Раннее распознавание проблем, связанных с употреблением

РАННЕЕ РАСПОЗНАВАНИЕ ПРОБЛЕМ, СВЯЗАННЫХ
СО ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕМ АЛКОГОЛЯ
Шифр по МКБ-10: Z71.4 – консультирование и наблюдение по поводу алкоголизма
Определения и понятия.
Опасное потребление алкоголя – установившийся тип
потребления, несущий с собой высокий риск будущего ущерба
здоровью, физическому или психическому, который еще не привел в
результате к физическому или психическому заболеванию.
Вредное потребление алкоголя – тип потребления, который
уже наносит ущерб здоровью, физическому или психическому.
Основным типом воздействия на данную категорию пациентов
является установление связи между возникшей проблемой
(соматической, социальной или психической) и типом потребления.
Алкогольная зависимость – комплекс симптомов и типов
поведения, свидетельствующие, что алкоголь занял центральное
место в жизни пациента с явлениями физической и психической
зависимости. У него краткие консультации ВОП неэффективны,
необходима консультация нарколога.
Стандартная доза потребления – это обычная порция
алкогольных напитков, содержащая 8-12 г чистого спирта.
Стандартная доза соответствует приблизительно стандартному
бокалу пива (250 мл), маленькой рюмке водки (25 мл), фужеру
столового вина (125 мл).
Безопасное потребление алкоголя – риск возникновения
проблем со здоровьем минимален, если пациент потребляет не более
2 стандартных доз в день. Это ограничение разработано на основе
уровней потребления для взрослых мужчин среднего телосложения
и хорошего здоровья. Должны полностью отказаться от потребления
алкоголя лица, работающие на транспорте или с техникой,
принимающие психотропные препараты, беременные женщины.
Основные элементы консультирования:
 возникновение и укрепление подозрений о злоупотреблении
алкоголем;
 подтверждение подозрений при целенаправленной беседе с
пациентом;
 мотивирование пациента к изменению поведения в отношении
употребления алкоголя;
 оказание поддержки (курирование) пациенту на этапе изменения
поведения.
Возникновение подозрений в отношении злоупотребления
алкоголя.
Учитывая тот факт, что пациент крайне редко самостоятельно
выносит проблему злоупотребления алкоголем на первый план,
чрезвычайно важно, чтобы ВОП мог заподозрить у пациента
проблему злоупотребления алкоголем по косвенным признакам.
При наличии одного из основных следующих сигналов ВОП
должен иметь в виду проблемы, связанные со злоупотреблением
алкоголя.
Таблица
1
Критерии подозрения на злоупотребление алкоголя
Проблемы
- социальные проблемы (семейные проблемы, сложности
пациента
на работе, долги);
- психические проблемы (бессонница, депрессии);
- проблемы ЖКТ (гастриты, панкреатиты, язвенная
болезнь, рефлюкс-эзофагит);
- изменчивый и необъяснимый характер жалоб.
Сигналы, которые - запах алкоголя, тремор, внешние кожные проявления;
может заметить
- просьба выписать снотворные препараты;
врач
- частые бытовые травмы;
- повышение АД.
Другие признаки
- злостное курение;
- указание других лиц на факты злоупотребления
алкоголем этим пациентом.
Усиление подозрения путем целенаправленного исследования:
- в биохимическом анализе крови: увеличение гамма-глютамилтранспептидазы (норма женщины – до 580 нмоль/(с л) или до 35
МЕ; норма мужчины – до 800 нмоль/(с л) или до 48 МЕ);
- в общем анализе крови: увеличения среднего объема
эритроцитов (MCV) (норма MCV 75-96 мкм. куб);
- медицинский анамнез: по жалобам определяется группа риска.
Та
блица 2
Группы риска злоупотребления алкоголем
Пол
Мужской
Семейное
Неженатые, разведенные пациенты
положение
Социальное
Безработные
положение
Профессии
Работники сельского хозяйства, строительные
специальности, персонал ресторанов, рабочие заводов
спиртных напитков, менеджеры, бизнесмены,
представители фирм, журналисты, моряки, актеры,
военные, врачи
Семья
Злоупотребление алкоголем в семье
Подтверждение подозрений.
