ÃËÀÂÀ 1 - Центр Компьютерной Томографии
advertisement
Стандарта и рекомендации в современной нейротравматологии 1 СТАНДАРТЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ В СОВРЕМЕННОЙ НЕЙРОТРАВМАТОЛОГИИ А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман, П.Е.Вос, А.Маас, А.Г.Гаврилов 1.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Развитие современной медицины тесно связано с унификацией понятий, терминов и классификаций, разработкой единых протоколов клинических исследований, диагноза, лечения и прогноза. Без этого невозможны мультицентровые и междисциплинарные кооперативные исследования. Длительно существующая в России система «Методических указаний» и «Методических рекомендаций», утверждаемых Минздравом РФ, несомненно, полезна и для практики, и для обучения. Однако, отражая опыт автора или отдельного коллектива, они нередко основаны лишь на данных ретроспективных исследований, а потому не всегда отвечают критериям статистической достоверности. Вместе с тем в 90-е годы требования к практическим рекомендациям в медицине резко возросли благодаря распространению новых неинвазивных методов прямой экспресс-диагностики и контроля качества лечения (компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковая допплерография и др.); количественных подходов к оценке различных признаков и состоянии (шкала комы Глазго, шкала исходов Глазго, балльная оценка парезов и др.); интенсивно нарастающему обновлению средств и методов лечения; адекватным статистическим методикам, гарантирующим достоверность полученных результатов. Доступность новых информационных технологий, позволяет в краткие сроки анализировать, сравнивать и использовать международный опыт (Internet, Medline и др.). Кроме того, во взаимоотношениях пациента и врача наряду с постоянным включением принципов информированного согласия, конкретного прогноза и гарантированного индивидуального результата всё большую роль играют социальные, финан- совые и юридические факторы. Всё это привело к формированию философии, методологии и практики новой медицины, основанной на доказательствах (evidence based medicine — [4, 5, 6]). Доказательная медицина породила новый тип лечебно-диагностических рекомендаций, которые по степени достоверности разделяют на три категории [2, 3].Рассмотрим это несколько подробнее. Выделяют стандарты, рекомендации, варианты (факультативы). Стандарты означают принятые принципы диагностики и лечения, отражающие высокую степень клинической достоверности [1].Стандарты основаны на чётко продуманных проспективных, рандомизированных, плацебо контролируемых клинических исследованиях (исследования 1-го класса). Рекомендации означают отдельную стратегию или спектр лечебно-диагностических стратегий, отражающих умеренную степень клинической достоверности (исследования 2-го класса). Рекомендации обычно основаны на проспективных, но нерандомизированных контролируемых исследованиях. Стандарты и рекомендации — это гарантированное обеспечение каждого больного оптимальным для сегодняшнего дня лечением с целью достижения выздоровления либо максимально возможного положительного результата. Разумеется, при этом всегда остается простор для индивидуального подхода к пациенту. Рекомендации, основанные на ретроспективном сборе данных, сравнительном изучении с историческим контролем, а также описание случаев и экспертные оценки относятся к необязательным вариантам лечения, не имеющим достаточной степени научной достоверности (исследования 3-го класса). Медицина, основанная на доказательствах, или достоверная медицина, использует, как правило, 29 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме данные 1-го и 2-го классов [11. Это — стратегия, способная существенно и глобально повысить качество диагностики и лечения, надежного прогноза, создавать многоцелевые банки данных, адекватно управлять лечебно-диагностическим процессом и сравнивать его результаты в разных учреждениях. Разумеется, необходимо организационное, технологическое и финансовое обеспечение гарантированной медицины, поднимающей, с одной стороны, общий уровень оказания помощи населению, а с другой, — защищающей врача от несправедливых обвинении в условиях страхового пресса. Приобщение и более того активное участие в разработке и внедрении международных стандартов и рекомендаций, прежде всего, по нейротравме, — одна из приоритетных задач современной нейрохирургии России. Нейротравма, как одна из наиболее актуальных проблем современной медицины, требует привлечения и выбора из широкого спектра — наиболее совершенных и эффективных методов диагностики, профилактики и лечения. Эта задача сегодня лучше решается при использовании принципов доказательной медицины, что позволило сформулировать ряд рекомендаций и стандартов по вопросам организации нейротравматологической помощи, определить показания для применения инвазивных и неинвазивных методов диагностики и мониторинга, сформулировать ограничения применения агрессивных методов лечения, отказаться от необоснованного использования ряда лекарственных препаратов, определить критические уровни показателей жизненно важных функций, имеющих высокую прогностическую ценность[7, 8, 19]. 1.2. