет по здравоохранению отчет о результатах деятельности по контролю КМП.
Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга:
- осуществляет с привлечением главных специалистов Комитета контроль качества организации, оказания и финансирования медицинской помощи во всех ЛПУ Санкт-Петербурга,
независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности;
- создает из главных специалистов Городскую клинико-экспертную комиссию;
- создает Городскую клинико-экспертную комиссии по контролю качества оказания стоматологической помощи населению Санкт-Петербурга;
- оценивает соответствие медицинской помощи профессиональным требованиям в процессах ее организации, оказания и финансирования в целом по городу, в разрезе сетей и отдельных ЛПУ;
- планирует организацию и проведение экспертиз КМП при нозологических формах, на
уровнях случая оказания медицинской помощи и совокупности (совокупностей) случаев;
- на основании данных экспертиз КМП по совокупностям случаев оценивает деятельность ЛПУ Санкт-Петербурга;
- проводит систематизацию медицинских ошибок и их негативных следствий при нозологических формах, устанавливает причины и условия, определяющие ненадлежащее КМП пациентам, планирует мероприятия, направленные на обеспечение надлежащего КМП;
- осуществляет организационно-методическое руководство деятельностью по контролю
КМП в Санкт-Петербурге;
- обеспечивает рассмотрение жалоб и обращений граждан, связанных с КМП;
- проводит анализ деятельности подведомственных ЛПУ по осуществлению контроля
КМП,используя отчеты КЭК ЛПУ, РКЭК, главных специалистов;
- разрабатывает, создает и актуализирует базу данных результатов контроля КМП.
5.6. Вневедомственный контроль КМП
Целью вневедомственного контроля КМП является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.
Вневедомственный контроль КМП осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, органом лицензирования медицинской деятельности. Профессиональные медицинские ассоциации, иные организации, осуществляющие защиту прав потребителей ведут деятельность по контролю КМП в соответствии с их учредительными документами.
10
Страховые медицинские организации
СМО осуществляют контроль КМП с целью предотвращения медицинских ошибок,
обеспечения удовлетворенности застрахованных граждан предоставленными ЛПУ услугами.
Объектами контроля КМП страховыми медицинскими организациями являются процессы организации, оказания и финансирования медицинской помощи, предоставляемой застрахованным гражданам по договорам ОМС.
Контроль КМП осуществляется экспертами-организаторами СМО путем проведения экспертиз КМП случая и совокупности случаев оказания медицинской помощи.
Экспертиза КМП случая проводится: в процессе приема-сдачи работ для контроля выполнения обязательств ЛПУ, а так же в процессе работы над жалобой (обращением) застрахованного гражданина.
Экспертиза КМП совокупности случаев проводится в процессе изучения влияния на
КМП реформ здравоохранения и/или ОМС.
Страховая медицинская организация вправе использовать в своей деятельности по контролю КМП результаты ведомственного контроля КМП.
Результаты контроля КМП регистрируются в отчетной форме № ПГ и представляются в
ТФОМС один раз в полугодие.
ТФ ОМС Санкт-Петербурга
- осуществляет контроль качества организации, оказания и финансирования медицинской
помощи, оказанной ЛПУ во внештатных ситуациях;
- планирует организацию и проведение экспертиз КМП при нозологических формах, на
уровнях случая, совокупности (совокупностей) случаев;
- проводит систематизацию медицинских ошибок и их негативных следствий при нозологических формах, устанавливает причины и условия ненадлежащего КМП, инициирует мероприятия по обеспечению надлежащего качества КМП;
- осуществляет организационно-методическую поддержку деятельности СМО и ЛПУ по
контролю КМП;
- обеспечивает рассмотрение жалоб и обращений граждан;
- разрабатывает, создает и актуализирует базу данных результатов контроля КМП.
6. Заключительные положения
6.1. Методические рекомендации и регламенты, издаваемые в развитие настоящего Положения разрабатываются, согласовываются, принимаются, внедряются и ведутся как Территориальные стандарты в соответствии с ОСТ ПРСПВВ №91500.01.0001-2000 –«Порядок разработки, согласования, принятия, внедрения и ведения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении».
6.2. Перечень приложений:
Приложение 1. Методические рекомендации по порядку назначения, проведения и использования результатов экспертизы качества медицинской помощи в учреждениях и организациях Санкт-Петербурга.
Приложение 2. Примерное положение об организаторе экспертизы качества медицинской
помощи.
Приложение 3. Примерное положение об эксперте качества медицинской помощи.
Приложение 4. Инструкция по ранжированию врачебных ошибок и классификации случаев ненадлежащего качества медицинской помощи.
Приложение 5. Гарантии качества медицинской помощи. Перечень обязательств производителя медицинских услуг перед их потребителем, рекомендуемый для включения в договор.
Приложение 6. Методика определения «Рейтинга доверия».
11
Приложение 7. Экспертное заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи
Приложение 8. Примерное положение о комиссии по изучению летальных исходов
(КИЛИ).
12
Приложение 1
Методические рекомендации
по порядку назначения, проведения и использования результатов экспертизы качества
медицинской помощи в учреждениях и организациях
Санкт-Петербурга
Содержание
1.
Термины и определения
2.
Виды и предназначение экспертизы качества медицинской помощи
3.
Независимая и межведомственная экспертиза качества медицинской помощи
4.
Экспертные организации и порядок объединения специалистов для проведения
экспертизы качества медицинской помощи.
5.
Требования к методам экспертизы качества медицинской помощи.
6.
Специалисты по экспертизе качества медицинской помощи, условия их отбора и
подготовки
7.
Требования к специалистам по экспертизы КМП и программам их подготовки
8.
Экспертные документы и формы учета деятельности по экспертизе качества медицинской помощи.
9.
Организация экспертизы КМП и использование ее результатов в учреждениях
здравоохранения
Экспертиза КМП в органе управления здравоохранением
10.
Организация экспертизы КМП и использование ее результатов в органе управления здравоохранением
11.
Организация экспертизы КМП и использование ее результатов в подразделениях
ОМС.
1. Термины и определения
Экспертиза КМП - это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи,
выполняемое экспертом КМП, в задачи которого входит выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных следствий, выяснение причин возникновения врачебных ошибок,
оформление обоснованного (мотивированного) заключения и составление рекомендаций по
предотвращению типичных врачебных ошибок.
Эксперт КМП – это высококвалифицированный врач по определенной медицинской
специальности, владеющий технологией сбора информации о состоянии КМП и нормативноправовой базой, регулирующей назначение, производство и использование результатов экспертизы КМП, способный подготовить мотивированное заключение по существу поставленных перед ним вопросов, регулярно принимающий участие в производстве экспертизы КМП
Организатор экспертизы КМП- это специалист с высшим медицинским образованием,
прошедший специальную подготовку по нормативно-правовому и методическому обеспечению
экспертизы КМП, владеющий технологиями организации экспертизы КМП и обобщения ее результатов с использованием методов статистического анализа для подготовки экспертного заключения, как по отдельному случаю, так и по совокупности экспертных случаев.
Качество медицинской помощи (далее КМП) – это свойство процесса оказания медицинской помощи, характеризующее состояние следующих его существенных признаков:
выбор и выполнение медицинских технологий;
13
риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риск возникновения нового патологического процесса;
оптимальность использования ресурсов, направляемых на эти цели;
удовлетворенность потребителей медицинских услуг.
Врачебная ошибка – это предотвратимое, объективно неправильное действие (бездействие) врача, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному
использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской
помощи.
Врачебные ошибки в зависимости от следствий подразделяются на 4-ре ранга тяжести,
характеристика которых представлена в Приложении 4.
Надлежащее состояние КМП выражается в отсутствии врачебных ошибок, которые
способствовали или могли способствовать нарушению выполнения медицинских технологий,
увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания,
возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.
Ненадлежащее состояние КМП выражается в наличии врачебных ошибок, которые
способствовали или могли способствовать нарушению выполнения медицинских технологий,
увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания,
возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.
Ненадлежащее КМП подразделяется на 6 классов, характеристика которых представлена
в Приложении 4.
Улучшение КМП – это увеличение числа случаев медицинской помощи надлежащего
качества и/или изменение структуры ненадлежащего КМП за счет уменьшения доли случаев
медицинской помощи ненадлежащего качества III – VI классов.
Ухудшение КМП - это уменьшение числа случаев медицинской помощи надлежащего
качества и/или изменение структуры ненадлежащего КМП за счет увеличения доли случаев медицинской помощи ненадлежащего качества III – VI классов.
Гарантии качества медицинской помощи - это перечень взаимных обязательств участников правоотношений в сфере оказания медицинской помощи по обеспечению и/или контролю
за обеспечением надлежащего качества медицинской помощи. Перечень гарантий КМП представлен в Приложении 5.
Виды и предназначение экспертизы качества медицинской помощи.
Экспертизы КМП подразделяются на:
а) единоличную экспертизу, выполняемую одним специалистом;
б) комиссионную экспертизу, когда исследование проводится группой специалистов одного профиля;
в) комплексную экспертизу, когда в экспертную группу включаются специалисты разного профиля, включая врачей функциональной диагностики, врачей узкого профиля и др.;
г) экспертизу КМП отдельного случая;
д) экспертизу КМП в однородной статистической совокупности (выборка формируется
по одному критерию, например, по нозологической форме);
е) экспертиза КМП в неоднородной статистической совокупности (выборка формируется
по нескольким критериям, например, по основным нозологическим формам в клиническом отделении);
14
ж) первичную;
з) повторную, которая проводится: *) другим специалистом, ** другим методом, ***)
другим специалистом с применением другого метода. Повторная экспертиза, которая проводится другим специалистом с применением того же метода, обозначается как метаэкспертиза. Результаты экспертизы и метаэкспертизы обязательно согласовываются. Основным поводом для
метаэкспертизы является контроль качества работы экспертов.
Предназначением экспертизы КМП является получение фактов о состоянии КМП:
а) для контроля за исполнением управленческих решений и их влияния на КМП в ЛПУ;
б) в отдельных случаях, требующих углубленного экспертного анализа специалистом, в
том числе, для разрешения спорных ситуаций и конфликтов в связи с ненадлежащим КМП (по
результатам медико-экономического контроля, в связи с неудовлетворительными результатами
лечения, жалобами пациентов, др.);
в) для оценки соблюдения условий договоров в системе ОМС и обеспечения права пациентов на получение медицинской помощи надлежащего качества;
г) для получения информации о состоянии КМП группам пациентов определенного профиля (дорогостоящие виды помощи, социально значимая патология и т.д.);
д) для получения информации о качестве профессиональной деятельности групп врачей
(клинических отделений, подразделений, учреждений), при оказании помощи группам пациентов;
е) для информационного обеспечения систем управления качеством медицинской помощи в отдельном учреждении здравоохранения или ОМС, системе здравоохранения или ОМС
города;
ж) для решения вопроса о предоставлении лицензий и контроля за соблюдением лицензиатами лицензионных требований и условий в части КМП;
з) для оценки влияния на КМП организационных, технологических и управленческих нововведений в сфере здравоохранения и ОМС.
