ПЛАН-КОНСПЕКТ по модулю 5.3 (урок № 2)

Министерство внутренних дел Российской Федерации
Центр профессиональной подготовки ГУВД по Челябинской области
ПЛАН-КОНСПЕКТ
по блоку № 5: Методы оказания первой помощи лицам, пострадавшим в
дорожно-транспортных происшествиях.
для подготовки водителей к управлению транспортными средствами
категории «В», оборудованными устройствами для подачи специальных
световых и звуковых сигналов
по модулю 5.3 (урок № 2): Алгоритм оказания первой помощи.
Челябинск
2011
УТВЕРЖДАЮ
Начальник Центра
профессиональной подготовки
ГУВД по Челябинской области
полковник милиции
Ю.А.Дубченко
«____»_____________2011г.
ПЛАН-КОНСПЕКТ
для проведения занятий
по блоку № 5: Методы оказания первой помощи лицам, пострадавшим в
дорожно-транспортных происшествиях.
для подготовки водителей к управлению транспортными средствами
категории «В», оборудованными устройствами для подачи специальных
световых и звуковых сигналов
по модулю 5.3 (урок № 2): Алгоритм оказания первой помощи.
Цель занятия:
1.Ознакомить слушателей с основными понятиями и проявлениями травм
различных органов и систем.
2.Обучить основным правилам и последовательности оказания помощи при
различных травмах у разных категорий пострадавших.
3.Указать на соблюдение правил личной безопасности при оказании первой
помощи.
Количество часов: 2 часа
Вид занятия: урок
Место проведения занятия: специализированная аудитория
Материальное обеспечение: план-конспект, слайды, робот-тренажёр Гоша,
ИПП-1, бинты, шины, жгуты, учебные фильмы «Оказание доврачебной
помощи» (15 мин.), «Пока 03 в дороге» (15мин.), «анатомия человека»
(15мин), теле- и видеоаппаратура.
2
Литература:
Нормативные акты:
1. Конституция Российской Федерации - М.: Юрид. литер., 2009.
2. О первоочередных мерах по обеспечению безопасности дорожного
движения: Указ Президента РФ от 22 сентября 2006 г. № 1042.// СЗ РФ. –
2006. - №10. – ст 318.
3. Уголовный кодекс Российской Федерации : федеральный закон от 13 июня
1996 года № 63-ФЗ (текст с изм. и доп. на 1 декабря 2010 года). – М. : Эксмо,
2010.
4. Гражданский кодекс Российской Федерации часть первая от 30 ноября
1994 г. № 51-ФЗ, часть вторая от 26 января 1996 г. № 14-ФЗ, часть третья от
26 ноября 2001 г. № 146-ФЗ и часть четвертая от 18 декабря 2006 г.№ 230-ФЗ
(с изменениями и дополнениями на 27 июля 2010 года). – М. : Эксмо, 2010.
5. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-I (с изменениями и дополнениями на 27
декабря 2009 года).// Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и
Верховного Совета РСФСР. Издательство "Юридическая литература", 19
августа 1993, N 33, ст. 1318
6. О милиции [Текст] : федеральный закон от 18 апреля 1991 года № 1026 – 1
(с изм. и доп. на 2010 год). – М. : ООО «Издательство «Эксмо», 2010.
7. О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании:
федеральный закон Российской Федерации от 02 июля 1992 года № 3185-1 (в
ред. ФЗ № 122-ФЗ от 22.08.2004 г.) // Ведомости СНД и ВС РФ. - 1992. - №
33. - Ст. 1913.
8. О безопасности дорожного движения: федеральный закон Российской
федерации от 10 декабря 1995г. № 196-ФЗ // СЗ РФ. – 1996. - №6. – ст 508.
9.
Об
утверждении
Правил
определения
степени
тяжести
вреда,
причиненного здоровью человека.: Постановление Правительства РФ от 17
3
августа 2007 г. N 522 \\ Собрание законодательства Российской Федерации.
Издательство "Юридическая литература", 27 августа 2007, N 35, ст. 4308
10. О подготовке и допуске водителей к управлению транспортными
средствами, оборудованными устройствами для подачи специальных
световых и звуковых сигналов: Постановление Правительства РФ от 15
декабря 2007 г. № 876 (с изменениями от 14 февраля 2009 г.) . – Режим
доступа: http: \\ www.consultant.ru.
11. Об утверждении инструкции по определению критериев и порядка
определения моментов смерти человека, прекращения реанимационных
мероприятий: приказ Министерства здравоохранения РФ от 04.марта.2004г.
№ 73. – Режим доступа: http: \\ www.consultant.ru.
Основная:
1. Величко, В.Н. Основы доврачебной помощи: учебник для сотрудников
ОВД. // В.Н.Величко ; - М.,2008г. – 450ст.
2. Гудков, В.А. Основы первой медицинской помощи: учебное пособие /
В.А.Гудков , Э.В.Артишевский – Челябинск. - ЧЮИ МВД РФ. - 2008г. –
180ст.
3. Гурочкин, Ю.Д. Судебная медицина: учебник для студентов юрид. и мед.
вузов / Ю. Д. Гурочкин, Ю. И. Соседко.-М:Эксмо,2008 .-320с.
Дополнительная:
1. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека: В 3томах - М.,1990г.
2. Элькин, М.А. Острый живот: монография. / М.А.Элькин - Л.1996г. –
58ст.
3. Фишкин А.В. Справочник неотложной помощи / А.В.Фишкин.М..Издательство «Экзамен»,2007г. – 325ст.
4. Клипина, Т.Ю. Справочник медицинской сестры / Т.Ю.Клипина,
А.К.Джамбекова. – М.. Издательство «Экзамен»,2006г. – 416ст.
5. Судебная медицина : учебник./ Под ред. В.В. Томилина. - М. 1987 г. –
380с.
4
План проведения занятия и расчёт времени
1.Вводная часть ( 10 минут ):
1.Организационный момент (доклад командира учебной группы,
приветствие, проверка личного состава, сообщение о ходе предстоящего
занятия).
2.Опрос слушателей по предыдущим темам. Вопросы:
-
продемонстрировать
приёмы
временной
остановки
наружного
кровотечения.
- продемонстрировать порядок оказания первой помощи при травматическом
шоке.
- продемонстрировать наложение повязок на различные анатомические
области тела человека.
- продемонстрировать приёмы первой помощи при открытых и закрытых
переломах.
-
продемонстрировать
приём
придания
транспортного
положения
пострадавшему с травмой таза, приемы фиксации костей таза.
II.Основная часть (70 минут ):
1.Вступительное слово руководителя занятия
2.Вопросы, рассматриваемые на занятии:
1) Первая помощь при травме головы.
2) Первая помощь при травме груди и живота.
3) Демонстрация слайдов и отрывков из видеофильмов.
III.Заключительная часть ( 10 минут ):
1.Ответы на вопросы слушателей.
2.Подведение итогов занятия.
3.Задание на самостоятельное изучение:
- Отработка приёмов оказания первой помощи пострадавшему с черепномозговой травмой.
- Отработка способов придания транспортного положения пострадавшему в
сознании, без сознания.
5
- Отработка приёмов и порядка оказания первой помощи пострадавшему с
травмой груди.
- Отработка приёмов оказания первой помощи при закрытой и открытой
травмах живота
Литература: Гудков, В.А. Основы первой медицинской помощи: учебное
пособие / Гудков В.А., Артишевский Э.В. – Челябинск. - ЧЮИ МВД РФ. 2008г.стр 77 и 88.
Величко, В.Н. Основы доврачебной помощи: учебник для сотрудников ОВД.
// В.Н.Величко ; - М.,2008г. стр348.
6
5.3.4. Первая помощь при травме головы
Краткие анатомо-физиологические сведения
Череп человека (лат. cranium) — костный каркас головы, совокупность
костей.