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ТЯЖЁЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ (2000 г.) Во вторую редакцию рекомендаций по лечению тяжёлой ЧМТ [8], включён прогноз, и таким образом, они состоят из двух основных разделов: I — Ведение больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой, II — Прогноз при ЧМТ Первый раздел включает следующие вопросы: 1. Организация нейрохирургической помощи в рамках травматологической службы 2. Место нейрореанимационных мероприятий в оказании первичной помощи больным с тяжёлой ЧМТ 30 3. Нормализация показателей АД и оксигенации 4. Показания к мониторингу внутричерепного давления 5. Показания к коррекции внутричерепного дав ления 6. Рекомендации по технологии измерения внут ричерепного давления 7. Коррекция церебрального перфузионного дав ления 8. Гипервентиляция 9. Применение маннитола 10. Применение барбитуратов в лечении внут ричерепной гипертензии 11. Роль глюкокротикоидов в лечении тяжёлой ЧМТ 12. Лечение внутричерепной гипертензии 13. Питание пациентов с тяжёлой ЧМТ 14. Роль противосудорожной профилактической терапии В силу недостаточного количества исследований I и даже II класса, рекомендации на уровне стандартов сформулированы только для разделов № 8, 11, 14. 1.2.1. Ведение больных с тяжёлой ЧМТ 1.2,1.1. Организация нейротравматологической помощи Все регионы должны иметь хорошо организованную службу нейротравматологической помощи. Служба нейротравматологической помощи пострадавшим с тяжёлой и средней тяжести ЧМТ должна включать нейрохирургическое отделение, дежурного хирурга-травматолога, дежурного нейрохирурга, постоянно готовую к работе операционную, укомплектованную оборудованием и персоналом, отделение реанимации и лабораторную службу, и все необходимое для лечения пострадавших с нейротравмой оборудования. Возможность проведения компьютерно-томографического исследования должна быть обеспечена в любой момент. В труднодоступных регионах, где нет нейрохирурга, местный хирург должен уметь проводить тщательное неврологическое обследование и первичные мероприятия специальной нейротравматологической помощи. Он обязан владеть жизнеспасающими операциями при оболочечных гематомах у пострадавших с клиникой вклинения ствола мозга. Стандарта и рекомендации в современной нейротравматологии 1.2.1.2. Первичная помощь пострадавшим с тяжёлой ЧМТ В оказании первой помощи пострадавшим приоритетное значение имеют мероприятия, направленные на восстановление и поддержание жизненноважных функций: дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей, устранение гиповентиялционных нарушений — гипоксемии, гиперкапнии), и кровообращения (устранение гиповолемии, гипотонии и анемии). При неадекватном самостоятельном дыхании, после выполнения мероприятий, направленных на обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, может потребоваться интубация и проведение И В Л с целью обеспечения нормальной оксигенации и ликвидации гиперкапнии. После интубации становится возможна санация трахеобронхиального дерева. Лечение гиповолемии и артериальной гипотонии следует начинать с инфузии коллоидов и кристаллоидов. Исследованиями II класса была показана более высокая эффективность гипертонического раствора NaCl (7,5 %), особенно в сочетании с декстранами, по сравнению с изотоническим раствором. [9, 10] При этом установлено, что инфузия 7,5 % р-ра NaCl быстро восстанавливает ОЦК, не повышая внутричерепного давления (ВЧД). Рекомендуемые дозы составляют 4—6 мл/кг в/в в течение 5 мин. Следует отметить, что у пострадавших с проникающими ранениями это может привести к усилению внутреннего кровотечения. Появление симптомов тенториального вклинения и нарастания неврологического дефицита, не связанных с экстракраниальной патологией, должно быть рассмотрено как повышение внутричерепного давления, требующее соответствующей коррекции. Пострадавший должен быть переведён на ИВЛ в режим гипервентиляции. Желательно применение маннитола с адекватным возмещением дефицита ОЦК. Для создании оптимальных условий транспортировки пострадавшего, особенно при развитии психомоторного возбуждения или судорог целесообразно использовать седативные препараты. В случаях, когда седация недостаточная возможно применение миорелаксантов короткого действия. зию (систолическое АД < 90 mmHg) или гипоксию (апноэ, цианоз, РаО 2 < 60 mmHg). Среднее АД должно поддерживаться на уровне выше 90 mmHg на протяжении всего курса интенсивной терапии с целью поддержания церебрального перфузионного давления > 70 mmHg. При сохраняющейся гипоксии необходимо проведение интубации и ИВЛ. 1.2.1.4. Показания к мониторингу внутричерепного давления Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) показан у больных с тяжёлой Ч МТ (3—8 баллов по Шкале Комы Глазго) и патологией на КТ (гематома, очаг ушиба, отёк, компрессия базальных цистерн). Мониторинг ВЧД целесообразен у больных с тяжёлой ЧМТ и КТ — нормой при наличии хотя бы двух из следующих признаков: возраст старше 40 лет, наличие одно- или двусторонней децеребрации, систолическое АД < 90 mm Hg. Мониторинг ВЧД, как правило, не показан у больных с ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести. 1.2.1.5. Показания к коррекции внутричерепного давления Коррекцию внутричерепного давления следует начинать при превышении порога 20—25 mm Hg. Интерпретация и коррекция ВЧД относительно какого-либо порогового значения должна быть подтверждена частыми клиническими обследованиями и данными церебрального перфузионного давления (ЦПД). 1.2.1.6. Рекомендации по технологии измерения ВЧД В настоящее время, измерение вентрикулярного давления, является наиболее точным, дешёвым и надёжным способом мониторинга ВЧД. Данная методика позволяет также дренировать ликвор в лечебных целях. 