Независимая, межведомственная экспертиза качества медицинской помощи и
экспертные организации.
В структуру Территориальной системы экспертизы КМП входят независимые от подразделений здравоохранения и ОМС Санкт-Петербурга организации специалистов (экспертные организации), имеющие лицензию на экспертизу КМП и/или экспертов КМП в своем штате, и/или
договоры с экспертами КМП.
Для проведения многосторонней (межведомственной) экспертизы КМП Комитетом по
здравоохранению Санкт-Петербурга и ТФОМС Санкт- Петербурга совместно с ассоциацией
врачей и страховщиков, другими заинтересованными лицами могут создаваться межведомственные экспертные комиссии, привлекаться независимые экспертные организации, в том
числе и из других субъектов РФ.
Независимый и межведомственный экспертный контроль КМП может осуществляться в
целях разрешения спорных ситуаций, возникающих в процессе производства ведомственной и
вневедомственной экспертизы КМП .
Независимый и межведомственный экспертный контроль КМП может осуществляться
при подготовке к внедрению в практику здравоохранения и ОМС управленческих, организационных, медицинских и иных нововведений, способных повлиять на состояние КМП, а также
при оценке влияния данных нововведений на состояние КМП.
Для обеспечения возможности применения результатов независимого и межведомственного экспертного контроля и повышения его эффективности в целях улучшения КМП населению Санкт-Петербурга, а также для предупреждения понятийных и технологических разногла15
сий группы (экспертные организации) и/ или отдельные специалисты должны в своей работе
пользоваться правилами производства экспертиз КМП, оформления и предоставления их результатов.
Лица (организации), привлекаемые к независимой или межведомственной экспертизе
КМП, должны соответствовать требованиями к экспертам и организаторам экспертизы КМП.
Материалами для экспертизы КМП могут служить только технологические медицинские
документы, содержащие информацию о ходе выполнения лечебно-диагностического процесса
(история болезни, амбулаторная карта, карта вызова скорой медицинской помощи, карта санаторно-курортного лечения, карта ведения родов и т.п.).
Экспертные организации и порядок объединения специалистов для проведения
экспертизы качества медицинской помощи.
Экспертными организациями признаются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, имеющие лицензию на занятие экспертной деятельностью, учредителями (участниками) или работниками которых являются врачи-эксперты
качества медицинской помощи.
К экспертной организации приравниваются экспертные отделы и иные подразделения
фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций и подразделения медицинских учреждений, занятых контролем объемов и экспертизой КМП в рамках
должностных обязанностей.
Экспертные организации вправе проводить экспертизу качества медицинской помощи по
договорам с субъектами и участниками системы ОМС.
Врачи, прошедшие подготовку для экспертизы КМП и получившие соответствующее
Свидетельство, входят в состав Регистра экспертов КМП, совместно формируемого Комитетом
по здравоохранению Санкт-Петербурга и ТФОМС Санкт- Петербурга.
Для координации деятельности по экспертизе КМП в целях улучшения его состояния,
обеспечения права граждан на медицинскую помощь надлежащего качества и соблюдения договоров специальным распоряжением в Санкт-Петербурге создается Межведомственный совет по
управлению качеством медицинской помощи, деятельность и порядок работы которого регламентируется специальным положением.
Для объединения и координации деятельности по экспертизе КМП, повышения ее эффективности в целях повышения квалификации врачей может быть создана ассоциация экспертов КМП, которая приравнивается к экспертной организации. Ассоциация экспертов КМП является общественной организацией, действующей на основе устава и кодекса экспертов КМП.
Требования к методам экспертизы качества медицинской помощи.
Методы экспертизы КМП должны отвечать ряду требований, включая:
1. Соответствие объекту исследования: а) направленность на изучение элементов лечебно-диагностического процесса, б) выявление врачебных ошибок, в) установление негативных
следствий врачебных ошибок для состояния основных компонентов КМП.
2. Соответствие требованию проверяемости результатов:
наличие известных процедур, порядка, критериев исследования;
возможность фиксирования промежуточных результатов путем формализованного
описания экспертных суждений о врачебных ошибках и их негативных следствиях;
возможность сопоставления результатов экспертизы разными специалистами и
установления причин разногласий экспертов.
3. Пригодность результатов для диагностики состояния КМП в отдельном случае:
возможность систематизации врачебных ошибок с установлением характера причинно-следственных связей;
16
возможность систематизации негативных следствий врачебных ошибок с выделением наиболее значимых;
возможность качественной и/или количественной характеристики КМП (основных
компонентов) в случае оказания помощи.
4. Пригодность результатов для решения задач экспертизы КМП в статистической совокупности:
диагностики состояния КМП, включая возможность систематизации врачебных
ошибок с установлением типичных, негативных следствий врачебных ошибок с выделением
наиболее значимых; качественной и/или количественной характеристики КМП (основных компонентов) в совокупности случаев оказания помощи;
установления причин и условий, определяющих ненадлежащее КМП и его динамику (прогнозирование ситуации);
обоснования выбора оптимальных управленческих решений из числа возможных
вариантов решения проблемы улучшения КМП (планирование улучшений КМП).
5. Универсальность:
возможность использования вне зависимости от вида медицинской помощи, места оказания помощи;
возможность использования вне зависимости от изменений технологии оказания
медицинской помощи;
возможность совместного применения с другими методами оценки КМП (по результату, структуре, удовлетворенности пациентов).
6. Доступность для широкого круга врачей:
наличие программы обучения методологии экспертной деятельности;
наличие способов формализации экспертных суждений;
возможность использования метода врачами разных клинических специальностей.
Для оценки практической пригодности и перспектив применения методов экспертизы
КМП используются методические рекомендации МЗ РФ № 95/255 « Выбор метода и предварительный отбор специалистов для экспертизы качества медицинской помощи» (Москва,1996 – 22
с.) и методическое пособии Федерального Фонда ОМС «Выбор метода вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на
территориальном уровне» (Москва, 2001 - 92 с.).
Специалисты по экспертизе качества медицинской помощи, условия их отбора и
подготовки.
В число основных исполнителей экспертного исследования входят эксперты КМП, организаторы экспертизы КМП и руководители экспертных групп (подразделений, организаций).
Проведение экспертного исследования осуществляется экспертами КМП, которыми могут быть врачи соответствующей клинической специальности, прошедшие обучение методологии экспертной деятельности. Экспертами могут являться штатные работники медицинского
учреждения или СМО (выполняющие работу в рамках должностных обязанностей), либо специалисты, привлекаемые для выполнения этой работы по договору (Положение об эксперте КМП
– Приложение 3).
Планирование, организация экспертного исследования, статистическая обработка данных
и профессиональная оценка результатов осуществляется организаторами экспертизы, которыми
могут быть врачи, имеющие специальную подготовку по указанным видам деятельности. Организаторами экспертизы могут выступать штатные работники медицинского учреждения или
СМО (выполняющие работу в рамках должностных обязанностей), либо специалисты, привле17
каемые для выполнения этой работы по договору (Положение об организаторе экспертизы КМП
– Приложение 2).
При исследовании КМП в совокупности случаев в состав исполнителей могут дополнительно вводиться руководители экспертных групп и аналитик (например, зам.главного врача,
зам.директора ОМС и др.), как специалист, осуществляющий статистический анализ и профессиональную оценку результатов экспертизы в сложных по составу совокупностях (например, по
ЛПУ).
Распределение полномочий между исполнителями экспертного исследования определяется специальным распоряжением при назначении экспертизы КМП.
Требования к специалистам по экспертизы КМП и программам их подготовки.
Возможность работы специалистов каждой из групп, указанных в п. 1. обеспечивается
соблюдением минимума из 4-х обязательных условий, включая: специальную подготовку, обеспечение временем и стимулами для выполнения определенных работ, контроль качества их выполнения.
Целевой функцией эксперта КМП является проведение экспертизы КМП в отдельном
случае оказания медицинской помощи для подготовки и оформления мотивированного заключения, включая ответы на поставленные вопросы в части КМП.
Квалификационные требования к эксперту качества медицинской помощи:
высшее медицинское образование и подготовка по клинической врачебной специальности, подтвержденная действующим сертификатом;
стаж работы по специальности не менее 10 лет;
наличие квалификационной категории или ученой степени;
специальная подготовка по экспертизе КМП, включая нормативно-правовое регулирование назначения, проведения и использования результатов экспертизы КМП, подтвержденная соответствующим свидетельством.
Целевой функцией Организатора экспертизы КМП является обеспечение согласованности действий при назначении, производстве экспертизы КМП в отдельных случаях и/или их совокупностях, а также обобщение, анализ, оформление и передача результатов экспертиз КМП
их инициатору.
Квалификационные требования к организатору экспертизы КМП:
высшее медицинское образование;
специальная подготовка по организации экспертизы КМП, включая нормативноправовое регулирование назначения, проведения, использования результатов экспертизы КМП и
подготовку проектов управленческих решений по улучшению КМП, подтвержденная соответствующим свидетельством.
Руководитель экспертного подразделения это штатный сотрудник учреждения, целевой
функцией которого является обеспечение и реализация работ по систематическому предоставлению лицу, принимающему решение в учреждении (например, ЛПУ, СМО, ОУЗ, ТФОМС),
проектов управленческих решений, реализация которых приводит к получению документированных фактов улучшения КМП и обеспечения права граждан на медицинскую помощь надлежащего качества.
Квалификационные требования к руководителю экспертного подразделения:
высшее медицинское образование;
специальная подготовка по организации экспертизы КМП, включая нормативноправовое регулирование назначения, проведения, использования результатов экспертизы КМП,
подтвержденная соответствующим свидетельством;
специальная подготовка по основам управления, подтвержденная соответствующим свидетельством.
18
В целях упорядочивания отбора экспертов КМП, предотвращения разногласий между
экспертами КМП с лечащими врачами, качество основной деятельности которых исследуется, а
также для сокращения расходов на подготовку экспертов КМП применяется методика предварительного определения «Рейтинга доверия», инструкция по использованию которого с примером результатов представлена в Приложении 6.
Программы подготовки специалистов по экспертизе КМП должны быть дифференцированы по целевым функциям экспертов КМП, организаторов экспертизы КМП, руководителей
экспертных подразделений (организаций) и логически связанными с определенными методами
(технологиями) экспертизы КМП.