В процессе своего формирования часть костей черепа проходят две
стадии — перепончатую (у новорожденных детей можно видеть остатки в
виде родничков) и костную; часть, помимо них, проходят и хрящевую
стадию (как и большинство костей скелета).
Рис.1 Череп человека.
Череп состоит из двух отделов: лицевого и мозгового (черепная
коробка), мозговой череп значительно преобладает над лицевым. Все кости
черепа, кроме нижней челюсти, соединены неподвижными соединениями.
Кости лицевого отдела: верхняя челюсть, нёбная кость, нижняя носовая
раковина, сошник, носовая кость, слёзная кость, скуловая кость, нижняя
челюсть (подвижное соединение), подъязычная кость.
Кости мозгового отдела: лобная кость, клиновидная кость, затылочная
кость, теменная кость, решётчатая кость, височная кость.
7
Кости черепа соединяются при помощи швов. Кости лица, прилегая
друг к другу ровными краями, образуют плоские швы. К зубчатым швам
относят венечный, сагиттальный и ламбовидный швы.
У человека получил значительное развитие височно-нижнечелюстной
сустав. Он может производить опускание и поднятие нижней челюсти,
смещает её влево и вправо, смещает челюсть вперёд-назад. Все эти движения
наблюдаются при акте жевания, а так же связаны с членораздельной речью.
Следует отметить, что у детей швы более эластичны, а у взрослых,
особенно у стариков, большинство швов окостеневает. У новорождённых
части черепа не до конца сросшиеся и закостенелые.
Из костей
верхней и нижней челюсти растут зубы.
Центральная нервная система (ЦНС) — основная часть нервной
системы животных и человека, состоящая из скопления нервных клеток
(нейронов) и их отростков; представлена у беспозвоночных системой тесно
связанных между собой нервных узлов (ганглиев), у позвоночных животных
и человека — спинным и головным мозгом.
Главная и специфическая функция ЦНС — осуществление простых и
сложных высокодифференцированных отражательных реакций, получивших
название рефлексов. У высших животных и человека низшие и средние
отделы ЦНС — спинной мозг, продолговатый мозг, средний мозг,
промежуточный мозг и мозжечок — регулируют деятельность отдельных
органов и систем высокоразвитого организма, осуществляют связь и
взаимодействие
между
ними,
обеспечивают
целостность его деятельности.
8
единство
организма
и
Рис.2 Центральная нервная система (ЦНС): I. Шейные нервы. II. Грудные
нервы. III. Поясничные нервы. IV. Крестцовые нервы. V. Копчиковые нервы.
1. Головной мозг. 2. Промежуточный мозг. 3. Средний мозг. 4. Мост. 5.
Мозжечок. 6. Продолговатый мозг. 7. Спинной мозг. 8. Шейное утолщение.
9. Поперечное утолщение. 10. «Конский хвост»
Высший отдел ЦНС — кора больших полушарий головного мозга и
ближайшие подкорковые образования — в основном регулирует связь и
взаимоотношения организма как единого целого с окружающей средой.
ЦНС связана со всеми органами и тканями через периферическую
нервную систему, которая у позвоночных включает черепно-мозговые нервы,
отходящие от головного мозга, и спинномозговые нервы — от спинного
9
мозга, межпозвонковые нервные узлы, а также периферический отдел
вегетативной нервной системы — нервные узлы, с подходящими к ним
(преганглионарными) и отходящими от них (постганглионарными) нервными
волокнами. Чувствительные, или афферентные, нервные приводящие
волокна несут возбуждение в ЦНС от периферических рецепторов; по
отводящим эфферентным (двигательным и вегетативным) нервным волокнам
возбуждение из ЦНС направляется к клеткам исполнительных рабочих
аппаратов (мышцы, железы, сосуды и т. д.). Во всех отделах ЦНС имеются
афферентные
нейроны,
воспринимающие
приходящие
с
периферии
раздражения, и эфферентные нейроны, посылающие нервные импульсы на
периферию
Афферентные
к
различным
и
исполнительным
эфферентные
клетки
эффекторным
своими
отростками
органам.
могут
контактировать между собой и составлять двухнейронную рефлекторную
дугу, осуществляющую элементарные рефлексы (например, сухожильные
рефлексы спинного мозга). Но, как правило, в рефлекторной дуге между
афферентными и эфферентными нейронами расположены вставочные
нервные клетки, или интернейроны. Связь между различными отделами ЦНС
осуществляется также с помощью множества отростков афферентных,
эфферентных
и
вставочных
нейронов
этих
отделов,
образующих
внутрицентральные короткие и длинные проводящие пути. В состав ЦНС
входят также клетки нейроглии, которые выполняют в ней опорную
функцию, а также участвуют в метаболизме нервных клеток.
Черепно-мозговая травма
Черепно-мозговая травма — механическое повреждение черепа и (или)
внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов,
черепных нервов). Составляет 25—30% всех травм, а среди летальных
исходов при травмах ее удельный вес достигает 50—60%. Как причина
смертности лиц молодого и среднего возраста Ч.-м. т. опережает сердечнососудистые и онкологические заболевания.
10
Частота черепно-мозговой травмы и тяжесть ее последствий придают
проблеме
большое
социальное
значение.
Черепно-мозговые
травмы
преимущественно получает наиболее активный и важный в социальном и
трудовом отношении контингент населения — лица до 50 лет. Это
определяет также большие экономические потери вследствие высокой
смертности, нередкой инвалидизации пострадавших, а также временной
утраты трудоспособности.
Среди причин Черепно-мозговых травм доминируют транспортный
(главным образом автодорожный), бытовой и производственный травматизм.
В биомеханике черепно-мозговой травмы одновременно действует
комплекс первичных факторов, среди которых ведущими являются: ударная
волна, распространяющаяся от места приложения травмирующего агента к
голове через мозг к противоположному полюсу с быстрыми перепадами
давлении в местах удара и противоудара; ударный эффект костно-черепной
деформации, а также резонансная кавитация, гидродинамический толчок,
когда в момент травмы цереброспинальная жидкость устремляется из
сравнительно широких полостей желудочков в межжелудочковые отверстия,
водопровод мозга и др.; перемещение и ротация больших полушарий
относительно более фиксированного ствола мозга при травме ускорения —
замедления с натяжением и разрывом аксонов.
Черепно-мозговая травма в зависимости от ее тяжести и вида приводит
к различным по степени и распространенности первичным структурнофункциональным
повреждениям
мозга
на
субклеточном,
клеточном,
тканевом и органном уровнях и расстройству центральной регуляции
функций жизненно важных систем организма.
В ответ на повреждение мозга возникают нарушения мозгового
кровообращения,
ликвороциркуляции,
гематоэнцефалического барьера.
11
проницаемости
Вследствие избыточного обводнения клеток мозга и межклеточных
пространств развивается отек и набухание мозга, что вместе с другими
патологическими реакциями обусловливает повышение внутричерепного
давления.
Развертываются процессы смещения и сдавления мозга, которые могут
приводить к ущемлению стволовых образований в отверстии мозжечкового
намета либо в затылочно-шейной дуральной воронке. Это, в свою очередь,
вызывает
дальнейшее
ухудшение
кровообращения,
метаболизма
и
функциональной активности мозга.
Неблагоприятным вторичным фактором поражения мозга является его
гипоксия вследствие нарушений дыхания или кровообращения.
Классификация черепно-мозговых травм.
Черепно-мозговую травму по тяжести делят на 3 стадии: легкую,
среднюю и тяжелую.
- К легкой Ч.-м. т. относят сотрясение мозга и ушибы мозга легкой
степени;
- к средней тяжести — ушибы мозга средней степени;
- к тяжелой — ушибы мозга тяжелой степени, диффузное аксональное
повреждение и сдавление мозга.