1.2.1.7. Коррекция церебрального перфузионного давления 1.2.1.3. Нормализация показателей АД и оксигенации Церебральное перфузионное давление (ЦПП) следует поддерживать на уровне не ниже 70 mm Hg. На всех этапах оказания помощи (на месте происшествия, во время транспортировки и в условиях стационара) следует немедленно и тщательно предупреждать или устранять артериальную гипотен- 1.2.1.8. Гипервентиляция Данные исследований I и II классов позволили сформулировать следующие стандарты и рекомендации по режимам вентиляции: 31 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме При отсутствии признаков внутричерепной гипертензии у больных с тяжелой ЧМТ следует избегать длительной гипервентиляции РаСО2 < 25mmHg (в течение первых 5 дней). Следует избегать также профилактической гипервентиляции (РаСО 2<35 mmHg), поскольку это может ухудшить церебральную перфузию в тот период, когда имеется снижение объёмного мозгового кровотока. Кратковременная гипервентиляция может быть использована в случае резкого ухудшения неврологического статуса, или в течение более длительного времени, если внутричереная гипертензия сохраняется несмотря на применение седатации, релаксации, дренирования вентрикулярного ликвора и применения осмотических диуретиков. В случае использования гипервентиляции с показателями С02 < 30 mmHg, следует использовать измерение насыщения крови кислородом в яремной вене, измерение артерио-венозной разницы по кислороду, а также мониторный контроль церебрального тканевого кислорода и объёмного мозгового кровотока для диагностики ишемии мозга. 1.2.1.9. Маннитол влечении тяжёлой ЧМТ Маннитол является эффективным средством контроля повышенного ВЧД. Дозировка варьирует в пределах 0,25—1,0 г/кг. Целесообразно применять Маннитол до начала проведения мониторинга ВЧД, если имеются признаки транстенториального вклинения или ухудшения неврологического статуса, не связанные с воздействием экстракраниальных факторов. Во избежание почечной недостаточности следует поддерживать осмолярность плазмы крови ниже 320 мосм/л. Нормоволемию следует поддерживать адекватным возмещением теряемой жидкости, при этом целесообразно катетеризировать мочевой пузырь. Периодическое болюсное введение Маннитола может быть более эффективно, чем постоянная инфузия. 1.2.1.10. Применение барбитуратов в лечении внутричерепной гипертензии Лечебный наркоз высокими дозами барбитуратов может быть применён у пострадавших с тяжелой ЧМТ при стабильной гемодинамике и наличии внутричерепной гипертензии устойчивой к применению максимально агрессивного консервативного и хирургического метода лечения. При проведении лечебного барбитурового наркоза целесообразно контролировать артерио-венозную разницу по кислороду, поскольку существует опасность развития олигемической церебральной гипоксии. 32 Дозы и режим введения. Принятые дозы включают в себя начальную 10 мг/кг/час, далее следует вводить 3 дозы по 5 мкг/кг/час, с последующим поддержанием достигнутой концентрации введением при помощи автоматического инфузора в дозе 1мг/кг/час. 1.2.1.11. Роль глюкокортикоидов в лечении тяжёлой ЧМТ Исследованиями I и II класса показано, что использование глюкокортикоидов не рекомендуется для снижения ВЧД и улучшения исходов у больных с тяжёлой ЧМТ. 1.2.1.12. Алгоритм лечения внутричерепной гипертензии Общие компоненты интенсивной терапии, направленные на предупреждение и купирование внутричерепной гипртензии, включают в себя: приподнятое положение головы, устранение причин, нарушающих венозный отток из полости черепа, борьбу с гипертермией, устранение двигательного возбуждения, судорог с помощью седативных препаратов и/ или миорелаксантов, поддержание адекватной оксигенации, устранение гиперкапнии, поддержание ЦПД не ниже 70 mmHg. В случае измерения ВЧД (рис. 11) при помощи вентрикулярного катетера, наиболее простым методом снижения внутричерепного давления является выведение вентрикулярного ликвора. Если при этом не удаётся нормализовать ВЧД, показана повторная КТ. Если КТ не выявила показаний для хирургического вмешательства и сохраняется внутричерепная гипертензия, показано применение умеренной гипервентиляции (РаСО2 = 30— 35 mmHg), и при её неэффективности, болюсное повторное введение маннитола в дозе 0,25—1,0 г/ кг, если осмолярность не превышает 320 мосм/л. Если проведенные мероприятия не привели к нормализации ВЧД, следует повторить КТ или МРТ. При исключении хирургической ситуации и сохраняющейся внутричерепной гипертензии, используют более агрессивные методы — лечебный барбитуровый наркоз, глубокую гипервентиляцию, умеренную гипотермию под контролем насыщения кислородом в ярёмной вене и артерио-венознозной разницы по кислороду. Следует подчеркнуть, что нарастание агрессивности лечебных мероприятий всегда сопряжено с нарастанием риска возможных осложнений. При переходе к более агрессивному этапу борьбы с внутричерепной гипертензией, контрольная КТ Стандарта и рекомендации в современной непротравматологии Рис. 1-1. Атгоритм лечения внутричерепной гипертензии Клиническое руководство по черепно-мозговой травме позволяет диагностировать возможное формирование отсроченных внутричерепных гематом, окклюзионную гидроцефалию и др., и при этом предпринять необходимое хирургическое вмешательство 1.2.1.13. Питание пациентов с тяжёлой ЧМТ Питание пациентов следует начинать не позднее 72 часов после травмы, постепенно наращивая его объём, и к концу первой недели обеспечивать I00 % калорической потребности исходя из оценки основного обмена у пациентов, находящихся под действием миорелаксантов, и 140% — у остальных. Питание может осуществляться как энтерально, так и парентерально. При этом питательная смесь должна содержать не менее 15 % белков в пересчёте на калории. Преимущественным является установка тонкокишечного зонда через гастроеюностому для предупреждения застоя в желудке и простоты ухода. Преимуществами энтерального питания перед парентеральным являются: меньший риск гипергликемии, меньший риск инфекции и меньшая стоимость. 