Программа подготовки экспертов КМП должна включать обучение врачей:
овладению теоретическими знаниями о предмете экспертной деятельности (понятия КМП, врачебный процесс, врачебная ошибка, классификации врачебных ошибок, КМП и
др.);
овладению теоретическими знаниями о процессе экспертной деятельности (логические основы врачебного и экспертного процессов, основные формы мышления и виды логических операций, модель экспертизы на основе логической структуре доказательств, группировка врачебных ошибок по характеру причинно-следственных связей, алгоритмы экспертного
анализа врачебных ошибок, правила проведения экспертизы, принципы составления экспертного заключения и др.);
овладение методами и методическими приемами практической деятельности по
экспертизе КМП (логические операции с понятиями (деление, обобщение, ограничение), суждениями (отрицание), умозаключениями, овладение конкретным методом анализа КМП и др.);
нормативно-правовому обеспечению производства экспертизы КМП, включая ответственность, правила отвода и самоотвода экспертов КМП.
Программа подготовки организаторов экспертизы КМП, кроме перечисленных требований, должна включать обучение врачей:
овладению теоретическими знаниями об организации процесса экспертизы (понятия статистики (генеральная совокупность, выборка, вариация факторных и результативных
признаков, случайная и систематическая ошибка), способы формирования случайной выборки,
стандартизации данных и предупреждения случайных систематических ошибок, принципы организации работы экспертной группы, порядок организации экспертизы КМП совокупности
случаев и др.);
овладению методами и методическими приемами практической деятельности по
организации экспертизы КМП и обобщению ее результатов (типологическая группировка совокупности, рандомизация, стратификация, стандартизация данных экспертизы, обработка результатов экспертизы с применением методов статистического управления процессами, организация
контроля деятельности экспертов, включая логический анализ протоколов и обобщенных показателей, подготовка экспертного заключения и проекта управленческого решения по результатам экспертизы);
применению результатов первичного общего и первичного медико-экономического контроля для определения поводов к организации экспертизы КМП;
оформлению заявок и проектов предписаний (назначений) на проведение экспертизы КМП;
оформлению учетно-отчетной документации по экспертизе КМП;
нормативно-правовому обеспечению организации и производства экспертизы
КМП, включая ответственность, правила отвода и самоотвода экспертов КМП.
Программа подготовки руководителей экспертных подразделений, должна включать
обучение:
19
овладению теоретическими знаниями о процессе анализа результатов экспертизы
КМП (категории системных и случайны факторов, определяющих вариации показателей КМП,
основы статистического анализа результатов экспертизы, принципы подготовки экспертного
заключения и проекта управленческого решения);
овладению методами и методическими приемами практической деятельности по
управлению КМП (стратификация по факторным и результативным признакам, анализ Парето и
Исикавы, правила выбора управленческих решений, их оформление и реализация и др.);
правилам подготовки и реализации целевых комплексных программ в целях
улучшения КМП;
правилам отбора для практической работы технологий экспертизы КМП;
основам нормативно-правового обеспечения управления мероприятиями по
улучшению КМП с использованием положений отечественной и зарубежной стандартизации;
организационным и психологическим правилам управления КМП;
порядку приема–сдачи работ по экспертизе КМП, включая оценку эффективности
управленческих решений в целях улучшения КМП.
Экспертные документы и формы учета деятельности по экспертизе КМП
К числу экспертных документов (официальных текстов, подписанных компетентными
лицами) относятся: протокол экспертизы КМП (экспертный протокол) и заключение по результату экспертизы КМП (экспертное заключение).
Протоколом экспертизы КМП (экспертным протоколом) является документ эксперта
КМП, в котором содержится формализованное описание промежуточных фактических данных,
полученных экспертом по результатам исследования (врачебные ошибки, негативные следствия
врачебных ошибок).
Экспертный протокол является способом хранения первичной информации, основой для
ее статистической обработки, основой для составления мотивированного экспертного заключения.
Экспертный протокол может составляться на основе бумажного носителя информации
(экспертная карта) или в электронном виде (с использованием компьютерных программ).
При проведении экспертизы КМП в отдельном случае медицинской помощи экспертный
протокол обязательно прилагается к экспертному заключению, вместе с которым передается
инициатору или организатору экспертизы КМП.
При проведении экспертизы КМП в совокупности случаев медицинской помощи экспертные протоколы передаются организатору экспертизы КМП, который обеспечивает их статистическую обработку, анализ, архивирование и сохранность.
Экспертное заключение является итоговым документом экспертизы КМП в отдельном
случае оказания помощи и их совокупности.
Экспертное заключение включает общую, констатирующую и заключительную части
(выводы, рекомендации) и оформляется по форме, представленной в Приложении 7.
Обязательными условиями при оформлении экспертного заключения является приведение в его обшей части : а) вопросов, поставленных перед экспертом (экспертами) КМП, а
также указание на примененный метод экспертизы КМП; б) методов статистического исследования при экспертизе КМП по совокупности случаев медицинской помощи.
При необходимости экспертное заключение сопровождается материалами (таблицами,
графиками и т.п.), составившими доказательную основу заключения и выводов.
Учет деятельности по экспертизе КМП проводится по комплексу форм, устанавливаемых специальными распоряжениями Комитета по здравоохранению администрации СанктПетербурга и ТФОМС Санкт-Петербурга.
20
Организация экспертизы КМП и использование ее результатов в учреждениях
здравоохранения
Основным звеном системы ведомственной экспертизы КМП является ЛПУ.
Основные задачи и поводы для проведения ведомственной экспертизы КМП
Основными задачами, которые должны решаться на основании результатов ведомственной экспертизы КМП в отдельном случае являются:
а) оценка правильности выполнения технологии лечебно-диагностического процесса с
учетом особенностей конкретного пациента, его заболевания и условий оказания помощи;
б) установление причинной связи врачебных ошибок с неудовлетворительными результатами лечения конкретного пациента;
в) установление причинной связи врачебных ошибок с неоптимальным использованием
лечебно-диагностических ресурсов при оказании помощи конкретному пациенту;
г) установление объективных причин и условий для неудовлетворенности пациента (доверителя, СМО) качеством оказания помощи в конкретном случае.
Обязательными поводами для проведения ведомственной экспертизы КМП в отдельном
случае оказания помощи являются:
а) неудовлетворительные результаты лечения:
- летальные исходы,
- внутрибольничное инфицирование и развитие осложнений,
- первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста,
- повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение года;
б) несоответствие сроков лечения нормативам,
в) конфликтные ситуации между пациентом и ЛПУ: письменные жалобы застрахованных
граждан (пациентов) их родственников или доверенных лиц на ненадлежащее КМП.
Основными задачами, которые должны решаться на основании результатов ведомственной экспертизы КМП в статистической совокупности являются:
а) диагностика состояния КМП в ЛПУ и их подразделениях , включая:
- установление характера и причин типичных (систематических) нарушений технологии
лечебно-диагностического процесса группами врачей (например, клинического отделения);
- установление характера негативного влияния врачебных ошибок отдельных врачей и их
групп на результаты лечения групп пациентов;
- установление характера негативного влияния врачебных ошибок отдельных врачей и их
групп на оптимальность использование лечебно-диагностических ресурсов медицинского учреждения;
- получение количественных показателей и характеристик КМП, отражающих качество
профессиональной деятельности отдельных врачей и их групп; качество помощи определенным
группам пациентов, качество работы подразделений и учреждений здравоохранения;
б) планирование улучшений состояния КМП:
- установление общих и особых причин отклонений показателей КМП в совокупности
для обоснования управленческих решений по их устранению;
- установление факторов, требующих первоочередных мер воздействия;
- установление немногочисленных факторов, воздействие на которые в максимальной
степени окажет влияние на состояние КМП;
в) прогноз развития ситуации:
21
- оценка динамики состояния КМП и установление факторов, способствующих и препятствующих его непрерывному улучшению;
- получение объективной информации, позволяющей прогнозировать развитие ситуации
в ответ на планируемые меры воздействия.
Основным поводом для проведения экспертизы КМП в статистической совокупности является необходимость систематического получения информации о состоянии КМП в ЛПУ и их
подразделениях, наличие обоснованных предположений о ненадлежащем состоянии КМП, требующих подтверждения объективными фактами, а также потребность в получении объективной
информации о причинах ненадлежащего КМП для обоснования мер, направленных на улучшение его состояния. Фактически поводами для экспертизы КМП в совокупности случаев могут
явиться:
а) неудовлетворенность руководителя ОУЗ и/или ЛПУ статистическими показателями
результатов медицинской помощи (показатели внутрибольничной летальности, летальности на
дому, выхода на первичную инвалидность пациентов работоспособного возраста, внутрибольничных осложнений, повторных госпитализаций и др.);
б) неудовлетворенность руководителя ОУЗ и/или ЛПУ статистическими показателями,
характеризующими экономическую эффективность медицинской помощи (показатели средней
продолжительности лечения групп больных, средней стоимости лечения, др.);
в) потребность руководителя ОЗУ и/или ЛПУ в объективной информации:
- о состоянии КМП группам пациентов определенного профиля (дорогостоящие виды
помощи, социально значимая патология и т.д.),
- о качестве профессиональной деятельности групп врачей (клинических отделений, подразделений, учреждений) при оказании помощи группам пациентов;
г) потребность руководителей ОУЗ и/или ЛПУ в информационном обеспечении системы
управления КМП;
д) потребность руководителей ОУЗ и/или ЛПУ в объективной информации для оценки
влияния на состояние КМП организационных, технологических и управленческих нововведений
в сфере здравоохранения и ОМС.
Главный врач
В задачи главного врача входит подготовка и утверждение Положения об экспертизе
КМП в ЛПУ, включая:
а) утверждение единого метода экспертизы КМП и методов статистического контроля
качества процессов, используя требования к методу экспертизы КМП;
б) утверждение Положения об организаторе экспертизы КМП, функции которого выполняет зам. главного врача по КЭР и эксперте КМП, функции которого выполняет заведующие
клиническими подразделениями и специально подготовленные врачи;
в) утверждение Положения об организации комиссионной экспертизы КМП в ЛПУ (КИЛИ, КЭК и др.), определение их состава и назначение председателей (Положение о КИЛИ Приложение 8)
г) утверждение Плана работ по проведению экспертизы КМП в ЛПУ для получения информации о текущем состоянии КМП в подразделениях ЛПУ и для выявления проблем, связанных с неудовлетворительными результатами лечения (высокая летальность, превышение сроков
лечения др.);
д) обеспечение подготовки специалистов по экспертизе КМП;
е) при выявлении проблемы с ненадлежащим состоянием КМП, для уточнения причин ее
возникновения формулировка цели экспертизы КМП и вопросов к экспертам;
22
ж) утверждение проектов управленческих решений по улучшению состояния КМП и
обеспечение контроля за их исполнением;
з) решение вопроса о формировании структурного подразделения по экспертизе КМП в
соответствии с Отраслевой Программой «Управление качеством в здравоохранении» (срок реализации 2003 – 2007 г.г.) с целью создания системы мониторинга состояния КМП;
и) обеспечение деятельности организаторов экспертизы и экспертов КМП необходимой
материально-технической базой, включая компьютеры, программное обеспечение и инструктивно-методической документацией;
к) решение вопроса о проведении независимой экспертизы КМП в случаях, когда невозможно согласование мнений между экспертом и метаэкспертом КМП;
л) обеспечение благоприятных условий для экспертной деятельности представителей
ОМС, участие в планировании совместной экспертизы КМП, определение условий эффективного применения ее результатов для улучшения КМП и обеспечения права граждан на медицинскую помощь надлежащего качества.