По характеру поражения мозга выделяют:
- очаговые (возникающие главным образом при ударнопротивоударной
биомеханике травмы головы),
- диффузные (возникающие главным образом при травме ускорения —
замедления),
- сочетанные повреждения.
Различают закрытую и открытую черепно-мозговую травмы.
К закрытой относят повреждения, при которых не нарушается целость
покровов головы, либо имеются раны мягких тканей без повреждения
апоневроза.
12
Переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением
прилежащих мягких тканей и апоневроза, также включают в закрытую
черепно-мозговую травму.
К открытой черепно-мозговой травме относят переломы костей свода
черепа, сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей, переломы
основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей (из носа
или уха), а также раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза.
При целости твердой мозговой оболочки открытую черепно-мозговую
травму относят к непроникающей, а при нарушении ее целости — к
проникающей.
Черепно-мозговая травма может быть:
- изолированной (внечерепные повреждения отсутствуют);
- сочетанной (одновременно имеются повреждения костей скелета
и/или внутренних органов),
- комбинированной (одновременно воздействуют различные виды
энергии — механическая, термическая, лучевая, химическая и др.).
По особенностям возникновения черепно-мозговая травма может быть:
- первичной (когда воздействие механической энергии не обусловлено
какими-либо
непосредственно
предшествующими
ей
церебральными
нарушениями)
- вторичной (когда воздействие механической энергии обусловлено
непосредственно предшествующей церебральной катастрофой, вызывающей
падение больного, например при эпилептическом припадке или инсульте).
Черепно-мозговая травма может быть получена впервые или повторно,
т.е. быть первой или второй, третьей и т.д.
Клинические проявления черепно-мозговых трав.
В
течении
черепно-мозговой
травмы
различают
острый,
промежуточный, отдаленный периоды.
Их временная и синдромологическая характеристика определяется
прежде всего клинической формой черепно-мозговой травмы, ее характером,
13
типом, возрастом, преморбидными и индивидуальными особенностями
пострадавшего, а также качеством лечения.
Основными
клиническими
формами
черепно-мозговой
травмы
являются:
- сотрясение мозга,
- ушибы мозга (легкой, средней и тяжелой степени),
-диффузное аксональное повреждение мозга,
- сдавление мозга.
Сотрясение головного мозга отмечается у 60—70% пострадавших.
Характеризуется потерей сознания на несколько секунд или минут.
Может быть ретро-, кон-, антероградная амнезия на короткий период
времени.
Нередко
наблюдается
рвота.
После
восстановления
сознания
характерны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, слабость,
шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость. Другие вегетативные
симптомы и нарушение сна.
Отмечаются боли при движении глаз, иногда расхождение глазных
яблок при чтении, повышение вестибулярной возбудимости.
В неврологическом статусе могут выявляться непостоянная и негрубая
асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, мелкоразмашистый нистагм,
легкие оболочечные симптомы, исчезающие в течение первых 3—7 суток.
Повреждения костей черепа отсутствуют. Давление ликвора и его
состав без изменений. Общее состояние больных быстро улучшается в
течение 1-й, реже 2-й недели после травмы.
14
Рис.3 Перелом костей свода черепа с ушибом головного мозга.
Ушиб (контузия) мозга. Различают ушибы головного мозга легкой,
средней и тяжелой степени.
Ушиб головного мозга легкой степени отмечается у 10—15% больных
с черепно-мозговыми травмвми. Характеризуется выключением сознания
после травмы длительностью от нескольких до десятков минут.
После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль,
головокружение, тошноту и др.
Как правило, отмечается ретро-, кон-, антероградная амнезия. Рвота,
иногда повторная. Могут отмечаться умеренная брадикардия или тахикардия,
иногда — системная артериальная гипертензия. Дыхание и температура тела
без существенных отклонений.
Неврологическая симптоматика обычно легкая (клонический нистагм,
незначительная
анизокория,
признаки
пирамидной
недостаточности,
менингеальные симптомы и др.), чаще регрессирующая на 2—3 недели после
травмы.
15
Возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное
кровоизлияние (см. Подоболочечные кровоизлияния).
При компьютерной томографии часто выявляют зону пониженной
плотности в веществе мозга, соответствующую по томоденситометрическим
показателям отеку мозга.
Отек может быть локальным, долевым или полушарным и проявляется
умеренным объемным эффектом в виде сужения ликворных пространств.
Эти изменения, обнаруживаемые в первые часы после травмы, обычно
достигают максимума на 3-й сутки и исчезают через 2 недели. В части
наблюдений при ушибе мозга легкой степени не выявляется изменений на
компьютерных томограммах несмотря на то, что патоморфологически ушиб
мозга легкой степени характеризуется участками локального отека вещества
мозга,
точечными
диапедезными
кровоизлияниями,
ограниченными
разрывами мелких пильных сосудов.
Ушиб мозга средней степени отмечается у 8—10% пострадавших.
Характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью
от нескольких десятков минут до нескольких часов.
Выражена амнезия (ретро-, кон-, антероградная). Головная боль
нередко сильная. Может наблюдаться повторная рвота. Иногда отмечаются
психические нарушения.
Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций:
брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ без нарушения ритма
дыхания и проходимости дыхательных путей, субфебрилитет.
Часто выявляются оболочечные и стволовые симптомы, диссоциация
мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние
патологические знаки и др.
Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, характер которой
обусловлен локализацией ушиба мозга; зрачковые и глазодвигательные
нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и др.
16
Эти симптомы постепенно (в течение 3—5 нед.) сглаживаются, но могут
держаться и длительно.
При ушибе головного мозга средней степени нередко наблюдаются
переломы костей свода и основания черепа, а также значительное
субарахноидальное кровоизлияние.
При компьютерной томографии в большинстве наблюдений выявляют
очаговые изменения в виде некомпактно расположенных в зоне пониженной
плотности высокоплотных мелких включений, либо умеренного гомогенного
повышения плотности (что соответствует мелким кровоизлияниям в зоне
ушиба или умеренному геморрагическому пропитыванию ткани мозга без
грубой ее деструкции). В части наблюдений при клинической картине ушиба
средней степени на компьютерной томограмме выявляются лишь зоны
пониженной плотности (локальный отек) либо признаки травмы мозга
вообще не визуализируются.
Ушиб головного мозга тяжелой степени отмечается у 5—7%
пострадавших. Характеризуется выключением сознания после травмы
продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель.
Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые
нарушения жизненно важных функций: артериальная гипертензия (иногда
гипотензия), брадикардия или тахикардия, расстройства частоты и ритма
дыхания, которые могут сопровождаться нарушениями проходимости
верхних дыхательных путей. Выражена гипертермия.
Часто доминирует первично-стволовая неврологическая симптоматика
(плавающие движения глазных яблок, парез взора, тоничный нистагм,
нарушения глотания, двусторонний мидриаз или птоз, дивергенция глаз по
вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус,
децеребрационная ригидность, угнетение или повышение сухожильных
рефлексов, рефлексов со слизистых оболочек и кожи, двусторонние
17
патологические стопные знаки и др.), которая в первые часы и дни после
травмы затушевывает очаговые полушарные симптомы.
Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей),
подкорковые
нарушения
мышечного
тонуса,
рефлексы
орального
автоматизма и т.д. Иногда отмечаются генерализованные или фокальные
эпилептические припадки.
Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные
явления, прежде всего в двигательной и психической сфере.
Ушибу головного мозга тяжелой степени часто сопутствуют переломы
свода
и
основания
черепа,
а
также
массивное
субарахноидальное
кровоизлияние.
При компьютерной томографии в 1/3 наблюдений выявляются
очаговые поражения мозга в виде неоднородного повышения плотности (рис.