1.2.1.14. Роль противосудорожной профилактической терапии Различают раннюю (первые 7 суток) и позднюю (свыше 1 недели) посттравматическую эпилепсию. В остром периоде ЧМТ рекомендуется назначать противосудорожные препараты (фенитоин и карбамазепин) у пострадавших с высоким риском развития ранних судорожных припадков. К факторам риска относятся: наличие корковых контузионных очагов, вдавленных переломов черепа, внутричерепных гематом, проникающая ЧМТ, развитие судорожного припадка в первые 24 часа после травмы. Вместе с тем, на основании исследований I класса, доказано, что профилактическое использование фентоина, карбамазепина, фенобарбитала или вальпроатов неэффективно для предупреждения поздней посттравматической эпилепсии. 1.2.2. Прогноз при ЧМТ 1.2.2.1. Шкала комы Глазго Со времени разработки ШКГ в 1974 она является наиболее широко применяемым показателем тяжести ЧМТ. Доказано, что с уменьшением общего количества баллов по ШКГ, увеличивается вероятность 34 неблагоприятных исходов. При использовании ШКГ необходимо стандартизировать условия её применения. Оценка должна проводиться после восстановления жизненноважных функций и не на фоне медикаментозной седации и релаксации. Её следует использовать обученному персоналу. При невыполнении этих условий оценка состояния будет некорректна, а, следовательно, прогностическое значение ШКГ будет ненадёжно. 1.2.2.2. Возраст При анализе прогностической значимости возрастного фактора было показано, что он существенно влияет как на летальность, так и на инвалидизацию при ЧМТ. Несмотря на некоторые противоречия в литературе, установлено, что исходы у детей лучше, чем у взрослых. Значительное влияние возраста на исходы нельзя объяснить возрастанием частоты системных осложнений или внутримозговых гематом по мере увеличения возраста. Более старший возраст является сильным и независимым фактором прогноза неблагоприятных исходов у пострадавших старше 60 лет. 1.2.2.3. Диаметр зрачков и фотореакции Асимметрией зрачков следует считать различие в диаметре свыше 1 мм. Изменение диаметра зрачка менее чем на 1 мм в ответ на яркий свет следует расценивать как отсутствие фотореакдии. Диаметр зрачка свыше 4 мм следует рассматривать как мидриаз. При оценке зрачков следует принимать во внимание наличие прямой травмы орбиты, асимметрию зрачков в покое и в ответ на свет, отсутствие фотореакции или мидриаз. Оценку следует производить после восстановления адекватной вентиляции и гемодинамики. Её должен осуществлять опытный персонал. Высоко достоверным, прогностически значимым параметром является двухстороннее отсутствие фотореакции. 1.2.2.4. Гипотензия Прямой мониторинг АД обеспечивает более точное, постоянное и наименее подверженное артефактам измерение и является методом выбора. Методы, не позволяющие определять среднее артериальное давление, менее эффективны. Рекомендации по оценке: мониторинг АД должен быть начат как можно раньше и осуществлён опытным персоналом. Исследование I класса показывают, что артериальная гипотония (сАД < 90 mmHg), и особенно в Стандарта и рекомендации в современной нейротравматологии сочетании с гипоксией являются неблагоприятными факторами прогноза. 1.2.2.5. Данные КТ К прогностическим факторам относятся: • наличие травматической патологии на пер вичных КТ, выполненных в течение первых 12 ча сов; • сдавление базальных цистерн на уровне сред него мозга; • травматические САК; • кровь в цистернах основания, • распространённость САК по конвексу • смещение срединных структур Оценка КТ должна быть осуществлена нейрорентгенологом или другим хорошо обученным персоналом. Достоверно показана зависимость исходов от наличия травматических изменений на КТ. При КТ — «норме» исход в большей степени определяется экстракраниальной патологией. Отсутствие травматической патологии на КТ при поступлении не гарантирует отсутствие их на более поздних КТ. Нарастание диффузной формы повреждения головного мозга от I до IV по КТ классификации Marshall et al. [17] характеризуется увеличением неблагоприятных исходов. У пострадавших с тяжёлой травмой летальность в два раза выше если имеется САК. Наличие крови в базальных цистернах является высоким фактором риска неблагоприятных исходов. Субарахноидальное кровоизлияние является независимым показателем прогноза, так же как и степень его выраженности. Наличие внутричерепных объёмов коррелирует с неблагоприятными исходами. Летальность выше при субдуральных гематомах, чем при эпидуральных. Объём гематомы коррелируете исходами. Сдавление или отсутствие базальных цистерн на КТ является высоким фактором риска внутричерепной гипертензии. Состояние базальных цистерн коррелирует с исходами: при их сдавлении или отсутствии — летальность увеличивается в 2—3 раза. Имеется тесная взаимосвязь между состоянием базальных цистерн и реакцией зрачков. Смещение срединных структур коррелирует с исходами, хотя и связано с наличием других КТ признаков. Смещение срединных структур свыше 5 мм у пострадавших старше 45 лет является высокодостоверным признаком неблагоприятного исхода. Наличие смешения является индикатором повышенного внутричерепного давления. Величина смещения имеет меньшее значение, чем другие КТ характеристики, поскольку оно за- висит от локализации интрацеребральных повреждений и наличия двусторонних процессов. Кроме того, степень смешения срединных структур может существенно меняться, в частности, после удаления внутричерепных гематом. Проведенный ретроспективный анализ банка данных по тяжёлой ЧМТ, накопленный в Институте нейрохирургии, показал, что в тех группах пациентов, где тактика лечения не совпадала с современными рекомендациями и стандартами, исходы были достоверно хуже [18|. 