Бездольный Юрий Николаевич
advertisement
На правах рукописи Бездольный Юрий Николаевич КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ПАРКИНСОНИЗМА 14.01.11 - нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Катунина Елена Анатольевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Левин Олег Семёнович Румянцева Софья Алексеевна Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Защита состоится «29» марта 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «20» февраля 2010 года Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, профессор Л.В. Губский 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Болезнь Паркинсона (БП) – тяжелое нейродегенеративное заболевание, широко распространенное среди лиц пожилого возраста (Голубев В.Л., 2002; Левин О.С., Шток В.Н., 2002; Иллариошкин С. Н., 2004; Яхно Н.Н., 2004; Федорова Н.В., 2006.). Продолжительность жизни в последние десятилетия неуклонно увеличивается и согласно исследованиям Организации Объединенных Наций население мира в возрасте старше 60 лет увеличится с 737 миллионов в 2009 году до 2,1 миллиардов в 2050 году. Следовательно, количество больных БП в ближайшие десятилетия резко возрастёт как во всем мире, так и в России. Для планирования затрат на оказание эффективной медицинской и социальной помощи чрезвычайно важно знание эпидемиологических характеристик заболевания. Вместе с тем, эпидемиологические показатели БП и других форм паркинсонизма очень вариабельны во всем мире. Так, диапазон распространенности БП для всех возрастных групп колеблется от 50,2 до 257 случаев на 100 000 населения (Campenhausen S., et al., 2005; Nicoletti A., et al., 2003). Большой разброс имеют и показатели общей заболеваемости БП - от 8,4 до 19 случаев на 100 000 населения в год (Twelves D., et al., 2003). Результаты исследований эпидемиологии паркинсонизма в России также значительно отличаются в зависимости от региона их проведения (Гашилова Ф.Ф., 2004; Антонен Е.Г., 2008; Маркин С.П. и др., 2008; Похабов Д.В. и др., 2008; Саютина С.Б. и др., 2008; Страчунская Е.Я., 2008). Важным условием получения объективных эпидемиологических данных является стандартизация результатов исследования по структуре населения, проживающего на данной территории. Таких работ в РФ проведено крайне мало. Неменьший интерес представляет эпидемиология паркинсонизма при нейродегенеративных заболеваниях, которая в России практически не изучалась. 3 Цель исследования: Изучить основные эпидемиологические показатели паркинсонизма и структуру медикаментозной терапии больных болезнью Паркинсона в Северо-Восточном административном округе города Москвы. Задачи исследования 1. Изучить нозологическую структуру паркинсонизма среди населения Северо-Восточного округа Москвы 2. Исследовать распространенность болезни Паркинсона в Северо- Восточном округе Москвы 3. Определить уровень заболеваемости болезни Паркинсона и паркинсонизма при редких нейродегенеративных заболеваниях центральной нервной системы в Северо-Восточном округе Москвы 4. Выявить частоту встречаемости эмоционально-аффективных нарушений среди когнитивных больных и болезнью Паркинсона в Северо-Восточном округе Москвы 5. Изучить структуру медикаментозной терапии у больных болезнью Паркинсона в Северо-Восточном округе Москвы 6. Составить регистр больных паркинсонизмом по прикрепленным поликлиническим участкам в Северо-Восточном округе Москвы 7. Провести сравнительное исследование эффективности и переносимости препаратов леводопы с карбидопой синдопы и накома у больных болезнью Паркинсона Научная новизна Впервые получены стандартизированные показатели распространённости и заболеваемости болезни Паркинсона в СевероВосточном округе Москвы. Определена распространённость когнитивных нарушений и депрессии среди больных болезнью Паркинсона в исследуемом округе. Проанализирована структура медикаментозной терапии больных болезнью Паркинсона в Северо-Восточном округе Москвы. 4 Впервые рассчитаны стандартизированные показатели заболеваемости редких форм паркинсонизма при нейродегенеративных заболеваниях центральной нервной системы. Практическая значимость Создание расширенного регистра больных с паркинсонизмом и системы динамического контроля течения заболевания и проводимого лечения позволяет более точно определять нозологическую форму паркинсонизма, клинический прогноз заболевания, а также контролировать эпидемиологическую ситуацию по данной патологии. Результаты исследования показали высокую распространенность депрессии и когнитивных расстройств среди больных болезнью Паркинсона в Северо-Восточном округе Москвы. Определена эффективность назначения препарата леводопы с карбидопой - синдопы. Положения, выносимые на защиту 1. Полученные данные о распространенности и заболеваемости болезни Паркинсона в Северо-Восточном округе Москвы указывают на отличие популяции мужчин от популяции женщин по возрастным группам. В связи с большей численностью женского населения в структуре заболевания наблюдается преобладание абсолютного количества женщин. При расчёте эпидемиологических показателей распространённости и заболеваемости во всех возрастных группах после 50 лет преобладают мужчины. 