Для активного участия и руководства деятельностью, направленной на улучшение состояния КМП, главный врач ЛПУ должен иметь специальную подготовку по основам экспертизы
КМП и статистического управления качеством процессов, принципам принятия управленческих
решений по улучшению КМП.
Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе
Заместитель главного врача по КЭР – выполняет функции организатора экспертизы КМП
в ЛПУ, в соответствии с профессиональными требованиями к организатору экспертизы КМП,
представленными в Приложении 2. При отсутствии в ЛПУ заместителя главного врача по КЭР
его функции в системе экспертизы КМП ЛПУ выполняет один из заместителей главного врача
по лечебной работе.
Задачи заместителя главного врача по КЭР в системе экспертизы КМП ЛПУ:
а) подготовка проектов документов по организации экспертизы КМП в ЛПУ (Положение
об эксперте, организаторе экспертизы, форма протокола экспертизы, обоснование выбора метода и т.д.) для утверждения главным врачом;
б) обеспечение необходимого числа и состава экспертов КМП, при необходимости - организаторов экспертизы КМП в ЛПУ;
в) организация проведения комиссионной и комплексной экспертизы КМП в ЛПУ, включая подготовку протоколов экспертизы КМП и экспертных заключений для работы КИЛИ и
КЭК;
г) подготовка плана и организация работ по проведению экспертных исследований КМП
на основе результатов мониторинга клинико-статистической отчетности по ЛПУ (результаты
лечения по клиническим отделениям, соответствие сроков лечения нормативным и т.д.) для
своевременного выявления проблем, требующих решения с привлечением экспертизы КМП:
- в статистических совокупностях (при отдельных нозологиях, в отдельных клинических
отделениях и др.);
- для текущего мониторирования состояния КМП заведующими клиническими отделениями (определение критериев отбора медицинских документов для текущей экспертизы КМП);
д) назначение экспертов, руководителей экспертных групп, при необходимости – организаторов экспертизы по отдельным направлениям (терапии, хирургии, др.) для проведения экспертизы отдельных случаев оказания помощи и их совокупностей;
е) обеспечение контроля качества работы экспертов КМП путем логического анализа
экспертных протоколов и обобщающих показателей КМП, организации метаэкспертизы;
23
ж) обобщение, не реже 1 раза в год, результатов текущей экспертизы КМП с подготовкой
обобщающих таблиц с данными о врачебных ошибках, их негативных следствиях, количественных показателях КМП;
з) статистический анализ результатов экспертных исследований КМП в клинических отделениях, подразделениях, ЛПУ с использованием статистических методов контроля качества
процессов;
и) подготовка экспертных заключений и проектов управленческих решений по результатам экспертизы КМП для предоставления главному врачу;
к) организация работ по контролю эффективности управленческих решений, направленных на улучшение КМП, включая:
- постановку задач перед заведующими отделениями по мониторингу КМП с определением индикаторов качества (например, количества неназначаемых диагностических процедур
или излишне назначаемых средств лечения и т.п.), с последующим отбором случаев на экспертизу КМП для текущего, промежуточного контроля;
- планирование повторной выборочной экспертизы КМП,
л) контроль выполнения заведующими отделениями функций по мониторированию КМП
путем анализа записей во всех технологических медицинских документах с последующим отбором случаев на экспертизу КМП;
м) обеспечение передачи результатов экспертизы, включая данные о количественных характеристиках состояния КМП, объемах выполненных экспертиз КМП и реализованных управленческих решениях по улучшению КМП в ОУЗ территории;
н) обеспечение взаимодействия ЛПУ со СМО по вопросам экспертизы КМП.
Организация работы заместителя главного врача по КЭР в системе экспертизы
КМП ЛПУ
Для реализации перечисленных выше задач, заместитель главного врача по КЭР
выполняет следующие работы:
а) организует проведение экспертизы КМП отдельных случаев, формулируя вопросы к эксперту, назначая эксперта и/или метаэксперта КМП, определяя сроки выполнения работ;
б) проводит анализ клинико-статистической отчетности ЛПУ для:
- установления критериев отбора заведующими отделениями случаев медицинской помощи для обеспечения репрезентативности результатов текущей экспертизы КМП, выполняемой с целью мониторинга состояния КМП;
- своевременного выявления проблем с КМП и определения критериев отбора случаев
для формирования статистической совокупности для проведения экспертизы КМП с целью
определения причин его ненадлежащего состояния;
в) формирует планы работ по экспертизе КМП в ЛПУ и утверждает их у главного
врача;
г) организует проведение метаэкспертизы не менее 10 % случаев, проанализированных заведующими отделениями;
д) ходатайствует перед главным врачом о проведении независимой экспертизы
КМП в случае невозможности согласования мнений эксперта и метаэксперта;
е) готовит обоснование и организует заседание КЭК в случаях систематического
расхождения мнений между заведующим отделением и метаэкспертами по результатам текущего мониторинга состояния КМП;
ж) формирует экспертные группы для проведения экспертизы КМП в статистических совокупностях случаев медицинской помощи (оценка эффективности нововведений, решение проблем с КМП и т.п.);
24
з) обобщает результаты комиссионных экспертиз КМП (КИЛИ, КЭК и др.) с подготовкой обобщающих таблиц, количественных показателей состояния КМП и экспертных заключений не реже 1 раза в 6 месяцев;
и) готовит экспертные заключения и проекты управленческих решений по результатам экспертизы КМП в статистических совокупностях случаев, отобранных для решения проблем КМП в ЛПУ;
к) организует предоставление технологической медицинской документации для
проведения вневедомственной экспертизы КМП по запросам СМО;
л) организует согласование результатов ведомственной и вневедомственной экспертизы КМП, участвует в разработке совместных планов по улучшению КМП.
Заведующий клиническим отделением
Заведующий клиническим отделением выполняет функции эксперта КМП и руководителя экспертной группы, в соответствии с профессиональными требованиями к эксперту
КМП и руководителю экспертной группы.
Задачи заведующего клиническим отделением в системе экспертизы КМП ЛПУ:
а) проведение экспертизы КМП;
б) выполнение функций руководителя экспертной группы, включая методическое
сопровождение работы экспертов КМП по соответствующему клиническому направлению, организация заседаний экспертной группы, контроль качества работы экспертов;
в) обобщение и анализ результатов экспертизы КМП в рамках отдельной проблемы (отдельные нозологии, виды помощи).
Организация работы заведующего клиническим отделением в системе экспертизы
КМП ЛПУ:
а) по назначению заместителя главного врача по КЭР проведение экспертизы
КМП отдельных случаев:
- отобранных по заранее заданным критериям для мониторинга состояния КМП в отделении;
- в рамках работы КИЛИ и КЭК;
- проведения метаэкспертизы КМП;
- в рамках исследования состояния КМП в статистической совокупности;
б) проведение обобщения и анализа результатов текущей экспертизы КМП по мониторингу его состояния в отделении с ежеквартальной подготовкой экспертных заключений
по однородной совокупности (заболевание, вид помощи и т.п.);
в) проведение логического анализа экспертных протоколов при выполнении
функций руководителя экспертной группы;
г) анализ протоколов экспертизы и метаэкспертизы КМП для определения расхождений мнений экспертов и метаэкспертов;
д) организация процедуры согласования мнений эксперта и метаэксперта;
е) организация и проведение заседаний экспертной группы для выработки согласованных принципов формирования экспертного мнения.
Экспертиза КМП в органе управления здравоохранением
Орган управления здравоохранением осуществляет организационно-правовое и
инструктивно-методическое регулирование деятельности по экспертизе КМП в ЛПУ города.
25
Задачи органа управления здравоохранением в системе экспертизы КМП:
а) разработка и утверждение нормативно-правовой и инструктивно методической
документации системы экспертизы КМП;
б) планирование и организация подготовки и переподготовки специалистов по
экспертизе КМП для ЛПУ города;
в) формирование регистра организаторов экспертизы и экспертов КМП в городе;
г) организация и проведение работ по отбору и согласованию метода экспертизы
КМП для ЛПУ города;
д) планирование, организация и координация деятельности ЛПУ по экспертизе
при решении проблем КМП общих для здравоохранения города;
е) планирование, организация и координация деятельности главных специалистов
ОУЗ при проведении экспертизы КМП по видам медицинской помощи для выявления причин
его ненадлежащего состояния;
ж) планирование, организация и координация работ по экспертизе КМП для оценки эффективности социально-организационных инноваций в системе здравоохранения города;
з) сбор и анализ данных о состоянии КМП в ЛПУ города для формирования системы мониторинга КМП в здравоохранении;
и) подготовка экспертных заключений и управленческих решений по устранению
системных для здравоохранения города причин ненадлежащего состояния КМП;
к) организация проведения экспертизы КМП для обеспечения работы КЭК ОУЗ;
л) планирование, организация и координация совместных с ТФ ОМС работ по
улучшению КМП и обеспечению права граждан на медицинскую помощь надлежащего качества;
Для оценки влияния организационных, технологических и социальных инноваций
органом управления здравоохранения проводятся следующие работы:
а) анализа ситуации и формулировки проблемы КМП;
б) анализ клинико-статистической отчетности для определения объемов и состава
выборочной совокупности случаев оказания помощи для проведения экспертизы КМП;
в) назначение организатора экспертизы и утверждение состава экспертной группы;
г) планирование и организация работ по экспертизе КМП в статистической совокупности случаев;
д) обеспечение работы экспертов КМП необходимой инструктивной и методической документацией, технологией экспертизы КМП и отобранной медицинской технологической документацией;
е) обеспечение проведения текущего контроля за объективностью работы экспертов КМП;
ж) обеспечение сдачи-приемки экспертного заключения и проекта управленческого решения по улучшению КМП для разрешения проблемы.
Организация экспертизы КМП и использование ее результатов во вневедомственной системе экспертизы КМП
Основным звеном системы вневедомственной экспертизы КМП является СМО.