1.3. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОГНОЗУ ПРОНИКАЮЩЕЙ ЧМТ (2001 г.) Разработанные на принципах доказательной медицины недавно вышедшие в свет рекомендации по лечению проникающей ЧМТ [20J дополняют современные представления о нейрохирургической тактике при этой тяжёлой патологии. Основные разделы: 1. Биомеханика огнестрельных ранений 2. Методы нейровизуализации 3. Мониторинг ВЧД 4. Вопросы хирургического лечения 5. Сосудистые осложнения проникающей травмы 6. Лечение ликвореи 7. Антибиотикопрофилактика 8. Профилактика эпилепсии 9. Вопросы прогноза Поскольку по всем основным разделам лечения проникающих ранений черепа и головного мозга не было исследований 1 и даже II класса, основные рекомендации были сформулированы на уровне опций (вариантов, мнений). 1.3.1. Диагностика Рекомендовано всем пациентам с проникающей Ч МТ проводить КТ в стандартных аксиальных проекциях в костном и мягкотканном режимах. У пациентов с повреждением базальных структур, или в области верхней части свода черепа, целесообразно выполнять КТ в коронарной проекции. Обычная краниография может быть полезна в определении траектории ранящего снаряда, наличия больших инородных тел и воздуха в полости черепа. Ангиография рекомендуется в тех ситуациях, когда предполагается повреждение магистральных 35 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме сосудов. Риск факторами являются: прохождение раневого канала вблизи сильвиевой щели, супраклиноидной части сонной артерии, кавернозного синуса или крупных венозных коллекторов. Магнитно-резонансная томография не рекомендуется для рутинного применения в остром периоде огнестрельных ранений черепа и головного мозга,но обычно может иметь существенное значение в оценке повреждений, вызванных деревянными или другими амагнитными предметами. Значение других методов диагностики (интраоперационной сонографии, навигационных систем, позитронно-эмиссионной томографии и однофотонной эмиссионной томографии) при проникающей ЧМТ ещё недостаточно изучено. 1.3.2. Мониторинг ВЧД Ранний мониторинг внутричерепного давления рекомендуется в тех ситуациях, когда трудно точно осуществить оценку неврологического статуса, а показания для удаления внутричерепного объёма не очень ясны или данные нейровизуализации (например КТ) свидетельствуют о повышенном внутричерепном давлении. Поскольку отсутствуют данные о подходах к лечению внутричерепной гипертензии при проникающей ЧМТ, целесообразно руководствоваться рекомендациями, сформулированными для непроникающей ЧМТ [11]. 1.3.3. Хирургическое лечение Небольшие входные пулевые раны, при отсутствии нежизнеспособных мягких тканей и значительной внутричерепной патологии, рекомендуется подвергать обычной обработке и ушиванию. При более значительных ранах с наличием нежизнеспособных тканей скальпа, кости или ТМО рекомендуется выполнять первичную хирургическую обработку с последующим тщательным ушиванием или пластикой оболочки для достижения герметичности. У пациентов с многооскольчатыми переломами черепа рекомендуется осуществлять хирургическую обработку, используя краниотомию или краниоэктомию. При наличии значительного масс-эффекта рекомендуется удалять внутричерепные гематомы, некротизированное вещество мозга и легкодоступные костные фрагменты. При отсутствии значительного масс-эффекта хирургическая обработка мозговой раны не показана [12], поскольку исходы при такой тактике не хуже, чем у пострадавших, которым применялась более агрессивная хирургическая тактика [ 13].Рутинное хирургическое удаление инородных тел, локализующихся на отдалении от входного отверстия, а также повторные операции с целью удаления костных фрагментов или частей ранящих снарядов не рекомендуются. При краниобазальных ранениях с вовлечением воздухоносных синусов, их хирургическая обработка должна сочетаться с герметичным закрытием дефектов ТМО. Время хирургического вмешательства, а также метод герметизации твёрдой мозговой оболочки диктуется конкретными клиническими ситуациями. Следует отметить, что термин «значительный», применительно к масс-эффекту до конца чётко не определён. Вместе с тем это понятие может предполагать, например смещение срединных структур свыше 5 мм или компрессию базальных цистерн вследствие отёка или гематомы. 1.3.4. Сосудистые осложнения КТ-ангиографию или обычную ангиографию следует использовать для диагностики травматических аневризм или артериовенозных фистул у пострадавших с проникающими ранениями в краниоорбитальной или птериональной областях, особенно при наличии внутримозговых гематом. При травматических артериальных аневризмах и артериовенозных фистулах могут быть использованы как прямые, так и эндоваскулярные методы лечения. 