2. Показатели заболеваемости паркинсонизмом при нейродегенеративных заболеваниях центральной нервной системы имеют низкие значения в связи с редкой встречаемостью данной патологии, что делает необходимым длительный контроль за исследуемой популяцией для их выявления. 3. Распространенность когнитивных нарушений среди больных болезнью Паркинсона в Северо-Восточном округе Москвы зависит от стадии заболевания и возраста больных, в меньшей степени от длительности болезни. Эмоционально-аффективные нарушения имеют большую зависимость от стадии болезни и пола. 5 4. В структуре терапии болезни Паркинсона на первом месте по назначению стоят препараты леводопы, на втором месте агонисты дофаминовых рецепторов, на третьем препараты группы амантадина. Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику кабинета двигательных нарушений окружного неврологического отделения городской поликлиники №107 Северо-Восточного административного округа Москвы, используются в клинике нервных болезней Российского государственного медицинского университета при проведении лекций и практических занятий на циклах ФУВ. Апробация диссертации Материалы диссертации были представлены и рекомендованы к защите на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ и сотрудников отделений №12 и№13 ГКБ №1 от 27 октября 2009 года. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научнопрактической конференции неврологов г. Москвы: «Диагностика и лечение болезни Паркинсона» (Москва, 2009), совместной российско-германской конференции: «Epidemiology of Parkinson’s disease in Moscow population» (Хомбург, 2009). Публикации по теме диссертации: По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 статьи в рецензируемых журналах. Объем и структура работы Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав по материалам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 45 отечественных и 156 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 29 рисунками, содержит 26 таблиц. 6 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Проведено клинико-эпидемиологическое исследование болезни Паркинсона и паркинсонизма при редких нейродегенеративных заболеваниях центральной нервной системы в Северо-Восточном административном округе (СВАО) Москвы. Объектом исследования являлось население СВАО Москвы численностью 1 237 899 человек. Исследование проводилось на базе кабинета двигательных нарушений окружного неврологического отделения городской поликлиники №107 СВАО Москвы. Использован территориальный принцип оказания медицинской помощи, где взрослое население, проживающее на территории округа, прикреплено в 22 поликлиники по месту жительства. Все пациенты округа с подозрением на паркинсонизм, обратившиеся в поликлиники по месту жительства, в том числе направленные из неврологических стационаров, кафедр неврологии, а также случаи, выявленные при диспансерных осмотрах работающего населения, и надомные больные от участковых терапевтов и социальной службы города консультированы врачом кабинета двигательных нарушений и занесены в электронный регистр паркинсонизма. Ежегодно выполнялась сверка больных, состоящих на учёте в регистре паркинсонизма, с данными из поликлиник по месту жительства, с коррекцией показателей за счёт умерших или сменивших место проживания. Для определения заболеваемости и распространённости БП и редких форм паркинсонизма данные о случаях заболевания собирались в течение 2,5 лет с 1 июля 2006 года по контрольный день исследования 31 декабря 2008 года. С целью повышения активности направления больных к специалисту по двигательным нарушениям, ежемесячно в поликлиники округа осуществлялась рассылка запросов на консультативный приём. Исследование было проспективным с организацией наблюдения за формирующейся группой больных и повторной оценкой её состояния. Все вновь выявленные случаи заболевания проспективно развиты с повторным осмотром через 6 месяцев для подтверждения диагноза и 7 коррекции терапии. Распространённость