Основные задачи и поводы для проведения вневедомственной экспертизы КМП
Основными задачами, которые должны решать СМО на основании результатов ведомственной экспертизы КМП в отдельном случае являются:
а) установление объективных причин и условий для неудовлетворенности пациента (доверителя, СМО) качеством оказания помощи в конкретном случае;
26
б) оценка правильности выполнения технологии лечебно-диагностического процесса с
учетом особенностей конкретного пациента, его заболевания и условий оказания помощи;
в) установление причинной связи врачебных ошибок с неудовлетворительными результатами лечения конкретного пациента;
г) установление причинной связи врачебных ошибок с неоптимальным использованием
лечебно-диагностических и других ресурсов при оказании помощи конкретному пациенту;
Обязательными поводами для проведения вневедомственной экспертизы КМП в отдельном случае оказания помощи являются конфликтные ситуации между пациентом, ЛПУ и
СМО : письменные жалобы застрахованных граждан (пациентов) их родственников или доверенных лиц на ненадлежащее КМП.
Основными задачами, которые должны решаться на основании результатов вневедомственной экспертизы КМП в статистической совокупности являются:
а) диагностика состояния КМП в ЛПУ и их подразделениях , включая:
- установление характера и причин типичных (систематических) нарушений технологии
лечебно-диагностического процесса группами врачей (например, клинического отделения), влияющих на предоставление гарантий КМП застрахованным гражданам и стоимость страховых
случаев;
- установление характера негативного влияния врачебных ошибок отдельных врачей и их
групп на результаты лечения групп пациентов и влияния на предоставление гарантий КМП застрахованным гражданам и стоимость страховых случаев;
- установление характера негативного влияния врачебных ошибок отдельных врачей и их
групп на оптимальность использование ресурсов медицинского учреждения и средств ОМС;
- получение количественных показателей и характеристик КМП, отражающих качество
профессиональной деятельности отдельных врачей и их групп; качество помощи определенным
группам пациентов, качество работы подразделений и учреждений здравоохранения для контроля соблюдения договоров системы ОМС ;
б) планирование улучшений состояния КМП:
- установление общих и особых причин отклонений показателей КМП в совокупности
для обоснования решений о заключении, продлении договоров;
- установление факторов, требующих первоочередных мер воздействия для обеспечения
права граждан на медицинскую помощь надлежащего качества, соблюдения договоров.
в) прогноз развития ситуации:
- оценка динамики состояния КМП и установление факторов, способствующих и препятствующих обеспечению права граждан на надлежащее КМП, выполнению договорных обязательств;
- получение объективной информации, позволяющей прогнозировать развитие ситуации
с обеспечением права граждан на надлежащее КМП, соблюдения договорных обязательств и
рациональностью средств ОМС в ответ на планируемые меры воздействия.
Основным поводом для проведения экспертизы КМП в статистической совокупности является необходимость систематического получения информации о состоянии КМП в ЛПУ и их
подразделениях, наличие обоснованных предположений о ненадлежащем состоянии КМП, требующих подтверждения объективными фактами, а также потребность в получении объективной
информации о причинах ненадлежащего КМП для обоснования мер, направленных на улучшение его состояния.
Фактически поводами для экспертизы КМП в совокупности случаев может явиться:
27
а) неудовлетворенность руководителя ТФОМС и/или СМО результатами первичного
экспертного контроля медицинской помощи (медицинских услуг) и результатами медикоэкономической экспертизы.
б) неудовлетворенность руководителя ТФОМС и/или СМО статистическими показателями, характеризующими экономическую эффективность медицинской помощи (показатели
средней продолжительности лечения групп больных, средней стоимости лечения, др.);
в) потребность руководителя ОЗУ и/или ЛПУ в объективной информации:
- о состоянии КМП группам пациентов определенного профиля (дорогостоящие виды
помощи, социально значимая патология и т.д.),
- о качестве профессиональной деятельности групп врачей (клинических отделений, подразделений, учреждений) при оказании помощи группам пациентов;
г) потребность руководителей ТФОМС и/или СМО в объективной информации для
оценки влияния на состояние КМП, обеспечение граждан гарантиями надлежащего КМП, рациональность использования средств организационных, технологических и управленческих
нововведений в системах ОМС и здравоохранения.
Руководитель СМО
В задачи руководителя входит подготовка и утверждение Положения об экспертизе
КМП в СМО , включая:
а) утверждение единого метода экспертизы КМП и методов статистического контроля
качества процессов, используя требования к методу экспертизы КМП;
б) утверждение Положения об организаторе экспертизы КМП, функции которого выполняет зам. директора по медицинской части и начальник подразделения, специализирующегося
на экспертизе КМП и /или защите прав застрахованных граждан, а также Положения об эксперте КМП, функции которого, как правило, выполняют привлекаемые к работе специалисты;
в) утверждение Положения об организации комиссионной экспертизы КМП в ЛПУ
определение их состава и назначение председателей;
г) утверждение Плана работ по проведению экспертизы КМП в ЛПУ для получения информации о текущем состоянии КМП в подразделениях ЛПУ и для выявления проблем, связанных с жалобами и обращениями застрахованных граждан, а также для уточнения соблюдения
договоров и рациональности использования средств ОМС;
д) обеспечение подготовки специалистов по экспертизе КМП;
е) при выявлении проблем с ненадлежащим обеспечением права граждан на надлежащее
КМП, рациональностью использования средств ОМС для уточнения причин их возникновения
- формулировка цели экспертизы КМП и вопросов к экспертам;
ж) утверждение проектов управленческих решений по обеспечению права граждан на
надлежащее КМП и повышению эффективности использования средств ОМС, контроль за их
исполнением;
з) обеспечение деятельности организаторов экспертизы и экспертов КМП необходимой
материально-технической базой, включая компьютеры, программное обеспечение и инструктивно-методической документацией;
к) решение вопроса о проведении независимой экспертизы КМП в случаях, когда невозможно согласование мнений между экспертом и метаэкспертом КМП;
л) обеспечение благоприятных условий для экспертной деятельности представителей
здравоохранения, участие в планировании совместной экспертизы КМП, определение условий
эффективного применения ее результатов для обеспечения права граждан на медицинскую помощь надлежащего качества и улучшение КМП .
Для активного участия и руководства деятельностью, направленной на улучшение состояния КМП, руководитель СМО должен иметь специальную подготовку по основам экспертизы
28
КМП и статистического управления качеством процессов, принципам принятия управленческих
решений по улучшению КМП.
Заместитель руководителя СМО по медицинской части (руководитель экспертного
подразделения)
Заместитель руководителя по медицинской части выполняет функции организатора экспертизы КМП в ЛПУ, в соответствии с профессиональными требованиями к организатору экспертизы КМП, представленными в Приложении 2.
Задачи заместителя руководителя в системе экспертизы КМП:
а) подготовка проектов документов по организации экспертизы КМП в ЛПУ (Положение
об эксперте, организаторе экспертизы, форма протокола экспертизы, обоснование выбора метода и т.д.) для утверждения директором;
б) обеспечение необходимого числа и состава экспертов КМП, при необходимости - организаторов экспертизы КМП в СМО ;
в) организация проведения комиссионной и комплексной экспертизы КМП в ЛПУ, включая подготовку протоколов экспертизы КМП и экспертных заключений;
г) подготовка плана и организация работ по проведению экспертных исследований КМП
на основе результатов мониторинга первичного экспертного контроля медицинской помощи
(медицинских услуг) и медико-экономической экспертизы для своевременного выявления проблем, требующих решения с привлечением экспертизы КМП и в статистических совокупностях
(при отдельных нозологиях, в отдельных ЛПУ и клинических отделениях, конкретных врачей и
др.);
д) назначение экспертов КМП, руководителей экспертных групп, при необходимости –
организаторов экспертизы по отдельным ЛПУ и направлениям медицинской помощи (терапии,
хирургии, др.) для проведения экспертизы отдельных случаев оказания помощи и их совокупностей, включая формулировку вопросов экспертам КМП ;
е) обеспечение контроля качества работы экспертов КМП путем логического анализа
экспертных протоколов и обобщающих показателей КМП, организации метаэкспертизы;
ж) обобщение, не реже 2 раз в год, результатов текущей экспертизы КМП с подготовкой
обобщающих таблиц с данными о врачебных ошибках, их негативных следствиях, количественных показателей и гарантий КМП;
з) статистический анализ результатов экспертных исследований КМП в ЛПУ с использованием статистических методов контроля качества процессов, включая методики определения
ущербов качества;
и) подготовка экспертных заключений и проектов решений по результатам экспертизы
КМП для предоставления директору СМО;
к) организация работ по контролю эффективности решений, направленных на обеспечение права граждан на надлежащее КМП, рациональность использования средств ОМС,:
л) обеспечение передачи результатов экспертизы, включая данные о количественных характеристиках состояния КМП, объемах выполненных экспертиз КМП и реализованных решениях по обеспечению права граждан на надлежащее КМП, рациональности использования
средств ОМС в ТФОМС ;
м) обеспечение взаимодействия СМО с ЛПУ по вопросам экспертизы КМП путем
разработки и утверждения правил совместной деятельности по поводам к обязательной вневедомственной экспертизы КМП.
29
Организация работы заместителя руководителя СМО по медицинской части
(руководителя экспертного подразделения) в системе экспертизы КМП.
Для реализации указанных задач, заместитель руководителя выполняет следующие работы:
а) организует проведение экспертизы КМП отдельных случаев, формулируя вопросы к
эксперту, назначая эксперта и/или метаэксперта КМП, определяя сроки выполнения работ;
б) проводит анализ статистической отчетности ЛПУ для:
- установления критериев отбора случаев медицинской помощи для обеспечения репрезентативности результатов экспертизы КМП, выполняемой с целью мониторинга обеспечения
права граждан на медицинскую помощь надлежащего качества;
- своевременного выявления проблем с обеспечением права граждан на КМП, соблюдением условий договоров, рациональностью использования средств ОМС и определения критериев отбора случаев для формирования статистической совокупности для проведения экспертизы КМП с целью определения и устранения причин указанных проблем;
в) формирует планы работ по экспертизе КМП в ЛПУ, с которыми заключены договора
и утверждает их у директора СМО;
г) организует проведение метаэкспертизы не менее 10 % случаев, проанализированных
экспертами КМП ;
д) ходатайствует перед директором СМО о проведении независимой экспертизы КМП в
случае невозможности согласования мнений эксперта и метаэксперта;
е) проводит логический анализ экспертных протоколов при выполнении функций руководителя экспертной группы;
ж) анализирует протоколы экспертизы и метаэкспертизы КМП для определения расхождений мнений экспертов и метаэкспертов;
з) организует процедуры согласования мнений эксперта и метаэксперта;
и ) организует и проводит заседания экспертной группы для выработки согласованных
принципов формирования экспертного мнения;
к) готовит обоснование и утверждает у директора СМО решение об отказе от услуг эксперта КМП в случаях систематического расхождения мнений между экспертом и метаэкспертом;
л) формирует экспертные группы для проведения экспертизы КМП в статистических совокупностях случаев медицинской помощи (оценка эффективности нововведений, решение
проблем с КМП и т.п.);
м) обобщает результаты экспертиз КМП с подготовкой обобщающих таблиц, количественных показателей состояния КМП и экспертных заключений не реже 1 раза в 3 месяца;
н) готовит экспертные заключения и проекты решений по результатам экспертизы КМП
в статистических совокупностях случаев, отобранных для решения проблем с обеспечением гарантий КМП, соблюдением договорных обязательств, рациональностью использования средств
ОМС в ЛПУ;
о) организует получение технологической медицинской документации для проведения
вневедомственной экспертизы КМП в ЛПУ, с которыми заключены договора;
п) организует согласование результатов вневедомственной и ведомственной экспертизы
КМП, участвует в разработке совместных планов по улучшению КМП, обеспечению права
граждан на надлежащее КМП, соблюдение условий договоров, включая рациональность использования средств ОМС.