1, а). Определяется чередование участков, имеющих повышенную (плотность
свежих сгустков крови) и пониженную плотность (плотность отечной и/или
размозженной ткани мозга). В наиболее тяжелых случаях деструкция
вещества мозга распространяется в глубину, достигая подкорковых ядер и
желудочковой системы. Наблюдение в динамике показывает постепенное
уменьшение объема участков уплотнения, их слияние и превращение в более
гомогенную массу уже на 8—10 сутки. Объемный эффект патологического
субстрата регрессирует медленнее, указывая на существование в очаге ушиба
нерассосавшейся размозженной ткани и сгустков крови, которые к этому
времени становятся равноплотными по отношению к окружающему
отечному веществу мозга. Исчезновение объемного эффекта к 30—40 сутки
после травмы свидетельствует о рассасывании патологического субстрата и
формировании на его месте зон атрофии или кистозных полостей.
Примерно в половине наблюдений ушиба мозга тяжелой степени при
компьютерной томографии выявляются значительные по размерам очаги
интенсивного гомогенного повышения плотности с нечеткими границами ,
указывающие
на
значительное
содержание
18
в
зоне
травматического
поражения мозга жидкой крови и ее сгустков. В динамике отмечается
постепенное и одновременное уменьшение на протяжении 4—5 недель
размеров участка деструкции, его плотности и обусловленного им объемного
эффекта.
Диффузное
аксональное
повреждение
головного
мозга
характеризуется длительным (до 2—3 недель) коматозным состоянием,
выраженными стволовыми симптомами (парез взора вверх, разностояние
глаз по вертикальной оси, двустороннее угнетение или выпадение световой
реакции зрачков, нарушение или отсутствие окулоцефалического рефлекса и
др.).
Часто наблюдаются нарушения частоты и ритма дыхания. Кома
сопровождается симметричной либо асимметричной децеребрационной
ригидностью, легко провоцируемой болевыми и другими раздражениями.
При
этом
наблюдаются
различные
изменения
мышечного
тонуса
преимущественно в виде горметонии или диффузной гипотонии. Часто
обнаруживают
парезы
конечностей
пирамидно-экстрапирамидного
характера, включая и двигательные тетрапарезы.
Ярко
выступают
вегетативные
расстройства:
артериальная
гипертензия, гипертермия, гиперсаливация и др.
Характерной
особенностью
клинического
течения
диффузного
аксонального повреждения является переход из длительной комы в стойкое
или
транзиторное
свидетельствует
вегетативное
появление
ранее
состояние,
о
наступлении
отсутствовавшего
которого
открывания
глаз
спонтанно либо в ответ на различные раздражения. При этом нет признаков
слежения, фиксации взора или выполнения хотя бы элементарных
инструкций. Вегетативное состояние у таких больных длится от нескольких
суток до нескольких месяцев и характеризуется функциональным и/или
анатомическим разобщением больших полушарий и ствола мозга.
19
При отсутствии каких-либо проявлений функционирования коры
головного
мозга
растормаживаются
подкорковые,
орально-стволовые,
каудально-стволовые и спинальные механизмы. Хаотичная и мозаичная
автономизация их деятельности обусловливает появление необычных,
разнообразных и динамичных глазодвигательных, зрачковых, оральных,
бульбарных, пирамидных и экстрапирамидных симптомов.
Сегментарные стволовые рефлексы активизируются на всех уровнях.
Восстанавливается живая реакция зрачков на свет. Может сохраняться
анизокория, но преобладает сужение зрачков с обеих сторон, нередко с
изменчивым их спонтанным или — в ответ на световое раздражение —
парадоксальным
расширением.
Глазодвигательные
автоматизмы
проявляются в виде медленных плавающих движений глазных яблок в
горизонтальной и вертикальной плоскостях; дивергенция сопровождается
меняющимся разностоянием глазных яблок по вертикали. Отмечается спазм
взора (чаще вниз). Болевые и другие раздражения иногда приводят к
тоническому сведению глаз и появлению крупного конвергирующего
нистагма. Вызывание роговичных рефлексов, в том числе падающей каплей,
часто
приводит
к
различным
корнеомандибулярному
генерализованным
патологическим
рефлексу,
некоординированным
оральным
движениям
ответам
—
автоматизмам,
конечностей
и
туловища.
Характерен тризм жевательной мускулатуры. Часто выражены лицевые
синкинезии — жевание, сосание, причмокивание, скрежетание зубами,
зажмуривание век, мигание. Наблюдаются зевательные и глотательные
автоматизмы. При отсутствии фиксации взора порой проявляется мимика
боли, страдания, плача.
На фоне пирамидно-экстрапирамидного синдрома с двусторонними
изменениями мышечного тонуса и сухожильных рефлексов спонтанно или в
ответ на различные раздражения, в том числе пассивную перемену
положения
тела,
могут
развертываться
20
позно-тонические
и
некоординированные защитные реакции, приводящие тонические спазмы в
конечностях,
повороты
корпуса,
повороты
и
наклоны
головы,
пароксизмальные напряжения мышц передней брюшной стенки, тройное
укорочение ног, крупноамплитудные движения и сложно-вычурные позы
рук, двигательные стереотипии, тремор кистей и др.
Формула инвертированных реакций многократно меняется у одного и
того же больного в течение даже короткого промежутка времени. Среди
множества патологических рефлексов могут встречаться и новые варианты
двустороннее
(например,
повышение
брюшных
рефлексов
на
фоне
тетрапареза с угнетением периостальных и сухожильных рефлексов).
При длительном вегетативном состоянии вследствие диффузного
аксонального
повреждения,
наряду
с
активизацией
спинальных
автоматизмов, проявляются и признаки полиневропатии спинномозгового и
корешкового
генеза
гипотрофии
мышц
(фибрилляции
кисти,
мышц
конечностей
распространенные
и
туловища,
нейротрофические
расстройства). На этом фоне могут развертываться и пароксизмальные
состояния сложной структуры с яркими вегетовисцеральными слагаемыми —
тахикардией, тахипноэ, гипертермией, гиперемией и гипергидрозом лица и
др.
По
мере выхода из вегетативного
состояния неврологические
симптомы разобщения сменяются преимущественно симптомами выпадения.
Среди них доминирует экстрапирамидный синдром с выраженной мышечной
скованностью, дискоординацией, брадикинезией, олигофазией, гипомимией,
мелкими гиперкинезами, атаксией.
Одновременно
четко
проявляются
нарушения
психики:
резко
выраженная аспонтанность (безразличие к окружающему, неопрятность в
постели, отсутствие любых побуждений к какой-либо деятельности),
амнестическая спутанность, слабоумие и др. Вместе с тем наблюдаются
грубые аффективные расстройства в виде гневливости, агрессивности.
21
При
диффузном
аксональном
повреждении
на
компьютерных
томограммах обнаруживается увеличение объема мозга (вследствие его отека
и набухания), проявляющееся сужением или полным сдавлением боковых и
третьего желудочков, субарахноидальных конвекситальных пространств и
цистерн основания мозга. На этом фоне могут выявляться мелкоочаговые
геморрагии в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, а также в
подкорковых и стволовых структурах.
При развитии вегетативного состояния часто отмечается характерная
динамика компьютерно-томографических данных: спустя 2— 3 недели после
травмы явления отека и набухания мозга регрессируют, мелкие очаги
повышенной плотности (геморрагии) либо не визуализируются, либо
плотность их становится пониженной, начинают отчетливо вырисовываться
цистерны основания мозга, конвекситальные субарахноидальные щели,
отмечается тенденция к расширению (ранее суженной) желудочковой
системы. Обычно по времени это совпадает с переходом больных из комы в
вегетативное состояние.