БП оценивалась как количество больных, состоящих в регистре паркинсонизма СВАО Москвы на 1 января 2009 года. Заболеваемость определялась по дате начала первых симптомов при длительности болезни до 3-х лет. Показатели общей распространённости и заболеваемости были стандартизированы по структуре общероссийского населения. Всем пациентам с паркинсонизмом проведено комплексное клинико-неврологическое обследование. Для диагностики БП использованы клинические критерии Банка головного мозга общества БП Великобритании (Hughes A.J. et al., 1992). Для диагностики мультисистемной атрофии (МА), прогрессирующего надъядерного паралича (ПНП), кортикобазальной дегенерации (КБД) использованы клинические критерии американского Национального института неврологических нарушений и Общества прогрессирующего надъядерного паралича (National Institute for Neurological Disorders and the Society for Progressive Supranuclear Palsy/NINDS-SPSP) [Collins S.J. et al., 1995; Litvan I. et al., 1997]. Диагноз деменции с тельцами Леви основывался на недавно пересмотренных критериях для данного заболевания от 2005 года (McKeith I.G.). Оценка стадии БП проводилась по шкале Хена-Яра (Hoehn M.M., Yahr M.D., 1967). Для оценки степени выраженности эмоционально-аффективных нарушений использовался самоопросник депрессии Бека (Beck Depression Inventory/BDI) [Beck A., 1961]. Для общей оценки когнитивных функций применялась краткая шкала исследования психического статуса (Mini Mental State Examination/MMSE) [Folstein M. et al., 1975]. Демографические показатели населения в области исследования и общего российского населения для стандартизации были получены из Российского Государственного Комитета по Статистике и его территориального органа Мосгорстата. В рамках открытого сравнительного исследования проведена оценка сопоставимости клинических эффектов и переносимости препаратов леводопы с карбидопой синдопы и накома. В исследование включались пациенты, с установленным диагнозом БП состоящие на учёте в окружном неврологическом отделении СВАО Москвы, согласно критериям включения и исключения. 8 Статистическая обработка результатов выполнена с помощью пакета статистических программ SPSS 16.0. Для сравнения более 2-х групп признаков и выявления их взаимосвязей использовались таблицы сопряжённости и тест χ2. При расчёте распространённости и заболеваемости определены 95% доверительные интервалы. Результаты исследования и их обсуждение На основании проведённого исследования была выявлена следующая структура паркинсонизма в СВАО: 87% составляет БП (947 случаев), 12,2% вторичный паркинсонизм (133 случая). Среди вторичного паркинсонизма наибольшую группу образует сосудистый паркинсонизм 9,3% (101 случай). Паркинсонизм при редких дегенеративных заболеваниях центральной нервной системы диагностирован в 0,8% (10 случаев) от всех случаев паркинсонизма (табл.1). Таблица 1. Нозологическая структура паркинсонизма в СВАО Москвы Нозология Болезнь Паркинсона Сосудистый паркинсонизм Токсический паркинсонизм Посттравматический паркинсонизм Постэнцефалитический паркинсонизм Лекарственный паркинсонизм Болезнь диффузных телец Леви Мультисистемная атрофия Прогрессирующий надъядерный паралич Кортикобазальная дегенерация Итого: количество 947 101 13 2 3 9 5 4 5 1 1090 % 87 9,3 1,1 0,2 0,3 0,8 0,5 0,3 0,4 0,1 100% При исследовании популяции взрослого населения СВАО Москвы в регистр больных с паркинсонизмом было включено 368 мужчин с БП (38,9%) и 579 женщин (61,1%). Возраст больных БП колебался от 32 до 93 лет (средний возраст 72,19±8,61 года), длительность заболевания - от 1 года до 30 лет (средняя длительность 6,32±4,77 лет). Средний общий возраст на момент первых симптомов составил 64,20±9,66 года, у мужчин 62,98±9,76 лет, у женщин 63,43±9,38 лет. Таким образом, у мужчин наблюдался более ранний 9 возраст начала заболевания. Количество больных увеличивалось с возрастом. Наиболее многочисленной была возрастная группа от 70 до 74 лет. После 75 лет количество случаев БП снижалось. Имелось количественное преобладание женщин во всех возрастных группах (рис.1). Рисунок 1. Распределение пациентов с болезнью Паркинсона в зависимости от возраста и пола. количество больных 300 250 женщины 200 160 150 131 мужчины 120 100 50 0 85 41 ж-1 м-1 35-39 ж-2 м-0 ж-7 м-3 40-44 45-49 12 11 20 22 39 50-54 55-59 60-64 93 77 65 70-74 75-79 > 80 57 65-69 возрастная группа, годы По стадии заболевания, оцениваемой по шкале Хена-Яра, больные распределились следующим образом: 1-1,5 стадия - 9% всех больных БП, состоящих на учёте в регистре паркинсонизма округа, 2-2,5 