Эксперт качества медицинской помощи.
Специалисты, привлекаемые для экспертизы КМП выполняют функции в соответствии с
профессиональными требованиями к эксперту КМП.
30
Задачи эксперта КМП в системе экспертизы КМП в СМО :
а) проведение экспертизы КМП;
б) оформление экспертного протокола и заключения.
Организация работы эксперта КМП в СМО:
а) по назначению заместителя директора СМО по медицинской части проведение экспертизы КМП отдельных случаев отобранных :
- по результатам медико-экономической экспертизы КМП;
- для метаэкспертизы КМП;
- в рамках исследования состояния КМП в статистической совокупности;
Экспертиза КМП в ТФОМС.
ТФОМС осуществляет организационно-правовое и инструктивно-методическое регулирование деятельности по экспертизе КМП в СМО города.
1. Задачи ТФОМС в системе экспертизы КМП:
а) разработка и утверждение нормативно-правовой и инструктивно методической документации системы экспертизы КМП;
б) планирование и организация подготовки и переподготовки специалистов по экспертизе КМП для СМО города.;
в) формирование регистра организаторов экспертизы и экспертов КМП в городе;
г) организация и проведение работ по отбору и согласованию метода экспертизы КМП
для СМО города;
д) планирование, организация и координация деятельности СМО по экспертизе при решении проблем КМП общих для системы ОМС города;
е) планирование, организация и координация работ по экспертизе КМП для оценки эффективности социально-организационных инноваций в системах ОМС и здравоохранения города;
ж) сбор и анализ данных о состоянии КМП в ЛПУ города для формирования системы
мониторинга обеспечения права граждан на медицинскую помощь надлежащего качества, рациональности использования средств ОМС;
з) подготовка экспертных заключений и управленческих решений по устранению системных для ОМС города причин не соблюдения гарантий КМП и нерационального использования средств ОМС;
и) планирование, организация и координация совместных с ОУЗ работ по улучшению
КМП и обеспечению права граждан на медицинскую помощь надлежащего качества;
3.2. Для оценки влияния организационных, технологических и социальных инноваций
ТФОМС проводятся следующие работы:
а) анализ ситуации и формулировка проблемы с обеспечением права граждан на медицинскую помощь надлежащего качества и рациональностью использования средств ОМС;
б) анализ клинико-статистической и экономической отчетности для определения объемов
и состава выборочной совокупности случаев оказания помощи для проведения экспертизы
КМП;
в) назначение организатора экспертизы и утверждение состава экспертной группы;
г) планирование и организация работ по экспертизе КМП в статистической совокупности
случаев;
д) обеспечение работы экспертов КМП необходимой инструктивной и методической документацией, технологией экспертизы КМП и подобранной медицинской технологической документацией;
е) обеспечение проведения текущего контроля за объективностью работы экспертов
КМП;
31
ж) организация сдачи-приемки экспертного заключения и проекта решения по обеспечению права граждан на медицинскую помощь надлежащего качества и рациональному использованию средств ОМС.
32
Приложение 2
Примерное положение
об организаторе экспертизы качества медицинской помощи
1. Общие положения.
1.1. Настоящее положение распространяется на всех организаторов экспертизы КМП,
независимо от места работы и формы договорных отношений с работодателем.
1.2. Организатор экспертизы - это специалист с высшим медицинским образованием,
прошедший специальную подготовку по нормативно-правовому и методическому обеспечению
экспертизы КМП, владеющий технологиями организации экспертизы КМП и обобщения ее результатов с использованием методов статистического анализа для подготовки экспертного заключения, как по отдельному случаю, так и по совокупности экспертных случаев.
1.3. Организатор экспертизы КМП назначается непосредственно заказчиком экспертизы
КМП, либо руководителем экспертной организации, действующей по поручению заказчика экспертизы КМП.
Организатор экспертизы КМП вправе приступать к организации экспертного процесса только
при наличии документа (предписания о производстве экспертизы КМП), выданного правомочным заказчиком.
1.4. Функциями организатора экспертизы являются обеспечение согласованности действий экспертов КМП при организации, производстве экспертизы КМП в отдельных случаях
и/или их совокупностях, а также обобщении, анализе, оформлении и передаче результатов экспертиз КМП заказчику.
2. Организатор экспертизы КМП обязан:
- информировать экспертов КМП о правилах и порядке отвода и самоотвода, ответственности за заведомо ложное заключение;
- предъявлять руководителям ЛПУ предписание о производстве экспертизы КМП, выданное правомочным заказчиком экспертизы КМП;
- предъявлять сведения об используемом методе экспертизы КМП должностным лицам
ЛПУ, в котором проводится экспертиза КМП, разъяснять порядок его применения и использования экспертных результатов;
- по требованию должностных лиц ЛПУ, в котором проводится экспертиза КМП
предъявлять сведения об используемой методической базе экспертного исследования (стандарты, клинические протоколы, методические рекомендации и др.);
- уточнять задачи экспертизы КМП и письменно формулировать вопросы, на которые
члены экспертной группы должны дать ответы в своем заключении;
- проводить анализ материально-технической и кадровой базы медицинского учреждения на момент оказания анализируемой медицинской помощи и информировать об этом
экспертов КМП;
- определять качественный и количественный состав исследуемой выборочной совокупности в соответствии с задачами и вопросами экспертизы КМП;
- обеспечивать формирование группы экспертов КМП, исходя из вопросов, поставленных заказчиком в пределах задач, решаемых экспертизой КМП;
- обеспечивать соблюдение порядка, этапности, сроков производства экспертизы КМП
совокупности случаев и контроль за деятельностью экспертов КМП;
- организовывать проведение метаэкспертизы для согласования мнений экспертов о
принципах диагностики и лечения для объективизации результатов экспертизы КМП;
33
- обобщать результаты экспертизы КМП, согласовывать с экспертной группой и представлять ЛПУ и заказчику мотивированное заключение в письменном виде, содержащие ответы
на вопросы, поставленные заказчиком экспертизы КМП;
3. Организатор экспертизы КМП имеет право:
- принимать участие в подготовке решения о назначении экспертизы КМП, включая
формулировку вопросов, на которые необходимо дать ответы в экспертном заключении.
- предлагать заказчику кандидатуры экспертов КМП для подбора и формирования экспертной группы, используя имеющийся официальный банк данных об экспертах КМП.
- начинать проведение экспертизы КМП в ЛПУ только при наличии документально
оформленного предписания, выданного на его имя правомочным заказчиком экспертизы КМП;
- запрашивать у руководства ЛПУ, получать и использовать материалы для экспертизы
КМП, а также требовать от них предоставления дополнительных материалов, включая непосредственное освидетельствование пациента;
- ходатайствовать перед заказчиком об отводе эксперта КМП, мотивируя причину отвода;
- требовать от заказчика, при необходимости, привлечения к экспертизе КМП специалистов других областей знаний;
4. Организатор экспертизы несет ответственность за:
- дачу заведомо ложного заключения или отказ от дачи заключения;
- нарушения порядка проведения экспертизы и метаэкспертизы КМП, препятствующие
получению достоверных результатов.
Мера ответственности устанавливается в договоре с заказчиком экспертизы КМП (работодателем).
34
Приложение 3
Примерное положение об эксперте
качества медицинской помощи
1. Общие положения.
1.1. Настоящее положение распространяется на всех экспертов качества медицинской
помощи (КМП), независимо от места работы и формы договорных отношений с работодателем.
1.2. Экспертом КМП является специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности, подтвержденную действующим сертификатом, имеющий стаж работы по ней не менее 10 лет, квалификационную категорию или ученую
степень, продолжающий заниматься врачебной практикой, а также прошедший специальную
подготовку по экспертизе КМП, получивший документ на право осуществления экспертной деятельности по избранной специальности и допущенный к этой деятельности в установленном
порядке.
1.3. Функциями эксперта КМП являются проведение экспертизы случая (случаев) оказания медицинской помощи (медицинской услуги) с целью подготовки и обоснования ответов на
вопросы, поставленные заказчиком экспертизы КМП, включая выявление врачебных ошибок,
их обоснование, и оформление мотивированного экспертного заключения.
1.4. Эксперт КМП вправе приступать к экспертизе только при наличии документа (предписания о производстве экспертизы КМП), выданного правомочным заказчиком.
2. Эксперт КМП обязан:
- предъявлять сведения об используемом методе экспертизы КМП врачам ЛПУ, в котором проводит экспертизу КМП, разъяснять порядок его применения и использования результатов;
- по требованию должностных лиц ЛПУ, в котором проводит экспертизу КМП предъявлять сведения об используемой методической базе экспертного исследования (стандарты,
клинические протоколы, методические рекомендации и др.);
- предъявлять доказательства ненадлежащего КМП, обосновывая негативные следствия
неправильных действий (бездействия) врача;
- давать мотивированные заключения в письменном виде, содержащие ответы на вопросы, поставленные заказчиком экспертизы КМП;
- соблюдать правила врачебной и экспертной этики, сохранять врачебную тайну и конфиденциальность экспертизы КМП;
- соблюдать правила и порядок работы в группе экспертов, предоставлять организатору
экспертизы документы исследования КМП для метаэкспертизы, участвовать в подведении итогов;
- своевременно предоставлять результаты экспертизы КМП (экспертные протоколы)
организатору экспертизы.
3. Эксперт КМП имеет право:
- проводить экспертизу КМП в ЛПУ при наличии предписания, выданного на его имя
правомочным заказчиком экспертизы КМП;
- отказаться от проведения экспертизы КМП без мотивации причин до начала исследования КМП;
- получать и использовать в работе документы ЛПУ, необходимые для экспертизы
КМП;
35
- задавать вопросы врачам и пациентам, лично обследовать пациентов, присутствовать
при производстве лечебно-диагностических мероприятий;
- совещаться с другими экспертами, когда для проводится комиссионная экспертиза
КМП, оформлять отдельно свое особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов;
- ходатайствовать о привлечении к экспертизе КМП специалистов других медицинских
специальностей или областей знаний;
- обучаться методике экспертизы КМП, сертифицированной и/или согласованной для
применения на территории и методике выбранной для разрешения третейских споров.