Беседа с пациентом о наличии опасного и вредного типа
потребления алкоголя и признание этого факта пациентом являются
важнейшими условиями для коррекции поведения. Это возможно
только при личной беседе с пациентом.
Примеры вопросов пациенту:
“Замечали ли вы когда-нибудь, что появление ваших жалоб зависит
от приема алкоголя?”
“У пациентов со сходными жалобами, как у вас, часто проявляется
связь между приемом алкоголем и появлением симптомов. Как вы
оцениваете ваше потребление алкоголя?”
Непрямое подтверждение:
Во время сбора анамнеза задавать вопросы о привычках
питания, курении, приеме алкоголя с использованием вопросника
АУДИТ (смотри приложение 1)
Мотивирование с целью изменить поведение.
В случае, когда пациент подтверждает у себя наличие опасного
либо вредного типа потребления алкоголя возможно мотивирование
пациента с целью изменения поведения. С этой целью необходимы:
 нацеленное на предъявленные пациентом соматические жалобы
просвещение,
подчеркивание взаимосвязи жалоб и типа
потребления алкоголя;
 общее просвещение,
диапазон безвредного употребления
алкоголя;
 мотивирующие беседы:
- анализ положительных и отрицательных сторон приема
алкоголя с перспективы пациента;
- подчеркнуть вред и отрицательные свойства алкоголя;
- оценить, как можно достигнуть положительных сторон без
приема
спиртного;
 выработать конкретное решение в отношении прекращения
приема
алкоголя в будущем, письменно устанавливать договоренности с
пациентом;
 при
необходимости
подключить
специализированную
наркологическую
помощь.
Курирование пациента с целью изменения потребления
алкоголя.
Для достижения желаемого изменения поведения существуют
следующие основные подходы:
 Немедленное снижение уровня потребления алкоголя.
Вырабатываются конкретные договоренности о поводах для
потребления алкоголя, количество потребления алкоголя, время
потребления алкоголя (не ранее 18 часов).
 Прекратить потребление алкоголя на определенный промежуток
времени и перейти затем к тактике, описанной выше.
 Немедленное прекращение приема алкоголя сразу и навсегда.
Обсудить возможность обращения к врачу при рецидиве.
Купирование абстинентного синдрома.
 Легкие симптомы абстиненции после полного прекращения
алкоголя не требуют медикаментозной терапии.
 При средне выраженных симптомах абстиненции у пациентов
возможно назначение кратковременно (в течение 3 дней)
бензодиазепинов, например, элениум по 10 г 3 раза в день.
 При выраженных симптомах абстиненции (бессонница,
возбуждение, тремор) необходимо направление на этап
специализированной наркологической помощи.
Повторные консультации.
 Для закрепления изменения типа поведения необходимо
предоставить пациенту возможность повторных консультаций
для оценки степени выполнения поставленных совместных целей
по уменьшению характера потребления.
 Для объективизации степени изменения типа потребления
алкоголя можно использовать лабораторные показатели при их
исходном повышении при полном воздержании от потребления
алкоголя в течение 2 недель возможно двухкратное снижение
уровня гамма-глютамилтранспептидазы (биохимический анализ
крови) и нормализация показателя при условии воздержания от
приема алкоголя в течение 5 недель. Показатель среднего объема
эритроцитов
(MCV)
уменьшается
более
медленно
(нормализуется в течение 5-6 месяцев после полного
прекращения алкоголя).
 Ведение пациентом дневника потребления алкоголя, в котором
пациент отмечает: когда, сколько и при каких обстоятельствах он
употреблял алкоголь в течение последнего времени.
Условия:
- четкое оформление на бумаге поставленных задач и
предположений;
- адекватная манера беседы:
объяснять,
почему задаются
вопросы;
- не морализировать, избегать дискуссий, является ли пациент
алкоголиком;
- обеспечить
конфиденциальность
консультаций
и
доверительность отношений.