стадия - 66%, 3 стадия - 20%, 4-5 стадия - 5% всех больных БП. Данные по стадиям БП находятся в диапазонах показателей стадий болезни, определённых в различных исследованиях БП в мире (Chio A. et al., 1998; Claveria L.E. et al., 2002; Benito-Leon J. et al., 2004). Распространённость болезни Паркинсона в СВАО Москвы Распространённость БП определена на контрольный день исследования 1 января 2009 года, стратифицирована по полу и пятилетним возрастным группам, стандартизирована по структуре общего российского населения. Общая и стандартизированная распространённость БП составила 76,5 случаев и 69,04 случаев на 105 населения соответственно. Проведённая стандартизация свидетельствует о репрезентативности выборки населения 10 СВАО Москвы. Стандартизированная распространённость для мужчин составила 54,34 случаев, для женщин 81,24 случаев на 105 населения (табл.2). Таблица 2. Распространённость болезни Паркинсона в СВАО Москвы на 1 января 2009 года Женщины Случаи Распростр-ть (95% ДИ) Случаи Распростр-ть (95% ДИ) Общий показатель (мужчины, женщины) отношение Распростр-ть Случаи "мужчины/ (95% ДИ) женщины" 89,12 62,56 76,50 (86,32-92,92) (58,66-66,46) (75,25-77,75) 579 537 Мужчины 368 947 81,24 * 54,34 * 69,04 * (77,44-85,04) (50,44-58,24) (67,79-70,29) 353,27 ** (345,34-361,20) 331 0,70 385,42 ** (375,47-395,37) 868 364,87 ** (360,57-369,18) 0,67 1,09 * - стандартизированная распространённость ** - распространённость в возрастной группе старше 60 лет Диапазон общей повозрастной распространённости БП определён от 1,97 случаев на 105 населения в группе 35-39 лет, до максимального показателя 550,99 случаев на 105 населения в группе 75-79 лет. При расчёте распространённости в возрастной группе после 60 лет показатели значительно увеличились и составили для мужчин 385,42 случаев на 105 населения, для женщин 353,27 случаев на 105 населения. Полученные данные свидетельствуют о большей распространённости БП у мужчин старшей возрастной группы. Доверительные интервалы с пределом погрешности от 2% до 7 % свидетельствуют о достаточной величине выборки населения при доверительном уровне 95%. Распространённость БП увеличивается с возрастом, с максимальными показателями для обоих полов в возрастной группе 70-79 лет. Во всех возрастных группах после 50 лет распространённость БП больше у мужчин. Наибольшее значение распространенности для мужчин составило 654,76 случаев на 105 населения, для женщин 535,48 случаев на 105 населения (рис.2). Соотношение общей распространённости мужчин к женщинам составило 0,70, а в возрастной группе старше 60 лет 1,09 (табл.2). 11 Рисунок 2. Половозрастная структура распространённости количество на 100 000 населения болезни Паркинсона в СВАО Москвы 700 600 500 650,0 535,48 женщины 400 504,04 мужчины 419,87 300 242,24 200 100 654,76 564,66 233,64 161,69 м-1,87 ж -2,08 м-0 ж -4,28 м-5,31 ж -12,11 м-23,98 ж -23,09 0 35-39 40-44 45-49 50-54 57,53 131,49 42,76 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 > 80 возраст, годы Показатели повозрастной распространённости БП в СВАО Москвы находятся на нижней границе распространённости БП по данным различных мировых исследований (Barbosa М.Т. et al., 2006; Hobson P. et al., 2005; Mehta P., et al., 2007; Yamawaki M., et al., 2009; Zhang L., et al., 2005). Определённое влияние на распространённость оказывает и особенность структуры общероссийского населения с меньшим, чем в европейских странах, количеством населения после 60 лет и низким уровнем продолжительности жизни в России, которая составит в 2010 году 65,3 лет (для женщин 72,6 лет, для мужчин 59,0 лет) [данные Федеральной службы государственной статистики, 2009]. Эмоционально-аффективные расстройства у больных болезнью Паркинсона При исследовании симптомы депрессии выявлены у 71% больных болезнью Паркинсона (суммарный балл по шкале Бека более 9), из них тяжёлая депрессия (более 30 баллов по шкале Бека) в 16% случаев (рис.3). Наибольшая распространённость депрессии была у лиц женского пола (χ2=13,430, р=0,001), в 75% выраженной депрессии (более 19 баллов по шкале Бека) были женщины. 