1.3.5. Ликворея Известно, что в половине случаев огнестрельных ранений, ликворея может наблюдаться как в области раневого канала, так и на отдалении, вследствие переломов черепа и повреждений ТМО в результате гидродинамического удара. Ликворея значительно повышает риск интракраниальной инфекции и летального исхода [12, 14]. Эти обстоятельства свидетельствуют о необходимости хирургического закрытия ликворных фистул, если ликворея не прекращается самостоятельно или под влиянием консервативных методов. Во время первичной хирургической обработки черепно-мозговых ран необходимо приложить все усилия для герметичного закрытия ТМО и предупреждения ликвореи. 1.3.6. Антибиотикопрофилактика Факторами риска интракраниальной инфекции при проникающих ранениях являются: ликворея, краниобазальное ранение с повреждением воздухонос- Стандарта и рекомендации в современной неиротравматологии ных синусов, а также трансвентрикулярный характер ранения. О роли интракраниальных костных фрагментов в развитии инфекции имеются противоречивые сведения. При наличии интракраниальных костных фрагментов более значимым фактором риска возникновения инфекции является наличие ликвореи. При проникающей ЧМТрекомендуется использовать с профилактической целью антибиотики широкого спектра действия, однако остаётся неясным каковы должны быть длительность и оптимальный режим их применения в зависимости от характера и условий ранения. 1.3.7. Профилактика эпилепсии Известно, что эпилепсия развивается у 30—50 % пострадавших с проникающими ранениями черепа и головного мозга. У 4—10 % из них она может возникнуть в течение первой недели после ранения (ранняя эпилепсия). Поздняя эпилепсия у 80% развивается в течение первых двух лет после ранения, а у остальных 20 % в последующие годы. Для профилактики ранней эпилепсии в течение первой недели после ранения рекомендуется назначать такие противосудорожные препараты, как Фенитоин, Карбамазепин, Вальпроаты или Фенобарбитал. Профилактическое назначение антиконвульсантов в более поздние сроки не рекомендовано, поскольку их эффективность не доказана. 1.3.8. Вопросы прогноза Проведенный анализ прогностического значения таких показателей, как возраст, причина и характер ранения, калибр оружия, нарушений гемодинамики и дыхания, гипотонии, свёртываемости, коагулопатии, неврологических признаков, КТ данных, позволил сделать следующие заключения. • При проникающих ранениях увеличение воз раста коррелирует с увеличением летальности. • Ранения вследствие суицидальных попыток характеризуются наиболее высокой летальностью, по сравнению с другими причинами. • Исходы при сквозных черепно-мозговых ра нениях хуже, чем при слепых или касательных ра нениях мозга. • В опубликованных данных недостаточно све дений о зависимости исходов от калибра оружия и кинетической энергии пули. • Нарушения дыхания, артериальная гипото ния и коагулопатия при огнестрельных ранениях сопровождаются более высокой летальностью. • При огнестрельных ранениях мирного време ни значительный процент пострадавших поступает в глубокой коме (от 3 до 5 баллов по ШКГ). В серии исследований огнестрельных ранений военного времени подавляющее большинство пациентов поступает с меньшей степенью угнетения созна ния. Вместе с тем и в тех, и в других сериях показа но, что степень угнетения сознания, оцененная по ШКГ, является надёжным прогностическим пока зателем исхода и летальности. • Такие неврологические признаки, как анизокория или фиксированные и расширенные зрач ки, коррелируют с летальностью. • Единичные исследования внутричерепного давления при проникающей травме показали, что внутричерепная гипертензия является неблагопри ятным прогностическим признаком. 1.3.9. Прогностическое значение данных КТ Данные КТ о характере раневого канала имеют ценное прогностическое значение. Более высокая летальность наблюдается при ранении обоих больших полушарий, повреждении двух и более долей в пределах одного полушария и трансвентрикулярном ранении. Установлено, что сдавление околостволовых цистерн при тяжелых проникающих ранениях коррелирует с более высокой летальностью. Вместе с тем такой зависимости для смещения срединной структур не установлено. Наличие больших очагов ушиба, внутрижел уд очковых и субарахноидальных кровоизлияний коррелирует с более высокой летальностью. Для выяснения прогностического значения других показателей необходима их стандартизированная оценка. Разработка рекомендаций по лечению проникающих ранений черепа и головного мозга, основанных на более надёжных доказательствах требует исследований большего масштаба и более высокого класса. Однако при этом виде патологии организация проспективных, рандомизированных исследований, особенно с использованием двойного слепого метода, не всегда возможна или некорректна с этической точки зрения. 1.4. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЁГКОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ Легкая черепно-мозговая травма доминирует в структуре черепно-мозгового травматизма (на ее долю приходится до 95 % всех повреждений го37 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме ловного мозга [15]. Поэтому очень важны рекомендации по легкой ЧМТ, разработанные оперативной группой Европейской Федерации нейрохирургов [21]. Из огромного количества публикаций для анализа было отобрано 138 репрезентативных работ, отвечающих условиям исследования с позиций доказательной медицины. Выработанные рекомендации в основных своих положениях коррелируют с результатами анализа, проведенного аналогично F. Servadei и соавт. [16]. 