Сдавление (компрессия) головного мозга отмечается у 3—5%
пострадавших.
Характеризуется нарастанием через тот или иной промежуток времени
после травмы либо непосредственно после нее общемозговых симптомов
(появление или углубление нарушений сознания, усиление головной боли,
повторная рвота, психомоторное возбуждение и т.д.), очаговых (появление
или
углубление
гемипареза,
одностороннего
мидриаза,
фокальных
эпилептических припадков и др.) и стволовых симптомов (появление или
углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх,
тоничный спонтанный нистагм, двусторонние патологические знаки и др.).
В зависимости от формы повреждения (сотрясение, ушиб мозга
различной степени), на фоне которой развивается травматическое сдавление
22
головного мозга, светлый промежуток перед нарастанием жизненно опасных
проявлений может быть развернутым, стертым либо отсутствует.
Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные
гематомы
(эпидуральные,
субдуральные,
внутримозговые,
внутрижелудочковые).
Причиной сдавления мозга могут быть и вдавленные переломы костей
черепа, очаги размозжения мозга, субдуральные гигромы, пневмоцефалия.
Эпидуральная гематома на компьютерной томограмме имеет вид
двояковыпуклой , реже плосковыпуклой зоны повышенной плотности,
примыкающей к своду черепа. Гематома имеет ограниченный характер и, как
правило, локализуется в пределах одной-двух долей. При венозных
источниках кровотечения она может распространяться на значительном
протяжении и иметь серповидную форму.
Для субдуральной гематомы на компьютерной томограмме чаще
характерно наличие серповидной зоны измененной плотности (рис. 2, б)
плосковыпуклой,
двояковыпуклой
или
неправильной
формы.
Часто
субдуральные гематомы распространяются на все полушарие или большую
его часть.
Внутримозговые гематомы имеют вид круглых или вытянутых зон
гомогенного интенсивного повышения плотности с четкими границами (рис.
2, в). Гематомы формируются как вследствие прямого повреждения сосуда,
так и при ангионекрозе в очаге размозжения мозга.
Внутрижелудочковые гематомы выявляются зоной интенсивного
гомогенного
повышения
плотности,
по
своей
топике
и
форме
соответствующей тому или иному желудочку мозга.
Внутричерепные кровоизлияния у пострадавших с выраженной
анемией могут иметь плотность, одинаковую с плотностью мозга. Для
сгустков крови характерна более высокая, чем для жидкой крови, плотность.
Они четче дифференцируются от окружающих тканей.
23
Внутричерепные гематомы, содержащие свежую несвернувшуюся
кровь, на компьютерной томограмме могут иметь одинаковую с мозгом или
даже пониженную плотность, на фоне которой при эпидуральной гематоме
может выявляться оттеснение твердой мозговой оболочки.
По мере последующего разжижения содержимого гематом, деградации
фибрина в сгустках крови, распада ее пигментов происходит постепенное
снижение плотности гематомы, затрудняющее диагностику кровоизлияний,
особенно в тех случаях, когда коэффициент абсорбции измененной крови и
окружающего мозгового вещества становятся одинаковыми. Затем следует
фаза пониженной плотности, в период которой коэффициент абсорбции
излившейся крови приближается к плотности цереброспинальной жидкости.
Расстройства сознания.
Адекватная клиническая оценка формы и тяжести черепно-мозговой
травмы обязательно предполагает правильную квалификацию расстройств
сознания.
Выделяют следующие состояния сознания при черепно-мозговой
травме:
- ясное сознание,
- умеренное оглушение,
- глубокое оглушение,
- сопор,
- кома (умеренная, глубокая и терминальная).
Ясное
сознание
характеризуется
бодрствованием,
полной
ориентировкой, адекватными реакциями.
Оглушение
проявляется
угнетением
сознания
при
сохранности
ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия
24
внешних раздражителей и снижения собственной активности, замедлением
психических и двигательных реакций.
Умеренное
негрубыми
оглушение
ошибками
в
характеризуется
ориентировке
во
умеренной
времени
сонливостью,
при
несколько
замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций).
При глубоком оглушении наблюдается дезориентировка, глубокая
сонливость, выполнение лишь простых команд.
Сопор характеризуется патологической сонливостью, сохранностью
координированных защитных реакций и открывания глаз на болевые и
другие раздражители, локализацией боли.
Кома — это выключение сознания с полной утратой восприятия
окружающего мира, самого себя и всех других признаков психической
деятельности. В зависимости от выраженности и продолжительности
неврологических и вегетативных нарушений кому по тяжести подразделяют
на умеренную (кома 1), глубокую (кома 2), терминальную (кома 3).
Для умеренной комы (1) характерны неразбудимость, неоткрывание
глаз, некоординированные защитные движения без локализации болевых
раздражений, отсутствие реакций на внешние раздражения, кроме болевых.
Больной не открывает глаза в ответ на болевое раздражение.
Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы
угнетены, сухожильные чаще повышены. Могут появляться рефлексы
орального автоматизма и патологические стопные знаки. Глотание резко
затруднено.
Защитные
рефлексы
верхних
дыхательных
путей
чаще
сохранены. Контроль за сфинктерами тазовых органов нарушен. Дыхание и
сердечнососудистая деятельность без угрожающих отклонений.
Ведущими признаками глубокой комы (2) являются неразбудимость,
отсутствие защитных движений на боль и любые внешние раздражения,
лишь на очень сильные болевые раздражения могут возникать экстензорные
движения в конечностях. Разнообразны изменения мышечного тонуса — от
генерализованной горметонии и децебрационной ригидности до диффузной
25
гипотонии. Наблюдается диссоциация менингеальных симптомов по оси тела
(исчезновение ригидности затылочных мышц при положительном симптоме
Кернига), мозаичные изменения кожных, сухожильных, роговичных, а также
зрачковых рефлексов (при отсутствии фиксированного двустороннего
мидриаза) с преобладанием их угнетения. Сохранены спонтанное дыхание и
сердечнососудистая деятельность при выраженных их нарушениях.
При
терминальной
коме
(3)
наблюдается
мышечная
атония,
двусторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных яблок,
тотальная арефлексия, критические нарушения жизненно важных функций
(выраженные расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резчайшая
тахикардия, АД ниже 60 мм. рт. ст.).
Психические расстройства.
При черепно-мозговой травме в различные периоды могут возникать
психотические состояния, интеллектуально-мнестические, аффективные и
волевые нарушения, пароксизмальный синдром.
Ясность сознания и основные психические функции восстанавливаются
у пострадавших тем быстрее, чем менее длительным и глубоким был период
потери
сознания.
После
длительного
коматозного
состояния,
продолжавшегося несколько дней и тем более недель, как правило,
выявляется картина тотального органическою слабоумия.
При тяжелых повреждениях мозга по выходе больного из коматозного
состояния
может
развиться
преходящая
психотическая
картина
с
дезориентировкой в окружающем, месте и времени, интеллектуальной
несостоятельностью, расстройствами внимания и критики (амнестическая
спутанность).
В прогностическом плане такая динамика нервно-психических
расстройств является неблагоприятной: в дальнейшем часто появляются
стойкие психоорганические нарушения или типичное лакунарное слабоумие.
26
Наиболее характерными травматическими психозами в периоде
ближайших последствий травмы являются сумеречное и делириозное
помрачение сознания.
Сумеречное состояние чаще всего представлено эпилептиформным
вариантом, а делирий преимущественно развивается у лиц с хроническим
алкоголизмом.
Психопатологические переживания отличаются фрагментарностью,
галлюцинаторная симптоматика носит неразвернутый характер, преобладает
аффект тревоги или страха, типичны светлые промежутки, что создает
впечатление о рецидивирующем течении психоза.