- принимать участие в выборе общей для субъектов ОМС методики экспертизы КМП, а
также той, которая будет ими применяться в практике третейского суда системы ОМС.
4. Эксперт КМП несет ответственность за:
- дачу заведомо ложного заключения или отказ от дачи заключения;
- создание препятствий в проведении текущей и (или) повторных экспертиз КМП по
его экспертным случаям;
Мера ответственности устанавливается в договоре с заказчиком экспертизы КМП (работодателем).
36
Приложение 4
Инструкция
по ранжированию врачебных ошибок и классификации
случаев ненадлежащего качества медицинской помощи
1. Ранжирование врачебных ошибок.
Врачебные ошибки могут повлечь за собой негативные следствия как для одной, так и
для нескольких групп. Комбинация негативных следствий зависят от особенности заболевания
пациента, места и времени оказания медицинской помощи, квалификации врача. Степень негативного влияния врачебных ошибок на КМП различна и определяется значимостью и комбинацией их следствий.
В зависимости от комбинации следствий выделяются четыре ранга тяжести врачебных
ошибок (Таблица 2.1.):
К первому рангу тяжести относятся врачебные ошибки, обязательно влияющие на социальные ресурсы;
Ко второму рангу тяжести относятся врачебные ошибки с обязательным влиянием на
состояние пациента, но без влияния на социальные ресурсы;
К третьему рангу тяжести относятся врачебные ошибки, влияющие на ресурсы здравоохранения без влияния на состояние пациента и социальные ресурсы;
К четвертому рангу тяжести относятся врачебные ошибки, влияющие или только на
процесс оказания помощи, или только на оценку процесса оказания помощи.
Таблица 2.1.
Классификация врачебных ошибок по рангам тяжести в зависимости
от их негативных следствий
Группы негативных следствий врачебных ошибок
Ранги врачебных ошибок
I
II
Социальные ресурсы
III
Состояние пациента
IV
Ресурсы здравоохранения
Процесс оказания помощи
Оценка процесса оказания помощи
Примечание: Черным фоном выделены обязательные группы негативных следствий, серым – возможные группы негативных следствий, белым - отсутствие негативных следствий для
данной группы.
2. Классификация случаев ненадлежащего КМП.
В зависимости от комбинации врачебных ошибок различных рангов тяжести случаи ненадлежащего КМП разделены на 6 классов.
К первому классу относятся случаи оказания медицинской помощи, при экспертизе которых выявлены врачебные ошибки только 4-го ранга тяжести.
Ко второму классу относятся случаи оказания медицинской помощи, при экспертизе которых выявлены врачебные ошибки не выше 3-го ранга тяжести.
К третьему классу ненадлежащего КМП относятся случаи оказания медицинской помощи, при экспертизе выявлены врачебных ошибок не выше 2-го ранга тяжести, не повлиявшие
на оптимальность использования ресурсов здравоохранения.
К четвертому классу ненадлежащего КМП относятся случаи оказания медицинской помощи, при экспертизе которых выявлены врачебные ошибки не выше 2-го ранга тяжести, негативно повлиявшие на оптимальность использования ресурсов здравоохранения.
37
К пятому классу ненадлежащего КМП относятся случаи оказания медицинской помощи,
при экспертизе которых выявлены врачебные ошибки 1-го ранга тяжести, но без негативных
следствий для оптимальности использования ресурсов здравоохранения.
К шестому классу ненадлежащего КМП относятся случаи оказания медицинской помощи, при экспертизе которых выявлены ВО 1-го ранга тяжести, повлекшие за собой неоптимальное использование ресурсов здравоохранения (Таблица 2.2).
Таблица 2.2
Классификация ненадлежащего качества медицинской помощи
Класс ненадлежащего
КМП
I
II
III
IV
V
VI
Риск возникно- Риск ухудшения
вения врачеб- состояния пациных ошибок
ента
больше 0
больше 0
больше 0
больше 0
больше 0
больше 0
равно 0
равно 0
больше 0
больше 0
больше 0
больше 0
Риск социально
значимого ухудшения состояния
пациента
равно 0
равно 0
равно 0
равно 0
больше 0
больше 0
Риск неоптимального использования ресурсов
равно 0
больше 0
равно 0
больше 0
равно 0
больше 0
38
Приложение 5
Гарантии качества медицинской помощи
Перечень обязательств производителя медицинских услуг перед
их потребителем, включаемый в договор, заключаемый в пользу гражданина
1. Обеспечить прерывание, замедление исходного патологического процесса (состояния),
т.е. медицинское учреждение обязуется обеспечить эффективное лечение заболеваний, состояний, осложнений, существовавших у пациента до момента оказания медицинской помощи.
2. Не затруднять прерывание, замедление исходного патологического процесса (состояния), т.е. медицинское учреждение с учетом реальных возможностей обязуется не предпринимать действий препятствующих эффективному лечению заболеваний, состояний, осложнений,
существовавших у пациента до момента оказания медицинской помощи.
3. Не ускорять развитие исходного патологического процесса (состояния), т.е. медицинское учреждение с учетом реальных возможностей обязуется не повышать вероятность утяжеления течения заболеваний, состояний, осложнений, существовавших у пациента до момента
оказания медицинской помощи.
4. Не провоцировать возникновение нового патологического процесса (состояния), т.е.
медицинское учреждение с учетом реальных возможностей обязуется не повышать вероятность
возникновения новых заболеваний, состояний и осложнений, вследствие медицинской помощи
ненадлежащего качества.
5. Не повышать вероятность преждевременной смерти, т.е. медицинское учреждение с
учетом реальных возможностей обязуется не повышать вероятность преждевременной смерти
пациента, обусловленной прогрессированием существовавших до оказания медицинской помощи и возникших в процессе ее оказания заболеваний, состояний и осложнений.
6. Не повышать вероятности инвалидизации пациента, т.е. медицинское учреждение обязуется не допускать врачебных ошибок, приводящих к стойкой утрате трудоспособности пациента.
7. Не повышать вероятности снижения трудовой активности пациента, т.е. медицинское
учреждение обязуется не допускать врачебных ошибок, приводящих к увеличению периода
временной нетрудоспособности пациента.
8. Не повышать вероятности снижения трудовой активности окружающих пациента людей, т.е. медицинское учреждение обязуется не допускать ВО, приводящих к снижению производительности труда родственников в связи с необходимостью ухода за больным.
9. Не допускать перерасхода или недоиспользования ресурсов диагностики, т.е. медицинское учреждение обязуется не допускать перерасхода или неполного использования своих реальных ресурсов диагностики.
10. Не допускать перерасхода или недоиспользования ресурсов лечения, т.е. медицинское
учреждение обязуется не допускать перерасхода или неполного использования своих реальных
ресурсов лечения.
11. Не допускать перерасхода или недоиспользования врачебных ресурсов, т.е. медицинское учреждение обязуется не допускать перерасхода или неполного использования времени и
квалификации персонала.
12. Не допускать перерасхода или недоиспользования финансовых ресурсов, т.е. медицинское учреждение обязуется не допускать перерасхода или неполного использования всех
своих реальных ресурсов: диагностики, лечения, времени и квалификации персонала.
13. Не затруднять проведение диагностических мероприятий на других этапах медицинской помощи, т.е. медицинское учреждение обязуется не допускать врачебных ошибок, затрудняющих обследование на этапах медицинской помощи.
39
14. Не затруднять постановки диагноза на других этапах медицинской помощи, т.е. медицинское учреждение обязуется не допускать врачебных ошибок, затрудняющих выбор правильной тактики на следующем этапе лечения.
15. Не затруднять проведение лечения на других этапах медицинской помощи, т.е. медицинское учреждение обязуется не допускать врачебных ошибок, затрудняющих лечение больного на следующем этапе медицинской помощи.
16. Не затруднять оценку диагностических мероприятий, т.е. медицинское учреждение
обязуется вести медицинскую документацию пациентов таким образом, чтобы не затруднять
врачу следующего этапа или эксперту КМП анализ диагностических данных, послуживших основой оказанной или оказываемой больному медицинской помощи.
17. Не затруднять оценку диагноза, т.е. медицинское учреждение обязуется вести медицинскую документацию пациентов таким образом, чтобы не затруднять врачу следующего этапа
или эксперту КМП анализ данных определивших вид, форму и тяжесть заболевания.
18. Не затруднять оценку лечения, т.е. медицинское учреждение обязуется вести медицинскую документацию пациентов таким образом, чтобы не затруднять врачу следующего этапа
или эксперту КМП анализ лечения, оказанной или оказываемой больному медицинской помощи.
19. Не затруднять оценку принятого тактического решения, т.е. медицинское учреждение
обязуется вести медицинскую документацию пациентов таким образом, чтобы не затруднять
врачу следующего этапа или эксперту КМП анализ диагностических данных, данных определивших вид, объем и место, оказанной или оказываемой больному медицинской помощи.
40
Приложение 6
Методика определения «Рейтинга доверия»
Для выявления врачей, у которых результаты экспертизы КМП будут вызывать доверие,
в ЛПУ необходимо провести анкетирование всего врачебного персонала.
Для этого врачам предлагается анонимно ответить на вопрос: «Считаете ли Вы, что поименованные в представленном списке врачи способны объективно оценивать качество Вашей
лечебно-диагностической работы?» (пример, таблица 1).
Таблица 6.1.
Анкета по определению «Рейтинга доверия»
№
п/п
1.
2.
3.
4.
…
Ф.И.О. врача
Мнение (отметьте в нужной колонке)
Да
Нет
Не уверен
Петров …
Иванова …
Сидоров …
Сорокина …
…
При этом ответ да = 1 баллу; нет = 0 баллов; не уверен = 0,5 баллам. Результаты опроса
определяются отношением общей суммы баллов для конкретного врача к количеству опрошенных (пример, распределения «рейтинга доверия» таблица 2).
Таблица 6.2.
Пример распределения «рейтинга доверия» по данным анкетирования врачей ЛПУ N
№
п/п
Ф.И.О. врача
Рейтинг
1.
2.
3.
4.
Петров …
Иванова …
Сидоров …
Сорокина …
0,95
0,8
0,46
0,37
Ответы врачей (в % от общего количества опрошенных)
Да
Нет
Не уверен
92,1
2,6
5,3
73,7
13,15
13,15
28,6
36,9
34,2
15,8
42,1
42,1
41
Приложение 7.
Экспертное заключение
по результатам экспертизы качества медицинской помощи
1. Общая часть.
1.1.