12 Рисунок 3. Депрессивная симптоматика у пациентов с болезнью Паркинсона 16% 29% нет депрессии лёгкая депрессия умеренная депрессия выраженная депрессия тяжёлая депрессия 23% 12% 20% Зависимости между депрессией и возрастом пациента, а также длительностью заболевания выявлено не было, что соответствует литературным данным (Tumas V., 2008). Получена статистически значимая зависимость (χ2=13,518, р=0,004) выраженной депрессивной симптоматики от стадии болезни по шкале Хена-Яра. На 1 стадии выявлено 16% больных с выраженной депрессией, на 2 стадии 39%, на 3 стадии 52%, на 4 стадии 75%. Полученные данные отмечены и другими исследованиями по распространённости депрессии у больных БП (Reijnders J.S. et al., 2007). Когнитивные нарушения у пациентов с болезнью Паркинсона Когнитивные нарушения определены в 64% всех случаев БП. Из них в 30% случаев наблюдалось умеренное когнитивное расстройство, в 34% деменция (рис.4). Данные показатели соответствуют исследованиям когнитивных нарушений при БП, проведённым в мире и России (Kim J.W. et al. 2009; Riedel O. et al. 2008; Похабов Д.В., 2007; Чухловин Б.А.,2007). Деменция при длительности болезни до 5 лет выявлена у 26% больных с БП, при длительности более 10 лет в 53% случаев, но данная связь между длительностью заболевания и деменцией имела слабую корреляцию (χ2= 6,335, р < 0,05). Рисунок 4. Когнитивные нарушения у пациентов с болезнью Паркинсона 13% 3% 36% 18% нет нарушений умеренные когнитивные нарушения деменция лёгкой степени деменция умеренной степени тяжёлая деменция 30% 13 Выявлена прямая корреляционная зависимость распространенности когнитивных нарушений от возраста больных (χ2=5,398, р=0,015). В возрасте 50-59 лет деменция определялась в 12% случаев заболевания, в возрасте 60-69 лет в 16%, в возрасте 70-79 лет в 35% и в возрасте свыше 80 лет в 43% (рис.5). Таким образом, отмечено увеличение случаев частоты деменции в 3,6 раза с возраста 50 лет до возрастной группы старше 80 лет. распространённость Рисунок 5. Зависимость когнитивных нарушений от возраста пациентов 70-79 лет 35% 50% старше 80 лет - 43% 40% 30% 20% 50-59 лет 12% 60-69 лет 16% 10% 0% Возрастная группа, годы Наибольшая корреляционная зависимость установлена между распространенностью выраженных когнитивных нарушений и стадией болезни по шкале Хена-Яра (χ2=17,319, р=0,001). В 1 стадии деменция (MMSE < 24 баллов) выявлена в 5% случаев заболевания, во 2 стадии в 23%, в 3 стадии в 42%, в 4 стадии в 63% (рис.6). Таким образом, наблюдается увеличение процента больных с выраженными когнитивными нарушениями при переходе от первой до четвёртой стадии заболевания более чем в 12 раз. Рисунок 6. Зависимость когнитивных нарушений от стадии заболевания распространённость по шкале Хена-Яра 3 стадия 42% 70% 60% 2 стадия 23% 50% 40% 30% 20% 4 стадия 63% 1 стадия 5% 10% 0% MMSE < 24 баллов 14 Заболеваемость болезни Паркинсона в Северо-Восточном округе Москвы За период исследования с 2006 года по 2008 год было выявлено 308 новых случаев БП и 10 случаев паркинсонизма при редких нейродегенеративных заболеваниях, исходя из данных показателей выполнен расчёт заболеваемости БП в СВАО Москвы. Анализ первичных обращений с паркинсонизмом показал, что большинство больных достаточно поздно обращались к врачу и в 67% уже имели двустороннюю симптоматику, что соответствовало 2-2,5 стадии БП по шкале Хена-Яра, а в 5% больные уже находились на 3 стадии заболевания и только 28% больных имели 1 стадию. Заболеваемость стратифицирована по полу и пятилетним возрастным группам, стандартизирована по структуре общероссийского населения. Общая и стандартизированная заболеваемость БП в СВАО Москвы составила 9,95 случаев и 9,03 случая на 105 населения в год соответственно. Стандартизированная заболеваемость для мужчин составила 8,17 случаев на 105 населения в год, для женщин 9,40 случаев на 105 населения в год. При расчёте заболеваемости в возрастной группе после 60 лет показатель общей заболеваемости значительно вырос и составил 47,29 случаев на 105 населения в год, для мужчин 59,15 случаев на 105 населения в год, для женщин 40,52 случаев на 105 населения в год. Эти данные свидетельствуют о большей заболеваемости БП в СВАО Москвы мужчин старшей возрастной группы (табл.3). Широкие доверительные интервалы свидетельствуют о необходимости более длительного времени наблюдения за популяцией населения округа для повышения уверенности в точности определённых параметров заболеваемости. 15 Таблица 3. Заболеваемость болезни Паркинсона в СВАО Москвы Женщины Случаи 168 заболев-ть (95% ДИ) заболев-ть Случаи (95% ДИ) 10,34 9,52 (8,84-12,03) (8,01-11,23) 140 9, 40* (8,87-11,13) 308 8,17* (7,99-1,04) 9,03* (6.77-9.76) 40,52 ** 154 Общий показатель (мужчины, женщины) отношение заболев-ть Случаи "мужчины/ (95% ДИ) женщины" 9,95 0,92 Мужчины (34,37-47,45) 59,15 ** 127 0,87 (8,01-10,15) 47,29 ** 281 (49,31-70,37) (41,92-53,16) 1,46 * - стандартизированная заболеваемость ** - заболеваемость в возрастной группе старше 60 лет По данным исследования заболеваемость БП увеличивается с возрастом. Во всех возрастных группах старше 50 лет преобладают мужчины. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу от 70 до 74 лет с максимальным значением у мужчин 109,29 случаев на 105 населения в год, у женщин 62,90 случаев на 105 населения в год (рис.7). Соотношение общей заболеваемости мужчин к женщинам составило 0,92, а в возрастной группе старше 60 лет 1,46 (табл.3). Полученные показатели повозрастной заболеваемости сопоставимы с мировыми данными (Twelves D., 2003). Рисунок 7. Половозрастная структура заболеваемости количество на 100 000 населения в год болезни Паркинсона в СВАО Москвы 120 109,29 99,90 100 80 85,03 женщины 62,9 мужчины 60 61,56 40 50,37 28,90 24,88 м-1,42 20 0 ж-2,77 м-3,49 ж-3,85 4,28 0 0-44 23,09 7,32 45-49 50-54 55-59 12,83 60-64 65-69 70-74 75-79 > 80 возраст, годы 16 Заболеваемость редких форм паркинсонизма при нейродегенеративных поражениях центральной нервной системы Рассчитанная общая стандартизированная заболеваемость МА составила 0,11 случаев на 105 населения в год, у женщин 0,17 случаев в год, у мужчин 0,04 случаев в год, для возрастной группы старше 60 лет 0,34 случаев в год (табл. 4). Частота выявления заболевания выше у женщин. Из четырех случаев заболевания МСА в трёх случаях были женщины. Средний возраст начала заболевания МСА составил 58,33±7,23 лет. Уровень общей заболеваемости был наибольшим в возрастной группе 60-64 года - 1,44 случаев на 105 населения в год. Соотношение общей заболеваемости мужчин к заболеваемости женщин составило 0,24, а в возрастной группе старше 60 лет 1,80. Сделать выводы о большем риске развития болезни у женщин или у мужчин не представляется возможным в связи с небольшим количеством выявленных пациентов. Таблица 4. Заболеваемость мультисистемной атрофии и прогрессирующего надъядерного паралича в СВАО г. Москвы Женщины случаи 3 1 2 2 заболев-ть (95% ДИ) 0,17* (0,04-0,54) 0,26 (0,06-1,47) * 0,1* (0,01-0,45) 0,53** (0,06-1,90) Общий показатель (мужчины, женщины) отношение заболев-ть случаи случаи заболев-ть (95% ДИ) (95% ДИ) "муж./женщ." Мультисистемная атрофия 0,04* 0,11* 1 4 0,24 Мужчины (0,01-0,38) 1 0,47 ** (0,01-2,59) (0,04-0,23) 2 0,34** (0,04-1,22) Прогрессирующий надъядерный паралич 0,17* 0,14* 3 5 (0,04-0,60) 3 1,4** (0,29-4,08) (0,08-0,21) 5 0,84** (0,27-1,96) 1,8 1,7 2,64 * - стандартизированная заболеваемость ** - заболеваемость в возрастной группе старше 60 лет Заболеваемость ПНП составила 0,14 случаев в год, у женщин 0,1 случаев в год, у мужчин 0,17 случаев в год, для группы старше 60 лет 0,84 случаев в год (табл. 4). Из пяти случаев заболевания ПНП в двух случаях заболевшие были женщинами, в трёх случаях заболевание было выявлено у мужчин, таким образом, частота выявления заболевания была выше у мужчин. 17 Средний возраст начала заболевания ПНП составил 67,5±5,07 лет. Уровень общей заболеваемости ПНП был наибольшим в возрастной группе 60-64 года и составил 1,44 случаев на 105 населения в год. Соотношение общей заболеваемости мужчин к заболеваемости женщин составило 1,70, а в возрастной группе после 60 лет увеличилось до 2,64. Таким образом, у мужчин во всех возрастах отмечался более высокий риск развития ПНП, чем у женщин. За период исследования был выявлен всего один случай заболевания КБД, у женщины 61 года. При сопоставлении определённых показателей с данными мировых исследований отмечено снижение заболеваемости редких форм паркинсонизма в Северо-Восточном округе Москвы. Относительно широкие доверительные интервалы отражают небольшое количество случаев, которые были идентифицированы (МСА: n=4, ПНП: n=5, КБД: n=1). Учитывая незначительный уровень показателей заболеваемости МСА и ПНП с широкими доверительными интервалами, необходимо в будущем увеличение продолжительности периода исследования. Терапия болезни Паркинсона в СВАО Москвы Анализ структуры терапии БП в СВАО Москвы выявил следующие особенности: среди всех случаев БП в округе терапия препаратами леводопы проводилась в 77%, терапия агонистами дофаминовых рецепторов в 32%, препаратами группы амантадина в 17% (рис.8). Монотерапия использовалась в 55% всех случаев БП в округе. Наиболее часто, в 90% случаев, монотерапия проводилась препаратами леводопы. Данный высокий процент связан с наиболее многочисленной группой пациентов пожилого возраста (старше 70 лет), которым леводопа назначалась как старт терапия, и преобладанием развёрнутых стадий БП (2,5-3стадии) с неэффективностью применения других препаратов. Монотерапия агонистами дофаминовых рецепторов осуществлялась на ранних стадиях БП и 18 составляла 10% от всей монотерапии, что обусловлено