Нередко в этом периоде, особенно при ушибе мозга в сочетании с
внутричерепными кровоизлияниями, возникают судорожные припадки
(эпилептические реакции). Раннее их появление свидетельствует о более
вероятном формировании в дальнейшем травматической эпилепсии.
Апатико-адинамическое
состояние
обусловлено
поражением
конвекситальной части лобной коры (лобный синдром). Оно выражается в
резком снижении активности, ослаблении волевых импульсов и побуждений.
Больные становятся аспонтанными, лишенными инициативы и желаний.
При поражении базально-лобной коры, особенно двустороннем,
структура
психических
расстройств представлена
синдромом
мории:
больные расторможены, эйфоричны, беспечны, склонны к острым вспышкам
возбуждения; у них грубо нарушена критика к своему состоянию, они подчас
категорически отказываются от приема лекарств или иных лечебнодиагностических процедур.
В
редких
случаях
психоз
принимает
черты
экспансивно-
конфабуляторного (псевдопаралитического) синдрома. В таких случаях
последующая динамика психоза характеризуется формированием стойкого
Корсаковского (амнестического) синдрома. Он отличается бледностью
конфабуляций, наличием распространяющейся на несколько месяцев
ретроградной амнезии.
27
Наряду с этими тяжелыми, в большинстве случаев обратимыми
формами психических расстройств, составляющих группу острых экзогенноорганических психозов, могут развиваться эндоформные синдромы.
В одних случаях они представлены шизофреноподобными вариантами
(галлюцинаторные, галлюцинаторно-параноидные, параноидные), в других
—
аффективными
(астенодепрессивные,
депрессивно-ипохондрические,
тревожно-депрессивные, маниакально-дисфорические, гипоманиакальные),
являющихся вариантами травматических психозов отдаленного периода.
В отдельных случаях их течение приобретает непрерывный или
рецидивирующий характер, растягивается на многие годы и всегда является
прогностически неблагоприятным признаком.
В основном же в отдаленном периоде наблюдаются такие формы
психической
патологии,
как
психическая
слабость
(травматическая
церебрастения), психопатоподобный синдром, психоорганический синдром,
травматическая деменция, травматическая эпилепсия.
Основными
раздражительность,
признаками
слабость,
психической
истощаемость,
слабости
является
неустойчивость
фона
настроения. В той или иной мере проявляется мнестико-интеллектуальная
недостаточность.
При благоприятной динамике все эти расстройства подвергаются
обратному развитию, хотя нередко на многие месяцы и даже годы
сохраняются признаки повышенной истощаемости.
Появление в отдаленном периоде пароксизмов с потерей сознания,
судорожными или сенсорными проявлениями нередко свидетельствует о
начале эпилептического процесса.
Особенности черепно-мозговой травмы у детей.
В связи с возрастными анатомо-физиологическими особенностями
(ранимость незрелого мозга и высокие его компенсаторные возможности,
наличие родничков, подвижность костей черепа, отсутствие в них губчатого
28
слоя и т.д.) черепно-мозговые травмы у детей имеют существенные отличия
в своем проявлении, течении и исходах.
Часты переломы костей черепа. Только у детей наблюдаются
поднадкостнично-эпидуральные гематомы.
Диффузное аксональное повреждение головного мозга у детей
встречается гораздо чаще, чем у взрослых.
При легкой черепно-мозговой травме может не отмечаться потери
сознания.
При ушибах мозга средней и тяжелой степени локальные симптомы
нередко отсутствуют или мало выражены; преобладают общемозговые и
вегетативные нарушения.
В детском возрасте характерна более быстрая динамика клинической
картины черепно-мозговой травмы как в сторону улучшения (при
нехирургических формах), так и ухудшения (при сдавлении мозга).
У маленьких детей даже при сравнительно небольшой кровопотере
может возникнуть травматический шок.
Травмы черепа.
Различают повреждения мягких тканей головы, переломы костей свода,
основания черепа и их сочетания.
Повреждение мягких тканей головы сопровождается образованием
гематомы и отеком тканей над и под апоневрозом и частым нарушением
целостности кожного покрова и прилежащих тканей.
На краниограммах при этом полутенью видна припухлость мягких
тканей,
где
могут
различаться инородные
тела
(костные отломки,
металлические и другие рентгеноконтрастные тела); при рвано-ушибленных
ранах определяется расхождение краев раны.
Переломы костей свода черепа бывают неполными (трещины) и
полными.
29
При неполном переломе изолированно повреждается наружная или
внутренняя костная пластинка. Через 2—3 мес. после травмы небольшое
кровоизлияние около отрыва внутренней костной пластинки обычно
организуется и частично обызвествляется, что позволяет локализовать на
краниограммах место бывшего неполного перелома.
Полные переломы подразделяют на линейные, оскольчатые, дырчатые
и их сочетания.
При линейном переломе (сквозная трещина) повреждаются все три
слоя кости. Признаками линейного перелома на рентгенограммах являются:
прямолинейность,
увеличенная
прозрачность
(зияние
просвета),
зигзагообразность узость просвета и симптом раздвоения.
Неполные переломы закрываются обычно в течение 3 мес. В раннем
детском возрасте линейный перелом заживает за 4—8 мес., в 5—12 лет — в
среднем за 14—24 мес. У взрослых линия перелома отчетливо видна на
краниограммах в среднем в течение 3 лет, но нередко дифференцируется
через 7—10 лет или на протяжении всей жизни.
Оскольчатые вдавленные переломы подразделяют на импрессионные и
депрессионные.
При
импрессионном
переломе
отломки
(один
или
несколько)
смещаются в полость черепа под острым углом, приобретая вид конуса, что,
как правило, сопровождается разрывом твердой мозговой оболочки,
формированием гематомы и очагов размозжения мозга.
Депрессионные переломы образуются при воздействии травмирующей
силы на большой площади (тупыми предметами). Костный фрагмент
целиком или частично смещается в полость черепа обычно неглубоко,
примерно на толщину прилежащих отделов костей свода. Твердая мозговая
оболочка при этом, как правило, не повреждается.
Если несколько вдавленных осколков фрагментарно накладываются
друг на друга, то образуется так называемый черепицеобразный перелом
30
. Встречаются раздробленные оскольчатые переломы костей свода,
когда видна зона повреждения кости без смещения костных фрагментов.
Все
типы
оскольчатых
переломов
часто
сопровождаются
многочисленными трещинами и линейными переломами.
Дырчатые переломы обычно образуются при огнестрельном ранении.
Они всегда проникающие и сопровождаются повреждением ткани мозга.
Костные
дефекты
небольшие
(диаметром
2—5
см),
с
неровными
зазубренными краями.
Различают три основных типа дырчатых переломов:
- отвесный,
- слепой,
- сквозной.
При
рикошетирующем
ранении
образуется
отвесный
перелом,
ранящего снаряда в ране и полости черепа нет. Образовавшиеся костные
отломки располагаются гроздевидно около костного дефекта в мозгу и
мягких тканях раны.
Слепой
(незавершенный)
дырчатый
перелом
сопровождается
повреждением мозговых оболочек, ткани мозга. На рентгенограммах видны
металлический ранящий снаряд, металлическая пыль по ходу раневого
канала и вторичные костные отломки.
При сквозном дырчатом переломе образуется не менее двух костных
дефектов разной формы и величины, причем края костных дефектов часто
соединяются линейными переломами (растрескиванием) или трещинами.
Абсолютное большинство линейных переломов основания черепа
являются продолженными переломами костей свода, но могут быть и
изолированными (при парабазальной травме).
При огнестрельных ранениях могут быть изолированные переломы
(линейные, оскольчатые, дырчатые) костей основания черепа. В клинической
практике вариабельность сочетаний оскольчатых, линейных, раздробленных
31
и дырчатых переломов столь велика, что не поддается конкретной
классификации.