Направление к наркологу.
 Возможно на любом этапе при согласии пациента.
 При частых срывах и возвращению к исходному типу
потребления алкоголя.
 Пациенты с алкогольной зависимостью.
 Тяжелый абстинентный синдром.
 Алкогольный делирий - показание для неотложной
госпитализации в профильное учреждение.
Литература.
1. Андерсон П. Алкоголь и первичная медико-санитарная помощь. //
Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия №64, ВОЗ. Копенгаген.
2. Мейсон П. и Хант П. Навыки к изменению: Материалы для
обучения медработников проводить консультации с целью
укрепления здорового образа жизни // Материалы ВОЗ, 1997
3. Anderson, P Effectiveness of general practice interventions for
patients with harmful alcochol consumption // British Journal of
General Practice, September, 1993, pp 386-389.
4. Babor T. and Grant M. Project on Identification and Management of
Alcohol related Problems. Report on Phase 2: A randomised clinical
trial of brief interventions in primary health care// Geneva, WHO,
1992.
5. Zutphen W, Olst E.J., Cornel M., Willink A.E., Hoeksema H.L. NHGStandaard Problematsch alcoholgebruik // Huisarts en Wetenschap
1990; 33: 280-5.
Приложение 1. Вопросник АУДИТ
1) Как часто вы пьете напитки, содержащие алкоголь?
(0)
Никогда. (1) Раз в месяц или реже. (2) От 2 до 4 раз в месяц. (3) 2-3 раза в неделю. (4) 4 или
более раз в неделю.
2) Сколько доз алкоголя вы выпиваете обычно в день, когда пьете (число стандартных доз
алкогольных напитков)?
(0) 1
или 2, (1) 3 или 4, (2) 5 или 6, (3) 7 или 8, (4) 10 и более.
3) Как часто вы выпиваете 6 или более доз за один раз? (0)Никогда. (1) Реже 1 раза в месяц.
(2) 1 раз в месяц. (3) 1 раз в неделю. (4) Почти ежедневно.
4) Как часто в прошлом году вы не могли прекратить пить, если уже начали?
(0)
Никогда. (1) Реже 1 раза в месяц. (2) 1 раз в месяц. (3) 1 раз в неделю. (4) Почти ежедневно.
5) Как часто в прошлом году вы не могли выполнить то, что было необходимо, из-за
выпивки? (0) Никогда. (1) Реже 1 раза в месяц. (2) 1 раз в месяц. (3) 1 раз в неделю. (4)
Почти ежедневно.
6) Как часто в прошлом году вам необходимо было выпить, чтобы начать день после сильной
выпивки накануне? (0) Никогда. (1) Реже 1 раза в месяц. (2) 1 раз в месяц. (3) 1 раз в
неделю. (4) Почти ежедневно.
7) Как часто в прошлом году у вас возникало чувство раскаяния или вины после выпивки? (0)
Никогда. (1) Реже 1 раза в месяц. (2) 1 раз в месяц. (3) 1 раз в неделю. (4) Почти
ежедневно.
8) Как часто в прошлом году вы были не в состоянии вспомнить из-за выпивки, что случилось
в предыдущий вечер? (0) Никогда. (1) Реже 1 раза в месяц. (2) 1 раз в месяц. (3) 1 раз в
неделю. (4) Почти ежедневно.
9) Были ли вы или кто-то травмирован в результате вашей выпивки?
Нет. (2) Да, но не в прошлом году. (4) Да, в прошлом году.
(0)
10) Вызывала ли тревогу ваша выпивка у родственников, друзей, врача или другого
медработника или предлагали ли вам не пить так много?
Нет. (2) Да, но не в прошлом году. (4) Да, в прошлом году.
(0)
Оценка анкетирования. Общий счет 8 баллов и более: могут возникать проблемы с типом
потребления алкоголя. Высокие показатели по вопросам 7-10: наличие вредного потребления
алкоголя, так как пациент уже столкнулся с проблемами со здоровьем. Высокие показатели по
вопросам 4-6: начало возникновения алкогольной зависимости.