небольшим количеством пациентов с начальной стадией болезни. Рисунок 8. Структура лекарственных средств в моно и % от общего количества больных комбинированной терапии больных болезнью Паркинсона 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Комбинированная терапия 77% Монотерапия - 64% * 32% 17% 2% ингибиторы МАО - 83%* 5% - 36%* - 17%* холинолитики группа амантадина агонисты дофаминовых рецепторов леводопа *- процент от группы лекарственного средства Длительность терапии противопаркинсоническими средствами до назначения препаратов леводопы составила 2,98 ± 2,12 лет. В среднем через 3 года заболевания терапия становилась комбинированной, с применением препаратов леводопы, как наиболее эффективных средств лечения. Комбинированная терапия применялась в 45% всех случаев БП в округе. Препараты леводопы использовались в 61% комбинированной терапии, агонисты дофаминовых рецепторов в 59%, препараты амантадина в 38%, холинолитики в 5,2%, ингибиторы МАО типа В в 1,6% от всех случаев данной терапии. Сравнительная оценка эффективности препаратов леводопы с карбидопой синдопы и накома В рамках открытого сравнительного исследования была проведена оценка сопоставимости клинических эффектов и переносимости препаратов синдопы и накома. Синдопа и наком имеют одинаковое соотношение леводопы к карбидопе: 10 к 1. Группы больных, принимавших синдопу и наком, были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести проявления БП. После проведения двух месячного курса терапии у пациентов обеих групп 19 сравнения наблюдался положительный эффект в виде достоверного (p<0,05) уменьшения выраженности симптоматики по унифицированной рейтинговой шкале оценки БП (УШОБП) III части (двигательная активность). Препарат синдопа достоверно улучшил двигательные функции на 23,9%, с уменьшением общего балла по данной шкале с 32,80±14,05 до 24,20±11,72. При терапии препаратом наком общий балл уменьшился с 34,37±15,10 до 25,51±10,13, что указывает на улучшение двигательных функций на 26% с достоверной разностью (р<0,05) между показателями начала и конца терапии. Препараты леводопы с карбидопой в большей степени уменьшили выраженность ригидности на 47,6% в группе синдопы и на 48,9% в группе накома. Тремор и гипокинезия уменьшились соответственно на 30% и 33,3% при приёме синдопы и на 35,4% и 35,2% при приёме накома. Проводимая терапия значимо улучшала качество жизни больных БП, на что указывает уменьшение общего балла по шкале оценки качества жизни БП PDQ-39. Препарат синдопа улучшил показатели качества жизни по данной шкале на 8,86%, с уменьшением общего балла с 84,08±28,63 до 76,63±25,49 (р<0,05). Общий уровень качества жизни на фоне терапии препаратом наком улучшился на 10,32%, с уменьшением суммарного балла всех подшкал PDQ-39 с 82,11±26,29 от начала терапии до 73,63±24,56 через два месяца лечения (р<0,05). Таким образом, выявлены достоверные (р<0,05) различия по показателям шкал УШОБП III части и PDQ-39 внутри обеих групп между первым и последним днём лечения, без значимых межгрупповых различий. Сопоставление распространённости побочных эффектов в группах синдопы и накома выявило несколько большее количество дозозависимых побочных эффектов в группе больных, получавших синдопу. Побочные эффекты были предсказуемы и характерны для всей группы дофасодержащих препаратов, выявлялись в период подбора дозы синдопы и устранялись коррекцией дозы и более медленным режимом титрования. 20 ВЫВОДЫ 1. На основании проведённого эпидемиологического популяционного исследования взрослого населения Северо-Восточного округа г. Москвы общей численностью 1 237 тысяч человек было выявлено, что в структуре паркинсонизма СВАО преобладает идиопатический паркинсонизм - болезнь Паркинсона: 87% паркинсонизма, (947 который случаев составляет заболевания). 12,2% Среди (133 случая) вторичного от всего паркинсонизма, наиболее распространённой группой является сосудистый паркинсонизм - 9,3% (101 случай). На редкие формы паркинсонизма при нейродегенеративных заболеваниях приходится лишь 0,8% (10 случаев) от всех случаев паркинсонизма. 2. Общая распространённость болезни Паркинсона составляет 76,5 случаев на 105 населения, для женщин 89,12 случаев на 105 населения и 62,56 случаев на 105 населения для мужчин. В возрастной группе старше 60 лет общая распространённость составляет 364,87 случаев на 105 населения. Стандартизированная распространённость по структуре общего российского населения для болезни Паркинсона в целом составила 69,04 случаев на 105 населения, для женщин 81,24 случаев на 105 населения и для мужчин 54,34 случаев на 105 населения. Определённое отношение распространённости болезни Паркинсона мужчин к женщинам составило 0,7 для всех возрастов и 1,09 для лиц в возрасте 60 лет и старше. 