Рис.4 Признаки черепно-мозговой травмы.
Доврачебная помощь при черепно-мозговых травмах.
Удалите волосы вокруг раны. Обработайте ее края раствором
антисептика. Положите на рану стерильную салфетку.
Выбухание из раны накройте мыльницей, кружкой (каркасом), который
вначале нужно чисто вымыть, простерилизовать антисептиком. После этого
нужно наложить повязку.
Обеспечьте
максимально
возможное
охлаждение
головы
полиэтиленовыми мешочками со снегом, мелко наколотым льдом, часто
сменяемыми салфетками, смоченными в холодной воде.
Транспортировку этого больного - в положении полусидя, с головой,
лежащей на мягком валике.
Если больной без сознания, фиксируйте голову, чтобы уберечь ее от
боковых качаний.
32
Нужно контролировать сохранность дыхания, особенно после рвоты,
могущей привести к закупорке дыхательных путей. Для предупреждения
этого осложнения во время рвоты наклоните больного или хотя бы его
голову (если не повреждены шейные позвонки!) набок удалите салфетками
рвотные массы изо рта после окончания рвоты.
При фиксации и транспортировке необходимо учитывать возможные
судороги, двигательное возбуждение, агрессивное поведение, особенно
ночью.
Питье должно быть необильным, еда - по желанию больного.
Прогноз при черепно-мозговых травмах.
Прогноз при легкой черепно-мозговой травме (сотрясение, ушиб мозга
легкой
степени)
обычно
благоприятный
(при
условии
соблюдения
рекомендованного пострадавшему режима и лечения).
При среднетяжелой травме (ушиб мозга средней степени) часто удается
добиться полного восстановления трудовой и социальной активности
пострадавших.
У ряда больных развиваются лептоменингит и гидроцефалия,
обусловливающие
астенизацию,
головные
боли,
вегетососудистую
дисфункцию, нарушения статики, координации и другую неврологическую
симптоматику.
При тяжелой травме (ушиб мозга тяжелой степени, диффузное
аксональное повреждение, сдавление мозга) смертность достигает 30—50%.
Среди выживших значительна инвалидизация, ведущими причинами
которой являются психические расстройства, эпилептические припадки,
грубые двигательные и речевые нарушения.
33
5.3.5. Первая помощь при травме груди и живота.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.
Различают закрытые и открытые повреждения органов брюшной
полости. К закрытым травмам относится ушиб передней брюшной стенки
при ударе, сдавлении, падении с высоты.
Закрытые повреждения брюшной стенки сочетаются с травмами
внутренних органов (печени, желудка, кишечника, почек); которые могут
сопровождаться внутренним кровотечением, что требует неотложного
хирургического вмешательства.
Более того, при повреждении органов желудочно-кишечного тракта
возникает угроза развития воспаления брюшины (перитонита).
«Острый живот»
Острый живот - клинический симптомокомплекс, развивающийся при
повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и
забрюшинного
пространства.
Обычно
при
этом
требуется
срочное
хирургическое вмешательство.
Ведущим симптомом острого живота является боль - локализованная
или по всему животу. При тяжелых повреждениях органов брюшной полости
острый живот осложняется тяжелым шоковым состоянием.
Частым симптомом острого живота является рвота, возникающая в
первые часы или даже минуты после "катастрофы". Рвотные массы обычно
состоят из остатков непереваренной пищи, желудочного сока, желчи. При
желудочном кровотечении рвотные массы обычно имеют цвет кофейной
гущи (или содержат алую кровь).
Задержка стула, если таковая наблюдается, связана с наличием
механической или динамической непроходимости кишечника.
34
Важным симптомом острого живота является изменение характера
кала. Так, мелена (дегтеобразный стул) характерна для желудочно-кишечных
кровотечений, а примесь алой крови часто наблюдается при инвагинации
кишки и острых нарушениях мезентерального кровообращения.
Объективно более характерно неподвижное положение больного в
определенной позе (часто на боку с приведенными к животу ногами),
поскольку малейшее движение вызывает резкое усиление болей.
Часто имеет место страдальческое выражение лица, а при разлитом
перитоните - маска Гиппократа.
Втянутый живот ладьевидной формы характерен для перфорации
полого органа, вздутый и асимметричный - для непроходимости кишечника,
резкое вздутие верхней половины живота - для острого расширения желудка.
При тяжелых формах острого живота, особенно протекающего с
симптомами интоксикации и обезвоживания, язык становится сухим, на его
поверхности образуется белый, желтый или бурый налет.
В первые часы развития клиники острого живота наблюдается
брадикардия, если дело осложняется перитонитом, то появляется тахикардия.
Симптомы раздражения брюшины (обязательно проверить симптом
Щеткина-Блюмберга!), симптомы интоксикации и мышечной защиты
(напряжение мышц передней брюшной стенки). Последний симптом имеет
наибольшее значение для диагностики "острого живота", так как он
наблюдается почти у всех больных. "Во всей патологии едва ли найдется
более верный, более точный, более полезный и более спасительный
показатель" (Г. Мондор).
Доврачебная помощь.
Исход заболевания зависит от правильно поставленного диагноза,
правильной доврачебной помощи, времени до начала операции.
Пострадавшему на живот кладут пузырь со льдом, не разрешают приём
пищи, жидкости или лекарства.
35
При наличии раны кожу вокруг неё обрабатывают 5-процентным
раствором йода, на рану накладывают асептическую повязку.
Выпавшие через рану внутренние органы вправлять в брюшную
полость не разрешается. Их закрывают стерильными салфетками и
прибинтовывают к животу на время транспортировки в хирургическое
отделение.
При транспортировке больному в положении лёжа обеспечивают
полный покой.
Заболевания, которые могут симулировать «острый живот»
Различные заболевания легких, сердца, нервной системы, эндокринных
желез, мочеполовых органов, инфекционные и другие заболевания могут
сопровождаться картиной ложного «острого живота».
При
недостаточно
внимательном
обследовании
эти
больные
подвергаются ненужным операциям с ошибочными диагнозами различных
острых заболеваний органов брюшной полости. Следует подчеркнуть, что
эти операции представляют большую опасность для больных и часто
сопровождаются летальными исходами. В связи с этим необходимо
всестороннее
клиническое
обследование
больных,
поступающих
в
хирургическое отделение. Следует помнить, что у больных, направленных в
хирургические отделения, нередко отмечаются различные заболевания,
симулирующие «острый живот». Распознавание этих заболеваний часто
представляет большие трудности.
Между органами грудной и брюшной полости существует общность
иннервации симпатическими, блуждающими и диафрагмальными нервами. В
связи с этим совпадают зоны сегментарной иннервации органов грудной и
брюшной полости, прежде всего сердца, легких, диафрагмы и желудка,
двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря.
Спинальные нервы (Dx—Li), иннервирующие париетальную брюшину,
вначале
проходят
в
грудной
стенке
36
и,
следовательно,
различные
воспалительные процессы грудной стенки могут вызвать отраженную боль в
соответствующих отделах париетальной брюшины.
Эти
анатомические
данные
объясняют
возможность
появления
отраженной боли в брюшной полости при различных заболеваниях и
повреждениях органов грудной полости.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
Повреждения груди весьма разнообразные и в силу анатомофункциональных
особенностей
этой
области
могут
сопровождаться
тяжелыми нарушениями функции органов дыхания, сердечно-сосудистой
деятельности или приводят к смерти пострадавшего или раненого от
плевропульмонального шока.
Классификация повреждений груди:
I. Закрытые повреждения груди:
- сотрясения груди (без видимых морфологических изменений)
- ушиб груди (ушиб мягких тканей, переломы ребер, грудины, позвонков,
ушиб и разрыв легкого, гемопневмоторакс, ушиб сердца, сосудов и др.)