Наименование лечебно-профилактического учреждения
1.2. Экспертом – организатором
__________________________________________________________________________________
Наименование СМО; Ф.И.О., специальность, квалификационная категория
_____________________________________________________________________________
организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной гражданину на основании: (нужное подчеркнуть)
обращения застрахованного гражданина (его представителя);
результатов медико-экономического экспертного контроля;
плановой проверки выполнения ЛПУ обязательств по договору со СМО (ТФОМС)
1.3. Первичная медицинская документация ________________________________ №
__________
Нужное вписать (история болезни, амбулаторная карта и т.д.)
1.4. дата начала ___________ завершения ___________ страхового случая
1.5. дата начала ___________ завершения ___________ экспертизы КМП
1.6. Ф.И.О.пациента1 __________________________________________________________
1.6.1. Данные паспорта_________________________________________________________
1.6.2. Данные полиса __________________________________________________________
1.7. Диагноз: (основной, сопутствующий, осложнения) _____________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
1.7.1. Патологоанатомический диагноз - __________________________________________
_____________________________________________________________________________
1.8. Экспертом(ами) КМП ___________________________________________________________________________________
Ф.И.О., специальности, квалификационные категории экспертов
_____________________________________________________________________________
1.9. Вопросы к экспертам КМП - ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1.10. Метод экспертизы КМП -__________________________________________________
1.11. Вид экспертизы _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
1
Для экспертизы КМП отдельного случая оказания медицинской помощи
42
2. Констатирующая часть.
2.1. Основные врачебные ошибки, причинно-следственные связи между ними, негативные следствия для пациента _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2.2. Несоблюдение гарантий медицинской помощи надлежащего качества
(обвести номер нарушенных обязательств).
1. Обеспечивать прерывание (замедление) исходного патологического процесса (состояния)
2. Не затруднять прерывание (замедление) исходного патологического процесса (состояния)
3. Не ускорять развитие исходного патологического процесса (состояния)
4. Не провоцировать возникновение нового патологического процесса (состояния)
5. Не создавать условий, приводящих к преждевременной смерти пациента
6. Не создавать условий, приводящих к инвалидизации пациента
7. Не создавать условий, приводящих к снижению трудовой активности пациента
8. Не допускать перерасход или недоиспользование ресурсов диагностики
9. Не допускать перерасход или недоиспользование ресурсов лечения
10. Не допускать недоиспользование или перерасход врачебных ресурсов
11. Не допускать недоиспользование или перерасход финансовых ресурсов
12. Не затруднять проведение диагностических мероприятий на этапах медицинской помощи
13. Не затруднять постановки диагноза на этапах медицинской помощи
14. Не затруднять проведение лечения на этапах медицинской помощи
15. Не создавать условий приводящих к снижению трудовой активности окружающих пациента
людей
16. Не затруднять оценку диагностических мероприятий
17. Не затруднять оценку диагноза
18. Не затруднять оценку лечения
19. Не затруднять оценку принятого тактического решения
2.3. Характеристика КМП
(нужное подчеркнуть).
2.3.1. Надлежащее.
2.3.2. Ненадлежащее, указать класс
(нужное отметить - Х):
I
I
I
II
I
V
I
V
I
V
3. Завершающая часть.
3.1. Выводы (ответы экспертов на поставленные вопросы):
3.1.1.________________________________________________________________________
3.1.2. ________________________________________________________________________
3.2. Рекомендации.
3.2.1. ________________________________________________________________________
3.2.2. ________________________________________________________________________
Подписи организатора экспертизы и экспертов КМП.
Подпись руководителя подразделения
Подпись руководителя организации
43
Приложение 8
Примерное положение
о комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ).
1. Общие положения.
Настоящее положение разработано в соответствии с Основами Законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан Российской Федерации», Законом «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», а также в соответствии с приказом МЗ РФ и
ФФОМС от 24.10.1996 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».
Положение определяет цели, задачи и порядок работы комиссии по изучению летальных
исходов (КИЛИ) – коллегиального органа контроля качества медицинской помощи (КМП) на
основе материалов, полученных при анализе летальных исходов.
Рассмотрению на КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов, как после проведенных
патологоанатомических или судебно-медицинских исследований, так и случаи, где вскрытие не
производилось.
Ответственным за организацию работы КИЛИ является главный врач, приказом которого
определяется постоянный состав и порядок работы комиссии.
2. Цель КИЛИ
Участие в работе по улучшению КМП в ЛПУ путем подготовки мотивированных заключений на основе анализа результатов экспертизы процесса оказания медицинской помощи и патологоанатомического исследования в случаях летальных исходов для принятия руководством
ЛПУ эффективных управленческих решений.
3. Задачи КИЛИ
Установление состояния качества медицинской помощи в случаях летальных исходов.
Оценка обоснованности отмены патологоанатомического исследования в случаях, когда
вскрытие не проводилось.
Оценка качества ведения медицинской документации.
Анализ причин несоответствия клинического и/или заключительного диагноза диагнозу,
установленному патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием.
Анализ причин возникновения врачебных ошибок и их негативных последствий
Подготовка мотивированных заключений для принятия эффективных управленческих
решений, направленных на улучшение КМП.
4. Состав КИЛИ
В постоянный состав комиссии, назначаемый приказом главного врача, входят председатель, секретарь, заместители главного врача по лечебной работе, заместитель главного врача по
КЭР. Председатель Комиссии назначается главным врачом из числа заместителей главного
врача по лечебной работе.
Кроме того, в работе комиссии принимают участие приглашенные лица (лечащий врач,
заведующий отделением, патологоанатом, эксперты КМП, независимые эксперты и т.д.), определяемые председателем комиссии. Участие в работе комиссии всех приглашенных на заседание строго обязательно.
Ответственность за своевременность и качество проведения заседаний КИЛИ возлагается
на ее председателя.
44
Ответственность за своевременное оповещение о проведении заседания КИЛИ постоянных членов комиссии и приглашенных лиц, а также за ведение документации КИЛИ (журнала
заседаний КИЛИ, копий заключений КИЛИ и пр.) возлагается на секретаря комиссии.
Ответственность за своевременное документальное обеспечение заседаний КИЛИ возлагается на заместителя главного врача по КЭР.
5. Порядок работы КИЛИ при анализе отдельных случаев летальных исходов.
При наступлении случая летального исхода заместитель главного врача по КЭР обеспечивает в установленные в ЛПУ сроки проведение экспертизы и метаэкспертизы КМП данного
случая, а также согласование результатов экспертизы. В случае невозможности согласования
результатов экспертизы, заместителем главного врача по КЭР обеспечивается проведение независимой экспертизы случая.
Согласованные результаты экспертизы (при невозможности согласования – результаты
экспертизы, метаэкспертизы и независимой экспертизы) передаются для ознакомления заведующему отделением и лечащему врачу. При несогласии с результатами экспертизы заведующий
отделением и/или лечащий врач имеют право приложить к результатам экспертизы аргументированный протокол разногласий (в произвольной форме).
Затем история болезни с протоколом вскрытия, согласованными результатами экспертизы (при несогласовании – результаты экспертизы, метаэкспертизы и независимой экспертизы) в
установленные в ЛПУ сроки передаются секретарю комиссии для проведения заседания КИЛИ.
Регулярность проведения заседаний КИЛИ в ЛПУ определяется приказом главного врача.
На заседании КИЛИ лечащий врач или зав.отделением информируют комиссию о данном клиническом случае, особенностях его течения, проводившемся лечении. Заместитель главного врача по КЭР или эксперт докладывает согласованные результаты экспертизы КМП. В
случае несогласования результатов экспертизы до заседания КИЛИ, докладываются мнения
обоих экспертов, проводивших экспертизу и метаэкспертизу, а также результаты независимой
экспертизы. При проведении патологоанатомического исследования свою точку зрения на особенности данного случая, дефекты ведения больного и медицинской документации, ошибки
прижизненной диагностики, причины диагностической ошибки, ее категорию и значимость для
наступившего летального исхода излагает патологоанатом. При несогласии с результатами экспертизы свое аргументированное мнение высказывают заведующий отделением и/или лечащий
врач.
При неудовлетворенности представленными результатами экспертизы на заседании КИЛИ может быть принято решение о проведении повторной (в том числе и независимой) метаэкспертизы КМП с повторным разбором данного случая на последующих заседаниях.
Результатом работы КИЛИ является заключение о надлежащем или ненадлежащем (с
определением класса) качестве медицинской помощи данного случая, с указанием основных
выявленных врачебных ошибок, описанием их реальных и возможных последствий, возможных
причин их возникновения, при необходимости - рекомендации по их предотвращению, а также
решение о необходимости проведения дополнительного разбора данного летального случая на
КЭК или КАК.
На КЭК передаются все случаи ошибок клинической диагностики, отнесенных к III категории, все случаи с выявленными врачебными ошибками I ранга тяжести, а также другие случаи
по решению комиссии.
При выявлении допущенных на предыдущих этапах медицинской помощи (в другом
ЛПУ) дефектов диагностики и лечения, повлиявших на процесс и результаты лечения, главный
врач по представлению председателя КИЛИ должен проинформировать администрацию этого
учреждения о результатах комиссионного разбора.
45
Результаты работы КИЛИ регистрируются секретарем в специальном журнале заседаний
КИЛИ, где отмечаются даты заседания, состав присутствующих, паспортные данные, номера
историй болезни и протоколов вскрытий умерших, а также заключение по каждому случаю летального исхода, обсуждавшемуся на данном заседании. Копия указанного заключения вклеивается секретарем в историю болезни, а в случае произведенного вскрытия копия заключения передается также патологоанатому для вклейки в протокол вскрытия.
Председатель КИЛИ представляет главному врачу в письменном виде краткий отчет о
каждом заседании комиссии.
По результатам проведения КИЛИ необходимые изменения, выявленные в процессе разбора, вносятся заместителем главного врача по КЭР в протокол экспертизы, считающийся окончательным.
Окончательные варианты протоколов экспертизы хранятся в соответствующей базе данных у заместителя главного врача по КЭР для последующего проведения расчета показателей и
анализа состояния КМП в совокупности случаев с летальными исходами.
6. Порядок работы КИЛИ при изучении совокупности случаев летальных исходов.
Не реже 2 раз в год, по распоряжению председателя КИЛИ заместителем главного врача
по КЭР проводятся расчет и обобщение показателей качества медицинской помощи по совокупности случаев летальных исходов, сгруппированных по нозологическим формам и отделениям.
Не реже 2 раз в год на заседании КИЛИ проводится анализ КМП по совокупности случаев летальных исходов за истекший период на основании исследования представленных организатором экспертизы обобщенных данных о состоянии КМП, сгруппированных по нозологическим формам и отделениям.
По результатам проведенного анализа готовится проект управленческого решения
направленного на улучшение состояния КМП, представляемый председателем КИЛИ главному
врачу.
Результаты анализа состояния КМП и проект управленческого решения регистрируются
секретарем в журнале заседаний КИЛИ.
46