1.4.1. Определения Легкая травма головного мозга является следствием тупого удара с внезапным ускорением, торможением или ротацией головы, обусловливающим кратковременную потерю сознания и амнезию, а к моменту поступления в стационар уровень сознания соответствует 13—15 баллов по шкале комы Глазго. Если потеря сознания составляет максимально 30 минут и посттравматическая амнезия длится менее 60 минут исход, как правило, хороший, особенно при отсутствии риск-факторов. Выделяют следующие категории пострадавших, получивших травму головы и поступивших в стационар с 13-15 баллами ШКГ. • 0 — ШКГ = 15, не было потери сознания, нет посттравматической амнезии, нет риск-факторов. • 1 — ШКГ= 15, выключение сознания < 30 мин, посттравматическая амнезия < 1 часа, нет риск-факторов • 2 — ШКГ = 15, риск-факторы присутствуют • 3 — ШКГ= 13 — 14, выключение созна ния < 30, мин, посттравматическая амнезия < 1 часа с присутствием или отсутствием риск-факторов. Категорию 0 относят к травме головы без повреждения головного мозга. Категории 1,2,3 относят к легкой травме головного мозга. Легкая травма может вызвать различные внутричерепные нарушения, которые могут потребовать нейрохирургического вмешательства. КТявляется золотым стандартом в диагностике ЧМТ и является безопасным методом для пострадавших. По данным КТ, легкая травма головного мозга может порой сопровождаться оболочечными гематомами, субарахноидальным кровоизлиянием, повреждениями вещества мозга, а также переломами свода и основания черепа. Частота их встречаемости варирует между 3—13 % у пострадавших с 15 баллами ШКГ и до 25—37,5 % у пострадавших с 13 баллами ШКГ. 38 1.4.2. Нейрохирургические вмеша тельства Экстрацеребральные гематомы Частота экстрацеребральных гематом при легкой травме головного мозга является низкой. При 15 баллов по ШКГ они встречаются при поступлении и отсутствии признаков нарушения сознания в анамнезе 1: 31370 случаев (0,006 %). У пострадавших, поступающих в стационар с 3 3 баллами по ШКГ, частота экстрацеребральных гематом может достигать 12,7 %. Прогноз после удаления оболочечных гематом при лёгкой травме головного мозга (если операция была произведена своевременно) обычно хороший. 1.4.3. Риск-факторы Выделены следующие риск-факторы для развития интракраниальной патологии после легкой травмы головного мозга: 1) неясный анамнез случившегося; 2) продолжительная посттравматическая амнезия; 3) ретроградная амнезия длительностью свыше 30 минут; 4) травма головы и шеи, клинические признаки перелома черепа (перелом основания или вдавленный перелом свода); 5) сильная головная боль; 6) рвота; 7) фокальный неврологический дефицит; 8) судороги; 9) возраст менее 2 лет; 10) возраст больше 60 лет; 11) нарушения коагуляции; 12) высокая энергия повреждающего фактора; 13) интоксикация алкоголем, наркотиками, лекарствами. С их учетом сформулированы следующие рекомендации: Первичный выбор начального лечения пострадавших с легкой травмой головного мозга требует идентификации пострадавших с риском интракраниальных нарушений, особенно тех, которые могут нуждаться в нейрохирургическом вмешательстве. Выбор схемы клинического решения основывающийся на присутствии или отсутствии риск-факторов может облегчить этот процесс. 1.4.4. Исследования Краниография недостаточно информативна в диагностике легкой травмы головного мозга. Пострадавшим, у которых КТ не обнаружила отклонений, рекомендуется выполнить МРТ особенно в тех случаях, когда долго сохраняется какая-либо симптоматика. Вместе с тем, в настоящее время нельзя дать рекомендации по использованию ПЭТ и ОФЭКТ в начальной фазе легкой травмы головного мозга. Биохимические маркеры при легкой травме головного Стандарта и рекомендации в современной нейротравматологии Рис. 1-2. Алгоритм ведения пострадавших с легкой черепно-мозговой травмой. 39 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме мозга в настоящее время представляют больше исследовательский, чем практический интерес. 1.4.5. Первичное лечение пострадавших Каждый пострадавший с травматическим повреждением головного мозга требует тщательного неврологического и хирургического осмотра. Выяснения обстоятельств травмы, особенно от свидетелей происшествия или персонала, оказавшего первую помощь вне госпиталя, важны для установления длительности потери сознания и амнезии. У пострадавших с травмой головы (категория 0) в КТ нет необходимости. У I категории пострадавших с легкой травмой головного мозга рекомендуется проводить КТ-исследование. У пострадавших с легкой травмой головного мозга II и I I I категории КТ является обязательным. Если КТ не выявляет патологии, пострадавших I категории можно не госпитализировать. Повторные КТ исследования выполняются, если первоначальная КТ выявила отклонения, либо у пострадавшего имеются те или иные факторы риска (рис.1-2). 1.4.6. Клиническое наблюдение Пострадавших с легкой травмой головы II и I I I категорий необходимо госпитализировать. Внимание должно быть уделено диагностике интракраниальных повреждений, а также уточнению длительности посттравматической амнезии (последнее важней для исхода, чем баллы по ШКГ при поступлении). Повторное неврологическое исследование должно быть проведено с частотой, определяемой клиническим состоянием пострадавшего и наличием изменений на КТ. Рекомендуется повторять неврологическое обследование каждые 15—30мин, а при стабильном состоянии — каждый 1—2 часа. При наличии невологической симптоматики, которая может быть обусловлена интракраниальными причинами, КТ целесообразно повторить. 