- сдавление груди (травматическая асфиксия).
II. Открытые повреждения груди (ранения):
- непроникающие ранения грудной клетки:
- ранения мягких тканей
- ранения с повреждением костей ребра, грудины, позвонков.
- проникающие ранения груди:
* с повреждением внутренних органов грудной клетки
* без повреждения внутренних органов грудной клетки
* с открытым пневмотораксом и без него
* с гемотораксом и без него
* с повреждением легкого, сердца, крупных сосудов, аорты, пищевода и т.д.
37
- сочетанные торакоабдоминальные ранения.
III. Классификация травматического пневмоторакса:
- закрытый внутренний пневмоторакс (при разрыве легкого, бронха)
- открытый наружный пневмоторакс (при ранении груди)
- напряженный клапанный пневмоторакс (наружный и внутренний).
IV. Классификация гемоторакса:
- малый гемоторакс (до 0.5 литра крови в плевральной полости) средний
- гемоторакс (до 1 литра крови в плевральной полости)
- большой гемоторакс (более 1 литра крови)
- свернувшийся гемоторакс.
Клиническая картина повреждений груди разнообразна и проявляется в
зависимости
от
вида
повреждения
(открытого
или
закрытого,
с
повреждениями внутренних органов или без него и т.д.). Нередко на первый
план выступают тяжелые нарушения функции дыхания и сердечнососудистой деятельности, признаки массивного внутреннего или наружного
кровотечения, травматический и плевропульмональный шок, приводящие
пострадавшего к смерти.
Симптоматика:
- боль в области ушиба или раны
- одышка
- кровохарканье
- подкожная эмфизема
- присасывание или выделение воздуха и крови из раны грудной клетки при
дыхании
- крепитация костных отломков ребер, акроцианоз
- бледность кожных покровов, частый пульс
- низкое артериальное давление
38
- тахикардия
- ослабление дыхания при гемопневмотораксе
- притупление перкуторного звука при гемотораксе
- коробочный звук при пневмотораксе.
У больных с переломом ребер или разрывом легкого развивается
пневмоторакс. Воздух, накопившийся в плевральной полости, сдавливает
легкое и смещает средостение в здоровую сторону. Нарушаются функции
сердца и дыхания, воздух выходит в подкожную клетчатку, в результате чего
образуется подкожная эмфизема. При повреждении межреберных сосудов и
при разрыве легкого происходит кровотечение в плевральную полость образуется гемоторакс. Тяжелый ушиб грудной клетки может вызвать
развитие шока.
Итак, пневмоторакс - это скопление воздуха в плевральной полости.
Различают открытый, закрытый и клапанный пневмотораксы.
Клиническая картина и
течение проникающих ранений
груди
определяются прежде всего характером пневмоторакса. При закрытом
пневмотораксе рана небольших размеров, в окружности ее имеется
подкожная эмфизема (припухлость, хруст при пальпации). Перкуторно
определяется тимпанит, а при развитии гемоторакса - тупость в нижних
отделах грудной клетки на стороне ранения. Аускультативно выявляется
резкое
ослабление
дыхательных
шумов.
Для
уточнения
диагноза
производится рентгенография органов грудной клетки.
Ранения с открытым пневмотораксом протекают значительно тяжелее.
Кроме вышеописанных симптомов, появляются выраженная одышка, цианоз,
двигательное
возбуждение.
Положение
раненого
вынужденное,
с
приподнятым туловищем. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное
давление снижается. При осмотре раны определяется присасывание воздуха
на вдохе и выделение из нее пузырьков воздуха во время выдоха,
сопровождающееся характерным сосущим шумом. В окружности раны
наблюдается
подкожная
эмфизема. Иногда в ране видны
39
отломки
поврежденных ребер и спавшееся легкое. Постановка диагноза затруднений
не вызывает, лишь уточняют степень коллапса легкого, смещение
средостения, величину гемоторакса и локализацию инородного тела при
слепых ранениях. Но для этого необходима рентгенография грудной клетки.
Клапанный пневмоторакс относится к наиболее тяжелым ранениям
грудной клетки. Клинически клапанный пневмоторакс характеризуется
тяжелыми, угрожающими жизни нарушениями дыхания и кровообращения.
Общее
состояние
раненого
может
быстро
ухудшаться.
Появляются
выраженная экспираторная одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек и
двигательное возбуждение. Одышка и дыхание имеют своеобразный
характер. Раненый старается задержать дыхание на вдохе, так как при выдохе
грудная клетка уменьшается в объеме и дополнительно сжимает и без того
сдавленные легкие как на поврежденной, так и на здоровой стороне.
Артериальное давление вначале повышается, затем быстро резко снижается.
Пульс вначале напряженный, потом учащается и приобретает слабое
наполнение. Появляется резко выраженная подкожная эмфизема, которая
может распространиться на туловище, шею, голову и конечности.
Очень опасна эмфизема средостения, так как она приводит к сдавлению
сердца и крупных сосудов и усугубляет нарушения сердечной деятельности.
Рентгенологически при клапанном пневмотораксе выявляются тотальный
коллапс легкого на стороне ранения, резкое смещение средостения в
здоровую сторону и сужение легочного поля на здоровой стороне.
Гемоторакс
диагностируют
на
основании
острой
кровопотери,
притупления перкуторного звука и резкого ослабления дыхательных шумов
над нижними отделами грудной клетки на стороне ранения. Наиболее
достоверно гемоторакс диагностируется рентгенологически; на снимках
грудной клетки в плевральной полости видна тень жидкости с косым
уровнем
(при
гемопневмотораксе
-
с
горизонтальным
уровнем.
Окончательный диагноз гемоторакса устанавливают с помощью плевральной
пункции, во время которой получают кровь. Перед пункцией лучше сделать
40
рентгеновский снимок для ориентира. Небольшое количество (до 200 мл)
крови в плевральной полости практически не определяется.
При закрытых травмах грудной клетки, особенно тяжелых, на 1-й план
выступает дыхательная недостаточность, которая развивается в основном в
результате уменьшения дыхательной поверхности легких и нарушения
трахеобронхиальной
проходимости.
Нередко
тяжесть
состояния
пострадавших обусловлена ушибом сердца или массивной кровопотерей из
поврежденных сосудов грудной стенки, легкого и средостения, а также
смещением средостения в здоровую сторону в результате развития
гемопневмоторакса.
Доврачебная помощь:
- освобождение груди от сдавления - искусственное дыхание (при остановке
его)
- закрытый массаж сердца
- наложение окклюзионной (герметизирующей) повязки при открытом
пневмотораксе
- обезболивающие средства и др.
- при повреждениях органов грудной полости необходима быстрая,
максимально щадящая транспортировка пострадавшего для оказания ему
хирургической помощи. Перевозят раненого в положении на спине или на
раненом боку. При легочном кровотечении лучше транспортировать
больного в полусидячем положении.
Ранения сердца
Ранения сердца наносятся холодным и огнестрельным оружием. В
мирное время 95 % открытых повреждений сердца составляют колоторезаные раны, реже наблюдается перфорация острыми отломками ребер,
катетером, электростимулятором.
41
Раны сердца чаще всего расположены на его передней поверхности.
Раненые с огнестрельными повреждениями сердца погибают, как правило, на
месте происшествия.
Симптомы ранений сердца:
Раны находятся в проекции сердца или рядом с ним. Состояние
пострадавшего тяжелое. Он испуган, кожные покровы бледные, с синюшным
оттенком; пульс слабый, АД низкое. Тоны сердца приглушены или
отсутствуют.
Доврачебная помощь
При оказании доврачебной помощи нельзя извлекать орудие повреждения
(нож, кинжал, осколок и др.), следует наложить асептическую повязку и
срочно доставить пострадавшего в ЛПУ.
42