3. Общая заболеваемость болезни Паркинсона составляет 9,95 случаев на 105 населения в год, для женщин 10,34 случаев на 105 населения в год и 9,52 случаев на 105 населения в год для мужчин. В возрастной группе старше 60 лет общая заболеваемость составляет 47,29 случаев на 105 населения в год. Стандартизированная заболеваемость по структуре общего российского населения для болезни Паркинсона в целом составила 9,03 случаев на 105 населения в год, для женщин 9,40 случаев на 105 населения в год и для мужчин 8,17 случаев на 105 населения в год. Определённое отношение заболеваемости болезни Паркинсона мужчин к женщинам составило 0,87 для всех возрастов и 1,46 для лиц в возрасте 60 лет и старше. 21 4. Стандартизированная по структуре российского населения общая заболеваемость мультисистемной атрофии составила 0,11 случаев на 105 населения в год и 0,34 случаев в год в возрасте после 60 лет. Для прогрессирующего надъядерного паралича общая стандартизированная заболеваемость составила 0,14 случаев на 105 населения в год и 0,84 случаев в год в возрастной группе старше 60 лет. 5. Когнитивные нарушения выявлены в 64% от всех случаев болезни Паркинсона, из них в 30% наблюдалось умеренное когнитивное расстройство, в 34% деменция. Имеется достоверная прямая корреляционная зависимость между выраженностью когнитивных нарушений и стадией заболевания (χ²=17,319, р=0,001), а также возрастом пациента (χ2=5,398, р=0,015). Депрессивные расстройства имели место у 71% больных болезнью Паркинсона. Выявлена достоверная зависимость депрессивной симптоматики от пола больного. Наибольшая распространенность депрессии определена у женщин (χ²=13,430, р=0,001). 6. Проведённое сравнительное исследование препаратов леводопы с карбидопой синдопы и накома выявило их сопоставимость по эффективности и переносимости. 22 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для оптимизации диагностического и лечебного процесса необходимо создание как внутрицентровых, так и межцентровых регистрационноинформационных систем (баз данных) с параметризированными отчётами. 2. Проведение повторных осмотров через 6-12 месяцев больных с начальными симптомами заболевания позволит значительно повысить точность диагностики нозологической формы паркинсонизма. 3. Учитывая высокую распространённость когнитивных и депрессивных расстройств у больных болезнью Паркинсона в структуру медикаментозной терапии данного заболевания необходимо включать препараты для лечения деменции и депрессии. 4. С целью повышения качества эпидемиологических исследований паркинсонизма необходимо длительное наблюдение за исследуемой популяцией с проведением стандартизации полученных показателей по структуре общероссийского населения. 5. Препарат леводопы с карбидопой синдопа может быть рекомендован в качестве стартового препарата дофатерапии, а также при непереносимости других лекарственных средств, содержащих леводопу. 23 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Катунина Е.А., Авакян Г.Н., Бездольный Ю.Н., Исмаилов А.М., Титова Н.В., Аванесова О.В. Эпидемиология паркинсонизма // «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова» 2009, №11. c. 76-80 2. Гусев Е.И., Катунина Е.А., Авакян Г.Н., Бездольный Ю.Н.. Распространённость и заболеваемость болезни Паркинсона, атипичного паркинсонизма в Москве // Сборник трудов конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии», посвящённой 85-летию со дня рождения профессора В.С. Лобзина. 2009, с.65. 3. Катунина Е.А., Аванесова О.Р., Пестовская О.Р., Абдрахманова Е.К., Бездольный Ю.Н. Применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы при лечении заболеваний переферической нервной системы // Фарматека, 2009, №15 (189), с. 52-55. 4. Gusev E.I, Katunina E.A., Bezdolnyy Y.N. Incidence and prevalence of Parkinson disease in Moscow. Russian medical state university // Abstract volume of First International Congress on Clinical Neurology and Epidemiology (Neuroepidemiology) Munich, 2009, р.155. 5. Gusev E.I., Katunina E.A., Bezdolniy Y.N. Incidence and prevalence of Parkinson disease in Moscow // Abstract volume of 19th World Congress of Neurology. Bangkok, 2009, р.286. 6. Winter Y., Bezdolnyy Y., Katunina E., Avakjan G., Reese J., Klotsche J., Oertel W., Dodel R., Gusev E. Incidence of Parkinson’s disease and atypical parkinsonism: Russian population-based study // Movement Disorders, 2010, Jan. 27. 24