1.4.7. Судорожные припадки Риск их развития при легкой травме головного мозга невелик. Поэтому обычно противоэпилептические препараты профилактически не назначаются, 1.4.8. Переломы основания черепа Наличие признаков перелома черепа повышает риск развития менингита, однако мнения о профилак40 тическом назначении антибиотиков противоречивы. Поэтому сделан вывод, что целесообразность введения антибиотиков с целью предупреждения менингита у пострадавших с клиническими признаками перелома основания черепа и ликвореей подлежит дальнейшему изучению. 1.4.9. Больные, принимающие антикоагулянты У каждого пострадавшего с травмой головы, особенно старше 60 лет, обязательно надо уточнять, не находится ли он на антикоагулянтной терапии. Все пострадавшие с травмой головы, получающие антикоагулянтную терапию, должны иметь свой формуляр. Их следует стационирокать для неврологического наблюдения. Если КТ обнаруживает интракраниальную гематому, INR должен быть откорректирован немедленно. 1.4.10. Постельный режим Рекомендации в отношении необходимости или длительности постельного режима при лёгкой травме головного мозга не выработаны. 1.4.11. Врачебное наблюдение Рекомендуется всех пострадавших II категории с легкой травмой головного мозга через I—2 недели после выписки из больницы обследовать, по крайней мере, один раз, амбулаторно. Пострадавшие, которые были отпущены из больницы сразу после обследования по поводу черепно-мозговой травмы, должны наблюдаться врачом по месту жительства, который при необходимости может направить его на консультацию к неврологу. Нейропсихологическое исследование рекомендуется проводить спустя 6 месяцев у пациентов с постоянными жалобами; оно позволяет определить, являются ли жалобы органическими по происхождению или результатом преморбидных особенностей личности, страха, психологического стресса, обусловленного травмой или другими нарушениями. Изложенные рекомендации по легкой травме головного мозга, конечно, не идеальны и не охватывают весь спектр вопросов этой проблемы . Они не всегда успешно разрешают противоречия между тяжестью состояния пострадавших и тяжестью повреждений мозга. И тем не менее построенные на мета-анализе эти рекомендации конкретны, имеют количественное подтверждение и доказательность и потому практически полезны. Стандарта и рекомендации в современной нейротравматологии Литература 1. Bullock M. R et al. // Neurotrauma - 1996. - Vol. 13. N 11.-P. 639. 2. Chesnut R. M // Implications of the guidelines for the management of severe head injury for the practicing neurosurgeon.// Surg Neural. 1998 Sep;50(3): 187-93. 3. Walters В. С // Neurosurgery in Ttransition. — Washington, 1998. - Chapt. 6. - P. 99-111. 4. Woolf S. H. // Practice guidelines: a new reality in medicine. I. Recent developments. // Arch. Intern. Med. — 1990 Vol. 150. — P. 1811 — 1818. 5. Woolf S. H. // Practice guidelines, a new reality in medicine. I I . Methods of developing guidelines.//Arch Intern Med. 1992 May;152(5):946-52. 6. Woolf S. H.// Practice guidelines: a new reality in medicine. III. Impact on patient care. // Arch Intern Med. 1993 Dec 13;153(23):2646-55. 7. Guidelines For The Management Of Severe Head Injury 1996. 8. Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury 2000. 9. Freshman SP, Battistclla FD, Matteucci M, et al. // Hypertonic saline (7,5%) versus mannitol, a comparisn for treatment of acute head injuries// J Trauma, 1993 vol 35: 344-348. 10. Friedman W.A., Vries J.K. // Percutaneous tunnel ventriculostomy// J Neurosurgery, 1980, vol 53: 662. 11. «Черепно-мозговая травма». Клиническое руковод ство. Том II, гл. 7 // под ред. Акад. А. Н. Коновалова, проф. Л.Б. Лихтермана, проф. А.А. Потапова // Москва «Антидор» 2001. 12. Gonul E, Baysefer A, Kahraman S, et al. Causes of infectio ns and management results in p ene -trating craniocerebral injuries. Neurosurg Rev. 1997;20:177—181. 13. Brandvold B, Levi L, Feinsod M, George ED. Penetrating craniocerebral injuries in the Israeli involvement in the Lebanese conflict, 1982-85. J Neurosurg. 1990;72:15-21. 14. Aarabi B. Comparative study of bacteriological contamination between primary and secondary exploration of missile head wounds. Neurosur-gery. 1987;20:610—616. 15. Meerhoff SR, de Kruijk JR, Rutten J, Leffers P, Twijnstra A // De incidedentie van traumatisch schedel- of hersenletscn in het adhercntie gebied van het Academisch Ziekcnhuis Maastricht in 1997// Ned Tijdschr Geneeskd 2000, vol. 144: 1915-1918. 16. Servadei F, Teasdale G, Merry G// Defining acute mild head injury in adults: a proposal based on prognostic factors, diagnosis, and management.// J Neurotrauma 2001 Jul;18(7):657-64. 17. Marshall LF, Marshall SB, Klauber MR, Van Berkum Clark M, Eisenberg H, Jane JA, Luerssen TG, Marmarou A, Foulkes MA. // The diagnosis of head injury requires a classification based on computed axial tomography. // J Neurotrauma 1992 Mar;9 Suppl l:S287-92 18. Потапов А.А., Брагина Н.Н., Амчеславский В.Г. и др. // Внедрение современных рекомендаций и оценка их влияния на тактику и результаты лечения тяжёлой черепно-мозговой травмы// Отчётный доклад на сессии учёного совета НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва, 14—15 марта 2002. 3 9. Maas A.I.R. // Current recommendations for neurotrauma // Current Opinion in Critical Care 2000, 6: 281-292. 20. Aarabi B. et al. // Management and prognosis of penetrating brain injury // J. Trauma, August, Supplement, 2001. 21. Vos P.E. et al. // EFNS Task force on mild traumatic brain injury guidelines for initial management in mild traumatic brain injury // preprint 2002. 41
